curs hematologie 1

30
ANEMII

Upload: elena-josan

Post on 24-Nov-2015

119 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

  • ANEMII

  • DEFINITIEafectiuni caracterizate prin scaderea hemoglobinei circulante sub valorile normale pentru vrsta si sex (adult, barbati < 13 g%, femei < 12 g%).Adaptarea organismului la anemie 1. adaptarea intraeritrocitara se face prin cresterea activarii caii principale a glicolizei si cresterea producerii de 2 - 3 difosfoglicerat cu scaderea afinitatii hemoglobinei pentru O2.Curba de disociere a oxiHb se deplaseaza spre dreapta, tesuturile primind o cantitate > de O2.2. adaptarea extraeritrocitara se face prin:a) redistribuirea sngelui n organism spre zonele nobile (cord, creier, rinichi)b) cresterea volumului plasmatic pentru compensarea volumului sanguinc) cresterea debitului cardiac prin cresterea frecventei cardiace si a volumului - bataie.

  • CLASIFICAREA ETIOPATOGENICAI. Anemii prin consum exagerat de eritrocite1. prin pierdere de snge acuta sau cronica2. prin distrugere crescuta a hematiilor (hemoliza) II. Anemii prin productie insuficienta de hematii1. prin deficit nutritional de Fe, vit B12, acid folic (anomalie calitativa a eritropoiezei)2. prin defect al sintezei hemoglobinei 3. prin reducerea precursorilor eritroizi n: a) aplazia medulara - pura - anemia aneritroblastica / globala b) infiltratia MO n: - leucemii, limfoame, MM, MMM, carcinoame4. prin eritropoieza ineficientaa) n boli croniceb) n insuficiente endocrine: hipofizara, tiroidianac) n insuficienta renala cronicad) n talasemiiIII. Anemii prin mecanisme multipleex: n cancere pierdere de snge + infiltratia MO + anemie de tip inflamator n talasemii prin hemoliza + hematopoieza ineficienta

  • CLASIFICAREA DUPA MORFOLOGIA ERITROCITULUII. Anemie normocitara si normocroma. VEM = 85 - 100 3 CHEM = 31 - 35 g/100 ml1. Anemie prin sngerare acuta2. Anemii hemolitice3. Anemii inflamatorii4. Anemii prin insuficienta medularaa) anemia aplasticab) anemia aneritroblasticac) anemii prin infiltrarea maduvei cu celule maligne, mielo-fibroza, granulomatoza, d) displazii congenitale sau dobnditee) anemia din insuficienta renala cronicaf) anemii din boli endocrine

  • II. Anemie microcitara si hipocroma VEM < 85 3CHEM < 30 g/100 ml1. anemia feripriva2. anemia inflamatorie3. anemia sideroblastica ereditara sau dobndita4. hemoglobinopatii (talasemii)

    III. Anemie macrocitara si normocroma VEM > 100 3 CHEM = 31 - 35 g/100 ml1. anemii megaloblasticea. prin deficit de vitamina B12 b. prin deficit de acid folic c. altele2. anemii macrocitare nemegaloblastice

  • CLASIFICARE IN FUNCTIE DE SEVERITATE

    I. Anemie usoara Hb = 10 - 12 g%II. Anemie moderata Hb = 7 - 10 g%III. Anemie severa Hb < 7 g%

  • SIMPTOMATOLOGIA GENERALA A SINDROMULUI ANEMIC

    Este n functie de:

    - severitatea anemiei ritmul instalarii anemiei (anemia instalata rapid este mai prost tolerata)- vrsta bolnavului - starea aparatului cardio-vascularcapacitatea de transport a oxigenului (ex: hemoglobina S asigura o mai buna oxigenare a tesuturilor)

  • Simptome:- astenie- cefalee, vertij- tulburari de vedere- zgomote auriculare- dispnee- palpitatii- angina pectorala

    Semne clinice:- paloarea tegumentelor si mucoaselor- polipneeinitial la efort, apoi si n repaus- tahicardie - suflu sistolic functional- edeme

  • - Medulograma: raportul dintre celule si spatiile grasoase este de 15 - 40%

    Examinarea maduvei ososase este obligatorie cind exista:- reactie leucoeritroblastica (sugereaza invazie neoplazica)- dispunerea eritrocitelor in rulouri (gamapatie monoclonala)- reticulopenie + pancitopenie+/- hipocromie (pentru analiza fierului medular) - prezenta unui numar mic de mieloblasti (pentru diagnosticul diferential intre o leucemie acuta si un sindrom mielodisplazic).

  • CLASIFICAREA ANEMIILOR HIPOCROMEA. Tulburari in sinteza hemuluiI. Afectarea metabolismului fierului 1. Scaderea cantitatii totale de fier din organism: anemia feripriva2. Repartitia anormala a fierului in organisma. blocarea fierului in macrofage- anemia din bolile cronice- anemia din hemosideroza pulmonarab.anomalie in transp. Fe: atransferinemia congenitala/ dobinditac. blocarea R de fier a eritroblastilor: anemia Shahidi - DiamontII. Tulburarea sintezei protoporfirinei1. Anemii sideroblastice ereditare2. Anemii sideroblastice dobindite3. Anemii sideroblastice secundareB. Tulburari in sinteza globinei I. TalasemiiII. HbC, HbE

  • ANEMIA FERIPRIVA Cantitatea de fier din organism =4 g Fe n structura Hb, mioglobinei, enzime (catalaze, citocrom), transferinei, feritinei si hemosiderinei, ultimele doua fiind forme de depozit.Aportul zilnic de fier =10 - 20 mg/zi ; se absoarbe 10% (1 mg)Necesarul de fier > n timpul sarcinii si alaptarii (2-3 mg/zi, necesitnd administrare suplimentara fata de dieta) si n perioadele de crestere.Alimentele bogate n fier sunt:- carnea rosie ( 3 - 4 mg/100 g)- ficatul (5 - 10 mg/100g)- galbenusul de ou (8 mg/100 g)- fasolea, legumele uscate (5-8 mg/100 g)- vinul (5 - 10 mg/l)Pierderile de fier sunt de 1-2 mg/zi. Sarcina si nasterea pierd aproximativ 1 g de fier, iar lactatia 1 mg/ zi.

  • Fierul din alimente Fe3+ Fe 2+ n prezenta acidului ascorbic care are rol de agent reducator si formeaza un complex molecular cu fierul, complex care este rapid rezorbabil

    Fierul este transportat legat de o proteina plasmatica, transferina. Numai 1/3 din transferina leaga fierul restul de 2/3 fiind libera.

  • Indicatorii utilizati n diagnosticul anemiei feriprive:

    - feritina 40 - 140 ng/ml (scade n anemia feripriva sub 12 ng/ml)- transferina 1 - 2,5 mg/ml- capacitatea latenta de legarea fierului (CLLF)- sideremia + CLLF = CTLF- capacitatea totala de legarea fierului (CTLF) 300 - 400 g/100 ml- sideremia / CTLF = coeficient de saturare al transferinei N = 35% (scade n anemia feripriva sub 16%)

  • ETIOLOGIE:I. 1. Pierderi n exces prin sngerari cronice- pe cale genitala - pe cale digestiva (ulcere, hernii hiatale, esofagite, cancere, polipoze, diverticuloze, colite inflamatorii, hemoroizi, parazitoze)- pe alte cai (urinara, respiratorie)- donatori de snge (o donare de 400 - 450 ml pierde 200 - 250 mg fier) 2. Hemoliza intravasculara cronica cu hemoglobinurie si hemosiderinurie 3. Pierdere prin transferinurie (n sindromul nefrotic) .II. Deficit de aport - regim vegetarian strict - regim lactat prelungit la sugariIII. Malabsorbtia- globala (aclorhidrie, gastrectomie, boala celiaca) - selectiva pentru fier (sindrom Riley)IV. Carente relative prin dezechilibru ntre aport si necesitati (sarcina, alaptare, prematuritate, perioade de crestere).

  • PATOGENIE:Fe este un constituient al hemului, scaderea lui blocnd eritropoieza. Sideropenia evolueaza n 3 timpi:1. scaderea rezervelor de Fe cu cresterea siderofilinei2. scaderea Fe seric3. afectarea eritropoiezei.Anemia feripriva =aregenerativa, se datoreaza unui defect de sinteza a hemoglobineiFe de depozit este legat de hemosiderina si feritina, hemosiderina fiind evidentiata prin coloratia Perls (30 - 90% din Fe de depozit e n maduva).Fe intra si n structura unor proteine si enzime (citocromi, catalaze, peroxidaze implicate n procesele de oxidoreducere celulara) explicnd suferinta celulara generalizata.Scaderea alfa-glicero-fosfat-dehidrogenazei (Fe-enzima) determina scaderea tolerantei la efort a bolnavului si n lipsa anemiei.Scaderea activitatii monoaminoxidazei (MAO) determina tulburarea dezvoltarii nervoase si intelectuale la copii.Sideropenia determina atrofia mucoasei din portiunea superioara a tractului digestiv, gastrita atrofica cu aclorhidrie histamino-refractara.

  • TABLOU CLINICSimptome:- astenia se datoreaza scaderii hemoglobinei cu scaderea aportului de oxigen tisular si scaderii activitatii enzimelor Fe-dependente.- dispnee de efort, tahipnee- palpitatii- sufluri cardiace- cefalee, acufeneSemne clinice:- modificari epiteliale: stomatita angularaglosita atroficadisfagie prin atrofia mucoasei esofagiene + dureri retrosternale = sindrom Plummer - Vinson+ anorexie, dureri epigastrice, diaree ozena, pica- modificari ale fanerelor: par uscat si friabilunghii friabile, plate (platonichie), exavate (choilonichie)- splenomegalie (n 10% din cazuri)- semnele bolii de baza

  • TESTE DE LABORATOR- scaderea Hb si Ht- numarul de eritrocite este proportional 50% (N=5-30%)

  • DIAGNOSTIC DIFERENTIAL 1) Anemii prin tulburari in transportul fierului (atransferinemii).a. congenitalaSe transmite autosomal recesiv.Transferina serica este scazuta/absenta (prin sintezei sau distrugerii) Fierul absorbit se depune in ficat hemocromatoza.Fierul nu ajunge in MO, hemosiderina medulara fiind absenta.Fierul seric este scazut.CTLF este foarte scazuta (prin scaderea transferinei).b. secundare- sindromul nefrotic- eritroleucemie- infectii urinare cronice- transferina este anormala functional prin legare cu IgG (poate lega fierul dar nu se leaga de receptorul pentru transferina de pe membrana eritroblastului).Tratament - plasma proaspata sau transferina purificata (cronic).

  • c. anemia prin deficit de cupru

    Cuprul= o feroxidaza, mentine fierul legat de transferina.Anemia este microcitara, hipocroma, hiposideremica + neutropenie, osteoporoza, fracturi de corpi vertebrali, leziuni similare celor din scorbut.In - malnutritie, -alimentatie parenterala prelungita, - enteropatii exudative, - boala Wilson

    Diagnosticul -dozarea ceruloplasminei ( < 12 mg/dl) - Cu seric ( < 70 g/dl).Tratamentul - saruri de Cu 0,2 mg/kgc.

  • 2) Anemii prin tulburari in utlizarea fierului la nivelul membranei eritroblastice

    a. congenitala: sindromul Shahidi-Nathan-Diamont- tulburare genetica cu sintezei glicoproteinei ce reprezinta receptorul pentru complexul transferina - Fe de pe suprafata eritroblastilor

    b. dobindita-boala autoimuna cu sinteza de IgM antireceptor al transferinei

  • 3) Anomalii in depozitarea Fe:A) Anemie inflamatorie (anemia cronica simpla)- moderata, de obicei normocroma si normocitara/ hipocroma si microcitara

    - In: - infectii (TBC, supuratii, osteomielita, EBSA)- neoplazii- colagenoze- alte boli imune

    - Mecanisme :- tulburarea metabolismului fierului, cu fixarea lui n macrofage IL I de apoferitina si lactoferina blocarea fierului Mcf- productiei de transferina circulanta si nr receptorilor pentru transferina de pe macrofage- hipoplazie eritroblastica prin scaderea eritropoietinei- hemoliza usoara prin actiunea unor factori extracorpusulari- factori inhibitori ai eritropoiezei (durata de viata a er. este sazuta)

  • Caracteristici:- sideremie - CTLF N/ (prin scaderea transferinei circulante)- feritina serica - saturarea transferinei cu Fe (dar > de 16%)- MO- sideroblasti cu numar si hemosiderinei din macrofage- sindrom inflamator ( VSH, fibrinogenului, alfa 2 globuline)Tratament:- nu necesita tratament cu Fe- este al bolii de baza- se discuta oportunitatea tratamentului cu eritropoietina

  • B) Hemosideroza pulmonara idiopatica- hemoragii intraalveolare, blocarea fierului in macrofagele pulmonare, anemie hipocroma microcitara severa

    + alte boli cu mecanism imun: LED, PTI, artrite reumatoide, boala celiaca, sindrom Goodpasture, sindrom nefrotic, gamapatii monoclonale cu IgA.- tuse, hemoptizie, dispnee, hipertensiune arteriala pulmonara, insuficienta cardiaca- Macrofagele din sputa sunt incarcate cu Fe.- Probele functionale respiratorii - CV si a difuziunii oxigenului.- Administrarea de Fe59 sau Cr51 evidentiaza acumularea izotopului in leziunile pulmonare.- Tratamentul: +/-feroterapie, - imunosupresoare (ciclofosfamida, azatrioprina, corticoterapie, inclusiv inhalatori)

  • 4) Talasemii

    Sunt anemii hipocrome si microcitare.Fe seric este normal sau crescut.Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei

  • 5) Anemia sideroblastica= sindrom mielodisplazic - anemie diseritropoietica (moartea Ebl prin deficit de sinteza a hemului).- sideroblasti n coroana sau inelari > 60%.- anemia normocitara sau microcitara, hipocroma si aregenerativa- fierul seric este crescut- a) primara, idiopatica - congenitala (la barbati, transmitere X recesiva) - dobndita - b) secundara determinata de:- toxine, etanol, saturnism, cloramfenicol, ciclofosfamida- n cadrul altor boli: limfom, MM, boli mieloproliferative, neoplazii- deficitul de vitamina B6Este posibil ca n evolutie sa se transforme n LATratament:- ndepartarea medicamentelor si toxicelor- vitamina B6 200 mg/zi-MER n cantitati mici (risc de hemocromatoza) - acid folic, prednison, androgeni- interferon, eritropoietina, GM-CSF, interleukina 3, transplant de maduva osoasa (sunt n studiu).

  • EVOLUTIA ANEMIEI FERIPRIVEStadii:I. Epuizarea rezervelor:- Fe seric normal- hemoglobina normala- feritina scazuta- transferina crescutaII. Stadiul de eritropoieza sideropriva:- sideremie scazuta- CTLF crescuta > 350 g/100 ml- CS al transferinei scazut sub 16%III. Microcitoza, hipocromieVEM scazut, CHEM scazutIV. Instalarea anemiei V. Aparitia modificarilor epiteliale

  • Evolutia - n general favorabila n cteva saptamni daca este tratataDupa 5 - 10 zile de tratament se produce criza reticulocitaraNetratata agravarea anemiei si tulburarilor trofice cu malabsorbtie secundara si instalarea unui cerc vicios Prognosticul este n functie de cauza anemiei.

    Complicatii: - cardiovasculare: cardiopatie ischemica, insuficienta cardiaca- neuropsihice- tulburari gastro-intestinale- infectii severe (micotice)- tromboze (ale membrelor inferioare, sinusurilor cerebrale)cancer gastric (secundar atrofiei gastrice) si faringoesofagian (favorizat de leziunile inflamatorii subcricoidiene)

  • TRATAMENT:1. Tratamentul bolii de baza

    2. Refacerea rezervelor de fierPreparate de fier per os sub forma de saruri: Glutamat feros - Glubifer 100 mg /dg, 23 mg Fe / dgFumarat feros 100 mg / cpSulfat feros - Ferro-Gradumet 105 mg/dj.Gluconat feros - Ferglurom fiole buvabile 12 (24) mg/fiolaDoza 100 - 200 mg Fe / zi+/- un acidifiant gastric - vitamina CRA:- greata, varsaturi, dureri epigastrice, diaree, constipatieDurata- cel putin 3 luni dupa corectarea anemiei (n medie 6 luni)Pentru unele boli -toata viata (ex. boala Rendu-Osler)Lipsa de raspuns la tratament - malabsorbtie - continuare a sngerarii.

  • Preparate de fier cu administrare parenterala:Ex: Fe Haussmann 100 mg/fiola Jectofer (Fe - Sorbitol) Venofer ( )RA: durere, pigmentare, sarcom la locul injectarii, reactii anafilactice severe.Indicatii: - bolnavi cu tulburari digestive, sindroame de malabsorbtie, - bolnavi psihici - bolnavi cu deficit congenital al proteinei transportoare la nivelul celulei endoteliale.Transfuziile de snge se fac numai pentru corectarea rapida a anemiei nainte de interventii chirurgicale sau de nastere.3. Tratament preventiv al carentei martiale- sarcina se administreaza 50 mg Fe/zi din luna a IV-a- la prematuri - la gastrectomizati- la donatorii de snge