1

Curs 1. - Ficatul

Conf. Dr. Ion Daniel

2

Anatomie chirurgicala

Clasic ficatul prezintă trei feţe şi trei margini. 1. Faţa superioară - este convexă şi împărţită de ligamentul falciform în doi lobi: drept şi stâng.Este în raport cu diafragmul şi indirect cu fundurile de sac pleurale iar în stânga cu pericardul şi cordul.2. Faţa inferioară - prezintă două şanţuri, antero-posterior drept şi stâng, şi un şanţ transversal sau hilul, formând un „H” incomplet. Este în raport cu unghiul colic drept cu duodenul supramezocolic şi stomacul. Sanţul antero-posterior drept prezintă foseta cistică iar şanţul antero-posterior stâng, şanţul ombilical, care în partea anterioară are cordonul obliterat al venei ombilicale stângi.

3

Hilul este posterior şi transversal, şi elementele pediculului hepatic pătrund la acest nivel în ficat.Aceste şanţuri subdivizează faţa inferioară a ficatului în 4 lobi:- lobul drept, - lobul stâng, - lobul pătrat, - lobul caudat (lobul Spiegel).

4

3. Faţa posterioară este foarte concavă înapoi, fiind situată pe faţa anterioară şi pe partea dreaptă a coloanei vertebrale şi are două şanţuri verticale: - şanţul drept corespunzător zonei venei cave inferioare

şi - şanţul stâng ce prelungeşte canalul Arantius.

Are raport cu loja renală şi capsula suprarenală

dreaptă ,cu coastele XI - XII drepte, cu vena cavă inferioară, iar în stânga cu esofagul.Marginea anterioară se proiectează pe marginea antero-inferioară a rebordului costal drept.

5

Mijloace de fixare.

◦Ficatul este menţinut în loja sa prin :◦Vena cavă inferioară;◦Presa abdominala;◦Prin diferite ligamente formate de reflexia

peritoneului hepatic:◦ ligamentul coronar◦ ligamentul falciform◦micul epiploon cu 3 porţiuni:

◦ superioară (pars condensa)◦ mijlocie (pars flacida)◦ inferioară (pars vasculosa).

6

Circulatia.◦Ficatul are o circulaţie dublă: nutritivă şi funcţională.

Circulaţia de nutriţie a organului este asigurată prin artera hepatică, ramură din trunchiul celiac. Circulaţia funcţională a ficatului este asigurată de vena portă.

Circulaţia aferentă :◦Vena portă se formeaza prin convergenţa venelor

mezenterice şi a venei splenice, la nivelul feţei posterioare a capului pancreasului,. Se divizează în două ramuri: dreaptă şi stângă la nivelul hilului, drenând spre ficat sângele viscerelor abdominale. Sangele hepatic dreneaza spre vena cavă inferioară prin 3 vene suprahepatice .

◦Artera hepatică provine din trunchiul celiac şi se divizează clasic în două ramuri, dreaptă şi stângă, corespunzător celor doi lobi hepatici.

7

Căile biliare intrahepatice se grupează în două canale, drept şi stâng, formând canalul hepatic comun situat înaintea ramurei drepte a venei porte şi care primeşte într-un punct variabil canalul cistic, constituind astfel canalul coledoc.

Limfaticele ficatului pleacă din lobul hepatic şi se termină în ganglionii supradiafragmatici, retroxifoidieni, ganglionii hilului hepatic, ganglionii cardiei şi cei suprapancreatici.

8

Segmentele Couinaud şi corespondenţa lor cu nomenclatura lor tradiţională: Segmentul I ,sau lobul caudat –median,posterior si superior;Segmentul posterolateral stâng –segment II;Segmentul anterolateral stâng –segment III; Segmentul inferomedial stâng –segment IV;Segmentul anteroinferior drept median –segment V;Segmentul anteroinferior drept lateral –segment VI;Segmentul posterosuperior drept lateral -segmentVII;Segmentul posterosuperior drept median-segment VIII;

9

Tumori hepatice

10

Clasificare:Primitive:

◦A. Benigne◦i. Epiteliale: -hepatocelulare - colangiocelulare◦ii. Nonepiteliale (mezenchimale)

◦B. Maligne: ◦i. Hepatocelulare◦ii. Colangiocelulare◦iii. Mezenchimale

Secundare (metastatice)

11

Tumorile hepatice benigne Caractere clinice

- durerea apare tardiv fiin provocata de distensia capsulei hepatice ;- hepatomegalia apare in tumorile mari;

-sangerarile din tumora determina hemoperitoneu ;-compresia organelor vecine (stomac, duoden), in cazul tumorilor de mari dimensiuni ;

Explorari imagistice -ecografia si computer tomografia ofera cele mai

importante date privind sediul si caracterele tumorii - atrteriografia poate aduce date care sa permita

diferentierea de o tumora maligna Date biologice: -nu exista modificari biologice

specifice, argument in favoarea benignitatii.

12

Tumorile hepatice benigneTumori benigne epiteliale:

adenomul hepatic : este o tumora bine delimitata , galbuie cu aspect omogen pe sectiune , histologic fiind format prin proliferarea cu aspect benign a hepatocitelor.Aparitia sa este legata de folosirea contraceptivelor orale la femei sau a steroizilor la barbati.El este considerat o leziune precanceroasa putand degenera in circa 10% din cazuri.

hiperplazia nodulara focala : este o leziune solitara cu origine histologica incerta (epiteliala/nonepiteliala),apare cu predilectie la femei fara relatie cu estrogenii.Histologic nu este vorba de o proliferare a hepatocitelor ci de un infiltrat inflamator intr-o arie de fibroza.

chistul biliar simplu : formatiune lichidiana fara comunicare cu arborele biliar ,separata de parenchimul hepatic printr-un strat de celule epiteliale ; Este asimptomatic, dar se poate complica cu ruptura in caile biliare, duoden sau in cavitatea peritoneala(coleperitoneu).Examenul diagnostic cel mai fidel este RMN care arata hiposemnal T1 si hipersemnal T2 diferentiindu-l de alte tumori chistice hepatice: chistul hidatic , metastaze hepatice chistice.

13

Tumorile hepatice benigne

Examen CT – Chistadenom biliar

Examen Ecografic – Chist seros hepatic gigant

14

Tumorile hepatice benigneChistul seros hepaticTermenul de chist seros hepatic se refera

de obicei la chistele solitare nonparazitare ale ficatului.

Diagnosticul diferential se face cu: boala polichistica hepatica chistul hydatic hepatic tumorile maligne chistice abcesele hepatice chistele ductale biliare izolate / boala Caroli chistul coledocian

15

Tumorile hepatice benigneChistul seros hepatic

Examen CT – chist hepatic solitar gigant

Frecventa: •nu se cunoaste cu exactitate deoarece majoritatea sunt asimptomatice •se estimeaza in jur de 5% din populatia generala•dintre acestia numai 10-15% dezvolta simptomatologie•de obicei sunt descoperite incidental.

16

Tumorile hepatice benigneChistul seros hepatic

Etiologie: cauza aparitiei acestor chiste

seroase nu este pe deplin cunoscuta – se considera a fi congenitale

chistele sunt marginite de epiteliu biliar si apar probabil prin dilatarea progresiva a microhamartoamelor biliare

lichidul continut in chist are o compozitie electrolitica similara cu a plasmei. Bila, amilaza si limfocitele sunt absente

lichidul este secretat permanent de epiteliul peretilor chistului – punctia aspiratie nu este curativa

Histologie – epiteliu biliar in cadrul unui chist hepatic seros

17

Tumorile hepatice benigneChistul seros hepatic Simptomatologie:

sunt in general asimptomatice dar pot produce jena in hipocondrul drept daca este de dimensiuni crescute

alte simptome – meteorism abdominal, satietate precoce daca este de dimensiuni foarte mari poate forma o masa tumorala

abdominala palpabila junghiul in hipocondrul drept este rar - dat de obstructia unui canal biliar,

ruptura chistica sau torsiunea acuta a unui chist mobil in caz de ruptura a chistului – infectie secundara – dureri abdominale,

febra, leucocitoza Tratament:

este indicat numai la pacientii simptomatici pacientii asimptomatici nu necesita tratament – riscurile tratamentului

sunt mai mari decar riscurile de a dezvolta complicatii prin prezenta chistului

tratamentul chirurgical – chistotomie si drenaj larg in peritoneu contraindicatii la tratamentul chirurgical: insuficienta cardiaca congestiva,

boala cardiaca ischemica, insuficienta hepatica cu hipertensiune portala si ascita.

18

Tumorile hepatice benigneTumori benigne neepiteliale

(mezenchimale) hemangiomul: este tumora mezenchimala cea mai fercventa a ficatului , in

general asimptomatica , ruptura si hemoragia fiind exceptionale . Macroscopic se prezinta ca o tumora bine delimitata , rosiatica cu dimensiuni de la 1 pana la 20 de cm. iar in interior are un aspect cavernos.Diagnosticul este eminamente imagistic : ecografie, CT , RMN.

PUNCTIA SI BIOPSIA SUNT TOTAL CONTRAINDICATE IN CAZUL SUSPICIONARII UNUI HEMANGIOM DATORITA RISCULUI DE SANGERARE MASIVA.

19

Tumorile hepatice benigneAtitudinea terapeutica consta in :

- supraveghere ecografica ;- rezectie chirurgicala in cazul

hemangioamelor mari ( peste 10 cm) sau complicate cu sangerari.

Alte tumori rare : lipomul , fibromul, leiomiomul , mixomul, ridica problema diagnosticului diferential cu tumorile hepatice secundare (metastatice).

20

Cancerul hepatic primitivTumorile hepatice maligne primitive pot avea

origine:- hepatocelulara (carcinomul hepatocelular)- biliara (colangiocarcinomul) -mezenchimala (angiosarcom, leiomiosarcom,

rabdomiosarcom, limfom primitiv).

Carcinom hepato-celular = cancer hepatic primitiv

Deoarece 90% din cancerele hepatice sunt carcinoame hepatocelulare (CHC), acest temen se suprapune practic peste cel de cancer hepatic primitiv.

21

Cancerul hepatic primitivETIOLOGIE SI FACTORI DE RISC

Aproximativ 80% din CHC apar la pacientii cu ciroza hepatica indiferent de etiologia acesteia. Un potential malign mai mare il au etiologiile alcoolica si infectioasa (HVB, HVC).

DIAGNOSTIC: Suspiciune - pe baza probelor biologice si

aspectului eco-ct ;Certitudine - pe baza punctiei-biopsie - examenului histologic ;

22

Cancerul hepatic primitivManifestarile clinice au valoare redusa pentru un

diagnostic intr-un interval de timp util terapeutic !Simptomatologia nefiind caracteristica, boala poate fi surprinsa intr-una din urmatoarele modalitati:

pacient asimptomatic sau cu un sindrom dispeptic nesistematizat, la care se efectueaza o investigatie imagistica de tip echografie, CT, ocazie cu care se descopera o masa tumorala hepatica

masa tumorala abdominala palpabila, in localizarile hepatice anterioare

pacient cunoscut cu ciroza hepatica la care aparent inexplicabil apare o agravare a tabloului clinic : icter, hepatomegalie, scadere ponderala

N.B. : sindroame paraneoplazice posibile : poliglobulie, hipoglicemie, tromboflebita migratorie.

23

Cancerul hepatic primitiv TABLOU BIOLOGIC

Se poate constata o crestere progresiva a nivelului : - transaminazelor ; - fosfatazei alcaline ; - LDH.

Doi markeri biologici par a avea o specificitate mai mare pentru CHC : AFP (alfafetoproteina) DCP (degammacarboxiprotrombina).

IMAGISTIC Exista o multitudine de tehnici imagistice performante utilizate in explorarea

ficatului :- echografie ;- CT in diverse variante (trifazica spirala, cu emisie de pozitroni- PET) ;- RMN ;- angiografie.

Imaginile astfel obtinute sunt greu de interpretat in prezenta nodulilor de regenerare si modificarilor vasculare caracteristice cirozelor hepatice.

Totusi, aceste imagini se pot prezenta sub urmatoarele forme :◦ masa tumorala unica◦ masa tumorala inconjurata de nodului sateliti◦ noduli tumorali multipli ;

24

Cancerul hepatic primitivCarcinom Hepatic

25

Cancerul hepatic primitivAngiosarcom Hepatic

26

Cancerul hepatic primitivCarcinom Hepatic – Aspecte macroscopice

27

Cancerul hepatic primitiv

Biopsia percutana cu ac fin este indicata pentru orice tumora hepatica rezecabila pe baza criteriilor imagistice, cu exceptia chisturilor sau hemangioamelor hepatice.

28

Cancerul hepatic primitiv PRINCIPII TERAPEUTICE ● Datorita prognosticului sever al CHC, cea mai eficienta modalitate

de reducere a mortalitatii ramane controlul infectiilor virale (HVB, HVC) prin vaccinare si tratament antiviral.

● La pacientii cu ciroza hepatica, metodologia de screening prevede determinarea AFP si echografie hepatica la interval de 6 luni.

● singurele mijloace de tratament chirurgical cu viza radicala raman :

- excizia radicala a tumorii ;- hepatectomie totala cu transplant hepatic.

● mijloacele terapeutice cu viza paleativa urmaresc reducerea masei tumorale prin diverse mijloace :

- chimioterapie intraarteriala ;- chemoembolizare ;- ablatia prin radiofrecventa ;- injectare percutana de etanol, etc.

29

Tumori hepatice secundare – metastaze hepatice Proportia tumori hepatice primare : secundare este de

1 :20;- ficatul este sediul predilect de metastazare pentru o multitudine de cancere , atingand o proportie de 50% din bolnavi in cazul localizarilor gastro-intestinale. - In cancerele tubului digestiv, metastazarea hepatica se produce in primul rand pe cale a sistemului venos port dar si pe cale limfatica, arteriala sau extensie directa.

- In raport cu momentul aparitie lor, fata de tumora primitiva ,metastazele hepatice pot fi :◦ -sincrone, aparute sau depistate in acelasi timp cu tumora

primitiva ◦ -metacrome, aparute la un interval variabil dupa rezectia tumorii

respective .

30

Tumori hepatice secundare – metastaze hepaticeClinica poate sugera prezenta metastazelor hepatice

prin :◦ - alterarea starii generale (inapetenta, scadere ponderala,

astenie)◦ - durere in hipocondrul drept◦ - icter prin compresia cailor biliare sau prin insuficienta

hepatica.Biologic

◦ – alterarea probelor de citoliza (ALT, AST), colestaza (bilirubina, fosfataza alcalina), cresterea titrului markerilor tumorali (ACE).

Imagistic ◦ – echografia evidentiaza leziuni hipoechogene incepand de la

2 cm diametru.◦ - CT, RMN, PET – completeaza si detaliaza datele echografiei.

31

Tumori hepatice secundare – metastaze hepaticeFactori de prognostic :in absenta tratamentului, practic nu exista

supravietuire la 5 ani.Prognosticul este cu atat mai grav cu cat :

numarul metastazelor este mai mare, dimensiunile sunt peste 5 cm, metastazele sincrone cu tumora primitiva, asocierea altor localizari metastatice.

32

Tumori hepatice secundare – metastaze hepaticePrincipii de tratament in metastazele hepatice

◦ Rezectia hepatica ramane singura modalitate de tratament radical

◦ In centre specializate, rata de supravietuire la 5 ani ajunge la 25 – 35%,

◦ Se considera nerezecabile , tumorile care invadeaza 2 pediculi portali sau venele suprahepatice.

◦ Daca metastazele sunt rezecabile, hepatectomia se realizeaza concomitent cu rezectia tumorii digestive sau la 3 luni dupa aceea, interval in care se poate face chimioterapie.

◦ In cazul metastazelor nerezecabile, se recomanda chimioterapie cu reevaluarea rezecabilitatii la cca 3 luni.

Transplantul hepatic nu este indicat in metastazele de cancere digestive. Poate fi adus in discutie in cazul metastazelor de tumori endocrine.