curs studenti bnm 2012 final

BOLILE BOLILE NEUROMUSCULARENEUROMUSCULARE

LA COPILLA COPIL

Niculina ButoianuNiculina Butoianu, Diana B, Diana BârcăârcăSpitalul Clinic Al. Obregia, Bucureşti

Clinica Neurologie Pediatrica

Sa ne amintim…

Fiziologia muschiului

Unitate motorie

Bolile neuromusculare la Bolile neuromusculare la copilcopil

Definiţia bolilor neuromusculareDefiniţia bolilor neuromusculare

ClasificareaClasificarea

Diagnostic Diagnostic

Definiţia bolilor Definiţia bolilor neuromusculareneuromusculare Afecţiuni ale unităţii motorii (UM)Afecţiuni ale unităţii motorii (UM)

UMUM are 4 componente: are 4 componente:• neuron motor neuron motor • axoni axoni nervii periferici nervii periferici• joncţiunea neuromuscularăjoncţiunea neuromusculară• fibre muscularefibre musculare

Nervii periferici

Jonctiune NM

muschi

Nervi periferici

Neuronimotori

Clasificarea bolilorClasificarea bolilor neuromusculareneuromusculare

TopograficTopografic

Debut şi evoluţieDebut şi evoluţie

EtiologicEtiologic

1. Corn anterior1. Corn anterior

deficit motor pdeficit motor proximal, progreroximal, progressiviv hihipotonipotonie,e, amiotro amiotrofii ale muschilor afectatifii ale muschilor afectati ROT absente in teritoriul afectat ROT absente in teritoriul afectat FasciculatiFasciculatiii Absenta tulburarilor de sensibilitate Absenta tulburarilor de sensibilitate EMG EMG nneurogeneurogenic ic (fibril(fibrilatiiatii in repaus, in repaus,

traseu sarac si accelerat cu prez de pot traseu sarac si accelerat cu prez de pot polifazice largi si ample)polifazice largi si ample)

Studii de conducere nervoasa normaleStudii de conducere nervoasa normale

2. Nerv periferic2. Nerv periferic

deficit motor predominant distal deficit motor predominant distal hihipotonipotoniaa aammiiotrootrofiifii, , ROT aboliteROT abolite Tulburari de sensibilitateTulburari de sensibilitate EMGEMG neurogenic…. neurogenic….(fibrilatii in repaus, (fibrilatii in repaus,

traseu sarac fara aspect interferential la traseu sarac fara aspect interferential la contractie,cu amplitudine mai mare a PUM)contractie,cu amplitudine mai mare a PUM)

Viteze de conducere (motorii+/- senzitive) Viteze de conducere (motorii+/- senzitive) modificatemodificate

3. Jonctiune neuromusculara3. Jonctiune neuromusculara

deficit deficit motormotor variabil in timp& la efort variabil in timp& la efort ffatigabilitatigabilitateate afectare predominant a musculaturii: afectare predominant a musculaturii:

facialfacialee, , proximaleproximale, , deglutitiei, fonatiei deglutitiei, fonatiei ROT normale ROT normale CK normaleCK normale EMG normal,EMG normal, dar decrement la dar decrement la

stimularea repetitivastimularea repetitiva + anticorpi anti receptori de Ach + anticorpi anti receptori de Ach

4. Boala musculara primitiva4. Boala musculara primitiva

deficit motor proximaldeficit motor proximal ROT ROT +/- +/- or diminuateor diminuate Atrofii musculare/pseudohipertrofie Atrofii musculare/pseudohipertrofie Absente tulb senzitiveAbsente tulb senzitive EMGEMG - miogenic - miogenic CK, LDH – valori crescuteCK, LDH – valori crescute EKG, EKG, ecocord -ecocord - cardio cardiomiopatiemiopatie

**Clasificarea bolilorClasificarea bolilor neuromusculareneuromusculare

TopograficTopografic

Debut şi evoluţieDebut şi evoluţie

EtiologicEtiologic

Diagnosticul de BNM poate fi suspectat la Diagnosticul de BNM poate fi suspectat la orice varsta !!!orice varsta !!!

PRENATALPRENATAL

Miscari fetale diminuate Miscari fetale diminuate

HiHidramniosdramnios

AArtrogrrtrogripozaipoza


NEONATALNEONATAL

HiHipotonipotoniee

Plans slabPlans slab

Tulburari de deglutitieTulburari de deglutitie

DDeetresa respiratorietresa respiratorie


SUGARSUGAR

Dezvoltare motorie intarziataDezvoltare motorie intarziata

Regres/ pierderea achizitiilor anterioareRegres/ pierderea achizitiilor anterioare

Tulburari/ anomalii respiratoriiTulburari/ anomalii respiratorii


COPIL MARE & ADULTCOPIL MARE & ADULT

Tulburari de mersTulburari de mers

FFatigabilitatigabilitateate

Mialgii Mialgii

CORN ANTERIORCORN ANTERIOR NERVNERV

NEUROPATIIACUTE

Sindrom Guillain Barre

CRONICE

N.E.S.M

(Charcot-Marie-Tooth,

Déjerine-Sotas)

NEUROPATIIACUTE

Sindrom Guillain Barre

CRONICE

N.E.S.M

(Charcot-Marie-Tooth,

Déjerine-Sotas)

FIBRE MUSCULARE

FIBRE MUSCULAREMiopatii CongenitaleDistrofii musculare

congenitaleDistrofii musculare

progresiveDuchenne / BeckerDistrofii musculare

centuriEmery-Dreifuss / FSH

Distrofia miotonicaSteinert

MitocondrialeMetaboliceCanalopatiiEndocrine

Miopatii CongenitaleDistrofii musculare

congenitaleDistrofii musculare

progresiveDuchenne / BeckerDistrofii musculare

centuriEmery-Dreifuss / FSH

Distrofia miotonicaSteinert

MitocondrialeMetaboliceCanalopatiiEndocrine

MIASTENII

Miasthenia gravis

Sindroame Miastenice

CongenitaleSindroame

miasteniforme

MIASTENII

Miasthenia gravis

Sindroame Miastenice

CongenitaleSindroame

miasteniforme

JONCTIUNE NMJONCTIUNE NM

ATROFII MUSCULARE

SPINALE(AMS)

Tipuri 1-4

(Werdnig-Hoffman)(Kugelberg-Welander)

S. L. A

ATROFII MUSCULARE

SPINALE(AMS)

Tipuri 1-4

(Werdnig-Hoffman)(Kugelberg-Welander)

S. L. A

Bolile neuromusculare - TopograficBolile neuromusculare - Topografic Bolile neuromusculare - TopograficBolile neuromusculare - Topografic

Clasificare bolilor Clasificare bolilor neuromusculareneuromusculare

debut, evoluţie, etiologiedebut, evoluţie, etiologieGenetice: AD, AR, X linkate Genetice: AD, AR, X linkate

Dobândite inflamatorDobândite inflamator

infecţiosinfecţios

autoimuneautoimune

Acute cronice Acute cronice paraneoplazice,paraneoplazice,

metabolicemetabolice

vasculitice, vasculitice,

toxicetoxice

Diagnosticul bolilorDiagnosticul bolilor neuromusculareneuromusculare

AAnamnezanamneza

Examen clinicExamen clinic

Examene paracliniceExamene paraclinice

Teste geneticeTeste genetice

Diagnosticul bolilor Diagnosticul bolilor neuromusculareneuromusculare

AnamnezaAnamneza

Motivele prezentăriiMotivele prezentării la medic la medic: : deficit musculardeficit muscular, , dureri sau dureri sau crampcrampe muscularee musculare, , tulburări de tulburări de mersmers, , căderi frecvente căderi frecvente

Vârsta de debutVârsta de debut: : antenatal, antenatal, naştere, sugar, copilărie,naştere, sugar, copilărie, juv juvenilăenilă

Achiziţiile motoriiAchiziţiile motorii pe etape de vârstă pe etape de vârstă: : întârziere, stagnare sau regresîntârziere, stagnare sau regres

EvoluţieEvoluţie : : lentălentă, rapid, rapidăă, fluctua, fluctuannttăă

Istoric familialIstoric familial +++ +++

Diagnosticul bolilor Diagnosticul bolilor neuromusculareneuromusculare


GeneralGeneral

NeurologicNeurologic

Elemente-cheie!Elemente-cheie!

Copiii < 2 ani –HIPOTONIE DIFUZACopiii < 2 ani –HIPOTONIE DIFUZA

Copiii > 2 ani –DEFICIT Copiii > 2 ani –DEFICIT MUSCULARMUSCULAR

Sindrom Sindrom hipotonhipoton

Antecedente: pre-, peri, postnatale Reflexele posturale- miscari +

Afectare SNC (tulburări cognitive, crize, trăsături dismorfice)

ROT vii

Reflexe patologice prezente

Reflexele posturale - miscari – FasciculaţiiROT absenteprezenteArtrogripoza Reflexe patologice absenteNervi cranieni (oculomotricitate, deglutiţie)Atrofii musculare

Cauză centralăCauză centrală Cauză perifericăCauză periferică

Examen clinic - Examen clinic - ccopii opii << 2 ani 2 ani

Examen clinicExamen clinic - - copii sub 2 ani copii sub 2 ani

Boli de corn anteriorBoli de corn anteriorAmiotrofie spinalaAmiotrofie spinala

Polineuropatii acute, Polineuropatii acute, cronicecronice

(congenitală hipomielinică, (congenitală hipomielinică,

Sindrom Dejerine Sottas)Sindrom Dejerine Sottas)

Miastenia neonatalăMiastenia neonatală

tranzitorietranzitorie

Miastenia neonatală Miastenia neonatală

congenitalăcongenitală

BotulismBotulism

Miopatii congenitaleMiopatii congenitale

Distrofii musculare Distrofii musculare

congenitalecongenitale

Distrofii miotoniceDistrofii miotonice

AMS tip IIAMS tip II

AMS Tip IIAMS Tip II

Examen clinic - Copii peste 2 aniExamen clinic - Copii peste 2 ani

1.1. MersulMersul

2.2. Determinarea deficitului muscularDeterminarea deficitului muscular

3.3. ROTROT

4.4. RRăăspunsul muspunsul muşşchiului la percuchiului la percuţţieie

5.5. ModificModificăări ale masei musculare ri ale masei musculare

6.6. Mişcări musculare intrinseci Mişcări musculare intrinseci

7.7. Determinarea deficitului senzitivDeterminarea deficitului senzitiv

8.8. Tulburări troficeTulburări trofice

9.9. Afectarea altor organe (inima, SNC)Afectarea altor organe (inima, SNC)

Examenul clinicExamenul clinic1.1. MersulMersul

Mers leganatMers leganat

Deficit de centura pelvinaDeficit de centura pelvina

Miopatii Miopatii Amiotrofii spinale IIIAmiotrofii spinale III

Examenul clinicExamenul clinic

1.1. MersulMersul

Examenul clinicExamenul clinic1. Mersul1. Mersul

Mers stepatMers stepat

Deficit muscular distalDeficit muscular distal

PolineuropatiiPolineuropatii

Examen clinicExamen clinic2. 2. Determinarea deficitului Determinarea deficitului muscularmuscular

Manevra GowersManevra Gowers

Determinarea forţei musculare pe grupe de Determinarea forţei musculare pe grupe de

muşchimuşchi

Deficit muscular al muşchilor inervaţi de nervii Deficit muscular al muşchilor inervaţi de nervii

cranienicranieni

Reacţia miastenicReacţia miastenicăă

Examen clinicExamen clinic2. 2. Determinarea deficitului Determinarea deficitului

muscularmuscular

Manevra Gowers

Deficit muscular proximal

Miopatii

Amiotrofii spinale Tip III


muscularmuscular


muscularmuscularDeterminarea forţei musculare pe grupe Determinarea forţei musculare pe grupe de muşchide muşchi

deficit muscular deficit muscular proximal şi paravertebralproximal şi paravertebral miopatii, amiotrofii, miastenie miopatii, amiotrofii, miastenie

deficit muscular deficit muscular distaldistal polineuropatiipolineuropatii deficit muscular deficit muscular generalizatgeneralizat miozite, miozite,

paralizii periodiceparalizii periodice

ExameExamenn clinic clinic2. Determinarea deficitului2. Determinarea deficitului

muscularmuscular


muscularmuscularDeficit muscular al Deficit muscular al muşchilor inervaţi de muşchilor inervaţi de nervi cranieni-nervi cranieni-oculomotricitateoculomotricitate

Sindroame miasteniceSindroame miastenice

Unele miopatii Unele miopatii congenitalecongenitale


muscularmuscular

Examen clinicExamen clinic2. 2. Determinarea deficitului muscularDeterminarea deficitului muscular

Deficit muscular al Deficit muscular al muşchilor inervaţi de muşchilor inervaţi de nervii cranieninervii cranieni

MiopatiiMiopatii

Miastenia gravisMiastenia gravis

Miastenii congenitaleMiastenii congenitale


muscularmuscular TulburăriTulburări

de deglutiţiede deglutiţie

SindroameSindroame

miastenicemiastenice

MiopatiiMiopatii

Examen clinicExamen clinic3. ROT3. ROT

absente precoce în absente precoce în neuropatiineuropatii

tind să scadă paralel cu tind să scadă paralel cu deficitul muscular în deficitul muscular în miopatiimiopatii

prezente în miastenia prezente în miastenia gravis şi între episoadele gravis şi între episoadele de deficit muscular de deficit muscular recurent din miopatiile recurent din miopatiile metabolice sau paraliziile metabolice sau paraliziile periodiceperiodice

Examen clinicExamen clinic4. 4. RRăăspunsul muspunsul muşşchiului la chiului la

percupercuţţiiee RRăăspunsul muspunsul muşşchiului la chiului la percupercuţţieie

MiotonieMiotonie

miotoniile congenitale, miotoniile congenitale, distrofia miotonică distrofia miotonică Steinert, Steinert,

unele paralizii periodice unele paralizii periodice între atacuriîntre atacuri

Examen clinicExamen clinic5. 5. ModificModificăări ale masei ri ale masei

muscularemusculare Hipertrofia Hipertrofia

muşchilormuşchilor

Distrofii musculareDistrofii musculare

progresiveprogresive

Amiotrofii spinale tip IIIAmiotrofii spinale tip III


muscularemusculare

Atrofii musculareAtrofii musculareîn toate bolileîn toate bolile

neuromusculare îneuromusculare în diferite n diferite stadii de evoluţiestadii de evoluţie

Proximale Proximale - - amiotrofii, amiotrofii,

- - miopatiimiopatii


muscularemusculare

Atrofii musculareAtrofii musculareîn toate bolileîn toate bolile

neuromusculare îneuromusculare în n diferite stadii de diferite stadii de

evoluţieevoluţie

ProximaleProximale - - amiotrofii, amiotrofii,

- - miopatiimiopatii

Examen clinicExamen clinic5. 5. ModificModificăări ale masei musculareri ale masei musculare

Scapule alate, atrofii Scapule alate, atrofii centura scapularacentura scapulara

Distrofia Distrofia

facioscapulohumeralafacioscapulohumerala


Atrofii musculare distale Atrofii musculare distale

Polineuropatii cronice Polineuropatii cronice senzitivo - motoriisenzitivo - motorii


Atrofii musculare distale

Polineuropatii cronice senzitivo - motorii

Examen clinicExamen clinic6. 6. Mişcări musculare Mişcări musculare

intrinseci intrinseci

FasciculaţiileFasciculaţiile - contracţii punctiforme ale contracţii punctiforme ale

fibrelor musculare ale fibrelor musculare ale uneuneiia sau mai multor a sau mai multor unităţi motoriiunităţi motorii

- la muşchiul în repausla muşchiul în repaus (MS, (MS, limbă)limbă)

boli degenerative sau iritative boli degenerative sau iritative

de neuron motor perifericde neuron motor periferic (amiotrofii spinale)(amiotrofii spinale)

Examen clinic Examen clinic 7. 7. Determinarea deficitului Determinarea deficitului

senzitivsenzitiv ppozitiveozitive: : parestezii, dureri lancinante parestezii, dureri lancinante nnegativeegative: : hipo- sau anestezie tipuri de sensibilitate hipo- sau anestezie tipuri de sensibilitate

(termică, tactilă, dureroasă, proprioceptivă)(termică, tactilă, dureroasă, proprioceptivă) patternuri de deficit senzitivpatternuri de deficit senzitiv:: difuze, distaledifuze, distale - pattern "mănuşă -ciorap" - pattern "mănuşă -ciorap"

polineuropatiipolineuropatii tulburare senzitivă tulburare senzitivă focalăfocală un de un dermatom (rădăcină) rmatom (rădăcină)

/nerv periferic /nerv periferic radiculopatie, mononeuropatieradiculopatie, mononeuropatie tulburări tulburări senzitive multifocalesenzitive multifocale mononeuropatia mononeuropatia

multiplex şi leziunile de plexmultiplex şi leziunile de plex

AFECŢIUNI NERVI PERIFERICIAFECŢIUNI NERVI PERIFERICI

Examen clinicExamen clinic8. 8. Tulburări troficeTulburări trofice

contracturcontracturii

retracretracţiţii tendinoasei tendinoase

atitudinile vicioase atitudinile vicioase (picior în var(picior în varusus equin, picior scobit, equin, picior scobit, cifosccifoscolioză)olioză)


atitudinile vicioase atitudinile vicioase

- picior în var- picior în varusus equin, equin,

- picior scobit, - picior scobit,

- cifosc- cifoscolioză)olioză)

miopatiimiopatii

polineuropatiipolineuropatii


Deformări scheletice Deformări scheletice (toracice, membre)(toracice, membre)

Amiotrofii spinaleAmiotrofii spinale

MiopatiiMiopatii


RetracţiiRetracţii tendinoase mainitendinoase maini

Polineuropatii Polineuropatii

cronice cronice


Picior scobitPicior scobit

Polineuropatii senzitivoPolineuropatii senzitivo--motorii motorii

cronicecronice

Ataxia FriedreichAtaxia Friedreich

Examen clinicExamen clinic9. Afectarea altor organe9. Afectarea altor organe

Afectarea cardiacăAfectarea cardiacă

DMD, DDMD, DMBMB +++ +++Distrofie miotonicăDistrofie miotonică +++ +++Distrofii musculare Distrofii musculare progresive forma centurilorprogresive forma centurilor(sarcoglicanopatii)(sarcoglicanopatii) +/-+/-


Pattern de deficit muscularPattern de deficit muscularProximal versus distalProximal versus distalSelectiv sau neselectivSelectiv sau neselectivImplicarea muşchilor faciali sauImplicarea muşchilor faciali sauşi ocularişi oculariContracturi, atrofii musculareContracturi, atrofii musculareAfectare cardiacă sauAfectare cardiacă sauşi respiratorie şi respiratorie Ritm de evoluţieRitm de evoluţie

Impresie clinicăImpresie clinică

EXAMENE PARACLINICEEXAMENE PARACLINICE

Analize biochimiceAnalize biochimice

Examinarea electrofiziologicăExaminarea electrofiziologică

Biopsia de muşchiBiopsia de muşchi

Examene imagisticeExamene imagistice

Studii moleculare – Studii moleculare – teste geneticeteste genetice

EXAMENE PARACLINICE EXAMENE PARACLINICE Analize biochimiceAnalize biochimice

Enzime musculare sericeEnzime musculare serice – CK, LDH, – CK, LDH, GOT, GPTGOT, GPT

- distrofii musculare progresive, - distrofii musculare progresive, miozitemiozite - amiotrofii spinale, - amiotrofii spinale, unele miopatiiunele miopatii

Examene paracliniceExamene paraclinice

Examinare electrofiziologicăExaminare electrofiziologică

EMGEMG

- traseu - traseu neuroneurogengen vs. m vs. miioogengen

descărcare descărcare mmiiotonicotonicăă

decrementdecrementincrementincrement

viteze de conducere nervoasă viteze de conducere nervoasă (M & S)(M & S)

potenţiale de acţiune senzitivepotenţiale de acţiune senzitive

Examene paracliniceExamene paraclinice Examinare electrofiziologicaExaminare electrofiziologica

Traseu Traseu normalnormal

Traseu Traseu mmiioogengen

Traseu neurogenTraseu neurogen

Traseu Traseu normalnormal

Traseu Traseu mmiioogengen

Traseu neurogenTraseu neurogen

Examene paracliniceExamene paraclinice ImagisticaImagistica

TehniciTehnici- Tomografie computerizată - Tomografie computerizată (CT-scan)(CT-scan)- Imagistica prin rezonanţă magnetică - Imagistica prin rezonanţă magnetică ((IRM)IRM)

UtilitateUtilitate

- pentru a selecta sediul biopsiei musculare- pentru a selecta sediul biopsiei musculare- pentru a urmări progresia bolii- pentru a urmări progresia bolii

Examene paracliniceExamene paraclinice ImagisticaImagistica

Distrofie musculară progresivăDuchenne

Examene paracliniceExamene paraclinice Biopsia de muşchiBiopsia de muşchi

Investigaţie de bazăInvestigaţie de bază

în distrofiile musculare (excepţie distrofia în distrofiile musculare (excepţie distrofia miotonică, distrofia facioscapulohumerală)miotonică, distrofia facioscapulohumerală) toate miopatiile congenitaletoate miopatiile congenitale miopatii metabolice, boli mitocondrialemiopatii metabolice, boli mitocondriale

ImunocImunociitochtochiimimiee

Studii de microscopie electronicăStudii de microscopie electronică

TESTE GENETICETESTE GENETICE

CitogeneticăCitogenetică molecularămoleculară -- FISHFISH ( (Fluorescence In Fluorescence In Situ Hybridization) şi genetică moleculară Situ Hybridization) şi genetică moleculară (evidenţierea mutaţiilor)(evidenţierea mutaţiilor) Testele moleculareTestele moleculare - - accesibile pentru multe forme accesibile pentru multe forme de de neuropatii ereditare senzitivomotoriineuropatii ereditare senzitivomotorii,, distrofii distrofii musculare progresivemusculare progresive, , distrofii musculare forma distrofii musculare forma centurilor, centurilor, miopatii metabolicemiopatii metabolice, amiotrofii spinale, amiotrofii spinale CCosturile lor sunt foarte mari iar accesibilitatea osturile lor sunt foarte mari iar accesibilitatea

limitatălimitată CCriteriile de selectare a cazurilor riteriile de selectare a cazurilor - - eficienţa eficienţa

maximămaximă

Aspecte clinice şi paraclinice în bolile Aspecte clinice şi paraclinice în bolile

neuromusculareneuromusculare Boala neuromuscularăBoala neuromusculară Semne şi simptomeSemne şi simptome Examene paracliniceExamene paraclinice

Boală de corn anterior Boală de corn anterior (amiotrofii spinale)(amiotrofii spinale)

Deficit muscular bilateral Deficit muscular bilateral proximal, axialproximal, axial

ROT abolite proximalROT abolite proximal

FasciculaţiiFasciculaţii

Atrofii proximaleAtrofii proximale

CK – N sau CK – N sau uşor uşor

EMG – potenţiale de EMG – potenţiale de fibrilaţie, traseu neurogen, fibrilaţie, traseu neurogen, VCN normaleVCN normale

Teste genetice specificeTeste genetice specifice

PolineuropatiiPolineuropatii Deficit muscular bilateral, Deficit muscular bilateral, distaldistal

ROT abolite distalROT abolite distal

Tulb. de sensibilitateTulb. de sensibilitate

Atrofii distaleAtrofii distale

CK – NCK – N

EMG – traseu neurogen, EMG – traseu neurogen, VCN VCN (demielinizante) (demielinizante) sau N/sau N/ (axonale) (axonale)

Biopsia de nerv Biopsia de nerv ??

Afecţiuni ale joncţiunii Afecţiuni ale joncţiunii neuromusculareneuromusculare

Deficit muscular nervi Deficit muscular nervi cranieni (oculomotori, cranieni (oculomotori, deglutiţie, fonaţie), axial, deglutiţie, fonaţie), axial, proximal, variabil, ROT proximal, variabil, ROT prezente, test la miostinprezente, test la miostin

CK – NCK – N

EMG cu stimulare repetitivă EMG cu stimulare repetitivă - decrement- decrement//incrementincrement

MiopatiiMiopatii Deficit muscular proximal, Deficit muscular proximal, axial, axial, muschii cranieni muschii cranieni

ROT abolite proximal, atrofiiROT abolite proximal, atrofii

CK - CK - EMG – miogenEMG – miogen

Biopsia muşchiBiopsia muşchi

Aspecte clinice şi paracliniceAspecte clinice şi paracliniceîn bolile neuromusculareîn bolile neuromusculare

ConcluziiConcluzii

Prima etapă în Prima etapă în diagnostic este diagnostic este examenul clinicexamenul clinic

Examenele paraclinice Examenele paraclinice (CK, EMG cu VCN, (CK, EMG cu VCN, biopsie muşchi) biopsie muşchi) completează completează diagnosticuldiagnosticul

Testele genetice pun Testele genetice pun diagnosticul de diagnosticul de certitudinecertitudine

curs studenti bnm 2012 final

Documents