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CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

NO EXISTEN CONFLICTOS DE INTERÉS


INTRODUCCIÓN

El PET es útil en la estadificción inicial, selección ydelineación de los “ target volumes ”, valorar la respuesta altratamiento y detección precoz de recurrencias.

50 % de los pacientes oncológicos se van a beneficiar detratamiento radioterápico en algún momento de la evolución desu enfermedad.

Los avances en radioterapia van encaminados a dar lamáxima dosis en el menor volumen (IMRT 90S), control local dela enfermedad y reducir la toxicidad. Para ello hay: mejorasequipos y delimitar mejor los volúmenes, en base a tantotécnicas de imagen anatómicas (CT y RMN) comomoleculares/funcionales (PET).

¿Qué aporta la información metabólica, es considerada másimportante que la anatómica por CT o RMN?


METODOLOGÍA

El equipo PET-CT Biograph 6 LSO HiRez de Siemens,CT de 6 cortes.Correcta fusión.Control de calidad del sistema láser.

Grantry: PET + CTCorrección por

softwarede errores< 5 mm

Control diariofantoma

Ge-68 1º láseresexternos

Control semanalFantoma demetacrilato


METODOLOGÍA


METODOLOGÍAPosicionamiento: tablero de fibra de carbono MED-TEC, sistema

externo de láseres de posicionamiento LAP-CT-1 y sistemas deinmovilización externa.


METODOLOGÍAAdquisición.

Reconstrucción.

Tras la adquisición de las imágenes se procede alcontorneado del Volumen a través de unidadesSUV.Posteriormente se exporta al planificador, mediantela conexión e integración de ambos servicios, conel planificador Varisbox de radioterapia, a través dela estación de post-proceso Leonardo.

• 90 min

• ayunas 12h, glucemia < 140

• PET dedicado + CT contrasteyodado i. v.

• 10 min/BED (1-2 BED)

• 3-5 mm

• Filtro Gaussian 5.

• 6 iteraciones.

•16 subsets.


TITULO DE LA PRESENTACIÓN [ 8 ]

TARGET VOLUMENES

• Gross Tumor Volume: GTV• Clinical Target Volume: CTV• Internal Target Volume: ITV• Planning Target Volume:

PTV• Organ at Risk: OAR• Planning Organ at Risk

Volume: PRV


ITV? Respiratory movements

Different treatment-planning concepts: conventionalfree breathing, internal target volume (ITV), gating (atexhale) and mid-position.

Wolthaus JWH et al. IJROBP 2008, 70: 1229CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

• A spherical image is distorded invarious shapes, depending at whattime of the respiratory cycle theimage is acquired

ITV?


El “ Gold Standard” en la planificación es seleccionar y delimitar el targetvolumes, en base a la información diagnóstica de las distintas técnicas de imagen yen función de los conocimientos de la enfermedad (probabilidad local y/o nodal deinfiltración).


Localización1 Vagina2 Linfoma

3/1 C/C adenopatía3/2 C/C adenopatía4 Esófago5 Fosa Nasal izda6 Ca Base de lengua7 Pulmon8 C/C . Laringe9 Ovario. Adenopatía paratraqueal10 Cavum. Supraglótico izdo

11 Cavum. Hioides

Localización12 Linfoma submandibular13 Adenopatía submandibular14 Pulmón

15/1 Seno piriforme. Laringe15/2 Seno piriforme. Adenopatía izda15/3 Seno piriforme. Adenopatía dcha16 Cavum17 Esofago medio18 Canal anal19 Lengua20 Recto

21 C/C amigdala

Variabilidad interobservador en la delimitación del contornotumoral para la planificación en radioterapia usando imágenesde PET-TAC.A Sernaa,b, F García-Casesa, A Crespoa, FJ Penaa, MC Redala, T Martína, A Brugarolasa

a Plataforma de Oncología. Hospital San Jaime. Torrevieja.b Servicio de Radiofísica y Protección Radiológica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.


Observador 1 Observador 2 Observador 3Estudio SUV

máximoVolumenpromedio

SUV umbral Volumen,cc

SUV umbral Volumen,cc

SUV umbral Volumen, cc

1 8,7 18,4 3,5 20,4 3,2 18,1 3,0 16,92 5,6 21,1 2,1 17,9 1,1 25,1 2,0 20,4

3/1 18,9 9,7 4 8,6 3,5 9,6 3,0 11,03/2 5,7 2,9 2 2,5 2,3 3,0 2,3 3,24 28,6 26,1 4,5 26,4 6,5 20,1 3,5 31,85 12,1 12,4 4,5 11,9 4,5 13,3 4,5 12,16 39,9 19,7 7 18,3 5,0 21,7 6,0 19,17 15,2 117,1 4 112,7 3,5 125,0 4,0 113,78 8,3 5,4 3,5 6,9 2,5 7,1 5,0 2,19 6,9 2,4 2,75 2,2 2,8 2,5 2,8 2,5

10 9,8 4,2 3,64 3,6 3,8 4,2 3,5 4,711 9,6 5,5 4,5 5,8 4,0 5,8 5,0 4,812 5,1 0,5 2,6 0,4 2,5 0,6 2,5 0,513 3,6 0,9 2 1,0 2,2 0,7 2,0 1,014 15,1 5,7 3,5 5,7 3,5 5,7 3,2 5,9

15/1 15,9 54,8 4 54,5 4,0 54,3 4,0 55,715/2 12,8 19,8 4,5 20,4 4,1 21,6 5,0 17,415/3 7,7 3,7 3 3,3 3,0 4,3 2,5 3,316 14,0 3,5 4,5 2,2 7,3 1,5 4,5 6,717 25,1 28,6 4 31,5 5,5 24,0 5,0 30,318 9,4 3,9 3,45 4,2 3,5 3,0 3,5 4,419 24,6 4,4 8 3,7 6,5 4,8 7,0 4,720 19,0 11,4 5 11,3 4,5 13,3 5,5 9,621 34,0 11,8 6,5 11,6 9,0 9,0 4,5 14,9


Variabilidad interobservador en la delimitación del contornotumoral para la planificación en radioterapia usando imágenes

de PET-TAC.

R² = 0,753

0

10

20

30

40

50

60

70

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

%SU

V

SUVmax

Figura 1. Variación del porcentaje de SUVumbral/SUVmax con elSUV máximo.


Variabilidad interobservador en la delimitación del contornotumoral para la planificación en radioterapia usando imágenes de

PET-TAC.


RTOG 0515 ENSAYO FASE IIBradley et al: The Radiation Therapy Oncology Group,ensayo fase II prospectivo. Cuantificar el impacto del TAC vsPET-CT en la planificación radioterápica en NSCLC.47 pacientes. > 60 GyMedia de seguimiento 12,9 mGTV derivado del PET-CT fue significativamente más

pequeño que el del TAC (86,2 vs 98,7 ml)PET-CT cambió los contornos del GTV en un 51% de los

pacientesEl ratio de fallo ganglionar electivo para los GTVs derivados

del PET son muy bajosLa media de dosis recibida por el pulmón adyacente era más

baja que la recibida con la planificación por TAC. No habíadiferencias en la dosis recibida por el esófago.


MTV (Volumen tumor con avidez por FDG) es un factor pronósticoindependienteLee et al: 61 pacientes con NSCLC. Alto MTV está relacionado

significativamente con peor supervivencia y peor progression-free survival.

MTV por debajo de la media tienen un más alto PFS. PFS 2 añoses de 60% vs 39,7 para los que están por encima de la media

El SUVmáx tiene un valor pronóstico en la supervivencia.Un alto SUVmáx en el tumor primario o metástasis ganglionares

está relacionado con una pobre supervivenciaSUVmáx varía a lo largo del Tto RT, estos cambios además son

distintos entre respondedores/no-respondedores. No-respondedores mantienen un SUVmáx elevado en cualquiermomento del tratamiento, e incluso la 1ª semana aumenta.Respondedores mantienen un SUVmáx estable durante lairradiación


Meng et al: correlacionan la extensión microscópicahistopatológica del tumor con el SUVmáx y el GTV en NSCLC,a mayor SUVmáx mayor extensión microscópica.Sugieren los siguientes márgenes a las lesiones, si:SUVmáx 5 margen de 1,93 mmSUVmáx 5-10 margen de 3,9 mmSUVmáx >10 margen 9,6 mm


Revisión de los artículos publicados para valorar el rol18F-FDG-PET como modalidad complementaria al TAC en la delineación deTarget Volúmenes en tumores de cabeza y cuello.Daisne et al: comparan GTVs de tumores laríngeos (TAC, RMN yPET) con la pieza tras laringuectomia.9 pacientes. La pieza es más pequeña, el GTV que más se

aproxima es el del PETTodas fallan en la detección de la extensión superficial del tumor

Breen et al: 10 pacientes con HNC. El análisis demostró granconcordancia entre los volúmenes dibujados por expertosradioterapeutas. Sin embargo el PET no aportó cambios en el GTV.


Conclusión: El uso del PET en la planificación radioterápica estáaumentando, sin embargo hacen falta estudios adicionales parademostrar el impacto del PET en la planificación en los tumoresHNC. El PET valora respuesta precoz, potencialmente permiteidentificar subvolumenes de escalada de dosis


Pronóstico muy malo. La RT incrementa la media de supervivencia.Las recidivas acontecen en la proximidad al tumor primario. Eldaño al cerebro sano depende del volumen irradiado.Ensayo fase I/II compararon Volúmenes de la RMN y del PET-FDGLos volúmenes PET en media eran 38% más pequeños que los

dibujados por RMN.Conclusión: en comparación con la RMN, el PET predice la

supervivencia y el TTP y permite escalar dosis dentro de dichovolumen. Aunque se necesitan más estudios


FUTURO


FUTUROCaracterísticas importantes en la respuesta a la RT.

1. HIPOXIA: limitación de la difusión O2 por la distancia a los vasos o VC uobstrucción endovascular. 18F-FMISO.

Rischin et al: valor predictivo del 18F-FMISO, la ausencia de hipoxia estárelacionada con bajo riesgo de fallo local.

Puede usarse para seleccionar el tipo de tratamiento y escalar dosis.

18F-EF3, 18F-2-N-acetamida, etc.

2. PROLIFERACIÓN CELULAR. Síntesis del DNA. 18F-FLT. Refleja laactividad de la timidinakinasa 1. Se ha validado en tumores sólidos comomama, pulmón y sarcomas.

Cobben et al: sarcomas, encontraron una importante correlación entre elSUV y el Ki-67 (permite diferencia alto/bajo grado).

Kenny et al: mama, gran correlación entre el SUV, Ki-67 y la constante K1en plasma.

Yap et al: NSCLC, correlación entre el depósito en las lesiones de 18F-FLT y el Ki-67.


FUTURO

3. PERFUSIÓN, SINTESIS DE PROTEINAS Y OTROS: la hipoxia esun gran estímulo para la neoformación vasos (peor calidad,deficiencias estructurales y anormalidades funcionales).

Lehtio et al: 15O-H2O, 18F-Fluoroerythromidazole, asociaciónentre perfusión y evolución del tratamiento radioterápico.

18F-FET, 11C-methionina, síntesis de proteínas. Útil distinguirtumor/tej. Inflamatorio después del tratamiento.

11I-C-acetato, detecta tumores y gg en tumores cabeza y cuello enun 95 %, pero GTV más grandes que la FDG.


CONCLUSIONES

Importancia del trabajo conjunto de M. Nucleares,Radioterapeutas y Radiofísicos.PET herramienta útil en la optimización de la planificaciónradioterápica.Falta por definir el parámetro más idóneo para elcontorneado/dibujo de los TARGET VOLUMENES (manual,Thresholding, algoritmo TLG basado en los criterios PERCIST???).Futuro prometedor con nuevos radiotrazadores (hipoxia,proliferación celular, síntesis proteica…


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PLANIFICACIÓN RADIOTEÁPICA CON PET


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