curs 8 - patologia agmf modificat

79
1 Patologia aparatului Patologia aparatului genital masculin genital masculin şi şi feminin feminin Prof.Univ.Dr. Mariana Prof.Univ.Dr. Mariana Aşchie Aşchie 1

Upload: markopavloski

Post on 15-Dec-2015

588 views

Category:

Documents


8 download

DESCRIPTION

Morfopatologie Constanta

TRANSCRIPT

Page 1: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

11

Patologia aparatului genital Patologia aparatului genital masculin masculin şi femininşi feminin

Prof.Univ.Dr. Mariana AşchieProf.Univ.Dr. Mariana Aşchie

11

Page 2: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

22

Malformaţiile aparatului genital masculinMalformaţiile aparatului genital masculinMalformaţii testiculareMalformaţii testiculare

Anomalii de poziţie - sunt cele mai frecvente malformaţii congenitale testiculare.

Criptorhidia reprezintă lipsa coborârii testiculilor în burse şi este întâlnită la aproximativ 1% din băieţii de 1 an.

Criptorhidia este unilaterală în majoritatea cazurilor dar poate fi şi bilaterală la 25% din cazuri. Modificările histologice încep de obicei de la vârsta de 2 ani şi se caracterizează prin insuficienta dezvoltare a celulelor germinative asociată cu hialinizarea marcată şi îngroşarea membranei bazale a canalului spermatic.

Deosebim ectopia testiculară de lipsa coborârii testiculare sau coborârea incompletă.

Ca topografie, în anomaliile de poziţie testiculul este dominant situat pe traseul coborârii sale normale în abdomen sau canalul inghinal şi accesoriu în situaţie ectopică , în afara acestui traseu.

Alte localizări ectopice: superficială (inghinală sau pubiană), în regiunea canalului femural şi ectopia perineală.

22

Page 3: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

33

Aspecte morfopatologiceTesticulii ectopici sunt de dimensiuni mai mici decât cei normali. Histologic se remarcă lipsa sau insuficienta dezvoltare a elementelor germinative după pubertate în legătură cu efectul prelungit al temperaturii mai crescute decât în burse.

Criptorhidie-membrana bazală a tubilor seminiferi este hialinizată şi îngroşată,

ceea ce evidenţiază absenţa spermatogenezei

Page 4: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

44

Complicaţiile ectopiei testiculare

În copilărie testiculii necoborâţi sunt susceptibili la complicaţii mecanice : În copilărie testiculii necoborâţi sunt susceptibili la complicaţii mecanice : traumatisme sau torsiuni ce antrenează infarctizarea hemoragică. traumatisme sau torsiuni ce antrenează infarctizarea hemoragică. In 10-20% din cazuri se asociază hernia inghinală precum şi malformaţiile urinare, în special ale tractului urinar superior.CCriptorhidiriptorhidiaa bilateral bilaterala determina sterilitatea determina sterilitateTesticulul necoborât are un risc crescut de a dezvolta cancer testicular.Testiculul necoborât are un risc crescut de a dezvolta cancer testicular.În primul an de viaţă majoritatea testiculilor cu criptorhidie inghinală În primul an de viaţă majoritatea testiculilor cu criptorhidie inghinală coboară spontan în scrot. Persistenţa testiculilor necoborâţi necesită coboară spontan în scrot. Persistenţa testiculilor necoborâţi necesită corecţie chirurgicală înaintea apariţiei modificărilor histologice ( la 2 ani).corecţie chirurgicală înaintea apariţiei modificărilor histologice ( la 2 ani).

Anomalii numericeAnorhia reprezintă absenţa congenitală bilaterală a testiculilorAnorhia reprezintă absenţa congenitală bilaterală a testiculilorMonorhia reprezintă absenţa unilaterală a testiculului.Monorhia reprezintă absenţa unilaterală a testiculului.Poliorhia adevărată este foarte rară şi se poate confunda cu testiculul Poliorhia adevărată este foarte rară şi se poate confunda cu testiculul supranumerar, hernii, spermatocele. supranumerar, hernii, spermatocele.

Anomalii de formă ssunt extrem de rare, fiind reprezentate de:unt extrem de rare, fiind reprezentate de:• Sinorhidie –fuzionarea testiculilor dar cu 2 epididimuri, 2canale deferente şi Sinorhidie –fuzionarea testiculilor dar cu 2 epididimuri, 2canale deferente şi

2 vezicule seminale2 vezicule seminale• Dislocarea epididimului de testicul.Dislocarea epididimului de testicul.

44

Page 5: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

55

Malformaţii peniene

Cele mai frecvente sunt fimoza şi parafimoza. Se pot întâlni însă şi absenţa Cele mai frecvente sunt fimoza şi parafimoza. Se pot întâlni însă şi absenţa congenitală, hipoplazia, hiperplazia, duplicarea. congenitală, hipoplazia, hiperplazia, duplicarea.

FimozaFimoza reprezintă micşorarea orificiului prepuţului împiedicând decalotarea reprezintă micşorarea orificiului prepuţului împiedicând decalotarea de pe gland, ceea ce poate favoriza inflamaţia. de pe gland, ceea ce poate favoriza inflamaţia.

ParafimozaParafimoza este retracţia, strâmtorarea şi constricţia prepuţului la baza sau este retracţia, strâmtorarea şi constricţia prepuţului la baza sau înapoia glandului şi antrenează compresia penisului. înapoia glandului şi antrenează compresia penisului.

Alte malformaţii mai rare sunt hipospadiasul, epispadiasul.Alte malformaţii mai rare sunt hipospadiasul, epispadiasul.

HipospadiasulHipospadiasul este deschiderea ventrală balanică şi excepţional peniană este deschiderea ventrală balanică şi excepţional peniană sau perineală a uretrei. Acesta este întâlnit la aproximativ 1 din 300 de nou-sau perineală a uretrei. Acesta este întâlnit la aproximativ 1 din 300 de nou-născuţii de sex masculin şi prezintă un risc crescut pentru infecţii de tract născuţii de sex masculin şi prezintă un risc crescut pentru infecţii de tract urinar superior. urinar superior.

Epispadiasul Epispadiasul reprezintă deschiderea uretrei pe faţa dorsală. reprezintă deschiderea uretrei pe faţa dorsală.

55

Page 6: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

66

Orhiepididimita acută

Se datorează infecţiei gonococice sau cu germeni banali şi în special colibacili. Se datorează infecţiei gonococice sau cu germeni banali şi în special colibacili. Propagarea leziunilor se face de la uretră spre deferent şi coada epididimului. Propagarea leziunilor se face de la uretră spre deferent şi coada epididimului. Etiologia variază în funcţie de vârsta pacientului. La copii epididimitele sunt asociate Etiologia variază în funcţie de vârsta pacientului. La copii epididimitele sunt asociate cu anomalii congenitale genito-urinare şi infecţii cu Gram negativi. În cazul infecției cu anomalii congenitale genito-urinare şi infecţii cu Gram negativi. În cazul infecției gonococice extensia infecţiei de la uretra posterioară la prostată, veziculele seminale gonococice extensia infecţiei de la uretra posterioară la prostată, veziculele seminale și ulterior la nivelul epididimului este cursul normal al infecției. și ulterior la nivelul epididimului este cursul normal al infecției. ClinicClinic după o uretrită se constată durere, sensibilitate la presiune şi senzaţie de după o uretrită se constată durere, sensibilitate la presiune şi senzaţie de distensie datorită edemului şi extensiei inflamaţiei spre vaginala testiculară. distensie datorită edemului şi extensiei inflamaţiei spre vaginala testiculară. Macroscopic : Epididimul este îngroşat,boselat, ulterior este fluctuent prin formarea : Epididimul este îngroşat,boselat, ulterior este fluctuent prin formarea unuia sau mai multor abcese. Pe secţiune se observă congestie şi zone de supuraţie unuia sau mai multor abcese. Pe secţiune se observă congestie şi zone de supuraţie relativ delimitate de mediastinum testis, care este o barieră pentru limitarea infecţiei. relativ delimitate de mediastinum testis, care este o barieră pentru limitarea infecţiei. Vaginala este hiperemică şi conţine exudat. Vaginala este hiperemică şi conţine exudat. Aspect microscopic reprezentat dereprezentat de congestie, edem, infiltrat inflamator cu congestie, edem, infiltrat inflamator cu neutrofile, macrofage şi limfocite. neutrofile, macrofage şi limfocite.

66

Epididimită acută bacteriană cu prezenţa a numeroase polimorfonucleare la nivelul canalului

epididimar Orhiepididimita acuta gonococica

Page 7: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

77

Orhita urlianăReprezintă complicația parotiditei epidemice întâlnită la 20-30% din adolescenții și adulții de sex masculin. De obicei este unilaterală, cu caracter focal. Este o orhită cu manifestări predominant interstițiale de hiperemie, edem, hemoragii și infiltrat limfocitar.Unii pacienți pot prezenta sterilitate în urma infecției.

Infiltrat inflamator mononuclear la nivel interstiţial şi în lumenul tubilor

seminiferi.

Page 8: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

88

Tuberculoza epididimarăEste forma cea mai frecventă de tuberculoză orhiepididimară. În multe Este forma cea mai frecventă de tuberculoză orhiepididimară. În multe cazuri se asociază tuberculoza prostatei şi a veziculelor seminale. cazuri se asociază tuberculoza prostatei şi a veziculelor seminale.

Poate fi genito-primară prin însămânţare hematogenă în coadă şi mai puţin Poate fi genito-primară prin însămânţare hematogenă în coadă şi mai puţin în corpul şi capul epididimului. în corpul şi capul epididimului.

Epididimita tuberculoasă genito-secundară prin propagarea leziunilor de la Epididimita tuberculoasă genito-secundară prin propagarea leziunilor de la prostată şi vezicula seminală.prostată şi vezicula seminală.

MacroscopicMacroscopic epididimul apare neregulat, îngroşat, cu aspect boselat epididimul apare neregulat, îngroşat, cu aspect boselat datorită nodulilor formaţi din cazeum gălbui şi ţesut scleros albicios-cenuşiu. datorită nodulilor formaţi din cazeum gălbui şi ţesut scleros albicios-cenuşiu. Testiculul este de volum normal. În formele grave se ajunge la fistulizări Testiculul este de volum normal. În formele grave se ajunge la fistulizări scrotale cu eliminarea materialului cazeos. scrotale cu eliminarea materialului cazeos.

Microscopic

Leziunile tuberculoase iniţiale, mai ales cele interstiţiale, sunt urmate de Leziunile tuberculoase iniţiale, mai ales cele interstiţiale, sunt urmate de formarea foliculilor tuberculoşi specifici în peretele canalelor mici formarea foliculilor tuberculoşi specifici în peretele canalelor mici epididimare. epididimare.

Orhita tuberculoasă

Este de cele mai multe ori secundară Este de cele mai multe ori secundară avandavand punct de plecare epididimar. punct de plecare epididimar.

Leziunile microscopice iniţial Leziunile microscopice iniţial sunt sunt interstiţialeinterstiţiale iar ulterior iar ulterior antrenează reacţii antrenează reacţii inflamatorii specifice tuberculoase ale tubilor. inflamatorii specifice tuberculoase ale tubilor.

88

Page 9: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

99

Orhita sifilitică

Orhita sifilitică se constată aproape exclusiv în sifilisul terţiar. Leziunile sunt Orhita sifilitică se constată aproape exclusiv în sifilisul terţiar. Leziunile sunt reprezentate de reprezentate de gome sifilitice şi fibroză interstiţială difuzăgome sifilitice şi fibroză interstiţială difuză..

Gomele sifiliticeGomele sifilitice testiculare sunt voluminoase , confluente, de aspect testiculare sunt voluminoase , confluente, de aspect pseudotumoral. Spre deosebire de alte localizări nu ajung la fluidificare şi pseudotumoral. Spre deosebire de alte localizări nu ajung la fluidificare şi evoluează spre fibroză intensă. evoluează spre fibroză intensă.

Microscopic se evidenţiază : se evidenţiază :

O zonă centrală de necroză de coagulare;O zonă centrală de necroză de coagulare;

Zonă de inflamaţie granulomatoasă specifică .Zonă de inflamaţie granulomatoasă specifică .

Zonă periferică de invazie între tubii seminiferi.Zonă periferică de invazie între tubii seminiferi.

Fibroza testiculară interstiţială difuză Fibroza testiculară interstiţială difuză sifilitică însoţeşte gomele sau apare sifilitică însoţeşte gomele sau apare izolat. Microscopic prezintă scleroză interstiţială difuză cu leziuni minime de izolat. Microscopic prezintă scleroză interstiţială difuză cu leziuni minime de vascularită sifilitică şi infiltrate limfo-plasmocitare. vascularită sifilitică şi infiltrate limfo-plasmocitare.

99

Page 10: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

1010

Orhita granulomatoasă

Este o inflamaţie cronică nespecifică testiculară unilaterală întâlnită după 50 Este o inflamaţie cronică nespecifică testiculară unilaterală întâlnită după 50 de ani punând probleme de diagnostic diferenţial clinic cu tumorile şi de ani punând probleme de diagnostic diferenţial clinic cu tumorile şi histopatologic cu tuberculoza. histopatologic cu tuberculoza.

Clinic se manifestă prin tumefacţie dureroasă unilaterală şi leziuni Clinic se manifestă prin tumefacţie dureroasă unilaterală şi leziuni microscopice granulomatoase. Acestea sunt localizate iniţial la nivelul microscopice granulomatoase. Acestea sunt localizate iniţial la nivelul tubilor şi se continuă în interstiţiu. tubilor şi se continuă în interstiţiu.

Se constată elemente epitelioide nedefinite probabil de origine sertoliană, Se constată elemente epitelioide nedefinite probabil de origine sertoliană, celule gigante asemănătoare celulelor Langhans, macrofage conţinând celule gigante asemănătoare celulelor Langhans, macrofage conţinând lipide şi diverse celule inflamatorii. lipide şi diverse celule inflamatorii.

1010

Orhita granulomatoasa-se remarcă prezența de celule epitelioide, celule gigante, infiltrat inflamator cronic

Page 11: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

1111

Periorhita (vaginalita)

Reprezintă inflamația de vecinătate a vaginalei testiculare ce urmeaza epididimitelor și mai puțin frecvent orhitelor. Periorhita acută nespecifică însoțește de obicei epididimita gonococică și după natura exudatului se deosebesc periorhita seroasă, sero-fibrinoasă, fibrinoasă și purulentă. Dacă exudatul nu se resoarbe inflamația se cronicizează.

Periorhitele cronice pot însoți leziuni orhiepididimare TBC, sifilitice, traumatice și tumori testiculare.

Deosebim hidrocelul caracterizat prin conținutul sero-citrin al vaginalei testiculare.

Hidrocel constând în acumularea de lichid seros între tunica paritală și viscerală a vaginalei testiculare

Page 12: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

1212

Tumorile testiculare

Tumorile testicuare reprezintă mai puţin de 1% din tumorile maligne ale adulţilor de sex masculin. Acestea prezintă următoarele particularităţi:

Sunt diagnosticate de regulă la o vârstă cuprinsă între 25-45 de ani

Îşi au originea în celulele germinale

Sunt maligne

Tratamentul este chirurgical şi chimioterapic

Metastazează predominant la nivelul nodulilor limfatici periaortici abdominali

Majoritatea eliberează markeri detectabili în sângele periferic

Prezenţa markerului citogenetic denumit izocromozomul p12.

1212

Page 13: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

1313

Clasificarea tumorilor testiculare

1313

1)Tumori ale celulelor germinale

Seminom (90%)

Tumori ale celulelor germinale nonseminomatoase

Carcinom embrionar (5%)

Teratocarcinom (35%)

Coriocarcinom (1%)

2)Tumori ale celulelor germinale mixte (15%)

Teratom (1%)

Tumori ale sacului Yolk (2%)infantile

Seminom spermatocitic

3)Tumori ale stromei și cordoanelor sexuale (5%)

Tumori cu celule Leydig (60%)

Tumori cu celule Sertoli

Metastaze (5%)

Page 14: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

1414

Seminomul testicular

Este carcinomul epiteliului seminal și este cea mai frecventă tumoră testiculară a adultului. Vârful incidenței este în a treia decadă de viață și de obicei nu se manifestă în copilărie.

EtiologieIn etiopatogenia seminomului tersticular au fost incriminate urmatoarele conditii predispozante:Criptorhidia - criptorhidia abdominala are un risc mai ridicat decat cea inghinala. Disgenezia testiculara (tulburari in dezvoltarea testiculilor) care se intalneste in sindromul KlinefelterFactorii genetici. Markerul cromozomial specific este izocromozomul bratului scurt al cromozomului 12 . El a fost identificat in toate tipurile histologice si are semnificatie diagnostica si probabil prognostica. Acest marker este util in diagnosticul tumorilor cu histogeneza incerta. S-a constatat de asemenea ca afro-americanii au o incidenta scazuta a seminomuluin testicular.

Page 15: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

1515

Macroscopic tumora înlocuiește parenchimul testicular, putand avea dimensiuni de la cativa

milimetri pana la de zece ori dimensiunea testiculului

normal, cu tumefacția acestuia. Seminomul

prezinta un aspect lobulat, este de culoare cenușiu-albicioasă cu zone gălbui

de necroză, uneori cu zone hemoragice, de

consistență dură.

Seminom testicular-formațiune tumorală circumscrisă,albicios gălbuie, de aspect

lobulat si omogen

Page 16: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

1616

Microscopic seminomul tipic este reprezentat de celule de aspect uniform la nivelul lobulilor care sunt slab delimitate de septuri fibroase. Celula tipică

este mărită de volum, rotundă sau poliedrică cu nucleul volumins, central cu 1 sau 2 nucleoli proeminenți și citoplasma clară. Celulele seminomului clasic nu conțin alfa feto-proteină sau gondotropină corionică umană

(HCG).

Celule clare organizate sub forma unor lobuli separați prin septuri

fibroase

Celule mărite de volum bine delimitate cu nuclei proeminenți și infiltrat

limfocitar

Page 17: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

1717

Evolutie si prognosticMonitorizarea atenta a markerilor tumorali serici alfa feto-proteina si gondotropina corionică umană (HCG) este esentiala in supravegherea pacientilor cu tumori germinative testiculare, acesti markeri fiind importanti in diagnostic, in prognostic, in monitorizarea tratamentului si in decelarea recaderilor. Determinarea alfa feto-proteinei, gondotropinei corionice umane (HCG) si LDH trebuie efectuata inaintea orhiectomieiTratamentul consta in excizie chirurgicala, chimioterapie, radioterapie. Seminomul este radiosensibil, iar radioterapia este tratamentul de electie pentru pacientii in stadiul I si II la care adenopatia este sub 5 cm. Cea mai importanta consecinta a tratamentului tumorilor celulelor germinative testiculare este infertilitatea

Page 18: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

1818

Carcinomul embrionar

Afectează cu predilecție grupa de vârstă 20-30 de ani și sunt

mai agresive decât seminoamele.

Macroscopic tumora este de dimensiuni reduse și nu

înlocuiește întregul parenchim testicular. Pe secțiune tumora este imprecis delimitată, de

aspect neregulat, cu focare de hemoragie și necroză.

Prezintă deseori extensie spre epididim.

Formațiune tumorală imprecis delimitată, de aspect hemoragic

Page 19: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

1919

Microscopic celulele sunt dispuse într-un pattern tubular sau alveolar . Pe alocuri apar aspecte papilare și pseudoglandulare.Celulele neoplazice au aspect epitelial, sunt mari, cu caracter anaplazic cu nuclei hipercromi și nucleoli proeminenți. Spre deosebire de seminom, marginile celulare nu

sunt distincte.

Carcinom embrionar: prezența de celule nediferențiate precum și prezența de

celule cu diferențiere glandulară

Page 20: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

2020

Coriocarcinomul

Este o tumoră testiculară de înaltă malignitate formată din celule citotrofoblastice și sinciţiotrofoblastice. Reprezintă aproximativ 1% din tumorile germinale testiculare. Asemenea tumori mai pot apărea la nivelul placentei, ovarelor, mediastinului.

Macroscopic apar sub forma unor noduli de mici dimensiuni (în contrast cu agresivitatea lor), depășind rar 5 cm, care determină mărirea de volum a testiculului.

Microscopic sunt alcătuite din două tipuri de celule:

Celula sincițiotrofoblastică este mărită de volum cu nuclei neregulați hipercromi și citoplasma eozinofilă vacuolară.

Celulele citotrofoblastice sunt poligonale, cu margini celulare distincte, citoplasma clară, dispuse în cordoane.

Coriocarcinom cu celule citotrofoblastice cu nucleu central și celule sincițiotrofoblastice cu

nuclei multipli și citoplasma eozinofilă.

Page 21: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

2121

Evolutie

Tumorile celulelor germinative nonseminomatoase metastazeaza precoce in statiile ganglionare peritoneale sau in parenchimul pulmonar. Aproximativ 1/3 din pacienti prezinta boala limitata la nivelul testiculului (stadiul I), 1/3 au metastaze retroperitoneale (stadiul II) si 1/3 metastaze extinse supradiafragmatic sau visceral (stadiul III).Rata de supravietuire este mica

Page 22: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

2222

Teratoamele testiculare

Teratoamele testiculare reprezintă un grup de tumori care conțin elemente celulare ce derivă din doua sau mai multe foite embrionare (ectoderm, mezoderm sau endoderm). Pot apărea la orice vârstă.Teratoamele pot fi mature si imatureTeratomul matur este format din tesut bine diferentiat provenit din ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm ( structuri intestinale sau respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi). Teratomul imatur se formeaza din tesut incomplet diferentiat Teratoamele mature sunt rare si reprezinta 2-3% din tumorile germinative testiculare. La copii teratoamele mature au un tablou clinic benign si un prognostic bun.Dupa pubertate teratoamele, atat cele mature cat si imature au evolutie maligna si determina metastaze, avand prognostic prost.

Page 23: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

2323

Macroscopic teratoamele sunt tumori voluminoase măsurând intre 5 și 10 cm în diametru, de aspect heterogen, solid, cu zone chistice sau cartilaginoase. Microscopic, teratoamele mature conțin derivate bine diferențiate ale celor 3 foițe embrionare, de structură organoidă. Pot prezenta structuri tubulare cu epitelii ce secretă mucus, fibre musculare netede de tip bronșic sau intestinal, epitelii malpighiene cheratinizate, structuri de tip neural, noduli de catilaj hialin, os. Teratoamele imature conțin derivate mai puțin diferențiate de aspecte histologice similare țesuturilor embrionare sau fetale.

Teratom testicular prezentând structuri chistice

Teratom testicular ce prezintă structuri glanulare, cartilaj, mușchi neted, stromă imatură

Page 24: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

2424

Tumorile cu celule Leydig

Se pot manifesta la orice vârstă dar majoritatea au fost raportate între 20 și 60 de ani. În unele cazuri ginecomastia poate fi primul semn clinic. La copii se manifestă prin pubertate precoce. Aceste tumori prezintă importanță clinică deoarece pot secreta hormoni androgeni, sau androgeni și estrogeni, uneori corticosteroizi.Au o evolutie in doua faze:1) frecventa maxima prepubertara ce determina masculinizare precoce, agresivitate2) dupa pubertate secretia de estrogeni determina feminizare cu ginecomastie unilaterala sau bilateralaPrognosticul este favorabil

Page 25: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

2525

Se prezintă sub forma unor noduli măsurând de obicei sub 5 cm în diametru, de aspect omogen, culoare brun-gălbuie.Celulele se grupează în cordoane sau lobuli separați printr-o stromă fibroasă. Celulele sunt voluminoase și prezintă un nucleu veziculos și citoplasmă vacuolară ce conține lipide.

Celulele tumorale au nuclei rotunzi, de aspect uniform și citoplasma eozinofilă

Page 26: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

2626

Tumorile cu celule Sertoli

Pot fi formate în întregime din celule Sertoli sau pot avea o componentă de celule granuloase. Pot secreta estrogeni sau testosteron. Pot determina ginecomastie la orice varsta. Macroscopic apar sub forma unor noduli mici, cenușiu-albicioși, de aspect omogen, consistență fermă. Microscopic celulele tumorale sunt dispuse sub formă de cordoane sau trabecular, similare tubilor seminiferi imaturi. Majoritatea sunt benigne - numai o parte din acestea sunt anaplazice (10%) si recidiveaza frecvent.Pot determina metastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice

Celulele tumorale sunt dispuse în structuri de aspect tubular delimitate de o membrană

bazală

Page 27: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

2727

Patologia prostatei

Page 28: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

2828

Hipertrofia de prostată

Hipertrofia benignă de prostată se caracterizează clinic prin mărirea de volum a prostatei şi obstrucţie urinară iar patologic prin proliferarea glandelor şi stromei, cu punct de plecare periuretral. Fiind o afecţiune cronică, cu evoluţie de mulţi ani, modificările induse aparatului urinar sunt lente şi insidioase, motiv pentru care este asociat cu o perioadă lungă de simptomatologie de obstacol subvezical. La tuşeul rectal prostata este de volum mai mare decât în cancer, acesta descoperă asimetria prostatei adenomatoase (un lob este mai hipertrofiat decât celălalt), sau, din cauza mărimii, nu poate decela limita cranială a acestuia. Macroscopic, formaţiunea tumorală are aspectul unui con sau al unui trunchi de con, cu baza spre vezică şi vârful în jos, străbătut de uretră. Vorbim de hipertrofie când leziunea depăşeşte dimensiunile unei castane şi are o greutate ce depaseste 30 de grame. Deseori poate ajunge la 50-100 de grame, dar se cunosc şi forme mult mai voluminoase de până la 250 de grame. De cele mai multe ori, adenomul este format din doi lobi laterali, egali sau asimetrici, la care se adaugă şi al treilea lob, cunoscut sub denumirea de lob median, pediculat sau solidar la unul din lobii laterali. Acesta realizează un adevărat opercul sau clapetă pe colul vezical.

Page 29: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

2929

Uretra prostatică se alungeşte şi prezintă curburi anormale în sens vertico-frontal şi sagital, îngreunând micţiunea. Urmează stagnarea urinei în vezică. Vezica de luptă sau vezica columnară prezintă peretele cu hipertrofia trabeculelor musculare în coloane delimitând celule, adică pseudodiverticuli, unde se produc precipitări de săruri urinare până la calculi. Pe secţiune, leziunea prezintă aspect micronodular iar la raclarea cu cuţitul se scurge lichid conţinând simpexioni. Adenomul este înconjurat de o capsulă fibroasă sau fibromusculară, care îl separă de ţesutul din jur, constituind planul de clivaj în cursul operaţiilor deschise. Din această capsulă pleacă travee care separă adenomul în lobuli. Fiecare lobul este alcătuit din noduli de formă sferoidală, denumiţi corpi sferoizi, ce pot fi uşor enucleaţi.

Pe suprafaţa de secţiune a piesei de prostatectomie se remarcă prezenţa a numeroşi noduli circumscrişi, cenuşiu-albicioşi ce comprimă uretra.

Page 30: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

3030

Hiperplazia benignă de prostată se dezvoltă din zona tranziţională a prostatei, îndeplinind caracteristicile anatomice de formaţiune periuretrală, supramontanală, prespermatică, intrasfincteriană.

Microscopic, nodulii sunt formaţi din hiperplazie stromală (musculară şi fibroasă), fibroadenomatoasă (ţesut fibros şi hiperplazie glandulară) şi glandulară (noduli acinoşi), aceste componente fiind întotdeauna prezente, dar în proporţii diferite de la un individ la altul. Mai frecvent este adenofibroleiomiomul.

Lobulii adenomatoşi posedă numeroase glande voluminoase, uneori transformate chistic, conţinând un produs de secreţie proteic şi simpexioni. Epiteliile cilindrice sau cubice, cu citoplasma clară, aproape nu diferă de glandele normale.

Epiteliul cilindric care tapetează acinii este format din două rânduri: al celulelor cubice ce tapetează lumenul acinilor şi celulele bazale situate între celulele cubice şi stromă. Se remarcă celulele hiperplazice care tapetează structurile papilare ce protruzionează în

lumenul acinar.

Page 31: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

3131

Cancerul de prostată

Cancerul prostatic se situeazã pe locul doi în cadrul incidenţei neoplasmelor la bãrbat, reprezentând circa 21% din totalitatea cancerelor masculine. Este cancerul bãrbatului vârstnic, incidenţa fiind foarte scãzutã la bãrbatul sub 40 de ani, doar 10% din totalitatea cancerelor fiind diagnosticate sub vârsta de 50 de ani. Simptomele sunt relativ puţine. Cancerele prostatice local avansate se pot prezenta cu simptomatologie de obstrucţie cervico-prostaticã, retenţie completã de urinã, hematurie sau pseudoincontinenţã prin distensie vezicală. Durerea locoregionalã, rar întâlnitã, se manifestă ca jenă, înţepătură, senzaţie de corp strãin, arsurã sau durere francã, localizatã profund în perineu, în rect, iradiatã în hipogastru.Carcinoamele prostatei determină metastaze osoase în special la nivelul coloanei vertebrale, oaselor bazinului şi costale.Majoritatea pacienţilor cu metastaze osoase sunt adesea asimptomatici, unii prezentând dureri în zonele metastazate, simptomatologie neurologicã secundarã compresiilor medulare sau fracturi pe os patologic Cancerele prostatei sunt în marea lor majoritate adenocarcinoame, care se dezvoltã din celulele acinare prostatice.

Page 32: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

3232

Aspect macroscopic

Carcinomul prostatei ia naştere în partea periferică şi posterioară a

glandei. Se prezintã ca un nodul dur, alb-gãlbui, situat periferic posterior şi postero-lateral în 75% din cazuri, mai

târziu implicând şi zona centralã. Tumora se dezvoltã bilateral în 70% din

cazuri şi multifocal în 85% din cazuri. Majoritatea adenocarcinoamelor se gãsesc adiacent capsulei prostatice, ceea ce le face greu de identificat.

Această secţiune de la nivelul piesei de prostatectomie radicală evidenţiază noduli gălbui, majoritatea în porţiunea posterioară

(văzută aici superior). Adenocarcinom prostatic.

Page 33: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

3333

Microscopie: Adenocarcinomul prostatic este reprezentat de structuri glanduliforme a cãror mãrime şi uniformitate variazã cu gradul de diferenţiere: de la aspect uniform în cele mai bine diferenţiate, la glande de diferite mãrimi şi forme, incomplet dezvoltate, la cordoane de celule infiltrative difuze cu diferenţiere minimã. Glandele sunt mici, aglomerate, fără stromă interpusă.Structurile glanduliforme diferenţiate prezintã epitelii cubice cu citoplasma întunecatã sau clarã ce delimiteazã un lumen mic şi pe alocuri cu aspect cribriform. Nucleii din gradele slab diferenţiate sunt de aspect regulat cu nucleoli proeminenţi. Atipii nucleare cu hipercromatism apar numai în gradele anaplazice. Mitozele apar în mod regulat în formele slab diferenţiate.Citoplasma este abundentã, clarã, eozinofilã cu aspect granular, dar poate fi deseori bazofilã.

Adenocarcinom prostatic . Proliferarea acinarã a celulelor tumorale cu mic grad de pleomorfism,

citoplasma eozinofila, nuclei evidenti.

Adenocarcinom prostatic de aspect solid, albicios situat posterior ce alternează cu zone de aspect

spongios ce corespund zonelor de hipertrofie benignă.

Page 34: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

3434

Metastaze osoase la nivelul coloanei vertebrale. Corpii vertebrali prezintă noduli de metastaze osteoblastice

Mici structuri glanduliforme de adenocarcinom prostatic dispuse între glandele de aspect normal

Glande maligne cu nuclei voluminoşi cu nucleoli proeminenţi cu

citoplasma abundentă

Page 35: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

3535

Scorul Gleason Carcinomul de prostată se clasifică

conform sistemului Gleason. În concordanţă cu sistemul Gleason deosebim trei categorii histologice de adenocarcinoame prostatice:

(1) Bine diferenţiate: Gleason 2-4;

(2) Moderat diferenţiate: Gleason 5-7;

(3) Slab diferenţiate: Gleason 8-10.

Page 36: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

3636

Tuberculoza prostatică

Tuberculoza prostatică face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-genitale cu antecedentele si tratamentul caracteristic. În acelaşi timp, leziunile de epididimită sunt uşor de recunoscut ca fiind specific tuberculoase în contextul clinic descris. Între localizările genitale şi cele urinare ale tuberculozei există o strânsă interdependenţă, deoarece nu există tuberculoză genitală fără localizări iniţiale ce interesează rinichiul şi căile urinare.Însămânţarea bacilară a prostatei este un eveniment rar şi se produce pe cale hematogenă. În cazuri cu evoluţie fulminantă, pot apărea caverne prostatice care, prin erodare şi fistulizare se deschid în perineu sau în rect.

Aspect macroscopicProstata capătă aspect nodular, de obicei fără să-şi modifice dimensiunile. Astfel, la nivelul prostatei apar granulaţii şi noduli care au tendinta la cazeificare şi se ramolesc, eliminându-se pe cale uretrală sau se propagă pe căile spermatice, ascendent. Leziunile de cicatrizare dau aspectul de mozaic al prostatei la tuşeul rectal, care apare de dimensiuni mai mici. Infecţia tuberculoasă se propagă prin canalul deferent la nivelul epididimului, determinând epididimo-deferentită. De la localizarea iniţială situată la nivelul cozii epididimului (globus minor) leziunea poate interesa tot epididimul, transformându-l în coif cu cască, ce poate evolua cronic, spre necroză şi fistulizare.

Page 37: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

3737

Macroscopic, la unirea acestor leziuni primare apare granulaţia (1-2 mm), apoi tuberculomul (cu diametrul de 1-2 cm. Acestea pot evolua spre vindecare, proces care se realizează prin scleroză, cu eventuale calcificări, ceea ce determină leziuni sclero-atrofice retractile, care deseori reprezintă a doua maladie pentru pacient.Leziunea microscopică specifică este foliculul cazeo-tuberculos (Koster), ce prezintă central o zonă de necroză, unde se află cazeumul format din germeni, celule distruse. În jurul acesteia se găsesc celule modificate, celule Langhans (macrofage cu transformare epitelioidă) dispuse în palisadă, iar la periferie se aglomerează macrofage, celule limfoide şi zone de fibroză cu fibre de colagen.

Tuberculoză prostatică cu prezenţa de foliculi formaţi din celule Langhans, macrofage şi limfocite

Page 38: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

3838

Prostatita acută

Prostatitele acute reprezinta inflamatia acuta a prostatei si sunt de cele mai multe ori complicația uretritei posterioare. Pot apărea și ca urmare a traumatismelor realizate de cateterismele și dilatațiile instrumentale. Agenții etiologici infectiosi sunt reprezentați de Stafilococi, Escherichia Coli, Gonococi, enterococi, anaerobi. Aceste microorganisme ajung la nivelul prostatei prin refluxul urinei prin uretra prostatica sau vezica urinara sau prin diseminare limfatica sau hematogena de la un focar infectios de la distanta. Din punct de vedere clinic prostatita acuta bacteriana se manifesta cu febra, frisoane si disurie. Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si urocultura.

Page 39: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

3939

Aspecte histopatologice in prostatita acuta În prostatita catarală apare o hipersecretie filanta. Microscopic se constată edem și infiltrat inflamator acut relativ redus în interstițiu, macrofage conținând grăsimi citoplasmatice și neutrofile în lumenul glandular. Prostatita supurată difuza se caracterizeaza prin exudat purulent bogat în stromă. Abcesele prostatei reprezinta inflamatii purulente circumscrise rezultate din reactia supurativa a unor teritorii mai mult sau mai putin intinse din prostata. In periprostatita acuta exudatul purulent infiltreaza difuz tesutul conjunctiv lax periprostatic.Prostatitele acute pot antrena tromboflebite nesupurate si supurate periprostatice. Acestea expun pe de o parte la complicatii septice medulare datorita conexiunii anatomice cu venele vertebrale si pe de alta parte la embolii pulmonare sau la abcese metastatice in cadrul septicopioemiei.

Page 40: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

4040

Prostatita cronicăProstatita cronică reprezintă colonizarea cronică, simptomatică sau asimptomatică a prostatei cu germeni. Aceasta acţionează ca un depozit de bacterii pentru colonizarea urinii şi este cauza cea mai obişnuită de infecţii recidivante a tractului urinar la bărbat. Bolnavii sunt simptomatici numai când este prezentă bacteriuria şi acuză simptome iritative şi durere pelvigenitală. Examenul fizic al prostatei este normal şi evidenţiază o sensibilitate dureroasă minimă.Prostatita cronică are un istoric clinic mai lung cu leucocite numeroase în urină şi secreţiile prostatice şi culturi microbiene pozitive. Se realizează urocultura şi cultura secreţiei prostatice după masajul prostatic cu proba Stamey.Microscopic se caracterizează prin infiltrat inflamator interstițial relativ redus conținând limfocite și plasmocite. Evoluează de obicei spre scleroză interstițială difuză ce comprima și oblitereaza lumenul glandelor.

Prostatită cronică cu prezenţa de infiltrat inflamator interstiţial limfo-plasmocitar

Page 41: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

4141

Prostatita abacteriană

La mulţi bolnavi cu disurie şi uşoară durere perineală sau lombară nu se evidentiaza, după o investigaţie bacteriologică atentă, semne de infecţie urinară, dar se constată un număr crescut de celule inflamatorii în secreţia prostatică. Majoritatea cercetătorilor consideră că peste 10 leucocite/HPF (high power field) semnalează o inflamaţie a prostatei.

Diagnosticul este histologic. Prezenţa unui număr mare de macrofage în stromă încărcate cu lipide şi neutrofile la nivelul acinilor este deosebit de sugestiv pentru prostatită.

Page 42: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

4242

Prostatita granulomatoasă

Se produce printr-o reacţie mediată imun a secreţiilor prostatice din ductele obstruate.Macroscopic se identifică noduli gălbui, prostata fiind fermă de consistenţă crescută.Microscopic se prezintă sub formă de granuloame centrate în lobul cu celule gigante multinucleate (30%), histiocite epitelioide, limfocite, eozinofile proeminente, fibroză, fără cazeificare. Se observă numeroase neutrofile şi celule epiteliale descuamate.Tardiv se constată prezenţa celulelor granulomatoase şi celule ale inflamaţiei cronice.

Page 43: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

Patologia aparatului genital femininPatologia aparatului genital feminin

4343

Page 44: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

4444

Malformaţii vulvare

Aplazia sau absenţa vulvei este o malformaţie rară şi însoţeşte alte Aplazia sau absenţa vulvei este o malformaţie rară şi însoţeşte alte malformaţii ale organelor genitale. malformaţii ale organelor genitale.

Atrezia apare consecutiv fuziunii şi aglutinării labiilor. Atrezia apare consecutiv fuziunii şi aglutinării labiilor.

Hemiagenezia vulveiHemiagenezia vulvei reprezinta absenta formarii unei jumatatii vulvare reprezinta absenta formarii unei jumatatii vulvare

Hipoplazia este oprirea în dezvoltare a regiunii vulvare, antrenând modificări Hipoplazia este oprirea în dezvoltare a regiunii vulvare, antrenând modificări de volum şi formă.de volum şi formă.

Hipertrofia şi hiperplazia clitorisului apare în cazurile de Hipertrofia şi hiperplazia clitorisului apare în cazurile de pseudohermafroditism. pseudohermafroditism.

Vulva dublă Vulva dublă apare prin deficienta de fuzionare a ductelor mulleriene distaleapare prin deficienta de fuzionare a ductelor mulleriene distale

4444

Page 45: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

4545

Anomalii congenitale uterineMalformaţiile congenitale ale corpului uterin sunt rare şi sunt produse ca Malformaţiile congenitale ale corpului uterin sunt rare şi sunt produse ca urmare a efectului hormonilor exogeni sau endogeni asociat cu defecte urmare a efectului hormonilor exogeni sau endogeni asociat cu defecte cromozomiale. Malformaţiile congenitale apar prin două mecanisme: cromozomiale. Malformaţiile congenitale apar prin două mecanisme: defecte de fuziune a ductelor mulleriene şi anomalii datorate atreziei defecte de fuziune a ductelor mulleriene şi anomalii datorate atreziei ductelor mulleriene şi a vaginului. ductelor mulleriene şi a vaginului. Absenţa congenitală a uterului (agenezia)Absenţa congenitală a uterului (agenezia)Uter didelf apare prin persistenţa septului pe toată lungimea uterului şi a Uter didelf apare prin persistenţa septului pe toată lungimea uterului şi a porţiunii superioare a vaginului. porţiunii superioare a vaginului. Uter septat (bifid) ce constă în persistenţa unui sept median complet sau Uter septat (bifid) ce constă în persistenţa unui sept median complet sau incomplet. Se datorează lipsei de resorbţie a septului median rămas după incomplet. Se datorează lipsei de resorbţie a septului median rămas după acolarea celor două canale mulleriene. acolarea celor două canale mulleriene. Uter bicorn apare prin lipsa de fuziune a ductelor mullerieneUter bicorn apare prin lipsa de fuziune a ductelor mullerieneUter dublu Uter dublu apare prin deficienta de fuzionare a ductelor mulleriene distaleapare prin deficienta de fuzionare a ductelor mulleriene distaleUter unicornUter unicorn – lipsa de formare completa sau partiala a unei jumatati de uter – lipsa de formare completa sau partiala a unei jumatati de uterUter hipoplazic – micsorat de volumUter hipoplazic – micsorat de volum

4545Uter septat cu persistenţa septului median

incomplet

Page 46: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

4646

Neoplazia intraepitelială cervicală Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN)(CIN)

CIN reprezintă un spectru de modificări intraepiteliale care debutează cu CIN reprezintă un spectru de modificări intraepiteliale care debutează cu atipii minime şi progresează la leziuni marcate intraepiteliale şi la carcinom atipii minime şi progresează la leziuni marcate intraepiteliale şi la carcinom scuamos invaziv. Displazia epiteliului cervical are potenţial de transformare scuamos invaziv. Displazia epiteliului cervical are potenţial de transformare malignă. Gradele neoplaziei intraepiteliale cervicale sunt următoarele:malignă. Gradele neoplaziei intraepiteliale cervicale sunt următoarele:CIN 1: displazie uşoarăCIN 1: displazie uşoarăCIN 2: displazie moderatăCIN 2: displazie moderatăCIN 3: displazie severă şi carcinom in situCIN 3: displazie severă şi carcinom in situConform Conform sistemului Bethesda utilizat în diagnosticul citologic cervico-sistemului Bethesda utilizat în diagnosticul citologic cervico-vaginal, aceste leziuni se clasifică în :vaginal, aceste leziuni se clasifică în :

- - leziuni intraepiteliale de grad înaltleziuni intraepiteliale de grad înalt care corespund unor leziuni care corespund unor leziuni histologice mai severe (CIN-2 şi CIN-3) care progresează şi necesită histologice mai severe (CIN-2 şi CIN-3) care progresează şi necesită tratament. tratament.

- - leziuni intraepiteliale de grad scăzutleziuni intraepiteliale de grad scăzut cuprinde leziuni care de regulă nu cuprinde leziuni care de regulă nu progresează ( CIN-1, displazie uşoară)progresează ( CIN-1, displazie uşoară)

CIN afectează de regulă femeile sub 40 de ani. Factorul major este CIN afectează de regulă femeile sub 40 de ani. Factorul major este reprezentat de infecţia cu HPV (human papiloma virus) care se corelează reprezentat de infecţia cu HPV (human papiloma virus) care se corelează cu numărul de parteneri sexuali şi debutul precoce acu numărul de parteneri sexuali şi debutul precoce all vieţii sexuale. Infecţia vieţii sexuale. Infecţia cu HPV creşte riscul de CIN şi cu HPV creşte riscul de CIN şi ccancer de col uterin. ancer de col uterin.

4646

Page 47: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

4747

CIN-1CIN-1 – în treimea inferioară a epiteliului apare o proliferare de celule bazale şi – în treimea inferioară a epiteliului apare o proliferare de celule bazale şi parabazale. Aspectul arhitectural este deseori papilar, format din axe parabazale. Aspectul arhitectural este deseori papilar, format din axe conjunctivo-vasculare iar epiteliul prezintă acantoză cu îngroşarea moderată a conjunctivo-vasculare iar epiteliul prezintă acantoză cu îngroşarea moderată a epiteliului. Celulele epiteliale prezintă atipii, precum şi efecte ale infecţiei cu HPV epiteliului. Celulele epiteliale prezintă atipii, precum şi efecte ale infecţiei cu HPV cu halou clar perinuclear, îngroşarea membranei citoplasmatice, atipii nucleare şi cu halou clar perinuclear, îngroşarea membranei citoplasmatice, atipii nucleare şi anizocitoză (koilocit)anizocitoză (koilocit)

Atipia nucleară este caracterizată prin creşterea în dimensiuni a nucleului, Atipia nucleară este caracterizată prin creşterea în dimensiuni a nucleului, anizocarie, hipercromazie, îngroşarea membranei nucleare, care este neregulată anizocarie, hipercromazie, îngroşarea membranei nucleare, care este neregulată (atipie koilocitară).(atipie koilocitară).

4747CIN-1 cu atipii koilocitare

CIN-1 cu creşterea raportului nucleo-citoplasmatic şi citoplasma redusă

Page 48: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

4848

CIN-2CIN-2 este caracterizată de epiteliu îngroşat, cu pierderea polarităţii este caracterizată de epiteliu îngroşat, cu pierderea polarităţii nucleare şi pleomorfism nuclear care interesează peste o treime din nucleare şi pleomorfism nuclear care interesează peste o treime din grosimea epiteliului. grosimea epiteliului.

4848

CIN-2 cu atipii progresive în toate

rândurile epiteliului

CIN-2 :celule cu nuclei pleomorfi, cu figuri mitotice şi pierderea

polarităţii nucleare

Page 49: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

49494949

Frotiu Papanicolau (citologie cervico-vaginală) cu celule epiteliale superficiale scuamoase de aspect

normal

CIN-3 cu nuclei pleomorfi, pierderea polarităţii nucleare

CIN-3 cu atipii difuze

CIN-3:CIN-3: se caracterizeaza se caracterizeaza prin prin pierderea polarităţii pierderea polarităţii nucleare , pleomorfism nucleare , pleomorfism

nuclear şi figuri mitotice care nuclear şi figuri mitotice care interesează aproape interesează aproape întreaga grosime a întreaga grosime a

epiteliului.epiteliului.

Page 50: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

5050

Endometrite acute

Endometrita acută apare de obicei asociată cu sarcinEndometrita acută apare de obicei asociată cu sarcinaa sau avort sau avortulul, de , de aceea se mai numeşte endometrită postpartum sau postavort. Agenţii aceea se mai numeşte endometrită postpartum sau postavort. Agenţii etiologici sunt reprezentați de Streptococ, Stafilococ, Neisseria Gonorhea. etiologici sunt reprezentați de Streptococ, Stafilococ, Neisseria Gonorhea.

Endometrul şi miometrul sunt relativ rezistente la infecţii deoarece Endometrul şi miometrul sunt relativ rezistente la infecţii deoarece endocervixul normal formează o barieră împotriva ascensiunii bacteriene. endocervixul normal formează o barieră împotriva ascensiunii bacteriene. Infecţiile bacteriene sunt favorizate de stările stările postpartum şi Infecţiile bacteriene sunt favorizate de stările stările postpartum şi postabortum, fibromiomul submucos, neoplazii uterine, intervenţii postabortum, fibromiomul submucos, neoplazii uterine, intervenţii ginecologice. În acest caz endometritele sunt produse de infecţii bacteriene ginecologice. În acest caz endometritele sunt produse de infecţii bacteriene cu Streptococ de grup A, Staphylococ, gonococ, colibacil, Proteus. cu Streptococ de grup A, Staphylococ, gonococ, colibacil, Proteus.

Endometrita catarală se datorează de obicei infecţiei gonococice. se datorează de obicei infecţiei gonococice. Endometrul este tumefiat, edemaţiat cu hiperemie şi zone hemoragice. În Endometrul este tumefiat, edemaţiat cu hiperemie şi zone hemoragice. În cavitatea uterină se găseşte exudat. Epiteliile de acoperire şi glandulare cavitatea uterină se găseşte exudat. Epiteliile de acoperire şi glandulare sunt descuamate iar în corion şi în lumenul glandular se găsesc sunt descuamate iar în corion şi în lumenul glandular se găsesc polimorfonucleare neutrofile. polimorfonucleare neutrofile.

Endometrita acută hemoragică în care endometrul prezintă zone în care endometrul prezintă zone hemoragice întinse, infiltrat neutrofilic şi edem.hemoragice întinse, infiltrat neutrofilic şi edem.

Endometrita acută purulentă în care endometrul prezintă zone de necroză în care endometrul prezintă zone de necroză şi exudat purulent în cavitatea uterină. Procesul inflamator se poate extinde şi exudat purulent în cavitatea uterină. Procesul inflamator se poate extinde la organele învecinate ca salpinge şi ovar, seroasa peritoneală. la organele învecinate ca salpinge şi ovar, seroasa peritoneală.

5050

Page 51: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

5151

Endometrita acută puerperală

Apare postpartum şi postabortum şi este determinată de infecţii streptococice şi stafilococice. Procesul inflamator este localizat iniţial în endometru dar are tendinţa de extindere la nivelul miometrului până la nivelul seroasei (perimetrită).

Uterul este mărit, păstos. Cavitatea uterină este dilatată cu prezenţa unui exudat purulent, iar endometrul este edemaţiat, hiperemic cu intens exudat leucocitar format din polimorfonucleare neutrofile cu zone de necroză şi ulceraţii.

Când infecţia cuprinde miometrul acesta este tumefiat, friabil, cu inflamaţie interstiţială difuză şi sau abcese multiple. Cazurile cu evoluţie gravă se complică cu extensia inflamaţiei la vasele uterine şi pelvine determinând tromboflebite si peritonite.

5151

Page 52: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

5252

Endometrite cronice

Endometrita cronică se asociază cu un avort, cu o salEndometrita cronică se asociază cu un avort, cu o salppingită, cu o ingită, cu o sarcină recentă, cu dispozitiv intrauterin şi modificări secundare sarcină recentă, cu dispozitiv intrauterin şi modificări secundare iradierii. Agenţii etiologici cei mai frecvenţi sunt Neisseria gonorhea, iradierii. Agenţii etiologici cei mai frecvenţi sunt Neisseria gonorhea, Escherichia coli, Streptococul. Escherichia coli, Streptococul.

Inflamaţiile cronice ale endometrului urmează celor acute şi Inflamaţiile cronice ale endometrului urmează celor acute şi subacute şi se produc în următoarele condiţii:subacute şi se produc în următoarele condiţii:

La pacientele cu boală inflamatorie pelvi-abdominală;La pacientele cu boală inflamatorie pelvi-abdominală;

Postpartum şi postabortum prin reţinerea de ţesut gestaţional;Postpartum şi postabortum prin reţinerea de ţesut gestaţional;

La paciente cu dispozitive contraceptive intrauterine La paciente cu dispozitive contraceptive intrauterine

La paciente cu tuberculoză miliară sau salpingită tuberculoasă. La paciente cu tuberculoză miliară sau salpingită tuberculoasă.

Manifestări clinice: meno-metroragii, durerere, infertilitateManifestări clinice: meno-metroragii, durerere, infertilitate

Uterul este mărit de volum, adesea în retroversie şi semifixat prin Uterul este mărit de volum, adesea în retroversie şi semifixat prin aderenţe.aderenţe.

5252

Page 53: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

5353

Endometrita cronică hipertrofică se Endometrita cronică hipertrofică se caracterizează printr-un endometru caracterizează printr-un endometru îngroşat, edemaţiat, cu prezenţa de îngroşat, edemaţiat, cu prezenţa de formaţiuni polipoide. Microscopic în formaţiuni polipoide. Microscopic în corion se găseşte infiltrat inflamator corion se găseşte infiltrat inflamator limfo-plasmocitar şi formarea de ţesut limfo-plasmocitar şi formarea de ţesut de granulaţie. de granulaţie.

În endometrita atrofică mucoasa este În endometrita atrofică mucoasa este subţiată, atrofică. Corionul este mult subţiată, atrofică. Corionul este mult redus cantitativ, cu infiltrat inflamator redus cantitativ, cu infiltrat inflamator cronic iar glandele sunt atrofiate. cronic iar glandele sunt atrofiate.

Infiltrat inflamator limfo-Infiltrat inflamator limfo-plasmocitarla nivelul plasmocitarla nivelul

corionuluicorionului

Page 54: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

5454

Endometrita tuberculoasăEndometrita tuberculoasă

Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis. Endometrita Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis. Endometrita tuberculoasă apare de obicei în cadrul tuberculozei sistemice. tuberculoasă apare de obicei în cadrul tuberculozei sistemice.

După trompa uterină care este sediul cel mai frecvent afectat, endometrul După trompa uterină care este sediul cel mai frecvent afectat, endometrul este al doilea sediu preferat al leziunii. Infectarea endometrului se produce este al doilea sediu preferat al leziunii. Infectarea endometrului se produce de obicei pe cale directă, de la nivelul trompei uterine şi mai rar pe cale de obicei pe cale directă, de la nivelul trompei uterine şi mai rar pe cale hematogenă sau limfatică. hematogenă sau limfatică.

Din punct de vedere morfologic leziunea care afectează endometrul poate fi Din punct de vedere morfologic leziunea care afectează endometrul poate fi ori focală, constituită doar din câteva granuloame tuberculoase, ori difuză cu ori focală, constituită doar din câteva granuloame tuberculoase, ori difuză cu necroză cazeoasă extinsă şi ulceraţii ale mucoasei.necroză cazeoasă extinsă şi ulceraţii ale mucoasei.

Granulomul tuberculos tipic constituit din celule epitelioide, celule Langhans Granulomul tuberculos tipic constituit din celule epitelioide, celule Langhans şi limfocite nu este întotdeauna prezent la periferie. De multe ori poate şi limfocite nu este întotdeauna prezent la periferie. De multe ori poate apărea doar o endometrită nespecifică reprezentată de un infiltrat inflamator apărea doar o endometrită nespecifică reprezentată de un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar , focal sau difuz. limfo-plasmocitar , focal sau difuz.

5454

Page 55: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

5555

Endometrita xantogranulomatoasă

Este o leziune rară, care apare mai frecvent la femeile în postmenopauză, Este o leziune rară, care apare mai frecvent la femeile în postmenopauză, multe dintre ele fiind iradiate în antecedente pentru carcinom cervical sau multe dintre ele fiind iradiate în antecedente pentru carcinom cervical sau endometrial. Leziunea poate afecta endometrul dar se poate extinde şi la endometrial. Leziunea poate afecta endometrul dar se poate extinde şi la nivelul miometrului. nivelul miometrului.

Clinic leziunea se asociază cu sângerare sau scurgere vaginală, stenoză Clinic leziunea se asociază cu sângerare sau scurgere vaginală, stenoză cervicală şi piometrie. cervicală şi piometrie.

Din punct de vedere morfologic se caracterizează printr-un abundent infiltrat Din punct de vedere morfologic se caracterizează printr-un abundent infiltrat inflamator care se dispune sub formă de granuloame constituite din inflamator care se dispune sub formă de granuloame constituite din limfocite, plasmocite, celule gigante multinucleate şi un număr mare de limfocite, plasmocite, celule gigante multinucleate şi un număr mare de histiocite cu citoplasmă vacuolată, granulară sau eozinofilă. Nucleii acestor histiocite cu citoplasmă vacuolată, granulară sau eozinofilă. Nucleii acestor celule sunt mici, fără activitate mitotică. celule sunt mici, fără activitate mitotică.

5555

Page 56: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

5656

EndometriozaEndometriza reprezintă localizarea ectopică de ţesut endometrial. Prezintă următoarele localizări în ordinea descrescătoare a frecvenţei: ovare, ligamente uterine, sept recto-vaginal, peritoneu pelvin, cicatrici de laparotomie şi foarte rar se localizeaza la nivelul ombilicului, vaginului, vulvei sau apendicelui. Endometrioza poate determina infertilitate, dismenoree, dureri pelvine. Apare în special în a treia şi a patra decadă de viaţă. Macroscopic focarele de endometrioză se prezintă ca mici noduli de câţiva mm, de culoare brun-roşcată, uneori cu aspect microchistic. Microscopic se constată ţesut endometrial format din glande şi corion citogen, putând fi prezente şi leziuni hemoragice recente sau vechi.

5656

În stânga imaginii se observă focare de hemoragie la nivelul glandelor și stromei,

în vecinătatea trompei

Endometrioză-La nivelul ovarului secţionat se observă un chist endometriozic conţinând un

material necrotic brun-ciocolatiu.

Page 57: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

5757

O leziune similară endometriozei este adenomioza, definită ca prezenţa de O leziune similară endometriozei este adenomioza, definită ca prezenţa de ţesut endometrial la nivelul miometrului. Apare mai frecvent în ţesut endometrial la nivelul miometrului. Apare mai frecvent în perimenopauză, fiind o leziune detectată în 20% din cazurile de patologie perimenopauză, fiind o leziune detectată în 20% din cazurile de patologie ginecologică. ginecologică. Clinic se asociază cu sângerare anormală şi dismenoree. Clinic se asociază cu sângerare anormală şi dismenoree. Macroscopic leziunea se localizează mai frecvent în peretele posterior, leziunea se localizează mai frecvent în peretele posterior, uterul fiind mărit în dimensiuni, cu miometru îngroşat cu focare chistice uterul fiind mărit în dimensiuni, cu miometru îngroşat cu focare chistice hemoragice. hemoragice. Microscopic aceste focare sunt constituite din glande endometriale aceste focare sunt constituite din glande endometriale înconjurate de stromă de tip endometrial. înconjurate de stromă de tip endometrial.

Adenomioza: prezenţa de zone de endometru funcţional la nivelul miometrului ce determină

apariţia de chisturi hemoragice

Adenomioză cu îngroșarea miometrului care are un aspect spongios

Page 58: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

5858

Cervicite acuteCervicitele reprezinta inflamatia colului uterin. Din punct de vedere al evolutiei in timp cervicitele se clasifica in acute si croniceDin punct de vedere etiologic cervicitele se clasifica in:

– Cervicite bacteriene– Cervicite virale– Cervicite parazitare – Cervicite fungice

Cel mai frecvent cervicitele acute infecţioase sunt de natură bacteriană. Etiologie: Neisseria gonorhea, Chlamydia trachomatis, streptococi, enterococi, Escherichia Coli, Trichomonas vaginalis, stafilococi. În cervicita acută colul uterin este tumefiat, edemaţiat şi hiperemic. Din canalul cervical se exprimă secreţii muco-purulente iar exocolul prezintă ulceraţii. Microscopic se constată edem, hiperemie, exudat cu polimorfonucleare neutrofile în mucoasă. Uneori se formează microabcese intraglandulare şi în straturile superficiale ale colului. Cervicita produsă de infecţia gonococică afectează endocervixul şi se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator în stromă, în timp ce epiteliul glandular suferă modificări degenerative, descuamative sau necrotice. Uneori lumenul glandular conţine neutrofile.

5858

Page 59: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

5959

Cervicita cu Chlamydia trachomatis

Prevalenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis Prevalenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis variază de la 3 la 5% la pacientele variază de la 3 la 5% la pacientele asimptomatice şi până la 20% dintre pacientele cu boli cu transmitere sexuală. Infecţia asimptomatice şi până la 20% dintre pacientele cu boli cu transmitere sexuală. Infecţia cu Chlamydia se transmite şi partenerului care poate prezenta simptome de tipul cu Chlamydia se transmite şi partenerului care poate prezenta simptome de tipul uretritei acute dar poate fi şi asimptomatică. uretritei acute dar poate fi şi asimptomatică. In evolutie se poate extinde si la nivelul In evolutie se poate extinde si la nivelul uterului si anexelor. uterului si anexelor.

Chlamydia trachomatisChlamydia trachomatis este un parazit intracelular ce contine corpi elementari (cu este un parazit intracelular ce contine corpi elementari (cu potential infectios dar incapabili de diviziune) si corpi reticulari ( se divid dar nu sunt potential infectios dar incapabili de diviziune) si corpi reticulari ( se divid dar nu sunt infectiosi decat daca se transforma in corpi elementari). infectiosi decat daca se transforma in corpi elementari).

In evolutie poate determina infertilitate. Nu cauzeaza displazie. In evolutie poate determina infertilitate. Nu cauzeaza displazie.

Din punct de vedere microscopic infecţia cu Chlamydia trachomatis este o endocervicită Din punct de vedere microscopic infecţia cu Chlamydia trachomatis este o endocervicită şi se caracterizează printr-un infiltrat inflamator dens, difuz, uneori cu aspect de şi se caracterizează printr-un infiltrat inflamator dens, difuz, uneori cu aspect de cervicită folicularăcervicită foliculară cu prezenta de foliculi limfatici cu centri germinativi activi cu prezenta de foliculi limfatici cu centri germinativi activi

5959

Frotiu cervico-vaginal – la nivelul unei celule metaplaziate se remarca incluziunile

intracitoplasmatice de Chlamydia trachomatis

Page 60: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

6060

Cervicite virale

Dintre agenţii virali, Dintre agenţii virali, HPV (Human papillomavirus)HPV (Human papillomavirus) şi virusul herpes simplex şi virusul herpes simplex au predilecţie pentru epiteliul scuamos şi produc leziuni morfologice au predilecţie pentru epiteliul scuamos şi produc leziuni morfologice caracteristice. caracteristice.

HPV este un virus de tip ADN. Tipurile 6 şi 11 produc produc un condilom HPV este un virus de tip ADN. Tipurile 6 şi 11 produc produc un condilom acuminat exofitic care este de obicei multicentric şi interesează vulva, acuminat exofitic care este de obicei multicentric şi interesează vulva, vaginul şi colul. vaginul şi colul.

MacroscopicMacroscopic condilomul acuminat are aspectul unor excrescenţe de tip condilomul acuminat are aspectul unor excrescenţe de tip maculo-papular de culoare albă. maculo-papular de culoare albă.

6060

Condilom acuminat de aspect conopidiform la nivelul colului uterin

Page 61: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

6161

MicroscopicMicroscopic arhitectura leziunii este papilară formată din axe fibro-vasculare arhitectura leziunii este papilară formată din axe fibro-vasculare tapetate de un epiteliu scuamos ce prezintă acantoză (proliferarea stratului tapetate de un epiteliu scuamos ce prezintă acantoză (proliferarea stratului intermediar al epiteliului scuamos), hipercheratoză (îngroşarea stratului intermediar al epiteliului scuamos), hipercheratoză (îngroşarea stratului superficial format dintr-un număr mare de celule scuamoase cheratinizate) superficial format dintr-un număr mare de celule scuamoase cheratinizate) şi atipii nucleare. şi atipii nucleare.

Coilocitele sunt celule epiteliale din stratul scuamos infectate cu HPV şi care Coilocitele sunt celule epiteliale din stratul scuamos infectate cu HPV şi care prezintă un halou clar caracteristic perinuclear cu nuclei măriţi de volum, prezintă un halou clar caracteristic perinuclear cu nuclei măriţi de volum, pleomorfi, hipercromi cu cromatina dispusă de-a lungul membranei pleomorfi, hipercromi cu cromatina dispusă de-a lungul membranei nucleare, îngroşate şi neregulate. nucleare, îngroşate şi neregulate.

Frotiu cervico-vaginal ce evidenţiază coilocite tipice cu halou perinuclear şi nuclei conţinând

particule virale

Biopsie de la nivelul condilomului ce prezintă coilocite cu halou perinuclear dar

cu absenţa atipiilor nucleare

Page 62: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

6262

Cervicite parazitareCea mai frecventă cervicită parazitară este determinată de Trichomonas vaginalis şi se Cea mai frecventă cervicită parazitară este determinată de Trichomonas vaginalis şi se asociază cu vaginita. asociază cu vaginita.

Clinic se asociază cu o secreţie vaginală galben-verzuie. Clinic se asociază cu o secreţie vaginală galben-verzuie. Tratament de electie cu Tratament de electie cu MetronidazolMetronidazol

Microscopic se observă un intens infiltrat inflamator asociat cu modificări degenerative, Microscopic se observă un intens infiltrat inflamator asociat cu modificări degenerative, edem intercelularedem intercelular şi atipie reparatorie atât în epiteliul scuamos cât şi în epiteliul şi atipie reparatorie atât în epiteliul scuamos cât şi în epiteliul endocervical. Stroma subiacentă nu prezintă modificări cu excepţia unor capilare ectaziate endocervical. Stroma subiacentă nu prezintă modificări cu excepţia unor capilare ectaziate în papilele stromale. în papilele stromale.

La examenul citologic se vizualizeaza celule de forma rotund-ovalara de 15-30 microni La examenul citologic se vizualizeaza celule de forma rotund-ovalara de 15-30 microni uneori cu prezenta de granule citoplasmatice eozinofile cu nuclei veziculosi, palizi localizati uneori cu prezenta de granule citoplasmatice eozinofile cu nuclei veziculosi, palizi localizati central. Celulele scuamoase adiacente prezinta halou perinuclear si nuclei hipercromicentral. Celulele scuamoase adiacente prezinta halou perinuclear si nuclei hipercromi

6262

Frotiu cervico-vaginal cu aspect de ,,frotiu murdar’’ datorita infectiei cu Trichomonas

vaginalis

Frotiu cervico-vaginal: se remrca celulele scuoamose cu halou perinuclear si nuclei mari hipercromi. Infectie cuTrichomonas vaginalis

Page 63: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

6363

Cervicitele fungice

Sunt determinate de Candida albicans şi de obicei se asociază cu infecţii Sunt determinate de Candida albicans şi de obicei se asociază cu infecţii ale vaginului şi vulvei. Factorii favorizanţi sunt alcalinizarea ph-ului vaginal, ale vaginului şi vulvei. Factorii favorizanţi sunt alcalinizarea ph-ului vaginal, terapia cu antibiotice şi diabetul zaharat. Clinic se asociază cu prurit vulvar terapia cu antibiotice şi diabetul zaharat. Clinic se asociază cu prurit vulvar şi secreţia vaginală vâscoasă care conţine particule de culoare albă. şi secreţia vaginală vâscoasă care conţine particule de culoare albă. Microscopic se observă un număr mare de polimorfonucleare neutrofile Microscopic se observă un număr mare de polimorfonucleare neutrofile precum şi prezenţa miceliilor PAS pozitive în straturile superficiale ale precum şi prezenţa miceliilor PAS pozitive în straturile superficiale ale epiteliului. epiteliului. Pe frotiul cervico-vaginal se vizualizeaza sub forma de pseudohiphae iar Pe frotiul cervico-vaginal se vizualizeaza sub forma de pseudohiphae iar celulele epiteliale scuoamoase sunt reactivecelulele epiteliale scuoamoase sunt reactive

Frotiu cervico-vaginal cu prezenta de hiphae si colonii de Candida marcate cu sageti

Page 64: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

6464

Cervicite cronice

Cervicita cronică este una dintre cele mai frecvente suferinţe ginecologice. Cervicita cronică este una dintre cele mai frecvente suferinţe ginecologice. In evolutie pot determina endometrita, salpingita, boala inflamatorie pelvina In evolutie pot determina endometrita, salpingita, boala inflamatorie pelvina sau corioamniotita. sau corioamniotita. MacroscopicMacroscopic modificările inflamatorii interesează exocolul, endocolul sau modificările inflamatorii interesează exocolul, endocolul sau colul în întregime. colul în întregime. Se constată prezenţa de secreţii purulente în canalul cervical şi eversiunea Se constată prezenţa de secreţii purulente în canalul cervical şi eversiunea mucoasei endocervicale. La nivelul orificiului extern cervical pot apărea mucoasei endocervicale. La nivelul orificiului extern cervical pot apărea eroziuni iar exocolul poate prezenta ulceraţii. Se formează chisturi eroziuni iar exocolul poate prezenta ulceraţii. Se formează chisturi glandulare (chisturi Naboth) secundar inflamaţiei endocervicale şi obliterării glandulare (chisturi Naboth) secundar inflamaţiei endocervicale şi obliterării canalelor excretorii ale glandelor endocervicale. canalelor excretorii ale glandelor endocervicale.

6464

Cervicită cronică: se remarcă hiperemia exocervixului

Page 65: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

6565

MicroscopicMicroscopic se constată infiltrat inflamator cronic, cu limfocite, se constată infiltrat inflamator cronic, cu limfocite, plasmocite, histiocite cu caracter difuz sau nodular şi poate fi plasmocite, histiocite cu caracter difuz sau nodular şi poate fi asociat cu hiperemie. asociat cu hiperemie. În stadiile mai avansate se constată fibroză şi hialinizări. Rezultă În stadiile mai avansate se constată fibroză şi hialinizări. Rezultă ulceraţii endo şi exocervicale mai frecvent în regiunea orificiului ulceraţii endo şi exocervicale mai frecvent în regiunea orificiului extern. Epiteliul pavimentos exocervical prezintă hiperplazie bazală extern. Epiteliul pavimentos exocervical prezintă hiperplazie bazală cu prelungiri papilare în stroma subiacentă. cu prelungiri papilare în stroma subiacentă.

Prezenţa infiltratului inflamator cronic şi a unui folicul limfoid

Page 66: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

6666

Chistul NabothChistul Naboth

RepreReprezintăzintă cel mai frecvent tip de cel mai frecvent tip de chist cervical care se dezvoltă la nivelul chist cervical care se dezvoltă la nivelul zonei de transformare, datorită metaplaziei scuamoase, care acoperă şi zonei de transformare, datorită metaplaziei scuamoase, care acoperă şi obstruează criptele endocervicale. obstruează criptele endocervicale.

Macroscopic leziunea apre ca un chist de dimensiuni variabile (între 5 mm Macroscopic leziunea apre ca un chist de dimensiuni variabile (între 5 mm şi 1,5cm) unic sau multiplu, care conţine fie lichid, fie un material gelatinos şi 1,5cm) unic sau multiplu, care conţine fie lichid, fie un material gelatinos sau mucoid. sau mucoid.

Microscopic chistul, localizat în stroma cervicală, este delimitat de un Microscopic chistul, localizat în stroma cervicală, este delimitat de un epiteliu unistratificat cilindric secretor de mucus. epiteliu unistratificat cilindric secretor de mucus.

6666

Page 67: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

6767

Aspectul endometrului în perioada reproductivă

Ciclul menstrual, care semnalează maturizarea sistemului reproductiv, Ciclul menstrual, care semnalează maturizarea sistemului reproductiv, apare între 12 şi 15 ani. Prima parte a ciclului menstrual se numeşte fază apare între 12 şi 15 ani. Prima parte a ciclului menstrual se numeşte fază proliferativă şi este influenţată de secreţia de hormoni estrogeni. După proliferativă şi este influenţată de secreţia de hormoni estrogeni. După ovulaţie a doua parte a ciclului menstrual se numeşte fază secretorie şi este ovulaţie a doua parte a ciclului menstrual se numeşte fază secretorie şi este influenţată de secreţia hormonală atât estrogenică cât şi progesteronică. influenţată de secreţia hormonală atât estrogenică cât şi progesteronică. Succesiunea ciclurilor menstruale poate fi întreruptă de sarcină dar după Succesiunea ciclurilor menstruale poate fi întreruptă de sarcină dar după terminarea sarcinii ciclurile se reiau.terminarea sarcinii ciclurile se reiau.

Aspectul morfologic al endometrului variază în funcţie de ziua cicluluiAspectul morfologic al endometrului variază în funcţie de ziua ciclului::

Faza proliferativă (faza foliculară ovariană) este dominată de influenţa Faza proliferativă (faza foliculară ovariană) este dominată de influenţa hormonală estrogenică ce determină o proliferare glandulară, stromală şi hormonală estrogenică ce determină o proliferare glandulară, stromală şi vasculară cu îngroşarea mucoasei endometriale. În prima parte a fazei vasculară cu îngroşarea mucoasei endometriale. În prima parte a fazei proliferative numită faza proliferativă timpurie, glandele sunt delimitate de un proliferative numită faza proliferativă timpurie, glandele sunt delimitate de un epiteliu cilindric pseudostratificat în care raportul nucleocitoplasmatic este epiteliu cilindric pseudostratificat în care raportul nucleocitoplasmatic este modificat în favoarea nucleului. modificat în favoarea nucleului.

Faza secretorie endometrială (faza luteală ovariană) începe odată cu Faza secretorie endometrială (faza luteală ovariană) începe odată cu ovulaţia determinată de hormonul luteinizant LH care are nivel maxim de ovulaţia determinată de hormonul luteinizant LH care are nivel maxim de secreţie în ziua a 14-a a ciclului de 28 de zile. Ovulaţia apare la 10-12 ore secreţie în ziua a 14-a a ciclului de 28 de zile. Ovulaţia apare la 10-12 ore după nivelul de secreţie maximă. după nivelul de secreţie maximă.

6767

Page 68: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

6868

Fazele ciclului menstrual

6868

Ziua Sub 14 15-16 17 18 19-22 23 24-25 26-27 28

Faza ciclului

Proliferativă Interval Faza secretorie timpurie

Faza secretorie mijlocie Faza secretorie tardivă

Faza menstruală

Mitoze Mitoze şi vacuole subnucleare

Vacuole în număr maxim

Vacuole prezen-te

Edem stromal

Vacuole subnucleare

Vacuole subnu-cleare

Stroma Stomă redusă/ absentăMitoze

Stomă redusă/ absentăMitoze

Rare mitoze

Stromă absentă

Edem stromal

Predecidualizarea stromei

Decidualizarea stromei

Hemoragie

Glande Raport nucleo-citoplasmatic crescutGlande şi vase rectilinii

Vacuole subnucleare

Vacuole subnu-cleare

Glande dilatate

Glande dilatate cu contur neregulat

Glande de aspect dinţat

Glande de aspect dinţat

•Dezintegrarea stromei•Glande în secreţie•Infiltrat hemoragic

Page 69: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

6969

Modificările endometrului în timpul fazei secretorii a ciclului Modificările endometrului în timpul fazei secretorii a ciclului menstrual menstrual şi în timpul sarciniişi în timpul sarcinii

Dacă se impalntează blastocistul, în timpul fazei de secreţie mijlocii, aspectul Dacă se impalntează blastocistul, în timpul fazei de secreţie mijlocii, aspectul endometrului este de secreţie glandulară asociat cu edem stromal şi predecidualizare endometrului este de secreţie glandulară asociat cu edem stromal şi predecidualizare stromală. Singurele elemente patognomonice de sarcină intrauterină sunt prezenţa stromală. Singurele elemente patognomonice de sarcină intrauterină sunt prezenţa de de ţesut corionic, ţesut embrionar sau un strat fibrinoid cu celule trofoblastice.ţesut corionic, ţesut embrionar sau un strat fibrinoid cu celule trofoblastice.

Din ziua a 14-a postovulatorie stroma predecidualizată se transformă treptat în Din ziua a 14-a postovulatorie stroma predecidualizată se transformă treptat în stromă deciduală, transformarea fiind completă la sfârşitul primei luni de sarcină. stromă deciduală, transformarea fiind completă la sfârşitul primei luni de sarcină. Celulele stromale decidualizate au un aspect poligonal cu limite distincte citoplasmă Celulele stromale decidualizate au un aspect poligonal cu limite distincte citoplasmă eozinofilă şi nuclei dispuşi central, veziculoşi. Stoma decidualizată are funcţie eozinofilă şi nuclei dispuşi central, veziculoşi. Stoma decidualizată are funcţie imunologică şi endocrină prin secreţia de prolactină. imunologică şi endocrină prin secreţia de prolactină.

Glandele din porţiunea inferioară a stratului funcţional au aspect dinţat secretor, în Glandele din porţiunea inferioară a stratului funcţional au aspect dinţat secretor, în timp ce în porţiunea superficială sunt mai comprimate cu aspect de fante vasculare. timp ce în porţiunea superficială sunt mai comprimate cu aspect de fante vasculare.

Glandele din porţiunea inferioară sunt tortuoase şi aglomerate fiind delimitate de Glandele din porţiunea inferioară sunt tortuoase şi aglomerate fiind delimitate de celule cu nuclei mari, hipercromi, cu pleomorfism, incluzii intranucleare şi citoplasma celule cu nuclei mari, hipercromi, cu pleomorfism, incluzii intranucleare şi citoplasma clară sau eozinofilă, modificări numite clară sau eozinofilă, modificări numite Arias-Stella.Arias-Stella.

În zona de implantare apare o infiltrare a stromei decidualizate şi a miometrului În zona de implantare apare o infiltrare a stromei decidualizate şi a miometrului subiacent cu celule trofoblastice intermediare. Această modificare se numeşte metrită subiacent cu celule trofoblastice intermediare. Această modificare se numeşte metrită sinciţială sau reacţie la locul de implantare şi ea reprezintă elementul diagnostic sinciţială sau reacţie la locul de implantare şi ea reprezintă elementul diagnostic pentru o sarcină intrauterină. pentru o sarcină intrauterină.

6969

Page 70: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

7070

Modificările de tip Arias-StellaModificările de tip Arias-Stella

Modificările de tip Arias-Stela sunt asociate cuModificările de tip Arias-Stela sunt asociate cu::

Sarcina intrauterină normalăSarcina intrauterină normală

Sarcina extrauterinăSarcina extrauterină

Boala trofoblastică gestaţionalăBoala trofoblastică gestaţională

Persistenţa de corp luteinicPersistenţa de corp luteinic

Administrarea de hormoni progesteronici exogeniAdministrarea de hormoni progesteronici exogeni

Modificările de tip Arias-Stella interesează în special glandele endometriale Modificările de tip Arias-Stella interesează în special glandele endometriale dar pot apărea şi în endometrioză, adenomioză, glandele endocervicale, dar pot apărea şi în endometrioză, adenomioză, glandele endocervicale, epiteliul tubar. Modificarea este de obicei focală. epiteliul tubar. Modificarea este de obicei focală.

7070

Page 71: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

7171

Se descriu următoarele variante microscopiceSe descriu următoarele variante microscopice::

Cu atipie minimă în care doar unii nuclei sunt măriţi Cu atipie minimă în care doar unii nuclei sunt măriţi inin dimensiuni dimensiuni

Aspect secretor timpuriu asemănător cu cel al glandelor din faza Aspect secretor timpuriu asemănător cu cel al glandelor din faza secretorie endometrialăsecretorie endometrială

Aspect hipersecretor (aspectul clasic) în care celulele epiteliale Aspect hipersecretor (aspectul clasic) în care celulele epiteliale prezintă vacuole citoplasmatice , nuclei mari şi hipercromi şi apare prezintă vacuole citoplasmatice , nuclei mari şi hipercromi şi apare de obicei în avortul uterin.de obicei în avortul uterin.

Aspect regenerativ asemănător cu cel al glandelor din faza de Aspect regenerativ asemănător cu cel al glandelor din faza de proliferare a endometrului cu nuclei mari de aspect veziculos. Apare proliferare a endometrului cu nuclei mari de aspect veziculos. Apare în avort, sarcină ectopicăîn avort, sarcină ectopică

7171

Modificare de tip Arias-Stela în timpul sarcinii asociată cu stimulare de gonadotrofină corionică

umană-se observă nucleii voluminoşi care protruzionează în lumenul glandular.

Page 72: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

7272

Cauze de sângerare uterină

7272

Nou-născuţi Estrogeni materni

Copilărie •Pubertate precoce (de origine hipotalamică, pituitară, ovariană)

Adolescenţă •Cicluri anovulatorii•Tulburări de coagualare•Tumori ovariene

Perioada reproductivă •Complicaţii ale sarcinii (avort, boala trofoblastică, sarcină ectopică)•Leziuni organice (leiomioame, adenomiozăpolipi, carcinoame)•Cicluri anovulatorii•Sângerări disfuncţionale(faza luteală inadecvată)

Menopauză •Cicluri anovulatorii•Leziuni organice (carcinoame, hiperplazii, polipi)

Postmenopauză •Leziuni organice (carcinoame)•Atrofia endometrului

Page 73: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

7373

Sângerarea uterină disfuncţională

Reprezintă un termen clinic prin care se înţelege o sângerare care nu are Reprezintă un termen clinic prin care se înţelege o sângerare care nu are drept cauză o leziune patologică organică. drept cauză o leziune patologică organică.

Multe leziuni uterine se pot asocia cu sângerare uterină (polip uterin, Multe leziuni uterine se pot asocia cu sângerare uterină (polip uterin, adenomioză, leiomiom, contraceptive orale, tumori maligne) de aceea ele adenomioză, leiomiom, contraceptive orale, tumori maligne) de aceea ele trebuie excluse înainte de a se diagnostica o sângerare uterină trebuie excluse înainte de a se diagnostica o sângerare uterină disfuncţională. disfuncţională.

În perioada reproductivă cea mai frecventă cauză de sângerare uterină În perioada reproductivă cea mai frecventă cauză de sângerare uterină disfuncţională este ciclul anovulator. disfuncţională este ciclul anovulator.

O altă cauză a sângerării uterine disfuncţionale este insuficienţa corpului O altă cauză a sângerării uterine disfuncţionale este insuficienţa corpului luteal care duce la stimulare progesteronică anormală a endometrului. luteal care duce la stimulare progesteronică anormală a endometrului.

O altă cauză nelegată de hormonii sexuali este determinată de tulburări ale O altă cauză nelegată de hormonii sexuali este determinată de tulburări ale factorilor hemostatici locali.factorilor hemostatici locali.

7373

Page 74: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

7474

AnovulaţiaCiclul anovulator apare atunci când în ovar se dezvoltă unul sau mai mulţi foliculi, cu Ciclul anovulator apare atunci când în ovar se dezvoltă unul sau mai mulţi foliculi, cu sinteză de estradiol la nivelul celulelor de granuloasă sau tecale. Sub acţiunea sinteză de estradiol la nivelul celulelor de granuloasă sau tecale. Sub acţiunea estradiolului se produce proliferarea endometrială, dar pentru că nu se produce estradiolului se produce proliferarea endometrială, dar pentru că nu se produce ovulaţia nu se dezvoltă nici corpul luteal care secretă progesteron. Astfel endometrul ovulaţia nu se dezvoltă nici corpul luteal care secretă progesteron. Astfel endometrul nu mai prezintă modificările stromale şi glandulare caracteristice fazei secretorii a nu mai prezintă modificările stromale şi glandulare caracteristice fazei secretorii a ciclului. ciclului.

Din punct de vedere clinic acest tip de sângerare poate să apară oricând de-a lungul Din punct de vedere clinic acest tip de sângerare poate să apară oricând de-a lungul vieţii reproductive dar este caracteristic mai ales menopauzei şi pubertăţii. În primul vieţii reproductive dar este caracteristic mai ales menopauzei şi pubertăţii. În primul an după pubertate 60% dintre cicluri sunt anovulatorii. Aceste paciente sunt de obicei an după pubertate 60% dintre cicluri sunt anovulatorii. Aceste paciente sunt de obicei obeze, cu hirsutism, infertile şi prezintă boală polichistică ovariană. obeze, cu hirsutism, infertile şi prezintă boală polichistică ovariană.

Microscopic fragmentele endometriale sunt constituite din glande aflate în faza de Microscopic fragmentele endometriale sunt constituite din glande aflate în faza de proliferare la care, în funcţie de durata stimulării estrogenice, se pot asocia diverse proliferare la care, în funcţie de durata stimulării estrogenice, se pot asocia diverse tipuri de metaplazie, hiperplazie sau carcinom endometrial. tipuri de metaplazie, hiperplazie sau carcinom endometrial.

Dacă stimularea estrogenică nu a fost îndelungată se observă fragmentări extinse ale Dacă stimularea estrogenică nu a fost îndelungată se observă fragmentări extinse ale glandelor, stromei, sau ambelor (colaps glandular şi stromal).glandelor, stromei, sau ambelor (colaps glandular şi stromal).

7474

Endometru anovulator reprezentat de glande aflate în faza de proliferare

Page 75: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

7575

Atrofia endometrialăAtrofia endometrială

Sângerarea cauzată de atrofia endometrului poate avea loc în timpul Sângerarea cauzată de atrofia endometrului poate avea loc în timpul perioadei reproductive, la pacientele aflate sub tratament cu contraceptive perioadei reproductive, la pacientele aflate sub tratament cu contraceptive orale, a căror endometru este stimulat inadecvat de către estrogeni, sau la orale, a căror endometru este stimulat inadecvat de către estrogeni, sau la pacientele iradiate pentru carcinom cervical sau cu insuficienţă ovariană pacientele iradiate pentru carcinom cervical sau cu insuficienţă ovariană precoce. precoce.

În postmenopauză sângerarea poate surveni la paciente la care endometrul În postmenopauză sângerarea poate surveni la paciente la care endometrul este în mod normal atrofic. În menopauză atrofia endometrului este cauza este în mod normal atrofic. În menopauză atrofia endometrului este cauza cea mai frecventă de sângerare uterină. cea mai frecventă de sângerare uterină.

Aspectul microscopic este diferit în piesele de histerectomie de cel din Aspectul microscopic este diferit în piesele de histerectomie de cel din chiuretaj sau biopsie. chiuretaj sau biopsie.

În biopsie sau în produsul de chiuretaj fragmentele endometriale sunt mici, În biopsie sau în produsul de chiuretaj fragmentele endometriale sunt mici, conţinând câteva glande fragmentate iar stroma din jurul lor este conţinând câteva glande fragmentate iar stroma din jurul lor este obicei obicei absentaabsenta

7575

Page 76: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

7676

Tulburarea de fază proliferativă

În postmenopauză, dar și în perimenarhă, în cadrul unui endometru proliferativ pot apărea arii focale, în care glandele endometriale pot avea forme și dimensiuni variate cu ramificări, leziunea fiind denumită tulburare de fază proliferativă.

Aceste glande sunt delimitate de un epiteliu pseudostratificat de tip proliferativ care prezintă activitate mitotică dar nu prezintă semne de atipie.

Uneori epiteliul glandular poate prezenta modificări metaplazice mai ales de tip ciliat.

Leziunea trebuie diferențiată de hiperplazie în care aspectul glandelor este similar dar procesul este difuz, iar glandele sunt crescute numeric (raportul glande-stromă este modificat în favoarea glandelor).

Page 77: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

7777

Defectul de fază luteală

Această leziune se datoreză unei secreţii progesteronice anormale a Această leziune se datoreză unei secreţii progesteronice anormale a corpului luteal. corpului luteal.

Din punct de vedere clinic leziunea se asociază cu sângerare, infertilitate şi Din punct de vedere clinic leziunea se asociază cu sângerare, infertilitate şi avort spontan. avort spontan.

Se datorează unei dezvoltări inadecvate sau unei regresii premature a Se datorează unei dezvoltări inadecvate sau unei regresii premature a corpului luteal. corpului luteal.

Dezvoltarea anormală a corpului luteal este determinată de scăderea Dezvoltarea anormală a corpului luteal este determinată de scăderea nivelului de FSH (hormonul foliculostimulant) în timpul fazei proliferative sau nivelului de FSH (hormonul foliculostimulant) în timpul fazei proliferative sau de niveluri scăzute de FSH şi LH (hormonul luteinizant) la jumătatea ciclului de niveluri scăzute de FSH şi LH (hormonul luteinizant) la jumătatea ciclului menstrual ducând la un deficit de luteinizare a celulelor de granuloasă. menstrual ducând la un deficit de luteinizare a celulelor de granuloasă. Secreţia crescută de prolactină poate determina un defect de fază luteală. Secreţia crescută de prolactină poate determina un defect de fază luteală.

Endometrul are un aspect secretor dar asemănător cu cel care apare cu 2 Endometrul are un aspect secretor dar asemănător cu cel care apare cu 2 zile mai devreme faţă de data presupusă normală a ciclului. De obicei zile mai devreme faţă de data presupusă normală a ciclului. De obicei aspectul glandelor este în discordanţă cu aspectul stromei. Glandele au aspectul glandelor este în discordanţă cu aspectul stromei. Glandele au aspect secretor dar nu au forma spiralată aspect secretor dar nu au forma spiralată specificaspecifica fazei secretorii. fazei secretorii.

7777

Page 78: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

7878

Modificările determinate de contraceptivele oraleModificările determinate de contraceptivele orale

Contraceptivele orale, reprezentate de o combinaţie de estrogeni şi Contraceptivele orale, reprezentate de o combinaţie de estrogeni şi progesteron, administrate secvenţial, au ca efect inhibiţia secreţiei de LH progesteron, administrate secvenţial, au ca efect inhibiţia secreţiei de LH (hormonul luteinizant) şi astfel împiedică ovulaţia. Acest efect este produs de (hormonul luteinizant) şi astfel împiedică ovulaţia. Acest efect este produs de agentul progestativ, în timp ce agentul estrogenic are ca funcţie stimularea agentul progestativ, în timp ce agentul estrogenic are ca funcţie stimularea endometrului, prevenind astfel colapsul acestuia şi sângerarea consecutivă. endometrului, prevenind astfel colapsul acestuia şi sângerarea consecutivă.

Din punct de vedere clinic folosirea timp îndelungat a contraceptivelor orale Din punct de vedere clinic folosirea timp îndelungat a contraceptivelor orale poate determina sângerare uterină sau amenoree. poate determina sângerare uterină sau amenoree.

Se dezvoltă vase sinusoide cu peretele subţire localizate imediat sub Se dezvoltă vase sinusoide cu peretele subţire localizate imediat sub mucoasa endometrială, ce devin cu timpul dilatate, cu tromboză. mucoasa endometrială, ce devin cu timpul dilatate, cu tromboză.

Sub efectul contraceptivelor, la o pacientă la care ovulaţia a fost anterior Sub efectul contraceptivelor, la o pacientă la care ovulaţia a fost anterior normală, faza de proliferare este mult scurtată, cu lipsa de diferenţiere a normală, faza de proliferare este mult scurtată, cu lipsa de diferenţiere a epiteliului glandular. Faza secretorie este fie scurtă, fie nu se dezvoltă deloc, epiteliului glandular. Faza secretorie este fie scurtă, fie nu se dezvoltă deloc, iar edemul stromal apare precoce şi se însoţeşte de un infiltrat inflamator. iar edemul stromal apare precoce şi se însoţeşte de un infiltrat inflamator.

După administrarea îndelungată de contraceptive, activitatea secretorie nu După administrarea îndelungată de contraceptive, activitatea secretorie nu se mai întâlneşte, endometrul devine atrofic, fiind alcătuit din glande puţine şi se mai întâlneşte, endometrul devine atrofic, fiind alcătuit din glande puţine şi îngustate.îngustate.

7878

Page 79: Curs 8 - Patologia AGMF Modificat

7979

BibliografieBibliografie

1. Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic Foundations of Medicine”; ed. 5; 2008

2. Fletcher DM – 2. Fletcher DM – Diagnostic Histopathology of TumorsDiagnostic Histopathology of Tumors. London, Churchill . London, Churchill Livingstone, 2008Livingstone, 2008

3. Robbins 3. Robbins and Cotran and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition; editura - Pathologic Basis of Disease – 7th edition; editura Elsevier Saunders, 2008 Elsevier Saunders, 2008

4.4. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology . 9 Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology . 9thth ed. ed.

7979