CURS 8 SEMIOLOGIE

MODIFICARI OBSERVABILE LA INSPECTIA GENERALA STAREA DE CONSTIENTA. STAREA DE NUTRITIE

STAREA DE CONSTIENTASTAREA PSIHIC Se apreciaz n timpul efecturii anamnezei, prin conversaia cu bolnavul, cnd se poate observa comportamentul pacientului. TULBURRI DE CONTIIN Contiina este capacitatea de integrare a pacientului n timp i spaiu Somnolena(torpoarea) bolnavul este moleit, vorbete cu greutate i de obicei este febril sau surmenat. Obnubilarea bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaial i apare n stri grave, n intoxicaii i infecii grave, n encefalopatii de diverse etiologii: hepatice, hipertensive, etc. Stupoarea este o tulburare grav a contiinei, cu dezorientare temporo-spaial evident, amnezie pierderea memoriei i survine n cazul tumorilor cerebrale, n encefalopatii sau n stri toxice grave. Pierderea cunotiinei se ntlnete n trei situaii diferite: -lipotimia sau leinul -sincopa sau pierderea brusc i tranzitorie a cunotiinei -coma pierderea cunotiinei pentru o perioad mai ndelungat de timp care apare n situaii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoz, insuficiena renal n stadiul de uremie, insuficiena hepatic, etc.

TULBURRI DE MEMORIE Scderea memoriei apare la vrstnici cu ateroscleroz, n intoxicaii grave, la astenici sau surmenai. Pierderea memoriei amnezia apare la pacienii cu epilepsie, n caz de traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc. TULBURRI DE GNDIRE Bradipsihia gndirea ntrziat apare n hipotiroidism sau n stri depresive. Obsesia este o idee sau o imagine repetat n timp, de care pacientul nu se poate debarasa, dei este contient c situaia nu este normal. Ea apare n cazul unor astenii severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei. Delirul este un complex de idei false, trite de bolnav ca i reale i apare n intoxicaii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecii grave. TULBURRI DE SENSIBILITATE I DE PERCEPIE pot fi de tipul halucinaiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar sunt percepii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente n intoxicaii grave, infecii severe sau n boli psihice. TULBURRI DE AFECTIVITATE Hipertimia este o accentuare a tririlor afective, manifestat prin euforie sau anxietate (team fr cauz, ncordare). Ea apare n angina pectoral, nevroze, surmenaj, toxicomanii etc. Hipotimia sau apatia const n diminuarea sau dispariia sensibilitii la suferin i apare n nevroze, stri terminale ale unor boli grave. ATITUDINEA Atitudinea activ reprezint posibilitatea pacientului de a se deplasa Atitudinea pasiv imposibilitatea de efectuare a acestor micri Atitudine antalgic reprezint poziii forate de diverse dureri n evoluia unor boli. De ex. poziia ghemuit n ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral n pleurit sau fracturi costale etc. Atitudini antidispneice ortopneea (poziia semieznd) apare la bolnavii cu dispnee; decubitul lateral pe partea bolnav la pacienii cu pleurezie exudativ; poziia cu torace aplecat anterior n pericardita exudativ, Atitudini forate de contracturi musculare patologice: n meningit coco de puc, culcat lateral, cu capul n extensie i cu coapse i gambe flectate; n tetanos -opistotonus decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap i clci, ca un arc; n hernia de disc lombar poziia corpului este deviat lateral datorit scoliozei, prin contractura musculaturii paravertebrale unilateral.

STAREA DE NUTRITIE se apreciaz prin analiza dezvoltrii esutului celular subcutanat i a celui muscular; se examineaz prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul abdomenului i prin raportul greutate- nlime. Aprecierea greutatii normale. La o inaltime de 170 cm, 70 kg nu reprezinta greutatea corecta. Exista tabele ce stabilesc relatii intre inaltime si greutate tinand cont de varsta si sex. Obezitatea este un factor de risc. Indicele de masa corporala = inaltime (cm) / greutate (IMC) IMC intre 18 si 25 este normal la 18: subponderali dar care nu intra in categoria slabirii la 25: grasi dar nu obezi Pe langa IMC se mai folosesc:1. pliul cutanat (abdomen, triceps) care normal este de aproximativ 1 cm (nu mai mult)2. diametrul de la mijlocul bratuluiObezitatea este depasirea IMC, tinand de cresterea cantitativa a tesutului gras.Tesutul gras reprezinta sub 20% din masa corporala, normal (25-30% la femei, 15% la barbati dupa unii autori).Cresterea in greutate se observa relativ usor => rotunjimea formelor cu disparitia zonelor netede, depresiunilor in anumite regiuni datorita acumularii de grasime atat in zonele periferice cat si centrala ale corpului (aspecte de distributie).

> 100 la barbatiAtentie: Diametrul taliei / Diametrul soldurilor = obezitate cu risc important >90 la femei

Hiperponderabilitatea inseamna depasirea cu 20% a limitelor normale. Dincolo de 20%, un adaos de inca 10% inseamna obezitate de grad de la I la IV.Exista patru mecanisme patogenice importante in legatura cu contributia generala si particulara la fiecare tip de obezitate:1) Genetic: are o pondere de 30% in geneza obezitatii boli congenitale, ereditare cu substrat genetic factorul genetic gena si produsul ei = leptina ca factori importanti in mecanismul producerii obezitatii mai sunt si alte gene implicate in codificarea R2 pentru adrenalina si TNF2) Rolul adipocitului: leptina codifica lipoproteinlipaza adipocitara importanta pentru metabolismul trigliceridelor, chilomicronilor => producerea lipertrofiei adipocitare ca ultim substrat al obezitatii = obezitatea hipertrofica cresterea numarului adipocitelor incepand in copilarie = obezitatea hiperplazica ce reprezinta o forma mai severa. Tinde la dimensiuni mari, are tendinte de recidiva.3) Factorul de mediu (dobandit) se refera la un grup important de boli endocrine (sindrom Cushing, ovare polichistice = sindrom genital frecvent)Obezitatea hipotalamica este importanta, greu de controlat, legata de hiperfagie; in conditii diverse de stres se produce in exces neuropeptida Y cu rol important in aspecte de apetit in legatura cu hipotalamusul.4) Impotanta reala a excesului de nutritie ce depaseste consumul; intervine si tipul de ardere.Din punct de vedere al consecintelor metabolice (zeci de boli) incepand cu nivelul de greutate la limita superioara si cu toate gradele de obezitate, exista un risc ce se cumuleaza in timp care incepe cu aparatul cardiovascular, locomotor, tub digestiv, suferinte endocrine (prototip, pancreasul) etc.Din punct de vedere clinic, pe langa impartirea in obezitate hipertrofica si hiperplazica, mai exista o impartire:a. obezitate androida: la barbati si femei cu insuficienta gonadala acumulare la nivelul abdomenului in extrema (abdomen in balon Falstaff), trunchi, masa musculara bine reprezentata, astenie, hiperfagie, hiperactivitate suprarenaliana (SR)b. obezitate ginoida: la barbati si femei cu insuficienta gonadala acumulare in regiunea inferioara a trunchiului, sani, picioare, fese, etc. se asociaza cu masa musculara scazuta, stare astenica, pofta de mancare nu neaparat crescuta risc metabolic redus comparativ cu obezitatea androidaTipuri particulare:1) boala Cushing2) obezitatea Pickwick hipoventilatia alveolara => adoarme3) obezitatea hipotalamica4) abdomen in balon Falstaff5) abdomen in sort

Slabirea, deficitul ponderal.Se considera slabire atunci cand exista o scadere in greutate cu mai mult de 10% din cea ideala. Mai departe pot exista pierderi de pana la 30% sau 40%. slabire simpla 10% emanciere> 30% casexie>40%

Slabirea usoara si medie: greutatea este mai mica decat cea normala, diverse grade, implicand tesut subcutanat si muscular => pliu cutanat subtire, scaderea diametrului la mijlocul bratului, semne umorale de deficit nutritional (albumina, transferina, scaderea numarului de hematii) fara a exista disfunctii importante ale aparatelor si sistemelor.In stadiul grav (>40%) tesutul gras e disparut complet, masa musculara e redusa cu 40%, suferinta cutanata, organele sufera o reducere severa, insotite de modificari umorale, alterari functionale (scaderea capacitatii functionale ale diferitelor aparate si sisteme) => afectiuni vitale (aparat cardiovasculr, respirator).Exista modificari umorale severe interesand mineralele; scad cantitatile de vitamina B si A.

Starea de malasimilatie/malnutritie se refera la metabolismul proteic si energetic (componenta cantitativa) care sunt afectate => marasm (piele si os) echivalent pentru casexie.A doua situatie, in care domina deficitul proteic iar cel energetic este aproximativ normal, in care aspectul poate fi de om normal datorita hipoproteinemiei cu retentie de apa rezultand edem, se numeste KwashiorKior (inseamna copil retras de la san devreme, care nu mai este alaptat). Cauze: 1) saracia tarilor subdezvoltate2) in tarile dezvoltate din punct de vedere economic boala si varsta inaintata duc la imposibilitatea utilizarii alimentelor (nu si le poate procura sau nu le poate ingera, cancer, etc.), factori ce impiedica digestia si absorbtia (boli intestinale, pancreatice, nanism visceral), pierderi de principii nutritive (diabetici) sau consum exagerat (hipertiroidii, tumori maligne)