curs san 3

18
TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR MAMAR

Upload: mary-emily

Post on 21-Jul-2016

23 views

Category:

Documents


2 download

DESCRIPTION

cancer mamar

TRANSCRIPT

TRATAMENTUL TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARCANCERULUI MAMAR

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMAREVALUAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂEVALUAREA CLINICĂ ŞI PARACLINICĂ

Clinic:Clinic:- examinarea bilaterală , inclusiv şanţul submamar( pentru a doua - examinarea bilaterală , inclusiv şanţul submamar( pentru a doua leziune)leziune)- prelungirea axilară- prelungirea axilară- axila (caracterele adenopatiei; un ganglion carea se palpează - axila (caracterele adenopatiei; un ganglion carea se palpează este greu de consemnat dacă e malign)este greu de consemnat dacă e malign)- fosele supraclaviculare- fosele supraclaviculare

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMARParaclinic:Paraclinic:

- - radioscopie toracicăradioscopie toracică- radiografie toracică completată cu CT- radiografie toracică completată cu CT- scintigramă osoasa cu Tc 91- scintigramă osoasa cu Tc 91- ecografie hepatică – leziuni peste 1 cm- ecografie hepatică – leziuni peste 1 cm- RMN- leziuni sub 0,5 cm- RMN- leziuni sub 0,5 cm- markeri biochimici - markeri biochimici - markeri imunologici – sensibilitate şi specificitate mare şi se - markeri imunologici – sensibilitate şi specificitate mare şi se urmăresc în dinamică postoperatorurmăresc în dinamică postoperator

Răasunetul asupra măduvei hematogene:Răasunetul asupra măduvei hematogene:- Ht scăzut - metastaze- Ht scăzut - metastaze

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMARCLASIFICAREA TNM (1978)CLASIFICAREA TNM (1978)

TisTis – intraepitelial – intraepitelialT0 T0 – biopsia ggl axilari – adenocarcinom– biopsia ggl axilari – adenocarcinomT1T1 – diametrul sub 2 cm – diametrul sub 2 cm

T1a – fără invazia fasciei musculareT1a – fără invazia fasciei musculareT1b – cu invazia fasciei musculareT1b – cu invazia fasciei musculare

T2T2 – diametrul 2 – 5 cm – diametrul 2 – 5 cmT3 T3 – diametrul peste 5 cm– diametrul peste 5 cmT4 T4 – tumoră fixă cu edem de vecinătate fără a ţine – tumoră fixă cu edem de vecinătate fără a ţine seama de diametruseama de diametru - coajă de portocală- coajă de portocală - ulceraţia tegumentelor- ulceraţia tegumentelor

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMARNxNx – nu ne putem pronunţa – nu ne putem pronunţa

N0N0 – absenţa adenopatiilor – absenţa adenopatiilorN1N1 – există adenopatie axilară – există adenopatie axilarăN2N2 – masă ganglionară, ganglioni fixaţi – masă ganglionară, ganglioni fixaţi

M0M0 – absenţa metastazelor – absenţa metastazelorM1M1 – metastaze prezente – metastaze prezente

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMARCLASIFICAREA TNM DIN 1988CLASIFICAREA TNM DIN 1988

T1 –T1micT1 –T1mic: Microinva: Microinvaziezie 0.1 cm 0.1 cm sau mai psau mai puţinuţinT1aT1a: Tumoră peste 0.1 dar sub 0.5 cm : Tumoră peste 0.1 dar sub 0.5 cm T1bT1b: Tumoră peste 0.5 cm dar sub 1 cm : Tumoră peste 0.5 cm dar sub 1 cm T1cT1c: Tumoră peste 1 cm dar sub 2 cm: Tumoră peste 1 cm dar sub 2 cm

T2T2: Tumoră peste 2 cm dar sub 5 cm in diametrul maxim : Tumoră peste 2 cm dar sub 5 cm in diametrul maxim T3T3: Tumoră peste 5 cm diametru: Tumoră peste 5 cm diametru T4T4: Tumoră cu orice mărime dar cu extensie directă la (a) peretele : Tumoră cu orice mărime dar cu extensie directă la (a) peretele toracic sau (b) piele toracic sau (b) piele

Notă: Peretele toracic include coastele, muşchii intercostali, dinţat Notă: Peretele toracic include coastele, muşchii intercostali, dinţat anterior, dar nu marele pectoralanterior, dar nu marele pectoral

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMART4 T4 – a– a – tumoră fixă – tumoră fixă extinsă la peretele toracicextinsă la peretele toracic

-- b b – prezenţa nodulilor de permeaţie– prezenţa nodulilor de permeaţie - c- c – edem, coajă de portocală, fixare – edem, coajă de portocală, fixare - d- d – cancerele inflamatorii – 3 categorii – cancerele inflamatorii – 3 categorii::

PEv1PEv1 – orice tumoră care îşi măreşte volumul în 6 luni – orice tumoră care îşi măreşte volumul în 6 luni - mamografie – halou peritumoral- mamografie – halou peritumoral - termografie – creşte câteva diviziuni de grad- termografie – creşte câteva diviziuni de grad

PEv2PEv2 – sân care are un cadran edemaţiat, congestiv – sân care are un cadran edemaţiat, congestiv - mamografie – important edem peritumoral- mamografie – important edem peritumoral - termografie – creşte cu 1,5 grade- termografie – creşte cu 1,5 grade

PEv3PEv3 – mastita carcinomatoasă Klotz –Volkmann – mastita carcinomatoasă Klotz –Volkmann - frecvent unilateral- frecvent unilateral - sân crescut de volum, temperatură crescută, - sân crescut de volum, temperatură crescută,

adenopatie axilarăadenopatie axilară

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMAR

Nx:Nx: Ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi Ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi

N0N0: Fără mts ganglionare : Fără mts ganglionare

N1: Metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali N1: Metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali

N2:N2: Metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali, dar aceştia formează Metastaze în ganglionii axilari ipsilaterali, dar aceştia formează blocuri adenopaticeblocuri adenopatice

N3N3: Metastaze în ganglionii : Metastaze în ganglionii mamri interni ipsilateralimamri interni ipsilaterali

M0M0 – absenţa metastazelor – absenţa metastazelorM1M1 – metastaze prezente – metastaze prezente

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMARRezistenţa la protocolul terapeutic- indice de performanţăRezistenţa la protocolul terapeutic- indice de performanţă

- starea bolnavei- starea bolnavei- indicele Karnowski – 100- indicele Karnowski – 100

Schema de terapie aproximativă:Schema de terapie aproximativă:- std I-II- std I-II tratament tratament chirurgicalchirurgical- std III- std III radioterapie+chimioterapie+ radioterapie+chimioterapie+chirurgiechirurgie- std IV mastectomie simplă- std IV mastectomie simplă + hormonoterapie + hormonoterapie

În puseu evolutivÎn puseu evolutiv – chimioterapie+radioterapie; – chimioterapie+radioterapie; după reconvertiredupă reconvertire la operabilitate- la operabilitate- intervenţie chirurgicalăintervenţie chirurgicală

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMAR

1. Carcinoame intraductale1. Carcinoame intraductale – – tumorectomie, tumorectomie, cadranectomie+evacuarea axilei inf.cadranectomie+evacuarea axilei inf.

2. Mastoze fibrochistice2. Mastoze fibrochistice- degenerare carcinomatoasă la examenul extemporaneu - - degenerare carcinomatoasă la examenul extemporaneu - sectorectomiesectorectomie

3. Carcinoame alveolare-3. Carcinoame alveolare- mastectomie radical modificată + chiuraj mastectomie radical modificată + chiuraj axilaraxilar

Boala PagetBoala Paget fără adenopatie- fără adenopatie- mastectomie + evidare ggl axilarimastectomie + evidare ggl axilari

Celelalte stadii- intervenţia chirurgicală este mastectomia Celelalte stadii- intervenţia chirurgicală este mastectomia radicală/radical-modificatăradicală/radical-modificată

Mastectomia radicală- HalsteadMastectomia radicală- HalsteadMastectomii radical-modificate- Patey, Madden, Chiricuţă, Mastectomii radical-modificate- Patey, Madden, Chiricuţă,

TrestioreanuTrestioreanu

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMAR

OPERAŢIA HALSTEADOPERAŢIA HALSTEAD- Extirpare: sân, mare pectoral, mic pectoral, ţesut celulo-limfo-- Extirpare: sân, mare pectoral, mic pectoral, ţesut celulo-limfo-ganglionarganglionar- Mutilantă- rămâne numai grilajul costal cu o cicatrice vicioasă- Mutilantă- rămâne numai grilajul costal cu o cicatrice vicioasă- Radioterapia nu este eficientă- Radioterapia nu este eficientă- Marele pectoral este un ecran protector pentru vasele axilare ce - Marele pectoral este un ecran protector pentru vasele axilare ce sunt prinse în urma radioterapiei într-un bloc cicatriceal ce sunt prinse în urma radioterapiei într-un bloc cicatriceal ce comprimă vena humerală cu edem gigant al membrului superior, comprimă vena humerală cu edem gigant al membrului superior, flictene, pusee erizipeliomatoaseflictene, pusee erizipeliomatoase- Impotenţă funcţională- Impotenţă funcţională- traumă psihică- traumă psihică

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMAROPERAŢIA PATEYOPERAŢIA PATEY

- ablaţia sânului, foiţa de înveliş mare pectoral, ablaţia micului - ablaţia sânului, foiţa de înveliş mare pectoral, ablaţia micului pectoral, evidare ggl.pectoral, evidare ggl.- la 1, 5 ani de la Patey – atrofie importantă mic pectoral- la 1, 5 ani de la Patey – atrofie importantă mic pectoral- leziuni nervoase: mare pectoral, nerv pectoral medial- leziuni nervoase: mare pectoral, nerv pectoral medial

OPARAŢIA MADDENOPARAŢIA MADDEN- ablaţia sân, fascii mare şi mic pectoral, ganglioni- ablaţia sân, fascii mare şi mic pectoral, ganglioni

OPERAŢIA CHIRICUŢĂOPERAŢIA CHIRICUŢĂ - himerizarea sânului (secţiunea marelui pectoral, dezinserţia - himerizarea sânului (secţiunea marelui pectoral, dezinserţia micului pectoral, ablaţia ţesutului celulo-limfo-ganglionar, sutura micului pectoral, ablaţia ţesutului celulo-limfo-ganglionar, sutura marelui pectoral la nivelul pereteluimarelui pectoral la nivelul peretelui

OPERAŢIA TRESTIOREANUOPERAŢIA TRESTIOREANU- disociază fibrele marelui pectoral- disociază fibrele marelui pectoral

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMARINTERVENŢII CONSERVATOARE:INTERVENŢII CONSERVATOARE:

1. lumpectomia1. lumpectomia2. cadranectomia2. cadranectomia- tumori sub 3 cm- tumori sub 3 cm- tumori la cel puţin 3 cm de marginea areolei- tumori la cel puţin 3 cm de marginea areolei- fără fenomene inflamatorii şi nu invadează tegumentul- fără fenomene inflamatorii şi nu invadează tegumentul- incizie circulară- incizie circulară- la nivelul capsulei glandulare- incizie radiară- la nivelul capsulei glandulare- incizie radiară- examen extemporaneu- examen extemporaneu- cavitatea restantă nu se capitonează (deformare inestetică)- cavitatea restantă nu se capitonează (deformare inestetică)- hemostază- hemostază- drenaj 48 ore- drenaj 48 ore- sutură intradermică - sutură intradermică 3. Intervenţie mai amplă (Veronessi)3. Intervenţie mai amplă (Veronessi)- la 10 ani postoperator supravieţuirea asemănătoare cu cea a - la 10 ani postoperator supravieţuirea asemănătoare cu cea a mastectomiiilor radicalemastectomiiilor radicale

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMARTERAPIA ADJUVANTĂTERAPIA ADJUVANTĂ

1. Radioterapia1. Radioterapia- influenţată de starea ganglionilor axilari- influenţată de starea ganglionilor axilari- se aplică atât pre- cât şi postoperator- se aplică atât pre- cât şi postoperator

2. Chimioterapia2. Chimioterapia- polichimioterapie- polichimioterapie- acţiune pe membrana celulară, metaboliţi din interiorul celulelor- acţiune pe membrana celulară, metaboliţi din interiorul celulelor- adminitrare pre – şi postoperatorie- adminitrare pre – şi postoperatorie- până la 3 ggl pozitivi nu are valoare- până la 3 ggl pozitivi nu are valoare

3. Hormonoterapia3. Hormonoterapia- receptorul estrogenic – complex- receptorul estrogenic – complex- femei cu cantităţi mari de RE se administrează antiestrogeni - femei cu cantităţi mari de RE se administrează antiestrogeni (Tamoxifen)(Tamoxifen)- femei purtătoare de RE cu >4 ggl se asociază chimioterapia şi - femei purtătoare de RE cu >4 ggl se asociază chimioterapia şi radioterapiaradioterapia- Ooforectomia profilactică se practică când apr mts sau recurenţe - Ooforectomia profilactică se practică când apr mts sau recurenţe locale şi are valoare doar la 3% din bolnavele la care exista mts în locale şi are valoare doar la 3% din bolnavele la care exista mts în ovareovare

TRATAMENTUL CANCERULUI TRATAMENTUL CANCERULUI MAMARMAMAR4. Imunoterapia4. Imunoterapia

- activă (stimularea SIC prin Polidin, Decaris, - activă (stimularea SIC prin Polidin, Decaris, Corynebacterium Corynebacterium parvum parvum ))- pasivă- pasivă- în prezent studii şi cercetări cu anticorpi monoclonali- în prezent studii şi cercetări cu anticorpi monoclonali