curso anual modulado sogiba 2006 ¿cuándo decimos que estamos frente a un rciu? dra. graciela...
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Curso Anual ModuladoSOGIBA 2006
¿Cuándo decimos que estamos frente a un RCIU?
Dra. Graciela Scagliotti
Epidemiología
3 a 10% de los embarazos 33% del total de RN con BPN (< de 2500 gr.) 20% mortalidad fetal RR de mortalidad perinatal 4 a 8 veces Nivel socio-económico Primera causa en paises pobres:
malnutrición materna 50% morbilidad grave o a largo plazo
Conceptos actuales acerca de crecimiento fetal
El crecimiento intrauterino es la expresión integrada de las funciones maternas y la información genética fetal, moduladas en la placentación
La madre recibe un programa genético fetal constituído por cromosomas maternos y paternos, e intenta cumplirlo a través del funcionamiento placentario. “Puede fallar”….
Respuesta: RCIU
Patrón de crecimiento intrauterino normal
Estadío I (Hiperplasia)
- 4 a 20 semanas
- Mitosis rápidas
- Incremento del contenido de ADNEstadío II (Hiperplasia más Hipertrofia)
- 20 a 28 semanas
- Declinación del n° de mitosis.
- Incremento del tamaño de las células.
Estadío III ( Hipertrofia) - 28 a 40 semanas - Rápido incremento del tamaño celular. - Rápida acumulación de tejido graso,
muscular y conectivo . El 95% de la ganancia del peso fetal ocurre
durante las últimas 20 semanas de gestación.
Patrón de crecimientointrauterino normal
Definición de RCIU
El RCIU es la consecuencia de la supresión del potencial genético de crecimiento fetal, que ocurre como respuesta a la reducción del aporte de sustratos, o a noxas genéticas, tóxicas o infecciosas.
RCIU implica una restricción anormal del crecimiento en el feto que tiene un potencial de desarrollo mayor.
Se excluye deliberadamente a aquellos fetos que son pequeños para la edad gestacional (PEG)
PEG
1. Los PEG son aquellos que crecen en el P10, o por debajo de éste
2. No todos los fetos que crecen debajo del P10 son patológicos (constitucionalmente pequeños)
3. No todos los fetos que crecen por encima del P10 han podido desarrollar su potencial desarrollo
Amenorrea (sem)
Número de mediciones
Percentiles ajustados (cm)
10 50 90
23 26 19 21,5 24,5
24 30 20 22,5 25,25
25 29 20,5 23,5 26
26 47 21,5 24,5 27
27 57 22,5 25,5 28
28 47 23,5 26,5 29,25
29 68 24,5 27,75 30,25
30 89 25,25 28,75 31,25
31 80 26,25 29,5 32,25
32 64 27,25 30,5 33,25
33 114 28 31,25 34,25
34 101 29 32 35
35 121 29,75 32,75 36
36 125 30,5 33,50 36,75
37 146 31 34 37,25
38 115 31,5 34,25 37,5
39 89 32 34,5 38
40 51 32 34,5 38,5
41 26 32 34,5 38,5
Fue
nte:
CLA
P.
2001
Diagnóstico
Pre-requisito conocer la edad gestacional con seguridad.
Altura uterina US precoz
Diámetro biparietal Circunferencia abdominal HC/AC Longitud femur Morfología placentaria y líquido amniótico
Fidelidad del US
Antes de las 14 semanas de gestación la longitud céfalo-caudal tiene un rango de error de 2,7 - 4,7 días.
posteriormente, y hasta las 20 semanas, el DBP y fémur tienen un margen de error de 7 días.
Entre las 20 y 30 semanas las mismas mediciones ofrecen un margen de 14 días.
Entre las 30 y 40 semanas, 21 días.
Etiología
.
Factores feto-placentarios
Idiopático
Factores Maternos
Factores ambientales
Factores maternos RCIU en embarazo previo. Edades extremas de la vida. Peso y talla materna bajos. Mala nutrición e inadecuada ganancia
ponderal durante el embarazo. Bajo nivel socio-económico. Uso de sustancias asociadas a desarrollo
anormal o defectos congénitos: narcóticos, alcohol, anticoagulantes, anticonvulsivantes
o el hábito de fumar.
Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto
Factores maternos
Embarazo múltiple. Altitud sobre el nivel del mar. Enfermedades como -preeclampsia, hipertensión,
enfermedad cardiaca cianótica o Gr III y IV, diabetes con lesiones vasculares.
Enfermedad crónica renal Infecciones - rubeola, citomegalovirus, varicela,
herpes simple, parvo virus B19, tuberculosis, sífilis, malaria.
Autoanticuerpos: sindrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico.
Hemoglobinopatías.Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto
Factores Placentarios Insuficiencia útero-placentaria-
Inadecuada invasión y placentación trofoblástica durante el primer trimestre de la gestación.
Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho placentario.
Insuficiencia feto-placentaria Anormalidades vasculares del cordón y la placenta. Disminución de la funcionalidad de placenta-
Mosaico placentario, desprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino.
Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto
Factores de origen fetal
Exposición a una infección: rubeola, citomegalovirus, herpes simplex, tuberculosis, sífilis, toxoplasmosis, malaria, parvo virus B19.
Defectos congénitos: cardiovascular, renal, anencefalia, defecto de los miembros.
19% de los fetos con AC y peso fetal < del percentilo 5 tienen un defecto cromosómico:
trisomia 18 (sindrome Edward), 21( sindrome Down), 16, 13, XO (sindrome de Turner) 4p- sindrome, 5p sindrome,13q, 18p, 18q sindromes
Enfermedad primaria de hueso o cartílago.Sindrome tanatofórico
modif. Prof. Dra. Liliana Voto
Cariotipo Sme. de Edwards
Deleción 4p
Sindrome tanatofórico
GScagliotti, NGómez y col: SOGIBA 2005
US en RCIU
Gold Standard (Lejarraga y Capurro)
U.S RCIU PAEG TOTAL
RCIU 181 10 191
PAEG 49 283 332
TOTAL 230 293 523
Fuente: HGAIP. SOGIBA 2004.- NGómez, GScagliotti y col.
Sensibilidad: 78,7% Especificidad: 96,5% VPPP: 94,7% VPPN: 85,2% Exactitud: 88,7%
Valor Predictivo del US
Fuente: HGAIP. SOGIBA 2004.- NGómez, GScagliotti y col.
Ecografía y Bienestar Fetal
Palpación abdominal. (nivel C)
Altura uterina. 2941 embarazadas. Sensibilidad 27%
Especificidad 88% No mejora los resultados perinatales (nivel B).
Métodos propuestos (RCOG-nivel de recomendación)
Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto
Ecografía y Bienestar Fetal
Ultrasonido: Circunferencia abdominal. Alto riesgo-Sensibilidad
73-94% especificidad 51-84% ( nivel B) Las curvas usadas deben adaptarse a las
poblaciones de estudio (nivel B). Velocidad de crecimiento. Medidas seriadas (mínimo
2 sem.) (nivel B). HC/AC y FL/AC son peores predictores que el
peso o la AC sola. El uso rutinario del ultrasonido en embarazos de
bajo riesgo luego de las 24 semanas no mejora los resultados perinatales (nivel A).
Métodos propuestos (RCOG-nivel de recomendación)
Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto
Ecografía y Bienestar Fetal
No es un predictor temprano del curso de la enfermedad. (nivel A).No mejora los resultados perinatalesLos cambios se producen en etapas tardías del RCIU. El intervalo entre un doppler patológico y un NST anormal es de 1 a 26 días.
Monitoreo anteparto (NST)Monitoreo anteparto (NST)
Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto
Ecografía y Bienestar Fetal
La profundidad vertical de 4 ventanas de líquido amniótico permiten obtener el indice AFI. Una disminución por debajo del percentilo 5
(≤5cm) se asoció a Apgar bajo y a un aumento de la mortalidad perinatal
Indice de líquido amniotico Indice de líquido amniotico (nivel B)(nivel B)
Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto
AFI
Las recomendaciones actuales señalan que si AFI disminuye de 8 después de la semana
35, es oportuna la terminación del
embarazo.
Pequeños para edad gestacional
1. Fetos pequeños para edad gestacional-normales- sin anormalidades estructurales, líquido amniótico y doppler de arteria umbilical normal pero… bajo peso.
2. Fetos pequeños-anormales- con anormalidades cromosómicas o malformaciones estructurales.
3. Fetos con crecimiento restringido- debido a mal funcionamiento de la placenta, con o sin patología asociada.
Fuente: Prof. Dra. Liliana Voto
Clasificación
SimétricoSimétrico AAsimétricosimétrico
El cerebro es anormalmente grande comparado con el higado.
La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente pequeños.
En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado.
En el RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el
higado modif.: Prof. Dra. Liliana Voto
Clasificación RCIU
Simétrico Longitud, peso y CA
proporcionados Noxa temprana:
comunmente debido a infecciones congénitas, desórdenes genéticos, o factores extrínsecos
Índice ponderal normal Bajo riesgo de asfixia
perinatal Bajo riesgo de hipoglicemia
Asimétrico Aparición tardía,
comunmente debido a Insuficiencia placentaria, Desnutrición materna,
hipoxia, o factores extrínsecos
Bajo índice ponderal Alto riesgo de asfixia
perinatal Alto riesgo de hipoglicemia
¿Cuál es la hipótesis de las enfermedades de origen fetal?
La suceptibilidad para padecer enfermedades cardiovasculares, DBT tipo II y sindrome de resistencia a la insulina, está programada in utero como respuesta a la desnutrición fetal
Cordocentesis
Permite la determinación del cariotipo fetal Evaluación de parámetros bioquímicos en
sangre fetal (hipercapnia, acidosis, hiperlactacidemia, hipoglucemia y eritroblastosis
Las pacientes que más se benefician: RCIU severo de inicio precoz