CURS 9 SEMIOLOGIE

MODIFICARI OBSERVABILE LA INSPECTIA GENERALA SEMNE NEUROLOGICE

Principalele simptoame: Durere Scderea forei muscularePrincipalele semne: Modificri de tonus Modificri de volum Leziuni circumscrise Micri involuntare. A. Durerea muscular: mialgiaCauze i tipuri de mialgie:1. Mialgia din efortul fizic, este foarte frecvent. Febra muscular este legat de Iritarea terminaiilor nervoase, datorit metabolismului anaerob, cu edem leziuni determinate de efort, cu necroza fibrelor musculare i ruperea lor cu eliberare de mioglobin, ce coloreaz urina. Jen ce ine mult mai mult timp. 2. Mialgia din boli infecioase, virale, (grip, coxackie), este o manifestare foarte neplcut. Determin starea de curbatur, senzaia de om btut. Miozitele produse de diveri ageni parazitari, microbieni, cu caracter generalizat sau localizat. Ex: trichineloza, cnd apare edem cu eozinofilie marcat, manifestri neurologice i vasculare, febr. Se analizeaz n contextul clinic. 3. Mialgia din modificri ale muchilor (stri patologice care afecteaz tonusul i starea de contractur muscular).Cramp muscular este o stare de contracie declanat printr-un bombardament exclusiv stimulant, datorit descrcrilor repetate ale neuronilor motori. Exemple de crampe generalizate: n tetanos opistotonus cu diminuare a influenelor inhibitori pe neuronii motori periferici contracii musculare n tetanie hipersensibilitatea deosebit a nervilor periferici n context de hipocalcemie. La mini i picioare apare un spasm dureros, deformant, mna de mamo, spasm carpopedal. Poate apare i la nivelul glotei sau la nivelul musculaturii coloanei vertebrale(opistotonus)4. Exist durere asociat ischemiei, n sindromul de ischemie cronic sau acut, (suferina venoas constrictiv); sau n diferite stri patologice cu expresie muscular.

Scderea forei musculare parez, paralizie. Pot s aib cauze musculare primare sau cauze ale sistemului nervos. Sau dezechilibre ale sistemelor enzimatice sau electrolitice. Bolile musculare produc mai ales pareze. Boli primitive ale muchilor distrofii progresive, cu caracter nnscut, ereditar. Caractere generale: intereseaz mai ales mm centurilor; mm jgheaburilor vertebrale; mm feei.Scderea forei musculare se asociaz cu atrofia mm respectivi, fr modificarea reflexelor. Diagnosticul se face prin studiul muchilor: enzime, activitatea electrolitic, biopsie. Inflamaii acute ale muchilor care determin i mialgie miozit; inclusiv n cadrul unor boli generale: dermatomiozit i poliomelit. Asociaz cu scderea forei musculare cu diferite grade de durere i cu modificri clinice i de laborator ale mm. (tumefiere a mm, indurare a consistenei, creterea concentraiei de enzime din miocitele necrozate).La adult, determinate de boli autoimune i frecvent cu manifestri paraneoplazice.

Suferine ale neuronilor motori, centrali sau periferici Neuroni motori centrali, n funcie de nivelul structurilor piramidale, lezate n accidente vasculare sau tumori. Insuficiene piramidale.Scderea forei musculare intereseaz jumtate din corp: hemiparez; hemiplagie; sau doar membrele inferioare: paraparez; doar membrele superioare: diplegia; toate membrele: cvadriparez; un singur membru: monoplegia. De regul sunt interesate mai ales unele grupe musculare. Scderea forei musculare se asociaz cu scderea iniial i creterea ulterioar a tonusului muscular (mersul cosind; mersul n foarfec). Reflexele osteotendinoase vii la nivelul membrelor inferioare. Semnul BABINSKY stimularea marginii laterale a plantei determin flexie dorsal a halucelui i extensia cu rsfirare a celorlalte degete. De regul nu exist modificri de sensibilitate.Atrofiile musculare sunt tardive i lent instalate. Neuronii motori periferici pot interesa toate structurile de la nivelul motoneuronilor spinali pn la neuronii periferici. Apar pareze limitate la un grup de muchi. Se nsoesc de scderi de tonus muscular i de atrofie muscular rapid instalat i pronunat, n cteva sptmni, scderea reflexelor tendinoase, cu scderea sensibilitii n cazul leziunii nn periferici micti.

Modificri de tonus generalizate; sistematizate; localizateTonusul este starea de contracie parial, legat de stimulii nervoi, corelat cu recepia proprioceptiv ce permite muchilor s se contracte i s se relaxeze. Mm care trebuie s menin ortostatismul sunt ntr-o permanent contracie.

Hipertonii: n starea de miotonie particularitate de rspuns a membranelor la stimulii nervoi. Clinic se manifest prin lentoare de contracie. Prototip: miotonia congenital a lui Thomsen. Hipertrofie muscular patologic adevrat relaxarea pumnului are loc n trepte, lentMiotonii asociate miodistrofiilor progresiveSindromul omului rigid. Hipertonii generalizate cu expresii diferite, n sindromul extrapiramidal, prototip: boala Parkinson. Hipertonia este generalizat i relativ egal distribuit pe mm agoniti i antagoniti. Nu se asociaz cu scderea forei musculare. Modificare de tonus cedeaz treptat prin mobilizare pasiv, n roat dinat; dup cu se ndoaie o eav de plumb. Hipertonia de tip extrapiramidal mai poate fi asociat cu alte manifestri din acest sindrom: facies, tremurturi, mers, postur caracteristic. Hipertonie cu distribuia de tip hemiplegic din sindromul de neuron motor central (pareze i paralizii), distribuia corespunde la pareze i paralizii, se asociaz cu acestea n teritoriul respectiv. Cedeaz relativ brusc, n lam de briceag, depinznd de viteza cu care se ncearc depirea acelui sindrom. Se nsoete de alte manifestri ale sindromului: nu atrofii, etc. Hipotonii Congenital. Cnd este sever, nu permite postura: miatonia congenital Alte tipuri de hipotonii cu caracter general sau regional, n funcie de etiopatogenie. Cauze mai frecvente: leziuni ale neuronilor motori periferici (atrofia apare foarte uor; hipotonie) suferine cerebeloase suferine ale cordonului posterior momentul iniial al leziunii de neuron motor central leziuni ale diferiilor nuclei: Ex: Corea.

Modificrile de volum muscular.

Atrofiile generalizate, localizate Generalizate: frecvent legate de nutriie vrst imobilizare( poate produce atrofia membrului nefolosit, articulaia care nu se mic). Majoritatea distrofiilor progresive. Pe primul plan se afl modificri de volum la musculatura paravertebral i a centurilor, (hiperlordoza, mers legnat); atrofii ale feei. Localizate: legate de leziuni ale neuronilor motori periferici atrofiile apar n 3-4 sptmni, asociate cu pierdere de for musculat, hipotonie i scderea reflexelor. Atrofia Aran-Duchenne: leziuni ale neuronilor motori periferici: poliomelita anterioar cronic; scleroza lateral amiotiofic

Hipertrofiile Adevrate de antrenament Patologice adevrate nu exist cu excepia bolii Thomsen Pseudohipertrofii dezvoltarea structurilor interstiiale, acumulare de grsime n interstiiu muscular. Pot apare n distrofii musculare progresive: mase musculare proeminente. Ex: amiotrofia pseudohipertrofic pelvifemural Duchenne de Boulogne Hipertrofii localizate

Tumori benigne sau maligne. Cele maligne sunt rare la aduli, dat frecvente la copii, unde sunt dintre cele mai rapide (cretere i diseminare rapid) Pseudoformaiuni, pseudotumori: hernii; rupturi de ligamente, musculare. Apar n efort Formaiuni lichidiene: hematoame. Calcificri musculare, secundare unor leziuni care s-au calcificat; sau n unele boli care afecteaz mecanismele fosfocalcice calcificri difuze.Micri involuntareFasciculaii musculare: contracia involuntar a unei uniti motorii. Deplasare n masa unui muchi Vizibile sau nu, n funcie de mrimea unitii motorii Majoritatea nu au importan, apar n repaus dup efort fizic, Pot arta prezena unui sindrom de neuron periferic, cu leziuni degenerative la nivelul coarnelor anterioare i foarte rar, alte manifestri. Diferite de fibrilaiile musculareFibrilaii musculare: descrcarea unei fibre musculare, nregistrate pe EMG (electro-miogram). Mioclonie contracia parial a unui mm, rar n ntregime, urmat sau nu de efecte vizibile. Se interpreteaz n context. Fiziologic n zona palatului; sau poate avea semnificaie asemntoare convulsiilor din epilepsieConvulsii micri involuntare, generalizate sau localizate, legate de hiperexcitaia unor zone motorii centrale. Prototip: criza de grand mal din epilepsie, de cele mai multe roi, fr cauz aparent (rar cu caracter de iritaie secundar de vecintate cicatrici post traumatice). naintea crizei apar sau nu semne premonitorii (aura). Se produce pierderea brusc de contien a bolnavului cu cderea lui, de obicei precedat de un zgomot respirator (dat de contracia diafragmului). Stare de contractur generalizat, tonic, urmat dup 1-3 minute de contracii alternative (clonice) ale extremitilor, capului, trunchiului. Dup ncetarea lor se instaleaz o stare de com (somn profund) de 20-30 de minute. La ieirea din aceast stare, numit de postcriz, bolnavul nu are memoria a ceea ce s-a ntmplat. n timpul cderii i a contraciilor clonice, bolnavul se poate lovi, i poate muca limba sau i pierde controlul sfincterelor diagnostic retroactiv al crizei

Sincop pierderea cunotiinei, NU prezint mucarea limbii i NU pierde controlul asupra sfincterelor. Sincopa Adam-Stocks prezint convulsii.Convulsii febrile la copii.f) Miscari involuntare (continuare)Miscari atetozice = miscari lente, ondulatorii, pe fond de hipertonie. Sunt deosebit de tipice miscarile de reptatie ale degetelor.Distonia impreuna cu miscarile atetozice exprima uneori afectarea importanta a partilor din zona extremitatilor distale si trunchiului si da pozitii bizare.Miscari coreice = miscari ample, rapide, neregulate pe fond de hipotonie musculara. Intereseaza extremitatile inferioare, chiar si fata => miscari asemanatoare cu dansul -> miscarile sunt disimulate de pacient prin incorporarea lor in pseudomiscrile voluntare. Au ca extrema miscarile din hemibalism.Miscarile de hemibalism intereseaza frecvent o extremitate, mai ales din extremitatea superioara, au o miscare brusca, foarte ampla de lateralitate (prin lezarea nucleului subtalamic LUYS).Tremuraturile rezulta prin deplasari in jurul unui ax, mai obisnuit intalnite la nivelul degetelor prin contractia muschilor agonisti (exemplu: flexori externi).a. Tremuraturi de repaus apar si sunt foarte pronuntate in starea de repaus; diminua pana la disparitie la miscari voluntare si repaus absolutPrototip: boala Parkinson tremuratura de repaus, foarte rara (3-4 oscilatii pe secunda), relativ ampla, asemanatoarea cu miscarea de numarat bancnote. b. Tremuraturi de postura (= de miscare, de activitate) tremuratura e prezenta si accentuata in timpul mentinerii posturii; dispare sau nu exista in repaus, diminua cand se realizeaza intentia.1. tremuratura fiziologica (practic o au toti oamenii)2. tremuratura legata de emotii amplifica tremuratura posturala. Apartine acestei tremuraturi si tremuratura familiala ce apare spre varste inaintate, greu poate fi deosebita de tremuratura senila. Poate fi ameliorata de blocante, alcool.3. tremuratura toxica legata de abuzul de alcool, substante chimice excitante. In formele severe de alcoolism apartine sindromului neuropsihic sever4. tremuratura din hipertiroidieTremuraturile de postura: au frecventa relativ mare (5-6/s); frecvente foarte mari: 10-12/s au amplitudine foarte mare (cele toxice) au amplitudini foarte fine (cele hipertiroidiene) sunt relativ regulate sau neregulate cele din hipertiroidii: frecventa crescuta, amplitudine scazuta, regulatec. Tremuratura intentionala (= finalizarea unei miscari) Suferinta cerebeloasa (test de ducere a degetului la nas)d. Asterixis (Flapping-tremor) = tremuratura ampla, neregulata, asemanatoare cu bataile aripilor unei pasari, predominand la maini, mai ales cand acestea sunt tinute in extensie fortata pe antebrat.Fara a fi patognomonica se intalneste frecvent la bolnavii cu ciroza hepatica si encefalopatie portala sau hipoxica.Ticuri = miscari involuntare stereotipe, uneori multiple, partial sau temporar controlate de vointa. sunt miscari involuntare conditionate (fixate la un moment dat devin incomplet controlabile in timp) in anumite situatii ticurile cu expresie in multiple zone se asociaza cu suferinte neurologice si psihice severe => boala Gilles de la Tourette:a. tendinta exploziva la expresii murdare (coprolalie)b. ticuri numeroasec. afectarea functiei psihice