curso clinica quirurgicas-enfoque del diagnostico y manejo terapeutico de las complicaciones agudas...
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8/7/2019 CURSO CLINICA QUIRURGICAS-ENFOQUE DEL DIAGNOSTICO Y MANEJO TERAPEUTICO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS-MANOLO BRICEO ALVARADO
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CURSO CLNICAS
- QUIRRGICAS
POR: MANOLO BRICEO ALVARADOPOR: MANOLO BRICEO ALVARADO
GRUPO DE ESTUDIO
VERANO 2011VERANO 2011
PREPARANDOEL INTERNADO
GRUPO VILLAMEDIC
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CASO CLNICO
Mujer de 16 aos, con 60 Kg previamente sana,se presenta a EMG de HNAL con cuadro de 12 hde evolucin con fatiga, sed, polipnea, poliuria ydolor abdominal. EF: FC 120x, FR 20x, TA80/50, Temp 38, mucosa oral deshidratada,hipotona ocular, estuporosa y dudoso sgno de
rebote en epi y mesogastrio. Peristalsis +, restode examen fsico sin alteraciones.
GRUPO VILLAMEDIC
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GRUPO VILLAMEDIC
ENFOQUE
PRIMERO: SIEMPRE BIOSEGURIDAD.
SEGUNDO: ESTABILIZAR PACIENTE.
TERCERO: HISTORIA STAT!!!
FUNDAMENTAL:
EDAD , SEXO, OCUPACIN
IDENTIFICAR PROBLEMAS RPIDAMENTE:INESPECFICOS?, NEUROLGICOS?, GASTROENTEROLGICOS?,PSIQUIATRICOS?, INMUNOLGICOS?, ENDOCRINOLGICOS?,CARDIOLGICOS? INFECCIOSO?
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COMPLICACIONES AGUDAS
CETOACIDOSIS DIABTICA
DESCOMPENSACIN HIPERGLICMICA
HIPEROSMOLAR HIPOGLICEMIAS
GRUPO VILLAMEDIC
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CONCEPTOS
GRUPO VILLAMEDIC
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GRUPO VILLAMEDIC
CONCEPTOS
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GRUPO VILLAMEDIC
NUEVOS
AO e
INS ULINAS
HIPOG. ORALESANTIBIOTICOSINSULINA
ORIENTACION
ALIMENTARIA
INSULINO
TERAPIA
MANUAL DE
DIABETES
JOSLIN 1941
ENF. CRONICA
Y ENFERMERIA
CRATE 1965 INTENSIVA
AUTO -
CONTROL
INSULINO
TERAPIA
T E R A P I A M O D E R
- 1921 1922 - 1936 1937 - 1949 1950 - 1965 1966 - 1973 1974 - 1990 -
80
100
40
60
20
CAUSASMUERT
E%
COMA
INFECCIONES
COMPLICACIONES
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TIPOS DE
INSULINA
GRUPO VILLAMEDIC
CONCEPTOS
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INSULINA EN DM TIPO 2:
INDICACIONES Descompensaciones Agudas Severas
Problema intercurrente
Medicamentos Ciruga
Embarazo
Falla de celula Beta Inadecuado control glicmico
Prdida de peso en forma acelerada
Tendencia a la Cetosis
Descartar enfermedades intercurrentes
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CONCEPTOS
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CONTROLES
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Glicada
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CONCEPTOS
CETOACIDOSIS DIABTICA
La diabetes mellitus es la prdida de la
homeostasis metablica por dficit deinsulina, y la cetoacidosis es la formaextrema, con mortalidad alta sin el
tratamiento adecuado.
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PACIENTE TIPO?
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EPIDEMIOLOGA
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PACIENTE TIPO?
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EPIDEMIOLOGA
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CETOACIDOSIS DIABTICACETOACIDOSIS DIABTICA
GRUPO VILLAMEDIC
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PATOGENIA
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PATOGENIA
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PATOGENIA
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ACIDOSIS METABLICACON ANIN GAP.
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TRIADA DX
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ESTADO HIPEROSMOLAR DIABTICOESTADO HIPEROSMOLAR DIABTICO
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ENTENDIENDO???
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GRUPO VILLAMEDIC
CETOACIDOSIS DIABTICA YCETOACIDOSIS DIABTICA Y
ESTADO HIPEROSMOLARESTADO HIPEROSMOLARDIABTICODIABTICO
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FACTORES DESENCADENANTES
INFECCIONES(30-50%): LAS 5 PS
PULMONIA,PICHI,SEPSIS,APENDICITIS,MURPHY Abandono de insulina o dieta (10%) Debut (10%)
IAM, ACV
EMBARAZO
FRMACOS Y OTROS:
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TIA: COOFE , TIO: EL
ALCOHOL BLOQUEA ELCALCIOTIA: QUE STRESSTRAUMADO!!! COMO SI TE
DAR PANCREATITIS!!!
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CLINICA
GRUPO VILLAMEDIC
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DIAGNSTICO
Sospecharlo en pacientes con:
Coma
SHOCK Deshidratacin
Insuficiencia Respiratoria
Cualquier paciente crtico Descartarlo con:
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Glucemia y cetonuria sistemticamente
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CETOACIDOSIS DIABTICA
Sospecharla en diabticos conocidos:
Nusea, vmito, dolor abdominaldolor abdominal Depresin respiratoria o de SNC
Polipnea, fiebre, infeccin localizada
Hiperglucemia inexplicada mayor de 250mg/dl Cetonuria franca an con glucemia normal???
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DIAGNSTICO
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PERLAS DIAGNSTICASDIABETICOSCON ALGN EXAMEN ANORMAL Q
PENSAR PRIMERO??? Hipotensin: > 10% deshidratacin
Sgnos menngeos: EVC, meningitis
Necrosis cornetes: Mucormicosis Rinorrea inexplicable: Mucormicosis
Fondo de saco ocupado: EPI, apendicitis
Sedimento urinario: Urosepsis Placa trax: Neumona
ECG: IAM, Hipo /hiperkalemia
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SENSORIO Y OSMOLARIDAD
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LABORATORIO STAT!!!
MONITOREO - Es parte del tratamiento
Peso al ingreso y cada 6 horas
Balance de lquidos cada 2 horas
TA, FC, FR, Temp., estado neurolgico cadahora
Glucemia cada 1 hora, si glucemia 7.1
GRUPO VILLAMEDIC
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Fosfato, Magnesio, Calcio: al ingreso y si
alterados cada 12 horas
Cetonuria: cada 4 horas (Ex. Qumico orina) ECG: ingreso y de acuerdo a kalemia
HGM,ECOR, cultivos, Rx trax
Preferentemente en UTI
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LABORATORIO STAT!!!
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PREGUNTITAS PARA CALENTAR
HASTA CUANDO SE DEBE MANTENERINSULINA EV EN DESCOMP. CETOACIDTICA?
CUNDO SE DEBE SUSPENDER EL
BICARBONATO EN CETOACIDOSIS GRAVE? QU TIPO DE INSULINA SE USA EN CA Y EN LA
DH Y QUE VA?
CMO INTERPRETARIAS LA APARICIN DELEUCOCITOSIS EN EL CONTEXTO DE UNCUADRO DE CETOACIDOSIS DIABTICA?
GRUPO VILLAMEDIC
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CAD---MANEJO!!! INTERNO!!!
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CAD---MANEJO!!! INTERNO!!!
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CASO CLNICO
Mujer de 16 aos, con 60 Kg previamente sana,se presenta a EMG de HNAL con cuadro de 12 hde evolucin con fatiga, sed, polipnea, poliuria ydolor abdominal. EF: FC 120x, FR 20x, TA80/50, Temp 38, mucosa oral deshidratada,hipotona ocular, estuporosa y dudoso sgno de
rebote en epi y mesogastrio. Peristalsis +, restode examen fsico sin alteracionesNA+:156mEq/L, GLUCOSA: 410mg/dl.
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Qu dficit aproxtenemos???
AGUASODIOPOTASIOFOSFATO
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Meta: balance positivo de 6 7 litros en 12-24 horas Mantener sodio srico > 135 < 150 mEq / l
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0.15 UI/Kg
0.15 UI/Kg/h
Y SI NO TENGOBOMBA DE
INFUSIN????QU TCNICA
USO???
A QURAZN DEBEDESCENDER
LAGLUCEMIA???
Y POR QU?
Dx 5%+NaCl 0.9%+Insulina 0.05
U/Kg/hr
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Si bicarbonato no corrige o si diferencia de aniones no
mejora puede requerirse aumento de 25aumento de 25 5050 % DE% DEDOSIS DE INSULINADOSIS DE INSULINA Reducir a 1 2 u/hr al corregir ACIDOSIS --- Ph A B C
MANEJO Insulina al corregir acidosis Glucosado 5% A 100-150 cc/ hr Glucemia entre 150 200 mg/ dl
Insulina al iniciar dieta Sin estrs: dosis habitual Con estrs: 5-10 u. de IR preprandial y NPH de inicio 20: 10, LA ESCALA MVIL??? VALE???
GRUPO VILLAMEDIC
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EL POTASIO: EL ACHORADO
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CUANDO SE VA EL AGUA, EL POTASIO SALE ARECLAMAR, CUANDO VIENEN LOS CIDOS SALE A
RECLAMAR, ES UN FOSFORITO
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ELECTROLITOS
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CORREGIR ACIDOSIS
GRUPO VILLAMEDIC
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PREVENCIN DE TVP Y TEP
EN CASO NO SE PUEDA: HEPARINA 5000 U/12h
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PEPAS DE LA PROFILAXIS!!! YTERAPUTICA???
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GRUPO VILLAMEDIC
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EDEMA CEREBRAL.EDEMA CEREBRAL.
EAP.EAP.
ACIDOSIS HIPERCLORMICA
HIPOGLUCEMIA
HIPOPOTASEMIA
HIPOMAGNESEMIA
HIPOFOSFATEMIA
PERSISTENCIA DE CETOSIS
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DIFERENCIAS???
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EN UNA PERLA
HIPERGLICEMIA
ACIDEMIA
CETONEMIA OSMOLARIDAD
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C A G O
>250.>600 Quin ES?
AUSENTE.+++ Quin ES?7.3
>320.
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EL MALDITO O LA MALDITA MEQUESEAR?
DEBE QUEDARSE MNIMO 72 HORAS.
SI ES POR CAUSA INFECCIOSA MNIMO UNASEMANA.
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1. Cul debe ser el primer paso diagnstico?2. Cul debe ser el primer paso en el manejo?3. Qu monitoreo debe realizarse?
4. Qu importancia diagnstica tiene el dolorabdominal?5. Cunto tiempo tomar el manejo?
6. Qu dosis de insulina requiere?7. Qu dosis de lquidos iv debenadministrarse?8. Qu mortalidad tiene?
FUCKING VISITA!!! ADELANTANDO ELINFERNADO
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1. El primer paso diagnstico es glucemia capilar concetonuria con tiras reactivas.2. El primer paso en tratamiento es la rehidratacin aguda.
3. El monitoreo: Glasgow, glucemia, diuresis, FC, FR, TAc/hora, electrolitos c/ 4 h.4. Si hay peristalsis debe considerarse un sgno de CAD yratificarlo al mejorar en horas.
5. 12 a 36 hs.6. 10 u IR en bolo y 0.1 U/ Kg / h iv.7. 3 litros en 1as. 3 hs. Y un balance + de 7-8 litros en 24horas.
8. La mortalidad es cerca del 10% GRUPO VILLAMEDIC
FUCKING VISITA!!! ADELANTANDO ELINFERNADO
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SINDROME HIPEROSMOLAR
DIAGNSTICO
Sospecharlo cuando:
Depresin del estado de alerta Deshidratacin!!! Deshidrata ms que CAD
Focalizacin
SENSORIO + HIDRATACINSENSORIO + HIDRATACIN
GRUPO VILLAMEDIC
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DESQUESEATE LA EMG DELHIPEROSMOLAR
LQUIDOS Objetivo: mantener volumen circulante y rehidratacin
intracelular Riesgo: sobrehidratacin intracelular. Metas: Normotensin con solucin salina,
rehidratacin con salino 0.45 %.
Velocidad: 1er litro en 30 min., 2o. Litro en 60minutos.
Post: 500 cc / hr hasta balance + 6 l y luego a 300 cc /hr hasta + 12 l en 24 a 36 hs.
GRUPO VILLAMEDIC
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CRITERIOS PARA RESOLUCIONCRITERIOS PARA RESOLUCION
DEDE CADCADayudaayuda aa desqueseardesquesear aa tutu RR Glucosa < 200 mg/dL
Bicarbonato > = 18 mEq/L
pH > 7.3
(mnimo 02 veces)
GRUPO VILLAMEDIC
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Osmolaridad serica < 320 mOsm/kg
Recuperacion del estado de conciencia
CRITERIOS PARA RESOLUCIONCRITERIOS PARA RESOLUCION
DE EHHDE EHHayudaayuda aa desqueseardesquesear aa tutu RR
GRUPO VILLAMEDIC
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GRUPO VILLAMEDIC
ESQUEMAS DE INSULINOTERAPIA
DESAYUNO ALMUERZO CENA 10-11pm
AR R R NPH
B R + NPH - R NPH
C R + NPH R R NPH
D R + NPH R + NPH R + NPH NPH
E R R + NPH R NPH
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RP DE EMERGENCIA
INTERNO HAZ TU RP?ESTS APTO?