curs 6 bolile cardiace in patologia copilului vv

123

Upload: toth-csongor

Post on 09-Nov-2015

64 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Cursd Prof Lazar

TRANSCRIPT

  • Bolilele cardiace in patologia copiluluiProf.dr.Dorin LazarClinica de PediatrieFacultatea de Medicina GeneralaUniversitatea de Vest Vasile GoldisArad

  • DiagnosticAnamnezaExamenul clinicExamenul radiologic

    Examene grafice non-invazive;EchocardiogramaFonocardiogramaInregistrarea pulsului arterial si venos,apexograma,CarotidogramaMetode de cardiologie nucleara,radiocardiografie pulmonara, radiospirometrieTomografie computerizata triaxiala

    Examene invazive;CateterismAngiografieInvestigarea ritmului fetal

  • EtapeI. Diagnostigul de boala de cord (examen clinic + investigatii curente )

    II.Diagnosticul lezional, stabilirea tolerantei bolii cardiace, stabilirea riscurilor la care este supus bolnavul ( metode invazive si non-invazive)

  • ANAMNEZA1.Antecedente heredo- colaterale:

    Cardiopatii congenitale la alti membrii ai familieiExistenta consanguinitatiiDismorfii sugestive pentru o malformatie congenitalaCardiomegalia la alti membri ai familieiCazuri de moarte subita ,inexplicabila la tineri in familieSindrom Marfan, ataxie Friedreich in familie

  • ANAMNEZA 2.Antecedente personale:

    Prenatale: intoxicatii,consum de alcool, expunere la radiatii ionizante, Tratamente Hormonale , boli infectioase ( rubeola ,gripa,herpes)survenite in primul trimestru de sarcinaIntranatale: durata sarcinii,greutatea la nastere, scorul Apgar, prezenta dispneei, cianozei sau dificultatilor in alimentatie.

  • ANAMNEZA2.Antecedente personale:

    Postnatale:Starea generala: crestere ponderala deficitara , rezistenta scazuta la infectii, anorexie ( decompensare cardiaca la un bolnav cunoscut ), infectii pulmonare recidivante ( DSV,PCA,canal atrio-ventricular),dispnee cu tahipneeEdem pulmonar acut, stare de rau hipoxic, hiperpnee paroxistica ( Tetralogia Fallot)Accident cerebral ( endocardita), cefalee, modificari de personalitate, somnolentaSincopa la efort (stenoza aortica)Dureri la nivelul membrelor inferioare, in conditii de efort ( coarctatie de aorta)Poliartrita migratorie , coree, dureri abdominale, eruptii , febra ( RAA)Pierderea constientei ( tulburari de ritm )

  • EXAMENUL CLINIC Inspectieasociate unei malformatii congenitale evidente clinic(25-30%):

    cromozomopatii,sindroame genetice cu afectarea scheletului osos(sindrom Marfan, sindr.Holt-Oram),

    sindroame cu facies particular ( sdr.Williams-Beuren,Noonan, Cayler,Goldenhar,di George),

    sdr.cardio-cutanate (sdr.Leopard,scleroza tuberoasa Bourneville,

    neurofibromatoza Recklinghausen);

  • EXAMENUL CLINIC Inspectieasocierea unei afectiuni generale sugestive ;

    anomalii osoase ( DSA),distrofie musculara (miocardopatii primitive), boala Raynaud (HTP primara), boli ale tesutului conjunctiv (dilatatie aortica , prolaps de valva mitrala) boala Refsum (tulburari de conducere),acromegalie (ATS coronariana),hipertiroidism (insuficienta cardiaca,fibrilatie atriala),LED (valvulita, miocardiopatie secundara),sclerodermie(fibroza miocardica,pericardita),artrita reumatoida (pericardita,endocardita),dermatita exfoliativa ( insuficienta cardiaca cu debut crescut).

  • EXAMENUL CLINIC Inspectiemodificari cutaneo-mucoase:paloare,cianoza,icter,mameloane accesorii(HTP)noduli subcutanati, eruptii cutanate ( RAA)epistaxis(stenoza pulmonara, coarctatie de aorta ,RAA)carii dentare gatul:Pulsatii arteriale (afectiuni aortice) si venoase (afectiuni ale inimii drepte) vizibileSindrom laringianTulburari de deglutitie(anomalii ale arcului aortic)

  • EXAMENUL CLINIC Inspectietoracele:Bombarea regiunii precordiale sau a hemitoracelui stang (hipertrofia cordului)Cresterea simetrica a diametrului antero-posterior al toracelui (HTP)Hiperpulsatilitate in regiunea apexiana (boli cu hipertrofie ventriculara stanga)Polipnee cu tiraj (insuficienta cardiaca)Soc apexian in dreapta sternului (dextropozitie a cordului)Stare de rau hipoxic (stenoza de artera pulmonara)retard motor si /sau ntelectual (prin hipoxia cronica din MCC cianogene )

  • EXAMENUL CLINIC PalpareaRegiunii precordiale:Socul apexian (spatiul IV-V- IC stang, pe linia medioclaviculara )Indicatii asupra volumului cardiacDimensiunile cavitatilorIntegritatii septului atrio-ventricularStarii aparatului valvular

    Aortei (valvulopatii,trunchi arterial comun)

  • EXAMENUL CLINIC PercutiaMatitatea cardiaca;

    relativa si absoluta (diminua in emfizem pulmonar,pneumotorax; creste in pericarditele exudative, dilatatiile si hipertrofiile cardiace importante)

  • EXAMENUL CLINIC AuscultatiaSe asculta:Craniul (fistula cerebrala arterio-venoasa)Ficatul (intoarcere venoasa totala anormala-subdiafragmatica)Cordul (la toate orificiile, incrucisat)Cu urechea sau cu stetoscopul;PalniaDiafragmulSe evalueaza:Alura ventricularaRitmul cardiac (regulat sau nu )Fiecare zgomotSuflurile si celelalte fenomene anormale

  • EXAMENUL CLINIC Auscultatia-ZGOMOTELE CARDIACE

    Zgomotul Ireprezinta inceputul sistolei ventriculare:

    consta din contractia miocardului ventricular si inchiderea valvelor atrio-ventriculare

    este accentuat la varf in stenoza mitrala, sindromul hiperkinetic,HTA,DSV(debit cardiac crescut)

    este diminuat in insuficienta mitrala,pericardite, bolile miocardului

    este dedublat in blocul de ramura si insuficienta aortica ( eventual fiziologic la copil)

  • EXAMENUL CLINIC Auscultatia-ZGOMOTELE CARDIACE

    Zgomotul IIreprezinta inceputul diastolei ventriculare;consta din inchiderea valvulelor aortice si pulmonare si din vibratiile aortei ascendente si arterei pulmonareeste dedublat in inspir (distanta peste 0,03 secunde intre componenta aortica si cea pulmonara)este nededublat in absenta componentei pulmonare (trunchi arterial comun,atrezie pulmonara)dedublarea nu variaza cu respiratia in DSAintarzie componenta aortica in HVS sau BRSintensitatea scade in Tetralogia Fallotcreste in stenoza mitrala,BRD,transpozitia de vase mari

  • EXAMENUL CLINIC Auscultatia-ZGOMOTELE CARDIACE

    Zgomotul IIIconsta din vibratiile peretilor ventriculari in timpul umplerii ventriculare rapide de la inceputul diastoleieste diminuat in inspirse accelereaza in DSV,PCA,insuficienta mitrala (umplere ventriculara crescuta)Zgomotul IVcorespunde sistolei atrialeconsta din vibratiile peretilor ventricularirareori perceput auscultatoric

  • EXAMENUL CLINIC Fenomene auscultatorice anormaleClacmentele:Sunt zgomote cardiace de durata scurta si frecventa inaltaApar cand se realizeaza un gradient de presiune crescut intre atriul si ventricolul stang, la inceputul diastolei (stenoza mitrala, mixom atrial stang,PCA,DSV)

    Click-urileSunt sunete scurte si inalte,imediat dupa zgomotul I,datorate unei dilatari post-stenotice aortice sau pulmonare

  • EXAMENUL CLINIC Fenomene auscultatorice anormaleRitmul de galopReprezinta intensitatea anormala a zgomotelor III (galop ventricular) si IV (galop atrial), cand miocardul este dilatat, hipoton,prin umplerea fortata si rapida in timpul diastolei ventriculare, al sistolei atriale sau al ambelor (galop de sumatie)

    Frecatura pericardicaApare in pericarditele uscate sau cele exudative la debutSe percepe in sistola si diastola,in aria matitatii cardiaceNu se modifica in functie de respiratie

  • EXAMENUL CLINIC Fenomene auscultatorice anormaleSuflurileRezulta din modificarea curgerii sangelui (care devine turbionara), ca urmare a :Trecerii unui flux sanguin exagerat printr-o valva normala sau anormalaTrecerii unui flux normal printr-o valva ingustataRegurgitarii fluxului sanguin printr-o valva insuficienta sau o anomalie congenitalaSe apreciaza: momentul in care survin (sistolice,diastolice),topografia,iradierea,timbrul,durata Intensitatea (scara Levine: 6 grade pentru suflurile sistolice, 4 grade pentru cele diastolice)calitatea

  • EXAMENUL CLINIC Fenomene auscultatorice anormaleSuflurile sistolice de ejectie: se datoreaza trecerii sangelui prin valvele sigmoide incep la un interval de timp dupa zgomotul Ipot fi functionale apar in stenozele aortice si pulmonare la nivel valvularSuflurile sistolice de regurgitatie:sunt holosistoliceapar in DSVinsuficienta mitrala si tricuspisianaSuflurile functionale:se percep la marginea superioara a sternului, sunt mezosistolice,variabile cu pozitia, nu se propaga

  • EXAMENUL CLINIC Fenomene auscultatorice anormaleSuflurile protodiastolice (de regurgitatie)incep imediat dupa zgomotul IIapar in insuficientele aortica si pulmonaraSuflurile mezodiastolice apar in stenozele relative ale valvelor atrio- ventriculareSuflurile presistolice apar in stenozele valvulare atrio- ventriculareSuflurile diastolice percepute la baza cordului apar in insuficientele valvulare aortica sau pulmonara

    Suflurile sistolo-diastolice continue sunt venoase sau apar in PCA.

  • EXAMENUL PULMONARINSPECTIE (numarul de respiratii si efortul respirator)

    PALPARE ( vase colaterale groase intercostal)

    PERCUTIE (matitate triunghiulara in revarsatul pericardic)

    AUSCULTATIE (wheezing, raluri, volumul respirator curent)

  • EXAMENUL ABDOMINALFICATUL (hepatomegalie in insuficienta cardiaca, tricuspisiana sau in stenoza pulmonara; situat median in ventricul unic)

    SPLINA (splenomegalie in endocarditele bacteriene,infectii sistemice,hemopatii)

    SITUS INVERSUS

  • EXAMENUL VASCULAR1.Palparea pulsului perifericNormal: nou-nascut -90-180(125-130) 1-6 luni -100-140 6-12 luni -100-120 2-6 ani -90 -110 7-10 ani -80-100 11-14 ani - 70-90

  • EXAMENUL VASCULARPalparea pulsului perifericPATOLOGICPuls femural absent-coarctatie de aorta

    Puls diminuat global-soc,insuficienta cardiaca sau aortica ,pericardica constrictiva

    Puls saltaret,vizibil-insuficienta aortica,PCA,tireotoxicoza,febra,anemie,fistula arterio-venoasa,BAV complet

    Puls paradoxal-pericardita exudativa

    Puls alternant-insuficienta ventriculara stanga

  • 2.Masurarea tensiunii arterialeTA=80+2X+/-10-20mmHg(X=varsta in ani)METODE:Auscultatorie: dupa prima copilariePalpatorieFlush:la prematur,nou-nascut, sugarUtilizarea efectului Doppler

  • Valori

    VarstaTA maxima (mmHg)TA minima (mmHg)Nou-nascut80 1646 166 luni-1 an89 2969 101 an96 3066 252 ani99 2564 253 ani 100 2567 204 ani99 2065 205-6 ani94 1455 96-7 ani100 1556 87-8 ani102 1556 88-9 ani105 1657 99-10 ani107 1657 910-11ani111 1758 1011-12 ani113 1859 1012-13 ani1151959 10

  • Examene de laborator uzuale

    EXAMENUL DE URINAAlbuminurieHematurie in ICCHematurie in endocarditele bacteriene

    HEMOGRAMA COMPLETALeucocitoza in ICEndocarditele bacterieneRAAHematocrit crescut in MCC cianogeneTrombocitopenie in cianozele severeIndici eritrocitari (VEM,HEM,CHEM)modificati in anemii

  • Examene de laborator uzualeINVESTIGATII BIOCHIMICEIonograma sanguinaUreea sanguina crescuta in ICC,HTA renalaGlicemia scazuta in policitemiile neonataleGazele sanguine in sangele arterial sau capilarReactantii de faza acuta (VSH,fibrinemia,C-RP)EXAMENELE BACTERIOLOGICE SI SEROLOGICECulturi repetate din faringe ,sangeDeterminarea in dinamica a titrului ASLO sau a altor anticorpi serici

  • EXAMENUL RADIOLOGICRADIOSCOPIA: avantaje;Examen dinamic al corduluiBuna imagine a amplitudinii batailor cardiace A pulsatilitatii vaselor din hilEvidentierea de structuri ascunse,prin rotarea pacientuluiSepararea de silueta cordului a unor structuri extracardiace ( timus )Evidentierea de amprente esofagiene si a unor formatiuni vecine tinand de cord si de vasele mari,prin ingestie de bariuInformatii despre cinetica diafragmului , curburile coloanei vertebraleetc.

  • EXAMENUL RADIOLOGICRADIOGRAFIA: avantaje ;Iradiere mai redusa ; precizie mai mare a detaliilor ;Document permanentPozitii standard;Postero-anterioara PA:Conturul stang (arc superior butonul aortic;arc mijlociu infundibulul si marginea stanga a arterei pulmonare ; arc inferior ventriculul stang)Unghiul cardio- frenic stangConturul drept ( arc superior marginea dreapta a venei cave superioare si triunghiul brahiocefalic Arc inferior conturul lateral al atriului drept )Unghiul cardio- frenic drept

  • EXAMENUL RADIOLOGICOblic anterioara stanga OAS:Limita anterioara ( arc inferior ventriculul drept si atriul drept; arc superior-trunchiul arterei pulmonare ,aorta descendenta , crosa aortei)

    Spatiul clar intre limita anterioara si stern (dispare prin cresterea ventriculului drept)

    Limita posterioara( inferior ventriculul stang ;la mijloc atriul stang; superior trunchiul si bifurcatia arterei pulmonare ) uneori fereastra pulmonara ( prin absenta sau hipoplazia arterei pulmonare)

  • EXAMENUL RADIOLOGICOblic anterioara dreapta OAD:

    Limita anterioara ( arc inferior ventriculul drept; superior-trunchiul arterei pulmonare si crosa aortei)Limita posterioara ( inferior atriul drept ;superior atriul stang)Laterala ( de profil )

    Limita anterioara ( ventriculul drept , conul si trunchiul arterei pulmonare, peretele anterior al aortei ascendente)Limita posterioara ( ventriculul stang , atriul stang )

  • ELECTROCARDIOGRAMATrepied ( alaturi de clinica si Rx)Ritmul cardiacFrecventa cardiacaAxa electrica a inimiiSuprasolicitarea cavitatilor Hipertrofia cavittilorTulburari de repolarizareLa copil se va tine cont de :Frecventa cardiacaPredominenta electrica a ventricolului drept , in primele luni

  • ECHOCARDIOGRAFIANeinvazivaModul M si 2 DDate despre dimensiunea;CavitatilorPeretilorOrificiul valvelar al inimiiVaselorFormatiunilor intracavitareFortei de contractieDoppler si substanta de contrast

  • ALTELEExamen cu radioizotopi

    Rezonanta magnetica nucleara

    Tomografie computerizata

    Teste de efort

    Cateterism cardiac

    Angiocardiografia

  • Clasificarea bolilor cardiovasculare la copil

  • Cardiopatii congenitaleCardiopatiile congenitale necianogene cu shunt stnga-dreaptadefectul septal interatrialdefectul septal interventricularcanalul arterial persistentfereastra aorto-pulmonarntoarcerea venoas pulmonar anormal parial

    Cardiopatiile congenitale necianogene fr shuntstenoza de arter pulmonarstenoza aorticcoarctaia de aort

    Cardiopatiile congenitale cianogene (cu shunt dreapta-stnga)complexul Fallot (tetralogia; trilogia; pentalogia Fallot)trunchiul arterial comuntranspoziia de vase mariboala Ebsteinntoarcerea venoas pulmonar anormal total

  • Cardiopatii dobnditeEndocarditele infecioase

    Reumatismul articular acut

    Cardiopatiile valvulare

    Miocarditele

    Pericarditele

  • CardiomiopatiiCardiomiopatia dilatativ

    Cardiomiopatia hipertroficobstructivneobstructiv

    Cardiomiopatia restrictivfibroelastoza endomiocardicendocardita Lfflerfibroza endomiocardic

    Cardiomiopatiile metaboliceglicogenozedislipoidozemucopolizaharidozealte tulburri metabolice

    Cardiomiopatiile degenerativedistrofia muscular progresivdegenerescena spino-cerebeloas Friederichfacomatoze

    Cardiomiopatiile secundarecolagenozeboli endocrineboli de nutriiecromozomopatiialte cauze

  • Disritmii cardiaceDisritmiile supraventricularesinusaleatrialejoncionale

    Disritmiile ventriculare

    Sindroamele de preexcitaie

    Insuficienta cardiacaInsuficiena circulatorie acut (ocul sau colapsul vascular)Stopul cardio-respirator

  • Patologia vascular la copil

    Hipertensiunea arterialaHipertensiunea pulmonaraAlte afectiuni vasculareSindromul ortostaticSindromul RaynaudAcrocianozaEritromelalgiaLimfedemul ereditar Miylori

  • Cardiopatii congenitale1. NOIUNI GENERALE

    Cardiopatiile congenitale (CC) sunt anomalii de structur a inimii sau vaselor, prezente de la natere dar posibil decelate mai tardiv.

    La sugar i copilul mic, ele constituie principala cauz de suferin cardiac i de insuficien de pomp.Inciden

    Incidena cardiopatiilor congenitale este apreciat ca fiind n jur de 8 la 1000 de nou-nscui vii sau 0,8%. Sunt mai frecvente la sexul masculin, cu predominena unora ca tetralogia Fallot, stenoza aortic subvalvular, coarctaia de aort etc. La fete sunt mai frecvente persistena de canal arterial, defectul septal atrial etc.

  • Stabilirea diagnosticului de cardiopatie congenital la natere nu este uoar.

    n rile cu asisten medical bine organizat se pot depista de la natere n jur de 50% din totalul cardiopatiilor congenitale, fapt confirmat i de datele obinute prin examen necroptic, care arat c incidena acestor afeciuni poate atinge 8% n SUA (Hoffman, 1990).

    n 9% din cazuri, cardiopatiile congenitale sunt asociate cu unele sindroame: Holt-Oram, Ehlers-Danlos, Kartagener, Marfan etc. Cele mai frecvente sunt anomaliile scheletului, urmate de cele digestive i urogenitale.

  • CARDIOPATII CONGENITELE CIANOGENE

  • Tetralogia Fallot:MCC cianogena cea mai frecventa75% din MCC cianogene si 10% din MCC

    Complexul Fallot: Trilogia (stenoza AP, DSA, HVD) Tetralogia (stenoza AP, DSV, HVD, AAo calare) Pentalogia (stenoza AP, DSV, DSA, HVD, AAo calare)

  • ELEMENTELE ANATOMICE ALE TETRALOGIEI FALLOT:

    (stenoza de arter pulmonar; defectul septal ventricular;aorta clare pe sept; hipertrofia ventricular dreapt.)

  • Morfologie

    stenoza AP infundibularaDSV pe septul membranosHVDdextropozitia AAo (aorta Calare pe sept)

  • Fiziopatologie

    stenoza APDSV; sunt principalele leziunishuntul dreapta-stanga amesteca sangele si se produce hipoxie secundara cronicahipoxia produce poliglobulie - cianoza de tip cardic

  • Clinic:

    cianoza de tip cardiachipocratism digitalcrize de rau hipoxicpozitii particularetulburari de cresteresuflu sitolic cu tonalitate joasa, grad 3-4/6 zona AP si mezocardiacfreamat sistolic precordialsuflul se percepe si posterior

  • Paraclinic

    cord in sabot QRs deviata la dreaptaecho Doppler: directia shuntului, HVD, Stenoza AP, dextropozitia aorteioximetria saturatia in O2 75%

  • Tratament

    Medical in criza de rau hipoxic : propranol O2 alcalinizanteprofilaxia crizelor se face cu Propranolol 1mg/kgc/zi a la longChirurgicalinterventie paleativaBlalock-Toussig anastomoza arterei subclavia stangi cu artera pulmonaraCorectie definitiva

  • Evolutie Complicatii

    evolutie imprevizibilaendocardita bacterianatromboza cerebralaabces cerebral

  • CARDIOPATII CONGENITALE NECIANOGENE(shunt stanga- dreapta)

  • 1. DSA

    MCC necianogena (10-15%)este bine toleratafrecveta mare la sexul femininapare izolat sau in contextual unor sindroame malformative (Ellis von Creveld, Holt-Oram, Traicher-Collins, etc.)

  • Forme morfologice

    DSA tip sinus venosDSA tip ostium secundumDSA tip ostium primumDSA tip sinus coronar (rar)

    Variantele anatomice ale defectului septal atrial:(ostium secundum)

  • Fiziopatologie

    marimea defectuluigradientul de presiune interatrialcirculatia pulmonaracomplianta ventriculara

  • Clinic

    simptomele sunt recunoscte intre 3-4 ani, chiar la scolarpot fi prezente simptome nespecificefatigabilitatedispnee de efortsuflu sistolic 2-3/6 zona APzgomot 2 dedublat fix

  • Paraclinic

    cardiomegalie moderatabombarea moderata al arcului mijlociu stangcirculatie pulmonara de debitBRDdeviatie axiala dreaptadeviatie axila stanga (in CAV)echo Doppler precizeaza directia shuntului, fara leziunicateterism si angio-cardiografie nu sunt necsare

  • Tratament

    interventie chirurgicala cu obturarea defectuluicirculatie extracorporealaocluzare (tehnica RoshKind)

  • 2. DSV

    MCC necianogenaDSV cea mai frecventa MCC (25-29% din MCC)apare izolat sau asociat (cu anomalii cromozomiale Holt Oram, Moon Biedl Bardet, etc.)

  • Forme morfologice

    DSV perimembranoasaDSV muscular (10-20%)DSV tip canal atrio-ventriclar (5-10%)

  • Fiziopatologie

    fara malformatieimportanta shuntuluirezistenta pulmonara vascularamalformatii asociate

  • Clinic

    dificultati de alimentatie (nou-nascut, sugar)sdr. dispneicinfectii repetate (pulmonare)cardiomegaliesuflu sistolic grad 3-4/6, maxim spatiu 3-4 parasternal stang cu iradiere circularase percepe si posterior

  • Paraclinic

    cardiomegalie si circulatie pulmonara de debit incarcatadeviatie axiala stanga in CAVHVS si HVDEchocord si Dopplerdimensiunea si locul DSVsupraincarcarea cavitatilordirectia shuntuluiNu cateterism si angiografie

  • 3. CAV

    DSA ostium primum (jos situat)DSV sus situateCleft de valva mitrala si tricuspida

  • Tratament

    Corectie chirurgicalaocluzie cu teflon prin interventie pe cordocluzare tip umbreluta

  • 4. CAP

    MCC necianogenaFrecventa de 12-15% din MCCPoate fi izolata sau asociata

  • MorfopatologieC.A. are 10 mm lungime i 5-15 mm diametru,Se inchide dupa nastere Fiziopatologieshunt stanga- dreaptadebit mareincarca circulatia pulmonarascade debitul aortic

  • Clinic

    suflu sistolo-diastolicfreamat zona AP

    Paracliniccardiomegalie moderatacirculatie de debit plaman stangEKG: suprasolicitare VSEcho Doppler precizeaza shuntul

  • Tratament

    Medicamentos la nastere cu inhibitori de prostaglandine (Indometacin 0.1 mg/kgc/zi)

    Chirurgical la 1-2 ani, prin ligatura sau ocluzie

  • ENDOCARDITELE LA COPILProf. Univ. Dr. Dorin LazrFacultatea de Medicin, Farmacie si Medicin Dentar

  • DEFINIIE.INCIDEN

    Afeciune cacrdiac acut, dobandit, generat de un proces inflamator, infecios (endocardita infecioas) sau neinflamator (RAA, LES), localizat la nivelul endocardului parietal sau valvular.

    Endocardita infecioas (maladia Osler, endocardita malign, endocardita septic, endocardita embolic) boal infecioas cu evoluie septic i debut acut sau subacut, care induce leziuni ale endocardului indemn sau determin agravarea unor leziuni cardiace preexistente.

    0,5 - 1 % din totalul bolnavilor internai ntr-un serviuciu de cardiologie pediatric

  • ETIOLOGIE

    Streptococul viridans 50% Coc anaerob, sensibil la peniciline, cu localixare uzual la nivelul cavitaii bucale i ale cilor respiratorii; manevrele stomatologice, din sfera ORL, bronhoscopiile pot favoriza bacteriemii cu S. Viridas.Stafilococul (aureu, epidermidis) 25-50 %Bacteriemii favorizate de manevre neadecvate la nivelul leziunilor stafilococice cutanate (abcese, flegmoane), n osteomielite sau utilizarea de catetere venoase comtaminate; la toxicomani i la pacienii cu proteze valvulare.Enterococul 10-15%Mai frecvent la adult, relativ rezistent la penicilin, cu localizare uzual la nivelul tractului digestiv sau urogenital; poate fi antrenat n torentul circulator ca urmare a unor manevre de invazie locale.Pneumococul 5%Germenii Gram-negativi (Escherichia coli, Proteus, Haemophilus, Bacteroides, Pseudomonas 15 %)Bacteriemii favorizate de manevre invazive, chirurgicale, n cadrul unor infecii urogenitale, biliare, digestive.Fungii (candida, aspergillus)Frecven n crestere; mai ales la pacienii operai pe cord sau dup cure prelungite de imunosupresoare, corticosteroizi, antibiotice.Virusurile, RickettsiileMult mai rar implicate in patogenia El

  • PROBLEME SPECIALE

    E.I cu etiologie multipl (dubl)E.I cu hemoculturi negative

  • MORFOPATOLOGIE

    Leziunea de baz: proces inflamator vegetant sau ulcero-vegetant la nivelul endocardului valvular (rar parietal); extrem de friabile, vegetaiile pot fi desprinse de torentul circulator i antrenate n circulaie, eventual cu localizare secundar n alte organe (emboli septici; infarcte septice sau aseptice)

    n structura vegetanilor: fibrin, leucocite, precipitate trombocitare, colonii bacteriene.

    n structurile subvegetante: edem, infiltrat cu polimorfonucleare.

    n procesul vindecrii: retracii, torsionri, deformri ale foielor valvulare (cu consecine hemodinamice).

  • MANEVRE INVAZIVEBACTERIEMIE (conditie obligatorie)GREF BACTERIAN

    Pe endocard indemn(in functie de aderenta bacteriilo pe tesuturi si de virulenta lor)Pe leziuni preexistent( valvulopatii reumatismaleaortice i mitrale, cardiopatiicongenitale de tip DSA, DSV, PCA,complex Fallot, procese degenerative ale endocardului, prolaps de valv mitral, proteze valvulare, pacemarker; ca urmare a efectului de jet al coloanei de snge

    aglomerare de fibrinsi trombocite (trombusuri fibrinoplachetare, iniial sterile)

    FOCAR SEPTIC(dentar, amigdalian, digestiv, pulmonar etc)

  • PATOGENIE. FIZIOPATOLOGIE

  • Focare septice la nivelul vegetaiilor infectate, cu antrenarea unor procese inflamatorii ulcerative (cu deformri, retractri ale endocardului) i fibroza la 3 luni de la debut.

    Enentual emboli fibrino-plachetari i bacterieni, cu microabcese la distan sau infarctizri (cerebrale, renale, pulmonare)

    Modificri imunologice tardive, cu manifestri clinice i umorale (creterea gama-globulinelor, scaderea complementului seric, prezena de crioglobuline, factor reumatoid etc.) ce stau la baza visceralizrii bolii.PATOGENIE. FIZIOPATOLOGIE

  • TABLOU CLINIC

    n ultimele 3 decenii modificri (mai rar manifestri cutanate, tromboembolice, splenomegalie, glomerulonefrit, anemie), datorit:

    reducerii incidenei valvulopatiilor reumatismalemsurilor eficiente de profilaxie a EIaccesibilitii crescute la medicposibilitilor superioare de diagnostic i tratament activ.

    DEBUT dup varsta de copil mic;

    n formele subacute (streptococ viridas); insidios, cu astenie, fatigabilitatr, paloare, subfebrilitate dup extracii dentare, amigdalectomii, cateterisme cardiace, manevre invazive n sfera urogenital.n formele acute (stafilococ, bacili Gram - negativi): febr, transpiraii, frisoane, artralgii; uneori complicaii viscerale la distan accidente vasculare cerebrale, embolii retiniene cu pierderea vederii, infarcte renale i splenice.

  • STARE - simptomatologie polimorf: manifestri generale n funcie de forma clinic de boal; febr 39-40oC cu alterare condiiei clinice n formele acute; 38oC alternnd cu perioade de subfebrilitate i chiar afebrilitate n formele subacute; paloare, astenie, adinamie, inapeten, transpiraii.

    manifestrile cardiace n general necaracteristice: tahicardie; jen precordial; sufluri cardiace (sistolice sau diastolice; preexistente datorate cardiopatiei iniiale sau recent aprute; caracterul se poate modifica zilnic); modificri ale zgomotelor cardiace.

  • manifestri extracardiace:

    cutaneo-mucoase 20%: peteii, echimoze, hemoragii conjunctivale i la nivelul munoasei bucale, degete hipocratice; noduli Osler, panariiu Osler.

    splenomegalice 30%: poate induce anemie i trombocitopenie; infarcte splenice

    leziuni renale 50%: lombalgii, hematurie, proteinurie, oligurie generate de infarcte renale sau de glomerulonefrita acut difuz sau focal, prin complexe imune circulante

    respiratorii prin infarcte pulmonare, pneumonii sau bronhopneumonii, insuficien cardiac cu edem pulmonar acut

    embolice vasculare (splina, rinichi, creier, extremitati): rar

    oculare (pierderea vederii prin embolizari retiniene, conjunctivit, iridociclit, uveit, nevrit)

  • MANIFESTRI PARACLINICE

    a) LABORATOR: HEMOCULTURA 75-80%: 3-4 recoltri n 48 de ore, preferabil naintea instaurrii tratamentului etiologic (1 ml snge/ 20 ml mediu de cultur; nsmanare pe medii pentru bacterii i fungi, incubarea n aerobioaz i anaerobioz)

    HEMOLEUCOGRAMA: anemie hipocrom; leucocitoz cu polinucleoz; granulaii toxice gemeni fagocitai (50 %). evenimentul coagulopatiei de consum

    REACTANII DE FAZ ACUT prezeni: VSH accelerat, proteina C reactiv prezent, hiper-gama-blobulinemie; uneori complement seric sczut

    EXAMENUL SUMAR DE URIN: hematurie, proteinurie, eventual cilindrurie

    EXAMENUL OFTALMOLOGIC: eventual hemoragii retiniene

  • b) INVESTIGAII NON-INVAZIVE:

    ECHOCARDIOGRAFIA: vizualizarea vegetaiilor cu dimensiuni de peste 3 mm; aprecierea tipului leziunii valvulare preexistente; fundamentarea indicaiei de intervenie chirurgical.

    EXAMENUL RADIOLOGIC: pulmonar (infarcte pulmonare, pneumonii); urografii, pasaje baritate

    c) INVESTIGATII INVAZIVE

    CATETERISMUL I ANGIOGRAFIA: evaluarea gradului leziunii i perturbrilor hemodinamice

  • FORME CLINICE

    ETIOLOGICEE.l. Stafilococic:mai frecvent stafilococul aureu hemolitic (germen de spital).poarta de intrare : infecii cutanate, pulmonare, genitale; intervenii chirurgicaleforma acut de boal, cu aspect septic i evoluie grav.stafilococul alb: dup intervenii chirurgicale pe cord (protezri valvulare).

    E.l. cu germeni Gram-negativ15 % din total; evoluie sever

    E.l. fungicepoarta de intrare: pulmonar; mai frecvent dupa intervenii chirurgicale pe cord i dup abuz de antibiotice, citostatice, imunosupresoare.forma subacut de boal, cu evoluie sever i prognostic rezervat.

    E.l. cu hemoculturi negative 25-30 % din total; evolutie sever, prognostic foarte rezervat.

  • DUP VARST:

    E.l. ale copilului evoluie sever i mortalitate crescut

    E.l. ale varstnicului simptomatologie mai estompat; evoluie sever i prelungit

  • DIAGNOSTIC

    POZITIV :

    Febra peste 7 zile la un bolnav cu leziuni cardiace congenitale sau dobndite: anemie, peteii, splenomegalie; amigdalectomie sau alt intervenie chirurgical / stomatologic n antecedentele apropiate; cel puin dou hemoculturi pozitive pentru acelai germen.

    DIFERENTIAL:Sindroame febrile prelungite de alt etiologie: infecii urinare; TBC; RAA; colagenoze la debut; boli sanguine, maligne; febr tifoid.prin : hemoculturi si simptomatologie specific asociat.

  • TRATAMENT

    A. PROFILACTICAre n vedere prevenirea grefei bacteriene pe endocardul lezat; se realizaz prin antibioprofilaxie naintea oricrei intervenii chirurgicale.

    a) n proceduri stomatologice i pe cile respiratorii superioare:ORAL Penicilin V 2 g naintea interveniei i 2 g la 6 ore dup intervenii (copii cu greutate > 30 kg); 1 g naintea interveniei si 0,5 g p.o la 6 ore dup intervenie (copii cu greutate < 30 kg);Eritromicin P 20 mg/kg cu 1 or inaintea interveniei i 10 mg/kg la 6 ore dup intervenie;Cefalosporine

  • PARENTERAL:

    Ampicilin 50 mg/kg im sau ivPenicilin G 2.000.000 UI im sau iv cu 1 or naintea interveniei i 1.000.000 UI im la 6 ore dup intervenie; 50.000 UI/kg im sau ivGentamicin 2 mg/kg im sau iv cu 30-60 minute naintea interveniei i la 8 ore dup intervenieVancomicin 20 mg/kg n PEV timp de 1 or naintea interveniei i la 8 ore dup intervenieiPenicilin G 30.000 UI/kg (maxim 1.000.000 UI/zi) 2 zile naintea interveniei i 400.000 UI la 6 ore timp de 4 zile;Eritromicin P 40 mg/kg/zi n 4 prize iv timp de 3 zile.

  • b) n proceduri pe tractul gastrointestinal i urogenital:

    ORAL Amoxacilin 3g naintea interveniei i 1,5g po la 6 ore dup intervenie (copii cu greutate >30 kg); 1,5 g naintea interveniei i 0,75 g po la 6 ore dup intervenie (copii cu greutate < 30 kg ).

    PARENTERAL Ampicilin 50 mg/kg im sau iv; n asociere cu Gentamicin 2 mg/kg im sau iv cu 30-60 minute naintea interveniei i la 8 ore dup intervenie;Vancomicin 20 mg/kg n PEV timp de 1 or naintea interveniei i la 8 ore dup intervenie; n asociere cu Gentamicin 2 mg/kg im sau ivPenicilin G 30.000 UI/kg (maxim 1.000.000 UI/zi) 2 zile naintea interveniei i 400.000 UI la 6 ore timp de 4 zile dup interventieAmpicilin 50 mg/kg im sau iv la 6 ore timp de 2-3 zile; n asociere cu Gentamicin 2 mg/kg im sau iv;Cefalosporine naintea interveniei i 3-5 zile post operator

    c) n interventii pe aparatul cardio-vascular: PARENTERAL CEFALOSPORINE naintea interveniei i 2-3 zile dup intervenie

  • B. CURATIVMedicalETIOLOGIC: precoce (imediat dup recoltarea hemoculturilor); n doz adecvat (preferabil n PEV, n concentraii bactericide); asoriere de antibiotice (mai ales cnd nu se cunoate agentul etiologic); durata suficient pentru eradicarea germenului (4-8 sptmni);

    E.l cu streptococ viridans: penicilin G 10.000.000 UI iv 1-2 sptmni pn la 4 sptmni; eventual asociere cu Gentamicin 3-5 mg/kg sau Streptomicin 50 mg/kg/zi im n primele 10-14 zile.E.l cu enterococ : Penicilin G 20-40.000.000 UiI/zi sau Ampicilin 200-300 mg/kg/zi (la 4 ore) n asociere cu Kanamicin 15 mg/kg/zi (la 12 ore) sau Gentamicin 5mg/kg/zi (la 8 ore);E.l cu stafilococ (aureu, epidermitis): Meticilin 100 mg/kg/zi iv 14 zile, apoi im pn la 4-6 sptmni; eventual alternativ Vancomicin n PEV 2-3 zile;E.l cu germeni Gram-negativi: Ampicilin 200-300 mg/kg/zi sau Cefalotin 6-12 h/zi sau Carbenicin 30-40 mg/kg/zi, n asociere cu Gentamicin 6 mg/kg/zi sau Kanamicin 15 mg/kg/zi sau Tobramcin 5-7 mg/kg/ziE.l micotice : Amfotericina B 0,5-1,2 mg/kg/zo iv si/sau Ancotil 150 mg/kg/zi po; Miconazol 10 mg/kg/zi iv, Econazol 200 mg/kg/zi iv;E.l cu hemoculturi negative: Penicilina G 20-40.000.000 UI/kg/zi iv (la 4 ore) n asociere cu Streptomicina 50 mg/kg/zi im (la 12 ore); dac evoluia nu este favorabil, dup 10-14 zile se inlocuiete cu Vancomicin 2g/zi iv (la 4 ore)

  • PATOGENIC: combaterea ocului, a insuficienei cardiace; depletizarea organismului; asigurarea necesarului de lichide i electrolii;

    SIMPTOMATIC: combaterea febrei, anxietii etc.

    ADJUVANT: repaus la pat; diet corespunzatoare stadiului bolii i eventualelor complicaii i adaptat obiceiurilor bolnavului; transfuzii de snge.

    CHIRURGICAL n formele grave de boal, cu leziuni ulcero-vegetante mari, cu risc de embolizare: extirparea chirurgical a valvei i protezarea ei.

  • COMPLICAII :embolii pulmobare, cerebrale , renale, spleniceinfarcte mocardice, abcese miocardiceinfarcte cerebrale, abcese cerebrale, encefalopatie toxicinfarcte renale, glomerulonefrite acute, difuze i focaleanevrisme micotice la nivelul aortei, arterelor cerebrale, mezenterice, splenice, coronare, sinusul Valsalva.

  • EVOLUIE. PROGNOSTIC:

    depind de etiologia endocarditei, starea organismului, momentul iniierii terapiei etiologice i corectitudinea acesteia.

    vindecare 80-90 % la cazurile tratate corect;

    decese n cateva zile n caz de complicaii sau prin septicemie;

    evoluie prelungit cu deces n luni-ani , prin visceralizarea E.l subacute.

  • MIOCARDITELE LA COPIL

  • DEFINIIEDEFINIIE:

    Afeciuni inflamatorii ale miocardului, difuze sau localizate la nivelul interstiiului sau al parenchimului, caracterizate prin infiltrat inflamator i necroz cu degenerescen a miocitelor.

  • ETIOLOGIE

    Miocardite infectioase:virusuri (Coxackie B i A, Echo tip 8, rujeoli, gripal, adenovirusul)bacterii (bacilul difteric, tific, streptococii, stafilococii)rickettsii (tifos exantematic, febra Q)fungi (candidoza, actinomicoza)protozoare (toxoplasma, tripanosomioza, malaria)metazoare (trichineloza) Miocarditele neinfecioase:boli autoimune (LES, ARJ) reacii de hipersensibilizare (medicamente, etc)toxineiradiererejet

  • MORFOPATOLOGIE:Macroscopic: cardiomegalie, caviti ventriculare dilatate, muchi flasc, palid, friabil, uneori microabcese.

    Microscopic: izolat sau n asociere:miocardit interstiial (edem, congestie interstiial, infiltrat polimorfonuclear)miocardit parenchimatoas (necroz i degenerescen a miofibrilelor)miocardit supurat (microabcese, edem interstiial)miocardite prelungite cronice (fibroz miocardic)

  • PATOGENIE

    Leziunile din miocardit pot fi explicate prin:actiunea direct a germenilor (n septicemii)aciunea direct a toxinelor microbiene (exotoxina difteric)mecanism autoimun (prin inflamaie, miocardul devine non-self)tulburri metabolice (hipoxie, diselectrolitemie, acidoz)

  • MANIFESTRI CLINICE

    Debut: supraacut: moarte subit

    acut cu manifestri cardiace: I.C

    acut cu manifestri neurologice: lipotimie, convulsii

    pregresiv, precedat de prodrom (1 20 zile) de tip infecie respiratorie sau digestiv

  • Stare:

    Semne generale: febr, transpiraiipaloare, fatigabilitate,inapeten, scdere ponderaldispnee, palpitaii dureri precordialeSemne clinice obiective: oc apexian greu palpabil, matitate cardiac crescut, zgomote cardiace estompate,tahicardie, ritm de galop, tulburri de ritm i de conducere (ES, TPSV, TV, FiA, FlA, blocuri)sufluri de insuficien mitral i tricuspidianSemne specifice bolii de baz:manifestri respiratoriimanifestri digestive i exantemlimfadenopatie (ECHO tip 8)conjunctivit (adenovirus)pleurodinie, meningit, otit herpangin (Coxsackie B i A)

  • MANIFESTRI PARACLINICE

    Exame de laborator: hemoleucogram nespecific, reactanii de faz acut prezeni, enzime miocardice moderat crescut (CPK, LDH), examene bacteriologice i/sau virusologice i teste serologice sugestiveExamenul radiologic: scopia (kimografie): pulsaii cardiace reduse; grafia: cardiomegalie global (ICT >0,55 la sugar i >0,5 la copilul mai mare de 1 an)

    ECG: tahicardie sinusal, microvoltaje generalizate (

  • DIAGNOSTIC

    1. Pozitiv:Pe baza elementelor clinico-paraclinice menionate. Scorul GOODWIN Simptome cliniceInvestigaii paraclinice

    Diagnostic pozitiv: 30 puncte la scorul GOODWINDiagnostic probabil: 20 puncte la scorul GOODWINDiagnostic fr valoare: < 20 puncte la scorul GOODWIN

    durere muscular1durere toracic1febr1dispnee1tuse1tahicardie1

    zgomot III3creterea presiunii venoase jugulare3cardiomegalie3creterea diametrului ventriculilor i afectarea motilitii (ECHO)3ECG modificat (ST-T, tulburri de ritm)3titrarea anticorpilor anti-virali6ELISA sau alte teste pozitive3

  • 2. Diferenial Cu: pericardita acutcardiomiopatia dilatativ, fibroscleroza endomiocardicsindromul de ischemie miocardicglicogenozele cardiace

  • FORME CLINICE

    Miocardita acutvindecare clinic n 2-3 sptmni, dar cu persistena cardiomegaliei i a modificrilor ECG 2-3 luni pn la 2 anideces la debut n formele supraacute

    Miocardita cronicrecurene de miocardit acut, cu apariia ICsemne de IC prelungit luni de zile, cu evoluie spre IC ireductibil

    Miocardita Fiedlerrarprecedat de infecii acute de ci respiratorii superioare (IACRS)debut brutal cu suferin fizic i funcional cardio-respiratoriestrict localizat la miocardleziuni strict interstiiale (infiltrat limfoplasmocitar)evolueaz spre fibroz miocardic

  • TRATAMENT

    PROFILACTICeste dificilse suprapune practic peste profilaxia bolii acute

  • CURATIV

    igienico-dietetic: repaus la pat 2 sptmni, efort limitat 3-6 luni, ntreruperea colii 1-2 ani n formele severediet hiposodat, restricie de lichide (cca 120 ml/kg/zi)

    medicamentos:etiologic (n funcie de etiologia miocarditei)patogenetic: AINS (aspirin 80-100 mg/kg/zi, Indometacin 3mg/kg/zi); corticoterapie (prednison 2mg/kg/zi 7-10 zile, apoi sevraj pn la 3 sptmni)al IC: oxigenoterapie, diuretice (Furosemid 1-2 mg/kg/doz), digitalizare acut 24-48 ore (0.02-0.04 mg/kg/doz)al complicaiilor: digital pentru tulburrile de ritm, pacemaker ptr BAV

  • EVOLUIE. PROGNOSTIC. COMPLICAII

    PROGNOSTIC rezervat la vrst mic, pacieni cu o cardiopatie coexistent sau cu handicapuri biologice, debutul supraacut, accidentele trombembolice

    EVOLUIE sever, cu mortalitate mare la debut (15-50%)

    COMPLICAII

    acute: moarte subit, IC, EPA, accidente trombembolicetardive: concizare, tip cardiomiopatie dilatativ

  • Viitorul apartine celor care cred in frumusetea visurilor lor .

  • ***********************************************************************************************