148

148.

Mijloace de explorare: explorarea faringelui se face pe caile naturale : bucofaringele direct prin cavitatea bucala; nazofaringele si laringofaringele se exploreaza indirect cu ajutorul unor oglinzi speciale. Faringele se poate descoperi pe cale anterioara si laterala prin spatiul mandubulo-faringian(diafragm stilian=>in portiunea prestiliana cu indepartarea parotidei(unghi mandibula), retrostiliana are vase mari). Laringofaringele- capul in extensie, explorare cartilaj tiroid; incizie sub os hioid->epiglota, fara lezarea nv laringeu sup. Orofaringele- supra hioid->margini SCM; ridicare glande submandibulare din loje cu sectiunea muschilor. Taiere unghi mandibula.

Endolaringele se studiaza prin laringoscopie care poate fi indirecta cu ajutorul unor oglinzi laringiene(raze luminoase) si directa prin introducerea unui laringoscop, adica endoscop cu fibre optice. Cai de acces pe faringe: Abordul (calea de acces la un organ) regiunii cervicale a faringelui se face prin faringotomie ant transhioidiana- de VALOIS. Pentru faringele cefalic se constata dificultatea interventiilor chirurgicale la acest nivel avand in vedere raporturile sale laterale, este obligatoriu sa se sacrifice planurile de acoperire si mai ales ramura mandibulara. Aceasta rezectie (taierea si scoaterea, indepartarea partiala sau totala a unui tesut sau organ) temporara sau definitiva este primul tip al faringectomiilor largite care se practica in special in interventiile pe faringele oral.Amigdalita si amigdalectomia: Infectia amigdalei palatine/Faringiana- poarta numele de amigdalita, este bacteriana-streptococ si trebuie tratata deoarece tratamentul inadecvat cu antibiotice poate avea urmari nefaste asupra organismului. Amigdalele sunt mase de tesut limfatic situat de o parte si de alta a gatului, deasupra si in spatele limbii, facand parte din sistemul imun al organismului. Tratament chirurgical- amigdalectomie. Antibiograma; penicilina; beta-hemolitic grupa A; moldamin; musca cordul si linge articulatiile. Este indicata in caz de infectiile cronice sau repetate, sau cand amigdalele hipertrofice impiedica respiratia. Operatia- sub anestezie generala de scurta durata, la 24 h dupa intervin sangerari, pacientul sa stea intins, culcat pe o parte, pt a putea inghiti mai usor.

Adenoidita- inflamatia tonsilei faringiene, infectie microbiana sau virotica a t glandular din regiunea nazo-faringiana; care apar mai frecvent la copii dar si la adulti, se caracterizeaza printr-o respiratie pe gura cu posibilitatea ca infectia de la tonsila faringiana sa se extinda la tonsila tubara si de aici sa ajunga in urechea medie.

149.

Indicele facial- se obtine prin raportul dintre inaltimea viscero-craniului si latimea lui. Este un indicator al dezvoltarii armonioase.

Unghiul maxilar al lui Camper- se creeaza printr-o linie verticala ce poate fi dusa prin punctul cel mai proeminent al fruntii si al maxilarului in plan median si un plan ce trece prin planseul cornetelor nazale, prim meatul acustic extern. La copil, din cauza ca fruntea e mai bombata, iar maxilarul este mai mic, unghiul este de 90 grade si scade la adult.

Unghiul simfizian format de planul tangent la regiunea mentonier i planul orizontal, trasatprin marginea inferioar a corpului mandibular. E deschis posterior i n funcie de valoarea lui sedisting trei tipuri: normal, infantil i simian.Triunghiul lui Bonwill- unind punctul interincisiv mandibular cu centrii imaginari ai condililor, se formeaza un triunghi echilateral cu latura de 10-11 cm.Unghiul nazo-malar al lui Flower- e deschis posterior i e format de planurile tangente la baza orbitelor.Punctele craniometrice centrale, apoi laterale

1.Gnation punctul cel mai inferior de pe simfiza mentonier.

2.Punctul mentonier (simfizian) cel mai anterior (mai proieminent) punct de pe eminenamentonier.

3.Punctul inciziv inferior (infradental) situat pe arcul alveolar, ntre incizivii mediani.

4.Punctul inciziv superior (prostion) aflat pe apofiza alveolar a maxilei ntre inciziviimediani.

5.Punctul nazospinal (spinal) situat pe spina nazal anterioar.

6.Rhinion punctul inferior al suturii dintre ambele oase nazale.

7.Nasion punctul de intersecie a suturii frontonazale cu linia median.

8.Glabella corespunde ariei mediane, situate ntre arcurile superciliare.

9.Ofrion punctul de intersecie al diametrului frontal minim (distana cea mai mic dintreambele creste temporale ale osului frontal) cu linia median.

10.Bregma punctul n care se ntlnesc suturile coronar i sagital i corespunde vertexului(sinciputului) celul mai superior punct al craniului.

11.Obelion punctul n care sutura sagital e ntretiat de linia dintre ambele orificii parietale.

12.Lambda punctul unde se unesc suturile sagital i lamboid.

13.Opistocranion punctul cel mai posterior din planul sagital al craniului.

14.Innion punctul, ce corespunde protuberanei occipitale externe.

15.Opistion punctul median pe de marginea posterioar a orificiului occipital.

16.Bazion punctul median de pe marginea anterioar a orificiului occipital.

1.Punctul maxilofrontalaflat la nivelul suturii dintre apofiza frontal a maxilei i osulfrontal.

2.Dacrion punctul unde se ntlnesc suturile lacrimomaxilar i lacrimofrontal.

3.Punctul malar cel mai proeminent punct al osului zigomatic.

4.Pterion punctul n care se ntlnesc solsul temporalului, parietalului, aripa mare asfenoidului i frontalul.

5.Punctul coronar cel mai lateral punct de pe sutura coronar.

6.Stefanion punctul n care linia temporal superioar ntlnete sutura coronar.

7.Gonion corespunde unghiului mandibulei.

8.Punctul auricular aflat n mijlocul conductului auditiv extern.

9.Eurion cel mai ridicat punct de pe eminena parietal.

10.Asterion punctul din locul ntlnirii temporalului, parietalului i occipitalului150.

Proiectie si descoperire a temporala superficiala- reperele pt descoperire sunt condilul mandibulei si vasele temporale superficiale. Capul este usor inclinat de parte opusa, se palpeaza colul condilului si se examineaza tragusul. Imediat anterior tragusului se duce o incizie verticala de 4 cm lungime, jumatate situata deasupra arcadei zigomatice si jumatate sub aceasta. Se incizieaza pielea(tesutul cel subcutanat si fascia invelitoare). Dupa sectionarea fasciei apare vena, iar imediat posterior ei apare artera. Nervul este situat si mai posterior arterei. VAN

Faciala- este ramura a arterei carotide externe. Dupa un scurt traiect cervical, patrunde in glanda submandibulara, iar la iesirea din aceasta glanda, inconjoara marginea inferioara a mandibulei si trece in regiunea fetei si ajunge pana la nivelul unghiului intern al ochiului. Artera faciala se descopera la iesirea din glanda submandibulara, la 3 cm ant de unghiul mandibulei. Capul va fi intors in partea opusa. Se exploreaza unghiul madibulei si depresiunea premaseterina. Incizia are o lungime de 3 cm, iar mijlocul sau corespunde depresiunii maseterine si merge de-a lungul marginii inferioare a mandibulei. Se sectioneaza pielea si platisma, iar artera se va gasi imediat inaintea maseterului, cuprinsa intr-un invelis fibros. [se face o incizie mediana, incepand de la incizura supraorbitala pana sub nas si de la comisura buzelor pana la marginea ant a mastoidei. Se ridica pielea porinind din regiunea incizurii supraobritale. In unghiul medial al ochiului, la nivelul santului nazo-genian sub m zigomatici, se identifica artera si post vena faciala.

Occipitala- ram al carotidei externe, ce pleaca din reg gatului si merge oblic postero-superior, trecand intre mastoida si atlas. Trece apoi pe sub insertiile sup ale spleniusului. Artera occipitala prezinta 3 portiuni: una initiala la nivelul cervical, una mijlocie situata intre procesul transvers al atlasului si mastoida si ultima portiune situata in reg occipitala. Descoperirea arterei se face doar la nivel cervical si la niv reg occipitale, la nivelul mijlociu artera fiind prea profunda pentru a putea fi descoperita. DESCOPERIREA la niv liniei nucale: cadavrul se gaseste culcat pe fata ant. Se exploreaza linia sup si apoi mastoida. La jumatatea distantei dintre protuberanta occipitala externa si vf mastoidei se face o incizie verticala. Se sectioneaza pielea, t cel subcutanat, splenius. Sub spleniusul sectionat se cauta artera. DESCOPERIREA la niv mastoidei: capul este intors de parte opusa si se exploreaza mastoida. Incizia merge paralel cu marginea post a mastoidei si este situata la 1 cm post ei. Incizia incepe la nivelul vf mastoidei si se termina la 4 cm de la origine. Se sectioneaza pielea, t cel subcutanat, SCM si m splenius, complex m. La un deget departare de marginea post a inciziei se gaseste artera .. pe osul occipital.

Nervul suboccipital al lui Arnold- cel mai sigur mod de a identifica nv este de a-l cauta sub m trapez. Cadavrul va fi situat cu fata in jos, iar capul este pus in usoara flexie. Se exploreaza protuberanta occipitala externa si marginea post a SCM. Incizia pielii se va exectua transversal la 3 degete sub protuberanta occipitala externa, plecand de la linia mediana catre SCM. Se sectioneaza pielea, t cel subcutanat si m trapez, se ridica buza sup a plagii si apare m coplex mare, acoperit de o fascie subtire. Se sectioneaza aceasta fascie si se evidentiaza nv ce se exteriorizeaza din complexul mare. Situarea noului nerv occipital fata de linia mediana variaza, putandu-se afla la o distanta de 1-4 cm de aceasta linie.

PVN supraorbital+ occ.- se incizeaza de la protuberanta occipitala ext pana la radacina nasului. Se ridica lamboul cutanat incepand cu radacina nasului. In regiunea ant se observa pvn supraorbital; post ramurile terminale ale a occiptiale.

Buchetul SUBORBITAR- iese prin gaura omonima si se raspandeste la fata. Gaura suborbitara este situata la 5 mm sub marg inf a orbitei, de-a lungul unei linii verticale ce trece intre primul si al 2lea molar. Pentru descoperirea nervului este nevoie de o incizie situata in depresiunea premolara, la 5 mm sub marginea orbitara si paralela cu aceasta. Capul este intors de partea opusa celei care vrem sa operam. Palpam pometele si se simte marginea inf a orbitei si se masoara 5 mm sub ea. Incizia pielii este curba, paralela cu marg inf a orbitei si merge la 5 mm sub.., intinzandu-se de la pomete la proeminenta nazala. Se departeaza buzele inciziei si se identifica m orbicular care va trebui sectionat, sub el aparand insertia superioara a m ridicatori. Sub m ridicatori se gaseste un testu celular in care se gaseste nv. Descoperirea nv se va face imediat dupa gasirea orificiului suborbitar.151.

Leziunile capului: Leziunile la nivelul extremitatii cefalice figureaza printre cauzele cele mai frecvente si majore ale mortalitatii si invaliditatii, ele avand consecinta hemoragii, infectii, osteomielita sau inflamatia maduvei osoase si a osului subiacent, putand merge pana la leziuni ale encefalului si ale nervilor cranieni. Cand sunt mai grave se insotesc de pierderea constiintei care este simptomul frecvent al leziunilor cefalice. Un alt simptom care insoteste leziunile extremitatii cefalice este durerea care poate insa fi si rezultatul existentei unor tumori craniene.(durerea de cap=cefalee). [Leziunile la nivelul extremitatii cefalice au devenit frecvente din a doua jumatate a secolului XX, datorita proceselor de industrializare si a stilului de viata actual. De asemenea, este o cauza de mortalitate statistic mai frecventa la persoanele tinere si de invaliditate. In SUA se apreciaza ca aproximativ 10% din decese se datoreaza leziunilor cefalice, encefalul fiind implicat in jumatate din decesele prin traumatism, aceste accidente sunt mai frecvente la barbati(de 3-4 ori mai mult).Leziunile arcadelor sprancenare: Arcada sprancenara este o proeminenta osoasa sub tesutul subcutanat, sub forma unei creste si printr-o lovitura directa se produce compresiunea tesuturilor moi pe portiunea osoasa, cu rupturi ale vaselor si formarea unui hematom. In lezarea arcadelor, hematomul se poate intinde si spre pleoapa superioara sau inferioara dand asa numitul ochi in bereneaga.

Nevralgii : Durerea, simptom caracteristic leziunilor capului, poate fi cu caracter lancinant(durere intensa) si poarta numele de nevralgie, ea fiind pe traiectul unui nerv si fiind provocata de o leziune nervoasa demielinizanta. Aceste nevralgii sunt frecvente la nivel facial. Nevralgia faciala este o senzatie dureroasa difuza, fara o localizare precisa, atunci cand are o localizare precisa luand numele zonei respective(odontalgie-la niv dintilor etc.) Nevralgia este insotita de cefalee, febra, o tensiune nervoasa, oboseala si in cel mai grav caz este produsa de o tumora cerebrala putand fi produsa si de o hemoragie subarahnoidiana, o meningita. Cauze necunoscute sau rezultat al virusului herpetic zosterian.Fracturi maxilare: Le Fort(chirurg, ginecolog) le imparte in 3 categorii:

1)fractura orizontala care trece deasupra procesului alveolar, prin portiunea osoasa a septului nazal si prin procesele pterigoide.

2)le fort 2- fractura care merge din partea posterioara si laterala a sinusului maxilar, se indreapta supero-medial prin foramenul infraorbitar, interesand osul lacrimal si ajungand la radacina nasului. Acest tip de fractura desolidarizeaza portiunea centrala a fetei (procesul alveolar si palatul dur) de resul masivului facial.

3)le fort 3- de asemenea o fractura orizontala care trece prin fisura orbitara superioara, prin osul etmoid, oasele nazale, aripa mare a sfenoidului si sutura fronto-zigomatica. Cand este insotita si de fractura arcului zigomatic desolidarizeaza oasele maxilla si zigomatic de restul craniului.Provocate de sco violent, exista vascularizatie importanta->hematoame serioase; diagnostic pe baza examenelor radiologice+ tomograf si scanner.

Fracturi mandibulare: Frecvent este dubla, dar cu animate particularitati. Fractura procesului conoid(capul mandibular) este o fractura simpla, traiect orizontal. Fractura colului mandibular este transversala si se insoteste de luxatia temporo-mandibulara homolaterala. Iese capul mandibular din fosa mandibulara ANT. Fractura la niveul ramurii mandibulare- orizontala. Fractura la nivelul unghiului mandibular are un traiect care de obicei trece prin molarul 3 inf (maseaua de minte). Aceste fracturi sunt cel mai frecvent oblice. Fractura corpului mandibular, cea mai frecventa trece prin alveola caninului.

Rezorbtia osoasa alveolara: In urma extractiilor dentare sau a caderii dintilor, alveola se umple cu tesut osos fiind urmata de o resorbtie alveolara care in cazul edentatiei extinse sau totale are ca urmare ascensionarea foramenului mentonier catre marginea alveolara sup, putand chiar sa si dispara, fiind urmata de tulburari nervoase prin compresiunea in timpul masticatiei a PVN. In astfel de situatii, ridica si presiunea exercitata asupra nervului de catre proteza dentara, masticatia fiind foarte dureroasa. In edentatiile totale(pierderi dinti) apare un prognatism mandibular si apar niste pliuri verticale in afara comisurilor bucale.

152.

Fracturile boltii craniene : Se produc cel mai frecvent ca urmare a unor lovituri puternice la acest nivel, care au ca urmare infundarea osului cu comprimare sau lezare a encefalului subiacent. Aceste fracturi pot fi -liniare, care se produc la nivelul actiunii factorului traumatizant sau se pot produce si la distanta de locul agresiunii, iradiere. -cominutive, se caracterizeaza prin existenta mai multor fragmente osoase, dintre care unele pot patrunde in masa encefalului. Pot interesa meningele si subst nv a emisfeului, avand un prognostic si o evol complicate; tratament mai greu. Regenerarea osoasa la niv craniului- slaba; subst, materiale, fire metalice.

In zonele in care grosimea boltii este mare, nu se produc fracturi ci se produce o incurbare a osului respectiv. Se descriu si asa numitele fracturi in contralovitura, adica agentul traumatizant este aplicat de o parte si fractura apare de partea cealalta. In aprecierea localizarii fracturilor, pterionul este reperul important in clinica, fiind situat la 2 degete deasupra arcadei zigomatice si un deget inapoia procesului frontal al osului zigomatic. Importanta pterionului consta si in faptul ca la acest nivel se gaseste artera cerebrala anterioara/Meningee mijlocie! cu ramurile sale care poate fi lezata in fracturi in aceasta zona(fata interna a osului temporal). In afara solzului temporalului, dura mater este aderenta de fata interna a oaselor cutiei craniene. Neaderenta/decolabil durei materului la nivelul solzului temporalului face ca lezarea arterei sau a unui ram din cerebrala anterioara sa permita formarea unui hematom cu compresiune pe substanta encefalica subiacenta/lobul temporal al emisferului cerebral si daca nu se intervine in timp util individul poate muri(4h)- este asa numita zona decolabila a lui Gerand-Marchand(Ferre). La tampla- poti muri; solz temporal subtire, aproape transparent.

Dezvoltarea craniului: zona faciala are dimens dif in functie de sex, varsta. La nou-nascut craniul are cam 1/8 din dimensiunea craniului facial. La adult este cam 1/3 datorita dezvoltarii masivului facial. Dimensiunile mici ale masivului facial la nou-nascuti se datoreaza urmatorilor factori: maxila are dimensiuni reduse, sinusul maxilar fiind foarte redus sau absent, la fel are si mandibular. Sinusurile paranazale sunt foarte reduse sau chiar inexistente. Reduse sunt cavitatile nazale, se mentine sutura frontala, sutura inter-maxilara si sutura inter-mandibulara. Este absent procesul mastoidian si procesul stiloidian. Absenta acestor procese osoase face ca traiectul nervului VII sa fie superficial, putand fi lezat cu usurinta in interventiile chirurgicale, o compresiune exercitandu-se si in timpul nasterii; se foloseste forcepsul. La nou-nascut oasele cutiei craniene sunt netede si unilaterale. Zona alveolara nu are dinti- in fiecare jum de maxila si mand se gasesc 5 muguri deciduali=> dintii temporali/ de lapte(20 dinti). Avand in vedere structura oaselor, precum si absenta unor procese osoase, craniul nou-nascutului poate fi lezat in timpul nasterii, cand nasterea este greoaie, care poate leza si nervul facial, care mai poate fi lezat si in timpul interventiilor chirurgicale, in special pe cele care necesita incizii posterior pavilionului urechii. La nastere, oasele sunt netede, subtiri, unilamelare, intre oasele boltii cutiei craniene exista spatii care sunt acoperite de membrane fibroase, aceste spatii purtand numele de fontanele, ele sunt in numar de 6, 2 pe linia mediana- anterioara si posterioara si celelalte 4 pe partile laterale- 2antero-laterale(sfenoidale) si 2postero-laterale(mastoidiane). Aceste fontanele ne dau indicatii asupra procesului de crestere osoasa a gradului de hidratare a nou-nascutului(cand hidratarea este deficitara se produce o infundare a fontanelei) si asupra presiunii intracraniene(cand este crescuta tesutul fibros este bombat). Ele servesc pt recoltari de sg si pt administrare de sol medicamentoase/ hranitoare- fontanela ant.

Fontanela anterioara: bregmatica/ fronto-parietala, forma aprox rombica si se sudeaza la aproximativ 18-24 de luni. Anterior se continua cu sutura metopica, care se sudeaza incepand de la varsta de 2 ani, putand persista pana la 8 ani si uneori mai mult sub forma de creasta metopica la adult. Posterior se continua cu sutura sagitala.

Fontanela posterioara: lambdatica/ parieto- occipitala, forma rombica cu baza la solz occ si se osifica spre sf primului an de viata extrauterin. Se sudeaza in jurul varstei de 1 an.

In special cea anterioara poate fi folosita si pentru recoltari venoasa, cand nu este posibila recoltarea din alte zone sau pentru administrarea de solutii medicamentoase sau hranitoare.

Fontanela antero-laterala/sfenoidala- corespunde pterionului si cea postero-laterala/mastoidiana- corespunde asterionului= asterica.

Cea anterioara este acoperita de muschiul temporal, sunt mai putin importante si fiind protejate de catre muschi nu sunt folosite in clinica. Oasele nou-nascutului sunt foarte elastice. Ele se osifica de pe la 6 luni, persista peste 1 an, dar au putina importanta in clinica. O caract a oaselor boltii cutiei craniene- elasticitatea lor. In timp nasterii, extremitatea cefalica sufera presiune trecand prin canalu de nastere. Frontalul se aplatizeaza, occipitalul se alungeste si parietalele se acopera partial unul pe celalalt la niv marg sup. Datorita elasticitatii la cateva zile de la nastere, oasele isi reiau pozitia normala, craniul revenind, foarte rar raman deformate frontalul si occipitalul; parietalul isi revine. Craniul nou-nascutului cunoaste o dezvoltare accentuata la nivelul neurocraniunul in primii 2 ani datorita dezvoltarii mari/rapide a encefalului si creste progresiv pana la 15-16 ani.

Modificarile fetei cu varsta: La nivel facial mandibula este osul dinamic si osificarea simfizei mentoniere incepe la varsta de 2 ani- 8 ani. Protuberanta mentoniera apare la aproximativ 2 ani si se dezvolta pana la pubertate. Masivul facial creste si datorita aparitiei dintilor, prima eruptie dentara avand loc la 6 luni. Corpul mandibular se alungeste mai ales prin dezvoltare inapoia gaurii mentoniere, aceasta crestere fiind marcata in special o data cu aparitia dentitiei definitive. Eruptia dintilor temporali determina o crestere rapida, iar cresterea verticala a partii superioare a fetei se datoreaza dezvoltarii alveolare. Largirea frontofaciala se datoreaza sinusurilor paranazale, iar cresterile fetei sunt insotite si de modificari ale vocii, sinusurile constituind camerele de rezonanta.

Inchiderea suturilor craniene: Suturile craniene se inchid initial pe fata interna, incepand cu varsta de 30-40 de ani. Inchiderea suturii pe fata externa incepand de la varsta de 40-50 de ani. Prima care se inchide este sutura bregmatica, urmata in ordine de sagitala, coronara, lambdoida. Odata cu inaintarea in varsta, oasele cutiei craniene devin mai subtiri si usoare deoarece tesutul osos spongios de la nivelul diploei prezinta o substanta gelatinoasa care inlocuieste maduva osoasa. Sunt situatii in care suturile se inchid premature, aceasta malformatie craniana purtand numele de craniosinostoza primara si care are o frecventa 1 la 2000 de nn. IDIOPATICA- factor genetic. Aceasta anomalie de dezvoltare poate sa cuprinda si baza craniului si ea exercita o tensiune pe dura mater ducand la perturbarea dezvoltarii normale a suturilor. Este mai frecventa la baieti decat la fetite, fiind insotita si de alte anomalii ale scheletului. Inchiderea prematura a suturii sagitale face ca fontanela anterioara sa se reduca in dimensiuni sau chiar sa dispara, craniul se va alungi antero-posterior, luand un aspect angular, afectiune care poarta numele de scafocefalie, reprezentant aproximativ 50% din craniostenoze. Inchiderea prematura unilaterale a suturii coronare/ lambdoide da nastere la un craniu rasucit, asimetric ce poarta numele de plagiocefalie. Inchiderea prematura a suturii coronare(30% din craniostenoze) da nastere unui craniu alungit vertical, numit oxicefalie/ turicefalie fiind mai frecventa la sexul feminin. Inchiderea prematura a tuturor suturilor craniene= microcefalie, determina o lipsa de dezvoltare a encefalului. Celelalte malformatii nu sunt insotite de tulburari ale acestuia.

153.

Fracturile bazei craniului : Poate fi o simpla fisura, dar cea mai periculoasa este atunci cand traiectul de fractura trece prin sinusul cavernos/carotidian(cu sange venos- este tr a carotide int; nv III,IV,VI, ram oftalmic,maxilar trigemen) pe fata lat a corpului sfenoidului si cand prin lezarea carotidei interne se poate crea o fistula a arterei->hemoragie; fistula arteriovenoasa. Aceasta are ca urmare prin trecerea sangelui arterial in sinus o crestere a presiunii si volumului sangvin de la acest nivel, sangele deviind in vene colaterale si in special in vena oftalmica, carora le depaseste presiunea. Trecerea sangelui in vena oftalmica determina producerea unei exolftalmii(proeminenta in afara a globului ocular) care are caracter pulsatil, asemanatoare cu pulsul arterial(alftel, hipertiroidie)- odata cu ochiul ant. De asemenea apar rupturi ale vaselor mici de la nivelul partii anterioare a ochiului, la nivelul conjunctivei oculare dand asa numitul hemozis. Tinand cont de nervi, accidentul poate fi agravat de aparitia tulburarilor nervoase pe traiectul nervilor III,IV,VI, precum si pe ramurile oftalmic si maxilar ale nv V(nv raport cu sinus/peretii lui).Fracturile orbitei: pot fi directe(rebord orbitar si pereti orbitari)/ iradiate(fractura baza craniu). Fractura masivului maxilo-facial- Le Fort:- fractura le Fort I linia de fractura merge din loja canina spre piramida nazala - fractura Le Fort II linia de fractura merge descendent de la apofiza zigomatica pe planseul orbitei incalecand apoi piramida nazala, - fractura Le Fort III linia de fractura porneste de la apofiza zigomatica se continua pe peretele extern al orbitei si fanta sfenoidala ajungand pe peretele intern al orbitei.Fractura planseului orbitar este insotita de fractura rebordului orbitar. Situatia tipica in care se produce este contuzia orbitara cu mingea de tenis care cauzeaza o crestere brusca a presiunii intraoculare. Planseul orbitei fiind mai subtire este cel care cedeaza. Fractura peretelui medial apare arareori izolata. Fractura tavanului orbitei se produce in general in urma caderii bolnavului pe un obiect ascutit. Fractura craniului poate iradia spre varful orbitei si produce leziuni ale nervului optic manifestate clinic prin sindromul de canal optic.Cefalee de origine durala: Reducerea volumului de lichid cefalorahidian (LCR) scade suportul cerebral, astfel ca atunci cand pacientul este in pozitie verticala, structurile de sustinere a creierului sunt probabil dilatate si tensioneaza sinusurile durale sensibile la durere, lucru ce are ca rezultat aparitia cefaleei. Hipotensiunea intra-craniana se produce adesea, dar cefaleea severa dupa punctia lombara poate fi prezenta chiar la pacientii care au presiunea LCR normala. Cefaleea Cluster -3 atacuri scurte de durere periorbitala, zilnice, pe un interval de 4-8 saptamani, urmate de intervale fara durere de cap de pana la un an. Atacurile dureroase sunt frecvent asociate cu inrosirea homolaterala a ochiului, lacrimare, ptoza si obstructie nazala.

Echimoze periorbitare- Ochii de raton sunt echimoze periorbitare bilaterale ce nu sunt rezultatul traumatismelor tesuturilor moi faciale. Fiind de regula un indicator al fracturii bazei craniului, acest semn se dezvolta atunci cand fractura fisureaza meningele si cauzeaza scurgerea sinusurilor caversoase in vilii arahnoidieni si in sinusurile craniene. Echimozele periorbitale pot fi singurul indicator al fracturii bazei craniului ce nu este intotdeauna vizibila pe radiografii. Aparitia lor semnaleaza nevoia unei examinari riguroase pentru a detecta orice trauma de fond deoarece o fractura a bazei craniului poate leza nervi cranieni, vase de sange si trunchiul cerebral. Echimozele periorbitale pot de asemenea aparea dupa o operatie de craniotomie, daca aceasta provoaca ruperea meningelui./ sau in forme de cancer.Tumorile orbitare- Tumorile intraorbitare sunt relevate cel mai adesea de exoftalmie unilaterala (ochiul pare iesit mai in afara orbitei) cu sau fara afectarea vederii. Ele pot proveni din tesuturile existente in orbita, sau pot fi extinderi orbitare ale tumorilor craniene. Neoplasmele orbitare primare sunt rare (angi-oame, tumori dermoide, meningioame sau glioame de nerv optic). Tumorile secundare sunt mai frecvente. Reticulozele pot forma depozite orbitare (examineaza ficatul, splina, ganglionii limfatici; fa o hemograma completa). La copii, exoftalmia unilaterala poate fi primul semn al unui neuroblastom. Rareori tumorile nazofaringiene pot inunda orbita - ca in cazul mucocelelor si piocelelor si originea in sinusurile etmoidale si frontale. Imaginile orbitei obtinute prin CT ofera o reprezentare clara a acesteia.Hidrocefalia- este acumularea anormal de lichid cefalorahidian (LCR) n cavitile creierului determinat de anomalii de circulaie sau de reabsorbie sau, mai rar, datorit unei produceri excesive de lichid cefalorahidian. LCR, un lichid clar ca apa de stanca care este produs n permanen n cavitile, sau ventriculii, din interiorul creierului. El trece de la un ventricul la cellalt (patru la numr) prin ci nguste, apoi circul n jurul suprafeei creierului o parte din el merge de asemenea i n mduva spinrii i este absorbit napoi n circuitul sanguin. Absorbia are loc prin vene specializate din interiorul craniului care au o suprafa asemntoare unei site. Se acumuleaz i duce la creterea presiunii din interiorul creierului. Ventriculii se dilat, iar esutul cranian este comprimat.

Puncia cisternala- foloseste un ac plasat sub osul occipital (partea din spate a craniului). Poate fi periculos, deoarece este foarte de aproape de trunchiul cerebral. Ea se face ntotdeauna cu fluoroscopie. Are riscuri suplimentare, producand leziuni cerebrale sau ale mduvei spinrii i sngerare n creier.Pierderi de LCR- In fracturile nazale cu lezarea meningelui, se poate deschide spatiul subarahnoidian=> scurgeri LCR prin fosele nazale ca urmare unei fracturi a lamei ciuruite a etmoidului, care poate afecta spatiul subarahnoidian cu scurgere de lichid. Daca persista mai mult de 48 de ore, se poate complica cu meningita. Prin una sau ambele narine ca urmare a unei fracturi a lamei ciuruite a etmoidului (cel mai frecvent) sau a unei fracturi longitudinale de stnc temporal cu implicarea urechii medii, dar fr ruptura timpanului, astfel nct LCR-ul se exteriorizeaz n rinofaringe prin trompa lui Eustachio; -prin una sau ambele conducte auditive externe ca urmare a unei fracturi longitudinale de stnc temporal cu implicarea urechii medii cu ruptura timpanului; -prin cavitatea oral n cazul fracturilor dehiscente ale bazei craniului; -pe la nivelul sacului conjuctival n cazul fracturilor cranio-orbitare.

154.

Leziunile nv III, IV, VI- Lezarea nv III poate fi uni- sau bilateral. Lezarea unilateral poate fi: parial->deficitul motor intereseaz doar o parte din muchii inervai ,n grad deparez si total->deficitul motor intereseaz att musculatura intrinsec, ct i musculature extrinsec; apare rar izolat; apare concomitent cu leziuni ale altor nervi cranieni.Bilateral apare n afeciuni pedunculare: polioencefalita acut hemoragic Gayet-Wernicke(apariia de focare hemoragice n nucleii oculomotori si oftalmoplegia cronic progresiv(=>n final la o paralizie total a globilor oculari).

Lezarea nv IV poate fi singular (mononevrit->diabetic) sau n contextul lezrii n.III. Poziia globului ocular nu se modific, dac ceilali nervi oculomotori sunt integri. Explorarea motilitii globilor oculari d foarte puine date n leziunile exclusive de IV (chiar deloc), micrilecomandate prin nervul trohlear (patetic) fiind foarte bine compensate de micrile comandate prin III(muchiul drept inferior) i VI (muchiul drept extern). Diagnosticul de leziune este deci mai mult de excludere, dup eliminarea posibilitii lezrii nervilor III i VI. Este relevant examenul diplopic efectuat la oftalmologie

Lezarea nv VI poate fi pe traiectul extracerebral(apare n procese vasculare i tumorale din zona fosetei ganglionului Gasser de pe faaantero-superioar a stncii) si intracerebral (intrapontin)-heterolateral hemiparez/hemiplegie, rar.Sindromul Claude Bernard-Horner- apare ca urmare a unei leziuni la nivelul lantului simpatic cervical si se caracterizeaza prin triada: ptoza palpebrala, enoftalmie si mioza. Leziunea in sindromul Horner poate fi localizata la nivelul primului neuron(leziuni centrale care implica calea spino-hipotalamica), la nivelul deutoneuronului(leziuni preganglionare- cum se intampla in tumorile Pancoast Tobias) sau la nivelul celui de-al treilea neuron(leziuni postganglionare- cum este cazul unei tromboze de sinus cavernos).

Ulcerul si transplantul cornean- inflamatie a corneei, care devine tulburare si isi pierde luciul, conjunctiva fiind congestionata. Bolnavul are dureri de ochi, vedere incetosata, lacrimare. Tratamentul chirurgical este indicat in cazurile de evolutie avansata, care nu au fost tratate la timp si care s-au complicat cu opacifierea permanenta a corneei. O optiune terapeutica este transplantul corneean, insa acesta trebuie realizat doar dupa ce inflamatia oculara s-a remis. Daca inflamatia este acuta poate determina aparitia complicatiilor si chiar a rejectului de grefa.

Cataracta- este o pelicula fina opaca aparuta la nivelul cristalinului, care blocheaza pasajul fasciculului luminos catre retina(componenta nervoasa a globului ocular la nivelul careia se formeaza imaginea), cauzand tulburari de vedere.

Glaucomul- se produce lezarea nervului optic, rezultand in final pierderea vederii. La inceput, se pierde campul vizual periferic. Daca nu se trateaza, se agraveaza, ducand in timp la orbire definitiva.Obstructia arterei si venei centrale a retinei- Ocluziunea venei centrale a retinei poate fi ntlnita n principiu, la pacienii de vrst naintat i de regul se limiteaz la un ochi. nceputul este brusc i este nsoit de o scdere brusc a vederii. Un tablou caracteristic a trombozei VCR este creat de o multitudine de hemoragii n form de flcri n jurul discului edemaiat a nervului optic. Deseori apare edemul zonei maculare. Dac nu se restabilete, atunci n zona lezat a retinei se formeaz zone ischemice; complicaia frecvent reprezint un glaucom repetat.

Obstrucia arterei centrale a retinei- la baza stau astfel de stri: spasmul, embolia, arteritele i tromboza. Afeciunea ncepe printr-o scdere brusc a vederii, cel mai des la orele dimineii. Cteodat pacienii observ prevestitori de scdere a vederii n form de licriri, apariia scnteilor, pierderea de scurt durat i spontan a vederii. Ca urmri ale necesitii acute ale arterei centrale a retinei reprezint atrofia primar a nervului optic, degenerarea secundar a retinei i contracia brusc a vaselor retinei. Tratarea efectiv este posibil n primele ore (tratare medicamentoas i cu laser) i dup nceputul afeciunii (n cazuri rare n primele 24 de ore).155.

Leziunile pielii capului : O leziune la nivelul pielii capului produce sangerari, deoarece pielea capului este bine vascularizata! Intre vase se stabilesc > anastomoze situate in grosimea tesutului conjunctiv dens. Duc la hemoragii si nu pot fi oprite decat prin aplicarea unui garou circular; in jurul fruntii; din cauza numeroaselor anastomoze existente intre vase si pt ca ele se retracta in tesutul celular subcutanat, neputand fi necomprimat, ligaturat. Hemoragiile de la nivelul pielii capului lezeaza vasele, dar nu afecteaza planul osos care este vascularizat de ramuri ale arterelor meningee; ele participa redus la vascularizatie, fasc fiind vascularizate de vase din interiorul cutiei craniene. Plagile pielii capului(sangerande, nu pun probleme): Importanta deosebita a acestor leziuni o prezinta in functie de profunzimea lor: atunci cand nu este interesata aponevroza epicraniana= leziune superficiala, marginea plagii se indeparteaza datorita tesutului celular abundent. Sutura se face intr-un singur strat; de asemenea intr-un singur strat se face si atunci cand aponevroza epicraniana este sectionata antero-posterior= leziune profunda, deoarece cele 2 margini nu se departeaza una de cealalta si nu necesita sutura aponevrozei. Este nevoie de sutura a aponevrozei cand leziunile sunt transversare, cele 2 margini ale aponevrozei fiind trase de cele 2 corpuri musculare; se indeparteaza una de cealalta, anterior fiind trasa de pantecele frontal, iar posterior de pantecele occipital. Refacerea vaselor se face cu usurinta, imp deosebita in vasc si inervatia lambourilor cutanate. Hemoragie- ochi in bere neagra, de la arcada sprancera in traumatisme. Cuprinde pleoapa superioara in totalitate si partial inferioara.

Infectiile pielii capului : Tesutul conjunctiv lax existent sub tegument este considerat o zona periculoasa a pielii capului, deoarece la acest nivel se pot acumula colectii purulente/sangvinole. Prin venele emisare care fac legatura intre circulatia endo-exo craniana si a caror lezare permite transmiterea infectiei si in interiorul cavitatii craniene, interesand meningele si a emisferelor cerebrale determina meningite si encefalului. Infectia nu se poate propaga la gat, pentru ca posterior este muschiul occipital care nu permite extinderea ei. Nu se poate propaga posterior datorita insertiei occipitalului pe osul respectiv si pe mastoida, impiedicand coborarea infectiei. Lateral nu se poate propaga datorita insertiei aponevrozei epicraniene pe arcada zigomatica pe care se fixeaza si aponevroza temporala cu care intra astfel in contact. Se poate propaga anterior, dar nu la gat, deoarece m frontal se insera pe suprafata profunda a tegumentului, nu pe os si infectia se transmite la pleoape si radacina nasului(insertia m occipital se face pe fata profunda a tegumentului si nu pe os).

Chiste sebacee : Firele de par/foliculii pilosi au anexate la radacina lor glande sebacee si canalele excretoare ale acestor glande se pot obstrua. Sebumul se aduna si dau mariri de volum a glandei formand chistele care se pot palpa si care sunt mobile o data cu pielea capului. Ele se pot rezolva spontan fiind urmate de o perioada de repaus, dupa care pot sa reapara. Se acumuleaza, erupe, revine la normal, dar poate RECIDIVA. Au faza de activitate si de repaus. Erup prin compresie cu degetul, se refac la un anumit timp la nivelul aceluiasi folicul.Volete osoase: Regenerarea osoasa a pericraniului la adult este slaba, greoaie si de aceea in caz de fracturi cu fragmente mari repararea/ligatura se face cu fir metallic, insa aceasta este posibil numai atunci cand nu exista pierderi mari. Cand pierderile sunt intinse, regenerarea nefiind posibila, se practica inlocuirea portiunii osoase fie cu o placa metalica, fie cu o placa de natura sintetica/din plastic.

156.

Plagile fetei: O leziune la nivelul tegumentului facial face ca plaga sa ramana deschisa(buzele fetei se departeaza), deoarece la nivel facial nu exista fascie profunda si tesutul subcutanat dintre fata profunda a tegumentului si patura musculara este lax, de aceea sutura plagii trebuie facuta cu foarte mare atentie, pentru a nu duce la cicatrici inestetice. Prezenta tesutului subcutanat lax premite acumularea exudatului in inflamatii precum si a sangelui in hemoragii, de aceea inflamatiile faciale precum si hemoragiile duc la tumefactii mari ale regiunii faciale. Datorita lipsei fasciale, suturile in caz de plagi ale fetei- facute cu atentie, altfel dau nastere la cicatrici inestetice. Odata cu inaintarea in varsta, tegumentul facial isi pierde elasticitatea, dand nastere la aparitia pliurilor sau a ridurilor(oblice sau verticale) care sunt perpendiculare pe directia fibrelor musculare, de aceea inciziile la nivel facial, asa numitele incizii Langer(pe directia pliurilor) se fac perpendiculare pe directia fibrelor musculare, avand drept urmare formarea unor cicatrici minime.Leziunile nervului facial: Este urmata de paralizia unor muschi ai fetei, in functie de ramurile faciale lezate. Frecvent are loc inflamatia nervului facial la iesirea din gaura stilo-mastoidiana, inflamatia fiind insotita de edem cu compresiunea nervului la nivelul canalului nervului facial. Este insotita de disparitia tonusului muschiului orbicular al ochilui cu eversia pleoapei inferioare, care pierde contactul cu globul ocular, cornea nu mai este astfel suficient hidratata, nemaifiind lubrifiata de lacrimi si devine astfel vulnerabila la ulceratii. Bolnavul nu poate sufla, fluiera, prezentand si tulburari masticatorii datorita unor muschi cutanati ce intervin in masticatie(buccinator, orbicularul buzelor). Atunci cand muschii hetero/contralaterali nu sunt afectati se produce o cadere a comisurii bucale de partea afectata cu scurgere de saliva sau alimente si aceste paralizii de facial pot avea mai multe cauze. Multe dintre ele sunt necunoscute- paralizie idiopatica a lui Bell, altele pot sa apara prin expunere la frig- paralizii afrigore. In timpul interventiilor chirurgicale, la nivelul parotidei in special, in diferite injectii, anestezii, vaccinuri, infectii ale urechii medii(otita), in sarcina, sida etc.Lezarea ramuri nv facial- paralizia m fetei, insotita sau nu de abolirea senzatiei gustative in 2/3 ant ale limbii cu alterarea secretiei salivare si lacrimale. Leziunea apropiata de originea nv facial din Gasser pietros mare superf + VII bis si determina perturbari ale functiei motorii, tulburari gustative si autonome. Leziunea distala ale nv facial de ggl, dar ant orig nv coarda timpanului, determina aceleasi tulburari, fara afectarea secretiei lacrimale. In vecinatatea gaurii stilo-mastoidiene- afecteaza numai functia motorie. Ramurile nv facial- interesate in leziuni produse de cutit, taieturi accidentale, voluntare, fracturi de temp. Un nv sectionat liniar poate regenera, cele 2 extrem sa nu fie prea indepartate. Lezarea ramului zigomatic- paralizia pleoapei inf, m orbicular ochi, indepartarea pleoapei inf- eversia. Paralizia ramului bucal- impiedica eliminare alimente din vestibului bucal; eliminare cu deget pacient. Paralizie ram mandibular- pt scoatere gl submand, cadere disgratioasa a comisurii bucale. Idiopatica- 30-55 ani.

Fanta labiala : este o afectiune la nou-nascut cu o frecventa 1 la 1000 cazuri, 60-80% fiind la sexul masculin. Este localizata la nivelul buzei superioare, pornind de la o incizura redusa si mergand pana la baza nasului. Poate fi unica sau bilaterala si se mai numeste buza de iepure(incizura in zona tranzitionala a buzei inf) sau cheiloschizis(limitata/exista pana la baza nasului). Tratamentul sau este chirurgical, interventia purtand numele de cheilorafie. = malformatii congenitale ale fetei caracterizate prin absenta de subst la niv buzei sup, palatului bucal/cerului gurii determinata de lipsa fuziunii mugurilor labiali/palatini in cursul dezvoltarii embrionare.Fanta palatina: Exista frecvent o asociere a buzei de iepure cu gura de lup, care se numeste si fanta palatina sau palatoschizis(incizura la nivelul palatului moale si dur). Fanta palatina se intalneste mai frecvent la sexul feminin si frecventa sa este de 1/2500 cazuri. Poate fi limitata numai la nivelul luetei care capata un aspect de coada de peste, sau poate sa cuprinda in totalitate palatul dur si palatul moale, fiind o deschizatura completa a regiunii palatine, care favorizeaza astfel refluarea alimentelor din cav bucala in cav nazala. Se datoreaza absentei de intalnire sau a unei fuziuni defectuoase a proceselor palatine intre ele, sau cu marginea posterioara a palatului primar. Interventia chirurgicala(palatorafie); afectiunea combinata buza de iepure, gura de lup- cheilopalatoschizis.rafie. Fraul labial larg: formeaza de regula un spatiu intre incisivii centrali, in special la copil si produce tulburari in vorbire si in alimentatie. Necesita frenectomie. La adult atunci cand exista produce o regresie gingivala cu o expunere anormala a radacinii dintilor/cementului sub actiunea factorilor externi. Te nasti cu el.157.

Leziunea nervului hipoglos- cel mai frecvent se produce intr-un traumatism(fractura mandibulara) si prin lezare se produce paralizia musculaturii de partea respectiva cu atrofia unilaterala a limbii. Limba va fi deviata spre partea afectata in contrast cu paralizia muschiului genioglos care este deviata spre partea neafectata. Paralizia nervului hipoglos, nervul cranian XII responsabil de inervarea musculaturii limbii, are drept cauze leziuni intramedulare cum sunt : tumorile, poliomielita sau bolile neuronului motor. Semne si simptome: hemiatrofie linguala; limba devine incretita, atrofiata si prezinta fibrilatii musculare; tulburari de motilitate:jena in masticatie si deglutitie si dizartrie.Rezorbtia sublinguala a medicamentului- sunt anumite medicamente(nitroglicerina) &comprimat->durerea dispare; care se aplica sublingual(pe fata inf a cavitatii bucale) sub forma de comprimat sau spray, tratament folosit in insuficienta coronariana, angina pectorala, care se rezoarbe in maxim 1 min si bolnavul isi revine. Medicamentul este absorbit intr-un minut prin mucoasa sublinguala si ajunge in vena sublinguala profunda si de aici la inima.

Frenectomie- fraul limbii poate fi lung, dar poate fi scurt anchiloglosie, care afecteaza in special sugarul si copilul mic si de accea trebuie sectionat pt deglutitie, vb.= interventia chirurgicala prin care se indeparteaza, se repozitioneaza frenul. Afectiunile dintilor si gingiilor:

1. Gingivite- inflamatie la nivelul gingiilor, care se datoreaza unei igiene incorecte si poate sa afecteze tesutul de sustinere producand o periodontita cu alterarea, inflamatia si distructia osului alveolar si a ligamentului alveolo-dentar. Periodontiul fiind tesutul conjunctiv care inconjoara radacina dintelui, fixand-o in alveola. Are ca urmare o mobilitate a dintelui, daca nu se trateaza, dintii cad. In ceea ce priveste extractiile dentare, in afara de obstructie osoasa care nu mai poate fi recuperata prin tratament, se practica frecvent la al treilea molar.(de minte)

2. Abcesul alveolar dentar- colectie purulenta ce rezulta prin necrozarea tesutului inflamat. Provoaca dureri. Se poate deschide si spontan in cavitatea orala sau in vestibulul cav bucale. Septicemie->moarte.

3. Carii- tesut dentar, in camera pulpara doare(filete nervoase)

4. Pulpita- infectie a camerei dentare, care daca nu este tratata la timp duce la distrugerea tesutului osos al alveolei dentare si la formarea unui abces dentar. O particularitate deosebita o prezinta dintii de la nivelul maxilei, care au raporturi cu sinusul maxilar si radacinile chiar pot patrunde la acest nivel, putand transmite o infectie la nivelul sinusului si invers, o sinuzita poate afecta radacina dintelui, cu angia care se produce pe nervul dentar. Cand este vorba de un abces dentar, acesta se poate transmite la nivelul sinusului, iar de la niv acestuia in unghiul intern al ochiului, unde datorita anastomozelor dintre vena faciala si oftalmica infectia poate iradia intracranian dand nastere la o meningita sau encefalita.

5. Extractii dentare- de multe ori dintele nu poate fi reconstituit, distructia fiind mare. Frecvent trebuie scos al 3-lea molar, cel de minte care apare la varsta variabila/deloc, acesta este inclus- se inflameaza sub a 2 lea molar, trebuie scos, extras sau readus in pozitie normala. Rasucire de 2-3 ori pt a rupe ligam aleveolo-dentar. [Dintele inclus definitiv- erupe, nu-si gaseste locul liber si se dezvolta indaratul unui dinte ant->la cel de-al treilea molar. 6. Regresia gingivala- are ca rezultat descoperirea cementului/radacinile, care este vulnerabil la factori externi si se datoreaza lipsei efectuarii detartrajului ce valorizeaza invazia microbiana si distrugerea periodontului=> periodic detartrarea.

158.

Leziunea nervului trigemen: O lezare totala este urmata de o anestezie foarte intinsa care cuprinde anterioara a pielii capului, a fetei cu exceptia unghiului mandibular, corneei si conjunctivei, mucoasa nazala, mucoasa orala si mucoasa partii anterioare a limbii/cav bucala, precum si paralizia muschilor masticatori.

Nevralgia de trigemen: Apare ca urmare a tulburarilor produse la nivelul radacinilor senzitive si se caracterizeaza printr-o durere intensa la nivel facial care apare in crize repetate.(o criza=15 min) . In nevralgiile trigeminale, cel mai frecvent este interesat nervul maxilar, urmand nervul mandibular si cel mai rar fiind oftalmicul. Nu se stie cu precizie cauza aparitiei, insa se presupune gasindu-se in unele cazuri o artera aberanta care exercita o compresiune asupra ramurii nervoase.

Explorarea functiei senzitive a trigemenului : Se face cu pacientul avand ochii inchisi si trebuind sa raspunda la o atingere care poate fi un gaz sau lichid cald sau rece, sau o intepare de ac/ esarfa. Aer cald/ rece/ apa pe tegument facial; ce simte,unde, comparativ Dr-Stg!. Explorezi sensibilitatea la nivelul fetei, mandibulei, de regula se testeaza bilateral=> ce ramura trigemen este afectata. Cu precizie durerea!Herpes zoster : infectie virala, care produce leziuni (radacinilor nervoase) ale ganglionilor nervosi spinali sau ai nervilor cranieni, se caracterizeaza prin aparitia de vezicule pe traiectul ramurii nervoase la nivel cutanat, insotite de dureri si care in decurs de 5-7 zile erup singure, se usuca si se descuameaza. Benzi eruptive pe o singura parte a corpului. Cel mai frecvent afectat (20%) este ganglionul trigeminal si afectarea sa duce la aparitia herpesului in asa numita zona oftalmica. Boala comuna la pers adulte/cele cu sistem imunitar slabit de stres, rani, medicamente/ alti factori.159.Anestezia nervului supraorbitar: locul de intepatura: in 1/3 interna a arcadei sprancenoase, medial de orificiul suprorbitar.Anestezia nervului suborbitar: Este necesara atunci cand se tenteaza a se face o interventie la nivelul partii inferioare ale fetei, se intervine cu acul de anestezie la nivelul orificiului infraorbitar, cele 3 orificii supra, infraorbitare si mentonier, gasindu-se pe aceeasi linie vertical. Se patrunde cu acul prin orificiul infraorbitar si inainte de a introduce anestezicul se aspira pentru a nu fi patruns in artera sau vena infraorbitara. Ca accidente, transfuzional, cel mai periculos este ca se patrunde prea puternic si anestezicul poate fi injectat in orbita cu anestezia temporara a muschilor extrinseci ai globului ocular.Anestezia nervului alveolar inferior(ram din maxilar): Se face prin palparea spinei lui Spix sau lingual de pe fata mediala a ramului mandibular, se aspira intai si dupa aceea se introduce anestezicul. Daca patrunde sange in siringa, nu trebuie introdus anestezicul. Hematom. Ca accident este patrunderea prea profunda ajungand in glanda parotida.

Anestezia nervului mentonier si nervului incisiv : Prin orificiul mentonier si este necesara pentru interventii la nivelul tegumentului barbiei/ metonului si a pielii si mucoasei buzei inferioare; pt dintii inf, langa nv lingual.Anestezia nervului maxilar calea suprazigomatica= se introduce acul perpendicular pe piele deasupra arcadei zigomatice si inaintea tuberculului zigomatic, 2 cm pana ajunge la osul temporal, apoi este indreptat inferior mentinandu-se contactul cu fata externa a sfenoidului si coboara 5 cm pana ajunge la fata externa a osului pterigoidian. De aici, este indreptat posterior si de depune anestezicul.

Anestezia nervilor dentari superiori si posteriori- calea cutanata: se introduce acul inferior de osul zigomatic, anterior de muschiul maseter si posterior de creasta zigomato-alveolara, directia acului este postero-superioara si medial pana la atingerea tuberozitatii maxilei, de acolo avanseaza inca 2-5 cm si se depune anestezicul.Anestezia nervului infraorbitar (ram din oftalmic): este necesara atunci cand se tenteaza a se face o interventie la nivelul partii inferioare ale fetei, se intervine cu acul de anestezie la nivelul orificiului infraorbitar, cele 3 orificii supra, infraorbitare si mentonier, gasindu-se pe aceeasi linie verticala. Se patrunde cu acul prin orificiul infraorbitar si inainte de a introduce anestezicul se aspira pentru a nu fi patruns in artera sau vena infraorbitara. Ca accidente, transfuzional, cel mai periculos este ca se patrunde prea puternic si anestezicul poate fi injectat in orbita cu anestezia temporara a muschilor extrinseci ai globului ocular.160.

Fracturi nazale(piramida nazala)- trimea superioara a nasului prezinta suport osos, treimea inferioara si septul sunt cartilaginoase. Frecvente in accidente de sport, dar si accidente domestice, casnice, de masina etc. Este insotita de deformari osoase in special atunci cand impactul este lateral, insotita de hemoragie- epistaxis si in traumatisme puternice se poate produce si fractura lamei ciuruite a etmoidului, insotita chiar de lezarea meningelui si intarzierea in tratament duce la aparitia unei meningite; encefalite. Se poate deschide spatiul subarahnoidian, scurgeri LCR.

Deviatia septului nazal- neregularitate, o deviere pe linia mediana a septului nazal osteocartilaginos; poate fi la nastere ca urmare a unui travaliu indelungat, dar poate fi castigat ulterior dupa nastere ca urmare a unui traumatism. Uneori deplasarea este foarte puternica incat septul nazal median intra in contact cu peretele lateral al piramidei/fosei nazale, putand produce obstruarea cailor respiratorii-uni/bilaterala nazala. Necesita restaurare chirurgicala. Sunt cazuri cand este lezata intreaga piramida nazala, nasul cade-> se pune la loc prin rinoplastie.

Rinita- congestie si o inflamatie a mucoasei nazale ca urmare a unei infectii, dar poate fi si ca urmare a unei reactii alergice. Congestia apare imediat, datorita vascularizatiei bogate de la acest nivel. Se manifesta cu rinoree, stranut, nas infundat, puruit nazal. Atunci cand este o infectie la nivelul mucoasei nazale, datorita legaturilor anatomice ea se poate propaga in fosa craniana anterioara prin lama ciuruita a etmoidului, se poate propaga la nivelul urechii medii prin trompa lui Eustachio, la nivelul nazofaringelui si tesuturilor moi retro-faringiene, sinusurilor paranazale si la nivelul aparatului lacrimal si conjunctivei oculare. Traumatism + hemoragie= epistaxis/rinoragia=sangerarea/hemoragia nasului. Hemoragia nazala in hipertensiune, se linisteste cand presiunea revine la normal ca o supapa. La nivelul foselor nazale, in sup sau mijlocie exista si asa numita pata vasculara a lui Kisselbach, care poate fi lezata si da nastere unei hemoragii.

161.

Variatiile sinusului frontal : Sinusul frontal poate prezenta o serie de variante, foarte rar cele 2 sinusuri au aceeasi marimie si de asemenea foarte rar septul intersinusal care le separa poate fi vertical si median, sunt situatii in care sinusul frontal este foarte mic- cm, situatii cand sinusul este foarte mare intinzandu-se atat in portiunea solzoasa a frontalului cat si in portiunea orbitala a acestuia, mai rar extinzandu-se si la aripa mare a sfenoidului. Sunt situatii in care sinusul frontal este multiplu si fiecare compartiment se poate deschide separat in meatul mijlociu. Fiecare sinus cu canalul sau propriu; sinusul frontal- voluminos.

Sinuzita: consta in inflamatia si congestia mucoasei sinusale(care captuseste interiorul foselor nazale si sinusurile), care poate cuprinde un singur sinus sau poate sa cuprinda mai multe sinusuri- pansinuzita. Poate apare si ca o complicatie a inflamatiei mucoasei nazale. Cand membrana mucoasa se inflameaza blocheaza drenajul fluidului din sinus spre nas si gat, determinand durere si presiune in sinusuri.Infectiile celulelor etmoidale- captusite de o mucoasa care se continua cu mucoasa nazala, se poate inflama=>etmoidita. Procesul inflamator este propagat in directia orbitei si a neurocraniului, determinand complicatii severe. Atunci cand se produc au drept consecinta o infundare a peretelui medial al orbitei. Cand sunt afectate celulele etmoidale posterioare- complicatie majora- cecitate(orbire) ca urmare a raporturilor care le au cu nervul optic si artera oftalmica. Afectarea nervului optic se poate insoti numai de o infectie a acestuia- nevrita a nervului.

Infectia sinusului maxilar- colectia purulenta se elimina mai greu decat cel frontal; orificiul sinusului maxilar este situat sus si el nu poate drena atata timp cat bolnavul este situat in 2 picioare, evacuarea lui se face cand bolnavul este asezat in latero-statism. Se culca pe partea sinusului afectat pt drenaj. Poate fi si bilateral. Se intervine pe la nivelul ostiumului, evacuandu-se deci golind sinusul si introducand si solutii dezinfectante. Se poate interveni si cu o canula prin peretele medial al sinusului, care favorizeaza astfel scurgerea rapida. Spalare sinus si dezinfectie. Poate produce nevralgie de nv maxilar suborbital; peretele sup al sinusului are raport cu acest nv sau poate fi deshiscent.

Raporturile sinusului maxilar cu dintii: O particularitate deosebita o prezinta dintii de la nivelul maxilei, care au raporturi cu sinusul maxilar si radacinile chiar pot patrunde la acest nivel, putand transmite o infectie la nivelul sinusului si invers, o sinuzita poate afecta radacina dintelui, cu angia care se produce pe nervul dentar. Cand este vorba de un abces dentar, acesta se poate transmite la nivelul sinusului, iar de la niv acestuia in unghiul intern al ochiului, unde datorita anastomozelor dintre vena faciala si oftalmica infectia poate iradia intracranian dand nastere la o meningita sau encefalita.

Transiluminarea sinusului : se face intr-o camera obscura prin introducerea unui fascicul de lumina in cavitatea bucala spre unghiul intern al ochiului si apare o roseata deasupra orbitei(sinusul frontal- roseata supraorbitala). Cand aceasta roseata este atenuata- prezenta unui lichid la niv sinusului. Pt sinusul maxilar fasc de lumina se indreapta spre marginile laterale ale palatului dur si apare o roseata semilunara infraorbitara. Cand este atenuata- sinuzita. Nu pot fi explorare sinusurile sfenoidal si etmoidal. =opacifierea completa a acestuia cu ajutorul unei surse de lumina puternica. Transmisia normala= absenta infectiei.162.

Luxatia articulatiei temporo-mandibulare : Se produce ca urmare a unei deschideri exagerate a gurii care are ca urmare o contractie puternica a m pterigoidian lateral, producandu-se astfel o luxatie anterioara, cea posterioara fiind foarte rara din cauza tuberculului posterior existent- postglenoidian si ligamentul lateral extern. Poate fi produsa si ca urmare a unei lovituri puternice in regiunea mentoniera, atunci cand individul sta cu cavitatea bucala deschisa- iesire cap mandibula din fosa mandibulara in aceeasi parte cu lovitura. Insoteste frecvent fractura. In astfel de cazuri, luxatia este unilaterala. De regula se rezolva prin interventie chirurgicala si in astfel de cazuri trebuie sa se tina cont de existenta celor 2 nervi in aceasta regiune: auriculo-temporal si facial, care nu trebuiesc lezati. Femei- vb mult, tare. Uppercut-mandibula in pozitie normala.

Artroza articulatiei temporo-mandibulare: afectiune degenerativa, inflamarea articulatiei. Este o degenerescenta la nivel atm care poate fi responsabila de o inflamatie a atm. Sunt afectate ocluzia dentara adica atunci cand se produc miscari de ridicare-coborare ale mandibulei, se aud trepidatii caracteristice la nivel articular, care se datoreaza unei intarzieri a deplasarii ant meniscului articular si este afectata de asemenea masticatia.

163.

Leziunile urechii externe- orice traumatism la acest nivel este urmat de aparitia unui hematom auricular, prin acumulare sange intre pericondru si cartilajul aleveolar. Atunci cand se formeaza necesita aspiratie obligatorie, pentru ca daca se intarzie se produce formare de tesut fibros care se dezvolta in tesutul cutanat dand nastere la o cicatrice vicioasa- ureche in forma de floare de varza.

Examenul otoscopic- permite studierea meatului acustic extern si a membranei timpanului. La adult pentru a accesa mai usor otoscopul se trage de pavilionul urecii supero-lateral, iar la copil infero-lateral. Pe fata interna spre urechea medie a membranei timpanului se gaseste lantul de oscioare are urechii medii, ciocan, nicovala si scarita precum si nervul coarda timpanului. De aceea, atunci cand se face incizia pentru evacuarea unei colectii din urechea medie, se face in cadranul postero-inferior. Atunci cand nu este nimic, in acest unghi se vede un fond luminos. In unghi mort, 2 perpendiculare-> mb in 4 cadrane; incizia se face in cadranul potero- inf, de culoare gri-stralucitoare/ translucida. Deschiderea accidentala sau terapeutica(paracenteza) a peretelui timpanului- o perforatie accidentala a timpanului este provocata, in general, de otita acuta sau cronica, sau de introducerea in ureche a unor instrumente cum ar fi un betisor invelit in vata.Otita medie- infectiile/inflamatiile urechii medii sunt complicate, deoarece se pot complica cu o mastoidita. Urechea medie comunica cu antrumul mastoidian prin aditus adantum cu cel mastoidiene, iar prin tropa lui Eustachios(blocat u medie-faringe) cu rinofaringele. Presiune atmosferica mentinuta. La obstructia trompei, aerul din urechea medie scade cu usurinta, tulburari de auditie. La colectia purulenta se transmite cel mastoidiene=> mastoidita, in era antibioticelor mai rare. Mastoida este un process osos care are o multime de celule, de spatii aeriene. Reprezinta infectia si inflamatia spatiilor de aer cuprinse in osul mastoidian.

171.

Mijloace de explorare reg laringiana- Endolaringele se studiaza prin laringoscopie care poate fi indirecta cu ajutorul unor oglinzi laringiene(raze luminoase) si directa prin introducerea unui laringoscop, adica endoscop cu fibre optice. Capul in extensie fortata, se palpeaza marginea inf a osului hioid, proeminenta cartilajului tiroid si cartilajul cricoid. Incizia incepe la nivelul osului hioid si merge pe linia mediana pana la cartilajul cricoid. Se taie pielea, linia alba subhioidiana, descoperind membrana tiro-hioidiana, cartilajul tiroid si membrana tiro-cricoidiana.

Manevra Valsalva- este o proba respiratorie constand in efectuarea unei expiratii fortate, cu glota inchisa. Aceasta proba se efectueaza pentru aprecierea capacitatii de adaptare a aparatului cardiovascular la efort, provoca in mod normal brahicardie si modificari de volum ale inimii.Inhalarea corpilor straini- de regula se opresc in vestibulul laringian si blocheaza caile respiratorii. In medie se considera ca apar tulburari care pot merge pana la moarte daca aceasta blocare dureaza mai mult de 5 min, producandu-se o blocare prin contractia spasmodica a plicilor, ceea ce impiedica patrunderea aerului in trahee. De regula bolnavul reactioneaza printr-o tuse violenta care de multe ori poate exterioriza corpul strain. Atunci cand este deja in repaus respirator, se aplica asa numita manevra Heimlich, care cu pumnul drept dispus in palma stanga se apasa pe abdomenul pacientului intre ombilic si manubriul sternal. Daca nici asa nu se rezolva se poate interveni prin cricotirotomie. [Corpi straini laringo-faringieni- sunt corpii straini care se opresc in recesul piriform, in general de corpi straini subtiri ascutiti, os de peste, fire de par+coaja paine!!!. Uneori poate exista un tractus sinusal al recesului piriform care consta intr-o legatura intre acesta si glanda tiroida si o infectie de la acest nivel se poate complica cu o tiroidita care de multe ori necesita o tiroidectomie partiala.Cancer laringian- formatiune tumorala maligna la nivelul laringelui. Primul semn este raguseala, insa ca semn principal se palpeaza nodulii, jena in deglutitie- disfalgie. Semnul pantonomonic/pp hipertrofia nodulilor pre si paratraheali. Diagnosticarea sa- obligatoriu interventie chirurgicala, iar la o perioada variabila de timp trebuie executata reeducarea vocala. Se face cu un electrolarinx sau proteza electroesofagiana. Este necesara traheotocmia, inelele 1,2; 2-4 suprasternal cu introducerea unui corp tubular ce sa permita patrunderea aerului, pana la spital pt cagula traheala. Situatii in care se produc inhalari sau patrunderea corpilor straini pana la niv laringofarinxului pana la recesul piriform se cantoneaza. care sunt hipertrofiati, este necesara laringectomia.Modificarile laringelui cu varsta- La barbat sub influenta androgenilor, la nivelul laringelui se formeaza rapid un unghi de 90 in cartilajul tiroidian anterior, iar corzile vocale ale barbatului devin de trei ori mai lungi decat la femei. Aceste modificari sunt responsabile pentru ingrosarea vocii.

172.

Chisturile canalului tireoglos- se constata o formatiune tumorala chistica(moale, elastica) sau dura pe linia mediana, in aproierea osului hioid. Canalul tireoglos se deschide la nivelul foramenului cecum. Pe traseul acestui canal, la terminarea sau in alte regiuni se pot forma chiste care cel mai frecvent se dezvolta la nivelul sau sub nivelul osului hioid. Se prezinta sub forma unei tumefactii nedureroase, care frecvent se poate deschide spontan la nivelul tegumentului, dand nastere unei fistule de tireoglos ce trebuie rezolvata chirurgical; altfel recidiveaza(se form din nou chist).Lobul piramidal al glandei tiroide- Sunt glande tiroide care prezinta absenta istmului tiroidian. Lobii tiroidieni nemaifiind uniti median si pot sa nu prezinte nici piramida lui Lalouette care poate sa lipseasca chiar si atunci cand exista istm tiroidian.Glanda tiroida aberanta/ectopica- apare datorita unui viciu de dezvoltare a canalului tireoglos. Se gasesc situate de-a lungul canalului tireoglos care poate persista, sau pe restul embrionar al acestui canal. Frecvent sunt la nivelul radacinii limbii, putand fi situate chiar la nivelul foramenului cecum sau frecvent la nivelul gatului, insa se impune obligatoriu sa se faca diagnosticul diferential cu glanda tiroida necoborata. DDx care se face cu ajutorul scintigrafului si este absolut necesara, pentru ca uneori confundand o glanda tiroida necoborata cu o glanda tiroida aberanta si extirpand-o, il privam pe respectivul individ de hormonii tiroidieni. - pot exista glande tiroide linguale, la nivelul hioidului sau sub acesta. Atunci cand exista este situata in planul regiunii mediane a gatului. Diagnosticul diferential trebuie facut cu un chist de canal tireoglos. Cresterea de volum a glandei tiroide=gusa simpla- apare secundar unei cresteri a nr celulelor tiroidiene fara hipertiroidism si nelegata de un proces inflamator. Poate fi neneoplazica si neinflamatorie, ea putand creste si in stari fiziologice cum ar fi in perioada menstruala sau sarcina. O crestere a glandei da nastere asa numitei guse ce are ca urmare comprimarea traheei, esofagului, a nervilor laringei. De regula glanda se mareste mai rar superior din cauza existentei muschilor sternotiroidian si sternocleidomastoidian si se poate insoti de hipertiroidie sau hipotiroidie. De regula se datoreaza unei tulburari a metabolismului iodului, apare in regiunile deficitare in iod. Necesita extirparea sa chirurgicala- tiroidectomie, atunci cand este cancer de tiroida este o extirpare totala si se recomanda o extirpare partiala, subtotala, pentru a pastra o portiune din partea sa posterioara conservand astfel glandele paratiroide ce pot fi extirpate o data cu glanda tiroida. In tiroidectomie se are in vedere sa nu se lezeze nervii laringei si recurenti pentru ca lezarea nervilor duce la paralizia muschilor striati ai laringelui, iar a nervului recurrent este cea mai frecventa si care este lezat cand se intervine pe polul inferior al glandei tiroide, dar si in alte interventii chirurgicale la nivelul gatului, laringeul drept avand raporturi cu artera tiroidiana inferioara, trecand fie intre cele 2 artere tiroidiene, fie printre ramurile tiroidienei inferioare si avand in vedere aceste raporturi de regula ligatura arterei se face la distanta de glanda. Afectarea nervului laringeu este urmata de o raguseala, o afonie tranzitorie si un spasm laringian. In interventiile pe tiroida pot fi extirpate din greseala glandele paratiroide situate pe fata posterioara a lobilor tiroidieni, cea superioara mai sus de tiroida, cartilajul tiroid, iar cea inferioara imediat sub acesta.Tiroidectomia- indepartarea chirurgicala a unei parti sau a totalitatii glandei tiroide. Este o interventie chirurgicala frecventa, indicata in mai multe boli tiroidiene.173.

Traheea cervicala- este un organ tubular, care face parte din caile respiratorii. Limite: intre vertebrele C6-T4 la adult, cu usoare modificari la nou-nascut. Aceste limite sunt relative: se alungeste atunci cand laringele se ridica si se scurteaza cand acesta coboara. Localizare: inaintea esofagului; apartine atat gatului, cat si toracelui. Patrunde in mediastin prin orificiul superior al toracelui. Traiect: relativ superficial; directie oblica supero-inferior si antero-posterior. Forma: tub cilindric cu peretele posterior turtit. Prezinta doua impresiuni: tiroidiana si aortica.Mijloace de explorare- prin endoscopie. Se incizeaza pe linia mediana(piele, t cel subcutanat, linia alba subhioidiana), taiem glanda tiroida. In tesutul celular se gasesc venele tiroidiene inf.Traheotomia- interventie chirurgicala constand in practicarea unei deschideri a fetei anterioare a traheei cervicale- intre al 3-lea si al 4-lea inel cartilaginos- si in amplasarea aici a unei canule pentru a asigura trecerea aerului.

174.

Esofagul cervical-

Leziuni ale esofagului- se produce foarte rar, deoarece este un organ profund. De regula apare ca o complicatie pentru alte interventii chirurgicale, cele mai multe de asemenea in cazul de traumatisme. Este asociat frecvent cu o leziune a cailor respiratorii care il protejeaza. Se spune ca lezarea esofagului fara tratament este mortala. Si in interventiile chirurgicale, se poate muri in 50%din cazuri(2000).Fistule traheo-esofagiene- anomalii congenitale care sunt asociate cu atrezie esofagiana. In 90% din cazuri partea proximala a esofagului se termina cu un buzunar si partea inferioara comunica cu traheea. In buzunaraul care se formeaza se depoziteaza mucus care este inghitit in timpul deglutitiei. Fistula tip B- partea proximala a esofagului comunica cu traheea si partea distala cu stomacul. Fistula tip C- fistula pura, esofagul comunicand cu stomacul si din partea sa proximala desprinzandu-se o prelungire spre trahee.

Aceste fistule apar datorita faptului ca persista o separare anormala intre esofag si trahee, prin neconsolidarea septului traheoesofagian.Cancerul esofagian- se traduce prin displagie(tulburari in deglutitie) deoarece reduce lumenul esofagian pana la 30-50%. Esofagul se examineaza cu esofagoscopul si cand durerea devine marcata semnaleaza faptul ca tumora s-a extins la tesuturile periesofagiene. Semnul este hipertrofierea nodulilor cervicali profunzi inferiori care compreseaza si nervul laringeu recurrent; cu aparitia raguselii. 175.

Loja parotidiana-

Infectiile glandei parotide- Interventiile la nivelul glandei parotide-necesita extirparea intregii glande. Infectiile la nivelul glandei sunt foarte frecvente, sunt produse de un agent patogen, de un virus care se transmite pe cale sangvina- parotidita epidemica(evolueaza in epidemii) consta in marirea volumului glandei/hipertrofia glandei, limitata de existenta fasciei parotidiene, cu durere deoarece edemul glandei parotide este limitat, aceasta durere se accentueaza in masticatie. Obstructia canalului parotidian- Virusul poate determina si inflamatia canalului lui Stenon(canalul excretor al glandei), care se poate depista prin cercetarea orificiului de deschidere a canalului lui Stenon-M2 sup- papila parotidiana care este rosie atunci. Apar dureri la nivelul pavilionului urechii, la nivelul meatului acustic extern, in reg temporala, la nivelul articulatiei temporo-mandibulare. Parotidita epidemica se mai numeste oreion, apare in copilarie, dar poate sa apara si la adult. Pe canalul lui Stenon se pot forma calculi salivari ce blocheaza eliminarea salivei in vestibulul bucal, secretia salivara parotidiana fiind permanenta, acumularea salivei duce la marirea de volum a glandei parotide. Cum ea e permanenta determina marirea de volum a glandei, putand confunda cu o parotidita. Diagnosticul se pune prin examen radiologic sialografie-loc calcul- chirurgical- scoti, parotida revine la dimensiuni. Canalul lui Stenon se poate explora si prin introducerea substantelor de contrast prin papila parotidiana). Chirurgul ligatureaza anterior canalul Stenon anterior calcului, sub presiune saliva. Ca posibile complicatii ale parotiditei Orhita = infectia testiculara care de cele mai multe ori produce sterilitate/ impotenta. Proiectia si descoperirea canalului Stenon- canalul excretor al glandei parotide, pleaca din regiunea anterioara a glandei, merge postero-anterior si supero-inferior si se deschide la nivelul cavitatii bucale printr-un orificiu situat deasupra primului molar superior. Exceptand portiunea initiala unde este acoperit de prelungirea parotidiana si portiunea terminala care este profunda, canalul este superficial si merge in tesutul celular subcutanat si poate fi descoperit imediat dupa sectiunea pielii si a fasciei. Capul este intors in partea opusa operatiunii. Se examineaza tragusul si comisura bucala. Incizia merge de-a lungul unei linii intinse de la tragus la comisura buzelor si are lungime de 5 cm, jumatate fiind situata pe maseter si jumatate pe regiunea geniana. Dupa efectuarea inciziei, se taie tesutul celular subcutanat si mai profund prelungirea din fascia parotidiana.Sialografie- examen radiografic al canalelor excretoare ale unei glande salivare. O sialografie serveste, in principal, la vizualizarea prezentei unor calculi intr-un canal excretor. Glande parotide accesorii- pe suprafata muschiului maseter, de regula sunt 1,2,3 intre canalul parotidian si arcada zigomatica. Fiecare prezinta un canal de excretie care se deschide fie singur fie impreuna cu un canal vecin, in canalul principal, mai rar se deschid direct, separate, in vestibulul bucal.176.

PVN gat- carotida ext/comuna, vene jugulara ext, vag.Proiectia si descoperirea arterelor carotida comuna- artera carotica comuna- post prin intermediul muschilor prevertebrali si pe procesele transverse cervicale: tuberculul ant al lui C6(tuberculul Chassaignac) este cel mai proeminent, prin urmare are raportul cel mai intim cu artera. Datorita acestui considerent reperul cel mai important pentru descoperirea carotidei comune va fi planul osos al acestor procese transverse si in principal, tuberculul. Avand in vedere faptul ca artera carotida comuna vine in raport exterior cu vena jugularei interne, la denudarea arterei se va evita lezarea venei. Medial, artera carotida comuna are raporturi cu conductul laringo-traheal. Anterior, artera carotida comuna prezinta raporturi cu pielea, lama cervicala superficiala si SCM(care este invelit in teaca sa). Dupa tuberculul lui Chassaignac, SCM serveste ca reper pt descoperirea facila a arterei. Pozitie si explorare: capul va fi pus in extensie si intors pe partea opusa executarii procedurii. Se exploreaza SCM, conductul laringo-traheal si santul dintre cele 2. de-a lungul marginii ant a SCM se duce linia de operatie, mai exact de la articulatia sternoclaviculara la scobitura parotidiana, situata post de unghiul mandibulei. Inzicia se face de-a lungul liniei de operatie, mergand de la articulatia sternoclaviculara, pana la osul hioid. Dupa incizia pielii, se va sectiona m platysma si fascia cerviala superficiala de-a lungul marginii ant a SCM. In timpul acestei operatiuni se va evidentia marginea ant a SCM. Dupa evidentiere, se izoleaza fata profunda a SCM de foita profunda a tecii si apoi se trage muschiul in afara. Laringele se tractioneaza spre interior iar SCM in exterior. Cu indexul drept se palpeaza tuberculul carotidian. Dupa localizarea acestuia, se rupe foita profunda a tecii musculare si tesutul celular care inveleste vasele. Externa si interna la niv gatului. +VJI!!Ligatura arterei carotide externe- urmata de diminuarea fluxului sangvin, dar nu de oprirea totala a acestuia, datorita anastomozelor existente intre cele 2 carotide externe la nivel facial dar si la nivelul extremitatii cefalice, ce permite restabilirea circulatiei retrograde. [Carotida externa este situata anterior de procesele transverse. Medial vine in raport cu faringele, iar locul de ligatura al acestei artere este locul unde artera vine in contact cu osul hioid. Lateral artera are raport cu a carotida interna si muschiul venei jugulare interne, la care acesta primeste ca afluent trunchiul tiro-lingo-facial. Anterior carotida externa este acoperita de piele, platysma, fascie cervicala superficiala, SCM, cuprins in teaca sa si tesutul celular din planul omohioidianului. !!! deosebirea carotidei externe de cea interna prin faptul ca la acest nivel, carotida interna nu are nici un ram! Descoperire- capul este pozitionat in extensie si intors in parte opusa celei in care se opereaza. Linia de operatie este verticala si pleaca de la mijlocul marginii anterioare a SCM si merge posterior de unghiul mandibulei. Incizia se va efectua pe o lungime de 6 cm de-a lungul liniei de operatie si pleaca de la mijlocul cartilajului tiroid si se termina la scobitura parotida, avand in mijlocul ei osul hioid. Dupa ce s-a sectionat pielea, se va sectiona platysma si apoi fascia cerviala superficiala de-a lungul marginii ant a SCM. Se izoleaza aceasta margine si apoi fata profunda a m de foita profunda a tecii sale. Prin intermediul foitei profunde a tecii aponevrotice se poate identifica trunchiul venos tiro-lingo-facial. Se palpeaza apoi hioidul ca reper principal si la acest nivel se va taia fascia de sus in jos. In acest fel se va pune in evidenta trunchiul venos tiro-lingo-facial iar in sus, m digastric. Se tractioneaza in afara SCM, iar la nivelul hioidului se va palpa PVN gat. Se separa cu ajutorul sondei canelate intre digastric si tr v tiro-lingo-facial tesutul sufunctiv care mascheaza PVN-ul. Descoperirea carotidei int se face in acelasi loc ca si la cea externa.

Endarteriectomie carotidiana- o interventie chirurgicala care necesita anestezie generala, este delicata dar cu riscuri mici, consta in izolarea portiunii arteriale afectate, de ciruculatie si incizarea vasului respectiv pentru indepartarea portiunii bolnave sau a cheagurilor, dupa care incizia este suturata. Arterele carotide pe peretii lor pot prezenta depuneri de plagi ateromatoase ce pot obstrua lumenul arterial/carotidian producand o scadere a fluxului sangvin, depunere care poate fi pusa in evidenta prin ecografie Doppler color care indica si gradul de obstructie. Diminuarea fluxului sangvin duce la instalarea unui accident ischemic tranzitoriu-pierderea brutala, focalizata a functiei neurologice care poate fi tranzitoriu sau de mai lunga durata, cel tranzitoriu dureaza pana la 24 de ore, este caracterizat printr-o slabire accentuate a fortei musculare, abolirea sensibilitatii de o parte a corpului si poate fi vindecat total in aproximativ 3 saptamani. De multe ori este necesar deschiderea arteriala si eliminarea plagii de aterom cu administrarea medicamentelor anticoagulante. In deschiderea arterei trb sa se evite lezarea nervilor IX, X, XI, XII precum si a nervului laringeu.Puls carotidian- reprezinta inscrierea grafica a undei pulsatile la nivelul arterei carotide. Se ia intre santul dintre trahee si m infrahioidieni, pe marginea anterioara a scm, la nivelul marginii sup a cartilajului tiroid-degete. In reanimarea cardiaca cand se constata absenta sa, traduce cu certitudine oprirea cordului.Rolul glomusului carotidian- artera carotida comuna prezinta o usoara dilatare numita sinus carotidian, in peretii caruia se gaseste glomusul carotidian, cu rol in reglarea presiunii arteriale, avand baroreceptori si chemoreceptori.177.

Proiectia si descoperirea arterei linguale- capul fiind in hiperextensie se face o incizie la nivelul marginii inferioare a mandibulei, o incizie la nivelul marginii superioare a osului hioid si o alta mediana intre cele 2. la nivelul triunghiului Beclard si Pirogoff se gaseste artera linguala. [Gatul se gaseste in extensie, iar capul este intors de partea opusa executarii operatiei. Se palpeaza corpul hioidului si cornul sau mare. Incizia pielii se face paralel cu marginea inf a mandibulei, pe o lungime de 5 cm la mijlocul distantei dintre mandibula si hioid. Se sectioneaza pielea, platysma si se identifica fascia cervicala superficiala care inveleste gl submandibulara. Se sectioneaza apoi lama superficiala, de-a lungul marginii inf a glandei, dupa care se ridica glanda. In triunghiul Pirogoff care apare la nivelul tendonului inf al digastricului va apare m hioglos prin a carui indepartare vom gasi artera linguala. In triunghiul Beclard, incizia va avea o lungime de 5 cm si este paralela cu hioidul, mergand la 1 cm deasupra lui. Se sectioneaza pielea, platysma si fascia cervicala superficiala, deschizand loja submandibulara si apoi se ridica glanda. Se identifica hioidul si apoi tendonul digastricului care limiteaza antero-superior triunghiul Beclard. Se sectioneaza m hioglos, intre digastric si hioid si sub el se va gasi artera linguala.

Artera linguala ia nastere din carotida externa si dupa un scurt traiect trece pe fata profunda a higlosului, gasindu-se situata intre el si constrictorul mijlociu al faringelui, astfel incat intre a ajunge la artera este evident ca se impune indepartarea hioglosului. In afara m hioglos exista un plan format de: m milohioidian, tendonul intermediar al digastricului, m hipoglos si hioid. Aceste elemente determina aparitia a 2 triunghiuri: a) unul ant situat ant de tendonul intermediar al digastricului=tr. Pirogoff- format de: milohioidian, tendonul digastricului(int), nv hipoglos. b)unul post situat post de tendonul intermediar al digastricului=tr. Beclard- format de: tendonul digastricului(int), osul hioid. Descoperirea arterei linguale se poate face in oricare dintre cele 2 triunghiuri. In afara lor, se gaseste glanda submandibulara care va fi indepartata pentru a putea descoperi artera.

Nervul vag- pleaca din santul colateral posterior al bulbului, strabate gaura jugulara si ajunge la gat, nivel la care este situat in unghiul diedru dintre carotida comuna si vena jugulara interna. De la nivelul gatului, nv X va trece in torace si apoi in abdomen. Descoperirea nv se face identic cu cea a carotidei comune. Dupa ce se descopera PVN, se izoleaza elementele lui si in unghiul diedru posterior dintre artera si vena se va gasi vagul.

Laringeu superior- nervul laringeu superior este ramura a nv vag. Pleaca din ggl plexiform/inf si merge catre laringe descriind o curba cu concavitatea antero-superior. Se descopera la nivelul membranei tiroidiene, intr-un tesut celular foarte abundent situat intre membrana si muschiul tiroidian. Capul va fi pus in extensie fortata. Incizura este verticala si este situata la doua degete in afara liniei mediane, plecand de la marginea superioara a cartilajului tiroid si ajungand la osul hioid. Dupa sectionarea pielii, platysma si fasciei cervicale superificale se observa m mastoidian care se gaseste aplicat pe m tirohioidian. Se pune in evidenta m tirohioidian care va fi sectionat vertical pana la intalnirea unui strat de tesut celular abundent ce acopera membrana tirohioidiana. In grosimea acestui t celular, nv se va gasi deasupra cartilajului hioid, la intalnirea 2/3 superioare cu 1/3 inferioare.

Laringeu recurent/inf- este ram al nervului vag, din care se desprinde la locul in care acesta incruciseaza artera subclaviculara(pe partea dreapta) si artera aorta(pe partea stg). Dupa ce inconjoara aceste elemente vasculare, recurentul devine ascendent, ajunge la nivelul constrictorului inf al faringelui si patrunde in laringe. Pe partea dr, recurentul se afla la marginea stg a esofagului. Pe partea stanga, recurentul se afla in unghiul diedru dintre esofag si trahee. Astfel, descoperirea nv se face la baza descoperirii esofagului.178.

Cai de acces si descoperire ale plexului cervical si ramurilor sale- se face o incizie la nivelul mg inf a mandibulei, o incizie de la incizura jugulara la acromion si o incizie mediana intre cele 2. imediat sub piele se afla m platisma si nervii superficiali ai plexului cervical. Dupa sectionarea m platisma, se gaseste vena jugulara externa. [Descoperirea ramurilor superficiale- cele 5 ramuri care alcatuiesc plexul cervical superficial trec pe sub marg post a SCM si de acolo diverg cai teritoriale cutatante corespunzatoare. Capul va fi dus de partea opusa efectuarii operatiei. Se exploreaza marg post a SCM. Incizia se practica pe marg post a SCM si va masura 6 cm lungime, iar mijlocul ei corespunde mj muschiului. Se sectioneaza pielea si platisma. Prin indepartarea marg inciziei se observa ramurile plexului din care unele sunt subcutatante si altele sunt subfasciale. [Descoperirea ramurilor profunde ale plexului cervical- plexul cervical profund este format din 3 arcade nervoase si este situat profund inapoia m SCM, intre m prevertebrali si insertiile spleniusului si ridicatorul scapulei. Important de pus in evidenta sunt ramurile plexului care merg catre SCM si m trapez. Atat plexul cervical cat si ramurile sale sunt acoperite la origine de o fascie de natura fibroasa, provenite din fascia cervicala profunda(pevertebrala) a carei sectionare necesara pt punerea in evidenta a ramurilor nervoase. Dupa disecarea marg post a SCM se tractioneaza ant acest muschi, pe care il vom izola de foitele profunde ale tecii sale. Se urmareste ramura transversa din plexul cervical superficial, pana la arcada din care provine si care este situata la nivelul celei de-a 2-a sau a 3-a apofize/proces transvers. Sub aceasta ramura va putea fi gasit dupa sectionarea fasciei nv trapezului care este un ram voluminos. Descoperirea simpaticului cervical- Anestezia ggl cervico-toracic- Anestezia plexului cervical- ramurile plexului cervical se exteriorizeaza la niv marg post a m scm. Anestezia sa se poate face pe o cale laterala introducand anestezicul in 2 puncte, unul dat de intersectia liniei care merge de la vf mastoidei la tuberculul lui Chasseiang la un lat de deget sub mastoida, respectiv la incrucisarea dintre orizontala prin marg sup a cartilaj tiroid si marginea post a scm. Altii se recomanda ca anestezia prin 3-4 pcte prin marg post a scm, mj acestei margini purtand numele de punctum nervosum/al lui Ernam.Leziuni ale simpaticului cervical- trunchiului- se instaleaza asa numitul sindrom Claude Bernard-Horner caracterizat prin mioza= micsorarea fantei palpebrale, ptoza palpebrala=caderea pleoapei sup, ca urmare a paraliziei ridicatorului pleoapei superioare, enolftalmie- infundarea globului ocular in orbita ca urmare a paraliziei muschilor planseului orbitar, si roseata la nivelul pometului obrazului ca urmare a vasodilatatiei si absenta transpiratiei, fenomene care se pot extinde si la niv cervical. O vascularizatie crescuta si o scadere a transpiratiei la fata si gat ca urmare a lezarii simpaticului. 179.

Propagarea infectiilor la niv gatului- fascia cervicala superficiala contribuie la limitarea propagarii infectiilor cervicale, cel mai frecvent sub abcese. Cand procesul infectios este situat intre lama superficiala si cea mijlocie nu se poate propaga mai jos de manubriul sternal. Daca infectia se dezvolta intre stratul muscular si lama pretraheala, infectia poate difuza in cavitatea toracica, anterior pericardului. Puroiul care este situat inapoia fasciei profunde poate difuza prin partea laterala a gatului, producand o tumefactie pe fata profunda a scm. Uneori, puroiul poate perfora lama prevertebrala, ajungand in spatiul retrofaringian, bomband in faringe si formand un abces retrofaringian insotit de o jena marcata in deglutitie/Disfagie, dizartrie- tulburari in vorbire. O colectie purulenta se poate transmite din spatiul retrofaringian in jos, retroesofagian, si de aici in mediastinul posterior. Cand colectia este localizata anterior traheei, se transmite inferior in mediastinul anterior. Sunt situatii cand in urma traumatismelor se pot produce rupturi ale traheei, ale bronhiilor, mai rar a esofagului, cu exteriorizarea aerului si formarea unui asa numit pneumo-mediastin, care poate ascensiona spre regiunea cervicala. Paralizia m platysma- La nivel cervical se poate produce o paralizie a muschiului platisma, care duce la slabirea pielii gatului cu aparitia pliurilor/riduri ce se mobilizeaza cu usurinta si de multe ori sunt inestetice, necesitand interventie chirurgicala, in care cu atentie deosebita trebuie acordata ramului cervical al nervului facial.Torticolis congenital si spasmodic- de 2 feluri, congenital si spasmodic. Cel congenital are drept cauza cel mai frecvent o tumora a tesutului fibros- fibromatoza SCM.cervicala care se dezvolta in scm, fiind urmata de o rotatie a capului de partea opusa, congenital pentru ca in timpul nasterii se trage nou-nascutul de cap, se rup vase la nivelul scm-ului si fibre musculare si se formeaza un hematom care se transforma intr-o masa fibrotica ce poate cuprinde nervul XI, afectand astfel scm, se poate trata imediat pentru ca netratat duce la aparitia torticolisului. Cel spasmodic se datoreaza unei distonii cervicale/tonicitate anormala, adica existenta unei tonicitati anormale si ea poate apare intre 20-60 de ani. Afecteaza muschii laterali ai gatului- trapezul si SCM, se caracterizeaza printr-o deformare prelungita a gatului in rotatie, inclinare laterala si flexie de partea respectiva, sau uneori chiar in extensie. Se pot produce miscari involuntare ale capului, care se fac lateral sau anterior. Umarul este ridicat si usor deplasat anterior de partea spre care se indreapta si mentonul.180.

Proiectia si descoperirea venei jugulare externe- Vena jugulara externa proieminenta- - in insuficienta cardiaca, ca urmare a stazei venoase superioare, este proeminenta pe toata lungimea sa, insa ea este proeminenta si fiziologic pe o scurta portiune deasupra claviculei servind ca barometru intern in decompensarea cardiaca pentru circulatia jugulara. In afara de dilatarea ei, dilatata in insuficienta cardiaca. ?Ligatura carotidei externe- urmata de diminuarea fluxului sangvin, dar nu de oprirea totala a acestuia, datorita anastomozelor existente