curs insuficienta renala acuta 2013

5/24/2018 CURS Insuficienta Renala Acuta 2013

1/52


2/52

Sindrom indus de diferite cauze si caracterizatprin alterarea bruscaa claerence-ului produsil;orazotati, in decurs de ore/zile si prinimposibilitatea mentinerii homeostaziei de catre

rinichi cu functie anterior normala sauperturbata, dar stabila.

IRA se manifesta initial, prin cresterea ureei sicreatininei sanguine si modificari ale debituluiurinar.

Apare la 10-30% din pacientii critici

In TI cel mai frecvent este parte din MODS/MSOF

Mortalitatea pacientilor din TI cu IRA este de 50-80%


3/52

IRA prerenala(functionala)determinata dealterari ale perfuziei renale

-alterarile sunt functionale, fara substratfunctional

-corectarea perfuziei renale, cel mai frecvent,rezolva IRA

-de regula, functia renala se recupereaza integral

-prognosticul este bun

-tratamentul trebuie inceput precoce, iarprofilaxia este extrem de eficienta

-daca nu este corectat deficitul de perfuzierenala, evolutia este spre IRA intrinseca prinmecanism ischemic


4/52

IRA intrinseca

-se produce datorita unie agresiuni asupra

parenchimului renal datorita mecanismelor:ischemic, nefrotoxic, imunologic

-apar alterari morfologice ale parenchimului renal

-are evolutie indelungata

-tratamentul, de regule, este epurareaextrarenala

-poate fi parte a MSOF

-prognosticul este rezervat, mortalitatea fiind

variabila, in funcite de cauza determinanta-vindecarea poate fi completa sau cu un grad de

IRA cronica


5/52

IRA postrenala(obstructiva)

-apare datorita obstructiei renale bilaterale sauunilaterale in cazul rinichiului unic functional

-daca se mentine timp indelungat pot apare

alterari ale parenchimului renal

-prognosticului depinde de cauza, precocitatea

tratarii cauzei si de prezenta infectiei renale

asociate

-dezobstructia precoce duce la recuperareaintegrala a functiei renale


6/52


7/52

Forma anurica

-anuria poate apare de la inceput sau in cursul evolutieiIRA

-IRA intrinseca cu anurie are prognostic rezervat si

necesita obligatoriu epurare extrarenala Forma oligurica

-precede instalarea anuriei sau reluarea diurezei dupaanurie

Forma cu diureza pastrata

-debitul urinar este normal sau poate apare poliuria

-ureea si creatinina sunt crescute

-nu necesita epurare extrarenala

-prognosticul este bun


8/52

Monitorizare clinica

Diureza-monitorizare orara Hemodinamic: TAS, TAD, TAM, frecventa cardiaca,

ECG, pulsoximetrie, PVC, in cazuri extrem de grave:presiunea in artera pulmonara, debit cardiac,rezistenta vasculara sistemica, transport si consum

de oxigen, saturatia in O2 a sangelui venos central siamestecat.

Respirator: respiratii/min, tip de respiratie,pulsoximetrie, ascultatie pulmonara

Neurologic: constienta, reflexe osteotendinoase

Temperatura: centrala si periferica Greutate corporala: masurarea zilnica a G +

efectuarea zilnica a bilantului hidric = deficit/exceshidric


9/52

Monitorizare paraclinica

Ionograma serica si urinara

Uree si creatinina serica si urinara

Densitatea si osmolaritatea urinara

Analiza gazelor sanguine

HLG

Teste de coagulare

Alte explorari paraclinice: echo abdominal, CT,RMN abdominal


10/52

Corectarea cauzei

Refacerea volumului sanguin circulant(hipovolemiacu cristaloizi sau coloizi, aport adecvat de oxigen sinutrienti, administrarea de sange cand este cazul)

Optimizarea debitului cardiac

Optimizarea perfuziei tisulare si a perfuziei renale

Indepartarea medicamentelor nefrotoxice

Asigurarea aportului hidro-electrolitic si nutritional

Promovarea fluxului urinar

Evitarea infectiilor

Epurarea extrarenala

Indepartarea obstacolului


11/52

Identificarea pacientului cu risc crescut

Interventii chirurgicale majore: chirurgia generala,aorteri, biliara, ginecologica

Substante nefortoxice: antibiotice (aminoglicozide,vancomicina), substante de contrast

Socul datorita alterarilor de perfuzie tisulara si/sauprin ambalarea sistemica a inflamatiei

Icterul mecanic datorita depletiei hidroelectroliticecu complicatia angiocolita

DZ:depletie volemica, nefropatia diabetica, infectii

urinare repetate Insuficienta cardiaca: scaderea debitului cardiac

Ciroza hepatica:hipovolemie relativa, vasodilatatieperiferica, sindromul hiperdinamic = sindromhepato-renal


12/52

Corectarea precoce a tulburarilorhemodinamice ce pot determina sau agrava

alterarea functiei renale:

- Corectarea volumului sanguin circulant

efectiv- Optimizarea debitului cardiac

- Optimizarea rezistentei vasculare periferice


13/52

Promovarea fluxului urinar prin utilizarea diureticelor

-furosemidul - diuretic de ansa

- induce cresterea eliminarii de Na, K si apa la

nivelul tubului contort distal

- vasodilatatie pulmonara si a circulatiei renale,scade consumul de O2 la nivelul medularei renale

- riscuri: dezechilibre hidroelectrolitice,

hipovolemie, hiponatremie, hipopotasemie, in doze mari e

nefrotoxic

- ci: oligoanurie, depletie hidrica in spatiul

extracelular

-manitolul diuretic osmotic 10-20%

- determina vasodilatatie renala

- actioneaza ca si chelator de radicali liberi

- administrarea rapida cand nu exista risculincarcarii volemice

- administrarea lenta cand se incearca mentinerea

fluxului urinar, la pacientii cu risc

- riscurile: hipervolemia care poate precipita

disfunctia VS si EPA.

- ci: insuficienta VS, EPA, anurie, incarcare hidrica


14/52

Evitarea medicamentelor nefrotoxice

- Pacientul fara risc administrarea drogurilor

nefrotoxice trebuie dublata de monitorizareaclinica (diureza orara) si paraclinica (ureea,

creatinina serica cel mult la 2 zile)

- Pcientul cu risc se evita administrarea acestora

Utilizarea catecolaminelor in protectia renala- Dopamina doze mici 1.5-3 g/kg au efect

dopaminergic stimuleaza diureza, dar datorita

vasoconstrictiei splahnice pe care o induce nu se

recomanda

- Dobutamina este utila in protectia renala si

promovarea fluxului urinar prin cresterea

debitului cardiac si, deci, prin cresterea

perfuziei renale


15/52


16/52


17/52

=perfuzie renala insuficienta pentru

mentinerea filtrarii glomerulare la un nivelridicat


18/52

-scaderea volumului sanguin circulant efectiv

prin hipovolemie:

- sangerari: traumatisme, HDS, HDI,

epistaxis, hemoptizie

- pierderi lichidiene g-i: varsaturi,diaree, drenaje chirurgicale

- pierderi renale: diuretice, substante

osmotice, boli renale cu pierdere de sare

- insuficienta suprarenaliana- pierderi cutanate: arsuri, transpiratii

excesive


19/52

-

Scaderea volumului sanguin circulant efectivprin redistributie

- vasodilatatie periferice:

vasodilatatoare, anafilaxie, sepsis

- anestezice- edeme periferice: hipoalbuminemie,

sindrom nefrotic, ciroza hepatica

- peritonite, pancreatite, ocluzii

intestinale(aparitia spatiu III)


20/52

- Scaderea debitului cardiac

- tamponada cardiaca

- IMA

- valvulopatii-cardiomiopatii

- aritmii

- Alterari ale termoreglarii

- administrarea AINS

- administrarea cu IEC


21/52

hTA care scade presiunea de perfuzie renala vasoconstrictia

arteriolelor aferente, scade presiunea hidrostatica la nivel

glomerular, scade filtrarea glomerulara (fenomene care afecteaza

predominent corticala renala)

Mecanismele compensatorii: stimularea simpatica, stimularea

sistemului renina-angiotensina-aldosteron, stimularea secretiei de

ADH ce determina augmentarea vasoconstrictiei renale, cresterea

reabsorbtiei de Na, apa si bicarbonat.

Urina din IRA prerenala este concentrata, cu volum mic si cu

excretie scazuta in Na

Scaderea filtrarii glomerulare duce la un flux urinar tubular lent,

care permite reabsorbtia ureei in cantitate mare, astfel ca ureeaserica este crescuta proportional mai mult decat

creatinina(raportul uree/creatinina serica este crescut)


22/52

Semnele si simptomele afectiunii cauzatoare

Oligurie debit urinar< 0.5 ml/kg/h

Cresterea ureei si creatininei raportul

uree/creatinina este 20:1

Densitate urinara > 1020Osmolaritate urinara > 500 mOsm/l

Raport uree/creatinina serica > 10

Na urinar < 10-20 mEq/l

Explorari imagistice: Rx abdominala simpla,

ecografie abdominala


23/52

Cresterea sintezei de uree

Hemoragii g-I

Administrarea de corticoizi, tetraciclina

Cresterea ingestiei de proteine Cresterea aportului de aminoacizi

Hipercatabolism si febra

Cresterea sintezei de creatinina

Cresterea eliberarii de creatinina din muschi Interferente medicamnetoase cu secretia tubulara

a creatininei(cimetidina. trimetoprim)


24/52

Tratament cauzal

Optimizarea hemodinamica

Promovarea fluxului urinar diureza > 1ml/kg/h Tratamentul trebuie inceput precoce si agresiv


25/52

=alterarea acuta a functiei renale ca urmare a

unei lezari a parenchimului renal


26/52

Lezarea parenchimului renal poate fi dat de:

Boli glomerulare si vasculare:- glomerulonefrita poststreptococica, endocardita

bacteriana, LES, HTA maligna, microangiopatii trombotice,

purpura Henoch-Schonlein, poliarterita nodoasa,

glomerulonefrita idiopatica rapid progresiva, sindromul

Goodpasture Boli tubulo-interstitiale:

- necroza tubulara acuta: ischemia renala, substante

nefrotoxice, medicamente nefrotoxice, substante de contrast

iodate, toxice(tetraclorura de carbon, etilenglicolul, metale

grele, pesticide, fungicide)- nefrita interstitiala acuta: antibiotice, furosemid,

alopurinolul, fenitoin

Necroza corticala bilaterala

Accidente obstetricale, soc, sepsis, CID


27/52


28/52

Faza de debut: semne clinice ale afectiunii

cauzatoare, fluxul urinar este in scadere. Tratamentul

este cauzal, optimizarea hemodinamica, pormovarea

fluxului urinar

Faza de stare: faza de anurie, tulburari electrolitice,

acido-bazice, retentie azotata. Dureaza 14-21 de zilefiind necesara epurarea extrarenala

Faza de rezolutie: recuperare progresiva a functiei

renale, apare cresterea progresiva a fluxului urinar

pana cand ajunge la poliurie franca datorita reluariicapacitatii de dilutie a rinichiului, dar nu si de

concentrare, si datorita retentiei hidrice si osmotice

din perioada anurica


29/52

Tulburarile echilibrului hidro-electrolitic- Retentia hidrica edeme periferice localizate decliv

- Depletia de volum extracelular pierderi lichidiene

digestive sau la alt nivel

- Hiponatremia prin retentia excesului de apa, poateinduce edem cerebral

- Hipernatremia datorita administrarii de seruri

clorurate sau bicarbonat de Na

- Hiperpotasemia datorita tulburarilor de excretie aK, acidozei si hipercatabolismului

- Hipopotasemia datorita pierderilor digestive

excesive


30/52

Tulburarile echilibrului acido-bazic

- Acidoza metabolica datorita tulburarilor de

excretie a ionului de hidrogen si acumularii

de sulfati si fosfati

- Alcaloza metabolica datorita pierderilordigestive

Tulburari cardiovasculare

- HTA datorita retentiei hidrice si a sarurilor

- ICC, EPA, encefalopatie hipertensiva

Tulburarile respiratorii

- Hipoxemia datorita retentiei hidrosaline,

cresterea apei pulmonare extravasculare


31/52

Tulburari digestive

- greturi, varsaturi, ileus paralitic

Tulburari ale SNC

- Alterarea starii de constienta datorita uremiei,

hiponatremiei dilutionale cu aparitia edemului

cerebral si HTA necontrolate

Tulburari de hemostaza si coagulare

- Trombocitopatia uremica datorita aderarii

anormale a trombocitelor ca urmare a retentiei

azotate

Tulburari nutritionale

-status hipercatabolic, apare topirea maselor

musculare si scaderea masei viscerale


32/52

Identificarea cauzei: ingestia de toxice,

medicamente nefrotoxice, identificareapatologiei infectioase, MODS/MSOF

Cresterea ureei si creatininei serice in proportii

relativ egale

Fluxul urinar variabil: anurie, oligurie saupoliurie

Densitate urinara 1010

Osmolaritate urinara < 300 mOsm/l

Raportul uree/creatinina serica > 10/1 Raportul uree urinara/uree sanguina < 10

Na urinar > 20 mEq/l

Excluderea cauzelor obstructive


33/52

Optimizarea hemodinamicii: normalizarea

volemiei, contractilitatii miocardice si a tonusuluivascular

Pastrarea fluxului urinar cu ajutorul diureticelor

pe o durata de maxim 24-48h, apoi sansele de

reluare a diurezei sunt minime, iar dozele mari

de furosemid pot deveni nefrotoxice

Tratamentul hidro-electrolitic: aportul hidric va fi

restrictionat corespunzator, se vor restrictionaadministrarile de sodiu si potasiu(K se va

administra doar in cazurile de hipopotasemie

generata de pierderile asociate)


34/52

Prevenirea si tratamentul complicatiilor

- Infectiile se incearca prevenirea acestora, iar daca apar setrateaza cat mai agresiv cu droguri care sa nu accentueze

nefrotoxicitatea, iar dozele si intervalul de administrare se

adapteaza la fiecare caz in parte

- HDS ulceratii de stress datorita gastritei uremice si a tulburarilor

de hemostaza ce pot sa apara. Cea mai buna profilaxie estenutritia enterala, tratarea cu inhibitorii pompei de protoni sau anti

H2 sau vasopresina

Suport nutritional: asigurarea nevoilor calorice, scaderea

acumularii produsilor azotati, evitarea inducerii/agravarii

tulburarilor hidro-electrolitice.Aport caloric: 1500-3000 kcal/zi.Se tine cont de greutatea ideala,

cauza IRA, prezenta complicatiilor si prezenta hipercatabolismului

Aport proteic: 0.6g/kg/zi+glucide+lipide+vitamine+Ca+oligoelemente

Epurare extrarenala


35/52

= este forma de iRA datorita obstructiei

fluxului urinar


36/52

Factorul cauzal este situat la un nivel deasupra vezicii

urinare bilateral simultan(extrem de rar) sau unilateralpe rinichi unic functional chirurgical sau congenital.

Este necesara diferentierea cu retentia completa de

urina cand apare glob vezical, distensia dureroasa a

vezicii si lipsa emisiei de urina(pacientul nu poate saurineze)

Cauza cea mai frecventa: litiaza ureterala

Boli maligne: cancerul de col uterin, cancerul de

prostata, cancer de vezica urinara Boli inflamatorii: TBC, fibroza retroperitoneala, abcese

retroperitoneale

Iatrogen: ligatura sau leziune ureterala (chirurgia

ginecologica)


37/52

Obstructia determina hiperpresiune retrograda

care reduce sau chiar anuleaza presiunea de

filtrare glomerulara

Obstructia ureterala determina vasoconstrictie

renala In functie de durata obstructiei apar leziuni

organice la nivelul parenchimului

renal(obstructia peste 14 zile duce la afectarea

grava renala cu recuperare lenta si incompleta)


38/52

Clinic: lipsa emisiei de urina(ore-zile), stare generalaalterata, nefralgie uni/bilaterala(inconstant)

Paraclinic: uree si creatinina serice crescute(valoarea

creatininei creste cu 3.5 mg%/24 de ore de anurie),

hiperpotasemie, raportul uree/creatinina plasmaticaeste crescut

Imagistic: echografia abdominala este cea care

stabileste diagnosticul de anurie(uretero-hidronefroza

uni/bilaterala, vezica urinara goala) si poate precizauneori cauza (calcul ureteral, tumora vezicala, etc),

radiografie renovezicala simpla, CT nativ (litiaza

ureterala sau diverse tumori)


39/52

De urgenta deblocare reno-ureterala prin

diferite metode:- Endoprotezare ureterala retrograda

- Nefrostomie percutana echoghidata

- Nefrostomie/ureterostomie chirurgicala- Tratamentul chirurgical cauzal

Optimizarea hemodinamica si a perfuziei

renale pentru recuperarea functionala renala

Tratamentul infectiei urinare daca aceastaapare.

Epurare extrarenala in cazuri extrem de

grave


40/52


41/52

Rinichiul are functia de reglare a echilibrului hidro-

electrolitic, acido-bazic, de eliminare a produsilorde metabolism si de eliminare a diverselor substante

din organism.Adica mentinerea acestor echilibre

presupune interactiuni complexe intre sistemul

cardio-vascular, endocrin, renal si hepatic. Alterarea

oricarui dintre aceste sisteme duce la aparitia

tulburarilor hemostatice, iar epurarea extrarenala

este necesara pentru mentinerea homeostaziei in

cazul cand se asociaza IRA

Principiul general al metodelor de epurareextrarenala este trecerea unor componente din

sange (apa si solviti) printr-o membrana

semipermeabila catre exterior


42/52

Ultrafiltrarea=procesul de trecere a apei printr-o

membrana semipermeabila in virtutea diferentei

de presiune hidrostatica

Convectia=trecerea substantelor solvite impreunacu apa in virtutea diferentei de presiune

hidrostatica

Difuziunea=trecerea substantelor printr-o

membrana semipermeabila in virtutea diferenteide presiune osmotica


43/52

Dializorul

- Se utilizeaza la hemodializa si la hemofiltrare

- Un cilindru de plastic care contine un manunchi de tuburicapilare, dispuse in paralel, prin care circula sangele. Dializatul

curge in directie opusa sangelui prin dializor in afara tuburilor

capilare

Dializatul

- O solutie care se utilizeaza in cazul efectuarii dializei, care are o

compozitie controlata de glucoza, Na, K, bicarbonat, Ca, Mg

Solutii de inlocuire

- Solutii electrolitice izotone pentru a asigura inlocuire controlata a

cantitatilor mari de ultrafiltrat Anticoagularea

- Membrana dializorului initiaza coagularea si aparitia trombilor

colmateaza dializorul se utilizeaza anticoagulante

Accesul vascular

- Accesul venos - cateter cu dublu lumen plasat in vena centrala


44/52

Supraincarcarea lichidiana: HTA severa, EPA< ICC

Tulburari electrolitice: hiperpotasemia, acidozametabolica, rar alcaloza metabolica,

hipercalcemia, hipermagneziemia, hipernatramia

sau hiponatremia

Simptome uremice: alterarea constientei,

anorexie, varsaturi, greata, pericardita

Intoxicatii exogene: salicilati, metanol,

etilenglicol

Tratamentul sepsisului si al MODS/MSOF


45/52

Indicatii absolute: cand viata pacientului este pusa in

pericol:

- retentie hidrica cu edeme, HTA, hipoxemie- hiponatremie dilutionala sub 120 mEq/l

-hipernatremie peste 155 mEq/l

- hiperpotasemie peste 7 mEq/l

- acidoza metabolica pH sub 7.20-retentie azotata: ureea sanguina peste 200 mg% si

creatinina serica peste 8 mg%

- intoxicatii

Indicatii relative:

- hipercalcemia

- hiperuricemia

- hipermagneziemia

- sangerarile


46/52

Hemodializa: sangele este pompat prin dializor

de o parte a membranei, iar de cealalta partedializatul circula in sens contrar. In virtutea

gradientului de concentratie, substantele solvite

trec din sange in dializat, iar eliminarea de apa

se face prin proces de ultrafiltrare Dializa peritoneala: foloseste ca membrana de

schimb seroasa peritoneala. Dializatul este

introdus in cavitatea peritoneala, cca 2-3l, apot

este eliminat. Cea care controleaza trecereaapei este glucoza. Accesul in cavitatea

peritoneala se face printr-un cateterl peritoneal

introdus percutan sau prin interventie

chirurgicala


47/52

Hemofiltrarea: sangele vine in contact cu o membrana

cu porozitate mare, care permite ultrafiltrarea unei

cantitati mari de apa din plasma, iar solvitii sunteliminati prin convectie. Variante sunt:

- ultrafiltrarea continua lenta

- hemofiltrare continua contrl bland si eficient al

tulburarilor hidro-electrolitice

- hemofiltrarea cu flux crescut

- hemodiafiltrarea care combina ultrafiltrarea si

convectia cu eliminarea prin difuziune

Hemoperfuzia: pe carbune este indicata in intoxicatii

acute si in insuficienta hepatica. Punerea in contact a

sangelui cu un filtru cu particule de carbune activ care

retine numeroase substante ce nu se pot elimina prin

hemodializa


48/52

Hemodializa

- acces facil, eliminare eficienta a apei si solvitilor in urgenta

- necesita acces vascular, personal instruit,

complicatii(hipotensiune, sangerare, aritmii, hipoxemie)

Ultrafiltrare

- eliminare eficienta a apei in urgenta

- necesita acces vascular Tehnicile continue de epurare extrarenala(hemodializacontinua

arterio-venoasa, hemofiltrare continua arterio-venoasa,

hemodiafiltrare continua arterio-venoasa, hemodializa continua

veno-venoasa, hemofiltrare continua veno-venoasa,

hemodiafiltrare continua veno-venoasa)- elimina continuu cantitati mari de lichide, rata eliminarii se

poate ajunsta de la ora la ora

- necesita anticoagulare completa, acces vascular, suport tehnic

crescut, imobilizarea pacientului


49/52

Asigura eliminarea progresiva fara fluctuatii

bruste ale balantei hidrice si electrolitice

Determina o mai buna toleranta

hemodinamica si evita cresteri bruste ale

presiunii intracraniene

Permit adaptarea permanenta a terapiei la

statusului pacientului

Permit administrarea mai flexibila de

medicamente, nutritie parenterala, produside sange

Permit eliminarea citokinelor si a altor

mediatori ai inflamatiei


50/52

Hemodializa

- hTa

- Crampe

- Sangerari

-

Leucopenie- Aritmie

- Infectie

- Reactii pirogene

- Hipoxemie- Sindromul de dezechilibru de dializa

- Disfunctii ale accesului vascular

- Erori tehnice


51/52

Hemofiltrarea

- Sangerarea

- Tromboza hemofiltrului

- Erori tehnice: embolism gazos, contaminarea

dializatului- Disfunctii ale accesului vascular

- hTA

- ICC


52/52

Dializa peritoneala

- Peritonita

- Infectia de cateter

- Disfunctia cateterului

- Dureri abdominale- Perforatia viscerala

- Revarsat pleural

- Insuficienta respiratorie- Erori tehnice: compozitie inadecvata a

dializatului, contaminarea dializatului

curs insuficienta renala acuta 2013

Documents

transport si consumde

pacientii critici in

presiunea in artera

precocitateatratarii

ureea si creatinina

dezobstructia precoce

apar alterari morfologice

in cursul evolutieiira