CURS IX

CURS IX

EXAMENUL FIZIC ( OBIECTIV ) AL APARATULUI

CARDIOVASCULAR

Disciplina: Semeiologie Dr. Vucea Felicia EXAMENUL ARTERELOR

1. Masurarea tensiunii arteriale ( TA )

2. Palparea pulsului arterial

TENSIUNEA ARTERIALA ( sau presiunea sangelui in artere )

Presiunea sub care circula sangele in artere, care se transmite peretilor vasculari reprezinta tensiunea arteriala ( TA ). TA este corelata cu sistola si diastola; astfel in timpul sistolei ventriculului stang presiunea in aorta si ramurile ei creste brusc pana la 120-140 mm Hg, valoare care reprezinta presiunea ( tensiunea ) arteriala maxima ( TA sistolica ). In timpul diastolei are loc scaderea presiunii arteriale pana la 70-80 mm Hg, valoare denumita presiune ( tensiune ) arteriala minima ( TA diastolica ). Tensiunea arteriala se masoara la nivelul arterei brahiale ( humerale ) cu ajutorul unui aparat special numit tensiometru. Valorile TA se exprima in mm Hg.

!! Ne putem convinge de existenta presiunii sau tensiunii arteriale daca se deschide o artera: constatam ca sangele tasneste cu putere, ceea ce dovedeste ca se gaseste sub presiune in artere.

TEHNICA MASURARII TENSIUNII ARTERIALE

Masurarea TA se realizeaza cu ajutorul unor aparate numite sfigmomanometre sau tensiometre. In clinica, pentru masurarea TA se utilizeaza de obicei 3 tipuri de aparate:1. Tensiometre cu coloana de mercur tip RIVA ROCI ( vezi imagini)

2. Tensiometre portative cu manometru aneroid tip VAQUEZ LAUBRY

3. Tensiometre electronice automate cu afisaj digital al valorilor TA maxime si TA minime si a frecventei pulsului ( acestea din urma sunt cele mai frecvent folosite de catre pacienti pentru a-si masura TA la domiciliu).

Tensiometrul este format dintr-o manseta pneumatica care se afla in legatura cu un manometru si cu o para de cauciuc prin care se poate pompa aer in manseta.

Masurarea TA: se aplica mansonul tensiometrului la nivelul bratului, deasupra plicii cotului cu 1,5-2 cm. Bolnavul va sta cu bratul la nivelul cordului relaxat. Se palpeaza pulsul la artera radiala. Se pompeaza aer cu para 30 mm Hg deasupra valorii la care dispare pulsul la artera radiala. Se aseaza capsula stetoscopului pe artera brahiala imediat sub manson si se desurubeaza incet ventilul pentru a evacua treptat aerul din mansonul manometrului. Urmarim cu atentie coborarea coloanei de mercur, in acelasi timp auscultand cu atentie. La un moment dat vom auzi zgomote sincrone cu cele cardiace si cu pulsul radial ( numite ,, zgomote KOROTKOV). La primul zgomot auzit citim nivelul mercurului, aceasta este valoarea TA sistolice sau maxima ( TA maxima ).Auscultam in continuare in timp ce coloana de mercur coboara. La disparitia zgomotelor se noteaza valoare TA diastolica sau minima ( TA minima ). Masurarea corecta a TA impune cateva precautii:

a) Sa se fixeze corect mansonul pe bratul liber ( si nu peste maneca suflecata a camasii ). Intre manson si brat sa ramana un spatiu in care putem introduce stetoscopul;

b) La un bolnav examinat prima data trebuie sa facem 3 determinari ale TA la un interval de 1 minut, luandu-se in considerare media aritmetica;c) Sa se masoare TA la ambele brate ( in special in cazul pacientilor consultati pentru prima data ), in mod normal valorile sunt mai mici in stanga cu 10-15 mmHg;d) Sa se masoare TA in clinostatism ( culcat ) apoi si in ortostatism ( adica cand bolnavul sta in picioare ). Este important pentru diagnosticul hipotensiunii ortostatice ( tensiunea arteriala maxima scade sub 100 mm Hg cand pacientul se ridica in picioare). Se intalneste mai ales la tineri, la femei si la bolnavi hipertensivi tratati cu anumite medicamente antihipertensive.e) In HTA (hipertensiunea arteriala ) din boala numita Stenoza de aorta ( ,,coarctatie de aorta) este indicata masurarea TA si la membrele inferioare: manseta tensiometrului se aplica pe coapsa iar capsula stetoscopului pe artera femurala sau in spatiul popliteu pe artera poplitee. In mod normal TA este mai mare cu 15-20 mm Hg la membrele inferioare, comparativ cu cea de la brat. In coarctatia de aorta gasim o hipertensiune brahiala si o hipotensiune femurala.Incepatorul in masurarea TA poate inregistra valori false ale TA datorita urmatoarelor cauze:

Gaura auscultatorie este un fenomen frecvent intalnit la hipertensivi si fara o explicatie satisfacatoare. Acest fenomen se caracterizeaza prin existenta unei perioade de silentium in care dupa primele zgomote Korotkov care marcheaza TA maxima ( de ex. 220 mm Hg ) acestea dispar la 200 mm Hg si reapar de exemplu la 170 mm Hg. Nu se cunoaste motivul absentei zgomotelor in exemplul citat mai sus intre 200 si 170 mm Hg. Cert este ca daca nu umflam manseta de la inceput peste 220 mm Hg ( la cazul exemplificat mai sus ) gasim in mod gresit TA maxima 170 mm Hg in loc de 220 mm Hg. La bolnavii noi TA trebuie luata simetric la ambele brate ( in caz de paralizii ale membrului superior sau anevrism de aorta exista diferente mai mari de 20 mm Hg intre bratul stang si drept) In caz de Fibrilatie atriala datorita debitului sistolic variabil de la o sistola la alta, se considera valabila media aritmetica a celor 3 valori consecutive.

Pe langa factorii enumerati mai sus care pot modifica valorile tensionale se acorda o importanta deosebita stress-lui emotional sau anxietatii bolnavului indusa de insasi consultatia medicala sau chiar de masurarea TA.

Obtinerea de valori tensionale diferite la acelasi subiect dar masurate in conditii diferite a dus la aparitia notiunilor de: TA bazala, TA incidentala, TA suplimentara.

TA bazala este valoarea masurata in conditii de liniste si calm, dimineata, dupa o noapte de somn cu sedative, se recomanda ca masurarea TA sa se faca intr-o alta incapere.

TA incidentala este valoarea gasita la un consult medical.

TA suplimentara este diferenta intre TA incidentala si cea bazala.Este importanta la persoanele cu hipertensiune arteriala neurogena, care au valori mari la masurarea TA in cabinetul medical dar se normalizeaza dupa repaus ( TA bazala ).

VALORILE NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE

Dupa OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii ) se considera un individ ,,normal (normotensiv) cand valorile TA sunt egale sau inferioare la 140/90 mm Hg si un individ ,,bolnav ( hipertensiv) cand valorile TA sunt egale sau superioare la 160/95 mm Hg, acest lucru cel putin inaintea varstei de 60 ani. Consideram hipotensiune arteriala valorile TA maxime sub110 mm Hg la barbati si sub 100 mm Hg la femei, iar valoarea TA minima egala sau mai mica de 50 mm Hg. Hipotensiunea arteriala poate fi esentiala, mai ales la femei tinere ( sub 25 ani ) sau la pacientii hipertensivi prin supradozajul medicamentelor antihipertensive la pacienti cu HTA. PALPAREA PULSULUI

Prin palparea unei artere pe un plan osos, dur realizata prin usoara compresie a arterelor se va percepe o senzatie palpatorie ( unda pulsatila ) denumita puls care este sincron cu bataile cordului. In practica medicala, pulsul periferic se examineaza prin usoara compresiune a arterei radiala cu 3 degete ( indexul, mediusul si inelarul ) pe un plan osos subjacent ( a nu se palpa pulsul cu policele caci se poate percepe propriul puls ). Se mai poate percepe pulsul la artera carotida, aceasta fiind mai apropiata de cord si corespunzand mai exact contractiilor sistolice ale cordului. Palparea pulsului se face simetric, bilateral. Diagnosticul pulsului

La palparea arterelor primul criteriu este existenta undei pulsatile. Disparitia undei pulsatile acolo unde ar trebui sa fie palpabila ( fiind exclusa eroarea de tehnica ) are semnificatia unei obliterari cronice sau acute a fluxului sanguin arterial: obstructie prin aterom, tromboza progresiva sau embolie, trombangeita obliteranta.

In boala Takayasu este vorba de arterita arcului aortei, din acest motiv lipseste pulsatia la nivelul carotidelor si a membrelor superioare ( din acest motiv se numeste "boala fara puls" ). La nivelul membrelor inferioare lipsa bilaterala a pulsului la artera femurala apare in tromboza bifurcatiei aortei ( sindromul Leriche ); la aceasta se adauga si impotenta sexuala la barbati.

Daca pulsul este palpabil se vor analiza urmatoarele: frecventa pulsului, ritmicitatea, amplitudinea, celeritatea, presiunea si simetria pulsului.

1. Frecventa pulsului depinde de frecventa contractiilor cardiace. Se numara in mod curent numarul pulsatiilor pe 15 secunde, rezultatul se inmulteste cu 4. Acest procedeu este corect numai in cazul unui puls regulat. Daca pulsul este neregulat totdeauna se recomanda numararea pulsatiilor pe un minut intreg. Normal, adultul sanatos prezinta in medie 70 de pulsatii periferice radiale pe minut. Copiii prezinta un numar mai mare de pulsatii. Uneori frecventa pulsului periferic ( pulsatiile arterei radiale ) nu corespunde frecventei cardiace ( se numara frecventa sistolelor cardiace prin auscultatia cordului ), existand un decalaj de puls sau ,,deficit de puls, in sensul ca periferic se inregistreaza un numar mai mic de pulsatii decat prin auscultatia cordului. Deficitul de puls apare in fibrilatia atriala, in unele extrasistolii, datorita faptului ca unele contractii cardiace sunt atat de slabe incat nu se transmit suficient de bine la periferie pentru a fi percepute. Cresterea numarului de pulsatii pe minut ( peste 90 batai/minut ) =Tahicardia

Scaderea numarului de pulsatii pe minut ( sub 60 batai/minut ) = Bradicardia Tahicardiile pot fi de natura fiziologica: efort, emotii, sarcina, pot fi datorate unor afectiuni extracardiace: hipertiroidismul, starile infectioase si febrile, pot sa apara ca simptom principal in bolile cardiace: tahicardia paroxistica, fluterul atrial etc

Bradicardia se intalneste la sportivii antrenati, cauze extracardiaceale bradicardiei: procese expansive intracraniene ( adica tumori ), meningitele; bradicardia de cauze cardiace este intalnita in tulburari de conducere ( blocuri atrioventriculare) etc.2. Ritmicitatea pulsului: in mod normal intervalele dintre pulsatii sunt aproximativ egale. Aritmia respiratorie se mai numeste aritmie periodica si corespunde fazelor respiratiei: in inspir bataile cardiace se accelereaza, in expir bataile cardiace se raresc.Nu are o semnificatie patologica, ci se datoreaza variatiilor tonusului vagal. In fibrilatia atriala pulsul este complet neregulat, intervalele dintre pulsatii ca si amplitudinea pulsului este diferita de la o pulsatie la alta. In tahicardiile paroxistice, in soc complicat cu colaps pulsul este accelerat, tahicardic, dar foarte slab batut ( filiform ). In extrasistolie exista cate o pauza a pulsului ceea ce denota ca bataia prematura ventriculara ( extrasistola ) nu s-a facut pe un ventricul suficient de plin cu sange care sa formeze o unda pulsatila. Alteori dupa extrasistola apare o pauza compensatorie pana la pulsatia normala.3. Amplitudinea pulsului: aprecierea amplitudinii normale a pulsului de catre examinator se face prin experienta, examinatorul versat recunoscand imediat amplitudinea pulsului normal. Pentru incepatori se recomanda compararea pulsului bolnavului cu pulsul propriu al incepatorului dar acesta sa nu sufere de o valvulopatie sau hipertensiune arteriala ( HTA ). O amplitudine mare a pulsului se intalneste in insuficienta aortica ( asa numitul "pulsus magnus" ,un puls amplu ); puls cu amplitudine mare se mai intalneste si in anemii cu tahicardie, HTA, hipertiroidie ). Un puls mic, slab, abia perceptibil, numit si "pulsus parvus" se intalneste in stenoza aortica, in stenoza mitrala, insuficienta cardiaca, infarctul miocardic, in starile de soc evoluate spre colaps.

4. Celeritatea pulsului: este rapidiatea cu care unda pulsatila loveste degetele examinatorului. Ea este direct proportionala cu diferenta intre presiunea arteriala sistolica si diastolica, aceasta fiind cea mai mare in insuficienta aortica avem pulsul numit "celer et altus", puls amplu, saltaret, depresibil. In stenoza aortica intalnim pulsul "parvus et tardus" este un puls mic care dureaza relativ mai mult decat pulsul normal.5. Presiunea sau tensiunea pulsului: este forta cu care unda pulsatila loveste degetele examinatorului. Astfel deosebim un puls dur si un puls moale. Pulsul dur se intalneste in HTA, ateroscleroza. Pulsul moale se intalneste in soc, colaps, insuficienta cardiaca globala.

6. Simetria pulsului: pulsatiile arteriale trebuie sa fie simetrice stanga-dreapta, membre superioare, membre inferioare. Lipsa pulsului in jumatatea superioara a corpului semnifica un anevrism de crosa de aorta.

Asimetria pulsului dreapta-stanga semnifica existenta unui proces patologic la acest nivel: embolie arteriala,tromboza, trombangeita obliteranta.

PALPAREA ARTERELOR se efectueaza cu pulpa indexului, mediusului uneori si a inelarului apasand artera pe un plan osos subjacent, bolnavul fiind asezat astfel ca palparea sa se faca optim ( sa nu ia drept pulsul propriu ca pulsatii ale arterelor bolnavului).

1) Se incepe cu artera temporala superficiala la nivelul tamplelor, se palpeaza simetric, bilateral

2) Arterele carotide se palpeaza pe rand ( nu concomitent!!) comprimand artera inapoia muschiului sternocleidomastoidian pe o apofiza transversa a unei vertebre cervicale3) Artera axilara se palpeaza in regiunea axilara, in varful axilei, o mana a examinatorului sprijinand bratul bolnavului, iar cealalta cauta sa comprime artera axilara de cutia toracica

4) Artera brahiala ( humerala ) se palpeaza pe fata interna a bratului, cele 3 degete ale examinatorului comprima fata interna a bratului prinzand artera intre cele 3 degete si osul humerus

5) Artera radiala se palpeaza pe fata interna a extremitatii distale a radiusului de partea policelui ( zona topografica anatomica numita ,,santul pulsului)6) Artera cubitala se palpeaza pe fata interna a antebratului, la nivelul extremitatii distale a cubitusului7) Aorta abdominala se palpeaza la indivizii cu panicul adipos redus ( indivizi slabi ), pacientul fiind culcat in decubit dorsal cu coapsele semiflectate

8) Artera femurala se palpeaza in regiunea inghinala9) Artera poplitee se palpeaza in spatiul popliteu (in spatele genunchiului)10) Artera tibiala posterioara se examineaza in portiunea ei distala, in santul retromaleolar intern11) Artera dorsala a piciorului (artera pedioasa) se palpeaza in primul spatiu intermetatarsian ( inauntrul tendonului extensor al halucelui sau degetul mare). Deoarece exista frecvente variante anatomice toata fata dorsala a piciorului va fi palpata pentru depistarea pulsatiilor. In sindromul de ischemie periferica a membrelor inferioare ( intreruperea circulatiei sangelui intr-o artera principala) evidentierea sau absenta pulsatiilor la nivelul arterei tibiale posterioare si arterei pedioase este foarte importanta. Aprecierea pulsatiilor se face totdeauna simetric, comparative cu membrul opus ( stanga-dreapta ). La palparea arterelor primul criteriu care trebuie urmarit este prezenta sau absenta pulsului. Se urmareste ritmicitatea pulsului: in mod normal intervalele dintre pulsatii sunt aproximativ egale (pulsul este regulat ). Pulsul poate fi neregulat, de exemplu in aritmii cardiace ( fibrilatia atriala ). Se cerceteaza simetria pulsului: pulsatiile arteriale trebuie sa fie simetrice stanga-dreapta, membre superioare, membre inferioare.

Bibliografie: Prof. Dr. Ioan Rivis, Semiologie medicala, Editura Mirton,Timisoara, 1996

Prof.Dr. Gheorghe Dancau, Semiologia medicala a aparatelor respirator si cardiac, Editura Mirton, Timisoara, 1995

Francisc Hota, Semiologie medicala, Vasele. Hipertensiunea arteriala, Editura Mirton, Timisoara, 1996