CURS 4 NUTRITIE SI DIETETICA IN PUERICULTURA, NEONATOLOGIE*

PRINCIPII GENERALE DE NUTRITIE SI ALIMENTATIELA COPIL*

Principiile nutritive majore: proteine, lipide, si glucide. Sunt principalii furnizori de energieRatia alimentara cuprinde si o parte neenergetica, ca apa, substantele minerale, oligoelemente, fibre alimentare si vitamine*

Nevoile nutritive variaza in functie de varsta, sex, constitutie genetica, rata cresterii diferitelor tesuturi, stadiul maturarii, structura corporala, activitate fizica, mediu ambiant

Nevoile nutritive inscriu o curba paralela cu greutatea si inaltimea corpului, o nutritie adecvata determinand o crestere adecvata

*

*

RATIA DIETETICA RECOMANDATARDR= reprezinta cantitatile de energie si principii nutritive, considerate suficiente pentru mentinerea starii de sanatate intr-o populatie data (la 97% dintre indivizi)In general, RDR depaseste cu 20% nevoia minima pentru un aliment specificDezehilibrele nutritionale, generate de un aport insuficient sau excesiv, pot determina unele afectiuni la malnutritia, obezitatea, boli degenerative(anemie, rahitism carential)..*

NEVOILE ENERGETICELa sugar se calculeaza in functie de consumul caloric pe grupe de varsta, tinandu-se cont de greutatea ideala, compozitia corpului, mediul inconjurator, procesul de crestere si activitatea fizica

Reprezinta corespondentul cheltuielilor zilnice de energie, astfel:

*

Metabolismul de intretinere cuprinde:-metabolismul bazal- 35 kcal/kg/zi la nou-nascut -50kcal/kg/zi la sugar-actiunea dinamica specifica a alimentelor care reprezinta 10% din metabolismul bazal

Termoreglarea- necesita 20 kcal/kg/zi*

Cresterea- necesita un consum caloric diferit in functie de varsta-50kcal/kg/zi intre 0-2 luni-25-27 kcal.kg/zi, intre 2-6 luni-10-11 kcal/kg/zi intre 6-12 luniNecesarul pentru crestere este de 3-4,5 kcal pentru fiecare gram de spor ponderal*

Activitatea fizica: consumul energetic este redus in primele luni de viata si sufera variatii individuale de la o zi la alta- 10-20 kcal/kg/zi in primele 6 luni de viata(la sugarii agitati care plang)25 kcal/kg/zi dupa 6 luni*

Necesarul caloric (NC) in primul an de viata este cuprins intre 90-120 kcal.kg/zi, urmand ca, pentru fiecare etapa ulterioara de 3 ani, sa scada cu 10 kcal.kg/ziNecesarul caloric pe grupe de varsta:*

varstaNC/KG/ZI0-3 luni120-1104-6 luni110-1006-12 luni100-901-3 ani904-6 ani807-16 ani60-50

Pentru a obtine o crestere optima, cu depunere moderata de grasime (20%) si utilizarea maxima a principiilor nutritive, este necesar un raport ideal calorii/principii nutritiveAstfel:- 40-50% din calorii trebuie sa provina din metabolizarea glucidelor (1 g glucide=4,2 calorii-35-40% din metab. Lipidelor( 1g lipide=9kcal)-10% din metabolizarea proteinelor( 1g prot=4 kcal)*

NECESARUL DE APAApa= constituent esential al organelor si tesuturilorRol- vital, fiind inclusa intre substantele nutritive, deoarece:-face parte din struct organelor si tesuturilor-este vehicul pentru excretia metabolitilor de catre rinichi-este constituent al sudorii-are rol in termoreglare-este umidificator al cailor respiratorii*

Cantitatea de apa din organism este diferita in functie de varsta:-75% din greutatea corporala la nou-nascut70% din greutatea corporala la copil60-65% din greutatea corporala la adult*

Repartitia apei intre diferite compartimente este variabila cu varsta:-0-6 luni- apa extracelulara-40% din greutate (35% in interstitiu si 5% in plasma) -apa intracelulare-35% din greutate-peste 6 luni- apa extracelulara=25% din greutate (20% in interstitiu si 5% in plasma) -apa intracelulara=50%*

Apa din sectorul interstitial este variabila si mentine echilibrul homeostatic dintre sectorul vascular si cel intracelular

Schimbul de apa dintre cele 2 compartimente depinde de continutul lor in proteine si de concentratia in electroliti*

Nevoile de apa depind de varsta si de continutul caloric al alimentelor ( 12 ml apa pentru fiecare 100 kcal)Sunt mai mari in perioada de sugar si de copil micNecesarul de apa se calculeaza tinand cont de pierderile zilnice, de aportul caloric si de compozitia regimului alimentar*

NECESARUL DE APA RAPORTAT LA VARSTA*

varstaNecesarul de apa mml/kg/zi0-3 luni180-1604-6 luni150-1307-9 luni130-12510-12 luni125-120

Pierderile zilnice sunt:- perspiratie insensibila 63-66%, -urina- 17-23% -materii fecale 3-15%Nevoile de apa sunt asigurate prin lichidele alimentare (apa exogena) si prin oxidatrea principiilor nutritive (apa endogena)*

La sugarul mic si sanatos, alimentat natural, necesarul hidric este acoperit prin aportul de lapte maternAcest aport devine insuficient in caz de crestere a temperaturii mediului ambiant (cand aportul se poate suplimenta pana la 200 ml/kg/zi)In conditii patologice (varsaturi, diaree, diureza crescuta, febra, detresa respiratorie, fototerapie), necesarul hidric este de asemenea crescut, uneori pe cale parenterala*

La sugar, o deshidratare peste 10% din greutatea corporala determina colaps, hipoxemie, acidoza si comaO deshidratare peste 22% este incompatibila cu viata*

NECESARUL DE PROTEINEProteinele sunr constituenti obligatorii ai alimentatiei, macronutriente cu rol esential pentru crestere, constituenti ai nucleului si citoplasmei, hemoglobinei, anticorpilor, enzime si hormoniValoarea biologica a proteinelor este data de structura aminoacizilorDin cei 24 AA 9 sunt esentiali ( nu pot fi sintetizati, si trebuie sa se gaseasca obligatoriu in hrana copilului mic*

AA esentiali: treonina, valina, leucina, izoleucina, lizinna, triptofanul, fenilalanina, metionina si histidinaPentru n-n prematur se adauga arginina, cistina si taurina, care nu pot fi sintetizate din cauza unor deficiente enzimatice legate de varsta*

Aportul de proteine este diferit in functie de varstaRDR este de :-3-3,5 g.kg/zi intre 0-6 luni si alimentatie artificiala-1,8-2 g/kg/zi intre 0-6 luni si alimentaie naturala1,5-2 g/kg/zi dupa varsta de 6 luni23 g/zi intre 1-3 ani*

Coeficientul de utilizare digestiva (CUD) reprezinta raportul dintre azotul absorbit si cel ingerat si este de -1 pentru proteinele laptelui uman-0,95 pentru proteinele laptelui de vaca-0,5-0,8 pentru proteinele din legume

*

Utilizarea proteica neta (UPN) rapotata la CUD si valoarea biologica are valori diferite, in functie de provenienta proteinelor:-UPN=100 pentru proteinele din laptele uman-UPN=90 pentru proteinele din ou-84 pentru cele din carne de vaca-83 pentru cele din peste-50 pentru proteinele vegetale*

Sursa exclusiva de proteine din alimentatia primelor luni de viata este laptele uman sau formulele care asigura un aport adecvat calitativ si cantitativIn alimentatia diversificata proteinele de origine animala reprezeinta 50% din proteinele ratiei alimentareCazeina, serul si oul sunt considerate surse ideale de proteine, deoarece contin aminoacizi esentiali*

Regimul hipoproteic la sugar si copilul mic determina orpirea cresterii, malnutritie Kwashiorkor si edeme hipoproteice, stoparea multiplicarii celulare (inclusiv SNC)Regimul hiperproteic la varstele mici determina: acidoza, cresterea valorilor ureei, favorizarea proceselor de putrefactie si multiplicarea germenilor patogeni, cresterea adipocitelor pregatind instalarea obezitatii*

*

NECESARUL DE LIPIDELipidele din alimentatie sunt cea mai impoprtanta sursa energetica, dar li se atribuie un rol important structural si de vehicul pentru vitamine liposolubileSursele de lipide sunt triglicerideleAcizii grasi care intra in structura acestora au catene cu lungime variabila ( de la 4 la 24 atomi de carbon) si un numar variabil de legaturi simple sau multiple

*

Trigliceridele cu lant mediu (MCT) se absorb intact, fara hidroliza prealabila, direct in circulatia portalaAcestia sunt constituenti indispensabili ai produselor dietetice pentru sugar, indicate in tulburarile de absorbtie intestinalaAcizii grasi esentiali (EFA), nu pot fi sintetizati in organism; de aceea ei trebuie obligatoriu sa se gaseasca in sursa de alimenteAcidul linoleic si acidul arahidonic*

Acidul linoleic trebuie sa reprezinte 3% din valoarea calorica totalaScaderea ratiei de acid linoleic determina oprirea cresterii, iar scaderea sub 0,1% determina modificari cutanate, modificari biochimice ale fosfolipidelor din membrana hematiilorAc linoleic se gaseste in uleiul de porumb, uleiul de soia, uleiul de floarea soarelui si uleiul de masline*

Capacitatea de digestie a lipidelor este diferita in functie de varstaLa nou-nascut absorbtia lipidelor este variabila, iar digestia este limitataLipaza pancreatica si acizii biliari sunt scazuti in perioada neonatalaN-n la termen si cu greutate normala absorb lipidele din laptele uman in proportie de 95-98%, iar din laptele de vaca 85-90%*

Formulele speciale de ultima generatie pentru alimentatia nou-nascutilor si prematurilor contin LCP , deoarece chiar si un n-n la termen are capacitate limtata de desaturare a acizilorNecesarul de colesterol- 5mg/dl- necesar ca precursor al hormonilor cu structura sterolica

*

*

Necesarul de lipide din alimentatie:3-6 g/kg/zi la sugar3-3,5 g/kg/zi intre 1-3 ani2 g/kg/zi dupa aceasta varstaAportul minm de lipide este de 1,5 g/kg/zi*

Ratia alimentara hipolipidica in perioada de sugar determina:-reducerea absorbtiei vitaminelor liposolubile-perturbarea procesului de crestere-manifestari cutanata (dermatita seboreica)-reducerea sintezei de acid arahidonic, prostaciclina, prostagandina-modificari biochimice din membrana hematiilor*

*Dermatita seboreica a pielii paroase a capuluiDiateza exudativa a fetei (dermatita atopica a sugarului)

Ratia alimentara hiperlipidica determina: obezitate, tulburari hormonale, cresterea incidentei HTA, hipercolesterolemie; excesul de acizi polisaturati induce un deficit relativ de vitamina E care la prematur si sugarul mic determina anemie hemolitica, dermatita seboreica*

NECESARUL DE GLUCIDEGlucidele sunt macronutriente, cea mai importanta sursa de energie pentru organismSe gasesc in alimente sub forma de -monozaharide (glucoza, fructoza, galactoza), -dizaharide (lactoza, sucroza, maltoza) si-polizaharide (amidon, glicogen)*

Singura sursa de depozitare a hidratilor de carbon este glicogenul, aflat in ficat si in muschiAportul alimentar de glucide in primul trimestru de viata este reprezentatde lactoza din lapteLactoza faciliteaza absorbtia calciuluiPentru digestia lactozei este necesara enzima lactaza, de la nivelul mucoasei intestinaleO parte a lactozei trece in colon si favorizeaza dezvoltarea lactobacilului bifidus*

Digestia amidonului este asigurata de catre amilaza pancreatica si salivaraAmidonul poate fi introdus in alimentatia sugarului din prima zi de viata sub forma de faina de orez, folosita la resuspendarea laptelui prafFainosul in lapte se introduce dupa varsta de 4 luni in alimentatia diuversificata*

Fibrele alimentare nu sunt sursa de calorii si lipsesc din alimentatia sugarului pana se introduce alimentatia solida, diversificataIntervin in reglarea tranzitului intestinal, consistenta scaunelor, absorb apa, acizi organici, minerali, modifica si reduc flora microbiana intestinala, leaga acizii biliari, induc hipocolesterolemie si hipolipemie*

Necesarul de glucide este de 12 g/kg/zi la sugar si copilul mic si 10 g/kg/zi la celelalte varsteReducerea apotului de glucide determina hipoglicemia, care influenteaza functionalitatea normala a ciclului Krebs, tulburari de crestere (malnutritie) si oprirea cresteriiCreterea aportului de glucide determina hiperponderabilitate*

NECESARUL DE ELECTROLITI SI OLIGOELEMENTESodiul- Na- principalul electrolit al organismului, principalul cation care intervine in reglarea presiunii osmotice, reglarea echilibrului acido-bazic hidroelectrolitic si reglartea excitabilitatii neuromusculareNivelul seric este de 135-145 mEg/lNecesarul de sodiu este de 2-5 mmol.kg pentru nou-nascutLaptele uman contine 8 mEg/l sodiu, iar cel de vaca 28 mEg/l*

Excesul de sodiu din laptele de vaca poate determina la n-n si sugarul mic diaree osmotica, deshidratare hipernatremica cu consecinte grave asupra sistemului nervosAportul crescut de Na in alimentatia zilnica poate determina retentie hidrica, hipervolemie, hipernatremie, edemeSe crede de asemenea ca un aport crescut de Na in perioada de sugar si copil mic predispune la HTA la maturitate*

CLORULEste principalul anion al organismuluiInsoteste aportul si eliminarea sodiuluiRegleaza presiunea osmotica, echilibrul a-b si hidroelectroliticIntra in compozitia Hcl din sucul gastricValori serice normale-99-100mEg/lDeficitul apare in varsaturi, transpiratii profuze, perfuzii de glucoza fara aport electrolitic, tratamente prelungite cu ACTHRatia hipocloremica determina alcaloza hipocloremica*

POTASIUL- KEste un electrolit predominant intracelularIntervine in contractia musculara, conducerea impulsului nervos, ritmul cardiac, reglarea presiunii osmotice si a echlibrului hidroelectroliticValori serice normale 4-5 mEg/lAportul zilnic recomandat este de 1,5mEk/kg/zi, sursele importante fiimd carnea, pestele, legumele, fructele uscate, laptele*

Hipopotasemia- determina tulburari digestive (greturi ,varsaturi), meteorism abdominal, tahicardie si iritabilitate nervoasa

Hiperpotasemia determina modificarile ritmului cradiac; la valori de 10 mEk/l se produce blocul atrio-ventricular*

CALCIULEste constituentul esential al oaselor si dintilor (99%)Rol in reglarea homeostaziei , mineralizarea scheletului, in relatie cu fosforul si vitamina D si hormonul paratiroidianParticipa la contractia musculara, excitabilitatea neuromuscularaIntervine in coagulareActiveaza unele enzime*

Valori normale calciu seric= 9-11 mg% sau 5mEg/lNecesarul de variaza cu varstaSurse de calciu: lapte, legume verzi, galbenus de ou, carne, peste, fructeDesi laptele de vaca contine o cantitate mare de calciu (117mg/100ml) acesta se absoarbe in proportie de numai 23-30%In laptele uman continutul este mult mai mic (34mg/100ml), insa absorbtia se realizeaza in proportie de 70%, datorita raportului Ca/P =2, ideal absorbtiei*

Deficitul de calciu determina:- n-n alimentati cu lapte de vaca pot dezvolta convulsii hipocalcemice, de cauza nutritionala-fostii prematuri pot dezvolta osteopenie, -rahitism, tetanie, spasmofilie*

*

*

FOSFORULConstituent principal al oaselor si muschilorRol in metabolismul oaselor, intra in structura nucleului si citoplasmei, in structura SNC, rol in permeabilitatea celulara, sursa de enrgieNivel seric- 4-7 mg%Necesar de fosfor- 250 mg/zi in primele 6 luni -300 mg/zi pana la 1 an-800mg/zi dupa 1 anSurse alimentare: carne, ficat, peste, galbenus de ou, branza, lapte, legume verzi, fructe*

Deficitul de fosfor determina hipotonie si obosealaScaderea fosforemiei se intalneste in malnutritia severa, si este un indicator al gravitatii si de prognostic severHiperfosfatemia asociata cu hipocalcemia are loc in perioada de vindecare a rahitismului*

FIERUL

Constituent principal al hemoglobinei si mioglobineiAbsorbtia fierului din alimente este in proportie de n10%- fierul din spanac este absorbit in proportie de 1-2 %, pe cand cel din carne 10-20%Necesarul de fier este de 6mg/zi in primele 5 luni si 10 mg/zi pana la varsta de 1 anLa prematuri se recomanda un aport zilnic incapand de la varsta de 3-4 saptamani*

Laptele matern are continut scazut de fier, dar cu absorbtie de 40% datorita prezentei lactazei, lactoferinei, acidului ascorbic si a cantitatii relativ scazute de cazeinaFormulele de start folosite in alimentatia imbogatita au un continut de 0,7-0,14 mg/100 ml, iar cele de continuare 0,7-0,9 mg/100 ml*

Magneziul-se gaseste in oase, tesuturi moi; este cofactor enzimatic la nivelul mitocondriilor; rol in mentinerea excitabilitatii neuromusculareNivel seric- 1,9-2,5 mEg/lSe recomanda un aport zilnic de 60mg/zi pentru sugarLatele uman= 4mg/100 ml Mg iar cel de vaca 12 mg/100 mlHipomagneziemia- in tetaniile refractare la terapia cu calciu si in malnutritia protein-calorica severa in care se intalneste si manifestari neuro-musculare*

ZINC, IODZincul -Zn- constituentul unor enzimeAportul de zinc prin laptele matern este de 2mg/zi, cantitate suficienta pentru efectul protector impotrica acrodermatitei enteropaticeDeficitul de Zn= anorexie si falimentul cresteriiIodul- rol in sinteza hormonilor tiroidieniNecesarul de Iod la prematur este de 30-40 g/kg/zi, iar pentru n-n la termen de 7-10g/kg/zi; pentru adult- 50-100 g/zi*

NECESARUL DE VITAMINEVitaminele sunt elemente indispensabile organismului, fiind cofactori obligatori pentru metabolism si crestereSunt clasificate in liposolubile(A,D,E,K) si hidrosolubile ( grupul B si vitamina C)Necesarul este asigurat de o alimentatie echilibrata, dar el variaza in functie de varsta si de compozitia alimentelor*

VITAMINA D Este o vitamina hormon indispensabila pentru crestere si reglarea metabolismului fosfo-calcicRol- in intestin favorizeaza absorbtia de Ca si p-la nivel osos mobilizeaza Ca in sens invers actiunii parathormonului-la nivelul aparatului renal favorizeaza reabsorbtia Ca- in muschi favorizeaza sinteza proteinelor, contractiile si formarea sistemului ATP prin incorporarea fosfatilor organici in celula muscularain paratiroida controleaza sinteza parathormonului*

Sursa principala de vitamina D isi are originea in piele, unde 7-dihidro-colesterolul se transforma in colecalciferol sub actiunea razelor ultravioleteLaptele uman contine o cantitate mica de vitamina D liposolubila, dar rahitismul apare rar, datorita rapotului optim Ca/PLaptele de vaca care contine cantitati mici de vitamina D si un raport Ca/P inadecvat, ets considerat un aliment rahitogen*

Doza de vitamina D recomandata este de 800-1000 UI/ziNici formulele de lapte imbogatite in vitamina D (40g/100kcal) nu acopera necesarul, astfel ca, pentru conditiile climatice ale tarii noastre, este obligatoriu adaosul medicamentos zilnic de vitamina D pana la varsta de 1 an Efecte adverse constau in hipervitaminozaD: slabiciune, manifestari digestive-grata, varsaturi, constipatie), poliurie, polidipsie, deshidratare*

Semnele biologice sunt hipercalcemie (16-17 mg%), hiperfosfatemie si hipercolesterolemie. Secundar hipercalcemiei se peoduce depunerea de calciu in tesuturile moi si demineralizarea scheletuluiTratamentul hipervitaminozei consta in suprimarea aportului de Ca din alimentatie si administrare de corticoterapie*

VITAMINA KFunctia esentiala a vitaminei K consta in activarea protrombinei, o proteina inactiva biologic, situata in celula hepaticaExista 3 mari situatii de avitaminoza K:-nou-nascutii inainte de colonizarea intestinului cu flora microbiana-sindroamele de malabsorbtie (inclusiv atrezie biliara)-terapie antibiotica orala cu antibiotice cu spectru larg*

La nou-nascut deficitul de vitamina K poate produce sindromul hemoragic precoce. Sindromul hemoragic tardiv apara dupa 10 zile, pana la 3 luni si este cauzat de tratamentul indelungat cu antibiotice sau sindromul de malabsorbtie.- afectiunea se caracterizeaza prin hemoragie predominant craniana*

Laptele uman are o cantitate mica de vit K si nu ofera protectie fata de sindromul hemoragicProfilaxia sindromului hemoragic se realizeaza prin administrarea parenterala de vitamina K nou-nascutului( fitomenadion im), in doza de 0,5-1mgh. In cazul antibioterapiei prelungite sau la prematur se recomanda repetarea dozei o data pe saptamanaSupradozarea favorizeaza hiperbilirubinemia mai ales la prematurul cu deficit glucozo-6-fosfat dehidrogenaza*

VITAMINELE BVitamina B1 (tiamina) este coenzima proceselor de decarboxilareNecesarul este de 0,3-0,7 mg/zi ( 40g/100 kcal)Se gaseste in ficat, carne si germeni de cerealeDeficitul apare in regimul alimentar sarac (ex orez decorticat), in caz de absorbtie scazuta (diaree cronica, boli hepatice severe) si in consumul exagerat de vitamina B1 (febra, hipercatabolism)In carente severe poate apare boala beri-beri, pe fondul malnutritiei*

Vitamina B2- riboflavina-are rol oxidoreducatorEste distribuita larg in sursele alimentare: lapte, vegetale, carneDoza recomandata= 100g/100kcalVitamina B6- piridoxina- este implicata in procese metabolice, in special in metabnlismul proteinelorNecesar vitamina B6= 0,4 mg/zi la 1 an si 2 mg/zi la 18 aniDeficienta nutritionala de vit B6 este rara, piridoxina gasindu-se in multe alimente*

Deficitul de vitamina B6 se constata in -tratamentul cu HIN (tuberculoza), penicilina, hidralazina-sindroame de malabsorbtie din tulburarile digestive cronice-sarcina, stari infectioase, perioada de crestereCarenta de vitamina B 6 in sarcina este incriminata pentru producerea unor malformatii renale si nervoase severe*

Carenta de vitamina B 6 se manifesta prin oboseala, apatie, iritabilitate, anemie hipocroma hiposideremica, leziuni cutanate, glositaUn deficit prelungit de B6 determina nevrite si convulsii piridoxin-dependente, in special la nou-nascut*

VITAMINA B9- ACIDUL FOLICVitamina B9- acidul folic-participa sub forma de coenzima in numeroase procese metaboliceLa nivel celular, folatii in prezenta vitaminei B1 si a acidului ascorbic- sunt transformati in tetrafolati, care participa la sinteza AND.Participa de asemenea la sinteza bazelor purinice si pirimidinice, sinteza hemoglobinei, maturarea si regenerarea hematiilor si sinteza proteinelor*

VITAMINA B9- ACIDUL FOLICRDR este la sugar de 30-65g/zi, iar la copilul mai mare de 40 g/100kcalIn laptele uman continutul de folati este de 35-45mg/l dar biodisponibilitatea acestuia este superioaraFormulele au continut corespunzator, pe cand laptele de vaca are acelasi continut cu laptele uman, dar absorbtia este deficitaraLaptele de capra are un continut foarte scazut (< 10g/l). Alimentatia excesiva cu lapte de capra determina o forma particulara de anemie megaloblastica*

Deficitul de acid folic se intalneste in prematuritate, malnutritia protein-calorica, alimentatia parenterale, sindromul de malabsorbtieVitamina B12- ciancobalamina- este cofactor enzimatic si are rol in mielinizarea SNC. Pentru absortie are nevoie de o proteina=factor intrinsecDeficitul de B 12 se intalneste la sugar foarte rar: absenta congenitala a factorului intrinsec, malabsorbtie intestinala, diarei cronice, tratament indelungat cu neomicina, aspirina, tuberculostatice*

Deficitul de vitamina B12 determina anemia pernicioasaNecesarul de vitamina B12 variaza intre 0,3g/zi la sugar pana la 3 g/zi la adolescentVitamina C- rol esential prin implicarea in procesele metaboliceProtejeaza unele vitamineNecesarul de vitamina C= 20-30 mg/ziSurse de vitamina C: fructe in special citrice si legume verzi

*

Alimentele considerate scorbutogene pentru sugar sunt: laptele de vaca pasteurizat, laptele praf fara vitamine, fainurile esentiale neimbogatiteManifestarile clinice de carenta de vitamina C constau in inapetenta, oboseala, iritabilitate, hipotonie musculara, randament scolar scazut*

VITAMINA A- RETINOLULFunctia principala a retinolului este sinteza rodopsinei in celulele cu conuri din retinaAre rol si in stabilitatea membranelor celulare, atimularea ARN mesager, sinteza unor proteine si glicoproteine, crestere celulara, integritate epiteliala, cresterea oaselor si dintilor, aparare imunitara, secretia lizozimuluiNecesarul zilnic este de 10g/kg/zi (30UI/kg/zi)*

Hipovitaminoza A poate determina scaderea vederii la intuneric, iar in formele severe- xeroftalmie (cornee uscata)- poate aparea dupa alimentatie parenterala prelungita fara supliment de vitamine, in sindromul de malabsorbtie generalizta, in boli diareice cronice, obstrutia cailor biliare, boli pancreatice, hepatice, hipotiroidie

*

Hipercarotinemia se intalneste in absentra congenitala a enzimei care converteste carotenul in vitamina A si secundar in afectiuni care interfera cu acest proces ( boli hepatice, DZ) sau prin folosirea indelungata a morcovulul in alimentatieSe manifesta prin coloratia galbena a tegumentelor, sclerele fiind exceptateFormulele de lapte pentru sugari asigura un aport de 250 UI vitamina A/100 kcal*

VITAMINA EEsentiala pentru crestere si dezvoltareProtejeaza celulele de substantele oxidativeAsigura integritatea acizilor grasi polinesaturati din structura membranelor celulareProtejeaza vitamina A si acidul ascorbic in lumenul intestinal si intracelularSe gaseste in 2 grupe de substante naturale : tocoferoli si tocotrienoli. Cel mai activ biologic este alfa-tocoferol*

Doza recomandata de vitamina E este de 3 mg/zi in primele 6 luni de viata, apoi 4 mg/ziLa prematur, in primele zile de viata, doza de vitamina E poate ajunge la 15 mg/ziAdministrarea medicamentoasa la n-n prematur are un efect favorabil in prevenirea retinopatiei prin prematuriotate *

Deficitul de vitamina E la prematur determina o forma de anemie hemoliticaDeficitul se intalneste mai frecvent in: perturbarea transferului transplacentar ( la n-n RCIU), prematuritate -datorita rezervelor scazute si existaenta malabsorbtiei pentru lipide, sindroame de malabsorbtie din fibroza chistica de pancreas, celiachie, colestaza cronica, ciroza biliaraDeficit apare si in folosirea formuleleor de lapte care contin cantitati mari de acizi grasi polinesaturati*

Tratamentul oral cu fier administrat concomitent cu vitamina E determina distrugerea oxidativa a acestuiaSursele naturale de vitamine E sunt reprezentate de uleiurile vegetale (soia, floarea soarelui)*

*

*

ALIMENTATIA PREMATURULUI

*

EVALUAREA VARSTEI GESTATIONALEEste necesara in scopul de a aprecia riscurile fetale si neonataleMetode:-data ultimei menstruatii- metoda Mc Donald- se adauga 7 zile la data ultimei menstruatii, incepand cu prima zi, si se scad 3 luni-examenul clinic al nou-nascutului

*

SCORUL BALLARD*

*

RAPORTUL DINTRE SCORUL BALLARD SI VARSTA GESTATIONALA*

*

ALIMENTATIA PREMATURULUITrebuie sa fie adecvata particularitattilor digestive si sa-i asigure necesitatile nutritive crescuteLa acesti copii este necesara mentinerea unei curbe ponderale ascendente (curba poate fi influentata de stari patologice- sepsis, complicatii pulmonare; sau de aport caloric inadecvat)Trebuie monitorizate greutatea corporala(cantarire zilnica) si indicii antropometrici (talie si PC saptamanal)

*

Initierea alimentatiei enterale este adesea intarzaiata datorita riscului de enterocolita ulceronecroticaPriming- alimentatie enterala trofica precoce- stimuleaza formarea mucoasei intestinaleNutritia parenterala (intravenoasa)= alternativa in primele saptamani la n-n prematur cu stare grava, asistat respirator. Se realizeaza prin utilizarea solutiilor speciale de glucoza, aminoacizi, minerale si electroliti*

Necesarul de proteine pentru stimularea anabolismului proteic este de 4g/kg/ziNutritia acestor prematuri trebuie suplimentata cu aminoacizi esentiali ca cisteina, glutamina, minerale(Fe, I, Zn, Cu, Se, F)Utilizarea pe termen lung a nutritiei parenterale poate avea si efecte secundare: colestaza, nivele crescute de trigliceride, sepsis*

NECESARUL CALORICNecesitatile calorice la prematur sunt mari in contrast cu posibilitatile reduse de absorbtie si metabolizare a alimentelorIn prima saptamana necesarul caloric este 60-90 cal/kg/zi, in saptamana a 2-a de 100-120 cal/kg/zi, iar ulterior de 130-140 cal/kg/zi*

NECESARUL HIDRICEste influentat de temperatura si umiditatea mediului ambiantIn prima saptamana exista o tendinta de retentie de sodiu si apaNevoile hidrice incep cu 60 ml/kg/zi, si cresc progresiv la 150ml/kg/ziIn saptamana a 2-a vor fi de 150-180 ml/kg/ziLa sfarsitul primei luni cresc la 200 ml/kg/zi*

NECESARUL DE PROTEINENevoile de proteine sunt mari, fiind cuprinse intre 2,5-4 g/kg/ziCistina si histidina sunt considerati acizi aminati esentialiDeoarece n-n cu greutate mica la nastere pierd zilnic 1,2 g/kg/zi de proteine endogene, necesita cel putin aceeasi cantitate de aminoacizi pe zi si 30 kcal/kg/zi pentru mentinerea balantei proteice*

NECESARUL DE LIPIDEEste de 2-3 g/kg/zi, cunoscandu-se malabsorbtia pentru lipide a n-n prematurNecesarul de acid linoleic este de 5% din ratia calorica totalaAportul de lipide variaza in functie de toleranta. Se initiaza la 72 de ore dupa nastereSuplimentarea nutritiei cu lipide poate fi intarzaiata datorita riscului aparitiei infectiilor sau hiperbilirubinemiei*

Alte tulburari ale administrarii lipidelor (pev cu intralipid): hipercoagulabilitate, diminuarea adezivitatii plachetare, depunerea de pigment in hepatocite, cresterea nivelului plasmatic de acizi grasi neesterificatiImpune orirea perfuziei: insuficienta respiratorie, criza de cianoza, febra, eruptiile cutanate, varsaturile.*

NEVOILE DE GLUCIDENevoile de glucide sunt in prima saptamana de viata de 4-6 g/kg/zi ( cand prematurul prezinta deficit de lactaza) si cresc la 12-18g/kg/zi datorita nevoilor mari de glucoza prin intratrea in functie a organelor vitale si necesarul de glucoza pentru creier.Glucidele se perfuzeaza sub forma de solutii de glucoza 5%-8%-10%.*

NEVOILE DE SARURI MINERALENevoile de saruri minerale sunt in functie de rezervele antenatale insuficiente si de nevoile sporite in procesul de crestereElectrolitii se adauga in general din a 3-a zi (exceptie Ca)Necesarul de calciu este 40-50mg/kg/zi, de fosfor de 30-40mg/kg/zi, de fier de 1-2 mg/kg/ziAdaosul de calciu in perfuzie ntrebuie sa fie minim, deoarece poate precipita sau poate cauza necroza cutanata.Vitamina K se administreaza saptamanal cate 0,5-1mg, sub forma injectabila*

ALIMENTATIA ENTERALA LA PREMATURDebutul alimentatiei enterale va fi precoce, deoarece rezervele sale sunt mici, consumul de energie este mare, iar agresiunile mediului si afectiunile asociate cresc necesarulDebutul alimentatiei enterale variaza individual. Se recomanda sa se inceapa precoce, in primele 12 ore, adaugandu-se progresiv lapte uman, in raport cu greutatea si starea copiluluiAdministrarea de cantitati mici, in bolus, la fiecare 2-4 ore, poate fi inceputa din prima zi*

Daca este bine tolerata (reziduu gastric minim) ratia alimentara poate fi crescuta cu 10-20 ml/kg/zi. Alimentatia in bolusuri(discontinua) este fiziologica, dar unii prematuri nu o tolereaza, si se recurge la alimentatia enterala continua(gastrocliza- gavaj gastric continuu)*

Studiile clinice arata ca prematurii alimentati enteral si care tolereaza cantitati mai mari de lapte, au o curba ponderala ascendenta si un risc mai mic de infectiiContrar parerii ca alimentatia enterala precoce ar favoriza aparitia enterocolitei ulceronecrotice, studiile nu au evidentiat o relatie intre tehnicile nutritionale (varsta la care se incepe alimentatia enterala, ritmul de crestere a ratiei alimentare) si enterocolita ulceronecrotica*

Numarul de mese este de 8 pentru prematurii cu greutate sub 2000 g si 7 pentru cei cu greutate mai mare de 2000 g. La atingerea greutatii de 2000g, numarul de mese se scade la 7, indiferent de varsta de gestatieLatele de mama este considerat a fi alegerea cea mai buna pentru alimentatia enterala, si s-a demonstrat ca are efect protector pentru enterocolita ulceronecrotica*

Laptele uman este alimentul cel mai adecvat pentru prematuri si datorita specificitatii proteinelor, a valorii scazute in minerale, aportului de acizi aminati si acizi grasi esentiali, a valorii biologice si a absorbtiei optimeEl asigura pe langa necesarul hidric, si nevoile calorice de proteine, lipide, glucide si mineraleN-n cu greutate mica la nastere au un necesar crescut de macro- si micronutrienti, asemanator cu cel din perioada intrauterinaImaturitatea tractului gastrointestinal, insa , nu permite un aport nutritional adecvat nevoilor de crestere*

In ciuda multiplelor avantaje imunologice si nutritionale, o dieta bazata exclusiv pe lapte de mama, fara a fi suplimentata, este insuficienta energetic si pentru asigurarea necesarului de Ca, F, si proteine pentru a sustine mineralizarea osoasa si o rata de crestere asemanatoare cu cea din perioada intrauterinaLaptele de mama trebuia suplimentat cu un plus caloric, proteic si mineral, in special Ca si F.*

Fara aceste elemente esentiale pot aparea malnutritie protein-calorica, hiponatremie, osteopenie de prematuritate sau rahitismIn acest scop se folosesc fortifianti ai laptelui de mama, cu formule speciale pentru prematuri, suplimente de minerale, vitamine, cu diferite denumiri comerciale: Enfamil, Similac Humana Milk Fortifier, sub forma de pudra sau Similac Natural Care Liquid Fortifier sub forma lichida, Nan FM 85, Aptamil FMSSuplimentarea laptelui uman cu fortifianti se recomanda la prematurul cu G < 1500 g, pana la atingerea greutatii de 2000 g*

Nestle: FM 85

*

-Suplimentarea laptelui matern cu fortifiani de lapte matern se asociaz, pe termen scurt, cu ameliorarea creterii n greutate, a creterii liniare i a perimetrului cranian

-Continutul caloric al fortifiantului trebuie sa fie de cel putin 80kcal/100ml de lapte reconstituit

-Laptele matern prematur asigur un aport caloric de 67 kcal, suboptim pentru creterea nou-nscutului prematur cu greutate < 1500 g

*

Se recomand ca medicul s indice fortifiani de lapte matern din momentul n care nou-nscutul primete 100-120 ml lapte/kgc/zi.Este nevoie de o perioad de testare a toleranei digestive nainte de introducerea fortifianilor de lapte matern fortifianii de lapte matern se cresc treptat, pana cand concentraia ajunge pn la 5 g/100 ml lapte matern n a 5-a zi de la iniierea fortifierii.*

Complicatii ale utilizarii de fortifianti ai laptelui matern: dezechilibre nutritionale, osmolaritate crescuta si contaminare microbianaExista numeroase formule de lapte, special create pentru prematurii ce nu pot fi alimentati cu lapte de mamaBalanta nutritionala este foarte importanta in perioada neonatala. Studiile arata ca un aport crescut de carbohidrati in aceasta perioada este asociat cu o crestere in greutate peste limita normala si cu insulinorezistenta- creste riscul de sindrom metabolic in perioada adulta*

Tehnica alimentatiei se individualizeaza in raport cu prezenta reflexului de deglutitie si suctiune (care apare la 34 saptamani varsta de gestatie)Prematurii vigurosi vor fi pusi la san, cei care nu pot suge dar prezinta deglutitie vor fi alimentati cu lingurita sau la biberon, iar la cei cu absenta reflexului de deglutitie se va efectua gavajPrematurii cu detresa respiratorie (eventual asistati respirator) se practica alimentatia pe cale parenterala, pana la normalizarea ventilatiei pulmonare, dupa care se trece la alimentatia orala*

APORTUL DE VITAMINEVitamina C- 50 mg/zi, necesara pentru metabolismul fenilalaninei si tirozineiVitamina D -1000UI/zi- necesara pentru profilaxia rahitismului, incepand din ziua a 10-a de viata, pana la 1 an 1/2- 2 ani, plus in lunile cu ,,R,,. Flaconul se schimba lunar (datorita inactivarii substantei active dupa o luna). Se administreaza direct pe limba, intre mese, de catre mama (consecventa)Vitamina E- 10-15 mg/zi, previne hiperhemolizaVitamina A- 2000U/zi, necesara din cauza rezervelor hepatice reduse si insuficienta absorbtiei lipidelorAcidul folic- 2,5 mg/zi- pentru constituirea microbiocenozei intestinale*

FORMULE SPECIALE PENTRU PREMATURIn absena laptelui matern, medicul sau asistenta trebuie s indice pentru nou-nscutul prematur sntos formule de lapte speciale, artificiale, adaptate acestuia. Nou-nscuii prematuri alimentai cu formule speciale au o dezvoltare neurologic i cognitiv mai bun comparativ cu prematurii alimentai cu formule destinate nou-nscuilor la termen*

Se utilizeaza i se prescrie pentru nou-nscutul prematur sntos formule speciale care asigur un aport energetic cuprins ntre 72 i 86 kcal/100 ml.Nou-nscutului prematur cu greutate sub 1800 g trebuie sa primeasca formule lichide pentru prematuri (gata de a fi administrate ready to feed), nou-nscutul prematur este vulnerabil n faa agresiunilor microbiene, iar formulele lichide sunt preparate i ambalate steril, eliminndu-se etapa de reconstituire

*

Osmolaritatea formulelor de lapte la prematur- este de 250-320 mOsm/l Osmolaritatea crescut are efect negativ asupra ratei de golire gastric i se asociaz cu o rat crescut de vrsturi, diaree i reflux gastro-esofagian i EUNAportul de proteine in formule-2,25-3,2/100kcal

*

Un aport proteic peste 3,2 g/100 kcal determin retenie azotat cu acumulare cerebral de metabolii toxici sau poate avea drept consecin apariia ulterioar a obezitii, iar un aport sub 2,25 g/100 kcal nu poate susine nevoile de cretere ale nou-nscutului prematur, proteinele fiind surs de aminoacizi eseniali i azotRaportul minim zer/cazeina=60/40 la prematur*

formule speciale pentru prematuri trebuie s conin toi aminoacizii eseniali sau condiionat eseniali n cantiti cel puin egale cu cele coninute n proteina de referin (din laptele matern)Se recomand pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin lactoz n cantitate de 4-10 g/100 kcalNu se recomand pentru nou-nscutul prematur formule speciale care conin urmtorii carbohidrai nedigerabili: gum guar (E412), carageenan (E407), gum locust (E410), pectine (E440) i inulin

*

Carbohidraii nedigerabili sunt substane dietetice derivate mai ales din plante cu rol n retenia de ap, minerale i compui organici i care se constituie n substrat de fermentare bacterian n colon. Din cauza acestor proprieti sunt folosii ca ageni tehnologici de stabilizare, texturare i ngroareGuma guar crete vscozitatea coninutului intestinal (producnd colici), carageenan-ul, guma locust i inulina se absorb prin mucoasa intestinal imatur i cresc riscul de sensibilizare. *

Probioticele- formule speciale mbogite cu probiotice cu efect benefic demonstrat i sunt sigure. probiotice=microorganisme vii-lactobacili- care ajuta la stabilizarea echilibrului florei intestinale prin colonizarea directa a intestinuluiFormulele mbogite cu probiotice au efect semnificativ de prevenire a diareilor comunitare acute infecioase, n special rotavirale i reduc semnificativ durata episoadelor diareice

*

Aportul de lipide in formule- trebuie sa fie cuprins ntre 4,8 g/kgc/zi i 6,6 g/kgc/zi (4,4,-6 g/100kcal)Un aport minim de lipide de 4,5 g/kgc/zi i maxim de 7,2 g/kgc/zi reprezint 40-55% din necesarul energetic, fiind similar cu cel care este asigurat prin laptele de mamLipidele sunt indispensabile creterii i dezvoltrii normaleTrebuie sa fie de origine vegetala

*

Este necesar sa se asigure un raport optim ntre acizii grai saturai i cei polinesaturai, de 1:1, asemntor cu cel din laptele de mam. Laptele de vac are un coninut de cca 30% grsimi neabsorbabile i un exces de acizi grai cu lan lung i saturat.Acidul linoleic trebuie sa fie prezent in compozitie- 350mg-< 1400mg/100kcalAcidul linoleic este precursor al LC-PUFA- mediatori ai sistemului imun, inflamatiei, cascada coagularii. Aportul scazut scade dezvoltarea cerebrala si dezvoltarea retinei*

CONTINUTUL DE FE IN FORMULE pentru nscutul prematur formule speciale cu un coninut de fier de minim 1,8-2,7 mg/100 kcal (2-3 mg/kgc/zi)Fierul este un element esenial al tuturor organismelor vii, rolul su esenial este de a transporta oxigenul la esuturi prin intermediul hemoglobineiAnemia prin deficit de fier se asociaz cu deficite neurologice i de dezvoltareLa prematur se recomand s se iniieze suplimentarea profilactic cu fier sub form de preparate suplimentare sau formul pentru prematuri sau lapte matern fortifiat din sptmna 2-6 de via

*

Administrarea orala de fier prematurilor este in doza de 5mg/kg/zi. Dozele de fier mai crescute se asociaza cu risc crescut de retinopatie de prematuritateSe recomand prescrierea pentru prematuri suplimente de fier i dup externare pn la vrsta de 6-12 luni, n funcie de dieta recomandat*

Calciu- pentru nou-nscutul prematur se recomanda formule speciale care au un coninut de calciu de 110-130 mg/100 kcal (120-140 mg/kgc/zi) sub formde sruri de calciu cu bun biodisponibilitate, rat la care scade riscul de fracturi i osteopenie

*

Formule de lapte pentru prematuri: Prenan, Prenan Stage 1- 2, Prenan premie, Humana 0, Prematil, Lactana Bio Pre, etc

*

*

ALAPTAREA N-N PREMATURIniierea alimentaiei enterale a nou-nscutului prematur sntos se face n urmtoarele condiii: abdomen suplu, depresibil, fr distensie, cu zgomote intestinale prezenteMeteorismul abdominal i absena zgomotelor intestinale pot fi semne ale peristalticii defectuoase i a lipsei toleranei digestiveNu se indica iniierea alimentaiei per os la nou-nscutului prematur cu frecven respiratorie peste 60 respiraii/minut. Tahipneea crete riscul aspiraiei laptelui n cile aeriene, ceea ce poate determina apariia bronhopneumoniei de aspiraie*

*

Se initiaza alimentarea la sn a nou-nscutului prematur sntos cu VG peste 34 sptmni care nu este bolnav.Dup vrsta de 34 sptmni gestaionale reflexul de supt este complet dezvoltat i coordonat cu deglutiia i respiraiaNeiniierea sau iniierea tardiv a alimentaiei la sn n cazul prematurului cu VG peste 34 sptmni pot avea numeroase consecine nedorite: hipoglicemie, hipotermie, scdere excesiv n greutate, deshidratare (nsoit sau nu de febr), cretere ponderal lent (sub 20 g/zi), hiperbilirubinemie intens i prelungit, eecul alptrii pe termen lung

*

Este recomandabila alimentaia ,,la cerere,, a nou-nscutului prematur sntos alptat la sn.Alptarea la cerere este modalitatea cea mai eficient de a asigura nevoile nutriionale ale copilului i o secreie lactat suficientNou-nscuii prematuri alimentai la cerere au o cretere ponderal mai bun i durat redus de spitalizare comparativ cu prematurii alimentai dup un program fix*

ALIMENTATIA N-N PREMATUR PRIN GAVAJLa prematurii prea mici, care nu sug la san, sau cu linguritaNu se recomanda alimentarea cu biberonul- administrarea suplimentelor cu biberonul interfer cu actul suptului din cauza diferenelor n tehnica suptuluiGavaj -VG mai mic de 34 sptmni i la prematurul bolnav - alimentarea enteral prin gavaj.*

GAVAJDup vrsta de 29 sptmni gestaionale, reflexul de supt este dezvoltat, dar nu este coordonat cu deglutiia i respiraiaEste contraindicat in tahipnee (> 80 repiratii/minut), datorita riscului de aspiratie si bronhopneumonie

*

TEHNICA GAVAJULUIMateriale necesare: - sond gastric de 4 Fr (GN < 1000 grame) sau 6 Fr (GN > 1000 grame) - seringi sterile 5, 10, 20 ml - leucoplast hipoalergenic - recipient/biberon cu lapte de mam etichetat sau preparat de lapte pentru prematuri - stetoscop Tehnica : - nou-nscutul este poziionat pe dreapta, ridicat la un unghi de 45 de grade sau pe burt i n poziie ridicat- se spal minile - se pregtete un cmp steril - se deschide ambalajul sondei i seringii pe cmpul steril - se deschide recipientul/biberonul - se deschide incubatorul - se spal minile*

- se introduce blnd sonda oro-gastrica prin narin sau gur n stomac pe distana nas - pavilionul urechii -apendice xifoid

*

*

- se adapteaz seringa la sonda orogastrica i se aspir blnd pentru a verifica dac sonda are captul n stomac sau se introduce aer n stomac i se ascult cu stetoscopul zgomotele abdominale - se fixeaz sonda cu ajutorul leucoplastului, fie la comisura bucal, fie la nivelul nasului

*

- se scoate pistonul de la sering, se umple seringa cu cantitatea de lapte pentru gavaj - laptele se las s curg singur n stomac, lent, fr a mpinge cu pistonul, gravitaional - gavajul dureaz aproximativ 20 de minute, ct dureaz un supt - dup terminarea gavajului, se scoate seringa, se nchide sonda - seringa se schimb la fiecare mas iar sonda gastric se schimb la 24 de ore*

- se vor nota observaii n foaia de alimentaie a nou-nscutului (cantitatea i tipul reziduului, cantitatea administrat, tipul de lapte administrat, evenimente observate n timul gavajului) - n timpul gavajului se va observa starea copilului, aspectul tegumentelor, frecvena respiratorie, frecvena cardiac, regurgitaii, vrsturi, crize de apnee *

EVOLUTIA PREMATURULUIScaderea fiziologica in greutate este mai redusa, iar revenirea la greutatea initiala este lenta, in 2-3 saptamaniRitmul cresterii ponderale este mei accentuat: la 2-3 luni isi dubleaza greutatea, la 6 luni o tripleaza, iar la 1 an, greutatea poate fi de 6-7 ori mai mare , in cazul in care ingrijirea si alimentarea sunt corecteDeficitul staturoponderal este recuperat la 2 aniNu exista norme pentru ritmul cresterii pondero-staturale la prematur*

*

Evolutia prematurului este mai dificila decat la n-n la termenCu cat greutatea la nastere este mai mica, si mai ales cu cat varsta gestationala este mai mica, cu atat riscul deficientelor neuropsihice este mai mare.Tulburari neurologice frecvente: diplegie spastica, hemiplegie, hidrocefalie, hipoacuzie, tulburari de vedereTulburari de adaptare scolara: anxietate, agresivitate, tulburari de vorbire*

*********************************************************************************************************************************