INFECTII ALE APARATULUI RESPIRATOR LA COPIL

Prof Dr Coriolan ULMEANU

• Rinofaringita acuta

• Anginele acute

• Stomatite acute

• Laringite

• Sinuzite

• Pneumonii

• Bronsiolita acuta

• Criza de astm la copil

INFECTII ALE APARATULUI RESPIRATOR LA COPIL

Angine acute

Anginele sunt un grup de afectiuni, de regula acute, caracterizate prin inflamatia inelului limfatic al istmului faringian (Waldeyer) interesand in special amigdalele palatine.

Etiologie: virala, bacteriana, fungica, micotica (Candida).

Diagnostic clinic:

Asociaza:• Durere faringiana spontana si exacerbata de deglutitie• Stare generala modificata• Febra• Frison• Faringe modificat

•Prezenta exudatului

•Depozite pultacee

•Edem mucoasa

•Febra importanta cu frison, disfagie

•Adenita cervicala dureroasa

•Exantem

•Leucocitoza

•Prezenta de germeni in exudatul faringian

Angina bacterianaAngina bacteriana Angina viralaAngina virala

•Febra fara frison

•Simptome respiratorii asociate: rinita, laringita, bronsita

•Tuse

•Conjunctivita

•Mialgii

•Fara adenopatii

Diagnostic diferential

- inainte de 3 ani

Clasificare clinica:

1. Angine eritematoase = 85% virale sau eritematopultacee = 15-30%

2. Angine pseudomembranoase

3. Angine veziculoase

4. Angine ulceronecrotice

5. Angine din bolile infectioase – fac parte din tabloul bolii

6. Flegmonul amigdalian

Angina eritematoasa (rosie)Etiologie: - in special virala: - Adenovirusuri,

rinovirusuri, mixovirusuri, Candida• Debut gradat• Febra• Amigdale moderat marite, rosii• Durere faringiana• Anorexie

Angina flegmonoasa – coci patogeni• Debut brusc cu febra mare• Inflamatie importanta amigdaliana si a

tesutului limfatic invecinat• Edem important al mucoasei• Dureri puternice, insuportabile, disfagie • Timbru vocal sters, nazal• Respiratie dificila• Evolutie catre supuratie• Prezenta de germeni in exudatul

faringian

Angine albePultaceeCoci piogeni (streptococi, stafilococi, pneumococi), Mycoplasma, HaemophylusFebra importantaAmigdale tumefiate, rosii, dureroaseDisfagie

Foliculara – foliculii limfatici proemina la suprafata amigdalei ca puncte alb-cenusii

Lacunara (criptica) – depozitele albe sunt infipte in criptele amigdaliene ca dopuri de puroi

Angina streptococica

Trebuie suspicionata:•Dupa varsta de 3 ani•Microepidemii in colectivitati scolare•Febra crescuta•Frison•Disfagie•Absenta corizei, tusei•Adenopatii laterocervicale•Hiperleucocitoza cu PMN

Complicatii

Locoregionale: flegmon amigdalian – dupa 3-4 zile•Disfagie•Hipersalivatie•Trismus•Stridor•Adenita cervicala•Tumefierea pilieri anteriori si bombarea amigdalei cu deplasare spre linia medianaGenerale:• glomerulonefrita postinfectioasa si reumatism articular acut: istoric

Angine psudomembranoase

Etiologie: - virusuri: Adenovirusuri, gripal, sincitial respirator, Epstein Barr - bacilul diftericAnginele virale cu adenovirusuri = APC- Eritem difuz local- Culoare purpurica- Tuse- Conjunctivita- Mialgii

Angina difterica• Membrane false, alb-lucioase, aderente, extensive, la indepartare apar

puncte hemoragice

• Agent etiologic: Corynebacterium diphtheriae – izolat din exudat

• Rara azi datorita imunizarii populatiei

• Sindrom toxic

• Tahicardie

• Adenopatii cervicale voluminoase

• Coriza mucopurulenta

• Angina din mononucleoza infectioasa

Produsa de virusul Epstein-Barr

Aspect difteroid

Febra

Faringita

Limfadenopatie dureroasa

Posibil hepato-splenomegalie

Angine veziculare

Etiologie: Coxsackie A – herpangina Herpes virus tip 1Caracteristic:- Faringe rosu viu- Vezicule care erodeaza palatul si pilierii. Pentru herpes apar leziuni gingivale si jugale- ExantemAtentie: anginele din bolile contagioase la debut

• Scarlatina: enantem si exantem• Rujeola• Rubeola• Varicela• Febra tifoida: angina Duguet• Toxoplasmoza

Herpangina

Produsa de virusul Coxackie de tip A

Vezicule bilaterale

Erodeaza si asociaza

si exantem sau

vezicule la extremitati

Sindromul “ pied – main - bouche”Sindromul “ pied – main - bouche”

Anginele ulceronecrotice

Etiologie: Stafilococ Anaerobi Arcanobacterium haemoliticum Fusospirili Levuri Gram negativi Hemopatii maligne: LAL Clinic:- Ulceratii +/- depozite cenusii- Edem local- Halena fetida, sialoree- Adenopatii cervicale- Splenomegalie +/-- Localizare unilaterala: angina fusospirilara Vincent

• Angina ulcero-necrotica HENOCH – insoteste frecvent scarlatina severa

Ulceratii adanci, neregulate, acoperite cu depozite cenusii si false membrane.

• Progreseaza in adancime.• Insotita frecvent de septicemie.• Saliva abundenta, miros fetid• Adenopatie regionala• La 48 h de la debut apar eruptii pe corp

• Angina DUGUET

Ulceratii ovalare indolore pe amigdale sau stalpii amigdalieni. Apare in febra tifoida.

• Angina ulceromembranoasa PAUL-VINCENT

Ulceratii superficiale, de obicei unilaterale, miros fetid al respiratiei.

Se izoleaza in special germeni Gram negativi fuziformi si spirochete.

Tratament

Orientare etiologica- Hemograma cu formula- Exudat faringian si nazal: rezultat in 48 ore- Teste de diagnostic rapid: detectarea polyoside C din peretele bacterian al Streptococului A = 90% pozitiv- Anginele virale – tratament simptomatic

Angine bacteriene

Tratament clasic: penicilina V ( Oraccilina, Ospen) 50-100.000 U/kg, 3 prize, 10 zileVariante:• Amoxicilina 50-75 mg/kg/zi. 3 prize, 7 zile• Claritromicina 15 mg/kg/zi, 2 prize, 5 zile• Azitromicina 15 mg/kg/zi, 2 prize, 5 zile• Eritromicina 50 mg/kg/zi , 3 prize, 5 zileIn rezerva:- Cefuroxim 100mg/kg, 2 prize, 5 zile- Cefpodoxima 100 mg/kg, 2 prize, 5 zile

Portajul faringian de Streptococ β hemolitic grup A

Frecventa 20-40% din populatia pediatrica, in sezonul receSimptomatologie absentaNu se indica monitorizarea secretiei faringiene si ASLO ( risc de streptofobie la parinti)Tratament de eradicare:

• Risc de RAA• Inainte de amigdalectomie• Epidemie de GNAPI in colectivitate• Familie anxioasa

De preferat:- Cefadroxil per os 30 mg/kg/zi priza unica, 10 zile- Clindamicina 30 mg/kg/zi, 3 prize, 10 zile

Indicatiile amigdalectomiei

1. Angine repetate cu streptococ βhemolitic confirmate bacteriologic: 5-6 episoade/an

2. Abces periamigdalian3. Hipertrofie amigdaliana importanta cu

contact pe linia mediana sau detresa respiratorie obstructiva

4. Hipertrofie amigdaliana de tip distrofic cu amigdale asimetrice cu ulceratii

• Laringita acuta striduloasa• Epiglotita flegmonoasa – crupul bacterian• Laringita acuta edemetoasa subglotica – crupul gripal Semne clinice: - tuse latratoare - voce ragusita – disfonie extrema - cianoza perioronazala, a fetei - dispnee de tip inspirator cu tiraj si cornaj - cazurile severe au stridor inspirator si expirator,

tiraj inter si subcostal, batai preinspiratorii de aripi nazale – semne de insuficienta respiratorie acuta

LARINGITELE ACUTE

Criterii de diagnostic:• Debut de obicei cu febra de mica intensitate, rinoree si tuse

iritativa• In evolutie, care dureaza 7-10 zile, tabloul clinic cuprinde: - dispnee cu polipnee de tip expirator si wheezing - tuse spastica, iritativa, emetizanta - cianoza - batai aripi nazale - Varsaturi si meteorism abdominal In forma severa a bolii apar semne de insuficienta respiratorie

severa cu batai preinspiratorii ale aripilor nazale, tiraj, geamat, alterarea senzoriului ce letargie, posibil stop respirator de tip apnee.

BRONSIOLITA ACUTA

Examen clinic obiectiv:• Hipersonoritate pulmonara• Diminuarea murmurului vezicular• Expir prelungit si wheezing• La auscultatie raluri subcrepitante fine si sibilante

generalizate• Zgomote cardiace asurzite datorate hiperinflatiei• Hepato si splenomegalie prin hiperinflatie pulmonara,

datorita coborarii consecutive a diafragmului

BRONSIOLITA ACUTA

PNEUMONII LA COPIL - ETIOLOGIEVARSTA GERMENI BACTERIENI VIRUSURI ALTII

Nou nascuti Streptococ grup B

E. Coli

Klebsiella

Pseudomonas aeroginosa

Listeria

Virus sincitial respirator

Virus varicelo-zosterian

Chlamidia

Sugari mici

1-3 luni

Streptococ grup B

S. pneumoniae

Haemophilus influenzae

S. grup A

Bordetella pertusis

Virus sincitial respirator

Adenovirusuri

Virusuri paragripale

Virusuri gripale

Chlamidia

Sugari si copii mici 3 luni – 5 ani

Str. Pneumoniae

Staf. Aureus

Str. Grup A

Haem. influenzae

Virus sincitial respirator

Adenovirusuri

Virusuri paragripale

Virusuri gripale

Rinovirusuri

Enterovirusuri

Chlamidia

Copii mari peste 5 ani Strp. Pneumoniae

Haem. Influenzae

Strp. Grup A

Virusuri paragripale

Virusuri gripale

Adenovirusuri

Rinovirusuri

V. Rujeolos si varicelo-zosterian

CMV

Micoplasma

BRONHOPNEUMONIA LOBULARA LA SUGAR

- boala caracteristica sugarului si copilului mic, sub varsta de 2-3 ani.

Etiologia: - pneumococ, dupa o infectie virala.

- stafilococ auriu hemolitic

- streptococ β hemolitic

- bacili Gram negativi

Bronhopneumonia stafilococica

BRONHOPNEUMONIA LOBULARA LA SUGAR

Clinica:1.Sindrom de insuficienta respiratorie - dispnee cu polipnee, mai mult de 50/min, geamat - tiraj inter si subcostal - tuse sacadata, moniliforma, spastica - cianoza perioronazala - batai preinspiratorii ale aripilor nasului2. Sindromul cardio-vascular - tahipnee - tahicardie peste 160/min - hepatomegalie - cianoza - edeme

• Stomatita albicans (muguet, margaritarel)

Etiologie:Candida albicans

• Stomatita aftoasa

Etiologie: virala

• Stomatita ulcero-necrotica

Etiologie: flora bacteriana fusospirilara

E insotita de sialoree, adenopatie satelita submandibulara, febra ridicata si stare toxicoseptica

STOMATITELE ACUTE

Pneumonii tipice• 1. Pneumonii tipice – etiologie bacteriana in general

S. pneumoniae, H. influenzae.

Sunt bine definite – lobare, segmentare, lobulare.– Caracteristici comune (sindrom de pneumonie

tipica)• Clinic

– Febra aparuta brusc– Tuse productiva (+- sputa purulenta)– Durere toracica de tip pleural (acuta, vie,

exagerata de tuse, palpare, de obicei submamelonar, instalata dupa febra)

– Facies vultos (aprins, cu pometii rosii – mai sugestiv cand roseata predomina pe unul dintre pometi – semnul JACCOUD- hiperemia este de aceeasi parte cu procesul pneumonic)

– Semne de condensare pulmonara» Matitate intinsa de obicei asupra unui lob» Deasupra matitatii se poate observa o zona

de hipersonoritate, numita Skodism, datorata unei activitati functionale exagerate.

» Accentuarea vibratiilor vocale» Raluri – in special crepiatante

Ralurile crepitante• Sunt raluri alveolare • Fac parte din categoria ralurilor umede• Apar exclusiv in inspir• Se inmultesc dupa tuse• Asemanator cu sunetul produs de

calcarea zapezii proaspete• Apar in general in procese de

condensare pulmonara

• 1. Pneumonii tipice - continuare– Caracteristici comune (sindrom de pneumonie

tipica)• Paraclinic – Leucocitoza (chiar >20.000 /mm3 ) cu

deviere la stanga a formulei leucocitare

- Prot C reactiva >20 mg/dl

- VSH >50 mm/h

Radiografiaopacitate care cuprinde un lob sau segmente ale

unui lob.

intensitate subcostala, marginea cordului de obicei vizibila

plamanul afectat este discret redus de volum

opacitatea (in pneumonia franca) are forma triunghilara cu varful la hil, respecta scizurile.

se resoarbe de la centru spre periferie

RADIOGRAFIA

Pneumonia cu Staphilococus aureus

• Etapele– Stadiu initial de bronhopneumonie

nespecifica– Stadiu abcedat– Stadiu de pleurezie– Stadiu bulos cu pneumatocele

• Stare grava• Bronhopneumonie cu focare

confluente care abcedeaza ramanand dupa evacuarea puroiului cavitati restante – pneumatocele in stadii evolutive diferite

• Unilateral (caracteristic)

Pneumonii atipice• A. VIRALE• B. Mycoplasma Pneumoniae• C. Chlamydia Pneumoniae• D. Pneumocystis Carinii• E. Pneumonii eozinofilice• F. Pneumonii fungice• G. Pneumonia cu CMV• H. Pneumonia la paraquat• I. Pneumonia interstitiala

descuamativa• J. Intoxicatia cu amiodarona

A. PNEUMONII VIRALE• Clinic

• Debut gradat• Tuse seaca• Predominenta simptomelor

extrapulmonare (cefalee, mialgii, oboseala, dureri in gat, diaree, varsaturi)

• Febra poate lipsi• Tulburari de ventilatie• Raluri brosice

• Paraclinic– RADIOGRAFIA

• Ingrosarea desenului bronhovascular cu accentuarea interstitiului si infiltrate difuze.

B. Pneumonia cu Mycoplasma Pneumoniae

• Clinic• Tuse cu striuri sanghinolente• Raluri crepitante / expir prelungit• Asocierea cu RASH ce apare pe

trunchi, brate si membre inf.

• Paraclinic– Radiografia – infiltrat interstitial

bilateral parahilar si in periferia bazalor pulmonare

• Cunoscuta si ca "walking pneumonia“ deoarece pacientul nu se simte destul de bolnav pt a se prezenta la doctor (iar sistemul imunitar poate lupta singur cu infectia )

C. Pneumonia cu Chlamydia Pneumoniae

• Frecv crescuta la copii sub 6 luni

• Clinic• Asemanator cu simptomele din

pneum cu Mycoplasma • Tuse, febra, sputa, inf de cai

aeriene superioare• Se asociaza cu conjunctivita

rebela la tratament la nou-nascuti

• Stare generala buna

• Paraclinic– IgG, IgM ^,

hipereozinofilie– Radiografia – infiltrat interstitial

bilateral parahilar in 1/3 inferioare pulmonare.

D. Pneumonia cu Pneumocystis Carinii

• Caracteristici– Frecvent la pacientii

imunodeprimati (infectati HIV)– Dispnee severa cu cianoza– limfopenie

• Paraclinic– Radiografia

• Aspect caracteristic de GEAM MAT

• Infiltrat inflamator difuz bilateral in special in jumatatile inferioare pulmonare

• Limfadepatia si pleurezia nu sunt intalnite.

ASTMUL BRONSIC

Definitie: obstructie bronsica recurenta cu evolutie cronica

Trigger infectios viralClinic: - febra - polipnee - wheezing - expir prelungit - tiraj - stare de rau astmatic: criza >24 ore

ASTMUL BRONSIC

Tratamentul crizei:

- β adrenergici: salbutamol 0,03ml/kg

Bricanyl

- teofilina: 5-6 mg/kg/zi

- metil prednisolon: 5-20 mg/kg/zi - O2

PLANUL DE TRATAMENT AL CRIZEI DE ASTM

• Recunoaşterea crizei• Recunoaşterea cazurilor de astm cu risc crescut de

evoluţie nefavorabilă• Orientarea bolnavului către spital dacă:

- atacul este sever; - răspuns inadecvat la tratamentul iniţial cu

bronhodilatator; - nu există ameliorare într-un interval de 2-6 ore după glucocorticoizi administraţi oral; - agravare progresivă. - noncomplianta la tratament

Medicaţia exacerbarilor ( “reliever” )

BASD (β-2-agonişti cu durată scurtă de acţiune ) Albuterol (Salbutamol) , Fenoterol , Terbutalin

Corticoterapia sistemică + O2 ( SaO2 > 90 – 95 % )

Anticolinergice Ipratropium bromid, Oxitropium bromid

Teofiline “short – acting”

Adrenalina ( epinefrina )

Mijloace ajutătoare ( “ancillary” ) - Heliox , Mg , Ketamina , Anestezice ( Halotan , Isofluran ,

Enfluran )

- Intubaţie, ventilaţie ( hipercapnie permisiva ;

presiune continua pozitiva )