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CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO
CAPÍTULO DE SP DO CBC
Roni de Carvalho FernandesProf. Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
DISCUSSÃO DE CASO
G.B.S., 18 anos, femVítima de atropelamento Atendimento pré-hospitalar pelo resgateEF: PA = 100x60; Glasgow de 15, hematoma lombar direito e escoriações em membrosDiurese com hematúria macroscópica
INCIDÊNCIAApenas 10% dos traumas abdominaisClassificação dos Traumas Renais
Penetrantes – 10%Fechados – 90%
Associação com lesão em outros órgãos é freqüente - 75% dos traumas fechados
TRAUMA
RENAL
Porque em apenas 10% dos traumas abdominais?Porque a associação com outras vísceras?
DIAGNÓSTICOHistória do Mecanismo de TraumaA hematúria é um sinal precoce e freqüente sendo o melhor indicador de lesão neste órgão, aparecendo em 90% dos traumas renais. Sua intensidade não deve ser correlacionada com a gravidade das lesões.Estruturas que podem estar lesadas no rim:
Cápsula renalParênquima (Córtex e Medula)Pedículo Renal (Artéria e Veia)Pelve Renal
TRAUMA
RENAL
DIAGNÓSTICOIndicações de Estudo Radiológico
Traumatismo penetrante do flanco com micro ou macro-hematúriaTrauma Abdominal Fechado em adultos
• Hematúria macroscópica• Hematúria microscópica com PA < 90mmhg
Trauma Abdominal Fechado ou em Flanco em todas as criançasLesões por Desaceleração
TRAUMA
RENAL
Nash & Carrol, 1996
ESTUDO RADIOLÓGICOUROGRAFIA EXCRETORA
TÉCNICA•Sala de Atendimento •Dose dupla• Fase de reposição volêmica• RX c/ 10min
INTERPRETAÇÃO• Exame de Triagem • Normal – pode afastar lesões mais graves• Anormal – indica outros exames
Bretan Júnior et al, J. Urol. 1996
TRAUMA
RENAL
ESTUDO RADIOLÓGICOTOMOGRAFIA
O que é importante avaliar nos traumas renais?•1- Integridade da Cápsula renal•2- Presença de hematoma perirenal•3- Profundidade das Lacerações do parênquima •4- Extravasamento de contraste•5- Perfusão renal e dos seus fragmentos
• DIAGNÓSTICO•CLASSIFICAÇÃO•DETERMINA A CONDUTA•LESÕES ASSOCIADAS
TRAUMA
RENAL
Mcaninch & Federle, J. Urol. 1982
TRAUMA
RENAL
•Laceração < 1cm do córtex renal •Hematoma perirenal pequeno•Sem extravasamento•Fragmento perfundido
GRAU II
GRAU IIIGRAU II
•Laceração > 1cm do córtex renal •Hematoma perirenal grande•Sem extravasamento•Fragmento perfundido
TRAUMA
RENAL
GRAU IV
•Laceração > 1cm do córtex renal •Hematoma perirenal grande•Com extravasamento•Fragmento perfundido
TRAUMA
RENAL
TRAUMA
RENAL
GRAU V
•Múltiplas Lacerações ou explosão do córtex renal •Hematoma perirenal grande•Com extravasamento•Fragmento não perfundido
TRATAMENTO OPERATÓRIO
INDICAÇÃO ABSOLUTAFERIMENTOS PENETRANTESTRAUMA FECHADO COM:
INSTABILIDADE HEMODINÂMICALESÕES ASSOCIADAS
TRAUMA
RENAL Mc Aninch, 1991
INDICAÇÃO RELATIVAEXTRAVASAMENTO DE CONTRASTETROMBOSE ARTERIALSEGUIMENTO DESVITALIZADOESTADIAMENTO INCOMPLETO
TRAUMA
RENAL
TRATAMENTO OPERATÓRIO
Mc Aninch, 1991
TRAUMA
RENAL
TRATAMENTO OPERATÓRIO
INDICES DE NEFRECTOMIADÉCADA DE 70 – 40%DÉCADA DE 90 – 10%
CONTROLE PRÉVIO DO PEDÍCULO RENAL
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
REPOUSOREPOSIÇÃOCONTROLE CLÍNICOCONTROLE LABORATORIALCONTROLE RADIOLÓGICO
TRAUMA
RENAL
TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO
COMPLICAÇÕESURINOMASANGRAMENTO PERSISTENTEABSCESSOHIPERTENSÃO ARTERIAL
TRAUMA
RENAL
TRAUMA
RENAL
Qualquer suspeita deve ser investigadaSempre descartar lesões associadasO tratamento deve ser o mais conservado possível
Tratamento não operatórioTratamento operatório conservador
Ressecção SuturaDrenagens
DISCUSSÃO DE CASOIdentificação:
E.B.S., 45 anos; feminino; Solteir; Branca;BA e SP
Q.D.:Perda de urina há 5 meses.
H.M.A.:
27/07/2006: Histerectomia total abdominal + salpingooforectomia D
Perda de urina iniciou 5 dias após a cirurgia.
Perda constante, involuntária. Uso de fraldas
constante realizando troca cerca de 3x ao dia.
I.S.D.A.:Geral: emagrecimento de 5 kg desde a cirurgia.
TGU: vide HMA / parestesia de grande lábio E
Cirurgia prévia: HTA (AP: leiomioma intramural, hiperplasia miomatosa do miométrio, cervicite, cisto seroso paratubário)
A.P.:
Exame físico:BEG, aaa, hidratada, orientadaAbdome: RHA +, plano, flácido, indolor, sem
visceromegalias, cicatriz em bom aspecto
Ginecológico: saída constante de urina pela vagina, coletando urina em fundo de saco vaginal.
Exames complementares:Radiológicos
•UGE (26/09/2006):
-Rins: s/ alt.
-Dilatação pielo calicial e ureteral a esquerda com afilamento da luz do ureter distal (pos cirúrgico)
-Trânsito livre pelo ureter a direita.
-Bexiga de formato irregular (vagina opacificada)
Exames complementares:Cistoscopia
•08/12/2006:
-Visualizada bexiga de boa capacidade, meatos tópicos e ausência de lesões ou fístulas.
-Realizado teste com azul de metileno intra-vesical sem perdas via vaginal.
INCIDÊNCIABAIXA – 2% dos Traumas do Aparelho UrinárioASSOCIAÇÃO COM OUTROS ÓRGÃOS
TRAUMA FECHADO – 70%TRAUMA PENETRANTE – 90%
TRAUMA URETERAL
MECANISMO DE TRAUMAPENETRANTE – 92%FECHADO – 8%IATROGÊNICAS – GO = 72% ; UROL = 5%; CIRURG. GASTROINTESTINAL = 6%
TIPOS DE LESÃOSECÇÃO DA PARADE URETERAL
PARCIALCOMPLETA
LIGADURA
TRAUMA
URETERAL
TRAUMA
URETERAL
DIAGNÓSTICOHEMATÚRIA – Presente em 70% dos Traumas ureteraisTIPOS DE LESÃO E QUADRO CLÍNICO
LIGADURASUnilateral – cólicasBilateral – IRA pós renal
SECÇÃO – extravasamentoRetro peritoneal - urinomaAbdominal - peritonite
TRAUMA
URETERAL
PROGNÓSTICODiagnóstico Precoce
índice de nefrectomia–4,5%Diagnóstico Tardio
índice de nefrectomia–32%
URETER LOMBARANASTOMOSE TÉRMINO-TERMINALANASTOMOSE TRANSURETEROURETERAL AUTO TRANSPLANTE
TRATAMENTOTRAUMA
URETERAL
URETER PÉLVICO - IMPLANTESEM TENSÃO – Reimplante SimplesCOM TENSÃO
BEXIGA PSOICATÉCNICA DE BOARI
TRAUMA
URETERAL
TRATAMENTO – URETER LOMBAR
• PRINCÍPIOS1. Desbridamento2. Anastomose sem 3. tensão4. Fios absorvíveis5. Pontos separados6. Drenagem interna c/
Duplo J7. Drenagem sentinela
TRAUMA
URETERAL
TRATAMENTO – URETER PÉLVICO• PRINCÍPIOS1. Desbridamento2. Anastomose sem tensão3. Fios absorvíveis
•Manter vascularização•Técnicas intra vesicais•Drenagem sentinela