Ingrijirea pacientilor oncologici cu complicatii gastro-intestinale

Greata si varsaturile iatrogene sunt frecvente la pacientii cu chimioterapie, radioterapie sau postoperator;

Pot fi legate de cancer, alte probleme medicale sau alte medicatii

Lipsa de control a acestora determina:

vizite la spital sau internari neplanificate, dehiscenta a plagilor sau singerare (postoperator), cresterea presiunii intracerebrale, deshidratare, tulburari hidro-electrolitice, pneumonii de aspiratie, afectarea calitatii vietii pacientilor, refuzul unei chimioterapii sau radioterapii viitoare

Antiemetice

Antagonistii de receptori ai serotoninei (5HT3RA)

Serotonina este secretata de celulele enterocromafine din tractul gastrointestinal superior, unde este principalul neurotransmitator implicat in emeza; este implicata in initierea reflexelor de peristaltica si secretorii

2 tipuri de antagonisti ai receptorilor serotoninei ( 5-hydroxytryptamine 3 (5HT3) selectivi (ondasetron, granisetron, palonosetron) nonselectivi (olanzapina, mirtazapina)

Cai de administrare: iv, im, po, transdermal

Granisetronul transdermal se aplica cu 24-48 ore inainte de inceperea chimioterapiei RA: crestere usoara, tranzitorie a transaminazelor, cefalee (controlabila cu Paracetamol ), constipatie (dupa mai multe zile de utilizare)

Olanzapina si mirtazapina au T1/2 lung (20-50 si 20-40 ore), si se pot administra o data/zi; cresc apetitul , amelioreaza somnul si combat depresia

Antagonisti ai receptorilor Neurokinin-1 Aprepitant, antagonist de receptor al neurokininei -1 (NK1 RA) este indicat in chimioterapiile cu potential emetizant mare. In asociere cu 5HT3 RA si dexametazona

Corticosteroizii Dexametazona si mai rar, metilprednisolonul, se utilizeaza singuri sau in combinatii cu alte antiemetice In tratamentul paleativ, dexametazona amelioreaza simptomele din cancerul avansat : greata, varsaturile, anorexia, casexia, depresia, astenia. RA: - asupra SNC, - metabolice,- alterarea statusului imun, - insomnie,agitatie, - iritatie gastrica

Metoclopramidul Antagonist al receptorilor 2 ai dopaminei (D2 RA) si ai receptorilor 5-HT3 si agonist selectiv pentru receptorii 5-HT4 care stimuleaza motilitatea tractului gastrointestinal superior (sfincterul esofagian, stomacul si duodenul) RA: sedare, ameteli, simptome extrapiramidale (akathesia (imposibilitatea de a ramine nemiscat), torticolis, diskinesie tardiva (miscari involuntare ale muschilor fetei), Parkinsonism indus medicamentos

Antagonisti ai receptorilor Dopaminei Fenotiazine (proclorperazina, methotrimeprazine, clorpromazina) Butirofenone (haloperidol, droperidol)

Haloperidol, agent antipsihotic cu activitate antiemetica ; utilizat pentru greata si varsaturile postoperatorii si in terapia paleativa ; 1-4 mg im/iv

Antagonisti ai receptorilor colinergici muscarinici si ai histaminei Implicati in greata/varsaturile legate de perturbarile aparatului vestibular Anticolinegicele si antihistaminicele (scopolamina, glycopyrolate, prometazina) pot fi folosite in raul de miscare. Scopolamina poate fi folosita la pacientii cu greata si varsaturi legate de obstructia gastrointestinala (scad tonusul si peristaltica gastrointestinala si scad secretiile gastrointestinale)

Agonistii sistemului Cannabinoid Sistemul endocannabinoid are rol in apetit, greata/varsaturi, si in imunitate Dronabinol si NabiloneSunt folositi la pacientii care nu raspund la alte antiemetice sau ca adjuvante la alte antiemetice;Sunt inferiori antagonistilor receptorilor 5-HT3 si antagonistilor receptorilor neurokinin-1 pentru greata si varsaturile induse de chimioterapia cu potential emetizant mare/moderat

Adjuvanti folositi ca antiemetice Benzodiazepinele, reduc anxietatea si simptomele anticipative asociate chimioterapiei. Octreotidul scade secretiile gastrointestinale si secundar greata/varsaturile Gabapentinul, (analog al acidului gamma-aminobutiric) in chimioterapiile cu potential emetizant mare/moderat (300 mg x2-3 /zi, inceput cu 2 zile inainte de chimioterapie si continuat 1 saptamina ) Risperidona, antipsihotic care antagonizeaza receptorii dopaminei2 si 5-HT21 mg la culcare pentru controlul gretei/varsaturilor refractare sau legate de opioide

Masuri nefarmacologice

Acupresura (sau acupunctura) Acupresura se face pe punctul pericardium 6 (P6) pe fata interna a antebratului la aproximativ 3 latimi de deget de incheietura miinii intre flexorul radial si tendonul lung palmar. Acest punct poate fi stimulat prin presare cu degetele (3-6 min) sau aplicind o banda (eg, BioBand) care se fixeaza ferm pe P6.

Ghimbir 250 mg - 1 g x 1-4 / zi

Greta si varsaturile induse de chimioterapie

Clasificare:Acute (apar in primele 24 ore dupa chimioterapie) Intirziate (apar in ziua a 2-a sau mai tirziu) Breakthrough (apar cu toate ca s-au administrat antiemetice ) Anticipative (apar inainte de chimioterapie, de obicei la persoane cu control prost anterior al simptomatologiei acute sau intirziate)

Factorul major in aparitia gretei/varsaturilor este potentialul emetic al antineoplazicelor.

Potentialul este stratificat in 4 nivele: inalt (> 90%), moderat (30% to 90%), scazut (10% to 30%), minim (< 10%)

Inalt (> 90%)Moderat (30% - 90%)Scazut (10% - 30%) Minim (< 10%)Carmustine (> 250 mg/m2)CisplatinCyclophosphamide ( 1500 mg/m2)Cyclophosphamide/doxorubicinCyclophosphamide/epirubicinCytarabine ( 2 G/m2)DacarbazineDactinomycinLomustineMechlorethamineProcarbazine (PO)StreptozocinAmifostine (> 300 mg/m2)Arsenic trioxideAzacytidineBortezomibCarboplatinCarmustine (< 250 mg/m2)ClofarabineCyclophosphamide (< 1500 mg/m2)Cyclophosphamide (PO)Cytarabine (1-2 G/m2)DaunorubicinDaunorubicin liposomalDecitabineDoxorubicin ( 20 mg/m2)EpirubicinEtoposide (PO)Gemtuzumab IdarubicinIfosfamideImatinib (PO)IrinotecanMelphalan (IV > 50 mg/m2)Methotrexate ( 250 mg/m2)Mitoxantrone (> 12 mg/m2)OxaliplatinTemozolomide (PO)AlemtuzumabAmifostine (< 300 mg/m2)Capecitabine (PO)CetuximabCytarabine(100-200 mg/m2)DocetaxelDoxorubicin (< 20 mg/m2)Doxorubicin liposomalEtoposide (IV)FludarabineFluouracilGemcitabineMethotrexate (50 - 250 mg/m2)MitomycinMitoxantrone (< 12 mg/m2)PaclitaxelPegasparaginaseRituximabTemsirolimusTeniposideThiotepaTopotecanTretinoinVinorelbineVorinostatAsparaginaseBevacizumabBleomycinBusulfan (PO 4 mg/zi)Chlorambucil (PO)CladribineDasatinibErlotinib (PO)FludarabineHydroxyureaInterferon-, -, -Lenalidomide (PO)Melphalan (PO)Mercaptopurine (PO)MesnaMethotrexate (PO/IV < 50 mg/m2)PentostatinSorafenib (PO)SunitinibThalidomideThioguanineVinblastineVincristine

Principii ale ghidurilor de terapii antiemetice in chimio/radioterapie

PrevenireFactori de risc 4 zile cu chimioterapie moderata/ inalt emetogenaPacienti cu > 10% risc necesita profilaxie pe toata perioada acuta sau intirziata5HT3 antiemeticeEficienta egala pentru administrarea orala sau ivDozeUtilizati cea mai mica doza efectiva de antiemetice inainte de chimioterapie sau radioterapieSelectia agentilorTrebuie facuta in functie de riscul emetic al terapiei si de factorii individuali ai pacientuluiAlte cauze posibileale gretei si varsaturilorObstructie partiala /completa intestinalaMetastaze cerebraleSindrom vestibularTulburari electrolitice (hipercalcemie, hiperglicemie, hiponatremia)UremiaAlte droguri (opioide, antibiotice)Gastropareza (cancer, chimioterapie, diabet)Psihofiziologice (anxietate, greata /varsaturi anticipative)

Greata/varsaturile induse de radioterapie

Apar la 40% din pacientii cu radioterapie (RT) Forma acuta la 2 ore dupa tratament (posibil si mai repede)Este cea mai severa in ziua tratamentului, dar poate persista 2-3 zile Riscul depinde de:- locul si volumul iradiat, - doza, - organele expuse la radiatii, - factorii de risc individuali

Antagonistii receptorilor 5HT3 sunt superiori MetoclopramiduluiSe pot asocia cu Dexametasona 4mg/zi in primele 5 zile de radioterapie, fara toxicitate aditionala

Nivel de riscLocul iradiatGhid antiemeticInalt (> 90%)Iradiere totala Iradiere hemicorp superiorProfilaxie cu 5HT3 RA plus dexametasone inainte de fiecare sedinta si pentru inca cel putin 26 oreModerat (60% - 90%)Abdomen superior Hemicorp inferiorProfilaxie cu 5HT3 RA inainte de fiecare sedintaScazut (30% - 59%)Regiune toracica inferioara , pelvisCraniu ,craniospinalProfilaxie inainte de fiecare sedinta sau la nevoie 5HT3 RA Minim (< 29%)Cap si git, extremitati, craniu, sanLa nevoie D2RA/ 5HT3 RA

Greata si varsaturile postoperatoriiApar precoce sau tardiv.

Pacienti cu risc mare: femei, nefumatori, cu migrene, cu rau de miscare sau cu un episod similar postoperatorAlti factori care cresc riscul: anestezicul utilizat (oxid nitric, agenti volatili, opioizi intraoperatori), durata lunga a interventiei, tipul interventiei (abdominala, ginecologica majora, san, neurologica)

Cresc riscul de complicatii postoperatorii, prelungesc spitalizarea.

Risc scazut (< 1 factor de risc) - nu se indica profilaxieRisc moderat (2 factori de risc) 1 antiemetic (Dexametazona/5HT3RA/ Droperidol/ Metoclopramid)Risc mare (>3 factori de risc) combinatii de antiemetice

Scopolamina transdermal 1.5 mg + Ondasetron iv 4 mg (pt manifestarile precoce) Ondasetron po 8 mg, prochlorperazina rectal 25 mg, sau prometazina 25 mg (pt manifestarile tardive)

Greta si varsaturile din stadiile progresive/avansate de cancer

Greata cronica (durata>2 saptamini fara o cauza identificata sau reversibila) este mai frecventa decit varsaturile in stadiile avansate de cancer ; apar la 40-90% din pacienti

Cauzele gretei: afectarea motilitatii gastrice, hepatomegalie, constipatie, opioide,cresterea presiunii intracerebrale, obstructie intestinala

Selectarea antiemeticelor in functie de cauza probabila si administrarea lor pe calea cea mai practica, confortabila si neinvaziva

Alegere initiala:Gastropareza: MetoclopramidOpioide: antagonist de receptor 2 al dopaminei (clorpPresiune intracerebrala crescuta: Dexametazona

Diareea

La 50% to 80% din pacientii cu RT pelvina, CT sau terapii tintite Consecinte:deshidratare, tulburari electrolitice, insuficienta renala, hemoragii intestinale, infectii, sepsis, malnutritie

Poate interfera cu planul terapeutic, poate influenta prognosticul pacientului (inclusiv cel vital)

Diaree = cresterea numarului de scaune si a continutului lor lichidian ( 3 scaune /zi, > 300 cc / episod, > 70% apa, greutate > 250 g)

Disease- and Treatment-Related Causative Factors Associated With Diarrhea in Patients With Cancer

Disease-Related FactorsExamplesTreatment-Related FactorsExamplesGastrointestinal tract tumorsCancers of the small and large intestines, pancreas, hepatobiliary Cytotoxic chemotherapeutic agents Fluoropyrimidines, topoisomerases, taxanes, platinum analoguesNeuroendocrine conditions Carcinoid, Zollinger-Ellison syndrome, medullary thyroid carcinoma, GIST, diabetes, hyperthyroidism Targeted antineoplastic therapiesEpidermal growth factor inhibitors, multitarget and protein tyrosine kinase inhibitors, proteasome inhibitorsInflammatory bowel diseasesDiverticulitis, irritable bowel syndrome, ulcerative colitis, Crohns diseaseStem-cell transplantationGraft-versus-host diseaseInfectious organisms (bacterial, viral)Neutropenic enterocolitis Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, cryptosporidium, Giardia lamblia, salmonella, shigella, Campylobacter, rotavirus, notovirusRadiation therapyAbdomino-pelvic, lumbosacral radiation fields;radiation enteritis

Disease-Related FactorsExamplesTreatment-Related FactorsExamplesMechanical complicationsIntestinal obstruction, fecal impactionAbdominal surgery Gastric, small, or large intestine resections; dumping syndrome, malabsorption

Genetic abnormalities affecting drug distribution or metabolismUGT1A1 polymorphism affecting glucuronidation of irinotecan-produced SN-38Dihydropyrimidine dehydrogenase deficiency Supportive pharmaceuticals Antibiotics (penicillamines, cephalosporins, fluoroquinolones, specific macrolides) Antacids (magnesium containing) Analgesics (nonsteroidal anti-inflammatory agents; eg, naproxen), opioid antagonists/withdrawal) Anticoagulants Antiemetics (selected; eg, metoclopramide) Anticoagulants Antihypertensives (beta blockers, propranolol) Cholinergics Caffeine Laxative therapy SSRIs paroxetine Sorbitol Enteral feeding formula osmalality and rate of administration Diet and food sensitivitiesDairy, gluten, and sugar products; high osmolar dietary supplements; diets high in fiber contentMalnutrition/ hypoalbuminemiaMalabsorption syndromes

Tipuri de diareeDiaree osmotica (expunere la preparate hiperosmolare neabsorbabile sorbitol, lactuloza, magneziu, solutii de nutritie enterala, singe)

Diaree prin malabsorbtie : deficiente enzimatice (intoleranta la lactoza, insuficienta pancreatica), rezectie intestinala, mucozita, inflamatie

Diaree prin dismotilitate (peristaltica); accelerarea peristalticii creste volumul si scade absorbtia apei; intirzierea peristalticii favorizeaza cresterea bacteriana

Diareea exudativa sau inflamatorie (infectii, iradiere)

Diareea secretorie hipersecretie intestinala (tumori endocrine -VIP, gastrinom, insulinom) , microorganisme producatoare de enterotoxine

Chimioterapice ce pot induce diareeFluoropyrimidines - 5-fluorouracil Capecitabine Inhibitori de topoisomerase - IrinotecanTaxanes - Docetaxel Inhibitori de tirozinkinaza - Erlotinib, Sorafenib Sunitinib, ImatinibInhibitori mTOR - Everolimus Inhibitori de Proteasome - Bortezomib

Clinica

Diaree acuta sau cronica, usoara severa

Diareea indusa de chimioterapie se prezinta cu scaune apoase sau semisolide

Debut precoce ex: Irinotecanul da diaree in timpul tratamentului /in primele 24 ore dupa administrareDebut tardiv dupa 5-11 zileBortezomibul da diaree in primele 12-18 ore dupa administrare , dureaza 1-2 zileFluoropirimidinele dau diaree la 24-96 ore de la administrare, se mentine mai mult timp

Diareea indusa de radioterapieSe prezinta cu numar mare de scaune (>6/zi); Volumul este variabil (uzual 45 Gy pot afecta intestinul subtire diaree severa refractara la masurile dietetice si farmacologice

Consecinte ale diareei acute:Anemie,Hipoalbuminemie (pierdere de proteine si singe, anorexie, greata, varsaturi, dureri abdominale, tenesme)

Instruirea pacientilorDescrieti debutul si durata potentiala a factorului etiologic Monitorizati numarul de scaune /zi/ oraMasurati volumul scaunelor lichide Identificati simptomele asociate : durere, febra, singerare Determinati prezenta si gradul afectarii perianale sau peristomale Detailati masurile de autoingrijire

SimptomGrad 1Grad 2Grad 3Grad 4Diaree < 4 scaune/zi4-6 scaune/ziFluide iv indicate < 24 ore 7 scaune/ziIncontinentaFluide iv 24 orespitalizare Complicatii amenintatoare de viata (ex: colaps hemodinamic)DeshidratareCresterea lichidelor poMucoase uscateScaderea turgorului cutanatFluide iv indicate < 24 oreFluide iv indicate 24 ore Complicatii amenintatoare de viata (ex: colaps hemodinamic)

Analiza scaunului cauze infectioase (singe, leucocite, bacterii , paraziti)

Hemograma diferentierea diaree infectioasa/neinfectioasa - determinarea severitatii pierderii de singe

Chimie : anomalii electrolitice, deshidratare (uree, creatinina), malnutritie proteino-calorica (hipoalbuminemie)

Examinare Rx, examinare endoscopica, biopsie - in diarei refractare la antidiareice

Tratamentul farmacologic al diareei

Managementul depinde de etiologie, severitate, complicatii

Opiozi sintetici: Loperamide si Diphenoxilate diarei usoare/moderateLoperamide 4mg, urmate de 2 mg la fiecare 4 ore sau dupa fiecare scaun diareic ; 2 mg la fiecare 2 ore timp de 24 ore daca diareea nu s-a rezolvat in primele 12- 24 ore sau in diarei moderate/severe

Linia a2a de tratament Octreotide (derivat sintetic de somatostatina) 100-150 g x3/zi sau 25-50 g/ora iv - in diarei refractare la Loperamide

Probiotice in prevenirea /managementul diareei asociate cu antibioticele, diareile infectioase (C difficile) sau in diarei induse de radioterapie

Masuri dietetice, rehidratare orala, antibiotice oral

Diarei complicate : spitalizare, hidratare parenterala, antibiotice, Octreotide

Masuri nefarmacologice

Reechilibrare hidro-electrolitica

Rehidratarea orala la pacientii cu toleranta orala Pacientii cu semne de obstructie sau care nu tolereaza aport mare hidro-electrolitic vor necesita aport parenteral

Masuri dietetice Mese in cantitati mici si repetate:

Saraca in reziduri/ fibre alimentare (evita vegetale crude, legume uscate, cereale, grasimi, carne grasa sau prajita, fructe, nuci)

Saraca sau fara lactoza (fara lapte, brinza, iaurt, unt, inghetata)

Saraca in grasimi (fara uleiuri sau alimente prajite)

Fara iritanti intestinali (cafea, ceai, alcool, ciocolata, muraturi, condimente)

Cu continut mare de lichide hiperosmolare (sucuri dulci de fructe)Alimente care cresc consistenta scaunului ( orez, banane, morcovi, mere)

Scaunele apoase contin acizi care pot irita pielea perianala, peristomala, din regiunea coapselorPot apare iritatii si excoriatiiAplicatii locale de produse cu rol de bariera (ex:oxid de zinc)Spalare dupa fiecare expunere si uscare locala (expunere la aer daca este posibil)