CURSO ANUAL

3° MODULO

EVALUACION CRITICA DE LAS NUEVAS

GUIAS SOBRE HIPERTENSION ARTERIAL

DR. DANIEL PISKORZ

www.cicbritanico.com.ar

¿ ES NECESARIO VALORAR EL DAÑO EN

ORGANO BLANCO EN HTA ?

¿ POR QUE ? ¿ COMO ?

WHO / ISH Recommendations on Hypertension. Journal of Hypertension 2003.

EAC TOTAL ( FRAMINGHAM ) < 15 % 15 - 20 % 20 - 30 % > 30 %

ECV FATAL( SCORE ) < 4 % 4 - 5 % 5 - 8 % > 8 %

¿ POR QUE ?

OBJETIVOS TERAPEUTICOS ?

yHERRAMIENTAS TERAPEUTICAS

ESTATINASASPIRINA

¿ COMO ?

ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

CEREBRO

- RMN

- TAC

CORAZON

- ECG

- ECO 2D

RIÑONES

- FILTRADO GLOMERULAR

- MICROALBUMINURIA

VASCULAR

- ESPESOR INTIMA MEDIA

- VELOCIDAD ONDA DE PULSO

- TONOMETRIA RADIAL

- PRESION SISTOLICA AO

- INDICE BRAZO TOBILLO

- TAC MULTICORTES

FILTRADO GLOMERULAR, PA Y PROTEINURIA

PAM ( mm Hg )

DE

SC

EN

SO

GF

R (

ml/m

in/1

,73m

)

PROTEINURIA

< 1 gr / día> 1 gr / día

De Zeeuw. Circulation 2004

ESTUDIO RENAAL ALBUMINURIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

Go AS. N Engl J Med 2004; 351: 1296 - 1305.

EVENTOS CARDIOVASCULARES TOTALES

CREATININA SERICA

MICROALBUMINURIA

MACROALBUMINURIA

MICROALBUMINURIA

FG ESTIMADOMl / min / 1,73 m2

HIPERFILTRACION

ESTADIOS

ENFERMEDAD

RENAL CRONICA

RESTAURACION

DEL DAÑO CV Y

RENAL

RIESGO RENAL Y

CARDIOVASCULAR

SEVERIDAD

HTA

PREVENCION REGRESION

ESTADIO 1HIPERFILTRACION o

FG PRESERVADO

ESTADIO 2DETERIORO LEVEFUNCION RENAL

ESTADIO 3DETERIOROMODERADO

FUNCION RENAL

ESTADIO 4DETERIORO SEVERO

FUNCION RENAL

ESTADIO 5ESRD

PA SISTOLICA NOCTURNA mm Hg

PRESION ARTERIAL Y MICROALBUMINURIA

RITZ E. DIABETOLOGIA 2010; 53: 49 – 57.

PRESION ARTERIAL Y MICROALBUMINURIA

RITZ E. DIABETOLOGIA 2010; 53: 49 – 57.

ORDEN VARIABLE COEF. REGRESION

VALOR p

1 HbA1c 0,08 < 0,0001

2 PAS N MAPA 0,004 < 0,0001

3 PAS CONS 0,005 0,0002

4 DBT FAMILIAR

- 0,13 0,0004

5 TTO HTA 0,15 0,0037

6 eGFR 0,004 0,004

7 SEXO FEM 0,16 0,01

8 TIEMPO DBT 0,0006 0,02

RUGGENENTI P. LANCET 1999; 354: 359 - 364

REINNEFROPATIA TERMINAL

CRITERIO CONVENCIONAL RAMIPRIL

PROTEINURIA < 1,5 gr/día

22 % 18 %

PROTEINURIA > 1,5 gr/día

52 % 18 % *

p < 0,05

PACIENTES CON FILTRADO GLOMERULAR < 45 ml/min/1,73m

HOPE STUDY INVESTIGATORS. LANCET 2000; 355: 250 – 259.

EVENTO RAMIPRILn=1808

PLACEBO n=1769

RRIC 95 %

VALOR p

NEFROPATIA 117 p - 6,5 % 149 p – 8,4 % 0,76 ( 0,60 – 0,97 )

0,027

NEFROPATIA + DIALISIS + RETINOPATIA

273 p – 15,1 % 312 p – 17,6 % 0,84( 0,71 – 0,99 )

0,036

NEFROPATIA: EUA > 300 mg/día ó RELACION ALBUMINA / CREATININA > 36 mg/mmol

ESTUDIO MICRO - HOPE

GUIAS Y FUNCION RENAL

Piskorz D. Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35 ( Supl 1 ): 48

DAÑO EN ORGANO BLANCO

GEOMETRIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN HTA

PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2000; 29 ( Suplemento 1 ): 116

0

10

20

30

40

50

60

70

0 50 100 150 200

VARIABLE BIOLOGICA

EV

EN

TO

CL

INIC

O

Dx +Dx -

SCHILLACI G. HYPERTENSION 2000; 35: 580

HOMBRES

1er. QUINTIL < 92 g/m2

2do. QUINTIL 92 – 105 g/m2

3er. QUINTIL 105 – 120 g/m2

4to. QUINTIL 120 – 138 g/m2

5to. QUINTIL > 138 g/m2

MUJERES

1er. QUINTIL < 80 g/m2

2do. QUINTIL 80 – 91 g/m2

3er. QUINTIL 91 – 102 g/m2

4to. QUINTIL 102 – 116 g/m2

5to. QUINTIL > 116 g/m2QUINTILES INDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA

MO

RTA

LID

AD

TO

TAL

10

0 p

ac

ien

tes

/ a

ño

EV

EN

TO

S C

V1

00

pa

cie

nte

s /

añ

oHIPERTROFIA Y RIESGO CARDIOVASCULAR

|

GUIAS Y ELECTROCARDIOGRAMA

ELECTROCARDIOGRAMA EN LA HVI

Cornell = R aVL + S V3*

* en mujeres se suma 8

HVI: > 28 mm en hombres y > 20 mm en mujeres

Producto de Cornell = R aVL + S V3* / duración del QRS (seg)

Debe ser > 2440 mm / seg ( definición usada en el estudio LIFE )

Sokolow – Lyon = S V1 + R V5 ó V6

HVI: > 35 mm

Patrón de sobrecarga “ strain ”: punto J descendido, infranivel ST, T negativa en derivaciondes de cara lateral

FRECUENCIAS DE PRESENTACION DE SCORES ELECTROCARDIOGRAFICOS

0

5

10

15

20

25

30%

SOKOLOWLYON VOLTAJE

CORNELL LIFE

4,4

26,8

13,8

PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40.

Sokolow Lyon

VoltajeCornell LIFE 1 de 3

Sensibilidad 8% 35% 4% 39%

Especificidad 100% 81% 99% 81%

V P Positivo 8% 35% 4% 39%

V P Negativo 76% 78% 74% 79%

Verosimilitud Resultado Positivo

0 1,8 2,8 2

Verosimilitud Resultado Negativo

0,92 0,81 0,98 0,76

ELECTROCARDIOGRAMADETECCION DE NUEVA HIPERTROFIA VI

PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40.

ECG

SENSIBILIDAD 50 %

17 p – 20 p de 100 p

SENSIBILIDAD 40 %

14 p – 16 p de 100 p

ELECTROCARDIOGRAMADETECCION DE NUEVA HIPERTROFIA VI

HVI Y TRATAMIENTO

REGRESION56 p - 40,6 %

PERSISTENCIA/PROGRESION82 p – 59,4 %

Seguimiento promedio 739+-382 días

PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40.

VARIABLEGRUPO

REGRESION

GRUPO PERSISTENCIA/PROGRESION

VALOR DE p

SOKOLOW LYON PROMEDIO (mm)

20,1 +- 7,2 19,7 +- 8 NS

VOLTAJE CORNELL PROMEDIO (mm)

16,8 +- 6,6 19,9 +- 7,7 NS

LIFE PROMEDIO (mm/mseg)

1296 +- 898 1534 +- 975 NS

PROMEDIOS DE SCORES ELECTROCARDIOGRAFICOS

PISKORZ D. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40.

0

5

10

15

20

25

30

35

%

SOKOLOWLYON VOLTAJE

CORNELL LIFE

REGRESION PERSISTENCIA/PROGRESION

FRECUENCIAS DE PRESENTACION DE SCORES ELECTROCARDIOGRAFICOS

0

7,3 *

17,9

32,9 **

10,7

15,9

* RR 3,41; IC 95 % 0,80 - 4,53

** RR 2,14; IC 95% 1,00 - 4,60; p < 0,05

Piskorz D. Rev Fed Arg Cardiol 2011; 40.

EL ELECTROCARDIOGRAMA TIENE MUY BAJA SENSIBILIDAD EN

EL DIAGNOSTICO DE HVI

EL ELECTROCARDIOGRAMA TIENE MUY BAJO REDITO PARA EL

DIAGNOSTICO DE REGRESION DE HVI

EL CRITERIO DE VOLTAJE DE CORNELL PREDICE MENOR

PROBABILIDAD DE REGRESION DE HVI

CONSIDERACIONES

GUIAS Y ECOCARDIOGRAMA

A

DIAGNOSTICO DE HIPERTROFIA

ECG vs ECO 2D

DOPPLER PULSADO TISULAR

DOPPLER PULSADO ORIFICIO VALVULA MITRAL

NORMAL GRADO I GRADO II VENTANA APICAL4 CAMARAS

VI VD

AIAD

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TISULAR

FUNCION DIASTOLICAVALORES DE REFERENCIA AJUSTADOS POR EDAD

TRIV: TIEMPO DE RELAJACION ISOVOLUMETRICA

RELACION FVP S / D: RELACION FLUJO VENAS PULMONARES SISTOLICO / DIASTOLICO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

48,5

77,3

50

75,853,1

81,3

71,9

84,4

%

E / ATRIV

E / E´E´ / A´HVI NO HVI

PISKORZ D. INSUFICIENCIA CARDIACA 2011; 1: 2 – 7.

HTA Y DISFUNCION DIASTOLICA

ESTUDIO SILVHIA

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

40

60

80

100

120

140

160

180

4

6

8

10

12

14

NORMOPA

NORMOPA

NORMOPA

HTASIN HVI

HTASIN HVI

HTASIN HVI

HTACON HVI

HTACON HVI

HTACON HVI

RELACION E / ASEPTAL

TRIVSEPTAL

RELACION E / E´SEPTAL

MULLER – BRUNOTTE R. AJH 2006; 19: 927 - 936

mseg

7,290,77*

0,73*

* p < 0,05 vs NORMO PA

86,7

125*

137*

* p < 0,05 vs NORMO PA

9,29*9,23*

* p < 0,05 vs NORMO PA

1,03

PEPTIDOS NATRIURETICOS Y DISFUNCION DIASTOLICA

0

50

100

150

200

250

300

E/E´ < 10 E/E´ 10 - 15 E/E´ > 15

pg / ml

203 + 75

39 + 20

71+ 26

Ceyhan C. Int J Cardiovasc Imaging 2008; 24: 153 -259.

100 - ESPECIFICIDAD

SE

NS

IBIL

IDA

D

NT proBNP

GEOMETRIA VENTRICULAR Y FUNCION DIASTOLICA

0

10

20

30

40

50

60

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0

10

20

30

40

50

60

70

80

GN GN GNHVC HVC HVCHVE HVE HVE

% % %

VELOCIDAD E / A TRIV VELOCIDAD E / E´

3750 56

*63

60

75****

52

80*** 75

**

*p>0,01 **p>0,005 ***p>0,025 ****p>0,05

PISKORZ D. 19° CONGRESO ARGENTINO HIPERTENSION ARTERIAL

VALOR INCREMENTAL FUNCION DIASTOLICA

De Simone G. Hypertension published online May 24, 2010; DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.150128

SEGUIMIENTO ( años ) SEGUIMIENTO ( años )

RIE

SG

O A

CU

MU

LA

TIV

O

RIE

SG

O A

CU

MU

LA

TIV

O

NO HVIHVI

AI NORMALAI DILATADA

SEGUIMIENTO ( años ) SEGUIMIENTO ( años )

RIE

SG

O A

CU

MU

LA

TIV

O

RIE

SG

O A

CU

MU

LA

TIV

O

De Simone G. Hypertension published online May 24, 2010; DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.150128

VALOR INCREMENTAL FUNCION DIASTOLICA

De Simone G. Hypertension published online May 24, 2010; DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.150128

SENSIBILIDAD

ES

PE

CIF

ICID

AD

VALOR INCREMENTAL FUNCION DIASTOLICA

Holdrege C. http://www.natureinstitute.org/pub/ic/ic7/heart.htm

FIBRAS INTERNASLONGITUDINALES

MUSCULOSPAPILARES

VORTEXCORDIS

FIBRAS SUPERFICIALESLONGITUDINALES

LOOP DE FIBRASINTERNAS

HORIZONTALES

AORTA

HVI + DD vs DISFUNCION SISTOLICAO

ND

A S

SIV

cm

/ s

eg

5

6

7

8

9

HVI+DD+

HVI+DD-

HVI-DD+

HVI-DD-

6,1+0,9

7,1+1,3

6,7+1,5

8,3+0,9

p > 0,005

Piskorz D. J Hypertension 2013; 31: e439.

SCREENING for HEART ATTACK PREVENTION and EDUCATION

DETECCION DE ATEROSCLEROSIS PORTOMOGRAFIA COMPUTADA O ULTRASONOGRAFIA

HOMBRES DE 45 a 75 AÑOS DE EDAD Y MUJERES DE 55 A 75 AÑOS DE EDADCON AL MENOS 1 DE LOS SIGUIENTES:

COLESTEROL > 200 mg / dl,PRESIÓN ARTERIAL > 120 – 80 mm Hg, DIABETES, TABAQUISMO,

HISTORIA FAMILIAR O SINDROME METABOLICO

AM J CARDIOL 2006; 98 ( SUPPL ): 2H – 15H.AM J CARDIOL 2006; 98 ( SUPPL ): 2H – 15H.

MODALIDADES ACTUALES Y TECNICASEMERGENTES PARA EL DIAGNOSTICO

NO INVASIVO DE ENFERMEDAD VASCULAR

• ULTRASONOGRAFIA CAROTIDEA ( ITM - EIM )

• IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR ( RMI – IRMN )

• SCANNING DE CALCIO CORONARIO POR TOMOGRAFIA COMPUTADA ( EBCT – MDCT )

• TESTS DE REACTIVIDAD BRAQUIAL ( BART )

• INDICE TOBILLO BRAZO ( ABI )

• VELOCIDAD ONDA PULSO (VOP) – TONOMETRIA RADIAL

EL MEDICO EN EL CONSULTORIO

Aatola H. Hypertension 2010; 55: 806 – 811.

N FACTORES DE RIESGO EN LA INFANCIA

N FACTORES DE RIESGO EN ADULTOS

ó MAS

ó MAS

p PARA LA TENDENCIA < 0,0001

p PARA LA TENDENCIA = 0,005

VE

LO

CID

AD

ON

DA

PU

LS

O (

m/s

eg)

EIM > 0,9 mm

VOP > 12 m / seg

IA > 60 – 70 %

EIM > 0,9 mm

VOP > 12 m / seg

IA > 60 – 70 %

INDIVIDUOS EN CATEGORIA DE ALTO RIESGO

INDIVIDUOS EN CATEGORIA DE MODERADO RIESGO

EL CONSULTORIO IDENTIFICACION DE RIESGO DE ECV Y RENAL

DESCENSO PA +

ESTATINAS+

ASPIRINA

SOLO DESCENSO PA ?

ESTADIOS PA vs RIESGO CV

ESTUDIO FRAMINGHAM

LEVY D. AM J HYPERTENS 1998; 11: 21A

ESTADIOS PA mm Hg

NO FRCV, DOB NI ECVR

> 1 FRCV no DBT, DOB NI ECVR

DBT, DOB o ECVR

TOTAL

< 130-85 302 1300 566 2168

130-139 / 85-89

23 435 209 667

140-159 / 90-99

24 399 217 640

> 159 / 99 ó TTO

21 770 696 1487

TOTAL 370 2904 1688 4962

34 %

24 %

ESTRATIFICACION DE RIESGO CV

Boutouyrie, P. Hypertension 2002; 39: 10 – 15.

RIE

SG

O A

BS

OLU

TO

DE E

AC

A 1

0 a

ños

SCORE DE RIESGO FRAMINGHAM

OBSERVADO

PREDECIDO

VALOR PRONOSTICO DE LA LESION VASCULAR

Najjar, SS. Hypertension 2005; 46: 454 – 462.

EIM Y EVENTOS CV VOP Y EVENTOS CV

FUNCION ENDOTELIAL Y MORTALIDADIA Y MORTALIDAD

MESES MESES

MESES AÑOS

SO

BR

EV

IDA

LIB

RE

DE E

VEN

TO

S

SO

BR

EV

IDA

LIB

RE

DE E

VEN

TO

S

SO

BR

EV

IDA

LIB

RE

DE E

VEN

TO

S

MO

RTA

LID

AD

ES

TIM

AD

A

EL MEDICO Y LA LESION VASCULAR

PACIENTE

¿ LA BUSQUEDA DE LESION VASCULAR MODIFICA LA ESTRATIFICACION DEL PRONOSTICO DEL PACIENTE ?

¿ LA DETECCION DE LESION VASCULAR MODIFICA LA TERAPEUTICA DEL PACIENTE ?

¿ AL MODIFICAR LA TERAPEUTICA SE PROLONGA LA SOBREVIDA Y MEJORA LA CALIDAD DE VIDA ?

NO

NO

NO

SI

SI

SI

ESTUDIO LESION VASCULAR

EL CONSULTORIO

IDENTIFICACION DE RIESGO DE ECV Y RENAL

• RIESGO GLOBAL ATP III• SCORE – SOC EUROPEA CARDIOLOGIA• SCORE DE RIESGO FRAMINGHAM• SCORE DE RIESGO BRITISH REGIONAL

HEART STUDY ( BRHS )• TABLAS DE RIESGO CORONARIO

SHEFFIELD• GREAT ( GENERAL RULE OF ENABLE

ATHEROMA TREATMENT )• SCORE DE RIESGO PROCAM ( MUNSTER

HEART STUDY )• DISCO DE RIESGO CORONARIO DUNDEE• GUIAS DE LA FUNDACION NACIONAL

DEL CORAZON DE NUEVA ZELANDA• EAST OF SCOTLAND CARDIOVASCULAR

EVENT REDUCTION TOOL ( CERT )

La Medicina es la ciencia dedicada al estudio de

la vida, la salud, las enfermedades y la muerte

del ser humano,

e implica

el arte de ejercer tal conocimiento técnico para el

mantenimiento y recuperación de la salud,

aplicándolo al diagnostico, tratamiento y

prevención de las enfermedades

* La reproducibilidad, es decir, la capacidad de repetir un

determinado experimento en cualquier lugar y por cualquier

persona.

* La falsabilidad, es decir, la capacidad de una teoría de ser

sometida a potenciales pruebas que la contradigan. La

corroboración experimental de una teoría científicamente

"probada" —aun la más fundamentada de ellas— se mantiene

siempre abierta a escrutinio.

* En las ciencias empíricas no es posible la verificación; no

existe el "conocimiento perfecto", es decir, "probado".

MUCHAS GRACIAS ...

www.cicbritanico.com