CURSUL3-4RELATIAMEDIC-PACIENT.MECANISMULDECIZIEIPROFESIONALEINMEDICINA3.1Persoanamedicului.Virtutile medicului.Dualitatea persoaneimedicului3.2Valori moralealerelatiei medic-pacient.Incredere,fidelitatea,loialitatea,onorabilitate,respectul fatadefiinta umana si pacient,atrata egal.

3.2.1Modele alerelatiei medic-pacient:paternalismvs.autonomie.Deciziapentru pacientii incompetenti legal.3.3Valori legale alerelatiei medic-pacient.

3.3.1Drepturile pacientului:i.dreptul laingrijire medicalaii.dreptul lainformare,dreptul laadevarulmedical

-Aspune/anuspune adevarulmedicaliii.dreptul laintimitate.Iv.Dreptul laautodeterminare.Autonomia pacientului.3.3.2Cele mai bune interese alepacientului.

4.Mecanismul deciziei profesionale inmedicina:4.1Tipuri derationament,rationamentulmedical4.2.Riscuri inpracticamedicala4.3Calitatea vietii4.4Evaluarea balantei beneficii-riscuri.

-Atrata vs.anutrata.4.5Documentatiamedicala apacientului (dosarul medicalalpacientului).4.6Erori medicale

Reamintim• Odilema morala (privind binele)apare atunci cand solutia acestei

imparte,divizeaza oamenii pe baza valorilor moralepe careacestia leimpartasesc (sisteme devalori moraleinconflict).

• Nusemanifesta odilema etica (morala)inunanimitateaconvingerilormorale.

• Decizia etica intr-odilema etica parcurge urmatoarele etape:1) Identificarea dilemei etice si apartilor aflate indisputa2) Identificarea valorilor moraleaflate indisputa3) Constructiabalantei etice:deliberare asupra valorilor morale,

gruparea valorilor moralefatadepartile indisputa4) Deliberare asupraactiunilor asociate acestor valori morale5) Decizia etica (abinelui):alegerea uneia dintre propuneri,solutii6) Argumentare7) Verificare

Deex.indilema gravidei si apesterei1)Identificarea dilemei.ESTEODILEMA?

– Pentru primaparteprivind ajutorul dat gravidei,NUESTEODILEMA,toti (majoritatea)amajuta sau amproteja ogravida (deex.sa fuga casa scapedeunpericol).

– Pentru adoua parteprivind uciderea ei casa nesalvam,DAESTEODILEMA,unii ar face-ouniinu.

2)Identificarea valorilor morale:afacebine,anufacerau,anuucide,justitie,loialitate,empatie,intrajutorare,solidaritate3)Constructia balantei (deliberarea asupra valorilor morale):

4)Deliberarea asupra sctiuni asociate

5)Decizia etica6)Argumentare7)Verificare

• Departea gravidei:• loialitate,intrajutorare,empatie,a

facebine(binepentru unulsingur), fericire (pentru unul),anufacerau,este imoral sa omori peunul pentru asalva pe altul,totioamenii auaceleasi drepturi

• Departea celorlalti:• afacebine (binepentru cat

mai multi), justitie,fericire(pentru catmai multi), scopulscuza mijloacele,fiecare aredreptul laviata

• NU,sa NUoucidem,vom fisolidari cuea chiardaca pierim impreuna

• delainceput amfost impreuna,afost alegerea n.• ramanem impreuna

• DA,sa oucidem casa nesalvam• lainceput ne-amfacut datoria fatade

ea acum sa ne-ofacem fatadenoi sisa scapam

• fiecare este dator sa supravietuiascasi scapa cumpoate

• Odilema etica medicala este odilema etica inpractica medicala,iningrijirea medicala si/saucercetarea stiintifica abolnavului.

• Dilemele etice medicale sunt complexe si seprezintamedicului cafiind dileme pe multipleplanuri adesea asociate:– dileme profesionale– dileme etice (valori moraleindividuale/societale),– dileme deontologice (valori moraleprofesionale/valorimoraleindividual/societale)

– dileme legale (aucide/anuucide,aingriji/aabandona,etc.).

Opersonalitate mediatica asolicitat in2013extirpareaglandelor mamare bilateral(caactiune preventivapentruareduceriscul decancermamar (mamadecedata in2007prin aceasta boala,bunica si matusa),fiind pozitivapentru BRCA1(riscul ascazut prin operatie la40%).•In2015asolicitat si indepartarea ovarelor(ooforectomie)pentru aconsolida scaderea riscului decancer(risc initialindividualcrescut cu60%fatadenormalscazut,scazut prin mamectomie la40%siooforectomie la20%).•Ceati facedaca vis-ar solicitamamectomia siooforectomia preventiva?Ati dacurssolicitarii?

1. Ati alege sa operati /sa nuoperati aceasta solicitare?2. Va simtiti obligat sa operati/sa nuoperati?3. Apreciati caeste oproblema deoptiune profesionala,de

optiune apacientului sau odilema medicala?

Dilema eticamedicala incazul demai sus

• DILEMAPROFESIONALA:daca este indicata operatiainrelatie curiscurile asociate (sfat genetic,balantariscuri/beneficii);risc demalpraxis

• DILEMAETICA:beneficenta vs.non-maleficenta;paternalismvs.autonomie

• DILEMADEONTOLOGICA:actmedicalvs.actnemedical;actul medicalsprijina viata,demnitateaumana,autonomie;consimtamant vs.independentaprofesionala

• DILEMALEGALA:nevoie deingrijire medicala,fidelitate,loialitate vs.lipsa tratament,lipsapreventiei,abandon;risc delitigiu juridic (drepturilepacientului precum dreptul laingrijire)

3.1VIRTUTILEMEDICULUI

• Empatie>>spiritdeintrajutorare,• Fidelitate>>loialitate• Benevolenta>>beneficenta (afacebine)>>Non-maleficenta (anufacerau)

• Moralitate>>comportament etic• Sacrificiu>>datorie (obligatie morala)• Autoperfectionare>>competenta,profesionalism• etc.

Profesiona

lism

SA FACIBINE,SAURMAREASCABINELE(BENEFICENTA)1.Beneficenta inseamna afacebine.Eacerepracticianuluiempatie,responsabilitate si

datorie.Presupune:1. Saopreasca actiunea raului (tratament)2. Saindeparteze raul (boala)cares-aimplinit (tratament)3. Saprevinaproducerea raului pe mai departe (preventie)4. Sanufaca rau si astfel sa nuadauge unnou rau (non-vatamare)

a) “Atunci cand nupoti facebine,sa nufaci rau”(Hipocrat)b) Evaluarea riscurilor si evitarea riscurilor mai mari decat riscul debaza al

boliic) Maximizarea beneficiului (abinelui)cuminimizarea riscurilor (balanta

beneficii/riscuri incarebeneficiile sunt prevalente)5. Safaca bine

a) Samanifeste datorie deloialitate fatadepacient (profesionalism)“Sanatatea pacientului este primaindatorire”a) Samanifeste grija /datorie dedubla loialitate si pentru:

i. Oricare terta persoana ce poate fi afectata decatre pacientul sau sauingrijirea lui medicala

ii.Cei vulnerabili (ex.incompetenti,discriminati, fara aparare,fara resurseeconomice,bolnavi,etc.carefiind vulnerabili potfi exploatati,etc.).

iii.Sanatatea publica (cabinepublic)

SANUFACIRAU(non-maleficenta)J.Childresssustine principiul Hipocratic definind principiul non-maleficenta ca

principiu albioeticii (principiu almoralei inpractica medicala)Valoarea non-vatamarii este ovaloare morala importanta :arelabaza beneficenta,

respectul pentru fiinta umana,demnitatea umana,responsabilitatea,respectuldrepturilor.

“Atunci cand nupoti sa faci bine,sa nufaci rau”(Hipocrat).

Nueste sigur camedicul va reusi sa faca bine.Vatamarea dincolo deevolutia cadruluinaturalalbolii pentru carepacientul acerut ajutorul atata timp cateste produsaprin actiune neglijenta ori lipsa decunoastere este imorala si nelegala(autodezvoltarea si perfectionarea sunt oobligatie morala ce decurg dincompetenta).

Orice actiune areunrisc.Balanta beneficiu/riscuri.Nuexista indicatie medicala atuncicand nuexista beneficienta.Nuinterveniti medicalatunci cand nuexista indicatie sinuexista beneficienta inschimb nuuitati sa acordati suport psihologic si sustinereumanitara.

Aconstrui obalanta beneficii/riscuri delainceput fara beneficii pentru pacient (farabeneficienta, fara bine)avand doar riscuri inseamna atrece larealizarea actuluimedical fara capacientul sa aiba sansa vreunui beneficiu depe urma actuluimedicalsi inaceste conditii orice risc caresematerializeaza va aduce dovada cariscul eranejustificat,inoportun,tocmai pentru canuexistau beneficii (actmedicalfara indicatii medicale)si atunci pacientul implicitnuar fitrebuit supus riscului (nuseintervine medicalfara indicatie medicala).

• EXERCITIULDATORIEIPROFESIONALE• Datoria este oobligatiemorala pentru aproteja valorilemoraleincarecredem

(individuale),aleactului medical(profesionale),alepacientului,alecomunitatii(societale)

• Datoria medicului este pentupla:1. fata depacient2. fatadesine(constiintaproprie)3. fatadecorpul profesional (constiintaprofesionala)4. fatadeapartinatorii pacientului (prin extensie fatadesocietate)5. fatadeunitateamedicala/serviciul medicalincaremedicul isi desfasoara

activitatea si pe careil deserveste (inserviciul public,privat)• Datoria medicului este condusa cudiligenta (odatorie avansata).Diligentaeste

exercitiul datoriei cuperseverenta,ravna,spre implinireaobligatiei morale(adatoriei),dincolo derecompensa.

• Exista4niveluri aledatoriei:1. Datorie caobligatiemorala autoasumata (moral)2. Datorie careciprocitate:caraspuns laincredereaprimita (ocontraoferta

morala)3. Datorie canorma (deontologica):elementnormat alcomportamentului

profesional (autoasumat profesional)4. Datoria caimpunere:datoria inactivitate impusa decodul muncii (institutie)

sau caimpunere morala dinpartea familiei pacientului,etc.

Valorimorale

Valoricorective

Apelare

Suferinta

Empatie,compasiune,beneficenta

RegretCompasiuneIncurajare

“Neparerau”(REGRET,condoleante)“Credcavadoare;stiucaeneplacut(COMPASIUNE)”.“Fiticurajos!Stiucadoare,vatrece,suntemalaturi!”(INCURAJARE)

Greseala

Reparatie,Anufacerau,

RecunoastereAdevarulIertareReparatie

“S-apetrecutocomplicatie…(RECUNOASTERE)”“Numis-amaiintamplat/esteprimadatacandincerc”(ASPUNEADEVARUL)“Nescuzati/mascuzati…”(IERTARE)“Nuvasperiati/impacientativoichemapealtcinevaimediat…”(REPARATIE)

Promisiune

Fidelitate,Loialitate

DatoriecaobligatiemoralaFidelitate,LoialitateNeabandonPromisiune,Securizareaincrederii

“Voiramanealaturidedvs.(DATORIE)““Suntmediculdvs.”(FIDELITATE,LOIALITATE)“Ramancudvs.,Suntemimpreuna,…revinimediat.”(NEABANDON)“Avetiincredere,”(PROMISIUNEAdeingrijire/tratamentsideSECURIZAREAINCREDERII)

OBLIGATIAMORALA(DATORIA)

CUMSTIMCEESTEMORAL?Caile deciziei indilema etica:teoriile binelui

ABORDARENON-RATIONALA: permite oalegere subiectiva acaii bineluiqDorintaqObedientaqObisnuintaq Imitatieq Intuitie

ABORDARERATIONALA:permite decizia rationala asupra caii bineluiq Teoria virtutii (despre CUMSAFIM):inantichitate (grecii antici),inreligie.Binele seafla in

excelenta decaracter,invirtutile decaracter;facembinecand suntem buni si fiind mai bunifacemmai mult bine;putem invata sa fim buni sau si mai buni prin modelareacaracterului/virtutilor pt.aproducemai mult bine si afi mai buni

q Teoriile datoriei (despre CETREBUIESAFACEM)q Datoria inexercitiul drepturilor,J.Locke:binele seafla inrespectarea drepturilorq Datoria fatadeexercitiul datoriei caprincipiu unic almoralei,Imm.Kant

(deontologismul), binele seafla inexercitiul datoriei supremecareeste datoria deanefacedatoria

q Datoria maxima,primafacie,WDRoss:oamenii aumai multe indatoriri,unele maiimportante decat altele si fiecare diferita delacaz lacaz:binele seafla inexercitiuldatoriei celei mai importante,datoria maxima,primafacie,principiul caredelacaz lacazseafla deasupra celorlalte principii (ex.Intre beneficenta si non-maleficenta:non-Malef)

q Datoria fataderezultatul cel mai favorabil (consecintialismul) si spre producerea celeimai mari cantitati debine (defericire)distribuita catre catmai multioameni cucosturilecele mai reduse (utilitarianism, utilitarism):binele seafla inrezultatul cel mai favorabil sicucea mai buna si mai larga utilitate (implinirea binelui comunitar)

q Teoria principlismului –abioeticii- (despre CUMSAFACEM)Binele seafla inpractica unitara aunor principii alemoralitatii:binele regasit inpracticasolidara a4principii:beneficenta,non-maleficenta,autonomie si justitie (principiile bioeticii)

Datorie(obligatiemorala)

Datorie(obligatiemorala)

Valori(personale,culturale)

Teorii alevirtutii (CUMSAFIM?)

Rezultate

Comportament,gandire,actiune

Teorii aledatoriei (CETREBUIESAFACEM?)

Principlismul (principiile bioeticii,CUMSAFACEM?

3.2VALORIMORALEALERELATIEIMEDIC-PACIENT

CODUL DE DEONTOLOGIE MEDICALĂ din 30 martie 2012al Colegiului Medicilor din România

MO nr. 298 din 7 mai 2012

• CAP. I Principiile fundamentale ale exercitării profesiei de medicART. 1. Scopul şi rolul profesiei medicale. Întreaga activitate profesională a

medicului este dedicată exclusiv apărării vieţii, sănătăţii şi integrităţii fizice şi psihice a fiinţei umane (valori: a face bine –beneficenta-, a nu face rau, respect, demnitatea omului, reparatie, etc.)

ART. 2 Nediscriminarea (valori: justitie, egalitate, respectul unicitatii si valoriifiintei umane, respectul demnitatii umane)

ART. 3 Respectul demnităţii fiinţei umane ca valoare fundamentală a corpului profesional (valori: respectul unicitatii si valorii fiintei umane, autonomia)

ART. 4 Primordialitatea interesului şi a binelui fiinţei umane asupra societăţii ori ştiinţei (beneficenta, a nu face rau -non-maleficenta-, respectuldemnitatii umane, valoarea fiintei umane, empatie, datorie, justitie, etc.)

VALORIMORALECARENORMEAZAMORALAPROFESIONALAINMEDICINA

ART. 5 Obligativitatea normelor profesionale şi a celor de conduită(justitie, beneficenta)

ART. 6 Independenţa profesională (valori: beneficenta, incredere, responsabilitate)

ART. 7 Caracterul relaţiei medic-pacient, exclusiv profesională şi se va clădi pe respectul acestuia faţă de demnitatea umană, pe înţelegere şi compasiune faţă de suferinţă (valori: a face bine, a nu face rau, responsabilitate, empatie, reparatie,auto-prefectionare, etc.)

ART. 8 Obligaţia diligenţei de mijloace; sa se asigura ca decizia este corectă iar pacientul beneficiază de maximum de garanţii în raportde condiţiile concrete (valori: datorie, obligatie morala, a face bine, a nu face rau, autonomie, independenta profesionala)

ART. 9 Principiul specializării profesionale (valori: responsabilitate, a face bine, a nu face rau, justitie, respectul demnitatii umane)

ART. 10 Respectul faţă de confraţi abţinându-se să-i denigreze ori să aducă critici cu privire la activitatea profesională a acestor (valori: responsabilitate, justitie, autonomie, a face bine, a nu face rau,, respectul demnitatii umane, etc.)

INCREDEREA• Nevoia deingrijire este apacientului si este datorata starii deboala• Oferta morala apacientului:increderea• Contraoferta morala amedicului (caraspuns laincrederea aratata)

este multipla:benevolenta,afacebine,anufacerau,justitie inactulmedical

Incredere >confidente>informatii >loialitate>Ø confidentialitate>incredere

Securizarea relatiei medic-pacient

Inmedicareincredere nudoar pacientul ciintr-omasura importantachiar medicul insusi.Deincrederea insinedepinde inmaremasurareusita ingrijiriimedicale (eficienta)si binele pacientului (beneficenta)

FIDELITATEA,LOIALITATEA

• Fidelitate (DEX:statornicie,devotament,credinta).Fidelitatea este ovirtute.Loialitatea este formasa demanifestare.Opusul loialitatii este tradarea.

• Loialitateamedicului presupune inraportcupacientul:1. Aurmari interesul pacientului,amanifesta grija fatadeel(“Sanatatea

pacientului este primameaconsideratie”,Decl.Geneva)2. Apune interesul pacientului deasupraoricarui altinteres inclusiv cel

propriu,almedicului,alstiintei ori alsocietatii3. Aurmari caingrijirea medicala sa aiba cascop restabilirea sanatatii

pacientului si respectul pentru viata umana intrucat“Sanatateapacientului este primameaconsideratie”,“Voi manifesta respectpentru viata umana inca delainceputul sau”,Declaratia delaGeneva,1948)

4. Apastra confidentialitateamedicala

Confidentialitatea reprezinta valoareamorala careseafla labaza pastrarii secretuluiprofesional.

Secretul profesional este valoarea legala,impusa delege,confidentialitatea este valoareamorala impusa deincredere

Confidentialitatea este comuna tuturor cazurilor incaresemanifesta incredere,confidente sidatorie deloialitate (nudoar inmedicina: confidentialitatea avocatiala,expertala,etc.).

Nuseconstituie obligatia morala deconfidentialitate :1) Atunci cand pacientul insusi cere sa nuseinchida confidentialitatea sau daca ea s-a

constituit cere sa sedeschida confidentialitatea (“Va rog sa spuneti…”)2) Pentru protejarea vietii,integritatii fizice sau sanatatii persoanei pacientului3) Pentru protejarea vietii,integritatii fizice sau sanatatii unei alte persoane (cand exista un

pericol iminent pentru oalta persoana)–dubla loialitate-4) Pentru protectia sanatatii publice –dubla loialitate-5) Pentru apreveni ofapta penala sau urmarile ei

Sunt doua posibilitati:1. Inaceste 5situatii prevazute decatre lege,medicul NUinchide confidentialitatea si NUconstituie secretul profesional intrucat inaceste situatii exista informatii critice caresuntdestinate cunoasterii publice si astfel va dacursobligatiei moralesi legale deacomunicaaceste informatii pentru aproteja binele tertului sau asocietatii (dubla loialitate)2.Inaceste 5situatii divulga secretul profesional:deschide secretul profesional (elegalpentru casunt situatiile prevazute delege)si confidentialitatea (poate ramane apasatmoral–uneori exista consecinte aledivulgarii pentru pacient:ostracizare,abandon,dispret,evitare,eroare asupra intentiei,sinucidere,etc.)

Opersoana areSIDA,dezvolta opneumonie cupneumocystis si moare.Darinainte sa moara cere medicului sa nuspuna familiei careeste diagnosticuladevarat si carei-ascurtat viata.Iispune cadaca nuiiva respecta dorinta il vareclama.Ce sa faca medicul,sa spuna sau sa nuspuna?

Raspuns:da,pt.caastfel:a) protejeaza interesul legalalunui tert carepoate fiinpericol (daca lespune

>sevor testa >daca cel testat este seropozitiv>va fi pusinprogramdetratament >ceea ce reprezinta unbine individualpt.acesta dar si unbinesocialpt.casepottrata si contactii ,etc.

b) Cerinta deanuspune este ocerinta imorala pt.caprin aceasta cerintamedicul devine unmijloc alimplinirii interesului pacientului (deapastrasecretul)careaduce prejudiciu altuia,deci medicul devine instrumentulprin carepacientul prejudiciaza pe untert

• DoamnaVde29ani este descoperita cuepilepsie.Seafla inevidentamedicului defamilie.Pacienta este singura cufetita ei,seocupa defetia,areocariera profesionaladesucces,s-ainscris launnou masteratpentru aseautodezvolta.Medicul este inadmiratia acesteimame si isiexprima entuziasmul.Tanaraadmite caiieste greu dar iispune canuarputea reusi sa faca atat demulte fara carnetul ei deconducere simasina pe caresebazeaza.

• Medicul devine ingandurat afland caeaconducemasina pentru casegandeste caar putea avea ocriza epileptica lavolan si astfel sa moara,ea,fetita si poate chiar alte persoanenevinovate.

• Estemoralsa segandesca labinele ei sau labinele celorlalti?Resimte odatorie fata deeasi simte caar insela asteptarea si increderea ei dacaar denunta-o:viata ei s-ar schimba si elar fi autorul acestei schimbarice nuar aduce bine inviata pacientei sale,poate chiar dinpunct devederemedicallegat deboala ei.

• Sesimte dator sa anuntepolitiei cele aflate .• Ce sa faca?Saanunte?Sanuanunte?

– R;sa anunte.Unexemplu incaredilema dublei loialitati serezolva indefavoarea pacientului,folosindoabordare necesar utilitariana.Pacientanuareinmodconcret nici unprejudiciumasurabil si cusiguranta nudenaturamedicala (ceea ce este domeniul deatributie almedicului)darriscul pentru viata fetitei este real(oterta persoana inpericol)

Respectul loialitatii poate generaunimpas moralatunci cand moralitatea iiceremedicului sa aleaga intre loialitatea fatadeopersoana (pacientul)sau fatadealta

persoana (altpacient)/mai multe persoane (societatea)-conflictalloialitatii

• Posibile conflicte aleloialitatii:1. Conflictul deinterese:intersectarea intereselor proprii cucele ale

pacientului (catre cineindreapta loialitatea si datoria?Catre sinesau ainostri sau catre pacient?)Raspundeti ce iesire corecta aflati

2. Binele individului v.binele comunitar:Raspundeti ce iesire corecta aflati

3. Afacebine v.anufacerau:careeste primadatorie amedicului,deanuvatama si astfel deanutrata sau deatrata acceptand riscurile inerentealevatamarii inactului medical?Raspundeti ce iesire corecta aflati

Medicul seafla inimpasmoralincercand sa afle catre cinetrebuie sa exprimemai intai loialitate(vezi si dilema cercului deprieteni)

Binele unuitert

Binelepacientului

Balantabeneficii-riscuri.Niciunriscfarabeneficienta

IntereseleiIndividuldeasuprabineluipublic,asocietatiisistiinteiesteonormalegalasimorala

Declarareaconflictului.Confliculintredatorie,loialitatefatadepacientsiinteresulpersonalserezolvaintotdeaunapunandinteresulpacientuluiinprimulplan

DUBLA LOIALITATEDubla loialitate incearca sa aduca o solutie la conflictul loialitatii impunand ca exista de la inceput doua datorii (indatoriri) care se fac in acelasi timp resimtite (moral) si pentrucare medicul trebuie deopotriva sa acorde consideratie spre a le implini; Pe de alta parte dubla loialitate este si ea de natura conflictuala intrucat fiecare datorie in parte are motivatii si valori diferite intre care se includ si valorile proprii ale medicului:

– Parinti vs. copil (ex. parinti care refuza transfuzia copilului minor in pericol de moarte): primeaza copilul cand este el pacientul aparat de dreptul la viata ca drept fundamental, primeaza parintele cand este el pacientul autonom

– femeia gravida (mama vs. fat –conflict materno-fetal): primeaza amandoi, apoimama, apoi copilul;

– Pacient vs. terti (pacient vs. institutie, guvern, alti cetateni): primeaza pacientuldar atunci cand sanatatea ori viata unui tert sau a comunitatii/societatii sunt in pericol primeaza loialitatea fata de tert (societate)

Protejarea celor vulnerabili, nondiscriminarea, sanatatea pacientului meu intai de toate, sunt imperative ale practicii medicale ce ofera solutii dilemei dublei loialitati

Binelemamei

Binelecopilului

Binelepacientului

Binele unuitert

• Anaare11ani si este tratata deosteosarcom lamana stanga careatrebuit sa-i fieamputata apoi aurmat ocura lunga dechimioterapie.Afost inremisie pt18luni si s-adescurcat foarte bine intotacest timp revenind chiar lascoala si avand maregrija deproteza sa eficienta,dar este trista caatrebuit sa renunte lapisica sa.

• Analizele recente insa arata revenirea masiva abolii cumetastaze pulmonare diseminate.Indiferentdetratamentul agresiv ce sepoate aplica,sansele fetitei devindecare sunt minime.

• Intrucat este unminoremancipat si pentru catottimpul acreat oalianta terapeutica invedereainsanatosirii salei sespune Anei careeste situatia si catrebuie sa continuetratamentulpemaideparte.

• Dedataasta insa Anarefuza continuarea tratamentului si estemai aleseste foarte suparata pemedicisi pe familia sa spunand cadeja i-aufost luate bratul si pisica si cace altceva vor sa-i mai ia si caasta iiajunge si s-asaturat de3ani decand totul este intors pe dos.Parintii insista incontinuareatratamentului neputand sa accepte caisi vor pierde copilul iubit fara afacetotce sepoate pentruviata lui pana lacapat.

• Afost cerut sfatul unui psiholog si alunui psihiatru ajungandu-selaconcluzia caAnaeste desiemancipata este probabil incapabila sa ia decizii cuprivire laadministrarea tratamentului,cafoarteprobabil nuintelegemoartea intrucat vorbeste tottimpul despre pisica sa si nudespre posibilitateadisparitiei salesi caeste intr-ostaredeanxietate avansata.

• Personalul este reticentinaimpune tratamentul cuforta stiind suferinta dintrecut acopilului.Ce sa faca medicul curant?• a.Sadea curssolicitarii fetitei impotriva vointei familiei• b.Sadea curssolicitarii familiei si sa trateze impotriva vointei copilului• c.Saincerce sa convinga parintii dezadarnicia tratamentului si apoi sa dea cursimpreuna solicitarii

fetitei fara insa ainceta asistenta medicala adresata suferintei,durerii si suportului psihologic catrefetia bolnava.

• Dr.Ieste unmedicrezident caretocmai si-aluat dreptul deliberapractica.Elseafla angajat intr-unpraxisprivat (cl.privata).Unmedicdesucces careareoclinica privata vinesi il oferteazacerandu-Isa participe laoasociere neoficiala prin caresaprezinte pacientilor avantajele dea-si ingriji starea desanatate inclinica acestuia si nuinclinica incarelucreaza elacum.

• Pentru fiecare pacient careseprezinta trimis deelprimeste 50E.• Clinica concurenta este oclinica inplina dezvoltare,cuaparatura

deultima generatie si unnivel bundeingrijiremedicala,chiarmai bunlaunele specialitati decat cea incarelucreaza mediculrezident inprezent.

• Interesul lui ar fiacela dearecomanda catmai multipacientipentru afacerost debani cucaredoreste sa faca oexcursie inconcediu impreuna cufamilia.Pentru asta ar trebui sa trimita celputin 30debolnavi iar elareacces lacirca1-2pacienti pe zi.Maisunt 3luni pana laconcediu.

• Cesa faca?DA/NU• Cumsa faca?Pe unii (careunii?)/Pe toti• Valori morale:loialitate fatadeangajator vs.beneficenta,non-

maleficenta

?• Aredreptul sa faca oastfel derecomandare pe baza comerciala amintita?Da;Nu;

• Daca spuneti NU>>1.Nueste libersa actioneze profesional (independenta profesionala)?;2.Dacaacelaeste cel mai buninteres alpacientului,dece nu?

• Daca spuneti DA>>1.Esteinconflictdeinterese ceea ce este imoral si ilegal.2.incalca declaratia delaGenevafatadecareajurat casanatatea pacientilor sai sa va fiprimasa indatorire

• Dardaca ar pune mai presus depropriul interes sanatatea pacientilor si ar trimite spre prezentare laaceaclinica doar pe acei pacienti careinraport cujudecata sa potprimi oingrijire mai buna acolo,asta artrebui sa iilinistesca constiinta si sa odespovareze deorice problema etica?Da/Nu

• Dardaca ar faceuncontractscris ar fiinregula?Da/Nu

• Esteoproblema doar deloialitate intre interesele lui si pacient sau si intre interesele celor doi patroni,eltradand interesele angajatorului lui?Da/Nu

• Daca isi daseama calalocul sau demunca standardul professionaleste scazut fatadecealalta clinicaastfel incat pacientii lui sunt prejudiciati primind unstandarddeingrijire medicala inferiorce ar trebui safaca:1. Saisi dea demisia2. Saincerce inmasura careiista inputinta sa schimbe lucrurile3. Satrimita pe catmai multipacienti incealalta parte(cusau fara avantaje pentru el)

RESPECTULFATADEFIINTAUMANA.RESPECTULFATADEDEMNITATEAUMANA.RESPECTULFATADEPACIENT

• Respectul fatadepacient decurge din(1)respectul fatadefiinta umana (2)dinrespectul fatadedemnitatea omului si (3)respectul drepturilor omului/cetateanului/pacientului (vezi cursul 1)o Respectul pentru fiinta umana:unicitatea fiintei umane,avalorii si umanitatii saleseimpletesc

dintr-odubla perspectiva amoralitatii (valori alebinelui)si alegalitatii (drepturi aleomului)o Respectul pentru demnitatea umana:respectul fatadefiinta umaan si respectul autonomieio Respectul drepturilor omului (pacientului)

o Drepturi fundamentale (viata si libertatea)o Drepturi constitutionale:dreptul lainformare,dreptul laintimitate,dreptul laingrijire

medicala,etc.

• Respectul fatadepacient:modeldeintelegereo Pacientul este ofiinta umana innevoie deingrijire medicala,insuferinta.o Aretoate drepturile unui cetatean dar aresi onevoiemedicala careprioritizeaza exercitiul

obligatiilor decorelativitate alecelorlalti insensul protejarii vietii si ainlaturarii starii depericol(daca exista):ex.unui om bolnav,unei gravide i seva da randul inainte,etc.

o Pacientul fiind insuferinta este opersoanavulnerabila (orice pacient este opersoana vulnerabiladinperspectiva suferintei si astarii deboala).Orice persoana poate fi vulnerabila launmomentdat si poate redeveni vulnerabila (varsta,economic,boala fizica,boala psihica,graviditate,etc.).Orice persoana vulnerabila trebuie protejata pentru anufi exploatata.Acordarea actului medicalinsa este egala,nediscriminatorie (actmedicaljust,justitia inactul medical).

• Unpacient vinecuapendicita.Seapreciaza caeste ourgentachirurgicala.

• Esteinformat asupra naturii,scopului,beneficiilor,riscurilor,evolutiei postoperatorii.Medicul curant stie sa opereze,estecompetent,aremijloace.

• Pacientul asculta medicul careiivorbeste despre necesitateainterventiei si apoi spune carefuza actul medical.

• Ce este bine,moral,sa faca medicul?1. Saiiaccepte semnarea externarii lacerere si sa il lase sa plece

(posibil va muri:beneficenta actuluimedicaleste neclara dar semanifesta respectpentru dreptul lalibertate,autodeterminare,autonomie)

2. Saiirefuzeexternareasi impotriva vointei sa il operezeconsiderandcapacientul nuseafla indeplinatatea capacitatii salepsihice (nuareautonomie)daca alege sa moara

3. Safieretinut inspital,nici externat,nici operat,lanevoierestrictionatprin legare depatpentru afiinobservatie si ai seadministra antibioticepentru infectia apendicelui dar sa nufieoperat

4. Oalta optiune (care)?

• Pana candmedicul segandeste ce sa faca,pacientul facestopcardio-respirator;esteresuscitat si ramane comatos inacea zi.Inziua urmatoare repeta aldoilea stopcardio-respiratorcareeste iresuscitabil.Seconstata decesul.1. Rezultatul produs (SCRsi decesul)este inconformitate cuvalorile sociale?E

conformnivelului deasteptare alsocietatii delamedic?Atunci cand pacientul aplecat deacasa spunand caseducelaspital canusesimte bine, familia,societateaaasteptat camedicul sa trateze sau sa nutrateze?Pe fondadresarea catre spitalpresupune consimtamant implicitlaactul medical.

2. Rezultatul produs (SCRsi decesul)este inconformitate cuvalorile academice?Infac.demedicina invatamsa tratamcand pacientul areindicatie operatorie sau sa nutratam?

3. Rezultatul produs (SCRsi decesul)este inconformitate cuvalorile corpuluiprofesional?Codurile deetica profesionala (norme alemoralitatii (binelui) inpractica profesionala) sustin caatunci cand pacientul este inurgentamedicala/chirurgicala sa fietratat sau netratat?

4. Rezultatul produs (SCRsi decesul)este inconformitate cuvalorile personale?Medicul adorit sa faca medicina ptcaajungand chirurg sa opereze sau sa nuopereze?Competenta lui seregaseste inoperatie sau inafara operatiei?

• Dardaca numoare inspital ci dupa externare lascurt timp acasa?Aceleasi intrebari.Evreo diferenta?NU

Raspuns:1. Respectul pentru demnitatea umana si respectul pentru viata nusedisociaza intre ele si

trebuie intotdeauna abordate impreuna (calea morala)astfel incat valoarea omului(demnitatea lui)si viata lui sunt untot:altmineri omul si viata lui capata valoareinstrumentala (prin valoarea biologica avietii si organismului lipsit devaloare umana siumanitate)si poate servi interesului unei alte persoane sau conducespre exploatare sauabuz.

2. Caurmare pacientul seafla inpericol dea-si pierde viata caretrebuie protejatadeopotriva cudemnitatea lui (valoarea fiintei umane);demnitatea umana esteconflictuala aici pentru capresupune deoptriva respectul pentru viata si unicitatea fiinteiumane curespectul pentru autonomie caexpresie dinnou aunicitatii fiintei umane.Solutiavinedelapacient caredaca este autonom,prin autonomie alege elinsusirezolvarea conflictului alegand autonomia si punandu-si inpericol viata (caexpresie alibertatii).Daca pacientul nueste insa autonom,decizia este amedicului.

3. Opersoana autonoma nupoate fisupusa unei operatii (sau tratament)impotriva vointeisale.

4. Medicul este dator sa incerce sa explice nevoia deingrijire si urgenta medicala.5. Daca este timp va solicita consultpsihologic,consultdinpartea altor colegi,comisie

medicala pentru aconvinge pacientul caindicatia si recomandarea sa aufost corecte (cualte cuvinte nuva abandona pacientul externandu-lfara sa incerce sa il faca sa isischimbe motivat decizia insa nuil va forta,iiva respecta autonomia si decizia luata

6. Totodata este dator sa verifice autonomia pacientului si sa ceara explicatia pt.carepacientul refuza actul medical(potexistamotivatii intemeiate pe baza carora pacientulsa nudoreasca actul medical,deex.neincrederea,frica,dorinta deafi ingrijit inaltapartesau deunaltmedic,etc.dupa cumsolicitandmotivatia deciziei sa afle capacientul nuareexplicatii caresa exprime intelegerea deciziei alese si astfel cadeciziaaleasa nueste ininteresul cel mai bunalpacientului si atunci secreaza justificat osuspiciune rezonabila asupra faptului capacientul nueste autonom ceea ce indreaptadecizia medicului spre refuzul solicitarii si apararea celui mai buninteres careeste viata)

3.3MODELEALERELATIEIMEDIC-PACIENT

Tipul de modelModel paternalist:bazat pe atitudinea

paternalista a medicului(de inspiraţie europeană)

Model informativ: bazatpe autonomia pacientului

fata de medic (de inspiraţie americană)

Model interpretativbazat pe autonomia

pacientului fata de medic

Modelul deliberativ: bazat pe dezvoltarea

unei relaţii intre medic si pacient

Principiul etic care prevalează

Beneficienţa asupra autonomiei

Autonomia asupra beneficenţei

Autonomia asupra beneficenţei

Beneficenţa se împleteşte cu autonomia

Cine decide în modelul de relaţie.

Rolul medicului

Medicul

Medicul este în control. Medicul ca reprezentant al pacientului.

Pacientul

Pacientul este în control. Medicul ca si consultant medical

Pacientul

Pacientul este în controlMedicul ca interpret.

Pacientul

Pacientul este în controlMedicul ca prieten.Alianţa terapeutică

Construcţia modelului de relaţie

i. Medicul este depozitarul cunoaşterii si urmarestebeneficenta pentru pacientul sau ca scop medical

ii. Medicul staruie sa isipastrezeindependentaprofesionala

iii. Valorile medicului sunt transferateasupra pacientului

i. Prin exercitiuldrepturilor sale, informare, libertate, pacientul se autodetermina(exercitiuldrepturilor sale civile).

ii. Pacientul prininformare si propriedecizie îşi administrează singur propriile valori

i. Prin intuitivismmedicul anticipează dorinţele pacientului.

ii. Medicul este un consilier si un interpret

iii. Medicul coboaralanga pacient pentrua-l ajuta prininformare siinterpretare sa isicunoasca propriilevalori si sa isi cautedecizia pe care o considera potrivita

i. Prin auto-dezvoltare medicul oferacunoastere

ii. pacientul dobandesteel singur informatia, in cunostiinta de cauza.

iii. Medicul ridicapacientul la nivelulintelegerii sale

iv. Alianta terapeuticav. Medicul este

prietenul pe care îl ai pentru scurt timp

vi. Decizia decurge dintr-o negociere

• Unmedicpune dg.decancerovarianintr-oformaavansata unei paciente de53deani.Iiprezintapacientei optiunile detratament printre careseaflacitostaticele cutoate efectele lor.Pacienta refuza.

• Deasemenea va solicita sa nuiiinformati sotul lasand-ope ea sa decida cand si cumiiva spune despre dg.

• Medicul considera caeste inbeneficiul pacientei sa facacitostatice.Considera caeste binele ei sa facacitostatice si datoria lui sa oamelioreze (considerandstarea ei desanatate caprimadatorie)si decidesaincunostiinteze sotul pentru caavandu-lpe acesta departea sa incadrul aliantei terapeutice sa oconvinga pepacienta sa seindrepte spre decizia corecta dinpunctdevedere medical.

• Intrebare:Considerati camedicul aprocedat corect?1. Da2. Nu

• Farhad Tabrizi 69,imigrant dinIraninSUA.Tuse,oboseala,dureriprecordiale,cefalee.CT,PET,mediastinoscopie,RX.

• Nuvorbeste engleza cidoar limba Farsi.Areunbaiat majorcarevorbeste rezonabil ambele limbi.Sotia doar limba Farsisi seroaga pentru elde5ori pe zi.

• Pacientul este destul deputin doritor inaraspunde laintrebariledinanamneza cuprivire lastarea sa,istoricul bolilordinfamilie,etc.

• Esteslabit dar refuza aproape toata mancarea dinspital dinfricadeanucontinecarnedeporc.Baiatul il incurajeaza sa manancedar nureuseste.Pacientul spune caprefera sa numanace decatsa incalce convingerile salereligioase mancand carnedeporc.Spitalul iicomunica cava facetotce este posibil pentru aevita ocontaminare cuproduse decarnedeporc daca credintelereligioase sunt atat deimportante pentru eldar odieta specialanueste posibila.

• Rezultatele sosesc si ele indica uncancerpulmonar avansat cucelulemici.

• Medicul solicita ointalnire cufamilia pt.aIsetransmiterezultatele pacientului.Seapeleaza latraducereamijlocita defiulsau.Intalnirea areloc.

Dl.Tabrizi,socat,confuz,intreaba caresuntmedicamentele puternice pecareIselerecomandamedicul:dr.iiraspundecursul chemoterapiei,reactiile adverse,gr,v,oboseala, riscul deinfectii.Dl.Tabrizi iiraspunde caacest tratament ar fiunchinatat pentru elcatsi pentrusotia lui,prietenii lui si nuprea intelege cumva fivindecat deaceastamedicatie asa periculoasa.Refuza tratamentul puternicdar inschimb va urma ceeace medicul i-arecomandatridicand cele doua degete siridica larandul sau cele douadegete:odihna si hrana maibuna.

Ceapreciati caar fiputut facediferitmedicul/spitalulpentru afidemai mult ajutor (beneficenta crescuta)?Ingrijire competenta cultural:istoric,dieta personalizata,traducere,informare,respectfatadevalorile culturale sireligioase,discutie prealabila cufiul pt.a-llamuri peacesta,nueste clar dacamedicul s-afacut inteles cuprivirelanontratament

Aspune vs.anuspune

[http://www.scu.edu/ethics/practicing/focusareas/medical/culturally-competent-care/cancer.html]

Dr.Looke Fiul dlui Tabrizi

Tatal dvs.arecancercucelulemici informaavansata

Medicul crede caesti foartebolnav

Formaeste letala,decesul esteapropiat

?

Exista doua posibiletratamente careraman utile(si ridica doua degete):chemoterapia si radioterapia;chirurgia este depasita

Doctorul spune camai potifacedoua lucruri pentru tine:sa mananci bine si sa teodihnesti

Asprefera sa incepem cuchemoterapia pentru aavearezultate mai usor deacceptat

Aiputea lua nistemedicamente puternice cucareosa iti fiemai bine

3.4VALORILEGALEALERELATIEIMEDIC-PACIENT

• Teoria drepturilor afost fundamentatadeJ.Locke(1632-1704).• Teoria drepturilor apartine eticii normative.• Oamenii audrepturi dinnastere (fundamentale)ori dobandite.• Drept fundamental

– drept natural (preexistent,manifestîncă delanastere)– egal (pentru toti oamenii)– inalienabil (nueste aptdeasemodifica pe durata vietii omului)– universal (exista oriunde și semanifesta lafel).

• Datoria cetatenilor decurge dinconstituireasi respectarea drepturilor celorlalti:omul este dator sa respecte drepturile celuilalt și astfel își respectă propriile saledrepturi.

• Binele seafla inrespectarea drepturilor:acolo undedrepturile omului suntrespectate,acolo sepetrece binele.

• Intinderea drepturilor fiecaruia este datadeincalcarea drepturilor celorlalti.• Drepturi negative(nuimplica actiuni)si/sau drepturi pozitive (implicaactiuni)• Datoria inexercitiul drepturilor pozitive serasfrange si asupra actiunilor celorlalti si

sta labaza conceptului decorelativitate adrepturilor (ex.dreptul laviata este undrept pozitiv careimplica corelativitate insensul caorice om/medicaredatoriaapararii vietii n-ncarealtfel n-ar supravietui)

3.3.1Drepturile pacientuluiDREPTUL LA INGRIJIRE MEDICALA

• a.Extras dinLegea Drepturilor Pacientului nr.46/2003,MO,Partea Inr.70/03/02/2003• “Art.1.Insensulprezenteilegi:• a)prinpacientseintelegepersoanasanatoasasaubolnavacareutilizeazaserviciiledesanatate;• Art.2.Pacientiiaudreptullaingrijirimedicaledeceamaiinaltacalitatedecaresocietateadispune, in

conformitatecuresurseleumane,financiaresimateriale.• Art.3.Pacientularedreptuldeafirespectatcapersoanaumana,faraniciodiscriminare.• Art.35(1)Pacientularedreptullaingrijirimedicalecontinuepanalaameliorareastariisalede

sanatatesaupanalavindecare.Dreptul laingrijire/asistentamedicala sebazeaza pe:1) Valori moraleprecum:

– Beneficenta– Justitia actului medical

2) Drepturi precum:– Dreptul laviata– Dreptul laproprietate (asupra starii desanatate)– Dreptul lasanatate

3) Obligatia medicului laexercitarea datoriei saledeingrijire4) Obligatia oamenilor lasolidaritate,ajutorDorinta deafisanatos este unmotiv moralpentru aavea acces ladreptul laingrijire medicala?NU:dorinta nucreaza obligatii sociale,dar dreptul laingrijire medicala creaza obligatie sociala.Ingrijireamedicala este undrept chiar daca nueste exprimata prin dorinta persoanei (inconstient,coma,etc.)

• b.DeclaratiaUniversalaprivindBioeticasiDrepturileOmuluiUNESCO2005• Art.14,al.2“Tinand cont ca bucuria deaatinge cel mai inalt standardde

sanatate esteunul dintre drepturile fundamentale alfiecarei finiteumane faradeosebire derasa,religie,credinta religioasa,economica sau conditie sociala,progresul instiinta si tehnologie trebuie sa continue.“(s.n.)

• c.Carta Drepturilor Fundamentale aleUniunii Europene,14.12.2007• Art.35.“Sanatatea.Fiecare aredreptul deaavea acces laingrijiri preventivede

sanatate si dreptul deabeneficia detratamentmedicalinconditii stabilite delegile si practicile nationale.(s.n.)

• d.Declaratia UniversalaaDrepturilor Omului (ONU,10.09.1948):• “Fiecare om aredreptul launstandarddeviata corespunzator pentru sanatatea

si binele sau si alfamiliei sale,seincludemancarea,imbracamintea,casasiingrijireamedicala.“(s.n.)

• e.ConstitutiaOMS• “Bucuriadeaatingecelmaiinaltstandarddesanatate lacaresepoateaspira

esteundreptfundamental alfiecareifiinteumane...”(s.n.)• f.Constitutia Romaniei• Art.34.“Dreptul laocrotirea sanatatii,al.1.Dreptul laocrotirea sanatatii este

garantat”.(s.n.)

CAZ• Unomfara adapost este internat deurgenta inspital,dinstrada acolo unde se

tavalea pe jos si gemea.• Sepune dg.deosteomielita delaoveche fractura neconsolidata,gangrena,stare

toxico-septica,uremie si diabet dezechilibrat.Refuza orice tratament inafaracelui dediabet spunand ca elaredoar osingura boala;

• Cereapa,sa-si primeasca medicatia dediabet si sa plece pentru ca “afara estecasamea”.

• Medicul dispuneanalize dar pacientul arunca cuurina inasistente si murdarestecufecale cearceafurile facand multa galagie.Omul pareanufiindeplinatateafacultatilor salepsihice.

• F.multe persoane caresunt inspital invizita laapartinatorii lor seuita si privescdoctorii ce fac.

• Medicul curant segandeste caaredealesintre a-lexterna lacerere ori sa-ltrateze cuforta.Esteevidentpentru mediccapacientul arenevoie deinvestigatiisi detratament continuesi caeinstaregrava incaredaca nuva fiingrijit va muri.Cesa faca medicul?

Raspuns:pacientularenevoiedeingrijiremedicala.Aparentaluilipsadeautonomie(realasaunu)poatefiurmareauneiintoxicatiiendogenedatoritaboliicomplexe(uremie,glicemiecrescuta,etc.).Consultpsihologiccaretrebuiesaajutemedicultrebuiesainteleagalimitareaautonomiei.Pacientulnetratatpoatesuferileziuni,vatamarisauchiarmoartea.Lipsireadeingrijireinurgentaestenelegalasiimorala.Refuzulasistenteimedicaleesteimoralsinelegal

DREPTUL PACIENTULUI DE A FI INFORMAT• Legeadrepturilorpacientuluinr.46/2003,cap.2,MO,Partea Inr.70/03/02/2003)• Art.6Pacientularedreptuldeafiinformatasuprastariisaledesanatate,a

interventiilormedicalepropuse,ariscurilorpotentialealefiecareiproceduri,aalternativelorexistentelaprocedurilepropuse,inclusivasupraneefectuariitratamentuluisinerespectariirecomandarilormedicale,precumsicuprivireladatedesprediagnosticsiprognostic.

• Art.7Pacientularedreptuldeadecidedacamaidorestesafieinformatincazulincareinformatiileprezentatedecatremedici-arcauzasuferinta.

• Art.8Informatiileseaduclacunostintapacientuluiintr-unlimbajrespectuos,clar,cuminimalizareaterminologieidespecialitate;

• Art.9Pacientularedreptuldeacereinmodexpressanufieinformatsideaalegeoaltapersoanacaresafieinformatainloculsau.

• Art.10Rudelesiprieteniipacientuluipotfiinformatidespreevolutiainvestigatiilor,diagnosticsitratament,cuacordulpacientului.

• Art.11Pacientularedreptuldeaceresideaobtineoaltaopiniemedicala.• Art.12Pacientularedreptulsasolicitesisaprimeasca,laexternare,unrezumatscris

alinvestigatiilor,diagnosticului,tratamentuluisiingrijiriloracordatepeperioadaspitalizarii

DECEseinformeaza1. Pentru caareDREPTULsa fie

informat (dreptul lainformare)inclusiv asupra adevarului caoricecetatean

2. Pentru cadoar informat poateramane LIBERinoptiunile salesi elaredreptul lalibertate si sa poatadecideasupra intereselor sale

3. Pentru cadoar informat (princonsimtamant informat)poate sa iaCEAMAIBUNADECIZIEcuprivire laactul medicalpropus inaparareacelui mai buninteres alsau

4. Pentru castarea sa desanatate estePROPRIETATEAsa (si aredreptul laproprietate)

CUMseinformeaza1. InLOCULpotrivit (cabinet,salon)2. CuBLANDETE,consideratie

pentru sensibilitate (teama,etc.)3. ManifestandSUSTINERE

psihologica (securizarea relatiei)4. CuOPTIMISM,FARAA

DESCURAJApentru aMOBILIZApacientul

5. CUCOMPATIBILITATECULTURALA

6. ADAPTATlafiecare caz inpartedupa NIVELULDEINTELEGEREsidecultura)dar continadinformatia importanta cepermite decizia

Cuprivire ladreptul lainformare alpacientului

1) Cand pacientul este AUTONOM2) Cand solicita si DORESTEsa afle

ADEVARULdespre starea sa (este undrept)

3) Cand exista osperanta terapeuticasau paliativa pentru caresepoatefaceoRECOMANDAREPROFESIONALAsi sepoatepropuneunPLANTERAPEUTIC(interventiemedicala/chirurgicala/tratamenteasociate,paliative)

4) Cand cunoasterea dg.(adevaruluimedical)MOBILIZEAZApacientulpentru alupta si acrea oALIANTATERAPEUTICAcumedicul

1) Cand pacientul NUESTEAUTONOM(dar seinformeaza familia)

2) Cand pacientul desi autonom CERESANUAFLEadevarul (dar seinformeazafamilia)

3) Atunci cand NUexista osperantaterapeutica,dg.certeste letal siDECESULeste apropiat ori iminent(dar seinformeaza familia)

4) Cand pacientul desi autonom esteVULNERABIL,DEPRESIV,inmasura saabandoneze ingrijirea medicala saupoate chiar sa sesinucida:tratamentul seefectueaza cuaplicarea privilegiului terapeutic (darseinformeaza familia)

CANDseinformeaza unpacientasupra dg.?

CANDNUSEinformeazaunpacient asupra dg.?

ASPUNEADEVARUL• Aspune adevarul (veracitatea)este otripla datoriemorala:

– fatadeadevar (insine):exprimand realitatea,insens medical,adevarul poate fidoar unul,dupa cumeste si realitatea (daca secunoaste)

– fatadepacient (imperativul deanuminti cavaloare morala seadauga dreptului lainformare,adevar,non-maleficenta)

– fatadeconstiintaproprie (deanuminti cavaloare morala,religioasa,non-maleficenta)

• Datoria deacomunica eroarea medicala atunci cand seproducesideaocorecta inclusiv consecintele sale(nuexista raspunderejuridica penala incazul corectarii)

• Spunand adevarul,informam,informand oferim posibilitateamanifestarii autonomiei si prin aceasta sustinem dreptul lalibertate

• Deasemenea aspune adevarul este oobligatie legala (legea drept.pacientului)

• Unmedicdentistefectueza untratament alunui canalpentrudevitalizare si apoi obturatia dintelui.Unul dinacele folosite serupe.Incerca sa extraga varful acului dar nureuseste.Decidesacontinueobturarea si sa nuspuna nimic despre incident.

• Segandeste:– Daca nuspuncinear sti?Nimeni.Dardaca faceoradiografie sepoate afla si aceasta mava facevinovat pentru neinformare si sepoate ridica problema incompetentei si relei mele vointe.

– Daca spunar trebui probabil sa reintervin sau sa trimit pacientulinalta parte.Sau poate mis-ar cere chiar sa platesc tratamentulsi/sau chiar despagubiri!

§ Saspuna sau nuspuna?

Da,saspunaadevaruldecurganddincomplicatie.Pentrucomplicatiipacientulareconsimantulinformatsemnat.Estevinovatdeincident?Celmaiprobabil,NU.Dardacanuspunedevinesuspectcaaascunscomplicatia.

• Din dreptul la libertate si dreptul la viata (drepturi fundamentale) decurgedreptul la autodeterminare.

• Se poate autodetermina doar un om care se afla in deplinatatea facultatilorsale psihice de pe urma carora poate lua decizii prin care sa isi administrezesingur viata si interesele (autoguvernare, autonomie –Imm. Kant) manifestandu-si plenar dreptul de a decide asupra propriei sale persoane.

• Medicul trebuie sa se asigure ca persoana (pacientul) este:

1. in masura sa se autodetermine (are capacitate psihica) 2. doreste sa se autodetermine (are voluntariat)

• Daca da, medicul trebuie sa asiste exercitiul liber al autonomiei pacientuluisi

1.Sa lase acea persoana sa se autodetermine (datorie negativa de a nu interfera)2.Sa ajute acea persoana sa se autodetermine (datorie pozitiva de a informa)

AUTONOMIASIDELIBERAREAMORALA

• Pe de alta parte persoana pentru a se putea autodetrmina trebuie sa aiba capacitati psihicecare medical ii dau aceasta posiblitate de a actiona spre a-si proteja cel mai bun interes al sau.

• Din punct de vedere medical (si juridic) pacientul se poate autodetermina (notiune de drept, juridica) cat timp este autonom (notiune filozofica, medicala si juridica)

• O persoana este autonoma atunci cand biologic are1. CAPACITATEA DE A INTELEGE situatia in care se afla (capacitate de intelegere)2. Dorinta de a se manifesta voluntar in sensul autoguvernarii (doreste sa se

autodetermine; autos =propriu; nomos= lege) (CAPACITATEA DE A FI VOLUNTAR IN DECIZIE)

3. CAPACITATE DECIZIONALA:1) Intelege optiunile/alegerile pe care le are de facut2) Alege (decide) intre optiuni prin rationament (rational) si isi apara cel mai bun

interes al sau in raport cu situatia in care se afla3) Comunica optiunea aleasa/decizia

• Cat timp pacientul este major si autonom deciziile sale trebuie respectate, respectand astfeldreptul sau de a se autodetermina (dreptul la viata, libertate si securitate) si dreptul la libertate.

• In cazul in care pacientul nu se poate autodetermina medicul are datoria sa instiintezefamilia sau persoana indreptatita juridic (ex. tutore) pentru a lua decizii in numelepacientului si in raport cu situatia medicala, mereu numai spre cel mai bun interes al acestuia; daca nu exista familie ori nu se poate contacta in timp util decizia va fi luata de catre medicul curant in echipa

Autonomia este biologic o stare a normalitatii psihismului (valoareabiologica a autonomiei) prin care o persoana poate lua decizii propriicu privire la propria persoana fara amestec ori interferarea unui tertintre aceste decizii incluzandu-se si decizile medicale

Avand autonomie o persoana dobandeste competenta legala (valoareajuridica a autonomiei) in baza careia isi poate exercita drepturile civileprintre care acelea de a semna documente, a lua decizii, etc. si ca urmare poate autoriza in scris sau verbal inclusiv actul medical (a semna consimtamantul informat). Presupune 18 ani legal.

Autonomia unei persoane este conditionata intern si extern

• Conditionalitati interne: capacitatea de intelegere, voluntariatul sicapacitatea de decizie (capacitati ale propriului psihism)

• Conditionalitati externe: corecta si completa informare si libertatea

incalcarea dreptului la informare/informarea corecta si completa

incalcarea dreptului la libertate si libera decizie

• Unpacient areuncancerdecolonmultiplu metastazat dar inca instadiul incaresepoateextirpa chirurgical.Operatia este dificila si curiscuri inclusiv cel dedeces postoperator de15%si presupune anusul contranaturii daca supravietuieste operatiei.Daca evolueaza favorabil postoperator prognosticul pe termen lungeste demax1an(timpincareinsa va purta anuscontranaturii).Daca nuseopereaza prognosticul pe termen lungeste demaxim6luni.Pacientul cere sa afle rezultatul investigatiilor si astfel Iseaduce lacunostiinta situatia luimedicala.Elintelege situatia dar nudoreste sa ia odecizie intrucat nuarecucinesa seconsulte si inplusiieste frica.Areincredere inmedicsi il roaga pe acesta sa faca ininteresulsau ce considera potrivit situatiei lui.Estedispus sa semneze consimtamant informat,CI.

Ce sa facamedicul?a) Satrateze (sa opereze)considerand ca pacientul avenit pt.afitratat,elestecompetentprofesional iar binele pacientului este sa seincerce sansa pe careoarecareeste legata deinterventie conform indicatiei profesionale.Segandeste:“daca trateazaimplinind cudiligenta datoria asteptata si pacientul moare laoperatie sau inpostoperator?Unde este atunci binele pacientului si cineraspunde dedeciza luata?”b) Sanutrateze (sa nuopereze)considerand caautorizarea trebuie sa vina delapacient,cael,medicul,nuisi poate asuma aceasta raspundere,pacientul sa fieexternat si sa revinacand seva hotara. Segandeste:“daca nu trateaza acumsi externeaza pentru capacientulsa revina iar pacientul caresi-aconsumat resursele economice,detimp,etc.numia revinesi moare acasa fara ingrijire despecialitate sau inabandon intr-uncaz incareexistau incaresurse terapeutice carear fidublat supravietuirea iar el,medicul,putea sa il trateze?Unde este atunci binele pacientului si binele ingrijirii medicale?Careeste rostul deafimedic?Pentru ce amalessa fac medicina daca nutratez pacientii atunci cand stiu si pot?Arecineva raspundere pentru moartea pacientului?

Raspuns:satratezeluandunCIvalidsisafacaocomisiecualtimedicipt.averificadg.siindicatiamedicala

• Incazul pacientului cucancerdecolon,acesta manifesta staredepresiva,seteme pentru viata lui,plange,cere ajutorul.Mediculapreciaza insa catrebuie sa iispuna adevarul despreboala sa si iicere sa segandesca laoperatie,urmand caadoua zi sa reiadiscutia.

• Darseara primesteuntelefon careiicere sa vina laspital intrucatpacientul s-aaruncatdelaunetaj superiordecedand.– Erapacientul autonom?– S-afacut binele spunandu-i-seadevarul,considerandcapacientul este

autonom?– Undeeste binele cattimp pacientul amurit inca inainte deaincepe

tratamentul?– Medicul sesimte apasat deraspundereamoralaurmare ainformarii

medicale.Aremotivesa ofaca?

Raspuns:pacientuleraautonomdardepresiv.Unconsultdespecialitatepsihologic/psihiatricarfipututevidentiaAceastastaresiinacestcazseputeadispuneexercitiulunuiprivilegiuterapeuticasuprapacientului.

Privilegiul terapeutic este privilegiul medicului deatrataunpacientautonomfara aobtine inprealabil unCIdelael.

Esteunprivilegiu pe careil arenumai medicul curant si doar insituatii deexceptie

Cand SEPOATELUAinconsiderare casaaplicam privilegiul terapeutic

1) ExistaunDG.CERTcu prognostic certINFAUST

2) Cand prin natura patologiei NULASASPERANTETERAPEUTICE

3) LAUNpacient CAREDESIAUTONOM,esteDEPRESIVSIVULNERABILastfelincat laaflarea adevaruluiar puteaabandona ingrijirea ori saia odecizieautolitica (ex.sinucidere,infometare)

Cand NUSEPOATELUAinconsiderare casaaplicam privilegiul terapeutic

1) Pacientul AUTONOMsolicita aflareaADEVARULUI

2) Pacientul AUTONOMareOBOALACONTAGIOASAcareimpune declarareobligatorie (ex.SIDA,tuberculoza,etc.)inclusiv masuri deprofilaxie dinparteapacientului

3) Pacientul AUTONOMnecesita OALTAINTERVENTIEMEDICALA/CHIRURGICALA(ex.citostatice,radioterapia,oaltaoperatie)caresuccede tratamentuluiactualsi astfel pacientul trebuie sa stiedevarul pentru aurma urmatoareletratamente

• Opersoana sexfeminin de68deani,vaduva,sufera oafectiunegastrointestinalademaimult timp (dureri,constipatie-diaree).Inacelasi timpeste puternicdepresiva dupa pierderea sotului inurma cu7ani careafost gravbolnav si acopilului inurma cu3ani intr-untragicaccident;inacest sens afostdemai multe ori internata inspital.Areunnepot careaadus-olaspital.Actualmente seinterneaza pentru scaunediareice repetate.Seefectueaza untranzit baritat careindica prezenta unei formatiuni colonice.Markerii suntpozitivi pentru cancercolonic.

• Medicul stie catrebuie sa iiceara CIpentru a-Ifaceobiopsie si apoi dupa analizahistopatologica sa iispuna adevarul oricare va fiacesta.Medicul apreciaza capacienta ar fi autonoma insensul caar avea capacitatedeintelegere sicapacitatededecizie si caatare ar trebui sa iispuna adevarul.Inpluselconsidera canutrebuie sa minta.

• Nepotul vinesi il roaga insa sa nuiispuna adevarul daca rezultatulestedefavorabil pentrucamatusa lui va decidesa moara dat fiind casotul ei este deasemenea decedat si seafla intr-ostareprelungita dedepresie delamoarteaacestuia.

• Cesa faca medicul,sa-i spuna sau sa nu-i spuna?

Raspuns:Saverificeinformatiaprivinddecesulsotului.saexerciteunprivilegiuterapeuticdacacontrolulpsihologic/psihiatricconfirmastareadepresivasiposibilitatearealaaabandonuluiterapeuticoriadecizieiautolitice.

ATRATA/ANUTRATA• Atrata vs.anutrata reprezinta aevalua balanta beneficii/riscuri, non-

maleficenta/beneficenta (anufacerau/afacebine)– Estepoate cea mai grea decizie clinica: “DACANUPUTETIFACEBINE,SANUFACETIRAU”

(HIPOCRATE)– Daca untratament nuarebeneficii nuexista inmodrealobalanta balanta beneficii/riscuri pt.ca

exista numai riscuri si atunci acel tratament nutrebuie facut (cazul nuareindicatie terapeuticacurativa,terapia este zadarnica sau cazul seafla deasupra resurselor terapeutice): tratamentulcurativ este inacest caz maleficent inschimb tratamentul paliativ este obligatoriu alaturi desustinere psihologica, cultural-religioasa.

• Atrata /anutrata poate aduce inconflictdoua sisteme devalori:binele individului v.binele comunitar sau cel mai bun interes alpacientului (dorinta lui,binele individului –dreptul lalibertate)v.independenta profesionala amedicului (dreptul lalibertate)

• Promovarea valorilor ce deservesc binele individului (valorile medicului inaparareabeneficentei actului medicalsi asanatatii si vietii caredeopotriva deservesc siindependenta profesionala);abordare Kantiana

• Promovarea valorilor comunitatii sau acelui mai bun interes alpacientului -adica aldorintelor lui);abordare utilitariana

• Autonomia pacientului careeste indecizie areunrol esential insolutioonarea corectacasi consimtamantul informat pentru tratament (seaplica inorice modelderelatie)

Cuprivire ladecizia deatrata/anutrata

Decizia DEATRATAseia atunci cand1) Secunoaste CAUZA2) Exista unTRATAMENTetiologic,

eficace pentru acea cauza/boala3) Exista unBENEFICIUasteptat,

concret iar pacientul poate beneficiadepe urma acelui tratament

4) RISCULtratamentului NUDEPASESTERISCULBOLIIdebaza (alnon-tratamentului)

Decizia deaNUtrata seia atunci cand:1) Simptomele bolii NUNECESITA

TRATAMENT/INTERVENTIE2) Chiar daca simptomele bolii necesita

tratament,NUEXISTAUNTRATAMENTcunoscut si acceptat,benefic

3) Chiar daca exista tratamentecunoscute ele sunt RISCANTE(nestiintifice,nestandardizate)iarriscul tratamentului depaseste risculbolii debaza (alnon-tratamentului)

4) NUEXISTAUNBENEFICIUasteptat depe urma tratamentului

5) Pacientul autonomREFUZAtratamentul/interventia

• Opersoana vinesa solicite lacerere efectuarea unui CT.Medicul iicere orecomandare delamedicul defamilie sau specialist.

• Pacientul iispune canuaresi doreste sa efectueza odeterminare contracost.Medicul radiolog intreaba insistentdaca amai efectuat.Pacienta admite caamaifacut chiar doua inacelasi an.Medicul iicere insistentsa obtina otrimitere.

• Pacienta iiraspunde canueproblema lui iar daca eadoreste sa faca sau nuunCTeste dorinta sa iar datoriamedicului este sa il faca.Epe lista deinterventiidisponibile?Da.Arecosturi?Da.Areea banii necesari?Da.Caurmare este indiscutie unserviciu caretrebuie prestat dinobligatie deplata dar si dinobligatiededatorie deingrijire.Daca medicul /clinica nudoreste sa iiia banii ei,ea vamergeinalta parte,laaltcineva si totva faceCT.

• Ce sa faca medicul,sa faca sau sa nufaca examinarea?Raspuns:– sa analizeze balanta riscuri/beneficii si numai daca exista beneficii certe comparativ cu

riscurile poate dacurssolicitarii.Estenerelevant daca actul medicaleste platit (ex.inprivat):pentru orice actiune medicala medicul poarta responsabilitate morala si legalapentru mijloacele actului medical,adica pentru intentie si actiune dar numai astfel nusi pentru rezultat

– Baza comerciala aactului medicalpoate generaaspecte neetice.Indicatia medicala sirealizarea actul medicalnuareobaza comerciala (arecosturi dar nubaza comerciala)

– Incalcarea independentei actului medicaleste defavorabila atatmedicului (incalcarealibertatii saleafectarea responsabilitatii salelegale), catsi pacientului (afecteazaincrederea inmedicsi inactul medicalcattimp pacientul stie canumedicul conducetratamentul)catsi societatii (societatea sufera sa cunoasca caprofesionisti ai saiactioneaza lipsiti delibertate inlimitarea competentei lor dar pastrand totusiraspunderea legala pentru actiunile lor)

• Opacienta vineintr-uncabinetstomatologic solicitandfatetarea tuturor dintilor caredealtfel arata acceptabil faraprobleme desanatate dentara.Medicul ointreaba decedoreste sa faca aceasta si i seraspunde ca“pentru afiperfecti”.Medicul iiexplica caexista si riscuri mai alespetermen lungprivind deteriorarea calitatii nativeasmaltului.Pacienta iiraspunde cadaca medicul nuda curssolicitariisalepe banii sai va mergelaunaltcoleg de-allui.

• Ce sa facamedicul sa faca sau sa nufaca tratamentul?– Criteriul profesional si indicatia primeaza.Daca balanta

riscuri/beneficii este infavoareabeneficientei interventiei atuncipoate sa ofaca.

– Incaz contrar,chiar daca pierdeunpacient (insistem privat),vaalege sa nufaca actiunea carenuaduce beneficii acelui pacient sidetermina riscuri nebalansatedeavantajepentru careareresponsabilitate legala si morala.Medicul va starui sa isi apereindependentaprofesionala

Cele mai bune interese alepacientului• Cel mai buninteres alpacientului reprezinta dorinta pacientului,preferinta

sa.• Dorintelepacientului caresustin binele pacientului si starea sa desanatate

insensul ameliorarii ori vindecarii vor fi intotdeauna sustinute,promovate.• Posibil conflict:autonomia pacientului v.independenta profesionalasi

autonomia pacientului v.valorilemoraleindividuale alemedicului• Poate insa exista insa si unconflictintre dorinta pacientului si valorile sale

pe deopartesi valorilemedicului si/sau alecorpului profesional pe dealtaparte

• Medicul va alege intotdeauna promovarea si sustinerea sanatatii si vietiipacientului chiar impotriva intereselor salepersonaledar nuva da cursdorintelor pacientului cattimp acestea incalca normeleprofesionale,normelededrept ori legale ori valorile salemorale(exceptie situatiile deurgenta incaremedicul va proteja mai intai viata si sanatatea si doar apoipropriile salevalori).

• Nimeni nutrebuie sa fieunmijloc alimplinirii intereselor altuia (abordarekantiana).

• Medicul va starui sa isi protejeze independentaprofesionala (autonomiamedicului,atuodeterminareasa si dreptul sau lalibertate)

4.RATIONAMENTULMEDICAL• RATIONAMENTUL ANALOGIC• Exista 3forme derationament analogic:a. Prin “automatism”:

a. Regula:dupa cumtrebuie sa facem (normare)b. Unde:Unitati dePrimiri Urgente,spitale detriajc. Util:ajuta medicii tineri informare,ajuta inurgente,ajuta latriaj sau unde enevoie dedecizii rapide (mediacazurilor)d. Neutil:; seva evita pe termen lungori insectii incareajung bolnavi cudg.atipice, complicate, rareori cutratament

individualizate. Riscuri:sablonizare,uniformizare ,algoritmizare: creste eficienta incazurile comune,pierde particularitatea

b.Prin “comportament dictat”:a. Regula:dupa cummisespune (sau ce misecere)b. Unde:sectiile medicale dinspitale mai mici (cel mai frecvent dinpartea unui superiorierarhic ori profesional)c. Util:ajuta medicii tineri informare,ofera experienta profesionala aaltuia,modelul deformare profesionalabazata pe

modeld. Neutil: seva evita pe termen lungpentru apermite medicului independenta profesionalae. Riscuri:tutela,modelul nuofera independenta si solutie inorice caz ci doar incazurile ce formeaza experienta altuia;

impiedica experienta proprie

c.Prin “obisnuinta”:a. Regula:dupa cumfacem deobicei (regula locului sau regula scolii);sinteza celor anterioareb. Unde:sectiile medicale dinspitale mai mici (mai frecvent),etc.sau spitale mai mari dar curulaj maredepacientic. Util:prin stereotipare ajuta medicul sa poata facefata unui numar maredecazurid. Neutil: obisnuintele rationamentului seschimba greu;stereotiparea determina pierderea interesului,induceplafonarea

profesionala,e. Riscuri:cazurile atipice,particulare,devin oproblema;singura caresalveaza rationamentul acestui mediceste auto-

perfectionarea altminteri elnuseevolua (nuva depasi nivelul mediu plus)

• RATIONAMENTFARMACOLOGICSAUFIZIOPATOLOGIC

Rationamentul farmacologic.Dg.si/sau tratamentul sebazeaza pe principiile terapeutice farmacologice,asa numita

proba terapeutica.Seadreseaza rezultatului/efectului:arecascop ameliorarea iar nuvindecarea.Nucauta

etiologia.Nuvindeca dar trateaza efectul.Este adresat binelui apropiat (ex.durerea,febra instari inflamatorii,etc.)

Riscuri:nusetrateaza etiologia si astfel boala poate reapare ori este tratata incomplet

Rationamentul fiziopatologic.Dg.si/sau tratamentul sebazeaza pe mecanismele bolii (fiziopatologie)Seadreseaza mecanismului bolii inideea incaretratand mecanismele dispar si efectele.

Nutrateaza delainceput rezultatele,efectele ceea ce pastreaza inconfortulpacientuliu destul demult timp delainceperea tratamentului.Nutrateaza etiologia(ex.antiinflamatoare instari inflamatorii)

Riscuri: tratamentul nueste individualizat (setrateaza oboala iar nuunpacient);sepotmanifesta riscuri iatrogene ori ineficienta terapeutica careactie individuala;antimodel bio-psiho-social

• RATIONAMENTULBAZATPEDOVEZIMEDICALE (medicina bazata pedovezi)

•Decizia medicala nusebazeaza pe experientapersonala sau experienta colectiva(ex.opinia profesionala aunui altcoleg ori profesor)cipe omai buna folosire adatelor actualemedicale pe carelepune ladispozitie stiintamedicala,referinteledespecialitate,trialuri clinice,etc.•Considera canusunt necesare anumevirtuti ori anume calitati pentru adeveniunbunprofesionist,unmedicbun:oricine poate fiunmedicbun;afiunmedicbunnueste oproblema personala deauto-dezvoltare cioproblema desuficientainformare.Oricine citeste si stie este unmedicbun.• Riscuri:

• dovezi medicale inexacte >rationament gresit• dovezi medicale incomplete>cunoastere incompleta >rationament incomplete,dg.

incomplet• temeritate profesionala• riscuri deontologice –privind dreptul delibera practica- prin evitarea sugestiilor/opiniilor de

cofraternitate apare riscul deasegasi singur infata bolnavului (fara ajutorul corpuluiprofesional)

EROAREA Eroarea poate fi de fapt sau de norma. Eroarea de fapt este neimputabila si este asimilataerorii simple. Eroarea de norma este imputabila si este asimilata greselii.

Eroarea (de fapt) in practica medicala tine de natura actului medical Eroarea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor ei negative.

Un medic se afla in eroare medicala atunci cand un alt coleg• inzestrat cu aceeasi pregatire si pricepere rezonabila• sustinut de acelasi nivel de practica medicala si experienta

profesionala si dorinta de a ajuta pacientul• aflat fiind in aceleasi imprejurari

decide sa actioneze/sa nu actioneze intocmai dupa cum ar fi actionat/nu ar actionat si elchiar daca prin aceasta se manifesta o lipsa de cunoastere sau se exercita o actiunedeficitara

Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului (intentia buna), fie ca materializare a unui risc nenormat fie a unei cunoasterii insuficiente a stiinteimedicale. Eroarea nu ocazioneaza o relatie individuala medic-pacient in temeiulresponsabilitatii, prejudiciul fiind neimputabil unuia anume , tinand de limitele actuluimedical

GRESEALA

Eroarea de norma (ce tine de lacune profesionale sau de atitudine profesionala).

Un medic se afla in greseala medicala atunci cand• desi cunostea sau trebuia sa cunoasca existenta unei stari, situatii ori

imprejurari de care depindea sanatatea sau viata pacientului• manifesta o lipsa de cunoastere sau exercita o actiune deficitara• pe care un alt medic inzestrat cu aceeasi pregatire si pricepere cu un nivel de

practica medicala similar si aflat in aceleasi imprejurarinu le-ar fi manifestat.

Greseala apare prin lipsa de constiinciozitate, de prevedere, superficialitate, neglienta. Greseala creaza un prejudiciu si o culpa si ocazioneaza o relatie individuala medic-pacient in temeiul responsabilitatii in care unul este victima si purtator al prejudiciului iar cealalt este responsabil de producerea prejudiciului

Alea terapeutica• Alea (lat.=risc,incertitudine;vinedinlatina:“Alea iacta est”:“Zarurile aufost

aruncate”(GaiusIulius Cezar,citat deSuetoniu,pornind intraversarearauluiRubincon incampania dinItaliaimpotriva lui Pompei,anul 49i.H,campanie ce vadeveni unlungrazboi civil)

• Alea terapeutica este unaccidentimprevizibil lipsit devinovatie (juridic,indomeniul penalsenumeste caz fortuit)si consta inagravarea subitaastarii desanatate aunui pacient urmare aunui tratament ori actiunimedicale dinmotivecaretindepacientul insusi sau boli aleacestuia ce aufost ascunse sau nuaupututfi cunoscute intimpul util si astfel fara aseputea stabili ogresealamedicala.

• Medicul carefaceogreseala dar carenuproduceprejudicii sau cel careproduceogreseala recunoscuta dar acaror prejudicii lecorecteaza,este exonerat juridicderesponsabilitate.Deasemeneaestefararesponsabilitatecelcecomiteoeroaredefapt(spredeosebiredeeroareadenormacareesteimputabila).

• Inalea terapeutica intra:– Accidentele medicale– Afectiunile iatrogene– Infectiile nozocomiale

• Riscurile se clasifica dupa:1. Alegerea momentului (OPORTUNITATE)2. Justificare planului terapeutic (dg. si tratament) (JUSTIFICARE)3. Posibilitatea de control a actului medical (NORMARE)

• Decizia profesionala priveste diagnosticul si tratamentul cu manifestareprin actiunea de a ingriji sau non-actiunea de a ingriji (ex. a opera sau a nuopera).

• Tratamentul este recomandat in conformitate cu ghidurile profesionale:ghidurile tempereaza actiunea individuala vs. experienta colectiva si aducproba timpului asupra noutatilor profesionale)

In mod teoretic diagnosticul este singurul act medical lipsit de riscuri intrucatel presupune doar recunoasterea si atestarea realitatii.

In mod practic poate include etape care sa conduca spre riscuri mai mari decatboala insasi si ca atare riscul diagnosticului poate sa depaseasca risculabtinerii de la diagnostic.

Cat priveste tratamentul, intotdeauna acesta presupune un risc.

Intotdeauna un risc medical trebuie sa determine spre a se lua in calcul cele 3elemente mai sus mentionate (OPORTUNITATEA, JUSTIFICAREA,NORMAREA).

RISCURI

• ALEGEREAMOMENTULUI (CAND?): Oportunitatea diagnosticului si tratamentuluiRiscul oportun (camoment si ca indicatie)vs.Risc inoportun

• JUSTIFICARE (DE CE?): Justificarea diagnosticului si tratamentuluiRiscul justificat (legitim) si acceptabil (acceptat prin consimtamant informat)vs.Riscul nejustificat (nelegitim) si neacceptabil (neacceptat: refuzul autorizarii actului medical si a semnariiconsimtamantului informat)

Criterii de justificare a riscului:1. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol real, important2. Actiunea medicala (tratamentul, etc.) salveaza de la un pericol actual, iminent ce nu poate fi evitat altfel;3. Valoarea bunului supus riscului depaseste valoarea prejudiciului ce s-ar produce: ex. viata vs. disfonia.

1. In ingrijirea medicala indicatia medicala prevaleaza asupra riscurilor (ex. operatia de apendicitapastreaza indicatia, cu toate riscurile ei, chiar daca riscul de deces este de peste 10 ori mai maredecat uzual cat timp pacientul s-a rpezentat tardiv: se va echilibra si apoi se va opera in incercarea dea da curs sanse la viata)

2. In cercetarea stiintifica insa este invers, balanta riscuri/beneficii are intaietatea asupra indicatieiprofesionale

4. Balanta riscuri/beneficii in favoarea beneficiilor. Nu se accepta tratament medical fara beneficii pentru ca inacest caz orice risc care se manifesta apare nejustificat din pricina lipsei beneficiilor si astfel tratamentul nuare indicatie.

• POSIBILITATEADECONTROL (CUM?)Riscuri supusenormarii, previzibile: susceptibilede o evolutie anticipatavs.Riscuri nesupuse normarii, imprevizibile: se accepta doar atunci cand rezulta din situatii de urgenta, in caz fortuit sau

in caz de forta majora

CRITERII DE APRECIERE CORECTA A RISCULUI• In aprecierea riscului se va tine seama de faptul ca:

• in risc se afla pacientul iar nu medicul (respectul persoanei, demnitateaumana)

• deciziile profesionale ale medicului se rasfrang asupra unei alte persoane(pacientul) ceea ce implica responsabilitatea actului medical

• Raportarea riscului este obligatorie si ea se include in consimtamantul informat• Niciodata un risc fara un beneficiu real, cuantificabil, semnificativ mai important

decat riscul• Riscul se manifesta inerent actului benefic si nu este un risc suplimentar.• Cu cat riscul este mai mare cu atat calitatea ingrijirii trebuie sa fie mai mare:

procedura se poate opri fie din risc prea mare (mai mare ca beneficiul) fie dinlipsa posibilitatii ingrijirii adecvate

• Cu cat riscul este mai mare cu atat nevoia care poarta riscul trebuie sa fie maimare (justificare/indicatie).

• O stare de stabilitate functionala pune in indoiala oportunitatea riscurilor mari saua celor letale (riscuri care apar nejustificate fata de acea stare)

• Riscul se accepta intotdeauna doar in interesul bolnavului rezolvando problema de necesitate medicala;– riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav,– riscul trebuie sa fie util si justificat;– riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative;– riscul trebuie sa fie fara efecte umane negative previzibile,

asteptate;

In orice procedura cu risc privind sanatatea ori viata esteobligatoriu consimtamântul informat

DOSARULMEDICALALPACIENTULUI

• Toate manoperele medicale,starea medicala apacientuluisenoteaza intr-undosar (fisa).

• Dosarul apartine unitatii medicale dar continutul luiapartine cadatepacientului.

• Pacientul poate oricand afla datedespre sinedindosarulsau dar numai lasolicitare si numai prin prezentare decatremedic.

• Datele medicale careseconsemneaza si raman indosarsunt insprijinul justificarii actului medical(insprijinulpacientului).

• Orice procedura curisc prespune consimtamantul informatalapcientului careastfel autorizeaza actul medical.