CURS 1. FORMAREA CAVITATILOR SEROASE . FORMAREA DIAFRAGMEI

SEROASELE - sunt reprezentate de

PLEURA PERICARD PERITONEU

- vor forma cavitati care in mod normal sunt VIRTUALE devenind reale in anuminte conditii- au punct comun originea din CELOMUL INTRAEMBRIONAR INTESTINUL este un organ tubular epitelial inconjurat de o LAMA MEZODERMICA , aceasta este acoperita de SPLAHNOPLEURA care se reflecta de pe tubul intestinal pe peretele abdomino-pelvin formand SOMATOPLEURA. Intre cele doua foite mezodermale apare CELOMUL INTRAEMBRIONAR. Prin reflectarea :

anterioara a mezodermului ia nastere MEZENTERUL VENTRAL PRIMITIV care se intinde din portiunea esofagului terminal pana la duoden existand temporar si la nivelul cloacei - la nivel toracal se prinde pe fata posterioara a cordului dand nastere MEZOCARDULUI DORSAL - la nivel abdominal ,in tot tubul digestiv nu numai stomac si duoden, ia denumirea de MEZOGASTRU VENTRAL, o formatiune lata care va cuprinde septul transvers - in interiorul septului se dezvolta mugurele hepatic si al cailor biliare

posterioara a mezodermului ia nastere MEZENTERUL DORSAL PRIMITIV care se gaseste pe toata lungimea tubului digestive exceptand faringele si esofagul superior- capata denumiri diferite dupa locul unde se situeaza:

MEZOESOFAG MEZOGASTRU MEZODUODEN MEZENTER PROPRIU-ZIS MEZOCOLON MEZOSIGMOID MEZOAPENDICE

Odata cu aparitia celor doua foite mezenterice celomul intraembrionar va suferi niste diviziuni in o CAVITATE PERICARDICA bine reprezentata doua CAVITATI PLEURO-PERITONEALE mai mici o CAVITATE PERITOANEALA mare

Aceste cavitati vor avea : PERETE VISCERAL - captusit de mezoteliu din SPLAHNOPLEURA PERETE PARIETAL - captusit de mezoteliu din SOMATOPLEURA

Separarea cavitatilor seroase are loc in felul urmator: separarea cavitatii pericardice de canalele pleuroperitoneale are loc odata cu fuzionarea

MEMBRANELOR PLEUROPERICARDICE

MEMBRANELE PLEUROPERICARDICE - apar de timpuriu la embrionul de 4 mm- odata cu aparitia mugurilor pulmonari devin cavitati pleurale- dau nastere si pericardului fibros

separarea cavitatilor pleurale de cavitatea peritonala are loc cu fuzionarea MEMBRANELOR PLEUROPERITONEALE si cu formarea diafragmei

MEMBRANELE PLEUROPERITONEALE - sunt considerate dependinte ale somatopleurei de pe peretele trunchiului- apar putin mai tarziu in S10-11 si se dezvolta cu directie ventrala- sunt presate SUPERIOR de aparitia mugurilor pulomonari si INFERIOR de dezvoltarea ficatului - capatand pozitie ventrala se aplica pe septul transvers, astfel impreuna cu acesta, cu mezoesofagul posterior vor fuziona si incepe sa se schiteze diafragma- ulterior in aceasta diafragma abia schitata patrund mioblastii dezvoltand ulterior partea musculara a diafragmei

DEZVOLTAREA DIAFRAGMEI

Pentru formarea si dezvoltarea diafragmei este nevoiede 4 componente : SEPTUL TRANSVERS MEMBRANELE PLEUROPERITONEALE MEZOESOFAGUL DORSAL PERETELE TRUNCHIULUI

Diafragma se dezvolta astfel :- din SEPTUL TRANSVERS se va dezvolta CENTRUL TENDINOS al diafragmei- MEMBRANELE PLEUROPERITONEALE, dupa fuzionarea cu partea dorsala a septului transvers si cu mezoesofagul dorsal , vor forma PARTEA INTERMEDIARA A DIAFRAGMEI DEFINITIVE-din MEZOESOFAGUL DORSAL dupa patrunderea fibrelor musculare in structura diafragmei se va dezvolta PARTEA MEDIANA A DIAFRAGMEI - in saptamanile 9-12 cavitatile pleurale se extind in MEZODERMUL PARIETAL pe care il cliveaza in :

portiunea mediana- va da nastere la PARTEA PERIFERICA A DIAFRAGMEI

portiunea laterala- va da neastere PERETELUI DEFINITIV AL TRUNCHIULUI

Extensia continua a cavitatii pleurale va determina aparitia RECESURILOR COSTO-DIAFRAGMATICE . Prin aparitia recesurilor costo-diafragmatice diafragma se va definitiva si i se va modela forma definitiva.

Acest sept toraco-abdominal numit diafragma nu poate sa functioneze daca ii lipsesc doua elemenete importante:

migratia MIOBLASTILOR DIN MIOTOAMELE CERVICALE- de asemenea intra in constitutia partii musculare si miotoamele toracale migrate care migreaza in timpul formarii recesurilor costo-diafragmatice

inervatia ce provine din NERVII SPINALI C3-C5 care vor forma NERVUL FRENIC ce patrunde pe calea membranelor pleuro-pericardice in septul transvers - faptul ca nervul frenic foloseste traseul membranelor pleuro-pericardice explica si inervatia pericardului fibros de catre nervul frenic

In coborarea ei, diafragma, fiind in raport cu peretii trunchiului si tinand cont ca peretii osteo-musculari ai trunchiului se dezvolta mai rapid explica de ce posterior diafragma coboara mai mult pana la nivel lombar superior.

ANOMALII IN DEZVOLTAREA DIAFRAGMEI

HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITALA:- afecteaza frecvent musculatura din partea postero-laterala a diafragmei - frecvent este unilaterala si in stanga- CAUZA

cel mai frecvent este lipsa de coalescenta a membranelor pleuroperitoneale - CONSECINTE

comunicarea larga dintre cavitatea abdominala si hemitoracele stang urmata de hernierea viscerelor abdominale in hemitoracele stang implicand jejunul, ileonul, stomacul, ficatul, splina si chiar colonel

prin ocuparea spatiului de catre viscerele abdomonale cele toracale sunt impinse in dreapta sau nedezvolate

- EXPRESIE CLINICA copilul are stare critica cu detresa respiratorie majora toracele bombeaza iar abdomenul este excavat (supt) la auscultatia toracelui bataile inimii se aud in dreapta lipseste murmurul ventricular in schimb se aud zgomote hidroaerice

HERNIA RETROSTERNALA- prin nedezvolatarea diafragmului anterior, ansele intestinale urca retrosternal

HERNIA ESOFAGIANA- se datoreaza unui esofag scurt care trage in toarce si stomacul total sau partial ( cand este partial diafragmul stranguleaza esofagul )

EVENTRATIA CONGENITALA A DIAFRAGMEI- consta in lipsa fibrelor musculare care nu au migrat in constitutia diafragmei din membranele pleuroperitoaneale- este de obicei un hemidiafragm si are ca urmare hernierea viscerelor abdominal dar diafragmul este intreg

PARALIZIA MUSCHIULUI DIAFRAGM- poate fi :

congenitala - lipsa inervatiei prin nedezvoltarea nervului frenic dobandita - prin traumatism obstetrical – cand se poate produce elongatie de plex brahial

sau rupere de nerv frenic

CURS 2 . PERITONEUL

-este o seroasa abdomino-pelvina care se dezvolta concomitant cu organele-are rol de sustinere si fixare a acestora fiind o seroasa rezistenta si elastica -ca orice seroasa are doua foite:

FOITA PARIETALA- provine din SOMATOPLEURA

FOITA VISCERAL - provine din SLAHNOPLEURA

- intre cele doua foite se gaseste CAVITATEA PERITONEALA :o spatiu virtual ce contine o lama fina de lichid (strat capilar) ce permite alunecarea foiteloro in conditii patologice spatial devine real cand se acumuleaza

puroi = peritonita purulenta ( pioperitoneul) aer = pneumoperitoneu sange = hemoperitoneu limfa = chiloperitoneu

-cele doua foite peritoneale se continua una cu cealalta fiind o linie de reflexie extrem de complexa, spunandu-se ca peritoneul este un sac fara fund- in functie de organele peste care trece peritoneul, acestea se impart in 3 categorii:

1. organe intraperitoneale2. organe partial intraperitoneale3. organe extraperitoneale - sunt situate in spatiul PREPERITONEAL , PELVISUBPERITONEAL si

RETROPERITONEAL (cele mai multe)

S PATIUL PREPERITONEAL - contine urmatoarele organe preperitoneale

vezica urinara plina plicile de la nivelul peretului anterior abdominal :

o intre ombilic si fundul vezicii urinare se gaseste CANALUL ALANTOIDIAN = URACA OBLITERATA dupa sectionarea cordonului ombilical care prin obliterare devine LIGAMENT OMBILICAL MEDIAN iar reflectarea peritoneului peste ea ridica o plica = PLICA OMBILICALA MEDIANA

o de o parte si de alta se gasesc la fat, ARTERELE OMBILICALE care dupa sectionarea cordonului ombilical se oblitereaza si devin LIGAMENTE OMBILICALE MEDIALE peste care peritoneul se reflecta formad PLICI OMBILICALE MEDIALE

O peste ARTERELE EPIGASTRICE INFERIOARE neobliterate se reflecta peritoneul formand PLICILE OMBILICALE LATERALE

-intre plici se delimiteaza depresiuni / fosete ( FIG. 2 ) foseta supravezicala

-intre plica ombilicala mediana si mediala fosete inghinale mediale

-intre ombilicala obliterata si epigastrica inferioara fosete inghinale laterale

- intre epigastricele inferioare ! aceste fosete sunt zone slabe ale peretului deci pe aici se produc hernii femurale si inghinale

SPATIUL PELVI-SUB-PERITONEAL- este delimitat de :

peretele diafragmei pelvine -inferior peritoneul parietal - superior

- in aceasta regiune peritoneul se comporta diferit la barbat fata de femeie ( FIG. 3 ) LA FEMEIE

- coboara de pe peretele anterior abdominal, imbraca vezica urinara goala(peretele supero-posterior), se reflecta pe fata anterioara a uterului realizand FUNDUL DE SAC UTERO-VEZICAL, imbraca apoi fundul uterin si coboara pe peretele posterior al uterului pana in treimea superioara a vaginei de unde se reflecta pe rect si apoi merge ca peritoneu parietal posterior - intre uter si rect se delimiteaza FUNDUL DE SAC RECTO-UTERIN descries de DOUGLAS , zona cea mai decliva a cavitatii abdomino-pelvine

LA BARBAT - peritoneul parietal anterior imbraca vezica urinara supero-posterior ( in cazul vezicii pline peritoneul se insinueaza intre perete si vezica formand un fund de sac pre-vezical ) si se reflecta pe fata anterioara a rectului deasupra ampulei ductului deferent si veziculei seminale- reflecatrea este o zona mai putin decliva care poarta numele de FUND DE SAC VEZICO-RECTAL DOUGLAS

SPATIUL RETRO-PERITONEAL- este cel mai bine reprezentat - se gaseste intre peretele posterior abdominal si peritoneul parietal posterior- in acest spatiu se gaseste tesut conjunctiv din abundenta care formeaza fascii , capsule si ligamente - cuprinde doua categorii de organe

primitive retroperitoneale - organe care de la aparitia lor in evolutie si dupa nastere au aceeasi pozitie - exemple

o rinichiio glandele suprarenaleo aorta abdominala descendentao arterele iliace comune si ramurile loro vena cava inferiorao lanturile simpatice lombareo uretereleo ganglionii semilunari

secundar retroperitoneale- sunt organe cu mezou care in dezvoltare s-au pozitionat, mezoul alipindu-se la peritoneul parietal posterior rezultand fascii de coalescenta ( alipire)- sunt mai usor decolabile - exemple :

o colonul ascendent cu fascia retrocolica = FASCIATOLDT 1o colonul descendent cu fascia de coalescenta retrocolica = FASCIA TOLDT 2 o pancreasul o duodenul cu exceptia D1 - cu fascia de coalescenta RETRO-DUODENO-PANCREATICA

TREITZ

PRELUNGIRI PERITONEALE A. PLICILE PERITONEALE

- sunt elemente evidente prin reflectarea peritoneului avand aspect de cordoane- realizate de

canale obliterate vase obliterate vase permeabile - aretera epigastrica inferioara

B. RECESURI - sunt depresiuni - exemplu :

recesul ileo-cecal recesurile paracolice

C. FOSETELE- sunt depresiuni peritoneale mai mici delimitate de plici- exemplu :

fosete supravezicale fosete ombilicale fosete paraduodenale

D. LIGAMENTELE- prelungiri peritoneale care leaga intre ele doua organe

- poarta numele organelor respective- exemplu :

ligamentul gastro-colic ligamentul gastro-lienal ligamentul reno-lienal

E. MEZOURILE- prelungiri peritoneale care leaga un viscer de peretele posterior abdominal conferinudu-i mobilitate- au doua foite peritoneale intre care exista o lama de tesut conjunctiv in care gasim vasele si nervii care deservesc organul respectiv = pediculul vascular

-exemple: mezo-colonul transvers mezenterul mezo-sigmoidul mezocistul mezo-apendicele

F. OMENTURILE / EPIPLOANE ( FIG. 4 ) OMENTUL MIC

- leaga mai multe viscere intre ele si clasic se numea LIGAMENTUL ESO-GASTRO-DUODENO-HEPATIC- ii descriem 3 portiuni:

o pars-densa- in care gasim ramuri ale nervilor vagi

o pars flaccida- portine mai subtire prin care se observa plicile a doua artere cu provenienta din trunchiul celiac :

artera gastrica stanga artera hepatica comuna- aceste plici poarta numele de plici gastro-duodenale

o pars libera = vasculoza - aceasta portiune a omentului mic delimiteaza anterior orificiul de patrundere in bursa omentala = hiatusul Winslow/ foramen epiploic

- in aceasta portiune a omentului mic gasim pediculul hepatic format din : vena porta artera hepatica proprie - situata la stg si ant de vena porta ductul hepato-coledocian - situat anterior si la dreapta de vena porta limfatice nervi

OMENTUL MARE- o formatiune patrulatera care continua ligamentul gastro-colic, insernadu-se pe tenia omentala - are 3 roluri principale

mare putere fagocitara functie plastica- se strange si astupa locul lezat prinde corpii straini abdominali si se infasoara pe ei

- este diferit la embrion , fat , nou-nascut si adult- la fat si embrion este o continuare a bursei omentala- la fat omentul mare are 4 foite formand un brat ascendant si unul descendent- in evolutie foitele bratului ascendent si foita bratului descendent care priveste spre bursa omentala se alipesc si astfel apare ligamentul gastro-colic - astfel bursa omentala se inchide inferior si omentul mare se inchide- uneori intarzie aceasta comunicare si apare si la nou-nascut

G. FASCIILE DE COALESCENTA- rezulta prin alipirea a doua foite peritoneale si anume una care reprezinta MEZOUL PRIMITIV EMBRIONAR si cealalta PERITONEUL PARIETAL POSTERIOR , astfel organele isi definitiveaza topografia ca organe secundar retroperitoneale alipite de peretele posterior abdominal- importanta acestor fascii de coalescenta este ca in ele se gasesc vase care fac legatura intre VENELE PERETULUI ABDOMINAL tributare VENEI CAVE INFERIOARE si VENELE VISCERELOR tributare VENEI PORTE rezultand ANASTOMOZE PORTO-CAVE PARIETALE tip VENE RETZIUS

CONSTITUTIA HISTOLOGICAL A PERITONEULUI

- peritoenul este format din doua straturi:1. stratul endotelial

- contine un rand de celule epiteliale turite cu contur poligonal si care se pot transforma in gramezi celulare cu rol de proliferare (celule germinative ) dand nastere unor celule cu caracter secretor si fagocitar

2. corionul seroasei peritoneale / subseroasa - contine :

fibre conjunctive fibre elastice substanta amorfa intre fibre grasime variabila

adera la viscere intra in mezouri formeaza ca la nivelul colonului dilatari in deget de manusa numiti CIUCURI

EPIPLOICI - ca orice seroasa peritoneul este bogat in vase sangvine si limfatice fiind vascularizat :

parietal - de vasele peretului abdominal visceral - de vasele care deservesc viscerele

CURS 3. DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV

EVOLUTIA MEZENTERULUI VENTRAL

-la nivelul stomacului si duodenului mezenterul ventral se lateste si cuprinde in interior o masa mezenchimatoasa care poarta numele de SEPT TRANSVERS si care va ocupa spatiul dintre baza cavitatii toracice si canalul ombilical si are aspect semilunar avand extremitatile dorsale ascutite limitand comunicarea dintre cavitatea pericardica si canalele pleuro-peritoneale- stomacul si duodenul se gasesc initial inglobate in septul transvers care la nivelul lor le va forma mezouri- in evolutie vor parasi septul transvers ramanand doar legatura dintre stomac, duoden si sept care ia denumirea de MEZOGASTRU VENTRAL- ficatul se gaseste si el in grosimea septului transvers, astfel el imparte mezenterul ventral(mezogastru) in doua portiuni :

portiune care leaga ficatul de peretele abdominal si se numeste LIGAMENT FALCIFORM portiune care leaga ficatul de stomac si se numeste LIGAMENTUL GASTROHEPATIC, parte din

omentul mic

EVOLUTIA SEPTULUI TRANSVERS

- incepand cu S3 , septul transvers este incomplet posterior in dreptul canalelor pleuro-peritoneale- el va deveni complet in momentul in care somatopleura si splahnopleura fuzioneaza , fuziunea lor poarta numele de MEZOCARDURI LATERALE- dupa fuziune se va forma DIAFRAGMUL si BULERETUL HEPATIC din care se va dezvolta ficatul si caile biliare si care va fi ancorat prin ligamentele falciform si gastrohepatic- la aparitie septul transvers are o pozitie inalta in dreptul SOMITELOR OCCIPITALE - ulterior va fi invadat de mioblasti si inervat de ramuri ale nervului frenic care il va urma in procesul de coborare, astfel in S4 septul transvers deja este in dreptul SOMITELOR CERVICALE C4-C7 in raport cu originea nervului frenic- mai tarziu ajunge in REGIUNEA TORACALA , astfel in S6 este in dreptul somitei toracale 3 iar in L2 ajunge in dreptul lui L1

- initial septul transvers este VERTICAL ca apoi sa se ORIZONTALIZEZE

EVOLUTIA MEZENTERULUI DORSAL

- mezenterul dorsal in sens cranio-caudal poarta denumiri diferite : mezoesofagul

- formatiune care va lua parte la formarea diafragmei mezogastrul dorsal

- formatiune situata posterior de stomac, va lua parte la formarea bursei omentale si omentului mare

STOMACUL

- este situat initial sagital - i se descriu:

fata dreapta fata stanga margine posterioara margine anterioara

- datorita acestei pozitii stomacul determina o scobitura numita RECES HEPATO-ENTERIC iar prin pozitionarea stomacului acest reces va da nastere VESTIBULULUI BURSEI OMENTALE- de asemenea se formeaza doua prelungiri ce provin din acest reces :

PRELUNGIRE CRANIALA- intre esofag si mugurele pulmonar drept - ia numele de BURSA INFRACARDIACA , in viitor PRELUNGIREA SUPERIOARA A BURSEI OMENTALE

PRELUNGIRE CAUDALA - care poarta numele de FUND DE SAC RETROGASTRIC , anticipand formarea CAVITATII PROPRU-ZISE A BURSEI OMENTALE- aceasta se va definitiva numai cand marea curbura a stomacului ajunge in pozitia finala, inferior si la stanga

MEZOGASTRUL DORSAL

- este cel care ancoreaza stomacul posterior- se modifica si el astfel caudal se adanceste intre foitele 2 si 3 ale omentului mare, rezultand PRELUNGIREA INFERIOARA A BURSEI OMENTALE care ulterior dispare prin sudarea foitelor omentului mare-intre foitele lui se va devolta PANCREASUL- incepand cu L4 apar procese de coalescenta intre FOITA MEZOGASTRULUI DORSAL si PERITONEUL PAREITAL POSTERIOR astfel pancreasul devine SECUNDAR RETROPERITONEAL, coalescenta purtand numele de FASCIA LUI TREITZ - tot in L4 se defnitiveaza si COALESCENTA FOITELOR MEZOCOLONULUI TRANSVERS = omentului mare si incepe sa se dezvolte legatura dintre marea curbura a stomacului si mezocolon rezultand LIGAMENTUL GASTRO-COLIC care va fi considerat ca portiunea incipienta a omentului mare- intre foitele mezogastrului dorsal se dezvolta si SPLINA care este un ORGAN INTRAPERITONEAL de la aparitie si dupa aceea si care prin prelungiri peritoneale imparte mezogastrul dorsal in doua ligamente :

ligament gastrosplenic ligament renosplenic

! intre aceste ligamente se definitiveaza PRELUNGIREA STANGA A BURSEI OMENTALE

MEZODUODENUL

- apare in L3

- se fixeaza pe peretele posterior alaturi de pancreas = proces de coalescenta = fascia retroduodenopancreatica Treitz !!! EXCEPTIE D1

MEZENTERUL

- este mezoul intestinului subtire- se definitveaza in L5

- jejunul si ileonul sunt intraperitoneale- definitivarea pozitiei jejunului si ileonului este favorizata de fixarea si coborarea cecului si de fixarea colonului ascendent = coalescenta = fascia Toldt 1 = organ retroperitoneal secundar

MEZOCOLONUL TRANSVERS

- se definitiveaza in L5

- este urmat de extraperitonealizarea colonului descendent prin aparitia fasciei Toldt 2- ulterior mezosigmoidul face din colonul sigmoidian un organ intraperitoneal fixandu-se intre marginea mediala a muschiului psoas mare si vertebra S3

MEZORECTUL :

- are existenta scurta- dispare rapid ducand la extraperitonealizarea rectului, aceasta fiind etapa finala in evoluia mezenterului dorsal

DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIV

Incepe prin prezenta unui TUB INTESTINAL PRIMITIV care : este situat de-a lungul corpului embrionar in sens cranio-caudal si care este ancorat posterior prin

mezenterul dorsal ocupand toata portiunea ventrala a corpului embrionar initial comunica cu VEZICULA VITELINA este nepermeabil la capete, inchis in fund de sac :

CRANIAL de MEMBRANA BUCO-FARINGIANA-il desparte de stomodeum- se resoarbe la sfarsitul S3 astfel ca, cranial apara o fundatura = INVAGINATIA BUCALA = STOMODEUM

CAUDAL de MEMBRANA CLOACALA -il desparte de canalul anal- se resoarbe L3 cand acestui capat terminal i se suprapune o FORMATIUNE ECTODERMALA = CLOACA

poate fi impartit in mai multe portiuni : INTESTIN CEFALIC

- din care se dezvolta : cavitatea bucala faringele

- are anexate arcurile si pungile branhiale INTESTIN TRONCULAR

- are urmatoarele diviziuni : a) INTESTIN ANTERIOR = PROENTERON - din care deriva :

esofagul stomacul partial duodenul mugurele pancreatic ventral si dorsal

b) INTESTIN MIJLOCIU = MEZENTERON - din care deriva :

restul duodenului jejunul ileonul cecul colonul asendent doua treimi drepte ale colonului transvers

- este reprezentat de ansa ombilicala - are un ritm rapid de crestere in lungime, intre ansa ombilicala si stomac se gaseste ansa duodenala din care se dezvolta duodenul, ficatul, caile biliare si pancreasul c) INTESTIN POSTERIOR / TERMINAL=METENTERON - din care deriva :

treimea stanga a colonului transvers colonul descendent colonul sigmoid rectul - cu mentiunea ca portiunea terminala a rectului se dezvolta din cloaca- initial, intestinul posterior este tot medio-sagital, ulterior prin dezvoltarea mezocolonului transvers care incruciseaza de la drepata la stanga si dinspre inferior spre superior viscere cavitatii abdominale, colonul descendent este tras pe perete = coalescenta, urmeaza portiunea de sigmoid, care se mentine sagitala, pastrandu-si mezoul iar rectul care isi pierde mezoul-exista situatie in care portiuni din metenteron se dezvolta mai mult pe lungime – dolicocolon, sau mai se dezvolta mai mult in calibru-megacolon-partea terminala a rectului se dezvolta din cloaca, septarea de cloaca avand loc ulterior, prin aparitia septului uro-rectal

Fiecare segment expus al tubului digestiv isi va dezvolta o strucutura adaptata functiei sale : cavitatea bucala isi dezvolta mai multe functii : de aparat masticator , intervine in deglutitie , are rol secretor , este considerata si aparat gustativ prin prezenta limbii

DEZVOLTAREA ESOFAGULUI

- esofagul se dezvolta din PROENTERON si este prima portiune a proenteronului gasindu-se imediat dupa intestinul cefalic- la aparitie este foarte scurt si reprezinta o portiune scurta intre faringe si stomac si creste ulterior odata cu formarea gatului astfel ca in L3 ajuta la pozitionarea stomacului - in perioada de dezvoltare poate sa suferi procese de STENOZA sau ATREZIE esofagiana- in dezvolare are doua segemente :

SEGMENT RETROTRAHEAL- provine din PARTEA INFERIOARA A FARINGELUI = sufera un PROCES DE ALUNGIRE- are MUSCULATURA STRIATA cu originea in ARCURILE BRANHIALE si astfel este inervata de NERVUL VAG

SEGMENT INFRATRAHEAL - provine din PORTIUNEA PREGASTRICA A INTESTINULUI CEFALIC = se dezvolta prin PROLIFERARE CELULARA- are MUSCULATURA NETEDA cu originea in mezodermul intraembrionar marturie fiind inervatia data de un PLEX VEGETATIV

-mezoul ventral al esofagului se insera pe pericard = mezocard dorsal- in S5 santul traheal si mugurele pulmonar se separa de esofag prin aparitia unei CRESTE LARINGO-TRAHEALE cu directie dorso-ventrala ce devine SEPT TRAHEO-ESOFAGIAN

la exterior in dreptul septului apar doua santuri laterale care se adancesc si fuzioneaza separand traheea de esofag

acest mod de separare explica posibilitatea ca in evolutie sa ramana fistule intre cele doua conducte- in dezvoltarea esofagului putem folosi un CALENDAR AL DEZVOLTARII :

in S7 - apare musculatura circulara in S10 - apare musculatura longitudinala din L5 si pana la nastere - epiteliul devine pluristratificat in L9 - apar glandele superficiale iar dupa nastere apar si glandele profunde

DEZVOLTAREA STOMACULUI

- are originea in PROENTERON- apare ca o dilatatie fuziforma la sfarsitul S4 fiind initial in plan medio-sagital- apare cervical in contact direct cu nervul vag care ii asigura inervatia- prin dezvoltarea cordului si plamanilor in S4-7 stomacul este impins spre portiunea inferioara a toracelui , isi schimba forma incepand sa semene cu ceea ce va deveni ulterior si isi mentine pozitia sagitala care ulterior prin dezvoltarea ficatului devine frontala ducand la aparitia bursei omentale- rotatia stomacului se face incet, in unghi de 90 de la dreapta la stanga , incepand cu S7

- prin rotatia stomacului este antrenat si esofagul, marturie fiind pozitionarea nervilor vagi fata de esofagul terminal- rotatia stomacului prin prelungirile mezogastrice dorsal si ventral definitiveaza si bursa omentala- CALENDAR AL DEZVOLTARII STOMACULUI :

in S7 - apar foveolele gastrice si musculatura circulara in L2 - apare sfincterul piloric in L3 - mucoasa isi termina dezvoltarea mai tarziu cu 2-3 saptamani apar glandele gastrice in L4 - apar fibrele longitudinale ale stomacului si odata cu ele incepe motilitatea gastrica

DEZVOLTAREA DUODENULUI

- are o portiune mare care se dezvoltata din MEZENTERON si o portiune mai mica ce se dezvolta din PROENTERON - marturia dezvoltarii diferite este si vascularizatia diferita :

BULBUL DUODENAL - primeste ramuri din TRUNCHIUL CELIAC RESTUL DUODENULUI - primeste ramuri din MEZENTERICA SUPERIOARA

- D1(bulbul duodenal), ramane intraperitoneal si se intinde anatomic de la pilor pana la locul unde artera gastroduodenala intersecteaza duodenul- duodenul isi definitiveaza pozitia numai dupa pozitionarea stomacului, de asemenea important in topografia duodenului fiind ficatul si caile biliare- la nivelui duodenului mezogastrul dorsal sufera un proces de coalescenta

ANSA OMBILICALA

- este portiunea reprezentativa a MEZENTERONULUI - din ansa ombilicala se va dezvolta jejunul si ileonul- are doua brate :

brat ascendent - din care se dezvolta :

partial duodenul jejunul cea mai mare parte a ileonului

brat descendent- din care se dezvolta :

restul din ileon ( 1/5) cecul colonul ascendent 2/3 din colonul transvers

- de mentionat ca la crestetul ansei ombilicale se afla CANALUL VITELIN / OMFALOENTERIC care in viata embrionara face legatura cu vezicula vitelina si se gaseste mai aproape de deschiderea ileonului in cec- ca rest embrionar ramane un apendice numit DIVERTICULUL MECKEL care se poate inflama = diverticulita

HERNIA FIZIOLOGICA

- apare datorita cresterii in lungime a ansei ombilicale la care se adauga crestrea volumului ficatului, toate in functie de cavitatea abdominala - in aceasta hernie ansele intestinale ies din spatiul extracelomic putand antrena si ficatul- incepand din S10 ansele intestinale se repozitioneaza in cavitatea peritoneala,astfel:

jejunul se aseaza in stanga liniei mediane ileonul se aseaza in dreapta liniei mediane,

- urmeaza apoi asezarea cecului si colonului ascendent, situate subhepatic- prin repozitionarea anselor intestinale se dezvolta peretele abdominal - in situatia in care ansele intestinale raman in afara cavitatii abdominale este un defect de perete abdominal ( omfalocel, gastrischizis si lateroschisiz)

ANOMALII IN DEZVOLTAREA TUBULUI DIGESTIVA. DEZVOLTAREA ESOFAGULUI

ATREZIE DE ESOFAG- intreruperea continuitatii lumenului esofagian care apare prin oprirea in dezvolarea a unui segment esofagian sau oprirea in dezvoltare a septului eso-traheal cand se dezvolta o fistula traheo-esofagiana- ca semn de alarma al atreziei este HIDRAMNIOSUL FEMEII GESTANTE- aceasta malformatie poata fi singulara sau asocaiata unei malformatii de cord sau de coalana vertebrala

DIVERTICULI ESOFAGIENI - separarea anormala a mugurelui pulomanar de esofag STENOZA ESOFAGIANA CONGENITALA

- boala cu transmisiune genetica - pe lungimea esofagului se dezvolta ingustari / stricturi

SINDROM DE ESOFAG SCURT - antreneaza si stomacul, astfel acesta poate sa fie in cavitatea toracica nedepasind diafragmul- in cazul in care stomacul depaseste diafragmul se adauga si a doua malformatie = STOMAC BINOCULAR

B. DEZVOLTAREA STOMACULUI STENOZA HIPERTROFICA CONGENITALA DE PILOR

- la sexul masculin - hiperdezvoltarea sfincterului piloric- se manifesta mai rar de la nastere, cel mai frecvent in primele 2-3 sapt

ATREZIA DE PILOR STOMACUL BINOCULAR CONGENITAL

- de doua categorii prin prezenta esofagului scurt stomacul este la locul lui dar se dezvolta musculatura circulara mai mult intr-un

anumit loc INVERSIUNEA STOMACULUI - in situs inversus iar stomacul poata sa fie in partea dreapta STOMACUL TORACIC

- in care se asociaza esofagul scurt si in care stomacul va fi situat printre viscerele mediastinului superior

C. DEZVOLTAREA DUODENULUI STENOZA DUODENALA

- micsorarea sau tenelizarea lumenului, frecvent pe duodenul 3 si 4, cu dilatarea compensatorie duodenului 1 si 2

ATREZIA DUODENALA - obliterarea completa a duodenului- poate sa fie pre orificiu canalului coledoc dar cel mai frecvent este post orificiu

MEGADOLICODUODEN - calibru mare, lungime mare MEZENTERUL COMUN - persistenta mezenterului embrionar VICII DE ROTATIE DUODENALA DUPLICATIE DE DUODEN - RAR

D. DEZVOLTAREA INTESTINULUI SUBTIRE DIVERTICULUL MECKEL

- rest al canalului vitelin , pe ileon, cel mai frecvent la 40 de cm de valvula ileocecala care poate sa contina tesut pancreatic sau chiar gastric si atunci se produc ulceratii- cand persista canalul vitelin pana la ombilic se pot dezvolta fistule ombilicale

ATREZIE/ APLAZIE / STENOZA DE INTESIN SUBTIRE ILEUSUL MECONIAN

- eroare congenitala metabolica - acumularea in intestin a unei cantitati de meconium ( primul scaun al nou nascutului ) modificat ce obtrueaza complet lumenul intestinal- uneori copilul poate sa aiba mucoviscidoza = alterarea epiteliului mucoasei bronsice care secreta foarte mult si leziuni pacreatice si de aceea se numeste fibroza chistica de pancreas- prin dopul de meconium intestinul este hipoxic, nu primste oxigen, din cauza ca avem obstructie pe vasul respectiv, intestinul se rupe, se face ischemie

CURS 4. DEZVOLTAREA GLANDELOR ANEXE ALE TUBULUI DIGESTIV

DEZVOLTAREA PANCREASULUI

- pancresul este o glanda mixta ( endocrina si exocrina ) care pe scala filogenetica apare la vertebrate- la om PRIMORDIUL PANCREATIC dateaza din S4 cand embrionul are 3-4 mm- ca punct de plecare in dezvoltare este EPITELIUL ENDODERMAL de la nivelul ANSEI DUODENALE- in mezenterul duodenal vor aparea mugurii pancreatici astfel :

un MUGURE PANCREATIC DORSAL- situat in MEZENTERUL DORSAL- din el se dezvolta :

o jumatatea superioara a capului pancreasuluio corpul pancreasuluio coada pancreasului

doi MUGURI PANCREATICI VENTRALI drept si stang- situati in MEZENTERUL VENTRAL- au punct de origine comun cu coledocul - au origine comuna si cu diverticulul hepatic fiind situati in unghiul dintre diverticulul hepato-cistic si duoden- nu evolueaza la fel :

MUGURELE VENTRAL STANG- se atrofiaza

MUGURELE VENTRAL DREPT- se dezvolta in continuare dand nastere :

o jumatatii inferioare a capului pancreasului o procesului uncinat

- cei doi muguri ramasi se apropie deoarece duodenul creste inegal astfel ca mugurele ventral va trece posterior de duoden si apoi la stanga lui- in continuare mugurii se unesc si dau nastere in totalitate pancreasului cu mentiunea ca fiecare din cei doi muguri isi va pastra canalul lui propriu- in S6-S7 are loc fuzionarea completa a mugurilor - canalele pancreatice se deschid separat in duoden :

in D2 prin PAPILA DUODENALA MARE= CANALUL WIERSUNG - se formeaza prin anastomoza transversala a canalului mugurelui dorsal ( care pleaca de la coada si corpul pancreasului ) cu canalul mugurelui ventral= COLEDOCUL- are traseu retroduodenal si retropancreatic! duodenul are in acest moment lumenul nepermeabil

deasupra papilei duodenale mari prin PAPILA DUODENALA MICA= CANALUL ACCESOR SANTORINI- provine din mugurele dorsal de la nivelul capului pancreasului ! uneori exista o fuziune a acestor canale cu deschidere unica prin papila duodenala mare printr-o dilatatie numita AMPULA VATER

- dupa deschiderea canalelor pancreatice , pancreasul isi gaseste TOPOGRAFIA DEFINITIVA : CAPUL PANCREATIC

- este cuprins in potcoava duodenala si tot la acest nivel se deschid si caile biliare prin coledoc realizandu-se o unitate morfo-functionala si clinica

CORPUL SI COADA PANCREASULUI- situate in mezogastrul dorsal merg paralel cu marginea posterioara a stomacului care devine marea curbura fiind initial intraperitoneale ca apoi prin coalescenta sa devina secundar retroperitoneale

- in S8 mugurii pancreatici prolifereaza dand nastere la cordoane celulare care se tunelizeaza rezultand PANCREASUL EXOCRIN = ACINI + TUBI- in L3 apar INSULE DE CELULE LANGERHANS proces care incepe de la coada pancreasului si care va forma ulterior PANCREASUL ENDOCRIN bine vascularizat

! SECRETIA ENDOCRINA VA PRECEDE SECRETIA EXOCRINA

DEZVOLTAREA FICATULUI

- incepe timpuriu in S3 prin prezenta unui DIVERTICUL HEPATO-CISTIC

DIVERTICULUL HEPATOCISTIC

- este situat ventral in partea caudala a intestinului cefalic de unde ia nastere si duodenul ascendent- patrunde in septul transvers pe fata inferioara a acestuia- i se descrie o extremitate libera care se divide in doi muguri epiteliali plini :

MUGURELE HEPATIC

- cranial - va prolifera in septul transvers rezultand cordoane epiteliale pline care se vor organiza in doua aglomerari celulare = LOBII PRIMITIVI HEPATICI DREPT SI STANG in care patrund celule mezodermale din septul transvers care vor transforma aglomerarile celulare ( HEPATOCITELE PRIMITIVE ) in celule de alta natura de la nivel hepatic :

o celule din capsula hepatica GLISSONo celule KUPFER - MACROFAGEo celule ale tesutului conjunctivo capilare sinusoide bogate in ficatul primitiv

- de fapt hepatocitele nu se transforma direct ci au o actiune inductorie pe celulele mezodermale din septul transvers- in partea superioara a septului transvers se gaseste SINUSUL CARDIAC in care se vor deschide :

o VENELE CARDINALE COMUNEo VENELE OMBILICALEo VENELE VITELINE

- se gasesc pe partile laterale ale duodenului si ulterior vor fi incorporate in ficat prin cresterea volumului acestuia- in ficat venele incorporate se ramifica pana la SINUSOIDE ramificatia vasculara ducand si la segmentarea cordoanelor celulare hepatice in unitati mai mici = LOBULI HEPATICI

- ficatul este un organ bine vascularizat si va avea o evolutie rapida mai ales la nivelul LOBULUI DREPT- in final sangele venos al ficatului va fi preluat de o VENA HEPATICA COMUNA deoarece sinusul cardiac sufera o atrofie la nivelul cornului sau stang- datorita cresterii rapide a ficatului , acesta proemina in septul transvers la nivelul foitelor mezogastrului dorsal ducand ulterior la formarea LIGAMENTULUI FALCIFORM si LIGAMENTULUI GASTRO-HEPATIC- fata posterioara a ficatului ramane in contact cu diafragmul de care adera strans iar peritoneul portiunii anterioare se reflecta pe diafragm sub forma LIGAMENTELOR CORONARE si LIGAMENTELOR TRIUNGHIULARE - in raport cu diafragma ramane o portiune fara peritoneu numita ARIA NUDA = PARS AFIXA- LOBUL STANG HEPATIC are o dezvoltare mai inceata si desi pana in S10 cei doi lobi hepatici sunt simetrici datorita cresterii in volum a stomacului si reintrarii anselor intestinale in cavitatea abdominala prin reducerea herniei ombilicale fiziologice se exercita o presiune lenta dar continua asupra lobului stang hepatic care printr-un proces de atrofie isi reduce treptat volumul

- EVOLUTIA FICATULUI :o in S10 - ficatul reprezinta 10 % din greutatea corpului embrionar , are sinusoide numeroase si

mari si are functie importanta hematopoieticao din L2 pana in L7 - ficatul este considerat centrul eritrocitaro la nastere reprezinta 5 % din greutatea corpului

- ocupa o parte din etajul abdominal superior al nou-nascutului , depaseste rebordul costal ( 1/3 din cavitatea abdominala )- inca mai prezinta mici insule de celule hematopoietice

MUGURELE BILIOCISTIC- caudal - aparitia cailor biliare incepe din S8 cand celulele hepatice nediferentiate se aseaza in cordoane care ulterior se tunelizeaza si incep sa secrete - in L3 secretia ia numele de lichid biliar- spre S16 apar si pigmentii biliari- incepand din L2 caile biliare care incep sa se formeze nu au lumen , isi gasesc intai pozitia topografica apoi se tunelizeaza - canalul coledoc care se pozitioneaza posterior de duoden si pancreas datorita rotatiei ansei duodenale se va deschide in D2 si abia dupa aceea se tunelizeaza si conduce secretia biliara

CLOACA

- portiunea terminala a METENTERONULUI / INTESTINULUI POSTERIOR care apare ca o dilatatie din S4

- comunica :o anterior - cu ALANTOIDAo posterior - cu INTESTINUL

- este inchisa temporar de MEMBRANA CLOACALA- intre intestinul posterior si alantoida apare SEPTUL URO-RECTAL de natura mezenchimatoasa , in evolutia septului observandu-se :

o progresia lui in interiorul cavitatii cloacale ajungand pana la membrana cloacala pe care o divizeaza in :- MEMBRANA URO-GENITALA - MEMBRANA ANO-RECTALA - dispare in S9 ! pe scala filogenetica cloaca se mentine si la pasari

o in jurul membranei ano-rectale :- se dezvolta CORPUL PERINEAL din care ulterior iau nastere muschii si fasciile perineului - are loc o proliferare a mezenchimului rezultand o depresiune numita PROCTODEUM din care va lua nastere treimea inferioara a canalului anal - restul , doua treimi superioare , se vor dezvolta din SINUSUL ANO-RECTAL

- marturie a ORIGINII DIFERITE A RECTULUI se pastreaza structura interna a mucoasei acestuia :o INITIAL = epiteliu columnaro spre FINAL = epiteliu pavimentos

- intre cele doua tipuri de epiteliu exista o demarcatie neta numita LINIE PECTINATA

CURS 5 . DEZVOLTAREA SISTEMULUI PORT-HEPATIC . VENA PORTA

DEZVOLTAREA SISTEMULUI PORT HEPATIC

Pe parcursul evolutiei ficatului apar trei surse care aduc sangele la ficat : venele viteline

- circulatia initiala fcand parte din circulatia venoasa principala a ficatului ramurile venelor ombilicale

- aduc sange oxigenat si inta in functie odata cu dezvolatarea maxima a ficatului vasele sistemului port

- circulatie care apare dupa nastere dar este pregatita inca din perioada fetalaVENELE VITELINE- trec prin septul transvers si se aseaza de o parte si de alta a duodenului , inconjurat de mugurele hepatic- ambele vene viteline ( dreapta si stanga ) dau ramuri spre mugurele hepatic- in S4 venele viteline se transforma la nivelul FICATULUI in CAPILARE SINUSOIDE , aceasta retea de sinusoide este valabila numai in dreptul MUGURILOR HEPATICI , din venele viteline raman de acelasi calibu SUPRA si SUB hepatic- ulterior dezvoltarea mai accentuata a lobului drept hepatic fata de cel stang va necesita o circulatie mai activa la acest nivel astfel :

segmentul suprahepatic al venei viteline drepte - se dilata si devine vena hepatica comuna care se continua cu vena cava inferioara- astfel se realizeaza o crestere mai accentuata a cornului drept al sinusului venos cardiac cu stergerea celui stang - sangele venos al ficatului va drena tot spre VENA HEPATICA COMUNA

segmentul suprahepatic al venei viteline stangi- se atrofiaza si dispare

- la embrionul de 5 mm se realizeaza ANASTOMOZE intre segmentele care mai persista din VENELE VITELINE numite ANASTOMOZE VITELO-VITELINE care

sunt INTRAHEPATICE si EXTRAHEPATICE sunt in raport cu ansa duodenala respectiv cu duodenul :

o intrahpeatic + preintestinal = anastomoza superioarao extrahpeatic + retrointestinal = anastomoza mijlocieo subhepatic + preintestinal = anastomoza inferioara

aceste anastomoze impreuna cu vasele viteline restante vor da nastere VENEI PORTE exista segmente de vene viteline care se atrofiaza si dispar :

o pentru vena vitelina dreapta - disparitia segmentului venei dintre anastomoza mijlocie si inferioara

o pentru vena vitelina stanga - disparitia segmentului venei dintre anastomoza superioara si mijlocie

- tinand cont de rotatia ansei intestinale, duodenul se roteste spre dreapta si se culca pe peretele posterior , in spatele lui se formeaza segmentul de VENA PORTA care provine din VENA VITELINA DREAPTA- portiunea de vena porta situata retropancreatic , pana la varsarea venei mezenterice in trunchiul spleno-mezaraic , provine din ANASTOMOZA MIJLOCIE VITELO-VITELINA si din SEGMENTUL RESTANT AL VENEI VITELINE STANGI- vena mezenterica superioara apare ca un vas secundar care supleaza teritoriul venei viteline stangi care a disparut- ficatul se dezvolta in continuare astfel ca el vine in contact cu VENELE OMBILICALE care sufera un proces de distructie ramanand numai VENA OMBILICALA STANGA care realizeaza o anastomoza cu ARCADA SUPERIOARA a venelor viteline formand ARCUL OMBILICO – VITELIN iar din acest arc sangele dreneaza spre vena hepatica comuna-restul de vene ombilicaledispar ramanand numai portiunea inferioara a VENEI OMBILICALE STANGI care se oblitereaza devenind LIGAMENT ROTUND AL FICATULUI - prin cresterea embrionului estenevoie de un supliment de circulatie realizandu-se un SUNT intre:

O VENA OMBILICALA STANGAO VENA CAVA INFERIOARA

- acest sunt se numeste CANAL VENOS ARANTZIUS care este situat in diviziunea posterioara a santului sagital stang si devine ligament Arantzius prin obliterare

VENA PORTA

este un sistem care incepe si se termina prin capilare aduna sangele venos de la nivelul :

TUBULUI DIGESTIV SUBDIAFRAGMATIC - de la nivelul cardie pana la treimea superioara a rectului

SPLINEI PANREASULUI VEZICII BILIARE

se formeaza RETROPANCREATIC la jonctiunea CORPULUI cu CAPUL pancreasului prin unirea cel mai fregvent a VENEI MEZENTERICE SUPERIOARE cu TRUNCHIUL COMUN SPLENO-MEZARAIC format din VENA MEZENTERICA INFERIOARA si VENA SPLENICA

poate lua nastere prin unirea in acelasi loc si a celor 3 vene care merg separat

VENA MEZENTERICA SUPERIOARA

- aduna sangele venos din : duoden pancreas jejun ileon cec apendice colon ascendant flexura colica dreapta doua treimi ale colonului transvers

- origine prin doua trunchiuri : TRUNCHI STANG

- formeaza VENA ILEALA MARE care aduna venele jejunale si vene ileale TRUNCHI DREPT

- aduna sangele prin venele colice- afluenti :

VENA ILEO-COLICA- aduna sangele venos de la :

o CEC - prin vene cecale anterioare si posterioareo APENDICE - vena apendicularao COLON ASCENDENT - vena colica ascendentao ILEON TERMINAL - vena recurenta ileala

- afluent constant al VMS- traseu ascendant oblic de la dreapta la stanga in grosimea mezenterului- se indreapta pana la nivelul D3- superior de varsarea venei ileo-colice in VMS incepe trunchiul chirurgical al VMS , zona de abord chirurgical-de-a lungul venei ileo-colice in mezenter se gasesc multi ganglioni limfatici care isi varsa limfa in aceasta vena realizand anastomoze limfo-venoase

VENA COLICA DREAPTA- afluent inconstant- se poatevarsa in vena ileo-colica sau direct in VMS

VENA COLICA MEDIE- afluent constant- aduna sangele venos al FLEXURII COLICE DREPTE si a 2/3 drepte din COLONUL TRANSVERS- se poate varsa direct in VMS sau formand o arcada venoasa prin anastomoza cu vena gastro- epiploica dreapta anastomoza care se numeste TRUNCHI GASTRO-COLIC descries de HENLE- prezenta acestui trunchi sau deschiderea superioara a venei colice medii marcheaza limita superioara a trunchiului chirurgical VMS

VENA GASTRO-EPIPLOICA DREAPTA- aduna sangele venos de la nivelul :

o curburii mari a stomacului

o pancreasului O duodenului

- daca nu formeaza trunchi comun cu precedenta traverseaza fata anterioara a CAPULUI PANCREASULUI si se varsa mergand de-a lungul curburii mari a stomacului in VMS

VENELE PANCREATICO-DUODENALE-insotesc arterele cu acelas nume-se gasesc la nivelul capului pancreasului unde aduna si venele duodenale-se varsa in vena gastro- epiploica dreapta sau direct in VMS

In hipertensiunea portala sangele din VMS deriva : prin vena gastrica stanga

- > venele esofagiene -> venele sistemului Azygos -> vena cava superioara prin vena lienala

-> colaterale venoase peri-splenice si spleno-parietale - > colaterale venoase spleno-renale stangi -> vena cava inferioara

VENA MEZENTERICA INFERIOARA

- al doilea ram important de formare al venei porte- aduna sangele venos din:

treimea superioara a rectului colon sigmoidian colon descendent flexura colica stanga treimea stanga a colonului transvers

- ORIGINE : hilul rectului prin 2 vene rectale superioare dreapta si stanga- TRASEU :

ascendent , satelit arterei mezenterice inferioare trece de la rect in mezosigmoid apoi urca retroperitoneal in spatiul mezenterico-colic stang in rapot

cu ureterul stang si vasele testiculare/ ovariene stangi paraduodenal, incruciseaza artera colica stanga ( ARCUL VASCULAR TREITZ) formand o PLICA care

delimiteaza foseta duodenului superior patrunde retro-pancreatic si la nivelul corpului pancreasului se uneste cu VENA SPLENICA si

TRUNCHIUL SPLENO-MEZARAIC care se uneste cu VENA MEZENTERICA SUPERIORA formand VENA PORTA

- AFLUENTI VENA RECTALA SUPERIOARA

- origine in plexul hemoroidal care initial da nastere la doua vene rectale superioare dreapta si stanga care se unesc intr-un colector comun = VENA RECTALA SUPERIOARA- merge satelit cu artera rectala superioara

VENELE SIGMOIDIENE- satelite arterelor sigmoidiana inferioara , sigmoidiana mijlocie, sigmoidiana superiora- se unesc intr-un TRUNCHI VENOS COMUN - se deschid pe flancul drept al VMI in radacina mezosigmoidului

VENA COLICA STANGA- are traseu aproximativ orizontal in spatiul mezenterico-colic stang- se varsa in VMI participand la formarea ARCUL VASCULAR TREITZ

In hipertensiunea portala sangele din VMI poate sa derive spre : din venele rectale superiare - >vena iliaca interna - > VCI prin portiunea posterioara a colonului descendent -> VENELE RETIUS - > VCI

VENA SPLENICA

- ultimul tributar al venei porte - aduce sange din:

splina pancreas ( corp + coada) stomac duoden

- ORIGINE : in hilul splinei prin 2 -3 trunchiuri venoase (imediat in hil sau la 3-4 cm in afara acestuia)- la acest nivel ( la origine ) se gaseste COADA PANCREASULUI fata de care trunchiurile splenice pot fi PRE sau RETRO PANCREATICE in LIGAMENTUL RENO-LIENAL- TRASEU

de la hilul splinei merge retro-pancreatic fata de corpul pancreasului intr-un sant orizontal situat inferior de artera splenica (sinuoasa , vena fiind rectilinie)

incruciseaza RINICHIUL STANG , SUPRARENALA STANGA , PILIERUL STANG, LANTUL SIMPATIC LOMBAR STANG , VASELE RENALE STANGI si AORTA

se uneste cu VMI si formeaza TRUNCHIUL SPLENO – MEZARAIC- AFLUENTI:

VENA GASTRO-EPIPLOICA STANGA-aduna sangele venos de la nivel fornix si marii curburi a stomacului- se deschide in trunchiul superior de origine al venei splenice

VENELE GASTRICE SCURTE- aduna sangele venos strict de la fornix-sunt situate in ligamentul gastro-lineal- dintre ele se diferentiaza vena cardio-tuberozitara posterioara care se varsa separat de trunchi

VENELE PANCREATICE- merg impreuna cu arterele cu acelasi nume- se varsa in vena lienala de la nivelul CORPULUI PANCREASULUI putand forma intre ele o arcada venoasa marginala

In hipertensiunea portala sangele deriva spre : VCI datorita anastomozelor SPLENO-RENALE , SPLENO - OVARIENE si SPLENO - PARIETALE VCS prin VENA RENO-AZYGO-LOMBARA

dupa formare vena porta are urmatoarea situatie si traseu :A. RETROPANCREATICB. RETRODUODENALC. in PARS VASCULOSA OMENT MIC

- intra in constituta PEDICULULUI HEPATIC , elementul cel mai profund si central- la acest nivel delimiteaza PERETELE ANTERIOR al lui foramen WINSLOW

primeste , in aceasta regiune , urmatorii afluenti: Vena cistica - > se deschide in VENA PORTA SAU IN RAMUL DREPT Vena gastrica dreapta Vena gastrica stanga = coronara a stomacului – adunasange de la STOMAC+ ESOFAG ABDOMINAL; da un ram = VENA PILORICA MAYO care se anastomozeaza u VENA gastro – epiploicadreapta

in ficat vena porta se imparte in doua RAMURI LOBARE dreapta si stanga ,bifurcatie care are loc PREHILAR

RAMURA LOBARA DREAPTA

- este considerate continuarea trunchiului VENEI PORTE- patrunde prin extremitatea dreapta a hilului - strabate LOBUL DREPT HEPATIC transversal- se imparte in doua RAMURI SEGMENTARE , anterioara si posterioara, fiecare ramura segmentara se imparte in cate doua RAMURI SUBSEGMENTARE , superioara si inferioara - acest ram lobar primeste si o ramura cistica si o ramura de la nivelul procesului caudat al lobului caudat

RAMURA LOBARA STANGA

- are diametru mai mic dar este mai lunga- patrunde in hilul hepatic prin extremitatea dreapta a hilului- are traseu transversal in profunzimea hilului = PORTIUNEA TRANSVERSALA A VENEI LOBARE STANGI , merge apoi in partea stanga a hilului unde realizeaza un unghi de 90 de grade spre inferior = PORTIUNEA OMBILICALA A RAMURII LOBARE STANGI care se va situa in SCIZURA LIGAMENTULUI ROTUND si indreaptandu- se spre maringea anterioara, la 2 cm de aceasta se termina in FUND DE SAC si se continua cu LIGAMENTUL ROTUND AL FICATULUI- in ramul lobar stang vine si fosta vena ombilicala stanga- in interiorul lobului stang vena lobara stanga da urmatoarele ramuri segmentare :

o 2 vene pentru segmentul lateralo 1 vena segmentara medianao 4 vene pentru lobul patrato 2 ramuri pentru procesul papilar al lobului caudat

-ramurile se impart, la randul lor, in ramuri pentru subsegmente-intre vena ombilicala si VCI se gaseste LIGAMENTUL ARANTZIUS

VENELE PORTE ACCESORII

- exista vene mai mici cu provenienta din diverse teritorii care incep prin capilare si care se ramifica in final in ficat ca si vena porta- SHAPPEY imparte aceste vene in mai multe grupuri:

⇨ GRUPUL PARAOMBILICAL - format din venule care pornesc din peretele abdominal , iau calea ligamentului falciform si se termina in ficat

⇨ GRUPUL LIGAMENTULUI FALCIFORM- origine in diaframg- iau calea ligamentului falciform si se termina in ficat

⇨ GRUPUL GASTRO- HEPATIC- venule care pleaca de la stomac, iau calea omentului mic si ajung la ficat

⇨ GRUPUL LIGAMENTULUI ROTUND - origine in peretele abdominal paraombilical- iau calea ligamentului rotund si ajung in ramul stang al venei porte

⇨ GRUPUL CISTIC- origine in peretii colecistului prin mezocist -iau calea omentmic si ajung la ficat

⇨ GRUPUL VASELOR NUTRITIVE- venule care pornesc din peretii arterei hepatice, veziculei biliare sau venei porte si ajung in ficat

⇨ GRUPUL LIGAMENTULUI CORONAR - pornesc din peretele abdominal- iau calea ligamentului coronar si ajung la ficat

CURS 6 . VENA CAVA INFERIOARA. ANASTOMOZE PORTO-CAVE

VENA CAVA INFERIOARA

- aduna sangele venos care provine de la :

MEMBRELE INFERIOAREBAZINPERETELE ABDOMINALunele VISCERE cum ar fi :- OVAR sau TESTICUL- RINICHI- GLANDE SUPRARENALE- FICAT

- este un vad mare situat RETROPERITONEAL pe flancul drept al coloanei vertebrale avand un diametru de 2,5 - 3 cm si o lungime de 22-25 cm- are pe traseul ei doua portiuni mai dilatate numite SINUSURI CALORY, situate in dreptul venelor renale si in portiunea diafragmatica a venei

- ORIGINE :o se formeaza in dreptul discului intervertebral L4-L5 prin unirea celor doua VENE ILIACE COMUNE iar

in unghiul dintre aceste vine VENA SACRALA MEDIEo originea este incrucisata de ARTERA ILIACA COMUNA DREAPTA

- TRASEU :o de la origine merge ascendent pe flancul drept al coloanei vertebrale RETROPERITONEAL apoi

SUBHEPATIC si RETROHEPATICo trece prin diafragm prin HIATUSUL VENEI CAVE INFERIOARE ce apartine centrului tendinos al

diafragmei urmata de o mica portiune in TORACE ( mediastinal inferior) in MEDIASTINUL MIJLOCIU unde are o PORTIUNE INTRAPERICARDICA si se deschide in ATRIUL DREPT

o deschiderea se numeste OSTIUL VENEI CAVE INFERIOARE prevazut cu un rudiment valvular

- RAPORTURI

O POSTERIOR- flancul drept al coloanei vertebrale- muschiul psoas drept- lantul simpatic prevertebral lombar drept- ramuri parietale( lombare) drepte din aorta abdominala- artera renala dreapta- glanda suprarenala dreapta- pilierul drept al diafragmei

o ANTERIOR- artera iliaca comun dreapta( acopera originea venei cave inferioare)- peritoneul parietal posterior( face din vena un organ retroperitoneal)- radacina mezenterului cu vasele continute in mezenter- ansele intestinului mezenterial- artera ovariana sau testiculara dreapta- duodenul orizontal- capul pancreasului( ca si duodenul vin in raport prin fascia de coalescenta retro duodeno pancreatica Treitz)- arcada arteriala posterioara a capului pancreasului- coledocul cu artera retroduodenala- hiatusul Winslow( delimiteaza peretele post al acestui orificiu, fiind acoperita tot de peritoneu)- ficatul in portiunea extraperitoneala a acestuia( area nuda- pars afixa- unde lasa un sant in diviziunea posterioara a santului sagital drept)

la acest nivel sau imediat suprahepatic primeste venele hepatice

o LATERAL(in drepata venei cave inferioare )- ureterul drept- vasele testiculara sau ovariana dreapta- D2- hilul rinichiului drept- pediculul renal drept - glanda suprarenala drepta- plexul celiac- ggl drept ( cel mai frecvent este interaorticocav)

o MEDIAL( in stanga venei cave inferioare )- coloana vertebrala toraco-lombara flancata de aorta descendenta abdominala- stalpul stang al diafragmei- ganglionii limfatici regionali- iar la distanta prin intermediul aortei cu spatiul mezenterico-colic stang

- odata formata vena cava inferioara va primi AFLUENTI :

⇨ PARIETALI :

1. VENELE FRENICE INFERIOARE- flancheaza artera cu acelasi nume - aduna sangele venos din centrul tendinos si foliola respectiva- aduna si o parte din sangele venos al suprarenalei

2. VENELE LOMBARE- sunt 4 perechi, flancheaza arterele lombare cu mentiunea ca sunt mai lungi cele din partea stanga- aduna sangele venos de la nivelul coloanei vertebrale prin ramuri spinale (plex venos vertebral intern, extern)- aceste vene au o particularitate si anume ca sunt anastomozate longitudinal -> venele lombare ascendente -> originea sistemului venos azygos

3. VENA SACRALA MEDIE- impreuna cu artera cu acelasi nume se situeaza presacrat, retroperitoneal, deschizandu-se in unghiul de origine al venei cave inferioare

⇨ VISCERALI :

1) VENELE HEPATICE- parasesc ficatul pe fata posterioara extraperitoneala fiind continuarea venelor centrolobulare- ele primesc sange nutritiv si functional prin vena porta si artera hepatica-au pe traseul lor aparate sfincteriene-de obicei sunt 3 vene hepatice dreapta, mijlocie si stanga, cu urmatoarea topografie :

cea dreapta - este situata intre segmentul anterior si posterior adunand sangele segmentului posterior si subsegmentului superior al segmentului anterior

cea stanga - se gaseste intre segmentul medial si lateral, aduna sangele segmentului lateral in totalitate si din cel medial subsegmentul superior

cea mijlocie - aduna sangele din subsegmentele inferioare ale segmentelor anterior si medial.

- ca fiecare vena hepatica se poate deschide individual in cava sau conflueaza

2) VENELE RENALE- sunt in numar de 2-sunt vene de calibru mare care insotesc artera si bazinetul in pediculul renal fiind elementul anterior al pediculului renal- deoarece vena cava este in dreapta, vena renala stanga este mai lunga si trece prin pensa aortico-mezenterica- in vena renala stanga se deschid urmatoarele vene :

vena testiculara sau ovariana stanga vena suprarenala stanga vene de la nivelul suprafetei rinichiului si inconstant vena frenica inferioara stanga.

- uneori intre frenica inferioar stanga si suprarenala stanga se dezvolta o arcada venoasa suprareno-diafragmatica- originea venelor renale este deasupra piramidei renale Malpighy printr-un arc venos suprarenal continuu format din venele arcuate anastomozate la acest nivel- in arcul venos vin ramuri ascendente intrapiramidale si ramuri descendente interlobulare

3) VENELE SUPRARENALE- originea este printr-o multitudine de venule care aduna sangele in vena centrala a glandei suprarenale- aceasta porneste din medulara glandei si se indreapta in stanga spre vena renala stanga (are traseu mai scurt) si in dreapta spre vena cava inferioara direct

4) vene testiculare sau ovariene

VENA TESTICULARA

- origine la nivelul testiculului prin doua grupuri venoase unul superficial si altul profund-aceste grupuri venoase strabat mediastinul poterior si intra in constitutia funiculului spermatic-se imparte in doua grupui venoase, un grup venos anterior si unul posterior-odata formata vena testiculara are un traseu ascendent si oblic spre medial in partea dreapta iar in stanga ascendent si longitudinal deschizandu-se in vena renala stanga-este satelita arterei testiculare avand raporturi cu elementele din spatiul mezenterico-colic drept in dreapta si mezenterico-colic stang in stanga

VENA OVARIANA

- isi are originea in medulara ovarului unde sunt retele capilare care conflueaza in vene sinuaose cu aspect varicos si care se aduna spre hilul ovarului- la acest nivel vena ovariana care se formeaza primeste ramuri si de la tuba uterina si de la uter- se aseaza in ligamentul infundibulo-pelvic ( ligament suspensor al ovarului) unde trece din regiunea pelvina in regiunea abdominala insotind artera ovariana-urca retroperitoneal si se deschide la fel ca vena testiculara

ANASTOMOZELE PORTO-CAVE

- sunt legaturi venoase intre venele colectoare = VENA PORTA si venele tributare ale sistemului venos cav = VENA CAVA INFERIOARA si VENA CAVA SUPERIOARA- aceste legaturi venoase sunt CAI DE DERIVATIE IN PATOLOGIE de exemplu in hipertensiunea portala care apare in suferinta hepatica de tip ciroza, hepatita cronica, tumori, tromboze- dupa sediu le impartim in :

⇨ ANASTOMOZE PORTOCAVE VISCERALE

ANASTOMOZA ESOFAGIANA

- 1966 Carvahlo demonstreaza prezenta unor anastomoze la jonctiunea eso-gastrica care sunt folosite ca si cale de derivatie in patologia hepatica- la jonctiunea eso-gastrica sangele venos are urmatorul traseu:

la nivelul zonei de tranzitie eso-gastrica exista in submucoasa un plex venos bine reprezentat

In cazul hipertensiunii portale - sangele venos nu mai ia calea venei gastrice stangi spre vena porta ci porneste din submucoasa strabatand musculara mucoasei si ajunge la nivelul mucoasei gastro-esofagiene sub forma unor vase lungi ascendente = in palisada, care strabat din nou musculara mucoasei ajungand in submucoasa

de la acest nivel pornesc niste colectoare mai mari care duc sangele spre sistemul cav, initial in plexul peri-esofagian si apoi in vena cava superioara pe calea sistemului venos azygos si in vena cava inf pe calea venei frenice

- la acest nivel se realizeaza anastomoze porto-cave cu ambele vene cave-in submucoasa la nivelul plexului venos se realizeaza dilatatii = varice esofagiene care uneori pot ceda

ANASTOMOZA RECTALA

- la nivelul rectului se gasesc doua plexuri venoase rectale intern in submucoasa extern peri-muscular

- plexul intern este un lant, mai bine reprezentat in segmentul anal al rectului , la acest nivel pot sa apara dilatatii care dau nastere valvulelor anale, loc de unde pleaca vene sinuoase ce formeaza niste coloane longitudinale paralele = coloanele Morgany- aceasta structura formeaza la nivelul rectului asa-zisul anulus hemoroidalis, acesta fiind sediul HEMOROIZILOR INTERNI- din plexul venos intern pleaca venule si apoi vene mai mari care vor forma venele rectale sau hemoroidale care se vor gasi extern, in jurul tunicii perimusculare iar dilatatia lor poarta numele de HEMOROIZI EXTERNI-in partea superioara a rectului venele se aduna in vena rectala superioara, tributara venei mezenterice inferioara, deci tributara sistemului port- in partea inferioara a rectului, venele se aduna in vena rectala inferioara tributara venei rusinoase interne, tributara venei iliace interne, tributara venei cave inferioara- prin dilatarea venelor la nivelul acestor anastomoze se produc hemoroizii- limita intre teritoriul celor doua vene este inaltimea de 8-10 cm fata de linia pectinata- plexul extern perimuscular - este situat retroperitoneal in jurul rectului- de mentionat ca venele rectale inferioare si medii au valvule deci sangele nu se mai intoarce- vena rectala superioara este fara valvule, asta explica refularea sangelui si dilatatiile hemoroidale

⇨ ANASTOMOZE PORTO-CAVE PARIETALE

ANASTOMOZE PARIETALE

- venele periombilicale se duc spre ficat de-a lungul ligamentului rotund, falciform, coronar- se varsa in venele epigastrice superioara si respectiv inferioara iar prin anastomozele ligamentului ficatului ajung in sistemul venos port-in cazul in care apare hipertensiunea portala pe abdomen apar dilatatii sub aspectul capului de meduza.

ANASTOMOZA PERITONEO-PARIETALA

- au loc in portiunea extraperitoneala ( fata posterioara a colonului asc si desc) la nivelul fasciei de coalescenta Toldt 1 si Toldt 2, unde sunt venele Retzius- de la acest nivel venele dreneaza in venele lombare, restul colonului dreneaza prin venele mezenterice in vena porta.

CURS 7 . DEZVOLTAREA APARATULUI URINAR

- este in stransa legatura cu dezvoltarea aparatului genital , aparatul urinar fiind primul care incepe sa se diferentieze-originea aparatului urinar si genital este comuna in MEZODERMUL INTERMEDIAR unde iau nastere CORDOANE NEFROGENE ce se situeaza de o parte si de alta a aortei si care produc in peretele aortic doua proeminente alungite numite CRESTE URO-GENITALE- canalele de excretie urinare si genitale se deschid initial in CLOACA (de origine endodermala), apoi in SINUSUL UROGENITAL din care la adult raman VESTIBULUL VAGINAL in care se deschide vagina si uretra ca orificii separate si la barbat uretra

APARATUL URINAR

- are ca organ secretor RINICHIUL- in dezvoltarea lui se trece prin stadiile de PRONEFROS si MEZONEFROS - pe scara filogenetica se intalnesc la pesti si amfibieni- iar ETAPA DEFINIVA in dezvoltarea rinichiului va fi METANEFROSUL - filogenetic il intalnim la reptile, pasari, mamifere, om - aceste 3 etape evolutive sunt succesive in sens cranio-caudal dar coexistente in timp si spatiu : PRONEFROSUL - apare in pozitie inalta, cervicala si primi tubi pronefrotici dupa aparitie dispar in momentul in care in partea caudala apar altii noi - cu timpul pronefrosul regreseaza - in momentul in care incepe regresia apare MEZONEFROSUL care cunoaste o dezvoltare spectaculoasa, moment in care incepe sa se schiteze si METANEFROSUL

MEZODERMUL -se imparte in 3 portiuni:

MEZODERMUL PARAAXIAL/ SOMATIC - situat medial

MEZODERMUL LATERAL - se cliveaza in somatopleura si splahnopleura intre care apare celomul intraembrionar

MEZODERMUL INTERMEDIAR / NEFROGEN - acesta se segmenteaza cranio-caudal

in regiunea cervicala apar NEFROTOAMELE in regiunea toraco-lombara apar CORDOANELE NEFROGENE (se sterg cu timpul) in regiunea sacrala (caudala) apare BLASTEMUL NEFROGEN care o sa dispara si el

PRONEFROSUL - poarta numele si de RINICHI CEFALIC- apare de timpuriu la embrionul cu 11 somite, intre somitele 8 si 11 din mezodermul intermediar- se structureaza in 7 grupe celulare – NEFROTOAME , fiecare nefrotom sufera un proces de alungire transversala si apoi se tunelizeaza (capata lumen) si poata denumirea de NEFROCEL , fiecare nefrocel are 2 pereti:

PERETE LATERAL - care se evagineaza (se dilata) rezultand un cordon plin care impreuna cu cordoanele subiacente vor forma ulterior un cordon longitudinal ce devine canal longitudinal si ia denumirea de COLECTOR PRIMAR AL PRONEFROSULUI (pronefrotic)

PERETELE MEDIAL- se invagineaza, invaginare provocata de catre o ansa capilara, astfel ia nastere GLOMERULUL INTERN

- exista situatii in care peretele medial al nefrocelului se deschide in cavitatea celomica iar ansele capilare proemina in celomul intraembrionar , acesta situatie da nastere GLOMERULULUI EXTERN- pronefrosul are maximum de dezvoltare la embrionul de 3 mm ( cu 23 de somite )- ulterior incepe sa regreseze cand embrionul ajunge la 25-30 de somite avand o lungime de 3,5 - 5 mm- dupa regresie ramane doar COLECTORUL PRIMAR PRONEFROTIC care este rudimentar dar care reprezinta o etapa obligatorie in dezvoltare avand rol inductor - experimental daca se grefeaza tesut pronefortic in alte regiuni vor lua nastere tubi si glomeruli

-tot experimental daca se distruge canalul colector pronefrotic partial sau total, mezonefrosul va avea o dezvoLtare mult mai slaba iar metanefrosul nu se dezvolta deloc

MEZONEFROSUL - etapa a doua in dezvoltarea rinichiului cu rol si in dezvoltarea aparatului genital si al metanefrosului- apare din S4 intrauterina coexistand teporar cu pronefrosul- in final raman din mezonefros :

la barbat - canalele excretoare ale testiculului

la femeie- dispare complet

- ia nastere tot din mezodermul intermediar in dreptul somitelor 9-26- ca aspect e o masa de celule mezenchimatoase care in partea superioara isi pastreaza metameria astfel va aparea cate o vezicula mezonefrotica pentru fiecare nefrotom - in partea caudala (inferioara) metameria se pierde, astfel apar mai multe vezicule mezonefrotice pentru un singur nefrotom- in total numarul veziculelor mezonefrotice ajunge la 40- este momentul in care apar si GLOMERULII INTERNI -o VEZICULA MEZONEFROTICA are aspect piriform si i se descriu 2 parti:

PARTEA LATERALA- mai ingusta- se uneste cu colectorul primar pronefrotic dand nastere DUCTULUI MEZONEFROTIC WOLF

PARTEA MEDIALA- este mai larga- sufera un proces de INVAGINARE data de un capilar glomerular care ulterior va fi ligaturat de aorta cu mentiunea ca initial ia nastere printr-un fenomen de angioformare local

-la doua luni si jumatate mezonefrosul e un organ voluminos care se situeaza pe peretele posterior al trunchiului in raport cu mezenterul dorsal si proeminent in cavitatea celomica- mezonefrosul in aceasta etapa prezinta in portiunea lui antero-mediala o excrescenta ce poarta numele de creasta genitala - incepand din L4 mezonefrosul involueaza, ramane numai portiunea epigenitala din care vor lua nastere ulterior gonadele - din mezonefros raman :

la barbat:- apendicele epididimar (mezonefrosul superior)- paradidimul (in partea inferioara a mezonefrosului) - intre 5 si 15 tubuli mezonefrotici epigenitali care intra in legatura cu rete testis (reteaua testiculara) acesti tubi se vor deschide in canalul Wolf

la femeie - canalul Wolf degenereaza incepand cu L3

- din mezonefrosul superior raman niste vezicule in ligamentul lat al uterului - din partea inferioara a mezonefrosului raman niste vezicule in parametru (tesutul conjunctiv dintre foitele ligamentului lat al uterului).

METANEFROSUL - ultima etapa, cea mai importanta dar care nu are loc fara inductia etapelor anterioare- apare in S9 avand o dubla origine:

caile excretorii se dezvolta din mugurele uretral nefronii se dezvolta din blastemul metanefrogen situat in pelvis de o parte si de alta a cloacei

EVOLUTIA MUGURELUI URETRAL

-la aparitie e ca un diverticul plin la inceput situat pe fata posterioara si mediala a canalului Wolf langa deschiderea acestuia in sinusul uro-genital-cunoaste imediat o crestere accentuata in lungime ajungand ca la extremitatea lui distala sa se dilate, rezulta o dilatatie, viitorul PELVIS RENAL (BAZINETUL)

-acesta vine in contact cu blastemul metaneforgen ce ii formeaza o capsula cu 2 zone: interna din care ia nastere PARS CONVOLUTA externa din care ia nastere TESUTUL CONJUNCTIV RENAL si CAPSULA RENALA

- incepand cu S7 ampula va incepe sa devina PELVIS RENAL si va suferi un proces de diviziune , diviziunea initiala este in 2-3 canale care vor deveni CALICE MARI-in continuare diviziunea are loc sub aspectul literei T, este specific rinichiului, astfel RAMURA VERTICALA a T-ului este trunchiul principal iar RAMURA ORIZONTALA ramurile acestuia, ramificatie care ajunge pana la ordinul 15 - diviziunea periferica si anume primele 5 generatii (1-5) vor fi inglobate intr-un sistem canalicular cunoscut sub numele de CALICE MARI SI MICI, restul vor deveni TUBI COLECTORI care se deschid in calicele mici iar in partea lor ascendenta sau profunda ajung pana la nefronii din corticala-tubii colectori vor reprezenta protiunea structurala a piramidelor Malpighi, acestea la nivelul rinichiului fetal proemina pe suprafata acestuia dand aspectul caracteristic lobulat al rinichiului (aspect care daca se pasteraza dupa nastere constituie o malformatie congenitala)-in santurile dintre lobuli incepe sa se dezvolte corticala, procesul de corticalizare continuandu-se pana la varsta de 3 ani

EVOLUTIA BLASTEMULUI META NEFROGEN

-acesta formeaza in jurul fiecarei diviziuni a mugurelui uretral o capsula-prin dilatatie ia aspect de vezicula care se alungeste si apoi se tunelizeaza- prin tunelizare apare un tub ca o ansa care are 2 extremitati:

mediala la care se produce initial o dilatatie care se invagineaza – CAPSULA BOWMAN ce imbraca glomerulul renal

laterala care se va uni cu tubii colectori- intre cele 2 capete ansa va forma TUBII CONTORTI si ANSA HENLE- in final iau nastere 1,5 milioane de nefroni pentru un singur rinichi, rinichi care devin functionali incepand din L7

- pentru functionalitatea rinichiului e nevoie de inervatia si vascularizatia lor, astfel din fazele incipiente ale dezvoltarii metanefrosului, blastemul metanefrogen va fi invadat de celule din crestele neurale (origine ectodermala) , astfel functia renala va fi coordonata de neuroni-exista un fenomen de inductie reciproca realizat prin prezenta unor substante chimice emise de blastemul metanefrogen care vor induce formarea si diviziunea mugurelui uretral fenomen ce are loc si invers si anume, mugurele uretral nu se dezvolta daca nu produce prin inductie diferentierea blastemului nefrogen-in ceea ce priveste vascularizatia, rinichiul in dezvoltare sufera un proces de ascensiune si trage dupa el vase locale astfel initial capteaza ramuri arteriale din iliacele comune ca apoi, ajungand in regiunea lombara sa primeasca surse arteriale direct din aorta.- pot exista 2-3 artere renale pentru un rinichi dar cel mai frecvent e prezenta unei singure artere renale-in ascensiune rinichiul poate sa primeasca niste ramuri segmentare pentru extremitatile lui ce iau denumirea de artere polare -in ceea ce priveste ascensiunea si rotatia renala, metanefrosul e situat pelvin dar din L2 incepe sa urce, aceasta se datoreaza si faptului ca regiunea toracolombara se dezvolta mai mult, mai rapid -mugurele uretral va impinge metanefrosul iar in acest proces de impingere rinichiul se poate opri la nivelul arterelor ombilicale pastrandu-si o pozitie joasa (ectopie)- hilul renal initial e anterior dar apoi devine spre medial iar marginea convexa din posterioara devine laterala ANOMALII SI MALFORMATII

AGENEZIA RENALA BILATERALA - incompatibila cu viata datorita lipsa rinichilor

AGENEZIE RENALA UNILATERALA- mai frecventa, compatibila cu viata cand un rinichi nu s-a dezvoltat deloc

ECTOPIA RENALA- este situatia rinichiului in alta regiune decat cea lombara, ascensiunea fiind impiedicata in general de artera ombilicala si care poate sa se dezvolte normal dar are ureter scurt

-in clinica se face deosebirea cu ptoza renala caz in care ureterul e lung si curbat- exista si caz de ectopie incrucisata, rinichiul din una din parti trece peste linia mediana si ascensioneaza

RINICHI UNIC CU 2 URETERE FUZIONATE

RINICHI SUPRANUMERAR- mai rar pentru ca in dezvoltare trebuie dublarea materialului formativ

RINICHI IN POTCOAVA - rinichii fuzioneaza prin polul superior sau prin polul inferior

RINICHI SIGMOIDIAN-fuzionarea polilor opusi

RINICHI INELAR- fuzionarea polilor aceluiasi rinichi

ROTATIA ANORMALA A RINICHIULUI CU SAU FARA ECTOPIE RENALA-in rotatia anormala hilul renal priveste anterior sau posterior

RINICHI POLICHISTIC CONGENITAL-consta in lipsa de fuziune a tubilor uriniferi cu canalele colectoare sau anomalii in aparitia si dezvoltarea tubilor uriniferi colectori-anomalie cu dezvoltare ulterioara proasta a copilului care duce la insuficienta renala si care se rezolva prin transplant

Existenta unor artere suplimentare ce vascularizeaza rinichii - ARTERE POLARE - acestea pot lua nastere din aorta sau din arterele suprarenale si dupa traiectul lor pot sa compreseze pelvisul sau ureterul

APLAZIA RENALA - ia nastere plin lipsa de inductie a mugurelui ureteral- un rinichi mic, fara bazinet cu uretere subtiri, uneori fara lumen, e nefunctional

RINICHIUL HIPOPLAZIC- rinichi cu functionalitate redusa, e mic si consta embriologic in nedivizarea suficienta a mugurelui ureteral

DISPLAZIA RENALA- se datoreaza nedezvoltarii suficiente a nefronilor care raman la stadiul de ducte primitive

HIDRONEFROZA CONGENITALA-datorita unor obstacole pe caile de eliminare a urinii de la bazinet pana la uretra terminala- poate fi de cauza renala (congenitala) dar si prin compresiune externa

URETER DUBLU (BIFID)- este pentru un rinichi sau pentru 2 datorita nedivizarii longitudinale suficiente a mugurelui ureteral

MEGAURETERUL CONGENITAL- defect de inervatie a peretelui ureteral

ORIFICII URETERAL ECTOPICE - se pot deschide in prostata, in duct deferent

ABSENTA SAU AGENEZIA TOTALA A URETERULUI- este foarte rara

CURS 8 . INERVATIA ORGANELOR ABDOMINO-PELVINE

A. LANTURILE SIMPATICE A.1. LANTUL SIMPATIC LOMBO-SACRAL - il divizam in :A.1.1 LANTUL SIMPATIC PARAVERTEBRAL LOMBARA.1.2 LANTUL SIMPATIC PARAVERTEBRAL SACRAL

Limita dintre LANTUL SIMPATIC PARAVERTEBRAL LOMBAR si LANTUL SIMPATIC PARAVERTEBRAL SACRAL este un plan arbitral = orizontala care trece prin promontoriu

B. PLEXUL CELIACC. PLEXUL HIPOGASTRICD. PLEXURI REGIONALE

A.1.1 LANTUL SIMPATIC PARAVERTEBRAL LOMBAR

- il continua pe cel toracal de la nivelul diafragmei

- patrunde in diafragma printre arcada muschiului psoas ( ligamentul arcuat medial) si pilerul diafragmatic din partea respectiva

- are un traseu retroperitoneal descendent spre medial

- prin intermediul peritoneului parietal postosterior vine in raport in DREAPTA cu VENA CAVA INFERIOARA si in STANGA cu AORTA DESCENDENTA ABDOMINALA

- de asemenea lantul simpatic e intersectat de vasele suprarenale , renale si gonadale

- posterior lanturile simpatice se sprijina pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare si pe marginea mediala a muschiului psoas

- medial se gaseste coloana corpurilor vertebrale flancata in dreapta de vena cava inferioara si in stanga de aorta descendenta

- lateral de lanturile simpatice se gasesc arcadele muschiului psoas , vasele gonadale , ureterul , iar in partea stanga arcul vascular al lui TREITZ

ALCATUIRE - 4 perechi de ganglioni vegetativi cu fibre interganglionare

AFERENTE

- fibrele preganglionare iau nastere din coarnele laterale ale maduvei spinarii toracale inferioare unde se gaseste coloana internedio-laterala dorso-lombara

- din aceasta columna pornesc fibre prin radacina anterioara a nervului spinal apoi pe calea ramurilor comunicante albe mielinice si ajung sa faca sinapsa in ganglionii paravertebrali simpatici

EFERENTE - fibrele postganglionare reprezentate de nervii splanhinici lombari (constituie aferentele plexului hipogastric) , ramuri vasculare ( rol vasomotor ) , ramuri somatice care iau calea ramurilor comunicante cenusii , au traseu recurent deci se intorc si se alatura nervilor spinali lombari asigurand inervatia vegetativa a membrului inferior , ramuri cu rol pilomotor ( radacina firului de par ), ramuri secretoare / cu rol secretor pentru glandele sebacee si sudoripare regionale

A.1.2 LANTUL SIMPATIC PARAVERTEBRAL SACRAL

- este continuarea in pelvis a simpaticului paravertebral cu traseu oblic descendent , cele 2 lanturi drept si stang unindu - se intr-un ganglion anterior de coccis GANGLIONUL LUI WALTER

- fiecare lant simpatic sacrat e format din 4-5 ganglioni cu fibre interganglionare

RAPORTURI - sunt asezate pe fata pelvina a sacrului MEDIAL de gaurile sacrale anterioare intre arterele sacrale laterale si artera sacrala medie

- ANTERIOR se gaseste ampula rectala raport oarecum la distanta

AFERENTELE - fIbrele preganglionare vin din coloana intermedio-laterala a maduvei lombare L1 - L2 pe calea ramurilor comunicante albe

-sinapsa are loc in ganglioni simpatici sacrali

EFERENTELE - fIbrele postganglionare se distribuie viscerelor pelvine pe calea nervilor plexului hipogastric si pe calea nervului rusinos care se distribuie la ambele sexe , ramuri comunicante cenusii care se alatura nervilor spinali sacrali asigurand inervatia regiunii fesiere si a membrului inferior si de asemenea ramuri vasculare , ramuri secretorii si ramuri pilomotorii regionale

PLEXURI VEGETATIVE

PLEXUL SOLEAR

- cel mai mare plex vegetativ din organism dispus retroperitoneal pre si latero aortic fiind format din 3 perechi de ganglioni cu fibre interganglionare

- ganglionii primesc fibre simpatice si parasimpatice

- cele 3 grupe ganglionare sunt :

GANGLIONI SEMILUNARI

- situati in jurul emergentei trunchiului celiac

- sunt 2 , cel drept este situat inter-aortico-cav si cel stang pre si latero - aortic

- ganglionul drept este mai voluminos

- se gasesc in REGIUNEA CELIACA A LUI LUSKA , profund retroperitoneal , fland originea trunchiului celiac

- sunt uniti prin fibre interganglionare , intre aferente si fibrele interganglionare se realizeaza doua anse nervoase :

in dreapta ANSA MEMORABILA A LUI WRISBERG in stanga ANSA LUI LAIGNEL LAVASTINE

AFERENTELE GANGLIONILOR

- in cornul extern al fiecarului ganglion vin fibre simpatice din nervul splahnic mare T5 - T9 , nervul splahnic mic T9-T10 care aduce fibre in concavitatea ganglionilor

- fibrele parasimpatice ale nervului vag drept / trunchiului vagal posterior care aduce fb parasimpatice in unghiul intern al ganglionilor

- in concavitatea ganglionului semilunar drept sosesc fibre din nervul frenic drept si din ansa frenico stelata

EFERENTE ALE GANGLIONILOR

- pe calea ramurilor trunchiului celiac fibrele contribuie la formarea unor plexuri secundare acestea sunt :

plexul hepatic- cu 2 componente anterioara si posterioara cu fb care merg de-a lungul a hepatice inervand ficatul , vezica biliara , regiunea duodeno-pilorica si pancreasul

plex frenic- care se distribuie nu numai diafragmului ci si gandelor suprarenale (plex adrenal ) , esofagului abdominal , VCI

plexul gastric - numit clasic coronaro-stomahic sau gastric stang , acest plex primeste suplimentar fb parasimpatice vagale din vagul stang si se distribuie tunicilor din structura stomacului

plexul pancreatic - format de-a lungul vaselor care se distribuie capului si corpului pancreatic , aceste ramuri nervoase ale plexului pancreatic se anastomozeaza cu ramuri nervoase ale plexului aortic , hepatic si duodenal ( plex derivat din plexul mezenteric superior)

plexul splenic- fibrele plexului merg pe calea a splenice cu distributie ptr splina , coada pancreasului si stomac

GANGLIONI MEZENTERICI SUPERIORI

- sunt de obicei in numar de 2 situati pre- aortic la originea arterei mezenterice superioare uniti prin fibre interganglionare ce dau aspect de haltere

- uneori sunt 3-4 ganglioni situati circumarterial ( in jurul originii arterei circular)

- se gasesc retroperitoneal fiind uniti si ei prin filete de legatura

AFERENTE :

- nervul splahnic mic

- fibre de la ganglionii semilunari

EFERENTE

- formeaza plexuri secundare care merg pe calea arterei mezenterice superioare si ramurilor ei pentru intestinul mezenterial ( jejun ileon ) , cec , apendice , colon ascendent , flexura colica dreapta , 2/3 din colonul transvers

TOATE ACESTE FIBRE ALCATUIESC PLEXUL MEZENTERIC SUPERIOR

- in afara eferentelor pentru artera mezenterica superioara si ramurilor ei plexul mezenteric superior trimite eferente si spre plexul mezenteric inferior si plexul aortic

- din plexul aortic vor porni ramuri spre rinichi , suprarenala , organe genitale si elemente deservite de artera mezenterica inf

GANGLIONI AORTICO-RENALI

- situati pe artera renala dar inferior de acestea la jumatatea distantei dintre portiunea latero-aortica si hilul renal

- fiecare din ganglionii enumerati va avea aferente si eferente

- mai mari decat cei mezenterici superiori dar situati postero-inferior de artera renala (sediu subarteriar)

- in aproprierea lor exista uneori un ggl renal suplimentar descris de HIRSCHFELD

AFERENTE

- nervul splanhnic mic , nervul splahnic imus / inferior T10-T11 , fb din ggl mezenterici superiori , fb din ggl semilunari si fb din plexul aortic

EFERENTE

- merg peri si juxta arterial (cu artera renala) rezultand ramuri hilare ptr hilul renal , rr capsulare , rr pielo-ureterale , rr spermatice , rr suprarenale

- de mentionat ca plexul renal conduce ambele categorii de fb vegetative cu mentiunea ca cele parasimpatice provin din ceilalti ggl ai plexului

PLEXUL HIPOGASTRIC

PLEXUL HIPOGASTRIC SUPERIOR

- cunoscut sub denumirea de nerv presacrat constituie veriga de legatura intre plexul solar si organele pelvine

- este situat in portiunea termino-aortica la bifurcatie in raport cu artera sacrala medie

- este voluminos fiind o lama nervoasa lata pana la 1 cm

AFERENTE

- de la plexurile mezenteric superior , mezenteric inferior , aortic , renal la care se adauga aferente simpatice din lantul simpatic lombar

toate acestea se unesc formand NERVUL PRESACRAT = PLEX HIPOGASTRIC SUPERIOR

- din nervul presacrat pronesc nn splahnici pelvini care merg de-a lungul lamelor sacro-recto-genito-pubiene (dinspre post spre ant ) si la nivelul originii rr viscerale din hipogastrica intalnesc un ggl LEE FRANKENHEUSER , in ggl respectiv mai sosesc aferente are lantului simpatic sacral si aferente parasimpatice S2-S4( - parasimp pelvin ) .

asfel ia nastere PLEXUL HIPOGASTRIC INFERIOR

PLEXUL HIPOGASTRIC INFERIOR

- da ca EFERENTE plexe secundare care merg de-a lungul vaselor viscerelor pelvine

-aceste sunt PLEXUL VEZICAL situat latero-vezical care da ramuri intravezicale pentru statul submucos si muscular iar la nivelul trigonului vezical se descriu si ganglioni neuronali ,de asemenea plexul vezical se distribuie ureterelor si uretrei

-PLEXUL HEMOROIDAL / RECTAL MIJLOCIU - pe calea arterei rectale medii , acest plex se anastomozeaza cu plexul hemoroidal / rectal superior care vine din plexul mezenteric superior

LA BARBAT

PLEXUL PROSTATIC situat dorso-lateral de prostata ce deserveste prostata , canalul deferent , veziculele seminale si din care ia nastere si PLEXUL CAVERNOS

LA FEMEIE

PLEXUL UTERO-VAGINA care deserveste musculatura uterina, acest plex la nivelul cervixului este in legatura cu plexul vaginal loc in care se gaseste un ganglion

- din plexul uterin ajung fibre si pentru PLEXUL CAVERNOS AL CLITORISULUI

PLEXURILE VEGETATIVE INTRAMURALE / PARIETALE

- sunt considerate continuarea plexurilor prevertebrale gasindu-se la nivelul diferitelor organe

- au in constitutia lor fb simpatice si parasimpatice

- ele au rol efector stimuland secretia diferitelor glande din structura organelor sau au activitate contractila pe musculatura neteda din structura organelor

-particular este modul cum actioneaza ele la nivelul vaselor de calibru mic si mijlociu de la nivelul oraganelor , aici dezvolta plexuri parietale unele in adventicea vasului respectiv iar altele profun de intre tunica musculara a vaselor si tunica adventiceala

- tot particular sunt si plexurile enterice , ele sunt situate de-a lungul intregului tub digestiv de la esofag pana in regiunea ano-rectala . sunt formate din fb vegetative simp si parasimp si ggl formand impreuna niste retele plexiforme la nivelul musculaturii longitudinale si circulare . isi capata numele de plex mienteri AUERBACH . in zona submucoasa enterala isi capata numele de plex submucos MEISSNER. in cele 2 plexuri sosesc fb preggl simp si parasimp care aduc stimuli de ambele feluri (antagonici) si care realizeaza o larga anastomoza cu ggl parietali

CURS 10. PLEXUL RUSINOS. AORTA DESCENDENTA ABDOMINALA.ARTERA ILIACA COMUNA

NERVUL RUSINOS

- este o ansa a plexului sacral - origine :

din ramuri anterioare ale nervului sacral S3 (care apartine plexului sacral) unit cu ramuri anterioare a nervului S4 ( majoritatea fibrelor ) la care se adauga o parte din fibrele S5 care realizeaza legatura cu plexul coccigian

deci este considerat legatura dintre plexul sacral si coccigian

- topografic :

este situat in prelungirea plexului sacral , anterior de fibrele muschilor levator ani ( ridicator anal) si ischio-coccigian si posterior de vasele sacrale laterale

- ramuri :

musculare - pentru muschiul levator ani si ischio-coccigian

viscerale - pentru viscerele pelvine la barbat, rectul si vezica urinara , la femeie pe langa ramurile pentru rect si vezica si ramuri vaginale , de asemenea da si fibre senzitive

NERVUL RUSINOS INTERN

- ramura terminala a plexului

- dupa origine iese din pelvis prin orificiul infrapiriform alaturi de vasele rusinoase interne ( formeaza MNV) situat medial de celelalte elemente ale orificiului infrapiriform ( nervul ischiadic , femural cutanat posterior si MNV fesier inferior )

- dupa aparitie in regiunea fesiera inconjura nervul , spina ischidiaca si se indreapta catre fosa ischio-rectala , pe fata laterala a acestei fose se gaseste muschiul obturator intern in raport cu MNV rusinos intern si mai precis intr-o dedublare a fasciei muschiului care poarta numele de canal ALCOCK

- strabate fosa ischio-rectala si emite ramuri si anume :

nervii hemoroidali / rectali inferiori- care se distribuie muschiului sfincter anal extern si tegumentului perineului

nervul perineal - continua directia nervului rusinos intern - deserveste prin ramuri proprii musculatura perineului dand nervi pentru :

1. muschiul transvers superficial al perineului2. muschiul transvers profund al perineului3. muschiul bulbo-spongios4. muschiul ischio-cavernos

- dupa ce emite ramurile musculare nervul perineal da 2 ramuri secundare :

superficiala - deserveste tegumentul scrotului / labiilor mari

profunda - merge spre corpii cavernosi ai penisului / clitorisului luand denumirea de nervul dorsal al penisului sau nervul dorsal al clitorisului

AORTA DESCENDA ABDOMINALA

- continua AORTA DESCENDENTA TORACICA intinzandu-se intre hiatusul diafragmatic al aortei pana in dreptul fibrocartilajului L4-L5 SI la acest nivel se divide unghiular in doua ramuri = ARTERELE ILIACE COMUNE

- in unghiul dintre cele doua ramuri apare ca bisectoare a unghiului ARTERA SACRALA MEDIE care coboara pe fata ventrala / pelvina a sacrului

- raporturi :

este un organ RETROPERITONEAL este situat ANTERIOR si LA STANGA coloanei vertebrale are la DREAPTA de-a lungul ei vena cava inferioara si ganglionul semilunar inter- aortico-

cav ( drept ) in STANGA are nenumarate raporturi care apartin spatiului mezenterico-colic stang :

- lantul simpatic latero-vertebral stang - stalpul stang al diafragmei - ganglionul semilunar stang al plexului solar - glanda suprarenala stanga - muschiul psoas stang - ureterul stang - vasele testiculare / ovariene stangi - arcul vascular al lui Treitz - plicile peritoneale si recesurile paraduodenale - duodenul ascendent - flexura duodeno-jejunala - primele anse ale intestinului mezenterial

ANTERIOR in sens cranio-caudal: - peritoneul bursei omentale

- omentul mic - pancreasul cu vasele splenice - duodenul orizontal - vena renala stanga - trunchiul venos speno-mezaraic de formare a venei porte - mezenterul cu continutul lui ( pensa aortico - mezenterica se formeaza la acest nivel ) - ansele intestinului mezenterial - nervul presacrat - aferentele nervului presacrat ( fibre simpatice )

- ramuri :

A. PARIETALE

A.1. ARTERA FRENICA INFERIOARA

- este o ramura simetrica

- prima ramura a aortei, cea mai craniala

- de la origine traseul este ascendent spre stalpul diafragmatic din partea respectiva , de acolo se indreapta spre centrul tendinos al diafragmei

- distributie :

hemidiafragmul respectiv centrul tendinos al diafragmei artera suprarenala superioara

- se indreapta spre glanada respectiva impartindu-se intr-un ram anterior si unul posterior cu distributie pentru glanda din partea respectiva

A.2. ARTERELE LOMBARE

- patru perechi de artere orizontale

- pornesc in unghi drept din aorta , trec peste corpurile vertebrale apoi se insinueaza intre acestea si arcadele muschiului psoas

- in dreptul gaurilor intervertebrale se impart in ramuri

ramura anterioara- continua traiectul principal al arterei lombare - intra intre fasciculele muschiului patrat lombar- se distribuie ca ramuri arteriale musculare muschilor lati abdominali

ramura posteriora- din care pleaca o ramura spinala care se distribuie durei mater si maduvei spinarii regionale realizand anastomoze cu arterele spinale anterioare- de asemenea din ramul posterior pornesc ramuri musculare si pentru muschiul sacro-spinal

A.3. ARTERA SACRALA MEDIE

- continua traseul descendent al aortei , dar la dimensiuni foarte reduse fata de aceasta , de-a lungul vertebrei L5 , promontoriului , fetei pelvine a sacrului pana la glomusul coccigian

- este in raport foarte important cu nervul presacrat / plexul hipogastric huperior

- ramuri :

arterele lombare IME - inconstante- daca exista pleaca din sacrala medie la originea ei indreptandu-se prin ramuri musculare spre muschiul ileo-psoas

ramuri transversale - constante - emerg din sacrala medie si se indreapta spre gaurile sacrale pelvine/anterioare

B. VISCERALE

B.1. TRUNCHIUL CELIAC

B.2. ARTERA MEZENTERICA SUPERIOARA

B.3. ARTERA SUPRARENALA MEDIE

- este un ram subtire visceral al aortei abdominale

- se indreapta spre glanda suprarenala patrunzand prin hilul acesteia

- clasic poarta numele si de artera capsulara mijlocie

- artera se capilarizeaza dand o vascularizatie extrem de bogata in disproportie cu volumul si greutatea glandei

- in glanda ajung :

artere scurte corticale - care se capilarizeaza formand o retea bogata la acel nivel

artere lungi medulare - care strabat radiar corticala glandei si se capilarizeaza in medulara formand dilatatii sinusoidale

B.4. ARTERA RENALA

B.5. ARTERA TESTICULARA / OVARIANA

- ramura a aortei abdominale cu origine intre primele artere lombare

- de mentionat ca in dreapta are origine mai sus decat in stanga

- traiect :

traseul este oblic dinspre supero-medial spre infero-lateral , retroperitoneal insotita de vena testicula coboara pana la orificiul profund al canalului inghinal unde alaturi de

ductul deferent , artera ductului deferent , plexul venos testicular ,limfatice si nervi intra in constitutia funiculului spermatic

- raporturi

in partea dreapta vine in raport cu ureterul drept , cu mezenterul care incruciseaza cava , cu VCI in stanga cu elementele spatiului mezenterico-colic stang

- ambele artere, intrand in constitutia funiculului spermatic, parasesc canalul inghinal prin orificiul superficial si ajungand la polul superior al testicului se impart in :

ARTERA EPIDIDIMARA ANTERIOARA- cu distributie pentru capul epididimului

ARTERA EPIDIDIMARA POSTERIOARA - care coboara de-a lung epididimului pana la coada acestuia care corespunde polului inferior al testiculului si unde realizeaza o bucla anastomitica cu alte 2 artere si anume cu:

o artera deferentiala ramura din hipogastrica o artera cremasteriana ramura a epigastricei inferioare

- in testicul ajung RAMURI TERMINALE care patrund prin mediastinul acestuia avand traseu apoi de-a lungul septelor conjunctive interlobulare ale testiculului

LA FEMEIE

artera ovariana are aceeasi orgine si acelas traseu initial , coboara RP initial pe peretele fosei iliace apoi se aseaza intr-o cuta peritoneale = ligamentul suspensor al ovarului sau infundibulo-pelvic

in pelvis ajunge la nivelul ligamentului larg/lat al uterului unde patrunde si se imparte in 3 ramuri :o ramura tubara

- patrunde in mezosalpings (mezoul tubei uterine , tuba = salpinge ) - se anastomozeaza cu ramura omonima a arterei uterine formand arcada subtubara situata in totalitate in mezosalpinge- din arcada pornesc ramuri paralele ascendente perpendiculare pe tuba avand caracter terminal , dintre aceste vase mentionam numarul crescut al lor la nivelul istmului tubar

o ramura ovariana - ajunge pe marginea libera a ovarului - se anastomozeaza in plin canal cu ramul omonim din artera uterina rezulta arcada paraovariana situata in mezoovar - din arcada paraovariana pornesc un numar de aproximativ 10-12 artere spiralate ( helicine ) care patrund prin hilul organului pana in profunzimea acestuia , aceste ramuri vor forma arcade situate la limita corticala - medulara- din arcadele formate se desprind artere radiale care patrund in corticala formand o retea perifoliculara

o ramura mediala - este ramura cuprinsa in grosimea ligamentului lat - coboara spre colul uterin anastomozandu-se cu ramuri ale arterei uterine

B.6. ARTERA MEZENTERICA INFERIOARA

ARTERA ILIACA COMUNA

- ramul de bifurcatie divergenta ( pereche ) al aortei abdominale , in dreptul lui L4-L5

- de la origine se aseaza pe marginea mediala a muschiului psos si in dreptul articulatiei sacro-iliace se imparte in:

artera iliaca externa artera iliaca interna = hipogastrica

- are niste raporturi importante :

se gaseste in raport cu venele cu acelas nume :

AIC DREAPTA este situata anterior de vena iliaca comuna stanga astfel venele iliace comune sunt situate astfel fata de omonimele lor : vena iliaca comuna stanga lateral de artera cu acelas nume si vena iliaca comuna dreapta medial de artera cu acelas nume

ca raport important al iliacei comune si diferit in dreapta si stanga este si cu ureterul astfel in dreapta ureterul incruciseaza iliaca comuna la 1cm si jumatate sub bifurcatie dupa care se aseaza anterior de artera hipogastrica iar in stanga ureterul incruciseaza iliaca comuna la 1 cm si jumatate superior de bifurcatie si se aseaza apoi medial de hipogastrica

- de mentionat ca in stanga ureterul va fi situat in unghiul format de mezosigmoid

CURS 11. ARTERA ILIACA EXTERNA . ARTERA ILIACA INTERNA

ARTERA ILIACA EXTERNA

- continua traiectul AIC

- merge de-a lungul muschiului psoas subperitoneal si ajungand in dreptul ligamentului inghinal este separata de muschiul psoas prin arcul ilio-pectineu

- de la acest nivel iliaca externa devine artera femurala vena iliaca externa insoteste artera initial posterior de ea si apoi medial

- ramuri :

o artera circumflexa iliaca - merge de-a lungul si paralel cu canalul inghinal pana la nivelul spinei iliace antero - superioare si emite ramuri regionale , musculare pentru mm lati abdominali in special transvers si oblic intern si ramuri anstomotice cu artera iliolombara

o artera epigastrica inferioara - este situata initial in tesutul subperitoneal si delimiteaza plicile laterale = plica ombilicala laterala / ligament ombilical lateral - la nivelul canalului inghinal , orificiul profund delimiteaza o plica , margineste medial orificiul inghinal , urca profund de dreptul abdominal si se amanstomozeaza prin inosculatie cu epigastrica superioara- dintre ramurile ei (artera ligamentului rotund , artera cremasteriana , ramura pubica ) mentionam ramura obturatoare care realizeaza o anastomoza cu artera obturatoare numita corona mortis

ARTERA ILIACA INTERNA

- este artera care vascularizeaza organele pelvine

- traseul ei este profund pe peretele lateral al pelvisului tot RP

- are o lungime de 4-6 cm dupa care se imparte in ramuri multiple

- tes conj pelvisubperitoneal se organizeaza ca un manson in jurul acestei artere luand numele de parangiul hipogastric

- topografic pe peretele osos se intinde de la articulatia sacro-iliaca pana la incizura ischiadica mare

- este insotita de vena cu acelas nume situata posterior de artera

- da 2 categorii de ramuri :

A. PARIETALE

A.1. arterele ileo-lombare

A.2. arterele sacrale laterale

A.3. arterele fesiere superioare

A.4. arterele fesioare inferioare

A.5. arterele obturatoare

B. VISCERALE

B.1. arterele ombilicale

B.2. arterele vezicale inferioare

B.3. arterele deferentiale

B.4. arterele uterine

B.5. arterele rectale medii

B.6. arterele rusinoase interne

1. ARTERA ILEO-LOMBARA

- la origine apartine de obicei trunchiului posterior- are traseu recurent pe sub m psoas - se imparte in doua ramuri :

o lombara- din ram lombara porneste ramura spinala care patrunde prin gaura intervertebrala L5 - S1 in canalul vertebral si se ramifica regional in ramuri intra si extra durale- de asemenea porneste un ram lombar propriu-zis care se distribuie muschilor psoas , patrat lombar si transvers abdominal

o iliaca- de la inceput se ramifica intr-un ram superficial si unul profund care imbraca muschiul iliac , cea superficiala pe fata anterioara a muschiului si se anastomozeaza cu artera circumflexa iliaca profunda , cealalta ramura - profunda , intre muschiul iliac si aripa osului iliac si se anastomozeaza cu ramuri din artera obturatoare

2. ARTERA SACRALA LATERALA

- ram parietal , apartine de obicei tr post - sunt cate doua artere sacrale laterale de fiecare parte ce pleaca separat sau din trunchi comun- se aseaza lateral de gaurile sacrale pelvine impartindu-se in ramuri mediale si laterale , cele mediale merg spre sacrala medie si se anastomozeaza iar cele laterale se distribuie musculaturii regionale ( m piriform , ischio-coccigian , levator - ani ) si ligamentelor sacrale - tot ramurile laterale mai emit niste ramuri dorsale care patrunzand in gaurile sacrale vor vasculariza muschii posteriori regionali ( sacro-spinal si fesier mare ) - in traseul lor , ramurile dorsale se distribuie si canalului sacral

3. ARTERA FESIERA SUPERIOARA

- ram parietal de obicei din trunchiul sup- la origine se situeaza intre 2 repere nervoase sup tr lombo-sacral si inferior primul nerv sacral S1- iese din pelvis prin orificiul suprapiriform , merge intre muschii fesier mijlociu si mic pe care ii vascularizeaza formand MNV fesier superior cu nervul si venele omonime si sfarseste in m tensor al fasciei lata

4. ARTERA FESIERA INFERIOARA

- considerata primul ram parietal al trunchiului anterior - in nomenclatura clasica se numeste si artera ischiadica deoarece sfarseste printr-un ram descendent ce insoteste nervul ischiadic si care ia denumirea de artera comitanta a nervului ischiadic- de la origine paraseste pelvisul , iesi prin orificiul infrapiriform in raport cu nervul ischiadic ( lateral de nerv ) si insotit de vasele omonime = MNV fesier inferior - se situeaza in reg fesiera profund de muschiul fesier mare si se distribuie muschilor pelvi-trohanterieni si m fesier mare- da ramuri si pentru mm coapsei psteriori in treimea proximala- este o artera cu multiple anastomoze :

cu a fesiera superioara cu aa circumflexe femurale mediala si laterala cu prima artera perforanta cu artera obturatoare

5. ARTERA OBTURATOARE

- ram important al tr anterior

- are un traseu para-sagital , pe peretii laterali ai pelvisului spre canalul obturator , RP , inferior de apertura pelvina superioara

- ajunge impreuna cu nervul si vena obturatoare in canalul obturator cu mentiunea ca in mnv obturator dispozitia elementelor dinspre superior spre inferior este N A V

- in canalul obturator se imparte in doua aramuri

o ram anterior

-inconjura anterior circumferinta gaurii obturate intr-un interstitiu musculat format de obturator extern si pectineu si mai jos de adductorul lung ( da ramuri musculare acestor muschi )- se continua cu un ram descendent care se aseaza in interstiul dintre adductor lung si scurt , ajungand sa se termine in tegumentul organelor genitale externe

o ram posterior

- se aseaza in santul dintre acetabul si tuberozitatea ischiadica irigand muschii planului profund pelvi-trohanterieni ai fesei ( drept femural si gemen sup si inferior )- din ramul posterior se mai desprinde o ramura a acetabulului , aceasta patrunde pe sub ligamentul transvers al acetabulului si se distribuie ligamentului capului femural si capului femural

- cele 2 rr se anastomozeaza intre ele de-a lungul ramului ischio-pubian

- de mentionat ca inainte de patrunderea in canalul obturator emite ramura pubiana , aceasta merge paralel cu crista pubis pana la unghiul pubian , la acest nivel realizeaza o anastomoza cu artera epigastrica inferioara = CORONA MORTIS , pe fata superficiara a lig lacunar GIMBERNARD. Aceasta anastomoza are importanta practica deoarece in interventiile chirurgicale pentru hernia femurala poate fi sectionata

6. ARTERA OMBILICALA

- este ram aproape totdeauna al tr anterior

- are un traseu tot dinspre posterior spre anterior parasagital

- la nastere este inca permeabila apoi se oblitereaza in spatiul pre-peritoneal intre ombilic si fundul vezicii urinare = ligamentul ombilical medial peste care peritoneul realizeaza o plica

- ramane permeabila de la origine si pana la ramurile ei vezicale = arterele vezicale superioare

- in pelvis are raporturi cu MNV obturator

- este incrucisata de ureter

- toate aceste formatiuni vor fi acoperite de peritoneul parietal pelvin

- arterele vezicale superioare , care iau nastere din obilicale , se indreapta spre vertexul vezicii urinare , alcatuind pediculul superior al vezicii urinare

- se anastomozeaza cu celelalte ramuri vezicale rezultand un plex perivezical , din plex patrund ramuri in toate straturile vezicii urinare

- in jurul arterei ombilicale permeabile si a artrelor vezicale superioare conjunctivul pelvi-sub-peritoneal se condenseaza formand FASCIA OMBILICO-PRE-VEZICALA

7. ARTERA VEZICALA INFERIORA

- ramura variabila ca dezvoltare a tr ant deoarece poate sa ia nastere si din alte ramuri din regiune ( din deferentiala )

- vine in raport la origine cu ureterul trecand inferior de acesta dar pe deasupra vaselor obturatoare

- ajunge si da ramuri ptr vezica urinara - anastom - plex dar da ramuri si org genitale cum ar fi la femeie ramuri vaginale la barbat ramuri pentru prostata si veziculele seminale

- conjunctivul pelvi-sub-peritoneal se condenseaza si la acet nivel astefel la barbat se condenseaza in jurul arterei vezicale inferioare si arterei deferentiale formand SEPTUL RECTO-VEZICO-PROSTATIC

- la femeie se condenseaza in jurul arterei vezicale inferioare si ramurei vaginale a uterinei formand SEPTUL-RECTO-VAGINAL

8. ARTERA DEFERENTIALA

- doar la barbat

- ram important al tr anterior cu mentiunea ca poate sa emita vezicala inferioara si invers

- se alatura ductului deferent insotindu-l pe tot traseul funiculului spermatic dar in sens invers

- se anastomozeaza la coada epididimului cu artera epididimara posterioara (ram din artera testiculara) primind in bucla de anastomoza si artera cremasteriana

- ramurile terminale patrund prin marginea posterioara a testiculului in mediastinul acestuia capilarizandu-se in parenchim

9. ARTERA UTERINA

- orgine in tr ant al iliacei interne

- se descrie uneori un tr comun cu ombilicala

-are un traseu lung , sinuos , si calibru diferit in functie de starea uterului , la uterul gravid , diametrul uterinei ajunge la 5-6 mm si la uterul din afara sarcinii la 2-3 mm

- putem diviza traseul lung al uterinei in 4 portiuni :

a) portiunea parietala

- se situeaza pe peretele lateral muscular pelvin ( pe muschiul obturator intern ) trecand in dreptul fosei ovariene a lui KRAUSSE , fiind acoperita de peritoneul parietal

- are raport de la inceput cu ureterul ( merg paralel )

b) portiunea transversala

- stabate baza ligamentului larg / lat al uterului unde se inverseaza raportul cu ureterul acesta fiind initial superior de artera apoi o incruciseaza pe fata posterioara ( raport extrem de important in interventiile chirurgicale )

c) portiunea arcuata - arcul arterei uterine

- este in continuarea portiunii transversale in baza ligamentului larg , la o distanta de 1,5-2 cm de fundul de sac lateral al vaginei sau de colul uterin

d) portiunea ascendenta juxta-uterina

- sinuosa , sa permita uterului gravid sa creasca

- se gaseste in foitele ligamentului larg si de la nivelul ei pornesc rr terminale ale a uterine , ramul ovarian si ramul tubar

- ramuri terminale ale arterei uterine :

ramuri peritoneale ram ureteral - porneste din portiunea transversala a uterinei ramuri vezicale - tot din port transversala artera vaginala = cervico-istmica - ia nastere din arcul a uterine , merge inferior de aceasta fiind

insotita de un bogat plex venos utero-vaginal ; se distribuie colului uterin , istmului uterin , vaginei si vezicii urinare , de mentioanat ca a poate fi si ram direct din hipogastrica

ramuri uterine pentru col si corp din partea sinuoasa a arterei , se indreapta spre port mijl a uterului si lasa median o zona pauci vasculara , loc in care se poate interveni chirurgical cu o sangerare redusa ; ramificatiile patrund in miometru si prin anastomoza formeaza un plex de unde pornesc ramuri in toate tunicile uterului ; in final arteriolele care patrund in profunzime sunt de doua tipuri :- superficiale - profunde , la randul lor cele profunde sunt si ele de 2 tipuri - scurte nutritive pentru miometru si zona regeneratoare a endometrului dar care nu sunt hormono-dependente - ramuri lungi iau numele de artere helicine spiralate , ajung in zona functionala descuamativa a endometrului ( sunt functionale ) si sunt hormono - dependente

ramurile terminale- sunt

o ramul ovarian care ajunge in mezo-ovar = arcada para-ovariana o ramul tubar - merge in mezosalpings - arcada subtubara

10. ARTERA RECTALA MEDIE = HEMOROIDALA MEDIE

- traseu transversal in spatiul pelvi-sub- peritoneal , deasupra diafragmei pelvine si culcata pe m levator ani - este acoperita initial de fascia pelvina- conjunctivul pelvi-sub-peritoneal se organizeaza in jurul celor 2 artere rectale = aripioarele rectului - iriga

o tunica musculara a ampului rectale prin ramuri in nr 4-10 care se anastomozeaza in sub-mucoasa cu celelalte ramuri rectale ( rectala medie da rr si org vecine : veziculele seminale , prostata si la femeie vagina )

11. ARTERA RUSINOASA INTERNA

- ram imp al tr ant initial se gaseste in pelvis , paraseste pelvisul prin orificiul infrapiriform medial de artera fesiera inferioara

- se alatura nervului si venelor cu acelas nume formand un mnv

- inconjura spina ischiadica ( lig sacro-tuberos) si reintra in pelvis prin mica incizura ischiadica

- in pelvis la nivelul m obturator intern se situeaza impreuna cu componenetele mnv in canalul ALCOCK ( dedublare a fasciei muschiului obturator intern ) , apoi strabate fosa ischio-rectala pana la nivelul muschiului transvers superficial al perineului unde se va imparti in :

a .ramura perineala

b. ramura peniana /clitoridiana

- mai emite si artera rectala inferioara in dreptul micii incizuri ischiadice , aceasta va iriga canalul anal si sfincterul anal extern si se anstomozeaza cu celelalte ramuri rectale

- tegumentar se distribuie regiunii perianale

a. RAMUL PERINEAL

- merge de-a lungul diafragmei pelvine ( m transvers superficial ) apoi se aseaza paralel cu m bulbo-cavernos pe care il iriga si ajunge pana la radacina penisului / clitorisului

- isi schimba apoi directia irigand organele genitale externe prin arterele labiale posterioare sau scrotale posterioare

b. RANURA PENIANA / CLITORIDIANA

- continua directia rusinoasei interne

-in aria perineala a triunghiului uro-genital se imparte in :

1. ramura uretrala

- patrunde in m bulbo-cavernos si chiar in bulbul uretrei

- este ramul special al bulbului uretrei care se distribuie acesteia in regiunea membranoasa

- ramurile terminale :

LA BARBAT

ARTERA PROFUNDA A PENISULUI - se anastomozeaza cu a dorsale situate in grosimea corpilor cavernosi

ARTERA DORSALA A PENISULUI - strabate lig suspensor , se situeaza in santul dintre corpii cavernosi de o parte si de alta a venei dorsale a penisului , da ramuri corpilor cavernosi , glandului si preputului

LA FEMEIE

ARTERA CLITORIDIANA - da ramuri terminale mai subtiri numite artera dorsala si artera profunda a clitorisului, acestea sunt considerate rr terminale a clitoridienei cu mentiunea ca pe traseul ei emite artera uretrala si artera bulbului vestibular

2. artera bulbului uretrei

3. ramuri terminale

CURS 12 . SPATIUL EXTRAPERITONEAL

- are urmatoarele diviziuni preperitoneal ( plicile ) retroperitoneal pelvisubperitoneal

- componenta a spatiului extraperitoneal situat intre o lama parietala a peritoneului ( inferior ) o planseul pelvin format de muschii diafragmei pelvine = levator ani si coccigian ( superior )

- este un spatiu bine reprezentat strabatut de VISCERE PELVINE si umplut cu TESUT CONJUNCTIVO-ADIPOS care se organizeaza in jurul arterei hipogastrice si principalelor ramuri ale acesteia formand SEPTE CONJUNCTIVO-ADIPOASE care divizeaza acest tesut adipos- tesutul ia numele de TESUT CONJUNCTIV PELVISUBPERITONEAL sau simplu FASCIA PELVISULUI cu 3 diviziuni :

A. FASCIA PELVINA PARIETALA- tapeteaza peretii osteo-musculari ai pelvisului :

m obturator intern m levator ani m piriform sacrul coccisul simfiza pubiana

B. FASCIA PELVINA VISCERAKA - are origine comuna cu precenda apoi se dedubleaza reflectandu-se pe viscerele regionale si in numele de FASCIE ENDOPELVINA-va forma fascii urmatoareleor organe :

rectului vezicii urinare prostatei ( fascia periprostatica )vaginei

La locul unde are loc dedublarea fasciei pelvine in viscerala si parietala se gaseste o ingrosare care se numeste ARC TENDINOS AL FASCIEI PELVINE si care se continua :

anterior cu LIGAMENTUL PUBOVAGINAL / PUBOPROSTATIC posterior ajunge la SPINA ISCHIADICA

De mentionat ca acest arc tendinos incruciseaza spre extremitatea ventrala ARCUL TENDINOS AL MUSCHIULUI LEVATOR ANI. Cele doua foite ale fasciei pelvine , parietala si viscerala , se continua ele reflectandu-se pe viscerele situate median.

C. TESUT CONJUNCTIV LAX - abundent si umple in totalitate spatiile dintre organe- se condenseaza de-a lungul vaselor si nervilor formand adevarate LAME FIBROVASCULARE- in jurul venelor ,care in pelvis pot avea aspect plexiform, tesutul conjunctiv devine aderent la vene si datorita fibrelor musculare din constitutia lui influenteaza circulatia sangelui venos in vene- acest tesut se continua cu tesutul din restul spatiului extraperitoneal ( pre si retro ) importanta clinica fiind aceeia ca pot fuza COLECTII PURULENTE in aceste spatii

-se folosea o tehnica chirurgicala de insuflare de aer prin orificiile piriforme procedeu numit RETROPNEUMOPERITONEU pentru a pune in evidenta organele respective si pentru a evidentia comunicarea prin care puteau fuza abcese- astfel spatiul pelvisubperitoneal este comunicant cu :

regiunea fesiera regiunea pre-peritoneala - pe aici cu regiunea inghinala si femurala regiunea obturatoare de-a lungul hipogastricei si ramurilor ei cu regiunile propriu-zise ale spatiului

( retro-rectal , pre-rectal , retro-vezical si prevezical )

OMBREDANNE imparte spatiul pelvi-subperitoneal in mai multe compartimente descriind asa-zise LAME VASCULARE in plan sagital si frontal de-a lungul hipogastricei si a ramurilor ei .

Imparirea spatiului dupa Ombredanne este urmatoarea :

1. LAMELE SACRO-RECTO-GENITO-PUBIENE

- rezulta prin condensarea tesutului pelvi-subperitoneal de-a lungul hipogastricelor de unde poarta numele de TEACA / PARANGIUL HIPOGASTREI- POSTERIOR lamele incep la nivelul ARTEREI SACRALE LATERALE si ANTERIOR se continua pe ARTERA OBTURATOARE iar de la artera obturatoare pana la simfiza pubiana se continua cu LIGAMENTUL PUBO-PROSTATIC/PUBOVAGINAL- traseul acestor lame este dinspre post spre ant pornind de la SACRU apoi de o parte si de alta a RECTULUI apoi de-o parte si de alta a ORGANELOR GENITALE si ant prin lig enumerate se prinde pe SIMFIZA PUBIANA- cranial lamele urca pana la peritoneul parietal inferior (PPI)- inf se fixeaza pe ARCUL TENDINOS AL FASCIEI PELVINE , cel mai bine reprezentate sunt perirectal si perigenital- aceste lame divizeaza sp pelvisubperit in :

o 1 PORTIUNE MEDIALA - unde se gasesc org pelvine enumerate

o 2 REGIUNI LATERALE - numite spatii latero-rectale

2. ARIPIOARELE RECTULUI

- condensarea spatiului pelvi-sub-peritoneal pe ARTERA RECTALA MEDIE (care porneste din hipogastrica intr un unghi de 90 grade )- divizeaza regiunea postero-mediana in spatiile recto-rectal si pre-rectal

SPATIUL RECTO-RECTAL- este inghis inferior iar superior comunica cu spatiul prevertebral - este limitat : ANTERIOR de fata posterioara a rectului POSTERIOR de fata pelvina a sacrului - continut :ARTERA SACRALA MEDIE NERVUL PRESACRATARTERELE SACRALE LATERALE GLOMUSUL COCCIGIAN - INFERIORORIGINEA MUSCHILOR COCCIGIENI SI PIRIFORM LANTURILE SIMPATICE SACARALE GANGLIONI LIMFATICI

SPATIUL PRE-RECTAL- se intinde pana la nivelul organelor genitale interne despartind rectul de acestea prin septul recto-vezico-prostatic / recto-vaginalCAUDAL acest spatiu este intarit de : m recto-vezical m recto-uretral m recto-vaginal - CRANIAL se intinde pana la peritoneu - continut: TES CONJUNCTIV - este limitat superior prin peritoneu realizand un spatiu aproape inchis comunicarea realizandu-se partial spre organele genitale interne

3. SEPTUL RECTO-VEZICO-PROSTATIC / RECTO-VAGINAL

- este condensarea tesutului pelvi-sub-peritoneal , la FEMEIE pe vezicala inferioara si pe ramurile vaginale din uterina iar la BARBAT pe vezicala inferioara si pe deferentiala

LA FEMEIE - septul este mai subtire - se numeste recto-vaginal - se intinde intre : perioneul parietal al fundului de sac Douglas si centrul tendinos al perineului - acest tesut conj lax permite decolarea mai usoara a organelor in interventia chirurgicala

LA BARBAT- septul se organizeaza sub denumirea de fascie prostato-peritoneala a lui Denonvillier rezultata prin impletirea fibrelor din fascia rectului , a prostatei si a vezicii urinare

- putem diviza septul in doua portiuni : PORTIUNE SUPERIOARA = recto-vezicala

- care leaga fata anterioara a rectului de vezica urinara si veziculele seminale PORTIUNE INFERIOARA = recto-prostatica

- care leaga fata ant a rectului cu lobul posterior al prostatei

- CONTINUTUL septului :

VASELE – pe care se condenseazaNERVII – care merg perivascularLIMFATICELE

4. FASCIA OMBILICO-PREVEZICALA- condensarea conjunctivului pelvi-sub-peritoneal pe arteara ombilicala si vezicala superioara - condensarea se realizeaza anterior de vezica urinara rezultand o formatiune triunghiulara cu :

varful la ombilic baza la planseul pelvin marginile laterale la nivelul ligamentelor ombilicale mediale

- astfel se delimiteaza 2 regiuni : SPATIU PREVEZICAL = RETRO-PUBIAN

- descris de Retzius- limitat de fascia transversalis ( de peretele anterior abdominal )- superior urca pana la ombilic si inferior imbraca vezica urinara - importanta acestui spatiu prevezical este prin comunicarile lui cu regiunea inghinala , fenurala si preperitoneala

SPATIU RETROVEZICAL - intre vezica urinara si organele genitale interne , prostata , vezicle seminale /vagina- limitat :

in sus de PPI in jos de septele:

vezico-vaginal la femeie vezicoprostatic la barbat

- acest spatiu este un spatiu inchis , fuziunea lui facandu-se doar pe calea vaselor ram din hipogastrica care ajung la acest nivel

SPATIILE LATERO-RECTALE- sunt 2 diviziuni simetrice intre lamele sacro-recto-genito-pubiene si peretii excavatiei pelvine tapetati de: m piriform m coccigian m levator ani- in aceasta regiune gasim ramuri importante ale iliacei interne si tr nervoase ale plexului sacral - particularitate a tes conj pelvi-sub-peritoneal LA FEMEIE este existenta PARAMETRULUI acesta este invadarea intre foitele lig larg a tes conj dependent de sp pelvi-sub-peritoneal - parametrul este cuprins intre foitele mezometrului- contine :ARTERA UTERINAemite la acest nivel rr ptr : ovar tuba uterina vaginaBOGAT PLEX VENOSLIMFATICENERVIURETERUL (incrucisarea cu artera )- acest tes se va continua perivaginal cu tes conj care poata numele de PARACOLPIUM de asemenea comunica cu tes conj de pe linia mediana dintre lamele sacro-recto-genito-pubiene ducand la explicatia fuziunii proceselor patologice

FOSA ISCHIO-RECTALA

- regiune simetrica situata de o parte si de alta a RECTULUI

- ocupa o buna parte a perineului posterior

- ca aspect este TRIUNGHIULARA avand :

baza varf 2 pereti

- lateral- medial

BAZA corespunde tegumentului intarit de fascia perineului posterior si de tesut adipos

opus bazei este VARFUL delimitat de cei 2 PERETI :

PERETELE MEDIAL- este muschiul levator ani acoperit de fascia inferioara a diafragmei pelvine si tot medial muschiul sfincter anal extern cu fascia lui

PERETELE LATERAL- cu oasele bazinului in special ischionul tapetat de muschiul obturator intern

De mentionat ca fascia obturatorului intern se dedubleaza si formeaza canalul Alcok in care se gaseste MNV RUSINOS INTERN (ARTERA , NERVUL , VENA CARE STRABAT REG ISCHIO-RECTALE)

- nu este un spatiu inchis de aceea e posibila fuziunea proc inflamatorii

- are mai multe prelungiri :

PRELUNGIRE POSTERIOARA - pofund de gluteus maximus ( fesier mare )

PRELUNGIRI ANTERIOARE- in nr de 2 paramedian spre simfiza pubiana limitate: lateral de obturatorul intern medial de ridicatorul anal inferior de diafragma uro-genitala

- CONTINUT:

TES ADIPOS - bogat compartimentat prin septe conjunctive in areole de tes adipos

A RUSINOASA INTERNA - strabate fosa dintre lat spre medial si inf unde va emite a rectala inferioara si a perineala anterioara

VENELE RUSINOASE - dreneaza in vena rectala inf

NERVUL RUSINOS - emite rr musculare pentru sfincterul anal extern si cutanate ptr tegumentul perianal

GLANDELE SUPRARENALE

- organ simetric RP, aflat de o parte si de alta a coloanei vertebrale pe polul sup al rinichiului , in unghiul dintre col vertebrala si coasta 12

- cea stanga este mai craniala decat cea dr (ca si rinichiul)

- rar pot apare GL ACCESORII dezvoltate normal cum ar fi pe fetele rinichiului , pe marginea mediala a rinichiului ,pe ficat , pe pancreas sau in mezenter

- glande partial dezvoltate:

numai cu structura corticala - pot apare la nivelul glandelor genitale

numai cu structura medulara in dreptul plexului solar

- TOPOGRAFIC

fata de polul superior al rinichiului gl are o pozitie inalta pe polul superioar , joasa deasupra pediculului si cel mai fregvent intermediara corespunzand scheleto-topic vertebrelor T12-L1

- FORMA gl se modifica in timp :

in LIII de V.I.U ca o lentila

la NASTERE triunghiulara

la ADULT con turtit sau virgula

- GREUTATE 10-15 g

LUNGIMEA 5 cm

LATIME 3 cm

-CULOAREA difera:

corticala brun-galbuie

medulara alb-galbuie

culoare care se modifica in conditii patologice

dupa moarte corticala este cenusie iar medulara se destrige=autoliza

- CONSISTENTA este diferita inca din timpul vietii fiind :

moale la medulara ferma la corticala - cu toate ca isi pastreaza sensibilitatea in traumatisme fiind extrem de friabila

- fiind RP are niste MIJLOACE DE FIXARE care o tin in pozitia ei si in ptoza renala

( suprarenala nu cade cu rinichiul avand un mijloc de suspensie care o tine pe loc )

astfel este solidarizata de organele din jur prin LIGAMENTE :

LIG SUPRARENOCAV

LIG SUPRARENOAORTIC

LIG SUPRARENODIAFRAGMATIC

LIG SUPRARENOHEPATIC

- fata de fascia renala aceasta se reflecta pe glanda dar apare un sept despartitor

( septul suprareno-renal al lui LAJARET)

- TOPOGRAFIC putem proiecta suprarenala intr-o REGIUNE PATRULATERA reprezenta :

superior de coasta 12

inferior de orizontala care trece prin L1 sau discul T12-L1

medial o linie verticala tangenta la fata laterala a coloanei

lateral o linie verticala situata la 5 cm de planul medio-sagital

-DESCRIERE

3 fete antero-laterala - este acoperita de peritoneul parietal posterior - IN DREAPTA vine in raport cu ficatul , peritoneul parietal reflectandu-se pe ficat ca foita inferioara a ligamentului coronar de asemenea vine in raport cu ficatul in area nuda lasand o impresiune la acest nivel tot in dreapta RP are raport si cu VCI - IN STANGA are raport prin intermediul BO cu fata post a stomacului la acest nivel se prelungeste fascia de coalescenta TREITZ( in 2/3 sup) in 1/3 inf in stg vine in raport cu coada pancreasului si vasele splenicepostero-mediala - vine in raport cu planul osos T12-L1-COASTA12 intre care patrunde recesul costo-diafragmatic pleural - intre planul osteo-muscular si glanda se gasesc :

SIMPATICUL LOMBAR

NERVII SPLANHNICI MARI

GGL CELIACI

VENELE LOMBARE ASCENDETE

inferioara = bazala = renala - in raport cu RINICHIUL , despartita prin septul suprarenorenal

2 margineexterna- in raport cu diafragmul interna- in raport cu plexul celiac vasele frenice inferioare

in dreapta lig suprarenocav in stg lig suprarenoaortic ( fac legatura cu cele 2 vase mari )

un varf- priveste spre diafragm fiind suspendat prin lig supra-reno-diafragmatic

STRUCTURAL

- la suprafata este o CAPSULA CONJUNCTIVA ce trimite in interior SEPTE RADIARE care contin in interior vase si nervi

- PARENCHIMUL se gaseste in interior si poarta denumirea de CORTICALA si MEDULARA suprarenalei

CORTEXUL - este PERIFERIC- format din CORDOANE CELULARE inconjurate de vase- contine un PIGMENT care da culoarea inchisa corticalei- cortcala este indispensabila vietii si elaboreaza HH STEROIZI

MEDULARA - partea INTERNA a gl - consistenta mai moale - coloratie albicioasa - formata din cordoane celulare anastomozate in ochiul carora se gasec sinusoide capilare - secreta catecolamina

VASCULARIZATIA

3 surse ARTERIALE

1.ARTERA SUPRARENALA SUPERIOARA

ram singular sau 2-3 ramuscule din ARTERA FRENICA INFERIOARA

2. ARTERA SUPRARENALA INFERIOARA

ram din A RENALA

3. ARTERA SUPRARENALA MEDIE

ram al aortei abdominale

TOATE ACESTE ARTERE se impart in multiple ramuri proportional cu functia glandei nu cu volumul si greutatea ei

RAMURILE pot fi

scurte ptr corticala lungi care ajung in medulara pana la capilare sinusoide

VENELE

formeaza 2 grupuri:

PROFUND = aduna sangele din MEDULARA suprarenalei colectandu-se in final in VENA CENTRALA A SUPRARENALEI ce iese prin hil si se varsa: in dr in VCI

in stg in V RENALA STANGA SUPERFICIAL

= aduna sg venos din CORTICALA si il varsa in vv regionale diafragmatice , ale capsulei renale sau renale

LIMFATICELE

- sunt situate superficial in corticala si profund in medulara , realizeaza legaturi intre ele si drenand in final in ggl pre si latero aortici

NERVII

- provin din:

PLEXUL FRENIC , direct din splahnicul mare formand un pedicul nervos post PLEXUL CELIAC formad un pedicul.....

- exista ptr corticala o inervatie mai saraca decat ptr medulara tinand cont ca suprarenala este sub controlul LANTULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR

CURS 13 DEZVOLTAREA APARATULUI GENITAL

ORGANELE GENITALE INTERNE :

la BARBAT se dezvolta in legutura cu MEZONEFROSUL si CANALUL MEZONEFROTIC la FEMEIE se dezvolta in legatura cu CANALELE PARAMEZONEFROTIICE

ORGANELE GENITALE EXTERNE

la AMBELE SEXE se dezvolta in legatura cu portiunea pelvica si falvica a SINUSULUI UROGENITAL

-pe parcursul aparitiei si dezvoltarii ne confruntam cu ETAPA INDIFERENTA in care sexul nu este evidentiat si apartine primelor 5-6 saptamani de dezvoltare cand sexul este determinat din punct de vedere genetic

- in aceasta perioada embrionul este dotat cu toate formatiunile necesare edificarii ambelor sexe dar sensul diferentierii inca nu este stabilit , el incepe in momentul in care glandele sexuale care incep si ele sa se diferentieze incep sa secrete hormoni imprimand sensul dezvoltarii

-in S5-S6 in care embrionul are maxim 12 mm in PORTIUNEA VENTRO-MEDIALA A MEZONEFROSULUI apar doua PROEMINENTE LONGITUDINALE , care sunt o aglomerare celulara mezenchimala, delimitate de epiteliul celomic si care capata denumirea de CRESTE GONADALE

- odata cu diferentierea se observa ca pe masura ce are loc o dezvoltare caudala in partea craniala se instaleaza involutia

- incepand chiar mai devreme din ziua 21 se diferentiaza CELULELE GERMINALE PRIMORDIALE , acestea sufera un proces de migratie spre intestinul primitiv prin mezenterul dorsal si finalizeaza in S6 terminandu-si migratia la nivelul cordoanelor genitale , ele devin celule CAP DE SERIE ( OVOGONII si SPERMATOGONII) pentru gameti si au rol inductor al diferentierii gonadelor

- in cazul in care in migrarea lor ajung in alta parte gonadele nu se mai dezvolta

- in perioada indiferenta fiecare gonada este formata din corticala si medulara :

o la embrionul de SEX FEMININ ( 44 XX) CORTICALA se diferentiaza in ovar iar MEDULARA degenereaza

o la embrionul de sex MASCULIN ( 44XY) va degenera CORTICALA iar MEDULARA va forma testiculul

- cromozomul Y este responsabil de transformarea medularei in testicul , de asemenea induce formarea tubilor seminiferi din cordoanele celulare

IN LIPSA CROMOZOMULUI Y DIFERENTIEREA MERGE SPRE OVAR

- exista o diferentiere intre evolutia pe sexe :

o la barbat gonada va imprima diferentierea si a CAILOR GENITALE si ORGANELOR GENITALE EXTERNE fiind coordonata hormonal

o la femeie diferentierea nu depinde de estrogeni astefel poate sa aiba loc si in lipsa ovarului pentru dezvoltare fiind necesari ambii cromozomi XX - cand unul lipseste avand 44 X0 este SINDROMUL TURNER

- in final separarea gonadei de mezonefros este precedata de aparitia a 2 SANTURI LONGITUDINALE la nivelul carora seroasa imbraca gonada , se reflecta pe mezonefros si ia nastere ceea ce numim MEZOU GENITAL

DEZVOLTAREA OVARULUI

- diferentierea incepe in S10

- este o diferentiere intarziata fata de testicul

- incepand din saptamanile anterioare 8-9 are loc o proliferare a epiteliului celomic rezultand cordoane celulare primare , acestea prin invazia mezenchimului sunt fragmentate iar in zona medulara se vor anastomoza si incrucisa formand RETEAUA OVARIANA

- mezenchimul care a invadat cordoanele celulare este bogat vascularizat luand nastere din el MEDULARA OVARULUI

- in L3 celule din cordoane incep sa prolifereze - ia nastere a doua generatie de cordoane - CODOARNE CORTICALE in care vor ajunge GONOCITELE

- aceste cordoane vor suferi si ele un proces de fragmentare in S15 luand nastere FOLICULII PRIMORDIALI care evolueaza astfel :

in perioada prenatala au evolutie slaba care este influentata hormonal de gonadele tropine materne urmeaza apoi in evolutie perioada de liniste pana la pubertate dupa care incep sa functioneze in toata perioada sexuala a femeii mai precis de la menarha pana la

menopauza

- ovogoniile in perioada fetala prolifereaza intens proces care este finalizat dupa nastere ramand in stadiul de OVOGONII PRIMARE in numar de 2 milioane tot pana la pubertate

- odata aparut ovarul cu structura lui sufera un proces de descensus : incepand cu L3 se gaseste la MARGINEA SUPERIOARA A PELVISULUI unde sta pana la pubertate cand incepe sa coboare in MICUL BAZIN

- coborarea ovarului este insotita si de rotataia lui - initial este vertical cu un pol superior si unul inferior apoi devine transversal situat in CAVUM RETROUTERIN inconjurat tuba uterina , polul inferior devenind medial si polul superior lateral , cel ancorat de ligamentul suspensor ( infundibulo-pelvic) in care gasim vasele si nervii ovarului

DEZVOLTATREA TESTICULULUI

-in perioada S5-S12 celulele germinale induc prin mesajul genetic pe care il transmit ( cr Y ) diferentierea crestei gonadale in testicul

- CORDOANELE GONADALE PRIMARE care poseda in structura lor gonocite cu cr XY sufera un proces de proliferare in regiunea medulara a gonadei rezultand CORDOANE TESTICULARE viitorii TUBI SEMINIFERI

- dintre celulele tubulare ulterior se diferentiaza CELULE SERTOLI

- in S7 apare RETEAUA TESTICULARA ( RETE TESTIS ) - ca si cea ovariana rezulta prin anastomoza CORDOANELOR TESTICULARE ALE MEDULAREI

- ulterior din tubii seminiferi se vor transfoma TUBII CONTORTI iar in profunzimea gonadei apar TUBII DREPTI

- mezenchimul cu orginea in EPITELIUL CELOMIC prin condensarea va da nastere :

albugineii testiculare septelor conjunctivo - vasculare mediastinului testicular - care vor delimita in final lobulii testiculari

- tubii seminiferi sunt netunelizati in primii 7- 8 ani ai copilului continand celule germinale si de sustinere Sertoli

- in aceasta perioada incep sa diferentieze si celule Leydig care capata functie endocrina avand activitate secretorie inca din S9 inainte de diferentierea hipotalasumusului si de intrarea in actiune a gonadotropinelor placentare

- evolutia celulelor Leydig progreseaza pana in S24 testosteronul fiind factorul determinant cu rol morfogenetic in diferentierea organelor genitale externe

- la pubertate apare a doua generatie de celule Leydig rolul lor fiind in maturarea caracterelor sexuale ale individului

- celulele Sertoli contin un FACTOR INHIBITOR MULLERIAN ( MIF) ce duce la involutia canalului paramezonefrotic , ramane rolul nutritiv al acestor celule transportator de subtante nutritive

- odata aparut testiculul ca si ovarul sufera un proces de descensus , este mai laborios la nivelul testiculului avand un drum mai lung deoarece dezvoltarea lui si functia ulterioara tin de temperatura la care lucreaza

ETAPE DE COBORARE

a. etapa interna- are loc pe peretele cavitatii abdominale-testiculul este situat cu polul superior subdiafragmatic - exista o crestere accentuata a peretelui abdominal in discrepanta cu cresterea testiculului astfel acesta coboara pana la sfarsitul S10 cam 10-12 cm ramanand la limita dintre abdomen si pelvis

b. etapa externa- tine pana in L7 cu prelungire dupa nastere de obicei in primul an de viata limitandu- se la L3-4

- incepand din L7 testiculul parcurge un spatiu ingust = CANAL INGHINAL in cateva zile , astfel ca la inceputul L 8 se gaseste la ORIFICIUL INGHINAL SUPERFICIAL , urmeaza coborarea lui ca in L9 sa fie in SCROT- dupa parcurgerea canalului inghinal se contracta in jurul FUNICULULUI SPERMATIC in care gasim ductul deferent , vasele testiculare si care ancoreaza testiculul si lasa sa coboare pana in L3

- odata ajuns in scrot CANALUL PERITONEO-VAGINAL, care realiza legatura dintre scrot si cavitatea abdominala se oblitereaza , obliterarea lui are loc in mod normal in 2 puncte :

in protiunea de deasupra testicului la nivelul orificiul superficial al canalului inghinal

- portiunea cuprinsa intre cele 2 puncte obliterate se numeste PORTIUNE / PROCES FUNICULAR

De mentionat ca in partea distala a acestui canal testiculul este acoperit de VAGINALA TESTICULARA

Exista urmatoarele situatii:

- cand canalul peritoneo-vaginal nu se inchide = HERNII INGHINALE CONGENITALE

- cand se inchide devreme la ambele capete si ramane lichid care ulterior formeaza CHISTURI DE CORDON ( se intervine chirurgical)

- daca persista deschiderea canalului peritoneo-vaginal spre abdomen atunci patrunde LICHID PERITONEAL care invadeaza testiculul in scrot = HIDROCEL CONGENITAL care se rezoarbe spontan in primele luni de viata

CAUZELE COBORARII TESTICULULUI

- HORMONALE sub influenta gonadotropinelor si hormonilor androgeni

- mai exista o etapa -prezenta din L7 a GUNERNACULULUI=banda de tesut mezodermal ce leaga polul inferior al testicului de plica scrotala si care se scurteaza de la 12 cm pana la 3 cm , ulterior gubernaculul degenereaza in tesut mucoid care lasa testiculul sa ajunga in cavitatea scrotala dar care impreuna cu canalul peritoneo-vaginal poate sa mentina testiculul intr-o pozitie inalta

- daca totul merge cum trebuie testiculul in final fiziologic este in BURSA SCROTALA unde temperatura e mai mica cu 2-3 grade decat in cavitatea abdominala - temperat fiziologica pentru activitatea testiculului

DEZVOLTAREA PROSTATEI

-are ca punct de plecare muguri ai epiteliului PORTIUNII FALICE A SINUSULUI UROGENITAL la locul unde apare uretra prostratica

- de la inceput este alcatuita din TESUT GLANDULAR si STROMA

- tesutul glandular apare sub forma a 60 de MUGURI EPITELIALI care se grupeaza in 5 MASE CELULARE care vor deveni LOBI PROSTATICI - initial mugurii sunt plini apoi se tunelizeaza

-in prima faza iau nastere LOBII LATERALI situati de o parte si de alta a canalelor deferente apoi LOBUL INTERMEDIAR situat spre peretele rectal la nivelul sinusului urogenital

- fata de ductele deferente acest lob e situat initial cranial

- pe fata anterioara a sinusului urogenital apre o formatiune-COMISURA UROGENITALA care va deveni URETRA care isi capata numele de URETRA PROOSTATICA

- evolutia glandulara este lenta initial si exploziva de la pubertate

-stroma se diferentiaza din MEZENCHIM care provine din cordoanele genitale , contine elemente conjunctivo-musculare ( din mezenchimul cordoanelor) si vase de sange

- ulterior se dezvolta CAPSULA PROSTATITA din musculatura circulara a sinusului urogenital

- in evolutie pana la pubertate prostata are TESUT COLAGEN apoi tesutul cologen regreseaza si este inlocuit cu TESUT GLANDULAR fenomenul fiind evolutiv pana la 50 ani iar printre tesutul glandular se dezvolta si elementele de TESUTULUI MUSCULAT pentru activitatea contractila a glandei iar dupa 50 ani reapare tesutul colagen care inlocuiueste tesutul muscular glandular si tesutul scleroreticular prostata evoluand spre ADENOM - TESUT FIBROS

ANOMALII

A. IN DEZVOLTAREA TESTICULULUI1. lipsa congenitala a unui testicul = MONORHIDIE2. lipsa congenitala a ambilor testiculi = ANORHIDIE3. testicul mai mult decat 2 = POLIORHIDIE4. testiculi fuzionati = SINORHIDIE5. ECTOPIE TESTICULARA = testicul dezvoltat in alta parte, de parte opusa , dorsal de penis , pe

oblicul extern , in trigonul femural 6. CRIPTORHIDIE = testicul necoborat si isi pierde functia

B. IN DEZVOLTAREA ORGANELOR GENITALE EXTERNE : 1) HIPOSPADIAS - orificiul uretrei este pe fata perineala a penisului , penisul avand aspect curb

iar acest orificu poate sa fie pe glandul penian , pe corpul penial , peniscrotal sau perineal 2) EPISPADIAS este insotit de un penis rudimentar in care santul si orificiul uretral sunt pe fata

dorsala a penisului si poate fi insotit cu extrofia vezicii urinare 3) MICROPENIS 4) AGENEZIA PENISULUI5) PENIS BIFID

C. LA FEMEIE1. absenta congenitala a tubei uterna ( bilateral sau unilateral)2. atrofia tubei uterine3. uter rudimentar4. uter bicorn5. uter septat - se deschide intr-o cavitate vaginala sau vagin dublu6. uter dublu7. uter unicorn 8. uter bipartit divizat intr-un sept complet ( stenoza congenitala de vagin)9. vagin incomplet10. agenezia vaginului

D. MALFORMATII CONGENITALE ALE PERETELUI GENITAL - prin bipotentialitate in etapa indiferenta - INTERSEXUALITATE sau HERMAFRODITISM = pacientul (nn) are organele genitale de la ambele sexe (si tesut testicular si tesut ovarian ) diagnosticul punandu-se prin cromatina sexuala -se spune ca este de sexul masculin daca cariotipul este de tip XY cu cromatina absenta si de sex feminin XX cu cromatina prezenta - de obicei sexul copilului se pune mai tarziu - exista si PSEUDOHERMAFRODITISM in care diagnosticul se pune tot pe baza cromatinei sexuale si se poate datora SINDROMULUI ADRENOGENITAL prin hiperplazia congenitala a suprarenalei