curso nacional de ventilação mecânica -...
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30/04/2014
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A.Farias
VI Curso Nacional de Ventilação
Mecânica - SBPT 2014
Diretrizes Nacionais
para o Desmame da VM
(incluindo avaliação da extubação)
Augusto M. C. Farias
• Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA
• Coordenador da Comissão de Terapia Intensiva, SBPT
• Coordenador das Diretrizes Brasileiras em VM, 2013
A.Farias
Desmame – Incidência de Falha
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
A.Farias
Reintubação e Prognóstico
Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192
Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493
Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )
Morte no hospital 43% x 12% (p< 0.0001)
Mais tempo de UTI 21.2 x 4.5 dias (p< 0.001)
Mais tempo no hospital 30.5 x 16.3 dias (p<0.001)
Reabilitação 38% x 21% (p<0.05)
Etiologia da falência e tempo p/ reintubação
Mortalidade Maior em Não Obstr. (53% x 17%) p<0,01
Mortalidade ↑ c/ o retardo p/ reintubação (>12h) p<0,05
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A.Farias
Desmame - Classificação
Classificação de desmame – Incidência (inc.) e Mortalidade(Mt) na UTI (%)
Categoria Definição Boles Funk Penuelas Tonnelier Sellares
Inc. Mt Inc. Mt Inc. Mt Inc. Mt Inc. Mt
Desmame
simples
Sucesso
no 1º TRE69 5 59 3 55 7 30 0 43 13
Desmame
difícil
Até 3 TRE
ou até 7
dias15 25 26 1 39 7 40 2 39 11
Desmame
prolongado
Mais de 3
TRE ou
mais de 7
dias 15 25 14 22 6 13 30 18 18 42
Adptado de McIntire NR. Respir Care 2012; 57(10): 1611-1618
A.Farias
Desmame - Diretrizes
Retirada do Paciente da Ventilação Mecânica (23)
a. Identificar o paciente apto para iniciar Desmame
b. Como avaliar o momento da extubação
c. Uso da VNI na retirada da VM
d. Como conduzir o paciente com Falência de Desmame
e. Como conduzir o paciente com Falência de Extubação
Paciente com Desmame Prolongado (24):
• a. Como identificar e conduzir
• b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
• Recomendação: Retirar o paciente da ventilação invasiva o
mais rápido quanto clinicamente possível.
• Recomendação: Nas diretrizes internas de seu serviço, deixar
claro as definições envolvendo a Retirada da Ventilação
Mecânica
– Sucesso de desmame: é o paciente que tem sucesso no
TRE, ainda conectado ao ventilador.
– Sucesso de Extubação: Paciente que tem a prótese
endolaríngea retirada (extubação) após passar no TRE e não
é reintubado nas próximas 48 horas.
– No caso dos traqueostomizados, o paciente que tolerou
desconexão do ventilador após passar no TRE e não voltou a ser
reconectado ao ventilador nas próximas 48 horas.
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A.Farias
Recomendação: Avaliar e identificar
diariamente o paciente (busca
ativa através de diretrizes pré-
estabelecidas pela equipe
multiprofissional) com vistas à
possibilidade de descontinuar a
ventilação...
Sedação
• Recomendação: Deve-se realizar
a suspensão diária da sedação
para se verificar a capacidade de
ventilação espontânea do
paciente.
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
ELY EW e col... NEJM,1996
Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.
Avaliação diária
da condição para
desmame
Interrupção diária da
sedação
A.Farias
Critérios para considerar a aptidão para o desmame
Causa da falência respiratória resolvida ou controlada
PaO2 ≥ 60 mmHg com FIO2 ≤ 0,4 e PEEP ≤ 5 a 8 cmH2O
Hemodinâmica estável, com boa perfusão tecidual, sem ou com
doses baixas de vasopressores, ausência de insuficiência
coronariana descompensada ou arritmias com repercussão
hemodinâmica
Paciente capaz de iniciar esforços inspiratórios
Balanço Hídrico zerado ou negativo nas últimas 24 horas
Equilíbrio ácido-básico e eletrolítico normais
Adiar extubação quando houver programação de transporte
para exames ou cirurgia com anestesia geral nas próximas 24h
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
A.Farias
Índices Preditivos
Recomendação: ...só devem ser calculados em situações de difícil
decisão e NÃO como um instrumento isolado na tomada de decisão para
se realizar o teste de respiração espontânea
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
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A.Farias
Complacência estática do sistema
respiratório × SaO2 / (f / Vt)
Maior ou igual a 25 ml/cmH2O
respirações/minuto/litro = sucesso
Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152Tanios MA e cols. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
A.Farias
Teste de Autonomia Respiratória (Teste de Respiração
Espontânea – TRE)
Recomendação: No TRE o paciente deve ser colocado em
Tubo em T ou PSV de 5-7 cm H2O durante 30-120 minutos.
Durante o TRE o paciente deve ser monitorizado para sinais
de insucesso
Sucesso no TRE = Manutenção do padrão respiratório, troca
gasosa, estabilidade hemodinâmica e conforto adequados
Desmame – Diretrizes: Como Identificar o paciente apto
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação
Recomendação: Após um teste de respiração espontânea
bem sucedido, avaliar se as vias aéreas estão pérvias e se o
paciente é capaz de protegê-las.
Recomendação: Avaliar se o paciente tem nível consciência
(Escala de Coma de Glasgow acima de 8), tosse eficaz (teste
do Cartão Branco positivo e pico de fluxo maior que 60 lpm) e
pouca secreção (sem necessidade de aspiração a cada 1 ou 2
horas)
Estado Mental
Glasgow > 8
Volume de
Secreção
< 1 aspirações/2h
Tosse eficaz
PEMax
Teste do cartão
Proteção das
vias aéreas
Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270
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A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação
Avaliação da permeabilidade das vias aéreas
Sugestão: Testar a permeabilidade das vias aéreas em
pacientes de maior risco para estridor laríngeo e obstrução das
vias aéreas (ventilação prolongada, trauma), podendo ser feito
pelo método qualitativo ou quantitativo.
Aspirar bem boca e laringe antes da desinsuflação do balão
A.Farias
Uso de corticóides
Recomendação: Em
pacientes de alto risco para
estridor laríngeo e edema
laríngeo, avaliados pelo teste de
permeabilidade, pode haver
benefício com o uso preventivo
de corticóide.
As doses descritas oscilam
entre 20-40mg de
metilprednisolona IV a cada 4 a
6h, iniciadas pelo menos 4
horas, mais comumente 12 a
24h antes da extubação
Desmame – Diretrizes: Como avaliar o momento da extubação
Jaber S e cols.Critical Care 2009, 13:R49
Reintubação
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VM
Uso da VNI para facilitar a
retirada da VM – Desmame
precoce (VNI facilitadora)
Recomendação: Recomenda-
se o uso da VNI como
facilitador de retirada da VM
de forma precoce em
pacientes portadores de
DPOC...,
Zhu F e cols. Chin Med J(Engl). 2013 Apr; 126(7):1337-43
Mortalidade
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A.Farias
Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VM
Uso da VNI p/ prevenir a falha de
extubação (VNI preventiva)
Recomendação: Deve-se fazer uso de
VNI imediatamente após a extubação
em pacientes selecionados como de
maior risco, especialmente nos
hipercápnicos
Uso da VNI na falência após a extubação
(VNI curativa)
Recomendação: Evitar o uso da VNI
após nova falência respiratória em
pacientes extubados até 48 horas.
Não retardar a reintubação, exceto em
grupos cirúrgicos que desenvolvam
falência respiratória no pós-operatórioNava S e cols. Crit Care Med 2005 33(11) 2465-70
Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V173:164-170Ornico SL e cols. Critical Care 2013, 17:R39
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como conduzir o paciente que não passou 1º TRE)
Recomendação: Reconduzir
para um suporte ventilatório
que lhe proporcione conforto e
trocas gasosas adequadas por
um período de 24h...
Procurar identificar as causas
da falha.
Técnicas de desmame gradual
Recomendação: Evitar o uso
de SIMV, pois pode prolongar o
período de retirada da VMI.
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning... NEJM, 1995.
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Como conduzir a Falência de Extubação
Recomendação: Reintubar o paciente o quanto antes,
identificar e tratar as causas da falência e assim que possível
reiniciar o processo de retirada (exceção: pode-se tentar VNI
curativa no paciente cirúrgico).
Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479
Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244
Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60
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A.Farias
Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongado
Distúrbios Musculares. Sugestão: Avaliar polineuropatia da
doença crítica e distúrbios de P, Mg, Ca e K.
Doenças Endócrinas e Metabólicas. Recomendação – Controle
da Diabetes, do Hipotireoidismo e Insuficiência Suprarrenal.
Comentário: Atenção a obesidade
Distúrbios Hidroeletrolíticos e Ácido-base. Recomendação:
Tratamento da Hiper-hidratação. Alcalose metabólica e
Desnutrição.
Estratégias para Reabilitar e Facilitar a Retirada da VM
Recomendação: Tratar o máximo possível as doenças de base
cardíacas, pulmonares, psiquiátricas, infecciosas e manter a
nutrição.
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongado
Cuidados Específicos para Retirada da VM
Sugestão: ...Transferir para Unidade Especializada em Retirada
da VM.
Recomendação: indicar traqueostomia em pacientes que
falharam repetidamente em TRE a partir do décimo dia de VM...
Sugestão: Realizar TRE (colar ou peça T) diariamente. ...sugere-
se aumentar progressivamente o tempo de uso da peça T,
realizar repouso noturno em ventilação assisto-controlada e,
nos casos de falha, retornar para repouso com nova tentativa
em 24 horas.
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Estratégias no desmame prolongado
Recomendação: A fisioterapia precoce e a mobilização
passiva devem ser realizadas nos pacientes em ventilação
mecânica e também durante o processo de retirada...
Sugestão: O treinamento muscular inspiratório pode ser
considerado em pacientes que falharam no desmame...
Sugestão: ... VM de longo prazo quando houver falha da retirada...;
conceituar tratamento fútil e paliativo para o paciente e familiar
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A.Farias
OBRIGADO
PELA
ATENÇÃO
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Uso da VNI na retirada da VM
A.Farias
Desmame – Diretrizes: Identificar causas de desmame prolongado
Recomendação - Identificar causas de falha na retirada da
VM:
Idade: ≥ 65 anos
↓função diafragma,
Presença de comorbidades
Presença de delirium, depressão, ansiedade.
Infecção/Estados inflamatórios persistentes;.
Doenças cardíacas, respiratórias, neurológicas e
psiquiátricas não compensadas;
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A.Farias
ESTEBAN A e col. AJRCCM,2000
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007
Ventilação Mecânica (VM) : 39% de 1638 pacientes
estavam recebendo VM no momento do estudo.
Desmame: 32% dos pacientes estavam sob desmame
no momento ou nas 24 h precedentes
Falha de desmame: 31,2 % dos pacientes falham no
desmame, 21% no TRE e 13% após a extubação
Desmame - Relevância
A.Farias
Desmame – Estágios de um paciente ventilado
Suspeição
quanto ao
desmame
Tratamento
da falência
respiratória
Teste de
Respiração
Espontânea
Avaliação
da capacidade
p/ o desmame
Extubação
Re-intubação
AltaAdmissão
Início do
desmam
e
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
Não tão precoce que aumente
a chance de reintubação
Nem tão tardio que aumente a
chance de complicações
relacionadas a VM
A.Farias
Aumento da ventilação minutoDor, Ansiedade
SepseAumento do espaço morto
Depressão do drive respiratórioSedativos
Alcalose metabólica severaLesão cerebral
Transtornos MuscularesDesnutrição
Hiperinsuflação pulmonarDistúrbios eletrolíticos
Anormalidades da parede torácicaTórax instável
Dor pós toracotomia
Doença neurológica periféricaLesão de nervo frênico
Disfunção diafragmática
Aumento da carga resistivaBroncoespasmo
Secreção em via aéreaObstrução de via aérea alta
Aumento da carga elásticaBaixa Complacência Torácica
PEEP intrínseco
CARGA CAPACIDADE
Desmame - Fisiopatologia
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A.Farias
Estudo de coorte, prospectivo, multicêntrico 2.714 pacientes,
ventilados mecanicamente por mais que 12h, em 349 UTIs, de 23
países.
Peñuelas et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 184. pp 430–437, 2011
Tempo de Desmame e Mortalidade
A.Farias
• 900 pacientes críticos em 37 hospitais (8 paises)
• Falha de extubação em 13,4%
Frutos-Vivar e col.Chest 2006;130;1664-1671
A.Farias
MEDIANA DO NÚMERO DE DIAS
8
14
3
6
9
15,5
1
4,5
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
TEMPO DE
DESMAME
TEMPO DE VM TEMPO DE UTI TEMPO DE
HOSP.
ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of
Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996
Desmame – Avaliação Diária
Duração da VM
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A.Farias
• 331 pacientes, três UTIs Gerais do Hospital de Clínicas de Niterói, 2004-2008
– 1ª Etapa Avaliação pré-teste dos índices (115 pac.) Neurológicos foram excluídos
– 2ª Etapa Teste prospectivo dos índices (216 pac.)
• Integrative Weaning Index (IWI) =
– Complacência estática do sistema respiratório × SaO2 / (f / Vt)
– Maior ou igual a 25 ml/cmH2O respirações/minuto/litro sucesso
Nemer e cols. Critical Care 2009, 13:R152
A.Farias Tanios MA e cols. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 10
Estudo controlado randomizado, cego, realizado em três
hospitais acadêmicos. 304 pacientes.
A.Farias
Desmame - Diretrizes
Tema 24 - Paciente com Desmame Prolongado:
a. Como identificar e conduzir
b. Estratégias para reabilitar e facilitar a retirada da VM:
reavaliação da doença de base, do estado nutricional,
balanço hídrico, distúrbios eletrolíticos, distúrbios
endócrinos e cuidados específicos voltados para retirada da
VM, integrados à conduta fisioterapêutica.
Sugestão – Usar Definições de Desmame para enquadrar seu
paciente (Simples, Difícil e Prolongado)
Sugestão: Usar o conceito de Ventilação Mecânica
Prolongada (VMP) como Necessidade de VM ≥ 21 dias
consecutivos por mais de 6 h por dia.
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A.Farias
Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479
Keenan SP e cols. JAMA 2002, 287:3238–3244
Esteban A. N Engl J Med. 2004 Jun 10;350(24):2452-60
Falência da Extubação
Uso da VNI Pós Falência
Reintubaçã
o
Mortalidade em
UTI
A.Farias
Prospectivo,
randomizado
controlado, 48 pacientes
(24 x 2) para avaliar VNIn
em pacientes com
IRespA após ressecção
pulmonar
Necessitaram IOT 12/24
(50%) controles e 5/24
(20,8%) VNIn (P=0,035).
Morreram 9 (37,5%)
controles x 3 (12,5%)
VNIn. (P= 0,045)
Cirurgia Torácica - VNI Curativa
Auriant I at al. Am J Respir Crit Care Med V 164. pp1231-1235,2001
A.Farias Lefebvre A at al.Intensive Care Med (2009) 35:663–670
Cirurgia Torácica - VNI
Curativa
IRespA
113/690 pac.(16%)
VNI para IRespA
89 pac. (78,7%)
IOT imediata
para IRespA
24 pac.(21,2%)
IRespA-Hipoxêmica
n=59 (66,3%)
IRespA-Hipercápnica
30 (33,7%)
IOT n=11 (18,6%) IOT n= 2 (6,6%)
Morte n=6 (55%) Morte n=0 (0%)
Morte n=11 (45,8%)
Estudo
observacional,
prospectivo, 4 anos,
690 pacientes, UTI
clínico -
cirúrgica,H.Universitá
rio.
A taxa de sucesso
da VNI (após IRespA)
foi de 85,3% (76/89). A
mortalidade na UTI foi
de 6,7% (6/89).
A mortalidade após
falência da VNI foi de
46,1% e 45,8% para
IOT imediata.
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A.Farias
Cirurgias Abdominais e VNI
Curativa
Prospectivo randomizado controlado, UTI de H. Universitário. 238 pac.
Submetidos a transplante de órgão sólido, 51 evoluíram com IRespA-
Hipoxêmica. 40 randomizados (20+20) para VNI (full face) ou tto
padrão.
Antonelli M at al. JAMA. 2000;283:235-241
A.Farias
Desmame - Diretrizes
• Tema 24 - Paciente com Desmame
Prolongado:
• a. Como identificar e conduzir
• b. Estratégias para reabilitar e facilitar a
retirada da VM: reavaliação da doença
• de base,do estado nutricional,
balanço hídrico, distúrbios
eletrolíticos, distúrbios endócrinos e
cuidados específicos voltados para retirada
da VM, integrados à conduta fisioterapêutica
A.Farias
Desmame – Estágios de um paciente ventilado
Suspeição
Tratamento
da falência
respiratória
Teste de
Respiração
Espontânea
Avaliação
da capacidade
p/ o desmame
Extubação
Re-intubação
AltaAdmissão
Início do
desmam
e
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
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A.FariasESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation
Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000
ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de
prevalência
412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na
América e Europa (4153 pacientes)
1638 pacientes recebendo VM no momento do
estudo (39% )
32% dos pacientes estavam sob desmame no
momento da pesquisa ou nas 24 h precedentes
Desmame - Relevância
A.Farias
Screning diário matinal:
PaO2/FiO2 > 200
PEEP < ou = 5 cm H2O
Reflexo de tosse preservado
FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou
CPAP = 5 cm H2O)
Ausência de vasopressores ou
sedativos em infusão
Desmame – Avaliação Diária
Intervenção - Informar
ao MA o sucesso no
teste de ventilação
espontânea
Prospectivo,Controlado,Randomizado,
300 pacientes,UTI clínica e cardiológica.
ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of
Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996
Teste de 2 horas emTubo “T” CPAP = 5 cm H2O
A.Farias
Fatores Condição Requerida para DESMAME
1.Evento que motivou a VM Revertido ou controlado
2.Troca gasosa PaO2 60 mmHg c/ FIO2 0,40, PEEP 5
a 8 cmH2O
3.Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores
(doses baixas e estáveis são toleráveis),
s/ ICO ou arritmias c/ repercussão
hemodinâmica.
4.Capacidade de iniciar
esforço inspiratório
Sim
5.Nível de consciência Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação
psicomotora
6. Tosse Eficaz
7.Equilíbrio ácido-básico pH 7,30
8.Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídrica
9.Eletrólitos séricos Valores normais (K, Ca, Mg, P)
10. Cirurgia próxima NãoMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S
Desmame – Avaliação clínica
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A.Farias
Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame.
Parâmetro
fisiológicoÍndices fisiológicos
Predizem fracasso
do desmame
Força
Capacidade Vital
Volume Corrente
Pressão inspiratória máxima (PImax)
< 10 a 15 mL/Kg
< 5 mL/Kg
> -30 cmH2O
Endurância
Ventilação voluntária máxima
P0,1
Padrão ventilatório (fr)
< 10 L/min
> 6 cmH20
≥ 35 cpm
Índices
combinados
Freqüência Respiratória /
Volume Corrente (L) fr/VT> 104 cpm/L
Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991
Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.
A.Farias
Prospectivo, multicêntrico, randomizado
546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)
Clinicamente considerados aptos para o desmame
Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilaçãoespontânea:
PiMax < -20 cm H2O
VC > 5 ml/Kg
FR < 35 ipm
Teste com tubo “T” por 2 horas
Sucesso Extubação
Intolerância Desmame Gradual
Desmame - Estratégias e Protocolos
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning
Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
A.Farias
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From
Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
Extubação imediata
Reintubado em < 48 h
16%
89%
Teste de Tolerância
Tubo – “T” 2h
Sucesso
76%Falha
24%
Desmame - Estratégias e Protocolos
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A.Farias
Desmame Gradual
Tubo “T” - 1 tentativa /dia
Melhor que:
•SIMV -2.89 vezes (p=0.006)
•PSV- 2.05 vezes (p=0.04)
PSV = SIMV
Outros fatores significantes:
•Idade (p=0.02)
•Tempo de VM (p=0.005)
•Tempo para a falência no 1o teste de tolerância (p=0.001)
Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning
Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.
Desmame - Estratégias e Protocolos
A.Farias
Prospectivo, randomizado, multicêntrico
456 pacientes sob VM >24 h
Clinicamente aptos
(Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,50 C, Hb > 8mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais)
Citérios funcionais (três dos quatro abaixo):
Pimax< -25 cmH2O,
FR < 35/min,
CV > 10 ml / kg,
SaO2 >90% c/ FiO2 =40%
Teste de autonomia por 120 min
Sucesso Extubação em 24 h
Fracasso Retorno para VM e Randomização
Desmame - Estratégias e Protocolos
Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory
support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903
A.Farias
Pacientes Randomizados
Tubo T;
35; 32%
PSV; 31;
28%
SIMV; 43;
40%
Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory
support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903
Resultado do Teste de Autonomia
Falha;
109; 24%
Sucesso;
347; 76%
Desmame - Estratégias e Protocolos
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A.Farias
Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory
support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903
Falências de desmame (21 dias) :
•Todas as causas: PSV (23%),
SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05
Probabilidade de desmame:
Com PSV 2,03 vezes > SIMV
Duração do desmame (análise
multivariada) : maior para DPOC e
menor para desmame em PSV
Desmame - Estratégias e Protocolos
A.FariasBMJ 2011;342;c7237
A.Farias
Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)
• A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO2 até 0,4,
buscando SaO2 > 90%, não devendo ser aumentada durante o
processo de desconexão.
• Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em
torno de 15% a 19%).
• O PSV de 7 cmH2O foi considerado semelhante ao teste em tubo T
ou CPAP.
• Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV
1. Matic I et al. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation:
randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45:162–166.
2. Jones DP et al. Positive end-expiratory pressure versus T-piece. Extubation after Mechanical
ventilation. Chest 1991; 100: 1655–1659.
3. Haberthur C et al. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or
pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 973–979
30/04/2014
18
A.Farias
Critérios de Fracasso do TRE e do Desmame
• A avaliação contínua e próxima
– Sinais de intolerância
– Mecanismos de falência respiratória.
• Se boa tolerância - Sucesso do TRE
– Deverão ser avaliados quanto à extubação
– Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTI.
• Se autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO.
• Se neste período retornaram à VM INSUCESSO.
Parâmetros Sinais de intolerância ao teste
Freqüência respiratória > 35 com (ou > 50%)
Saturação arterial de O2 < 90%
Freqüência cardíaca > 140 bpm (ou > 50%), arritmias
Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)
Sinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do
nível de consciência, dispneia,
esforço respiratório
Adaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
A.Farias
526 Pacientes
Necessitaram Ventilação Mecânica por mais que 48 h
270 Pacientes
Teste Tubo “T” 30 min.
256 Pacientes
Teste Tubo “T” 120 min.
216 Pacientes
Sucesso no Teste
40 Pacientes
Fracasso no Teste
237 Pacientes
Sucesso no Teste
33 Pacientes
Fracasso no Teste
Reintubação < 48h
32 pac. (13.5%)
Sucesso na Extubação 205 pac. (75.9%)
Reintubação < 48h
29 pac. (13.4%)
Sucesso na Extubação 187 pac. (73.0%)
Desmame – TRE 30 x 120 min.
Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of
Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999
A.Farias
• Interrupção diária
– Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes
– Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da
VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar.
– Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na
mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02).
• Sedação guiada por protocolo de metas
– Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos.
– Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem
protocolo em pacientes sob VM
– Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008),
redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e
redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento
(6% x 13%, p=0,04)
Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.
Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.
Desmame – Protocolos de sedação
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A.Farias
Se não passou no teste de respiração espontânea
• Repouso da musculatura
• Recomendação: Os pacientes que falharam no teste inicial
deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24
horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e
repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão
reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância.
• Grau de Evidência: A
• Nova tentativa após 24 horas
• Recomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível
e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de
respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.
• Grau de evidência: A
MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S
Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50
A.Farias
Autonomia ventilatória por 48 horas?
Desmame difícil
Desmame gradual (PSV – T intermitente)
Sucesso do desmame
Sim
Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)
Retorno a VM por 24 horas
Descanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais
Avaliar extubação
Não
Fracasso do desmame
E: estabilidade hemodinâmica T: Tobin índex
S: sedação (nível) E: equilíbrio hidro-eletrolítico
T: troca gasosa G: Glasgow
R: recuperação da causa que motivou a VM I: interrupção ou liberação (sim ou não)
A: capacidade de manter as vias aéreas A: avaliação clínica diária
Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O
Sinais de intolerânciaFR >35 irpm
SaO2 <90%
FC >140 bpm
PÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg
Agitação, sudorese, do nível de consciência.
Sim
Não
Descontinuação da VM
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
A.Farias
• Teste de vazamento do Cuff qualitativo - subjetivo
• Teste de vazamento do Cuff quantitativo – Medida do
escape <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado,
prevê estridor laríngeo em pacientes com maior
tempo de VM.
– Menos que 50% dos pacientes com estridor são
reintubados e estes possuem um prognóstico razoável.
– O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção
da reintubação por estridor é controverso.
Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.
Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.
Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.
Extubação - Patência das vias aéreas
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A.Farias
Desmame – Trocadores de Calor e GH
1. Recomendação: Deve-se estar atento à possível contribuiçãonegativa dos trocadores de calor nos pacientes com falênciade desmame.
• Grau de Evidência: A
2. Recomendação: Não existe recomendação para o uso dehormônio do crescimento como recurso para incrementar odesmame da ventilação
• Grau de Evidência: B
1. Le Bourdelles G et al. Comparison of the effects of heat and moisture
exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during
weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996;110(5):1294-8.
2. Girault CB et al. Mechanical effects of airway humidification devices in difficult
to wean patients. Critical Care Medicine 2003;31:1306 -11.
3. Felbinger TW et al. Recombinant human growth hormone for reconditioning of
respiratory muscle after lung volume reduction surgery. Crit Care Med
1999;27(8):1634-8.
4. Pichard C et al. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle
function in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective,
randomized, controlled study. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.
A.Farias
Desmame – Transfusões e Dietas especiais
1. Recomendação: Transfusões sangüíneas não devem serusadas rotineiramente visando a facilitar o desmameventilatório
• Grau de evidência: B
2. Recomendação: Dietas de alto teor de gordura e baixo teor decarboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados,com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo dedesmame. Entretanto, em virtude do pequeno número deestudos não se recomenda o seu uso rotineiro.
• Grau de Evidência: B
1. Hebert PC et al. Do blood transfusions improve outcomes related to
mechanical ventilation? Chest 2001;119(6):1850-7.
2. Al-Saady NMB et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers
PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated
patients. Intensive Care Med 1989;15:290-5.
3. Van den Berg B et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding in
patients weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5
A.Farias
Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais
A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve
estar atenta a fatores emocionais e psicossociais
comuns aos pacientes ventilados mecanicamente,
especialmente aqueles em desmame, procurando
interagir favoravelmente para minimizá-los
Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative
Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical
Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.
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A.Farias
Falta ver
Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694
Metanalises
Protocolos
Traqueostomia
Modos ventilatórios – no algoritmo
A.Farias
OBRIGADO
PELA
ATENÇÃO
A.Farias
Teste de Respiração Espontânea (TRE)
NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)
30/04/2014
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A.Farias
VNI e Desmame
Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315
MORTALIDADE
A.Farias
Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479
Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70
Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170
Falência da Extubação uso Preventivo da VNI
A.Farias François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89
•RCT, multicêntrico duplo
cego, 721 pacientes.
•Metilprednisolona (20mg)
12 horas antes da
extubação e a cada 4h até
a extubação.
Extubação - Patência das vias aéreas
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A.Farias
Traqueostomia
Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694
Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com
perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT
por 14-16 dias.
A.Farias
Base de Dados Apache II12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)
49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)
Pós-operatório 69% dos que
necessitaram VM
Pacientes Clínicos31% (571 pacientes)
27% (de 571)desmamados < 72h
Ao 7ª dia. 42% (153/362)
dos sobreviventesestavam sob VM
85% VM < 24h 15% VM > 24h
Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980
Desmame
A.Farias
Desmame
1. Sedação (A)
2. Treinamento e Programas de Qualidade (A)
3. Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de
Carboidratos (B)
4. Trocadores de Calor (A)
5. Fatores Emocionais e Psicossociais (B)
6. Hormônio do Crescimento (A)
7. Transfusão Sanguínea (A)
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A.Farias
Anemia
Nutrição
Metabólica
Endócrina
Neuropsicológica
Neuromuscular
Cardíaca
Aumento
das necessidade
respiratória
Troca gasosa
Falha do
desmame
Falha no Desmame
A.Farias
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica
Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um
teste de respiração espontânea bem sucedido.
Sucesso do desmame
Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação
espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção
da ventilação artificial.
Ventilação mecânica prolongada
Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-
invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três
semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios
funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.
Desmame - Definições
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056
A.Farias
Fatores de Risco para Falha da Extubação
Idade avançada > 70a
Duração da VM
Anemia (Hb <10g/dl)
Severidade da doença
Posição semideitado durante a extubação
Sedação intravenosa contínua
Necessidade de transporte
Extubação não planejada
Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
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A.Farias
Ao Iniciar o Desmame
• Começar preferencialmente pela manhã
• Posicionar o paciente de forma ideal
• Evitar incômodos (mesmo higiene pessoal)
• Evitar procedimentos invasivos
• Orientar e apoiar o paciente explicando-lhe o processo
tornando-o componente ativo do mesmo
• Monitorizar de perto o desmame demonstrando
tranqüilidade e confiança
• Resguardar-se de garantias de sucesso ou
manifestações de desapontamento frente os insucessos
Desmame
A.Farias
Sucesso da Extubação
• A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na
clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é
limitada.
• Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a
FR/VC
• O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de
reintubação para 5-20%.
• Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar
mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO2/FiO2 foram
melhor associados com sucesso na extubação.
• A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz,
pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da
extubação
• A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em
reinstituir a VM podem aumentar a mortalidade
Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
A.Farias
Estudo / ano População
Strickland and
Hasson / 1993
15 adultos em VM.
UTI geral
Ely et al / 1996300 adultos em VM.
UTI clínica e coronariana
Kollef et al / 1997357 adultos em VM.
UTI clínica e cirúrgica
Marelich et al/ 2000335 adultos em VM.
UTI clínica e de trauma
Ely EW e cols. CHEST 2001; 120:454S–463S)
Desmame - Estratégias e Protocolos
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A.Farias
Desmame - Treinamento e programas de qualidade
Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto
positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de
traqueostomia.
• Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004)
• Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados
(61% x 41% p< 0,0005)Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement
program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun
Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em
melhorar o manejo do ventilador e do desmame
• Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001)
• Tendência a redução do desmame e dias de ventilação
mecânica (p<0,09)Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a
Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.
A.Farias
Falha de Desmame e Falha de
Extubação – Situação 1 - Apresentar falha de interrupção da VM (Teste
Respiração Espontânea) e nem ser cogitada a extubação
– Situação 2 – Ser capaz de ventilar espontaneamente, porém não
pode se extubado.
• Se traqueostomizado pode evoluir para sucesso ou fracasso
do desmame da VM.
– Situação 3 - Ser extubado de forma planejada e apresentar
falência da extubação.
• Inerentes ao suporte ventilatório (hipercapnia, hipoxemia,
trabalho respiratório, piora hemodinâmica etc.),
• Inerentes a extubação (patência de VA ou proteção de VA)
III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136
ACCP/AARC/SCCM Task Force. Chest 2001,120, supl. 6:375-399
A.Farias
Desmame - Abordagem
• Identificação sistemática precoce de pacientes para desmame
ventilatório / Interrupção da VM (TRE)
• Identificação e correção de fatores de risco para falha no desmame
da VM
• Seleção de pacientes com limitações para extubação
• Definição da abordagem para pacientes de risco
– Indicação para traqueostomia (desmame sem extubação)
– Suporte ventilatório não invasivo (preventivo)
– Corticóide ?
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A.Farias
Desmame : Ciência ou Arte
Determinar o tempo ideal e o modo de desmame tem
sido descrito como uma decisão clínica arbitrária
baseada em nosso julgamento e experiência
Sahn AS e col., CHEST,1973
O fato de aproximadamente 50% dos pacientes auto-
extubados não requererem reintubação sugere que
nossa experiência e julgamento estão distantes de
serem completos
Tindol,CHEST,1994. Listello,Chest,1994. Epstein,AJCCM,2000)
A.Farias
Desmame prolongado- Protocolo
Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165
A.Farias CHEST 2007; 131:85–93
30/04/2014
28
A.Farias
Traqueostomia
A.Farias
Falha no Desmame - Hipoxemia
• Persistência da disfunção pulmonar
– SARA
– Edema pulmonar
– Atelectasia
– Pneumonia
– PaO2/FiO2 < 150-200
• Descompensação no curso do desmame
• Ajuste na FiO2
• Adicionar CPAP
• Correção dos distúrbios de base
A.Farias
Falha no Desmame - Necessidades Ventilatórias
• Aumento na produção CO2
– Hipermetabolismo
– Administração excessiva de carbohidratos
• Aumento do espaço morto
• Aumento do trabalho respiratório
– ↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)
– Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)
– PEEP intrínseco e extrínseco
– Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado,
hemorragia)
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A.Farias
Falha no Desmame - Falência Cardíaca
• Disfunção cardíaca prévia otimizada
• Sobrecarga cardíaca durante desmame
• A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE
• A suspensão da PP nestes casos pode levar a:
–Descompensação cardíaca ( pré-carga VD e pós-carga de VE)
– complacência pulmonar
– trabalho respiratório
–Piora das trocas gasosas
• O coração deve ser capaz de:
–Atender demanda muscular respiratória e metabólica
–Suportar aumentos de volume
–Adaptar-se (desmame mais lento)
A.Farias
Falha no Desmame - Neuromuscular
• Drive deprimido
– Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)
– Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)
– Hipotireoidismo
– Privação do sono
• Drive excessivo
– Obstrução de VAS
– Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1)
– Fraqueza muscular
• Disfunção Neuromuscular
– Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)
– Doença neuromuscular do paciente crítico
A.Farias
Falha no Desmame - Fatores Emocionais e Psicossociais
A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar
atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos pacientes
ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em desmame,
procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.
Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of
Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.
Delírio - Ansiedade - Depressão
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A.Farias
Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinas
• Metabólicas
» Hipofosfatemia
» Hipomagnesemia
» Hipocalemia
» Insuficiência renal
• Endócrinas
» Hipotireoidismo
» Hipoadrenalismo
» Corticóide, miopatia e hiperglicemia
Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimento
como recurso para incrementar o desmame da ventilação Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8.
Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.
Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada
suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de
desmame. Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80
A.Farias
Falha no Desmame –Anemia e Nutrição
• Anemia
• Nutrição
– Sobrepeso
– Desnutrição
– Estresse oxidativo e disfunção diafragmática
Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando
a facilitar o desmame ventilatório.Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.
Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser
benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória,
para redução do tempo de desmame.
Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.
Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5
A.Farias
MODOS DE DESMAME
TODOS OS PAÍSES PESQUISADOS
SIMV
7%PSV
22%
SIMV+PSV
29%
TuboT/dia
7%Tubo T int.
35%
MODOS DE DESMAME - BRASIL
SIM V+PSV
50%
PSV
30%
TuboT/dia
3%
Tubo T
int.
13%
SIMV
4%
ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation
Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000
Técnicas de Desmame
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A.Farias
Falha da Extubação:
Epidemiologia• Reintubação
– Prevalência geral – 2% a 25%
– Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma –
5%
• Custos da falência da extubação
– Aumento dos custos hospitalares em 20%
– Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital
• Extubação Não Planejada
56% Requerem reintubação 74% imediatamente
Antes do desmame 76% reintubados *
Durante desmame 30% reintubados *
* Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital,
Cuidados crônicos
Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66
Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916
A.Farias
Desmame - Treinamento e programas de qualidade
Smyrnios NA e cols. Programa de melhoria de qualidade em um
hospital universitário. Prospectivamente avaliaram pacientes antes
e após a intervenção. Médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004),
percentagem de pacientes que requereram traqueostomia (61% x
41% p< 0,0005) foram menores quando comparados o ano pré-
intervenção e o segundo ano de intervenção.
Hendryx e cols em um estudo randomizado envolvendo 12
hospitais rurais americanos demonstraram melhora do manejo do
ventilador (p<0,0001) e tendência a redução do desmame e dias de
ventilação mecânica (p<0,09) após a implementação de um
programa educacional.
1. Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide
quality improvement program on weaning from mechanical ventilation.
Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun
2. Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care
. Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.
A.Farias
Desmame : Ciência ou Arte
30/04/2014
32
A.Farias
VNI em Desmame
Glossop AJ et al. British Journal of Anaesthesia 109 (3): 305–14 (2012)
PneumoniaReintubação
A.Farias
VNI em Desmame
Glossop AJ et al. British Journal of Anaesthesia 109 (3): 305–14 (2012)
Tempo de UTI Permanência em hospital
A.Farias