CURSO DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS AVANZADAS EN EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

“ TÉCNICAS DE COMPRESION Y DE DESARTERIALIZACIÓN ”

CAIMM TEHUACÁN PUEBLA 8 DE MARZO 2013

Dr. Mario Arroyo Morales

Hemorragia Obstétricaimportancia del problema:

Se presenta en el 25% de todos los nacimientos.

Responsable del 33% de las muertes maternas.

Una muerte materna cada 4 minutos. Ocurrida durante las primeras 4 horas

del postparto. Secundaria a complicaciones durante el

3er periodo del trabajo de parto.

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

Pinzamiento y corte del cordón umbilical tan pronto ocurra el nacimiento

Tensión controlada de cordón umbilical ejerciendo simultáneamente contratracción sobre el útero a través del abdomen. Y masaje uterino post alumbramiento

Uso de agente uterotónicos dentro del primer minuto después del nacimiento ó a la expulsión de la placenta.

Objetivos:

Conocer cada una de las técnicas quirúrgicas para el control de la hemorragia obstétrica.

Establecer el orden de realización de cada una de ellas.

Conocer sus cambios fisiológicos. Motivar a los asistentes a practicar éstas técnicas

como una herramienta para abatir la mortalidad materna por hemorragia.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

REPOSICION DE PERDIDASMASAJE UTERINOUTEROTONICOS,

CARBETOCINA Y PG´s

Con hemorragia CONTROLADA Y UTERO CONTRAIDO

continuar TRATAMIENTO MEDICO

Con hemorragia PERSISTENTEPinzamiento Vaginal. Art.

UterinasTAPONAMIENTO DE LA CAVIDAD

Con hemorragia PERSISTENTE Y UTERO

ATONICO

TECNICAS DE COMPRESION

Con hemorragia PERSISTENTE

HISTERECTOMÍA Y PACKING ABDOMINAL

Con hemorragia PERSISTENTE TECNICAS DE

DESARTERILIZACION

Elección de la técnica

Del estado hemodinámico de la paciente. De la etiología de la hemorragia. Del equipo técnico. De la experiencia de los cirujanos.

Pinzamiento Vaginal Arterias Uterinas

Es una forma de torniquete que interrumpe el flujo sanguíneo y da tiempo para implementar acciones dirigidas a controlar la causa de la hemorragia.

Pinzamiento Vaginal Arterias Uterinas

Técnicas de Taponamiento

Tiene como objetivo la introducción de sondas y/o balones dentro de la cavidad uterina con el fin de comprimir las musculatura uterina para el cese de la hemorragia uterina, de especial utilidad en el manejo de la atonía uterina y algunos casos de acretismo.

Packing

Se rellena la cavidad uterina con 15 metros de gasa, se deja por espacio de 24 a 48 horas y se usan antibióticos y drenaje urinario.

Sonda de Sengstaken-Blakemore

El extremo gástrico se inserta en la cavidad uterina y se infla con 250 ml de solución salina.

Efectividad 71%.

Sonda de Foley ó Rusch

Uso de catéter de urológico de dos vías. Capacidad de 500 ml. de solución salina.

Balón de Bakri

Condón de Bangladesh

Se utiliza una sonda de nelaton en cuya punta se fija un preservativo con una seda y se infla con 500 ml de solución salina.

Técnicas de Compresión

Se realizan bajo el principio de “ útero contraído no sangra “.

Su objetivo es realizar una compresión sostenida y vertical del sistema vascular uterino que corre en sentido trasversal.

Son las técnicas mas difundidas a nivel mundial.

Obligación de enseñanza en todo plan estudios de residencias quirúrgicas.

Sutura de B-Lynch

Sutura de Hayman-Arulkumaran

Tiene el mismo principio de la sutura de B-Lynch, sólo que no requiere de histerotomía

Puntos Cuadrados de Ho-Cho Puntos que comprimen por transfixión. El punto atraviesa

la cara anterior y posterior de delante hacia atrás , luego se desplaza lateralmente y se introduce de atrás a adelante, luego dependiendo del sitio de sangrado, se desplaza hacia arriba ó abajo y se introduce de delante hacia atrás se desplaza para formar en cuadrado y se atraviesa de atrás hacia adelante para que la zona sangrante quede al centro. Útil en casos de acretismo

Sutura en “U”

Técnicas de Desarterialización

Cambios Fisiológicos:

Todas éstas técnicas tienen como principal objetivo reducir el volumen sanguíneo uterino circulante hasta en un 90%, a excepción de la ligadura de arterias hipogástricas que solo lo reduce en un 50% y donde su principal objetivo es la reducción de la presión de pulso sistólico hasta en un 85%, con lo que se convierte un sistema vascular arterial en un sistema vascular venoso

Ligaduras Arteriales

Hoy día éstas técnicas son consideradas las de elección por su facilidad, rapidez de realización y porque pueden ser realizadas en todos los centros hospitalarios.

La ligadura uterina bilateral es la de más popularidad por su fácil aplicación con menor índice de iatrogenia, además de que no se han reportando necrosis del útero ni insuficiencia placentaria en embarazos posteriores

Técnicas de Desarterialización

Ligadura de Arterias Uterinas

Ligaduras de Ligamentos Redondos

Ligaduras de Ligamentos Tubo-ováricos

Ligaduras de Ramas Cervicovaginales

Ligaduras de Ligamentos Lumbo-Ováricos

Ligadura de Arterias Hipogástricas

Ligadura de O´LearyTécnica

Consiste en una ligadura en bloque de las arterias uterinas en su ramo ascendente junto con el paquete venoso y 1 cm. de miometrio a un cm. por arriba del repliegue vesicouterino

Ligadura de O´Leary

Ligadura de O´Leary

Este técnica resulta ideal en casos de atonía uterina y sangrados de arterias uterinas por prolongación de la histerotomía durante la cesárea , siendo su principal fracaso el acretismo.

Importante la amplia disección de espacio vesicouterino.

Tasa de éxito del 96%.

Ligadura de Tsirulnikov

Modificada en 1979 de la realizada en 1952 por Waters, consiste en una triple ligadura de los principales pedículos uterinos: arterias uterinas, ligamentos tubo-ováricos y ligamentos redondos

Ligadura de TsirulnikovTécnica

Se inicia ligando y cortando ambos ligamentos redondos, esto permite un acceso más fácil a las arterias uterinas, las cuales se ligan a nivel de la emergencia de la rama cervicovaginal, lo que permite incluir una buena parte de las anastomosis intramurales. Finalmente se ligan los ligamentos tubo-ováricos

Ligadura de Tsirulnikov

Técnica de elección en la atonía uterina.

La retracción uterina es mejorada por el espasmo anóxico.

Reducción del flujo sanguíneo uterino en un 90%

Ligadura de Arterias Hipogástricas

Consiste en la ligadura de la arteria iliaca interna en los primeros 5 cm de su bifurcación con la iliaca externa

Ligadura de Arterias Hipogástricas

Tiene como principal objetivo la disminución de la presión de pulso hasta en un 85%

Solo reduce el flujo sanguíneo uterino en un 49%

Ligadura de Arterias Hipogástricas

No condiciona necrosis de vísceras pélvicas ni de músculos ó fascias gracias a tres circuitos arteriales que se activan tan pronto se ligan las arterias hipogástricas.

a) íleo lumbar – lumbar

b) hemorroidal media – hemorroidal inferior

c) sacra media – sacra lateral

Ligadura de Arterias Hipogástricas

Técnica de alta complejidad ???

Reservada a cirujanos con experiencia ???

Conocimiento del espacio retroperitoneal

México: Dr. Abel García López técnica GALA

46 estudios:

84% taponamiento con balón 90.7% Embolización 91.7% Suturas de compresión 84.6% Cirugías de desvascularización

Sin diferencia significativa entre los diferentes procedimientos

Ablación del ÓrganoHisterectomía

o Hemorragia que no responde a ninguno de los tratamientos conservadores.

o Ante casos en que no se deseé conservar la fertilidad.

o Siempre intentar histerectomía total.

Empaquetamiento Pélvico Post HTAtipo Sombrila.