SINDROAME DUREROASE ALE EXTREMITII CEFALICE

in 1994 Asociaia Internaional de Studiu al Durerii a definit durerea: o experien senzorial i emoional dezagreabil, n relaie cu o leziune tisular constituit sau potenial si descris n funcie de aceast leziune.

n cadrul fenomenului dureros 3 componente: a) componenta senzorial discriminativ, care se refer la capacitatea de analiz a durerii, a localizrii ei, a intensitii i a duratei de aciune a stimulului dureros. b) componenta emoional, ce cuprinde aa numitul limbaj psihogen, de exprimare simbolic a durerii, cu un spectru semantic foarte larg, nsoit de reacii gestuale. c) componenta cognitiv i evaluativ, ce implic fenomene de atenie, de evaluare a experienei anterioare i de anticipare a riscurilor.

cefalgiile reprezint durerile localizate la nivelul extremitii cefalice.

Cefaleea poate fi primitiv (migrena etc.) sau secundar. Aceasta din urm este datorat:unor cauze endocraniene (HIC)unor cauze de vecintate - afeciuni oftalmologice (glaucom), ORL (sinuzite), stomatologice (abcese dentare) etc.unor cauze sistemice (hipoxie i hipercapnie) etc.cefaleea psihogen. Clasificarea cefalalgiilor, elaborat n 2004 de Societatea Internaional pentru Cefalalgii (International Headache Society) este urmtoarea:Cefalei primare (1-4)Cefalei secundare (5-12)Nevralgii (13)

MigrenaCefaleea de tip tensionalCefaleea cluster i alte cefalalgii trigeminal vegetativeAlte cefalei primare (cefaleea primar asociat cu activitatea sexual etc.)Cefaleea atribuit traumatismului cranian i/sau cervical (exemplu cefaleea posttraumatic acut/cefaleea posttraumatic cronic/cefaleea atribuit hematomului intracranian traumatic/cefaleea postcraniotomie, etc.)Cefaleea atribuit patologiei vasculare cerebrale sau cervicale (cefaleea atribuit ictusului ischemic sau atacului ischemic tranzitor, cefaleea atribuit hemoragiei intracerebrale netraumatice, cefaleea atribuit arteritei, durerea arterei carotide sau arterei vertebrale, cefaleea atribuit trombozei venoase cerebrale, etc.)Cefaleea atribuit afeciunilor intracraniene nevascularecefaleea atribuit HIC secundare unor cauze metabolice, toxice sau cefaleea atribuit presiunii sczute a LCR, cefaleea postpuncional, cefaleea atribuit neoplasmului intracranian.Cefaleea atribuit unei substane sau sevrajului acesteiacefaleea indus de utilizarea acut a unei substane sau expunerea la aceasta (CO, alcool).cefaleea de abuz medicamentos: abuz de ergotamin, triptani.cefaleea ca efect advers atribuit medicaiei cronice (cefaleea de sevraj al opioizilor)

Cefaleea atribuit infecieicefaleea atribuit infeciei intracraniene: exemplu meningitei bacteriene. cefaleea atribuit infeciilor sistemice: exemplu infecii sistemice virale.Cefaleea atribuit dereglrilor homeostaticeCefaleea atribuit hipoxiei i/sau hipercapnieiCefaleea de altitudineCefaleea de scufundareCefaleea atribuit HTACefaleea atribuit inaniieiCefaleea sau durerea facial atribuit patologiei craniului, gtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor, dinilor, gurii sau altor structuri faciale sau craniene. Cefaleea atribuit afeciunilor oaselor craniuluiCefaleea atribuit afeciunilor gtului: exemplu cefaleea cervicogenCefaleea atribuit afeciunilor oculare (glaucomul acut, strabismul latent sau manifest, afeciuni oculare inflamatorii).Cefaleea atribuit afeciunilor urechilor.Cefaleea atribuit rinosinuzitei.Cefaleea sau durerea facial atribuit patologiei articulaiei temporomandibulare.Cefaleea atribuit maladiei psihiatrice. Nevralgii: trigeminal, glosofaringian.

Nu orice durere (algie) de la nivelul extremitii cefalice poate fi numit cefalee. Astfel, nu sunt cefalei durerile faciale, linguale, faringiene, oculare, auriculare, dei ele sunt localizate la nivelul capului.

Numai anumite structuri sunt sensibile la durere, i anume:pielea, esutul celular subcutanat, muchii, periostul craniului, arterele extracraniene. structurile ochiului, urechea, cavitile nazale, sinusurile (maxilare, etc.), sinusurile venoase (sagital superior etc.), parial foiele meningeale.arterele: temporal superficial i meningee mijlocie.primii 3 nervi cervicali.nervii cranieni V, IX, X.

n cazul tuturor acestor structuri, sursa durerii o constituie pereii micilor vase.

Nu sunt dureroase: parenchimul encefalic, craniul osos si foiele meningeene de pe convexitate, plexurile coroide i ependimare.

Structurile endocraniene determin durere, doar atunci cnd se produc deformri sau dislocri ale acestora ori tracionri asupra vaselor i a meningelor de la baza craniului.

Semiologic, prezint importan urmtoarele aspecte:caracterul durerii cefaliceintensitatealocalizareamodul de debut si circumstanele de apariie (relaia cu alte evenimente biologice, care par s precipite, s agraveze sau s amelioreze cefaleea).

Cefaleile pot fi clasificate n:cefalei de cauz structural, produse prin leziuni organice (tumori endocraniene, hemoragie meningee, sinusite etc.),cefaleei prin tulburri funcionale, cum ar fi cele consecutive vasodilataiilor arteriale sau creterii nivelelor unor neurotransmitori (cefaleile de tensiune, cele postraumatice sau migrenele).

Pentru precizarea diagnosticului i a tratamentului sunt utile urmtoarele aspecte: caracterul acut, unic sau repetitiv al atacului cefalalgic sau manifestarea cronic, recurent a cefaleei. Astfel, o durere acut, sever, de intensitate extrem sugereaz o hemoragie subarahnoidian, prin ruperea unui anevrism sacular. n schimb, o cefalee cronic, recurent, sugereaz, de regul, creterea presiunii intracraniene (HIC), glaucom, HTA.

A. Cefalei primare (1-4):

migrena

cefaleea de tip tensional

cefaleea cluster i alte cefalalgii trigeminal vegetative

alte cefalei primare

Migrena

Migrena poate fi divizat n 2 subtipuri majore:Migrena fr aur (este un sindrom clinic caracterizat prin cefalee cu trsturi specifice i simptome asociate).Migrena cu aur se caracterizeaz prin semne neurologice de focar, care, de regul, preced sau, uneori, nsoesc cefaleea.Dac un pacient corespunde criteriilor pentru mai mult dect unul dintre subtipurile migrenei, toate subtipurile trebuie diagnosticate i codificate. De exemplu, un pacient care prezint atacuri frecvente cu aur, precum i cteva atacuri fr aur, trebuie codificat la Migrena cu aur i Migrena fr aur.

Migrena fr aur (migrena comun, hemicrania simpl)

Descriere: cefalee recidivant, care se manifest prin atacuri cu durata de 4-72 de ore. Caracteristicile tipice sunt: localizarea unilateral, hemicranie cu caracter pulsatil, intensitate moderat sau sever, agravat de activitatea fizic de rutin i asociat cu grea i/sau fotofobie sau fonofobie.

Criterii de diagnostic:A. Cel puin 5 atacuri, ce corespund criteriilor B-D.B. Atacurile de cefalee au durata de 4-72 de ore (fr tratament sau dup tratament fr succes).C. Cefaleea are cel puin 2 din urmtoarele caracteristici:localizare unilateralcaracter pulsatil (n concordan cu ritmul cardiac)intensitate moderat sau severagravare prin activiti fizice de rutin (exemplu mersul pe jos sau urcatul scrilor).

D. n timpul cefaleei apare cel puin unul dintre urmtoarele simptome: grea i/sau vom (fenomene vegetative) fotofobie i fonofobie (fenomene senzoriale) E. Nu este atribuit altor afeciuni.

Migrena fr aur este cea mai rspndit form de migren. Are un numr mediu de atacuri mai mare i este, de regul, mai invalidant dect migrena cu aur. Migrena fr aur are, frecvent, o relaie strns cu menstruaia.

Patogenie: n timpul atacurilor de migren fr aur, fluxul sanguin cerebral nu prezint modificri sugestive pentru depresia cortical propagat (cortical spreading depressium), dei pot aprea perturbri n circulaia trunchiului cerebral, precum i modificri corticale secundare activrii cauzate de durere. Aceste modificri fiziopatologice sunt n contrast cu oligemia patognomonic aprut n migrena cu aur. n timpul atacurilor de migren fr aur, molecule mesagere cu monoxid de azot, precum i peptidul legat de gena calcitoninei sunt implicate cu certitudine. Dei pn recent, se considera migrena fr aur ca fiind o maladie primar vascular, n ultimul timp se acord o importan deosebit implicrii terminaiilor nervoase perivasculare, precum i posibilitii ca atacurile s-i aib originea n SNC.

Migrena cu aur (migrena clasic, hemiparestezic, hemiplegic sau migrena afazic, migrena acompaniat, migrena complicat) Descriere:A. Afeciune recurent, manifestat prin atacuri de semne neurologice de focar reversibile, cu dezvoltare gradual n 5-20 min, cu durata mai mic de 60 minute.B. Cefaleea cu trsturile migrenei fr aur, de regul, este consecutiv simptomelor aurei. Mai rar, cefaleea poate fi lipsit de caracteristicile migrenei sau poate fi absent.

Criterii de diagnostic:Cel puin 2 atacuri ce corespund criteriului B.Nu este atribuit altor maladii.

La fel ca i n migrena fr aur, n migrena cu aur anamneza i examenul obiectiv general i cel neurologic nu sugereaz niciuna din cefaleile ncadrate n grupurile 5-12 sau anamneza i/sau examenul fizic i/sau neurologic sugereaz aceast patologie, dar ea este exclus prin investigaii adecvate sau aceast patologie este prezent, dar primul atac nu se dezvolt n relaie temporal strns cu patologia respectiv.Natura genetic a acestui tip de migren este susinut de faptul c mai muli membri ai unei familii, aparinnd unor generaii succesive, prezint aceast afeciune.Simptomele premonitorii: apar cu cteva ore sau cu 1-2 zile anterior atacului migrenos (cu aur sau fr aur). Ele constau n combinaii variate de fatigabilitate, dificulti de concentrare, contractur cervical, sensibilitate la lumin sau zgomot, grea, vedere nceoat, cscat, paloare. Termenii de prodrom i de simptome de avertizare trebuie evitai, ntruct, frecvent, sunt interpretai eronat drept aur. Aura este un complex de simptome neurologice, ce apar exact nainte sau la debutul atacului de cefalee migrenoas. Aura rmne de fiecare dat aceeai, la acelai bolnav.Vizuale: fotopsii, scotom scintilant, mai rar hemianopsie, metamorfopsii sau amauroz tranzitorie.Alte semne neurologice focale: parestezii, afazie, vertij.Modificri comportamentale: iritabilitate, euforie, stare depresiv.

Relaia dintre aur i cefalee nu este, nc, pe deplin cunoscut. Manifestrile focale sunt consecina fenomenelor de vasospasm de la nivelul ramurilor ACI, cu rsunet asupra parenchimului cerebral. nainte sau simultan cu debutul simptomelor de aur, fluxul sanguin cerebral este diminuat n regiunile corespunztoare ariei afectate clinic i, frecvent, scderea fluxului include o arie encefalic mai mare. Reducerea fluxului sanguin debuteaz, de regul, cerebral posterior i se extinde anterior, fiind superioar pragului ischemic. Dup una sau cteva ore, n aceeai regiune apare tranziia gradual spre hiperemie. n acest proces a fost implicat depresia cortical difuz. Sindromul cefalalgiccefalee intens, de regul unilateral (hemicranie), cu caracter pulsatil, localizat fronto-orbitar, temporo-frontal sau retroocular.debut n acelai hemicraniu (de regul).fotofobie, fonofobie (luminile puternice, zgomotele sau eforturile fizice i exacerbeaza pacientului durerile). De aceea, acesta prefer repaosul la ntuneric i linite.faciesul este palid, la palpare artera temporal este sub tensiune, turgescent.atacul dureaz, de regul, de la cteva ore pn 24 de ore tulburri vegetative: greuri, vrsturi, hiperemie conjunctival, hiperlacrimaie la unii pacieni, stadiul cefalalgic poate fi prevenit prin administrarea de derivai de ergotamin n faza prodromal (anterior de instalarea cefaleei).

Sindromul postcefalalgic (postcritic)sensibilitate crescut la presiunea pielii capului, a trunchiurilor nervoase i a vaselor sanguine, datorit edemului perivascular, dezvoltat n faza dureroas.bolnavul prezint fatigabilitate, este somnolent i, uneori, prezint dureri oculare.Cele 6 forme de migren cu aur sunt:cu aur tipiccu aur prelungitmigrena familial hemiplegic:apare, de regul, n copilrie sau n adolescen, dar i la adult, pacientul prezentnd hemiparez (plegie) n timpul atacului migrenos, cu o durata de ore. Remisiunea deficitului este complet.este o form ereditar, familial de migren, cu caracter autozomal dominant.migrena vertebro-bazilarapare, mai frecvent, la femei cu istoric familial de migren. Iniial, se observ fenomene vizuale uzuale n migrena tipic (chiar amauroz tranzitorie), la care se adaug vertij, tulburri de echilibru, tulburri de coordonare, dizartrie sau/i parestezii n membre (aproximativ 30 minute).ulterior, se instaleaz cefalee occipital i, n multe cazuri, confuzie i stupoare.fenomenele sunt tranzitorii, similare cu manifestrile ischemice cerebrale din teritoriul vertebro-bazilar, de unde i denumirea acestei forme clinice.migrena cu aur fr cefalalgiemigrena cu aur i atacuri acute

Pe lng migrena fr aur i migrena cu aur, mai sunt descrise i alte entiti, dintre care mai importanta este migrena oftalmoplegic. Aceasta se caracterizeaz prin:hemicranie recurent, care se asociaz cu paralizia musculaturii extrinseci oculare, cel mai frecvent oculomotorul comun, mai rar oclomotorul extern. Uneori, poate fi afectat i pupila (mai frecvent la copii). oftalmoplegia poate avea caracter tranzitor, dar uneori dureaz zile-sptmni.dup mai multe atacuri, oftalmoplegia poate deveni permanent.acest tip de migren este, de regul, simptomatic, fiind secundar unui anevrism al AcoP, ACP sau ACI (n segmentul intracavernos). Iat de ce, explorarea angiografic este necesar, dei uneori este negativ.

Status migrenosussituaie n care frecvena acceselor migrenoase este n cretere timp de mai multe luni (3-4 accese pe sptmn, n multe situaii aparnd crize zilnice, sugernd o migren continu).

Migrena este factor de risc pentru constituirea AVC (ndeosebi ischemice). n cazurile n care deficitele neurologice nu sunt tranzitorii, ci devin permanente, ca n ischemia cerebral constituit, se instaleaz migren complicat. n patogenia AVC, care complic migrena, intervin: agregarea plachetar, edemul pereilor arteriali, creterea coagulabilitii sngelui i spasmul vascular intens i prelungit.

Etiopatogenia migrenei este incomplet elucidat. Exist 2 factori cert implicai: factorul familialprezena tulburrilor circulatorii arteriale paroxistice, pe durata atacului migrenos:n faza de debut a migrenei cu semne neurologice focale apare scderea regional a fluxului sanguin cerebral.n faza cefalalgic se instaleaz vasodilataia arterei temporale superficiale.Alt ipotez: iniierea stadiilor migrenei are la baz o tulburare primar la nivelul hipotalamusului sau a cortexului orbito-frontal, cu alterarea fluxului sanguin i cu variaii ale nivelelor enzimelor neurotransmitoare.Serotonina este neurotransmitorul implicat n producerea atacului migrenos:apare scderea nivelului serotoninei plasmatice i plachetare la debutul atacului.exist agoniti specifici ai unor receptori serotoninergici cu efecte certe antimigrenoase, prin efectul vasoconstrictor (de exemplu sumatriptan).

Tratament1. Tratamentul crizelor migrenoase2. Tratamentul profilactic1. Tratamentul crizelor migrenoasea) n formele cu cefalee uoar, cu o durat a crizei < de 2 ore, se administreaz:paracetamol, n doze de 500-1000 mg, per os sau acid acetilsalicilic n doze similare. Aspirina poate fi administrat n asociere cu cafeina sau cu barbituricele. Se mai pot administra ibuprofen (400-800 mg x 2-4/zi) sau diclofenac (50-100 mg pe zi).b) n formele de migren de intensitate medie, cu o durat a crizei < de 4 ore se pot utiliza:agoniti selectivi ai receptorilor serotononinergici 5-HT1B triptani, ce determin o intens aciune vasoconstrictoare asupra arterelor cerebrale, opunndu-se, astfel, vasodilataiei din faza cefalalgic, deschiderii anastomozelor arterio-venoase, precum i fenomenelor inflamatoare aseptice, determinate de eliberarea peptidului calcitonin gen depenSe recomand:sumatriptan 100 mg/zi per os sau subcutan (6 mg., doza repetabil dup o or, dar nu mai mult de 12 mg/zi) sau intranazal (20-40 mg/zi) cu efect mai rapid.zolmitriptan 2,5-5 mg/zi/os (doz repetabil dup 4 ore, dar nu mai mult de 5 mg pe zi).dent.

c) n formele severe de migren, cu durata crizei ntre 4-6 ore se vor administra derivai de ergot tartrat de ergotamin, care este un agonist alfa-adrenergic cu o mare afinitate pentru receptorii serotoninergici i cu aciune vasoconstrictoare.

posologie 1-2 mg pe cale oral sau rectal, doz repetabil dupa 30 minute, fr a depi 5 mg/atac sau 100 mg/sptmn.

tartratul de ergotamin nu se administreaz n asociere cu betablocante sau macrolide, datorit aciunii sale vasoconstrictoare. Din aceleai motive, nu se administreaz la pacieni cu sindrom Raynaud, arterite, HTA, cardiopatie ischiemic.dihidroergotamin 0,5-1 mg intramuscular sau 1 mg spray nazal, doz repetabil la 4 ore, cu o doz maxim zilnic de 2 mg (< de 4 mg/sptmn) n toate cele trei forme de migren, se administreaz metoclopramid (10-30 mg/zi) sau domperidon (10-40 mg/zi) pentru fenomenele digestive asociate cefaleei (greuri, vrsturi).

2. Tratamentul profilacticAre drept scop scderea frecvenei, a intensitii i a duratei atacurilor migrenoase. Se administreaz n urmtoarele condiii: > de 2-3 atacuri migrenoase/lunatacurile de migren au un rspuns mediocru la terapia simptomaticmedicaia n criz se utilizeaz de mai mult de dou ori/sptmnseveritatea crizelor afecteaz calitatea vieii pacientului etc.

Se pot utiliza:betablocante propranolol 60-240 mg/ziantidepresive triciclice amitriptilin 25-75 mg/ziinhibitori ai canalelor de calciu (sunt indicai n caz de eec al primelor dou categorii de medicamente) amlodipin 5-10 mg/zimedicaie anticonvulsivant acid valproic 500-1500mg/zi

A.2. Cefaleea de tensiune (Cefaleea de tip tensional, de stres, de contractur)face parte dintre cefaleile primar psihogene, dei o serie de studii recente sunt n favoarea unei baze neurobiologice (cel puin pentru cele mai severe tipuri de cefalee tensional).dac cefaleea cu caracteristici de tip tensional apare pentru prima dat n relaie temporal strns cu o cauz cunoscut de cefalee, atunci ea trebuie s fie codificat ca cefalee secundar i nu ca cefalee primar.Este cel mai rspndit tip de cefalee, avnd o prevalen n populaia general de 30%-78%. Este mai frecvent la femei, fiind asociat cu stri anxios-depresive. n acelai timp, este cea mai puin studiat dintre cefaleile primare, n pofida faptului c are cel mai ridicat impact socio-economic.are debut gradat i nu brusc, nu are caracter pulsatil, este continu (zi/noapte).de regul, este bilateral, ca o band n jurul capului sau ca o apsare n zonele frontal, occipital, temporal sau/i a vertexului.cefaleea de tensiune poate fi episodic sau cronic, permanent (sptmni sau ani). Tipul cronic reduce considerabil calitatea vieii pacientului, cauznd incapacitate de munc.la rndul ei, forma episodic se divide n subtipul rar (

nu exist investigaii paraclinice specifice; acestea sunt utilizate pentru excluderea altor tipuri de cefalee.examenul psihiatric face parte din algoritmul de diagnostic

Tratament:a) tratamentul abortiv al crizei se poate face cu:antiinflamatoare nonsteroidiene (aspirin, paracetamol, ibuprofen, indometacin)combinaii medicamentoase (cofedol etc.). n toate formele care prezint contractur pericranian, se pot utiliza miorelaxante (tolperison)b) tratamentul profilactic. Se va efectua atunci cnd pacientul prezint > de 15 atacuri pe lun sau dac intensitatea acestora este invalidant. Se vor folosi aceleai medicamente ca i n tratamentul profilactic al migrenei (antidepresive ciclice etc.).

A.3. Cefaleea n ciorchine (cluster headache)Termenii utilizai anterior: nevralgie ciliar, eritromelalgia capului, cefalalgia histaminic.

Descriere:boala evolueaz cu o aglomerare (mnunchiuri)=cluster de atacuri de cefalee sever, strict unilateral,n regiunea orbital, supraorbitar, temporal sau n orice combinaie a acestor zone, cu durat de 15-180 minute, care apar cu o frecven de o dat la 2 zile, pn la de 8 ori/zi. Ele dispar brusc, pentru perioade variabile de timp.atacurile se asociaz cu unul sau mai multe dintre urmtoarele simptome, toate fiind ipsilaterale cu cefaleea: injecia conjunctival, lcrimare, congestie nazal, rinoree, transpiraia frunii i a feei, mioz, ptoz, edem palpebral. majoritatea pacienilor sunt nelinitii sau agitai n timpul atacului.

Criterii de diagnostic:Cel puin 5 atacuri, care corespund criteriilor B-D.Cefalee sever sau foarte sever, unilateral, orbital, supraorbital i/sau temporal, cu durata de 15-180 minute, fr tratament.Cefaleea este asociat cu cel puin unul dintre simptomele sau semnele descrise anterior. Frecvena atacurilor: de la 1 n 2 zile, pn la 8 atacuri/zi.Nu este atribuit altor tulburri.

n atacurile acute este implicat activarea hipotalamusului posterior. Atacurile se desfoar n serii cu durata de sptmni sau luni (aa numitele perioade cluster), separate prin perioade de remisiune, ce dureaz luni sau ani. Circa 10-15% dintre pacieni au simptome cronice, fr remisiuni.

Atacurile pot fi provocate de alcool, histamin sau nitroglicerin. Vrsta de debut este, de regul, ntre 20-40 ani. Brbaii sunt de 3-4 ori mai des afectai dect femeile.

Cefaleea cluster se divide n:cefalee cluster episodic: apare pe perioade de 7 zile pn la 1 an, separate prin intervale fr durere, cu durata 1 lun. Perioadele cluster dureaz, de regul, ntre 2 sptmni i 3 luni. cefalee cluster cronic: atacurile dureaz mai mult de 1 an, fr remisiuni sau cu remisiuni mai mici de 1 lun.

Tratament:tratamentul poate fi medical sau chirurgicala) tratamentul medical:tratamentul profilacticderivai de ergot (tartrat de ergotamin)corticoizi (prednison sau dexametazon)inhibitori de canale de calciu (verapamil)tratamentul ataculuiagoniti ai receptorilor de 5HT1B/D (triptani)derivai de ergot (tartrat de ergotamin)lidocain 4-6% instilare n nara ipsilateralb) tratamentul chirurgicalse adreseaz pacienilor refractari la tratamentul medicamentosse utilizeaz urmtoarele proceduri ce se adreseaz nervului trigemensenzitiv (ritozomie trigeminal prin radiofrecven, injectare de glicerol retrogasserian etc.)

B. Cefalei secundare (5-12)a) Cefaleea din sindromul de HICeste semnul clinic cel mai frecvent ntlnit (90% dintre cazurile cu HIC)iniial, este necaracteristic, avnd caracter local, intermitent i discret.ulterior, se accentueaz, devenind difuz i continu.Durerea dobndeste unele particulariti: senzaia de craniu prea strmt, accentuarea la acte ce mresc presiunea intracranian (tuse, strnut, defecare) sau la micrile i la schimbrile de poziie ale capului.chiar atunci cnd este difuz, ea poate fi mai intens ntr-o anumit zon, de regul, corespuztoare procesului expansiv.cefaleea din HIC este rezistent la antalgice, dar este atenuat de injectarea i.v. de soluii hipertone (manitol 20% etc.) sau de diuretice (furosemid).este atenuat, temporar, de vrsturi.patogenic sunt incriminate:distensia meningelui, inervat de trigemen.distensia vaselor cerebrale, cu excitarea consecutiv a plexurilor perivasculare.

b) Cefaleea dup puncia rahidiancefalee sever, cu localizare occipital i frontal, care apare la scurt timp dup ridicarea n ortostatism i care se amelioreaz n clinostatism.cauza o constituie scderea presiunii LCR dupa o puncie rahidian lombar.cefaleea cedeaz spontan, treptat n decurs de cteva zile - 1 sptmn, pe msur ce se reface presiunea LCR

c) Cefaleea din iritaia meningealn hemoragia subarahnoidian sau n meningite apare o cefalee sever, care domin tabloul clinic.durerea se instaleaz brusc, este foarte intens, fiind situat profund sau fronto occipital; se asociaz cu semnele de iritaie meningeandurerea este rezistent la analgezicele uzuale.este datorat dilataiei i inflamaiei vaselor meningeale, ca i iritaiei chimice (prin serotonin i prin kinine plasmatice) a receptorilor durerii de la nivelul marilor vase i a meningelui.

d) Algii craniene legate de afeciuni dentare si periodontale sunt dureri locale, determinate de afeciunile respective

e) Sindromul CostenConstituie o artrit temporomandibular determinat de edentaie sau de prognatism, manifestat clinic prin dureri articulare temporo-mandibulare (cu iradiere spre regiunea temporal a craniului i spre fa). Apar, totodat, tumefierea glandelor submaxilare, uscciunea cavitii bucale, trismus, vertij.Diagnosticul este relevat de existena sensibilitii articulaiei temporo-mandibulare la palpare, de crepitaii aprute la deschiderea cavitii bucale, precum i de limitarea deschiderii acesteia.

C. 13. Nevralgiile craniene

Durerile de cap i de gt sunt mediate de fibrele aferente ale nervilor cranieni V, VII bis, IX, X, precum i de nervii occipitali (ce provin din ramurile cervicale superioare posterioare). Stimularea acestor nervi (prin compresie, distorsionare, expunere la rece sau prin alte forme de leziune iritativ pe traiectul lor n SNC) poate determina durere paroxistic sau cronic n teritoriul senzitiv aferent.

13.1. Nevralgia trigeminal (tic dureros)13.1.1. Nevralgia trigeminal clasic (primar)13.1.2. Nevralgia trigeminal simptomatic

13.1.1. Nevralgia trigeminal clasic (primar)Criterii de diagnostic:Atacuri paroxistice de durere, cu durata de la fraciuni de secund pn la 2 minute, afectnd una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen, i care corespund criteriilor B i C.Durerea are cel puin una dintre urmtoarele caracteristici:intens, ascuit, superficial sau cu caracter de mpunstur.este precipitat de stimularea ariilor trigger sau de aciunea factorilor trigger.Atacurile sunt stereotipe la acelai individ.Nu exist deficit neurologic evident clinic (fr tulburri de sensibilitate obiectiv, reflex cornean conservat).Nu sunt atribuite altor afeciuni.

Nevralgia trigeminal clasic ncepe, de regul, la nivelul V2 sau V3, afectnd obrazul sau mentonul. n mai puin de 5% din cazuri, este afectat ramura V1 (oftalmic). Durerea nu intereseaz niciodat partea opus (atacurile fiind stereotipe), dar poate fi bilateral, n acest caz suspicionndu-se o cauz central (scleroza multipl).ntre atacuri, pacientul este, de regul, asimptomatic, dar poate s persiste o durere surd. Dup cuparea durerii paroxistice, se instaleaz o perioad refractar, n timpul creia durerea nu poate fi declanat.durerea este brusc i intens, bolnavul prezentnd tresriri, spasme ale muchilor feei, de unde i denumirea de tic dureros.stimularea zonei trigger se face prin atingere, vorbit, masticaie, splarea dinilor.declanarea se poate realiza, mai ales, prin stimuli tactili i mai puin prin stimuli dureroi sau termici.investigaiile paraclinice au relevat faptul c pacienii n cauz prezint o compresiune pe ramura trigeminal respectiv, datorit unor vase aberante sau sinuoase.investigaiile paraclinice (RMN prin tehnica achiziiei 3D) sunt necesare pentru a exclude o patologie intracranian i pentru a evidenia ansa vascular.

Tratament:Tratament medicamentos (de prima indicaie)Tratament chirurgical

a) Tratamentul medicamentos: medicaie antiepileptic:carbamazepin: se ncepe cu doze mici 200-400 mg/zi, ajungndu-se progresiv pn la doze de 600-800 mg/zi (cu scurtarea sau cu suprimarea atacurilor). Efecte similare sunt obinute cu Neurontin (Gabapentin), Lyrica (Pregabalin), Trileptal (Oxcarbamazepin). baclofen (n asociere cu carbamazepin)antidepresive (amitriptilin)

b) Tratamentul chirurgicalmetode percutane (rizotomia retrogasserian percutan cu glicerol etc.)decompresia microvascular

13.1.2. Nevralgia trigeminal simptomaticapar dureri continue, de mai mica intensitate, peste care se suprapun exacerbri paroxistice;durerile sunt localizate pe ntreaga hemifa homolateralsunt determinate de o leziune structural, care afecteaz nervul trigemen:cauze tumorale (tumori de rinofaringe)cauze vasculare (mav, anevrisme de trunchi bazilar etc.)cauze traumatice (traumatisme faciale, de baz de craniu, dentare)cauze toxicecauze infecioase (abcese dentare, sinuzite, meningite, herpes zoster)alte cauze (scleroza multipl)apar tulburri de sensibilitate obiectiv pe teritoriul trigemenuluidiminuarea sau absena reflexului corneeannevralgia trigeminal simptomatic nu prezint perioade refractare dup paroxism, spre deosebire de nevralgia trigeminal clasic.Investigaiile paraclinice sunt necesare pentru a evidenia o cauz organic a nevralgiei trigeminale.neuroimagistic (CT, RMN)examenul LCRTratamentul este medicamentos, cu aceleai preparate ca cele utilizate n nevralgia trigeminal clasic. Se asociaz tratament chirurgical al leziunii structurale (abces dentar etc.)

13.2. Nevralgia glosofaringian

13.2.1. Nevralgia glosofaringian clasic

13.2.2. Nevralgia glosofaringian simptomatic

13.2.1. Nevralgia glosofaringian clasic

Criterii de diagnostic:Atacuri paroxistice de durere facial, care dureaz de la o fraciune de secund pn la 2 minute i care corespund criteriilor B i C.Durerea are urmtoarele caracteristici:localizare unilateral.distribuie n zona posterioar a limbii, n fosa nazal, faringe sau sub unghiul mandibulei i/sau n ureche.ascuit, cu caracter de neptur i sever (intens, lancinant, ca un junghi, paroxistic).precipitat de deglutiie, masticaie, tuse, vorbire i/sau cscat.Atacurile sunt stereotipe la fiecare pacient.Nu exist deficit neurologic clinic evident (sensibilitatea obiectiv la nivelul fundului de gt este conservat).Nu este atribuit altor maladii (alte cauze au fost excluse prin anamnez, examen fizic i/sau investigaii speciale).

Este singura nevralgie cranio-facial nsoit de bradicardie sau chiar sincop, datorit reflexelor cardioinhibitorii activate prin impulsurile aferente dureroase.

Investigaiile paraclinice sunt necesare pentru infirmarea unei leziuni cauzale.

Tratamenta) medicamentosanestezice locale (lidocain, soluie de cocain 10% administrat local n regiunea faringian)antiepileptice (aceleai preparate n doze similare celor din nevralgia trigeminal)ketamin 60 mg/zi n ase prize

b) chirurgicalintervenii percutanedecompresia microvascular

c) sincopele aprute necesit tratament prin implantare de stimulator cardiac.

13.2.2 Nevralgia glosofaringian simptomaticDurerea este identic cu cea din nevralgia glosofaringian clasic, cu meniunea c durerea poate persista ntre paroxisme, fiind localizat unilateral, n partea posterioar a limbii, n loja amigdalian, n faringe, sub unghiul mandibulei sau/i la nivelul urechii.Durerea este declanat de urmtorii factori trigger: nghiit, mestecat, vorbit, tuse, cscat.Apar tulburri de sensibilitate obiectiv n teritoriul nervului glosofaringian.Pot apare semne de afectare i a altor nervi cranieni bulbari, precum i ale structurilor trunchiului cerebral.Investigaiile paraclinice (examen ORL, CT, RMN) evideniaz leziunile cauzale (abces peritonsilar, leziuni cervicale, carcinoame orofaringiene, tromboz de ven jugular).

Tratamenta) medicamentos (similar cu cel din nevralgia glosofaringian clasic)b) chirurgical (cauzal, al afeciunii de baz)

13.8. Nevralgia occipitalCriterii de diagnostic:Este o durere paroxistic, cu caracter de mpunstur, cu sau fr durere persistent ntre paroxisme, resimit la nivelul distribuiei nervilor occipital mare, mic sau la nivelul celui de-al 3-lea nerv occipital.Contractur muscularDurerea este ameliorat temporar de anestezia local a nervului.

Tratament: neurectomia chirurgical, anestezia local a nervului, administrarea de triptani