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Complicações da
Diabetes
Os diabéticos estão em risco de desenvolverem complicações agudas: – Cetoacidose diabética
– Coma hiperglicemico hiperosmolar
– Hipoglicemia
E uma variedade de complicações crónicas: – Circulatórias – Renais – Oftalmológicas – Neurológicas – Cutâneas
Além de um risco aumentado em relação a outras doenças gerais não específicas da diabetes: – Doença vascular periférica – Doença aterosclerótica cardiovascular – Doença cerebrovascular
História Natural da diabetes mellitus tipo 1
PT PS PP
Cegueira
IRC
Amputações
AVC/ EAM
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Aterosclerose
Hiperglicemia GAD+
IA2+
ICA+
AAI+
Morte Susceptibilidade (tipo HLA)
Factores
Ambienciais (virus)
Alimentares
INCAPACIDADE COMPLICAÇÕES DIABETES PRÉ DIABETES
História Natural da diabetes mellitus tipo 2
PT PS PP
Cegueira
IRC
Amputações
AVC/ EAM
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Aterosclerose
Hiperglicemia
Dislipidemia
HTA
Insulino-resistência
Hiper-insulinismo
HDL
Morte Susceptibilidade
Factores
Ambienciais Nutricionais
Exercício
INCAPACIDADE COMPLICAÇÕES DIABETES PRÉ DIABETES
Hipoglicemia
Debilidade
Palidez
Ansiedade
Sensação de fome
Tremor
Taquicardia e palpitações
Aumento da sudorese
Hipoglicemia (neuroglicopenia)
Astenia
Cefaleias
Perturbações visuais
Hipotermia
Alterações psiquiátricas
Alterações neurológicas
Factores de risco de hipoglicemias (insulinoterapia)
Dose excessiva
Redução de ingestão de H.C.
Aumento do exercício
Aumento da sensibilidade à insulina
Factores de risco de hipoglicemias (antidiabéticos orais)
Redução de ingestão de H.C.
Exercício
Idade avançada – Alteração da função renal / hepática
Alcool
Interacção com outras drogas
Terapêutica (hipoglicemia ligeira)
Parar actividade física
Bebida açucarada
H.C. de absorção lenta
Autovigilância das glicemias
Adaptação da medicação.
Terapêutica (hipoglicemia grave)
1 mg glucagon IM / SC / IV
Soro glicosado hipertónico
Soro glicosado 5%
Vigilância seriada das glicemias
Terapêutica (hipoglicemia grave – diabetes tipo 2)
Internamento
Soros glicosados
Vigilância seriada das glicemias
Cetoacidose diabética
Forma aguda de descompensação diabética requerendo terapêutica com soros IV e insulina.
Cetoacidose diabética
Sintomas – Vómitos (70%)
– Polidipsia (55%)
– Poliúria (40%)
– Emagrecimento (20%)
– Dor abdominal (15%)
– Adinamia (20%)
Sinais – Taquicardia
– Hipotensão
– Desidratação
– Hiperventilação
– Hipotermia
– Alterações de consciência
Prevenção da cetoacidose diabética
Deficit de insulina
Excesso de hormonas de contra-regulação
Desidratação
Alimentação
Educação
Terapêutica
Coma hiperosmolar
Doentes com mais de 50 anos Diabetes tipo 2 Causa desencadeante
Desidratação Poliúria
Polidipsia Astenia
Adinamia Alterações de consciência
Coma hiperosmolar
Hiperosmolaridade >350 mosmol/L
Hiperglicemia > 600 mg/dl
Corpos cetónicos < 5 mmol/L
Mortalidade: 40-50%
?
Prevalência das complicações tardias com evolução da DM tipo 1
0
20
40
60
80
100
10 20 30
Retinopatia
Neuropatia
Nefropatia
Anos de evolução
Retinopatia diabética
Microaneurismas Hemorragias Exsudados Edema da retina RETINOPATIA NÃO PROLIFERATIVA RETINOPATIA PROLIFERATIVA
– COM MACULOPATIA – SEM MACULOPATIA
Retinopatia de background
Retinopatia não proliferativa com maculopatia
Retinopatia não proliferativa severa
pré-proliferativa
Retinopatia proliferativa
Retinopatia proliferativa fotocoagulada
Nefropatia diabética Prevenção após o diagnóstico
Bom controlo metabólico – HbA1c: ≤7%
Controlo da pressão arterial – <130/80 mmHg
Aporte proteíco adequado – >20% do valor calórico total/dia
Nefropatia diabética
É uma das complicações mais graves da diabetes.
A prevenção e o diagnóstico precoce podem alterar a sua história natural.
É possível fazer o diagnóstico precoce pela detecção da microalbuminúria.
A microalbuminúria permanente no diabético tipo 1 significa um factor de risco aumentado para a evolução para nefropatia; no diabético tipo 2 traduz um risco aumentado de morbilidade e mortalidade cardio-vascular.
Nefropatia diabética
Albuminúria normal < 30 mg/dia
Nefropatia incipiente – microalbuminúria 30-300 mg/dia
Nefropatia – macroalbuminúria > 300 mg/dia
Microalbuminúria é um sinal precoce de risco de nefropatia
Nefropatia diabética
75% a 80% dos diabeticos tipo 1 com microalbminúria
34% a 42% dos diabéticos tipo 2 com microalbuminúria
Nefropatia
Nefropatia diabética
Prevenção e controlo
• Rigorosa compensação da diabetes – HbA1c < 7%
• TAS < 130mmHg e TAD 80 mmHg
• IECA, ARAII, β bloqueantes, Inibidores canais cálcio
Neuropatia diabética periférica
Diabetes recém-diagnosticada – Parestesias
– Queimaduras
– Espasmos
– Compensação da diabetes
Nevrite insulínica
Neuropatia diabética periférica
Mononevrites focais – Início súbito – Atingem qualquer nervo craneano – Má compensação metabólica
Pé neuropático – Mal perfurante – Osteoartropatia – Edema neuropático
Neuropatias diabéticas periféricas (motoras)
Neuropatia motora proximal – Queixas dolorosas intensas
– Amiotrofia dos músculos proximais da coxa
– Má compensação metabólica
– Compensação metabólica
Neuropatia motora difusa – Amiotrofia
– Incapacidade motora
– Alteração dos vasa vasorum
Clínica das neuropatias
SINTOMAS – Hiperestesias
– Hipoestesias
– Parestesias
SINAIS � sens. vibratória
� sens. dolorosa
� sens. térmica
� reflexos
– Anidrose
– Calosidades
– Úlceras
– Deformações do pé
– Pé pendente
– ...
Diagnóstico diferencial Neuropatia
Neuropatia alcoólica
Neuropatia por deficit de vitamina B12
Síndromas paraneoplásicos
Drogas (hidantina, isoniazida,...)
Sífilis
Paramiloidose
Neuropatia diabética
É uma frequente manifestação tardia da diabetes mellitus com significativa morbilidade e mortalidade.
A hiperglicemia com as suas consequências metabólicas, vasculares e enzimáticas parece ser a sua causa predominante.
Além do controlo metabólico não existe um tratamento específico mas apenas medidas no sentido do alívio sintomático.
Neuropatia diabética autómica
Gastro-intestinal
Alterações da motilidade esofágica
Atonia gástrica
Diarreia
Atonia do colon
Atonia da vesícula biliar
Neuropatia diabética autonómica
Sudomotor
Anomalias pupilares
Cardiovascular – Taquicardia
– Fixação da frequência cardíaca
– Hipotensão
Respiratório
Importância do diagnóstico da neuropatia autonómica cardiovascular
Isquémia aguda ou enfarte sem dor
Hipoglicemias graves
Risco anestésico
Neuropatia diabética autómica
Urogenital
Disfunção vesical – Evitar infecção urinária
Esvaziamento vesical 3/4 horas de dia
Compressão supra-púbica
Cateterização/Algaliação
Antibioterapia
Alterações gostativas
Paragens respiratórias
Hipotensão postoral
Gastroparésia
Diarreias
Bexiga neurogénica
Disfunção eréctil
Edema neuropático
Artropatia de Charcot
Sintomático
Pé de Charcot
Manifestações
Sub clinicas
Alt. dos reflexos
pupilares
Disfunção esofágica
Alterações dos reflexos
cardiovasculares
Alterações das respostas de
contra regulação ás
hipoglicemias
Aumento do fluxo
sanguineo periférico
Alterações causadas pela Neuropatia Diabética no SNA
Neuropatia diabética autonómica Impotência sexual
Causas – Psicogénica – Vascular – Neuropatia
No diagnóstico ou em alturas de mau controlo pode ser transitória e melhora com a compensação.
Dar hormonas (p.ex. testosterona) aumenta a líbido sem melhorar a erecção.
Terapêuticas: – inibidores da fosfodiasterase 5
Sildenafil - Viagra®, vardenafil - Levitra® e tadalafil - Cialis® – Bombas de sucção – Injecções intracavernosas – Próteses penianas
Tratamento da dor
• Amitriptilina
• Paroxetine
• Gabapentin
• Pregabalin
• Carbamazepin
• Topiramate
• Tramadol
Macroangiopatia Aterosclerose
Mais precoce
Mais frequente
Mais grave
Tratamento na diabetes
Hipertensão arterial
Dislipidemia
Sedentarismo
Tabagismo
Obesidade
Antiagregantes plaquetários
Antioxidantes
Diabetes Control and Complication Trial
Tratamento convencional – Controlo clínico dos
sintomas expoliativos,
– com mínimo de hipoglicemias
– Manutenção do peso
– HbA1c < 2SD
– 2 injecções/dia (insulinas mistas)
Tratamento intensivo – Glicemias
70-120 mg/dl pré-prandeal
<160 mg/dl 1,5-2h pós-prandeal
>65 mg/dl às 3h
– HbA1c < limite superior do normal
– 3 ou + inj./dia ou bomba infusora
– Ajuste da dose de acordo com glicemias
Diabetes Control and Complication Trial - DCCT
60% Doentes com neuropatia clínica
54% Doentes com albuminúria
39% Doentes com microalbuminúria
54% Doentes com retinopatia
76% Doentes sem retinopatia
Redução de Risco