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Curso de especialista en Medicina Interna-SMIBA
Módulo de gastroenterología:
“Síndrome del Intestino Irritable”
Dr. Pablo Fernando Rodríguez
27/06/2017
Definición Trastorno Funcional Gastrointestinal (TFGD) intestinal
– crónico (>6 meses de evolución) – con actividad actual ( síntomas en los últimos 6 meses) – frecuentes ( al menos 1 día en la ultima semana) – en ausencia de alteraciones anatómicas o fisiológicas
detectadas por estudios solicitados de rutina.
Síndrome del Intestino Irritable (SII)
Dolor abdominal recurrente, >6 meses de evolución,
presente al menos 1 día en la semana, en los últimos 3 meses, en presencia de al menos 2 de los siguientes síntomas: – Relacionado con la defecación – Alteración del ritmo evacuatorio (constipación, diarrea o
ambas) – Alteración en la consistencia de las heces
Definición: Criterios Roma IV
ROMA III: Dolor o Discomfort
ROMA III: Fcia de síntomas 3 veces en el último mes
Lacy et al. Gastroenterology 2016
ROMA III: Síntomas que mejoran con la defecación y se desarrollan con inicio de alteración en la fcia o forma de las heces
Epidemiología ü Prevalencia 11% (IC 95% 9,8-12,8%) 80 meta análisis 260.960
pctes.
ü >frecuente en mujeres.
ü Individuos < 50 años.
ü Alto impacto socio-económico (personal y sistemas de salud)
Lacy et al. Gastroenterology 2016
Fisiopatología
Mayor prevalencia de desórdenes psiquiátricos y somatización.
DrossmanD.Gastroenterology2006;VidelockE.GastroenterolClinNAm362007
FGID- Conceptual Model - Genetica - Infancia - Ambiental - (gastroenteritis)
Factores psicosociales: - stress
- Vulnerabilidad psicológica.
- Sobre adaptación
Fisiología - Motilidad/ hipersensorialidad
- Inflamacion/ flora colonica
CerebroIntes+no
SNCSNE
TFGI
-Sintomas
- Comportamiento
Evolución
Medicaciones/ Consultas / vida diaria y Q o L
Subtipos de SII: ü SII-D: >25% deposiciones Bristol 1-2 y <25% Bristol 6
-7. ü SII-C: >25% deposiciones Bristol 6-7 y <25% Bristol
1-2. ü SII-M: >25% deposiciones Bristol 6-7 y >25% Bristol
1-2. ü SII-no clasificado: pacientes que no pueden
clasificarse en las categorías anteriores.
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas Escala de Bristol
Otros: ü GI: pirosis y dispepsia funcional ( 46%) ü Extra GI: Astenia (36%–63%), dorsalgia (27%–81%), cefalea (23%–
45%), micciones frecuentes (21%–61%), mialgias (29%–36%), artritis, palpitaciones (11%–27%), anorexia, insomnio, menorragia y dispareunia (9%–42%).
Comorbilidades: - Psiquiátricas - - Fibromialgia - - Cistitis intersticial - - Sde de Fatiga crónica. - -Sde de dolor pelviano crónico
Manifestaciones clínicas
WorldGastroenterologyOrganizaBon,2015
Pregunta 1 Mujer, 35 años, consulta por dolor abdominal recurrente, de 8
meses de evolución, (post intoxicación alimentaria) localizado en hemiabdomen inferior, que cede con las deposiciones. Presenta 3-4 dep/ día, heces blandas y disgregadas, a predominio post prandial.
Adicionalmente refiere marcada distensión abdominal que no cede con las deposiciones, y que empeora con las ingestas. Bajó 3 kg desde el inicio del cuadro por temor a que la ingesta desencadene los síntomas.
Niega antecedentes familiares de importancia, no consume
medicamentos, tiene dos hijos (8 y 3 años) y es ama de casa.
Cuál es su principal sospecha diagnóstica?
A. Enfermedad Celíaca . B. Intolerancia a la lactosa. C. Diarrea crónica debida a protozoarios. D. SII. E. Todas las anteriores.
A. B. C. D. E.
8%4%
35%
40%
12%
Diagnóstico
Positivo (temporalidad) y por exclusión de patología orgánica
Descartar patología orgánica : ü Hemograma, función tiroidea y Ac E. Celíaca ( SII-D y SII-U); ESD- ü Materia fecal ( directo y cultivo, parasitológico en SII-D) ü VCC >50 años, síntomas de alarma o AF de CCR; en SII-D biopsias para colitis microscópica. ü Test del H2 ante sospecha de MA de hidratos de carbono.
1) Interrogatorio y examen fisico: - Edad > 50 años
- Ausencia de signos de alarma: Fiebre - Anemia - Pérdida de peso - Sangrado rectal, Cambio permanente en el hábito evacuatorio, Síntomas nocturnos.
- Antecedentes familiares CCR, EII, E. Celiaca. - Signos o síntomas de MA, Disfx tiroidea
- Tratamientos recibidos y dieta .
Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management (CG61). NICE 2008. Last updated April 2017
Pregunta2:Quéestudiossolicitaríaalapacientedelcaso,inicialmente?
A. Ru+nadelaboratorio,AcparaECelíaca,parasitológicodemateriafecalyVCC.
B. Ru+nadelaboratorio,AcparaECelíaca,parasitológicodemateriafecal,testdelhidrogenoparaintoleranciaalalactosa.
C. Ru+nadelaboratorio,AcparaECelíaca,parasitológicodemateriafecal.
D. Nosolicitaríaexámenescomplementarios;sololedaríareaseguroalapacientequeno+eneenfermedadorgánica. A. B. C. D.
24%
2%
18%
56%
Terapias
psicologicas(IB)
ATCs e IRSSs
ATB no absorbibles/Probióticos – bifidobacterium y lactobacilus
Laxantes (fibra soluble- formadores de Vl, laxantes
osmoticos- Lubiprostone) antiespasmodicos, antidiarreicos
Educación, reaseguro y MHD( restricción FODMAPS)
Tratamiento
Tipo de síntomas Severidad
Tratamiento ! Modificación de la dieta
Evitar: No hay una dieta específica de eliminación en SII. Alimentos o bebidas que agravan los síntomas:
ü Productos lácteos ü Cafeína ü Alcohol ü Edulcorantes que contienen sorbitol ü Fibra insoluble ü Comidas de alto contenido graso
Recomendar: Comidas frecuentes Dieta restricción FODMAPs: 4 semanas ; Gluten? No hay evidencia para restringirlo. Aumentar la ingesta de líquidos en la constipación
Y. A. McKenzie et al. Hum Nutr Diet. 2016
Tratamiento Dolor Antiespasmódicos : - Musculotropicos: bromuro de
pinaverio, bromuro de octilonio, mebevirina).
- Antidepresivos Tricíclicos amitriptilina: 10 -50 mg dia)
- IRSS - fluoxetina: 10-40 mg/dia - Paroxetina: 10-40 mg/dia - Sertralina: 25-100 mg/dïa - Venlafaxina - mirtazapina
Distensión - Antibióticos : rifaximina 500 mg (3
dosis día) x 14 días. - Probioticos ?
Tratamiento
SII-C - Fibras- formadores de vl.: Psyllium
h/ 30 gr /día dosis dividida.
- Osmóticos: - Polietilenglicol: 17-34 gr dia. - Lactulosa :15-30ml x2/dia
- Probioticos Bifidobacterium infantis o ciertas combinaciones, Bifidobacterium lactis DN-173 010 -ACTIVIA
- Lubiprostone( activador de canal cl): 8 ugr x2 día
SII- Diarrea • Loperamida: 2mg h/ 16 mg.
• Alosentron ( anti 5HT3), no disponible
Tratamiento
Tratamiento psicológico y manejo del stress:
ü Cambios de estilo de vida
ü Técnicas de control del stress y de relajación
ü Hipnoterapia
ü Transplante de materia fecal.
Pregunta3:Quétratamientoinicialindicaría?
A. MHD,reaseguro,an+diarreicosyATC.B. Derivaciónanutricionista,reaseguro,
an+espasmódicosyATC.C. Derivaciónanutricionista,reaseguroy
an+espasmódicos.D. Derivaciónanutricionista,reaseguroy
rifaximina.E. Derivaciónanutricionista,
psicopatologíayreaseguro.A. B. C. D. E.
11%
16% 16%15%
42%
Muchas gracias!