cursuri ecg

Electrocardiograma normala Electrocardiograma normala

Morfologia undelor si axul electricMorfologia undelor si axul electric

•Ritm

•Frecventa

•Axa QRS

Analiza ECGAnaliza ECG

Frecventa=60/RR (sec)

•Morfologia undei P

•Interval PR

•Morfologia QRS

•Segment ST

•Morfologia undei T

•Morfologia undei U

•Intervalul QT corectat

•Contur

•Durata

•Amplitudine maxima (pozitiva, negativa)

•Ax

Analiza undelorAnaliza undelor

Derivatiile ECG standard (bipolare)Derivatiile ECG standard (bipolare)

Orice axa de derivatie bipolara inregistreaza conform Orice axa de derivatie bipolara inregistreaza conform polaritatii sale deflexiuni pozitive si negative, mijlocul axei polaritatii sale deflexiuni pozitive si negative, mijlocul axei reprezentand punctul zero electricreprezentand punctul zero electric

Derivatiile bipolare exploreaza vectori ai campului electric Derivatiile bipolare exploreaza vectori ai campului electric care au proiectii favorabile in plan frontalcare au proiectii favorabile in plan frontal

+_

+

_

+

_

Derivatiile unipolare ale membrelorDerivatiile unipolare ale membrelor

Axa unei derivatii unipolare este linia imaginara care uneste Axa unei derivatii unipolare este linia imaginara care uneste electrodul explorator cu centrul electric cardiac. Proiectiile pelectrodul explorator cu centrul electric cardiac. Proiectiile pe e acest segment al axei de derivatie se inregistreaza pozitiv. acest segment al axei de derivatie se inregistreaza pozitiv. Proiectiile pe prelungirea in sens opus se inregistreaza Proiectiile pe prelungirea in sens opus se inregistreaza negativ.negativ.Derivatiile bipolare exploreaza fenomenele electrice in plan Derivatiile bipolare exploreaza fenomenele electrice in plan frontalfrontal

+

+

+

Plasarea electrozilor pentru derivatiile precordialePlasarea electrozilor pentru derivatiile precordiale

V1: spatiul 4 intercostal parasternal drept V1: spatiul 4 intercostal parasternal drept

V2: spatiul 4 intercostal parasternal stang V2: spatiul 4 intercostal parasternal stang

V3: intre V2 si V4 V3: intre V2 si V4

V4: spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara V4: spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara

V5: la acelasi nivel cu V4 pe linia axilara anterioara V5: la acelasi nivel cu V4 pe linia axilara anterioara

V6: la acelasi nivel cu V5 pe linia axilara medieV6: la acelasi nivel cu V5 pe linia axilara medie

Sistemul de axe ortogonale Sistemul de axe ortogonale

Unda PUnda PActivarea atriala Activarea atriala

incepe in nodul sinoatrial sau in celule incepe in nodul sinoatrial sau in celule atriale cu functie de pacemaker din atriale cu functie de pacemaker din vecinatatevecinatate

se raspandeste radial si depolarizeaza pe se raspandeste radial si depolarizeaza pe rand: rand: –– atriul drept, atriul drept, –– septul interatrial, septul interatrial, –– atriul stangatriul stang

Portiunea initiala Portiunea initiala -- depolarizarea AD depolarizarea AD –– vector orientat care anterior vector orientat care anterior Depolarizarea AS si a peretelui atrial Depolarizarea AS si a peretelui atrial drept inferior drept inferior -- orientata catre orientata catre posteriorposterior

Ambele componente ale undei P Ambele componente ale undei P sunt orientate catre inferior si catre sunt orientate catre inferior si catre stanga si formeaza o singura unda stanga si formeaza o singura unda in plan frontalin plan frontal

Unda PUnda P

Plan frontal Plan frontal

O analiza atenta a undei P sau amplificarea ei releva de obiceiprezenta unei incizuri la varf

Cele doua componente se vizualizeaza bine in derivatiile precorCele doua componente se vizualizeaza bine in derivatiile precordiale diale drepte (V1 si V2)drepte (V1 si V2)

Durata undei P care reprezinta durata activarii atriale variaza Durata undei P care reprezinta durata activarii atriale variaza

intre 80 intre 80 –– 110 ms110 ms

Durata Durata ≥≥ 120 ms 120 ms –– anormala anormala

Unda PUnda P

Axa undei PAxa undei P

in plan frontal variaza in plan frontal variaza intre 0intre 0°° si +75si +75°°, cel , cel mai frecvent intre mai frecvent intre +45+45°° si +60si +60°°

Unda P in derivatiile bipolareUnda P in derivatiile bipolareUnda P sinusala este intotdeauna pozitiva in derivatiile DI si DII si negativa in derivatia aVR

In derivatia DIII poate fi pozitiva, bifazica sau negativa– Bifazica – deflexiunea initiala este pozitiva si a doua

componenta este negativa – Unda P bifazica in DIII - aproximativ 7% dintre subiectii

normali

Unda P in aVL este de asemenea variabila ca polaritate– Negativa – relativ frecvent– Cand este bifazica prima deflexiune este negativa si a

doua pozitiva

In derivatia aVF unda P este de obicei pozitiva dar ocazional poate fi bifazica sau aplatizata

–– de obicei bifazica in de obicei bifazica in V1V1 si si V2V2

–– deflexiunea initiala pozitiva cea deflexiunea initiala pozitiva cea terminala negativaterminala negativa

–– cand amplitudinea uneia dintre cand amplitudinea uneia dintre cele doua deflexiuni este prea cele doua deflexiuni este prea mica unda poate sa apara in mica unda poate sa apara in intregime pozitiva sau negativa in intregime pozitiva sau negativa in derivatia derivatia V1V1 dar in derivatia dar in derivatia V2 V2 foarte rar unda P este in intregime foarte rar unda P este in intregime negativanegativa

Unda P in derivatiile precordialeUnda P in derivatiile precordiale

- In restul derivatiilor precordiale (V3-V6) unda P este intotdeauna pozitiva pentru ca sensul depolarizarii atriale este de la dreapta la stanga

Derivatiile Derivatiile DII si V1 DII si V1 –– cele mai bune pentru analiza cele mai bune pentru analiza undei P undei P –– privesc depolarizarea atriala din 2 directii privesc depolarizarea atriala din 2 directii opuseopuse

Unda PUnda P

Afectiunile care suprasolicita AD Afectiunile care suprasolicita AD –– modificari ale primei modificari ale primei componente a undei Pcomponente a undei P–– Tipic Tipic -- bolile pulmonare bolile pulmonare -- unda P inalta unda P inalta –– P P ““pulmonarpulmonar””

Afectiunile care suprasolicita AS Afectiunile care suprasolicita AS –– modificari ale componentei modificari ale componentei terminale a undei Pterminale a undei P–– P bifid in derivatia DII si deflexiune negativa larga in V1P bifid in derivatia DII si deflexiune negativa larga in V1--P P ““mitralmitral””

Unda PUnda P

DII V1

Amplitudinea undei PAmplitudinea undei P

–– In derivatiile membrelor rareori depaseste 0.25 mV sau In derivatiile membrelor rareori depaseste 0.25 mV sau 25% din unda R normala25% din unda R normala

–– In derivatia V1, deflexiunea negativa este de obicei sub In derivatia V1, deflexiunea negativa este de obicei sub 0.1 mV0.1 mV

–– In derivatiile precordiale componenta pozitiva a undei P In derivatiile precordiale componenta pozitiva a undei P este de obicei sub 0.15 mVeste de obicei sub 0.15 mV

De retinut De retinut

• Depolarizare atriala normala incepe in NSA

• Vectorul de depolarizare atriala este orientat predominent catre inferior si de la dreapta la stanga

• Prima componenta a undei P reprezinta depolarizarea AD iar a doua componenta depolarizarea AS

• Derivatiile DII si V1 sunt preferate pentru analiza undei P

• Unda P normala nu depaseste ca durata 120 ms si are amplitudinea maxima de 2,5 mm

• Unda P normala este intotdeauna pozitiva in DI, DII si V3 – V6

Fasciculul Bachmann interatrial conecteaza atriul drept si atriuFasciculul Bachmann interatrial conecteaza atriul drept si atriul stangl stang

impulsul electric este condus de la impulsul electric este condus de la NSA la NAV prin cai de conducere NSA la NAV prin cai de conducere specializate care contin fibre specializate care contin fibre Purkinje Purkinje

anterioara, anterioara, mijlocie, mijlocie, posterioar internodalaposterioar internodala

Conducerea atrioConducerea atrio--ventriculara ventriculara

Intervalul PR Intervalul PR Se masoara de la debutul undei P la Se masoara de la debutul undei P la debutul complexului QRSdebutul complexului QRS

timpul necesar propagarii impulsului de la timpul necesar propagarii impulsului de la atrii prin nodul atrioventricular la atrii prin nodul atrioventricular la fasciculul His, ramurile sale si sistemul fasciculul His, ramurile sale si sistemul Purkinje pana la debutul depolarizarii Purkinje pana la debutul depolarizarii ventriculareventriculare

nu include durata transmiterii impulsului de la NSA la miocardulnu include durata transmiterii impulsului de la NSA la miocardul atrialatrialnormal normal –– durata 120 durata 120 –– 200 ms200 msse masoara in derivatia cu unda P cea mai larga si complexul se masoara in derivatia cu unda P cea mai larga si complexul QRS cu QRS cu

durata cea mai mare, evitand astfel erorile de masurare care potdurata cea mai mare, evitand astfel erorile de masurare care pot sa apara sa apara in derivatiile in care portiunea initiala a undei P sau a complein derivatiile in care portiunea initiala a undei P sau a complexului QRS xului QRS sunt izoelectricesunt izoelectrice

durata durata ≥≥200 ms 200 ms –– bloc atrioventricular bloc atrioventricular sub 120 ms sub 120 ms –– prezenta unor cai accesorii care sunteaza NAVprezenta unor cai accesorii care sunteaza NAV

Intervalul PR include depolarizarea atriala (unda P) si Intervalul PR include depolarizarea atriala (unda P) si

repolarizarea atriala (Tp), orientat in sens invers axei undei Prepolarizarea atriala (Tp), orientat in sens invers axei undei P. .

Cand amplitudinea repolarizarii atriale e redusa segmentul Cand amplitudinea repolarizarii atriale e redusa segmentul

dintre sfarsitul undei P si debutul complexului QRS e dintre sfarsitul undei P si debutul complexului QRS e

orizontal.orizontal.

Cand repolarizarea atriala e mai exprimata (ex: tahicardia de Cand repolarizarea atriala e mai exprimata (ex: tahicardia de

efort), segmentul PR este descendent in derivatiile efort), segmentul PR este descendent in derivatiile

conventionale cu exceptia aVRconventionale cu exceptia aVR

Subdenivelarea sub 0.8mm si supradenivelarea sub 0.5 mm Subdenivelarea sub 0.8mm si supradenivelarea sub 0.5 mm

sunt in limite normalesunt in limite normale

Intervalul PR Intervalul PR

Complexul QRSComplexul QRS

Reprezinta depolarizarea ventricularaReprezinta depolarizarea ventriculara

Vectorii depolarizarii ventriculare:

- vectorul 1 reprezinta depolarizarea initiala septala si paraseptala - vectorul 2 – activarea peretilor liberi ventriculari- vectorul 3 – depolarizarea portiunii bazale ventriculare

Complexul QRSComplexul QRS

Durata QRSDurata QRSSe masoara in derivatia cu complexul QRS Se masoara in derivatia cu complexul QRS cel mai larg deoarece in unele derivatii cel mai larg deoarece in unele derivatii portiunea initiala sau terminala a portiunea initiala sau terminala a vectorilor poate fi perpendiculara pe axul vectorilor poate fi perpendiculara pe axul derivatiei generand un segment izoelectric derivatiei generand un segment izoelectric reducand in mod fals durata QRSreducand in mod fals durata QRS

Complexul QRS cel mai larg se regaseste Complexul QRS cel mai larg se regaseste cel mai frecvent in derivatiile precordiale cel mai frecvent in derivatiile precordiale in special V2 si V3in special V2 si V3

La adult in mod normal durata QRS este La adult in mod normal durata QRS este intre 70 intre 70 –– 100 ms (50% dintre adulti 100 ms (50% dintre adulti –– 80 80 ms)ms)Durata QRS este mai mare la barbati decat Durata QRS este mai mare la barbati decat la femei si la indivizii inalti fata de cei la femei si la indivizii inalti fata de cei scunzi scunzi

Axa QRSAxa QRSReprezinta directia vectorului dominant Reprezinta directia vectorului dominant al depolarizarii ventriculare in plan al depolarizarii ventriculare in plan frontalfrontalSe determina folosind sistemul de Se determina folosind sistemul de referinta hexaaxial derivat din triunghiul referinta hexaaxial derivat din triunghiul echilateral al lui Einthovenechilateral al lui Einthoven

In general se cauta derivatia cu complex In general se cauta derivatia cu complex QRS izoelectric :QRS izoelectric :–– directia axei QRS este perpendiculara directia axei QRS este perpendiculara

pe aceasta derivatie pe aceasta derivatie –– sensul sensul -- orientat catre polul pozitiv al orientat catre polul pozitiv al

derivatiei in care complexul QRS are derivatiei in care complexul QRS are deflexiunea pozitiva cu cea mai mare deflexiunea pozitiva cu cea mai mare amplitudineamplitudine

Metoda alternativa – folosind derivatiile DI si aVF

- Axul QRS in plan frontal este aproximativ +60° (intre -30° si +105°).

- Deviatie axiala stanga usoara- moderata – intre +30° si 0°; - Deviatie axiala dreapta usoara- moderata – intre +90° si +120°, - Deviatie axiala stanga marcata – aproximativ -60°. - Deviatie axiala dreapta marcata – aproximativ +150°. - Deviatie axiala stanga superioara intre -60° si -90°- Deviatie axiala dreapta superioara – intre -180° si -90°.

- Axa QRS tinde sa se orienteze spre stanga cu varsta -Exista o relatie intre habitus si axul QRS:

-Persoanele slabe – ax vertical-Persoanele obeze - ax spre stanga

Axa QRSAxa QRS

Morfologia complexului QRSMorfologia complexului QRS

Derivatiile Derivatiile membrelor membrelor

Unda QUnda Q

Apare cand vectorul initial al QRS Apare cand vectorul initial al QRS ““fugefuge”” de electrodul explorator de electrodul explorator Cand axa QRS este verticala poate sa apara in derivatiile inferiCand axa QRS este verticala poate sa apara in derivatiile inferioare iar oare iar cand axul QRS este orizontal apare in DI si aVLcand axul QRS este orizontal apare in DI si aVL

Durata undei Q este importanta pentru diagnosticul electrocardioDurata undei Q este importanta pentru diagnosticul electrocardiografic grafic al infarctului miocardic al infarctului miocardic –– cu exceptia derivatiilor DIII si aVR in derivatiile membrelor ducu exceptia derivatiilor DIII si aVR in derivatiile membrelor durata rata

undei Q nu depaseste 30 ms undei Q nu depaseste 30 ms –– In derivatia DIII ocazional durata Q este de 40 ms dar rareori pIn derivatia DIII ocazional durata Q este de 40 ms dar rareori paote aote

fi de 50 ms fi de 50 ms

<30-40 ms

Amplitudine :

<1/3 din R in V5, V6

<1/4 din R in DIII, aVF

Unda RUnda R

Amplitudinea maxima a undei Amplitudinea maxima a undei R se inregistreaza in derivatia R se inregistreaza in derivatia a carei axa este paralela si a carei axa este paralela si are aceeasi polaritate cu are aceeasi polaritate cu vectorul dominant al vectorul dominant al depolarizarii ventriculare depolarizarii ventriculare

Amplitudinea undei R: Amplitudinea undei R: -- in DI este dominanta in DI este dominanta –– normal < 15mmnormal < 15mm-- in DII este dominanta in DII este dominanta –– normal < 19mmnormal < 19mm-- Variabila in DIII: R sau S Variabila in DIII: R sau S –– dominante dominante -- aVF similar DIII aVF similar DIII --aVL similar DI aVL similar DI

Amplitudini mai mari pot fi intalnite la adultii tineri Amplitudini mai mari pot fi intalnite la adultii tineri

Unda SUnda S

Unda S este dominanta in aVR Unda S este dominanta in aVR La adultii tineri La adultii tineri –– amplitudine pana la 16 mmamplitudine pana la 16 mmUnde S relativ ample pot fi prezente in Unde S relativ ample pot fi prezente in –– DIII si aVL in functie de axa QRS DIII si aVL in functie de axa QRS

Amplitudinea S de obicei nu depaseste 9 mmAmplitudinea S de obicei nu depaseste 9 mmIn DI, DII si aVF amplitudinea undei S este subb 5 mm In DI, DII si aVF amplitudinea undei S este subb 5 mm

Daca amplitudinea QRS este sub 5 mm in toate derivatiile Daca amplitudinea QRS este sub 5 mm in toate derivatiile membrelor membrelor –– hipovoltaj hipovoltaj

Derivatiile precordiale Derivatiile precordiale

Proiectia in plan orizontal a vectorului dominant al depolarizarProiectia in plan orizontal a vectorului dominant al depolarizarii ii ventriculare ventriculare Activarea initiala a peretelui anterior si activarea tardiva a pActivarea initiala a peretelui anterior si activarea tardiva a peretelui eretelui posterior explica componenta initiala pozitiva si componenta teposterior explica componenta initiala pozitiva si componenta terminala rminala negativa a QRS in derivatiile cu ax orientat anterior (V1negativa a QRS in derivatiile cu ax orientat anterior (V1--V4)V4)

Deoarece vectorul dominant al depolarizarii ventriculare este orientat la stanga, in derivatiile precordiale drepte se inregistreaza deflexiuni predominant negative (unde S) iar in cele stangi deflexiuni predominant pozitive (unde R)

Unda R creste progresiv in amplitudine de la V1 – la V6 iar S scade de la V1 la V6

Derivatiile precordiale Derivatiile precordiale

Unda QUnda QLa subiectii normali exista unde q mici in derivatiile precordiaLa subiectii normali exista unde q mici in derivatiile precordiale le stangi (cel mai frecvent in V6, mai putin frecvent in V5 si V4 sstangi (cel mai frecvent in V6, mai putin frecvent in V5 si V4 si rar i rar in V3 ) in V3 ) Unde q in aceste derivatii sunt mai frecvente la subiectii tinerUnde q in aceste derivatii sunt mai frecvente la subiectii tineri i decat la cei > 40 anidecat la cei > 40 aniUnde q pot fi prezente in mai multe derivatii precordiale cand Unde q pot fi prezente in mai multe derivatii precordiale cand zona de tranzitie este deplasata la dreapta zona de tranzitie este deplasata la dreapta

Durata undei Q este < 30 ms Durata undei Q este < 30 ms Amplitudinea (unde Q mai adanci pot fi intalnite mai frecvent laAmplitudinea (unde Q mai adanci pot fi intalnite mai frecvent lasubiectii tineri) subiectii tineri) –– de obicei < 0.2 mV, de obicei < 0.2 mV, –– pot ajunge la 3 sau 4 mm la adolescentipot ajunge la 3 sau 4 mm la adolescenti

Unda R Unda R Creste in amplitudine de la dreapta Creste in amplitudine de la dreapta la stangala stangaPoate fi absenta in V1 Poate fi absenta in V1 –– complex complex QS QS Complex QS Complex QS -- rar in V2 rar in V2 Amplitudinea maxima a undei R Amplitudinea maxima a undei R ––6 mm6 mmPot fi mai inalte la adultii tineri Pot fi mai inalte la adultii tineri Cea mai inalta unda R Cea mai inalta unda R –– de obicei de obicei in V4 sau in V3 in V4 sau in V3 Unda R in general mai mica in V6 Unda R in general mai mica in V6 decat in V5 decat in V5 Apropierea VS de peretele toracic Apropierea VS de peretele toracic ––determina in principal amplitudinea determina in principal amplitudinea undei R in V5 si V6 la subiectii undei R in V5 si V6 la subiectii normali. normali.

Unda SUnda SCea mai adanca in derivatiile Cea mai adanca in derivatiile precordiale drepte de obicei in V1precordiale drepte de obicei in V1Amplitudinea scade spre derivatiile Amplitudinea scade spre derivatiile stangi stangi La indivizii normali ocazional poate La indivizii normali ocazional poate ajunge la amplitudine de 30 mm ajunge la amplitudine de 30 mm De obicei absenta in V5 si V6 De obicei absenta in V5 si V6 S < 3 mm in V1 S < 3 mm in V1 –– anormalanormalDaca amplitudinea QRS este sub 10 Daca amplitudinea QRS este sub 10 mm in orice derivatie precordiala mm in orice derivatie precordiala ––hipovoltajhipovoltaj

De retinut De retinut

-Depolarizarea de la NAV la miocardul ventricular dureaza intre 80 – 100 ms

-Daca durata QRS este mai mare de 120 ms – tulburare de conducere

-In nici o derivatie precordiala unda Q nu trebuie sa depaseasca 40 ms

-Undele Q din precordiale trebuie sa fie mai mici decat ¼ din amplitudinea undei R in aceeasi derivatie

-Unda r trebuie sa creasca de la V1 la V4 (cel putin!)

Segmentul ST Segmentul ST Reprezinta intervalul dintre sfarsitul complexului Reprezinta intervalul dintre sfarsitul complexului QRS (punctul J point, sau jonctiunea ST) si QRS (punctul J point, sau jonctiunea ST) si debutul undei Tdebutul undei T

In derivatiile membrelor segmentul ST e In derivatiile membrelor segmentul ST e izoelectric la 75% dintre adultii normaliizoelectric la 75% dintre adultii normali

Supra sau subSupra sau sub--denivelarea de pana la 1mm e in denivelarea de pana la 1mm e in general considerata normalageneral considerata normala

Supradenivelarea e mai frecventa si de obicei Supradenivelarea e mai frecventa si de obicei prezenta in derivatiile inferioare.prezenta in derivatiile inferioare.

Subdenivelarea e rareori prezenta in derivatiile I, Subdenivelarea e rareori prezenta in derivatiile I, II, sau aVF deoarece vectorul ST in plan frontal, II, sau aVF deoarece vectorul ST in plan frontal, daca e prezent e orientat inferior si la stangadaca e prezent e orientat inferior si la stanga

In derivatiile precordiale o discreta In derivatiile precordiale o discreta supradenivelare de ST e prezenta la peste 90% supradenivelare de ST e prezenta la peste 90% din subiectii normali Magnitudinea din subiectii normali Magnitudinea supradenivelarii e proportionala cu amplitudinea supradenivelarii e proportionala cu amplitudinea QRS. QRS. Orice subdenivelare de ST in derivatiile precordiale e consideraOrice subdenivelare de ST in derivatiile precordiale e considerata ta

anormala, vectorul ST in plan orizontal fiind orientat anterioranormala, vectorul ST in plan orizontal fiind orientat anterior si la si la stanga.stanga.

Unda TUnda T

Vectorul undei T este in mod normal orientat spre stanga si infeVectorul undei T este in mod normal orientat spre stanga si inferior rior si in majoritatea cazurilor anterior si in majoritatea cazurilor anterior La copii si adulti tineri (in special femei) orientarea poate fiLa copii si adulti tineri (in special femei) orientarea poate fi usor usor catre posterior dar cu cresterea varstei orientarea predominentcatre posterior dar cu cresterea varstei orientarea predominenta a este spre anterior este spre anterior Pentru ca vectorul este directionat catre stanga si inferior in Pentru ca vectorul este directionat catre stanga si inferior in plan plan frontal undele T sunt intotdeauna pozitive in DI si DII si inverfrontal undele T sunt intotdeauna pozitive in DI si DII si inversate in sate in aVR aVR In DIII si aVL undele T pot fi pozitive sau negative in functie In DIII si aVL undele T pot fi pozitive sau negative in functie de de orientarea verticala sau orizontala a vectorului orientarea verticala sau orizontala a vectorului In aVF unda T este de obicei pozitiva dar ocazional poate fi In aVF unda T este de obicei pozitiva dar ocazional poate fi aplatizata sau usor negativa aplatizata sau usor negativa In plan orizontal vectorul undei T este directionat spre stanga In plan orizontal vectorul undei T este directionat spre stanga si de si de cele mai multe ori anterior cele mai multe ori anterior Undele T sunt intotdeauna pozitive in V5 si V6 Undele T sunt intotdeauna pozitive in V5 si V6

Amplitudine Amplitudine

–– Normal sub 6 mm in toate derivatiile membrelor Normal sub 6 mm in toate derivatiile membrelor –– Cea mai inalta unda T Cea mai inalta unda T -- de obicei in DII de obicei in DII –– in D I si DII nu trebuie sa fie sub 0.05 mVin D I si DII nu trebuie sa fie sub 0.05 mV–– La femei amplitudinea undei T este mai mica decat la La femei amplitudinea undei T este mai mica decat la

barbati barbati

–– in derivatiile precordiale cele mai inalte unde T se in derivatiile precordiale cele mai inalte unde T se regasesc in derivatiiile V2 si V3 regasesc in derivatiiile V2 si V3

–– undele T tind sa fie mai mici in derivatiile precordiale undele T tind sa fie mai mici in derivatiile precordiale stangi decat in V3 stangi decat in V3 –– V4 V4

–– normal amplitudinea undei T este sub 10% din cea a normal amplitudinea undei T este sub 10% din cea a undei R undei R

Unda TUnda T

normal unda T (pozitiva sau normal unda T (pozitiva sau inversata) este inversata) este asimetrica asimetrica –– Panta portiunii initiale este mai Panta portiunii initiale este mai

lenta decat cea a portiunii lenta decat cea a portiunii terminale terminale

–– Panta initiala a undei T este usor Panta initiala a undei T este usor concava concava

O unda T normala in derivatiile O unda T normala in derivatiile precordiale drepte poate fi bifazica precordiale drepte poate fi bifazica cu o portiune initiala pozitiva si o cu o portiune initiala pozitiva si o portiune terminala negativa portiune terminala negativa In timp ce o unda T bifazica negativa In timp ce o unda T bifazica negativa –– pozitiva este intotdeauna pozitiva este intotdeauna anormalaanormala, o unda T pozitiva , o unda T pozitiva ––negativa negativa nu este intotdeauna nu este intotdeauna normalanormala

Unda TUnda T

Intervalul QT Intervalul QT

Durata sistolei electrice ventriculare Durata sistolei electrice ventriculare De la debutul QRS la sfarsitul undei De la debutul QRS la sfarsitul undei T in derivatia cu unda T cea mai T in derivatia cu unda T cea mai larga si care are un sfarsit distinct larga si care are un sfarsit distinct

Intervalul QT scade cu cresterea Intervalul QT scade cu cresterea frecventei cardiace frecventei cardiace Cea mai folosita formula pentru Cea mai folosita formula pentru corectia la frecventa cardiaca corectia la frecventa cardiaca ––formula Bazett formula Bazett –– in care limita in care limita superioara a duratei QT corectat superioara a duratei QT corectat este de 440 ms pentru ambele sexeeste de 440 ms pentru ambele sexe

Unda U Unda U

Postpotentiale in unele regiuni ale miocardului ventricular Postpotentiale in unele regiuni ale miocardului ventricular Este o unda diastolica cu amplitudine scazuta care apare dupa unEste o unda diastolica cu amplitudine scazuta care apare dupa unda da TTJonctiunea TJonctiunea T--U e situata la sau aproape de linia izoelectrica , dar U e situata la sau aproape de linia izoelectrica , dar poate fi reprezentata de o discreta supra sau subdenivelarepoate fi reprezentata de o discreta supra sau subdenivelareUnda U e de obicei:Unda U e de obicei:–– o deflexiune monofazica pozitiva sau negativa, desi poate fi si o deflexiune monofazica pozitiva sau negativa, desi poate fi si

difazicadifazicaAre forma rotunjitaAre forma rotunjitaDurata de 0,15Durata de 0,15--0,25 sec0,25 secAx similar cu cel al undei TAx similar cu cel al undei TAmplitudine Amplitudine ≤≤ 2 mm2 mm

Curs ECG – 2 -

Morfologia undelor Morfologia undelor

AnomaliiAnomalii atrialeatrialeHVS, HVDHVS, HVD

BlocuriBlocuri de de ramuraramura

AnomaliiAnomalii atrialeatriale

-Cauze frecvente: legate de suprasolicitarea de volumsau presiune

-Atriul stang: -Regurgitarea mitrala-Stenoza mitrala-Cresterea presiunilor in VS

- Atriul drept:-Regurgitarea tricuspidiana-Stenoza tricuspidiana-Bolile cordului stang - retrograd

“A computer model of normal conduction in the human atria” Circ. Res. 2000;87;e25-e36

• activareactivare atriuatriu dreptdrept (57ms) (57ms) –– activareactivare atriuatriu stangstang (se (se terminaterminadupadupa ~110ms) ~110ms)

ActivareaActivarea atrialaatriala

• duratadurata 8080--110 ms110 ms

•• amplitudineamplitudine < 0.25mV< 0.25mV

•• ax in plan frontal 0ax in plan frontal 0ºº--7575ºº

-- pozitivpozitiv DI, DIIDI, DII

-- negativ aVRnegativ aVR

• PP bifazic V1bifazic V1--V2; componenta negativa <0.04 mV*sV2; componenta negativa <0.04 mV*s

Unda PUnda P

Unda P normalaUnda P normala

• afectarea primei componente afectarea primei componente a undei Pa undei P

-- inalta si ascutitainalta si ascutita

-- amplitudine amplitudine ≥≥2.5mm DII, DIII, aVF2.5mm DII, DIII, aVF

-- durata normaladurata normala

-- deflexiunea pozitiva V1 sau deflexiunea pozitiva V1 sau V2 V2 ≥≥ 1.5mm ( Sp cea mai mare)1.5mm ( Sp cea mai mare)

-- ax in plan frontal ax in plan frontal ≥≥ 7575ºº

Anomalii atriale drepteAnomalii atriale drepte

Corelatia Corelatia ““P pulmonarP pulmonar””-- modificari clinice si anatomicemodificari clinice si anatomice

-- cord pulmonar cronic ~20%cord pulmonar cronic ~20%

-- stenoza pulmonara, tetralogie Fallot, sd. Eisenmenger, stenoza pulmonara, tetralogie Fallot, sd. Eisenmenger, HTPHTP

-- P pulmonar tranzitor in TEP; criza de ABP pulmonar tranzitor in TEP; criza de AB

Presiuni crescute AD + desaturare arteriala Presiuni crescute AD + desaturare arteriala ––cele mai inalte unde Pcele mai inalte unde P


P pulmonar tipic (BPOC)P pulmonar tipic (BPOC)


HTP tromboembolicaHTP tromboembolica


-- habitus astenichabitus astenic-- ortostatism ortostatism –– ampitudine mai mare a undei Pampitudine mai mare a undei P-- tahicardietahicardie

Pseudo Pseudo ““P pulmonarP pulmonar””

• afectarea portiunii afectarea portiunii terminale a undei Pterminale a undei P

-- forte terminale in forte terminale in V1 V1 ≥≥ --0.04 mV*s0.04 mV*s

-- unda P cu ancosa si unda P cu ancosa si duratadurata≥≥0.12s0.12s(P mitral) (P mitral) –– D2, V5, V6D2, V5, V6

-- ax unda P ax unda P ≤≤ 1515ºº

Anomalii atriale stangi Anomalii atriale stangi

SM stransaSM stransa


CMDCMD


Corelatia P mitral Corelatia P mitral –– modificari clinice si anatomicemodificari clinice si anatomice

-- forta terminala unda P forta terminala unda P ≥≥ --0.04mm*s 0.04mm*s –– Sb~68%Sb~68%

-- aspect P mitral tranzitor in EPAaspect P mitral tranzitor in EPA

-- durata undei P durata undei P ≥≥ 0.12 s 0.12 s –– Sp ~94%Sp ~94%

-- corelatie mai buna cu volumul AS vs presiune AScorelatie mai buna cu volumul AS vs presiune AS


-- P bifazica in V1, P bifazica in V1,

componenta initiala componenta initiala ≥≥

1.5mm, componenta 1.5mm, componenta

terminala terminala ≥≥ --0.04mm*s0.04mm*s

-- P inalt P inalt ≥≥ 1.5mm in 1.5mm in

precordiale drepte si precordiale drepte si

largit, cu ancosa in largit, cu ancosa in

precordialele stangiprecordialele stangi

-- cresc atat amplitudinea cat si durata undei Pcresc atat amplitudinea cat si durata undei P

Anomalii biatrialeAnomalii biatriale

Hipertrofia ventricularHipertrofia ventriculară ă stângstângăă

Cauze frecvente:

-Suprasolicitari de presiune: stenoza aortica, HTA

-Suprasolicitari de volum: insuficienta aortica, mitrala

-Cardiomiopatii primare: cardiomiopatia dilatativa, hipertrofica, restrictiva

• Suprafata mai mare de activare – creste amplitudinea vectorului orientat la stanga si posterior

• Timp mai lung de activare a VS dilatat/hipertrofiat


+ +

Am Heart J 1949;37:161Am Heart J 1949;37:161--186.186.

Hipertrofia ventricularHipertrofia ventriculară ă stangastanga

S in V1 + R in V5/V6 > 3,5 mV (35 mm) R in V5/V6 > 2,6 mV (26 mm)


Scor = 4 Scor = 4 –– probabil HVSprobabil HVSScor Scor ≥≥ 5 5 –– HVSHVS


Hipertrofia ventricularHipertrofia ventriculară ă stangastangaHipertrofia ventricularHipertrofia ventriculară ă stângstângăă

Criteriul Cornell


CRITERII HVS

Criterii pt derivatiile membrelor

R(DI) + S(DIII) > 25 mmR(aVL) > 11 mmR(aVF) >20 mmS(aVR) >14 mm

Criterii pt derivatiile precordiale

R(V5/V6) + S(V1) > 35 mmR(V5/V6) > 26 mmS (max) + R (max) > 45 mm

Criteriile Cornell

R(aVL) + S(V3) > 20 mm pt femeiR(aVL) + S(V3) > 28 mm pt barbati

Scor Romhilt Estes

- criterii de voltaj- modificari ST-T- implicare AS- ax QRS la stg- durata QRS- deflexiune intrinsecoida


Hipertrofia ventricularHipertrofia ventriculară ă stangastanga

Criterii aditionale

- Deflexiune intrinsecoida > 0.05 sec in V5-6

- Modificari ST – T


-- progresie lenta undei R in precordiale progresie lenta undei R in precordiale –– DD: DD: IM anteroseptalIM anteroseptal



Co AoCo Ao

I Mi severaI Mi severa


-- <40 de ani <40 de ani –– prudenta la criteriile de voltajprudenta la criteriile de voltaj

-- criteriile de voltaj criteriile de voltaj –– dependente de habitus (astenic, obezitate etc)dependente de habitus (astenic, obezitate etc)

-- voltaj mai mare B vs. F, afroamericani vs caucazienivoltaj mai mare B vs. F, afroamericani vs caucazieni

ECG normal, 22 aniECG normal, 22 ani


Hipertrofia ventricularHipertrofia ventricularăă dreaptdreaptăă

Cauze frecvente:

-Suprasolicitari de presiune: stenoza pulmonara, HTP

-Suprasolicitari de volum: insuficienta tricuspidiana, defecte cu sunt stg-dr

-Cardiomiopatii primare: ARVD, cardiomiopatia dilatativa

• Forţele electrice VD, orientate anterior şi la dreapta, sunt mascate în mod normal de potenţialul dominant al VS

• Creşterea masei VD determină orientarea vectorului QRS către dreapta.


Au fost descrise trei pattern-uri ECG de HVD:

1. Patternul “tipic” de HVD cu deplasare a vectorului dominant QRS anterior şi la dreapta

2. Aspectul de bloc incomplet de ramură dreaptă

3. Deplasarea vectorului dominant QRS posterior şi la dreapta, la pacienţii cu afecţiuni pulmonare cronice


HVD HVD -- Pattern tipic Pattern tipic -masa VD tinde sa o egaleze sau sa o depaseasca pe cea a VS-St pulmonara congenitala, HTP primara, tetralogie Fallot

-R inalt – V1-V2, -S adanc – V5-V6, -crestere usoara a duratei QRS, -deviatie axiala dreapta

• Deflexiunea intrinsecoidă >0.04s in V1-V2• T negativ V1 şi R >0.5 mV• Deviaţie axială dreaptă >110°

HVD HVD -- Pattern tipic Pattern tipic

1. R/S (V1) > 12. R/S (V5/V6) < 13. R(V1) > 7 mm4. S(V5/V6) > 7 mm5. qR pattern in V15. S(V1) < 2 mm6. R(V5/V6) < 5 mm7. R(V1) + S(V5/V6) > 10.5 mm8. R(aVR) > 5 mm

Criterii aditionaleCriterii aditionale

DSA sinus venos, drenaj v. anormal, TEPDSA sinus venos, drenaj v. anormal, TEP

HVD HVD -- Pattern tipic Pattern tipic

HVD HVD -- patternul BRD incompletpatternul BRD incomplet

• Forţele VD orientate la dreapta sunt direcţionate posterior şi nu anterior

• Situaţia este mai frecvent întâlnită în HVD secundarăBPCO sau emfizemului pulmonar

HVD HVD -- patternul ECG tip 3patternul ECG tip 3

Modificările ECG sugestive sunt:• rS şi uneori QS in V1-V3; R/S>1 în V5-V6; Deviaţie axială dreaptă >110°

HVD HVD -- patternul ECG tip 3patternul ECG tip 3

Sensibilitate (%) Specificitate (%)Deviatie axiala dreapta>110 12 4R/S V1 (sau V3R) >1 6 2R V1≥7mm 2 1S V1≤2mm 6 2qR in V1 5 1RV1+SV5 sau V6 >10.5mm 18 6RSR’ in V1 cu R’>10mm 0 0R>11.5 mm 0 0RV5 (sau V6) <5mm 13 13SV5 (sau V6) >7mm 26 10R/S V5 / R/S V1<0.4 6 1R/S V5 scazut 6 1Deflexiunea intrinsecoida V1 intre 0.035 si 0.055s

8 6

Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. Adult and Pediatric 5th Edition, 2001.


• Ecocardiografia are sensibilitate superioară ECG în decelarea hipertrofiei ventriculare drepte

Sensibilitate (%) Specificitate (%)ECG 31 85ECO 93 95

Prakash R. Echocardiographic diagnosis of right ventricular hypertrophy: correlation with ECG and necropsy findings in 248 patients. Cathet Cardiovasc Diagn. 1981;7:179-184.


Deviaţie axială dreaptă:1. Adulţi tineri normali2. BPCO în absenţa cordului pulmonar3. Infarct miocardic lateral4. Hemibloc posterior stâng

R/S>1 în V1:1. Adulţi tineri normali2. Infarct miocardic posterior

adevărat3. HVS izolată4. Deplasarea cordului la dreapta în

afecţiuni pulmonare5. Pattern WPW

HVD HVD –– dg diferentialdg diferential

Pattern ECG sugestiv:

- Criterii de voltaj pentru HVS în derivaţiile precordiale combinate cu deviaţie axială dreaptă in derivaţiile membrelor

- Criterii de HVS în derivaţiile precordiale asociate cu R proeminent în derivaţiile precordiale drepte

- S de mică amplitudine în V1 asociat cu S foarte adânc în V2

- Dilatare atrială stângă ca şi unic criteriu de HVS asociată cu orice criteriu de HVD

Wagner GS. Marriott's Practical Electrocardiography, 9th edition. Williams & Wilkins,1994."

Hipertrofia biventricularHipertrofia biventricularăă

Boală aortică şi stenoză mitrală reumatismală

Hipertrofia biventricularHipertrofia biventricularăă

Anomalii atrialeAnomalii atrialeHVS, HVDHVS, HVD

Blocuri de ramuraBlocuri de ramuraTulburari de conducere Tulburari de conducere

Nivelul la care poate sa apara tulburarea de formare sau conducere a impulsului

TulburTulburăări de conducere ri de conducere

1. Bloc sino-atrial:Bloc de iesire sinusalFormarea impulsurilor la nivelul NS e normala dar unda de depolarizare este blocata imediat sau nu se transmite la tesutul atrialAspectul ECG e de pauza a ritmului cardiac normal

2. Bloc AV:Orice perturbare a conducerii impulsului intre NS si sistemul Purkinje

3. Blocurile de ramura:Blocarea conducerii pe ramurile fasciculului Hiss.Uneori doar o parte a unei ramuri e afectata – bloc fascicular


Bloc sinoBloc sino--atrialatrial

Blocul sino-atrialOprirea sinusala


Bloc AV grad I

Bloc AV grad II

Bloc AV grad III

Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach)

Mobitz II

Bloc AV de grad inalt

Blocurile atrioventriculare

Interval PR>0.20 s

- in general 0.21-0.4 s; ocazional pana la 0.6 s

- etiologie: varianta a normalului (0.5%) – tonus X crescut

afectare degenerativa a sistemului de conducere

Blocul atrioventricular grad I

Blocul atrioventricular grad I

Unul sau mai multe impulsuri atriale NU sunt conduse catre ventriculi

- unele unde P nu sunt urmate de complex QRS

- sediu – oriunde la nivelul sistemului de conducere atrioventricular

- Raport P/QRS: 2:1, 3:1 etc ! Conducere 3:1 – bloc 3:2

Blocul atrioventricular grad II

Tip I – Mobitz I – perioade Luciani-Wenckebach

- Alungire progresiva interval PR pana la blocarea unei unde P

- Intervalul RR ce contine unda P blocata este mai scurt decat suma a 2 intervale PP

- sediul – in general deasupra fasciculului His; complex QRS in general ingust

- PR dupa pauza < PR dinaintea pauzei


BAV grad II – tip I

Tip II Tip II –– Mobitz IIMobitz II

- unde P blocate intermitent

- in cazul impulsurilor conduse – PR normal/alungit, dar constant

- sediul – in general infranodal

- ECG de suprafata – bloc AV tip II 2:1 NU poate fi incadrat in tip I sau II


- Conducere 3:1, 4:1 sau mai mare – BAV de grad inalt


- Impulsurile atriale nu ajung la ventriculi

- Activitatea atriala si ventriculara sunt independente

- AV depinde de sediul pacemakerului distal de bloc (NAV, fascicul His, ramuri)

- Grad de neregularitate acceptat – aritmie ventriculofazica

Blocul atrioventricular grad III

Blocul atrioventricular grad III

• Bloc de ramura stanga– Complet– Incomplet

• Bloc de ramura dreapta– Complet– Incomplet

Complet

QRS > 0.12 sec

Incomplet

QRS 0.10 ‐ 0.12 sec

Blocurile de ramurBlocurile de ramurăă

• Boala cardiaca stucturala– Hipertrofie/dilatare VS– Boala cardiaca ischemica– Boala valvulara

• Degenerarea sistemului de conducere

• Hiperpotasemie• Varianta de normal -rar

Cauze frecvente

VS este activat prin intermediul ramurii drepte

Blocul de ramurBlocul de ramurăă stângstângăă

S larg

R larg,monofazic

QRS dominat de intarzierea marcata a depolarizarii VS ( larg, > 0.12 sec, cu modificari tipice de morfologie)

Modificarile QRS induse de BRS


V6

- QRS > 0.12 sec- R larg, crestat – in DI, aVL, V5, V6- Q absent in derivatiile stangi (eventual cu exceptia aVL)- Deflexiunea intrinsecoida > 0.06 sec in V5, V6, normala in V1, V2- Modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T cu modificari in directie opusa complexului QRS

V6

V6

DI V1

CRITERII

Atentie!BRS-ul poate masca un IM sau poate simula un IM


QRS 130 ms, absenta q DI, aVL, V5, V6R larg, crestat V6, DI, aVL

BRS complet cu modificari secundare de repolarizare


RS, AV 100/min, TS, QRS 160 ms, BRS complet cu modificari secundare de repolarizare, Semnul Cabrera (incizura pe panta ascendenta a S in V4) = posibila necroza, S V2 + R V6 = 48 mm, HVS


RS, AV 60/min, BRS complet cu modificari de repolarizare, T ample negaconcordante cu directia QRS in V2-V4 (posibila ischemie anterioara)


Ritm de pace maker, atriile in RS, QRS cu aspect de BRS.


Cauze frecvente

• Boala cardiaca structurala– Hipertrofie/dilatare VD– Boala cardiaca ischemica (asociat frecvent cu HBAS)– Boala valvulara

• Degenerarea sistemului de conducere• Boli cardiace congenitale

– DSA– Ebstein– postchirurgie in Fallot

• TEP• Varianta de normal

Blocul de ramurBlocul de ramurăă dreaptdreaptăă

Modificarile QRS induse de BRD

S larg

Intarzierea depolarizarii VD cu largirea QRS (>0.12 sec) si modificare portiunii terminale a QRS

rSR’pattern

Portiunea initiala a QRS nemodificata datorita activariinormale a VS


CRITERII BRD

- QRS > 0.12 sec- rsr’, rsR’, rSR’, R larg crestat – in V1, V2 (!pattern qR)- S larg (>40 ms) in derivatiile stangi (V6, DI)- deflexiunea intrinsecoida > 0.05 sec in V1, normala in V5, V6- modificari secundare de repolarizare – segment ST si unda T in directie opusa cu portiunea terminala lenta a QRS

Atentie!BRD-ul nu interfera cu recunoasterea Q de necroza dar poate crea dificultati in recunoasterea IM inf sau post.


RS, AV 90/min, Ax QRS nedeterminabil, BRD cu modificari secundare de repolarizare


RS, AV 90/min, Ax QRS – 45, HBAS, BRD complet cu modificari secundare de repolarizare


RS, AV 70/min, PR 240 ms, BAV grad I, Ax QRS – 45, HBAS, R(aVL)+S(V3)=37, HVS cu modificari secundare de repolarizare

BRD complet cu modificari secundare de repolarizare


Tahicardie atriala (AV 150/min) cu bloc 2:1, ax QRS nedeterminabil, BRD incomplet


RS, AV 75/min, Ax QRS – 60, HBAS, BRD complet cu modificari mixte de repolarizare, Q de necroza V1-3, progresie lenta R V4-6


RS, AV 80/min, Ax QRS +20, QRS larg cu aspect de BRD completQ de necroza V1-3, supradenivelare ST 2-3 mm V2-4, T pozitive V2-4

necroza, ischemie, leziune antero-septala


RS, AV 120/min, tahicardie sinusala, PR 200 ms, BAV grad IAx QRS nedeterminabil, BRD complet cu modificari secundare de

repolarizare, R(V5) 33 mm, HVS

BloculBlocul de de ramurramurăă dreaptdreaptăă

Curs ECG – 3 -

Blocuri fasciculareBlocuri fasciculareAritmiiAritmii

Modificari ECG induse de Modificari ECG induse de ischemie miocardicaischemie miocardica

sistemul Purkinje – trifascicular ram drept – compact, ram stang – compact 1- 2 cm apoi 2

fascicule: anterior si posterior (superior si inferior):

Fasciculul stang anterior – catre m papilar antero - superiorFasciculul stang posterior – catre m papilar postero - inferior

Blocurile fasciculareBlocurile fasciculare

Activarea normala a peretelui liber VS se propaga simultan din2 situsuri (la niv insertiilor m. papilari)

Intrucat frontul de unda se deplaseaza in directii opuse vectorii se anuleaza reciproc

Blocarea unuia din cele 2 fascicule – AS sau PI – face ca depolarizarea sa se propage de nivelul unui singur situs, anularea vectorilor nu se mai produce si morfologia complexului QRS se modifica

Blocurile fasciculareBlocurile fasciculare

Criterii de diagnostic HBAS

1. Deviatie axiala stanga (≥ - 30 grade (-45))2. Unde q in derivatiile DI, aVL3. Unde r in derivatiile DII, III, aVF4. Durata normala QRS5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVL (>45 ms)6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor

DI, aVL

DII, D III, aVF

SeptPerete lateral VS

Blocul fascicular anteriorBlocul fascicular anterior

Vector initial orientat inferior si la dreapta

Blocul fascicular anteriorBlocul fascicular anterior

Criterii de diagnostic HBPI

1. Deviatie axiala dreapta (≥ 120 grade)2. Unde r in derivatiile DI, aVL3. Unde q in derivatiile DII, III, aVF4. Durata normala QRS5. Deflexiune intrinsecoida tardiva in aVF (>45 ms)6. Voltaj QRS crescut in derivatiile membrelor7. Absenta criteriilor de HVD

DI, aVL

DII, D III, aVF

SeptPerete lateral VS

Blocul fascicular posteriorBlocul fascicular posterior

Vector initial orientat superior si la stanga

Blocul fascicular posteriorBlocul fascicular posterior

BRD + BFA, BRD+ BFP, pe acelasi ECG sau pe inregistrari diferite

QRS>120ms

Blocul bifascicularBlocul bifascicular

R sau R’ in V1r, S in DII, III, aVFQRS >120 msAx QRS -45 – 120 grade

BRD + BFA

BRD + BFPBRD in V1r, S in D I, aVLQRS >120 msAx QRS > 90 grade


Blocul trifascicularBlocul trifascicular

BAV grad 1BRDBFA

BAV grad 1BRDBFP BRD alternand cu BRS

• Sinusale

• Atriale

• Jonctionale

• Ventriculare

AritmiiAritmii

Aritmia = prezenta altui ritm decat cel sinusal normal

Bradiaritmia = ritm cu frecventa < 60bpm

Tahiaritmia = ritm cu frecventa > 100bpm

Mecanismele de producere a aritmiilor:

- automatism- reintrare

AritmiiAritmii

• Nodul sinusal• Celulele Purkinje de la

nivel atrial• Fasciculul comun His• Ramurile fasciculului His• Celulele Purkinje din

endocardul ventricular

Aritmii prin automatismAritmii prin automatism

Conditii pentru initierea reintrarii:1. Inomogenitate electrofiziologica/ diferente in

conducere si/sau refractaritate/ in 2 sau mai multe regiuni ale cordului conectate intre ele printr-un circuit inchis

2. Bloc unidirectional pe o cale

Aritmii prin reintrareAritmii prin reintrare

3. Conducere lenta pe o cale alternativa, permitand caii initial blocate sa isi recupereze excitabilitatea

4. Reexcitarea caii initial blocate pentru completarea buclei de activare Circuitul repetitiv al impulsului in aceasta bucla poate

determina aparitia unei tahiaritmii

Aritmii prin reintrareAritmii prin reintrare

• Unde P pozitive in I, II, aVF

• Interval P-P/R-R constant

• Frecventa

• complex QRS ingust

• P:QRS 1:1

• Interval P-R normal si constant

Ritm sinusal normalRitm sinusal normal

• Bradicardie sinusala

• Tahicardia sinusala

• Aritmie sinusala

Aritmii sinusaleAritmii sinusale

• Frecventa 60 – 100 bpm

Ritm sinusal normalRitm sinusal normal

Bradicardie sinusala

• Poate fi varianta de normal (tineri, atleti)

• Consecinta medicatiei

Bradicardie sinusalaBradicardie sinusala

• Poate fi cauzata de efort, febra, hipertiroidism

Tahicardie sinusalaTahicardie sinusala

• Pacienti tineri

• Aritmia respiratorie – cresterea frecventei cardiace in inspir si reducerea sa in expir

Aritmie sinusalaAritmie sinusala

Aritmie sinusalaAritmie sinusala

• In prezenta BAV Intervalul P-P care contine un complex QRS e mai scurt decat intervalul care nu contine QRS

Aritmie Aritmie ventriculofazica

• Contractii atriale premature (Extrasistole atriale)

• Ritmuri atriale ectopice• Wandering Pacemaker Atrial • Tahicardia atriala multifocala• Flutter atrial• Fibrilatie atriala

Aritmii Aritmii atriale

• P precoce cu morfologie diferita de cea a undei P a ritmului de baza: negativ in DI, II, aVF, bifid, aplatizat, difazic• QRS ingust• R-R’ + R’-R < 2RR


Exceptii:• P normala• complex QRS ingust/larg (aberanta – EA precoce)• Pauza postextrasistolica compensatorie (EA precoce)• EA neconduse (EA precoce)

• Bigeminism, trigeminism, cuplet, triplet, tahicardie nesustinuta (<30s)/sustinuta (>30s)

• Reintrare (R-R’ constant), automatism (R’ – R’ const)


• complex QRS ingust

• unda P inversata

Ritmuri atriale ectopice

• Cel putin 3 morfologii diferite de unda P

• Frecventa ventriculara < 100 bpm

Ritm atrial migrator - wandering

• Cel putin 3 morfologii diferite de unda P

• PP, PR, RR variabile

• Frecventa ventriculara > 100 bpm (100-150 bpm)

Tahicardia atriala multifocala

• Frecventa atriala regulata 200-400 bpm

• Unde F in “dinti de fierastrau”, fara interval izoelectric

• Raport F/QRS variabil, cel mai adesea 2:1

•Transmitere 1:1 pe cale accesorie

•Tip I 240-350 bpm, caudo-cranial/cranio-caudal,

•Tip II 340-430 bpm

Flutter atrial

6:1

Flutter atrial

• Ritm neregulat, absenta undelor P

• Oscilatii neregulate – unde f 400-700bpm

• Frecventa ventriculara de obicei > 100 bpm (>200 bpm in caz de preexcitatie)

Fibrilatia atriala

• Ritm neregulat, absenta undelor P

• Frecventa ventriculara 40/min

Fibrilatia atriala

• Ritm regulat (dupa primele complexe) cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal / asemanatoare

• Frecventa atriala de obicei intre 100 si 180 bpm, QRS ingust

• PR initial normal, modificari de ST, T

•“warm - up” phenomenon

• frecventa variaza in functie de tonusul autonom

• nu raspunde la manevre vagale / overdrive

Tahicardia atriala prin automatism

• Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal / asemanatoare

• Frecventa cardiaca de obicei intre 120 si 240 bpm

• Initiata de o extrasistola atriala

• P-ul tahicardiei difera de cel al extrasistolei initiale si e variabil

• PR initial normal

• nu exista “warm - up” phenomenon

Tahicardia atriala prin reintrare

• Ritm regulat cu unde P diferite de cele ale ritmului sinusal normal

• Frecventa atriala de obicei intre 150 si 250 bpm

• Interval izoelectric intre undele P in toate derivatiile

• BAV grad II tip 2:1/3:1

• Frecvent cauzata de intoxicatia digitalica

•Dg diferential cu FlA (frecventa atriala >250/min, fara interval izoelectric intre undele F)

Tahicardia atriala paroxistica cu bloc

• Unda P– Poate lipsi

• Acoperita de QRS– Daca e vizibila

• negativa in I, II, and aVF• negativa dupa QRS

Aritmiile jonctionale

• Interval PR < 120 ms

• Frecventa: variaza

• Complex QRS ingust


• Contractii jonctionale premature

• Ritm jonctional de scapare

• Ritm jonctional accelerat

• Tahicardia jonctionala

• Tahicardia AV reintranta

• AVNRT


• Interval RR mai scurt

• Complex QRS ingust

• Unda P inversata

• Unda P poate fi acoperita de complexul QRS

Extrasistole jonctionale

• Origine jonctionala

• Frecventa 40 – 60 bpm

Ritm jonctional de scapare

• Origine jonctionala • Frecventa 70 - 130 bpm

Ritm jonctional accelerat

Ritm jonctional de scapare

• Origine jonctionala • Frecventa >100 bpm

Tahicardia jonctionala

Tahicardii cu implicarea nodului atrioventricular

-Reintrare in nodul atrioventricular

-Reintrare prin fascicul accesor

• Reintrare la nivelul nodului AV

• Debuteaza cu o extrasistola atriala

Tahicardia AV nodala reintranta (AVNRT)

1. Tipica: slow-fast (ortodromica), cu unda P inglobata in QRS sau retrograda cu RP<70 ms

2. Atipica: fast-slow (antidromica)- 5-10%, unda P negativa in DII,III, aVF precede QRS



Dg diferential:-Tahicardie sinusala-Tahicardie atriala prin automatism-Tahicardie cu reintrare in nod AV-Tahicardie AV reintranta- Flutter atrial 2:1

Tahicardie cu implicarea unui fascicul accesor

-conducere retrograda prin FA-QRS ingust – AVRT ortodromica

-conducere anterograda prin FA-QRS larg – AVRT antidromica

• Tract by-pass AV cu ocolirea NAV

• EKG - interval PR scurt ≤110 ms

• Unda delta

Wolf-Parkinson-White (WPW)

• Unda delta, interval PR scurt

Wolf-Parkinson-White (WPW)

• Complex QRS larg

• Frecventa variabila

• Unde P absente

• Contractii ventriculare premature

• Ritm idioventricular

• Ritm idioventricular accelerat

• Tahicardia ventriculara

• Fibrilatia ventriculara

Aritmii ventriculare

• Apar precoce

• QRS larg, neprecedat de unda P

Contractii ventriculare premature

• Bigeminism


• Ritm de scapare

• Frecventa intre 20 si 40 bpm

Ritm idioventricular

• Frecventa 40 - 100 bpm

Ritm idioventricular accelerat

• Frecventa > 100 bpm (140-200bpm)

• Disociatie AV

• Complexe de fuziune/ capturi

Tahicardia ventriculara

– Tahicardie ventriculara

– Tahicardie supraventriculara (sinusala, atriala, FlA, TRNAV, etc):• Cu conducere aberanta• Cu BR preexistent• Condusa anterograd pe fascicul

accesor (antidromica)

– Cardiostimulare ventriculara

Tahicardia cu QRS larg

Tahicardie cu QRS larg• Frecventa• Regularitate• Durata QRS (peste 140 ms in T cu aspect de BRD,

peste 160 ms in T cu aspect de BRS)• Axa QRS – deviatii axiale extreme – TV• Concordanta – QRS monofazic cu aceeasi

polaritate• Unde P, relatie P- QRS

– disociatia AV, fuziuni, capturi

Capturi, fuziuni – TV

Tahicardie cu QRS larg• Morfologia QRS

– Aspect de BRD – QRS pozitiv in V1 – V2• R monofazic sau qR in V1, rS in V6 – pledeaza

pt TV

– Aspect de BRS – QRS negativ in V1 – V2• R larg peste 40 ms in V1 – V2, S larg crestat in

V1 – V2; Q sau QS in V6 – pledeaza pt TV

Algoritm Brugada

• Pe fond de QT lung

Torsada varfurilor

200bpm Componentele complexului QRS nu mai sunt

recognoscibile

Fibrilatia ventriculara

Fibrilatia ventriculara

Ritmuri de stimulare

Pacing atrial

Ritm de stimulare atriala

Ritm de stimulare atriala

Ritm de stimulare atriala si ventriculara

Stimulare ventriculara (VVI)

Spectru clinic larg:- angina stabila- angina instabila- IM fara supradenivelare de ST (NSTEMI)- IM cu supradenivelare de ST (STEMI)

Boala cardiaca ischemica

• Tipic 3 tipuri de modificari ECG:– Ischemie – modificarile de unda T– Leziune – se modifica segmentul ST si unda T– Necroza – se modifica complexul QRS, segmentul

ST si unda T

Boala cardiaca ischemica

• Repolarizarea intarziata – zona in suferinta ramane electric mai negativa fata de miocardul normal

• Vectorul “fuge” de teritoriul ischemiat• Ischemie subendocardica – unde T ample, ascutite, simetrice,

pozitive• Ischemie subepicardica - unde T negative, ascutite simetrice• Asociere – subendocardica si subepicardica – T normala,

aplatizata, difazica, negativa de mica amplitusine

Ischemia - modificari ECG

• Repolarizare intarziata, depolarizare intarziata• Miocardul normal – depolarizat – electronegativ –

miocardul in suferinta este electropozitiv• Vectorul vine spre teritoriul lezat• Leziunea subepicardica – supradenivelare de ST• Leziunea subendocardica – subdenivelare de ST

Leziunea – modificari ECG

Deviatiile de segment ST

Supradenivelare de ST Cum masuram?

E lectrolytes

L eft bundle branch block

E arly repolarization

V entricular hypertrophy

A neurysm (ventricular)

T rauma (contusion)

I njury (pericarditis, myocarditis, AMI, pancreatitis)

O sborne waves (hypothermia)

N on-occlusive vasospasm

S yndrome (Brugada)

Supradenivelare de ST - cauze

Pericardita acuta Supradenivelare de segment ST

difuza, concava superior, fara modificari reciprocede ST

Subdenivelare de PR

Diagnostic diferential:

IM acut – leziune subepicardicasd de repolarizare precocemiocarditaanevrism VS sd Brugada

Pericardita acuta

Stadiul Iprimele zile 2 saptamanisupradenivelare de ST, subdenivelare de PRpana la 50% din cazuri poate lipsi acest aspect

Stadiul IIzile saptamaniST revine la linia de baza, unde T aplatizate

Stadiul IIIdupa 2 – 3 saptamani, poate dura cateva saptamaniunde T inversate

Stadiul IVpoate dura cateva luniundele T revin la aspectul normal

Spodick DH, Pericardial Disease. Braunwauld 6th Ed.

Pericardita acuta - stadii

PericarditaPericardita acutaacuta IMAIMA

JJ--STST Supradenivelare de ST Supradenivelare de ST difuza, concava, fara difuza, concava, fara modificari reciproce modificari reciproce

Supradenivelare de ST Supradenivelare de ST localizata, convexa, cu localizata, convexa, cu modificari reciproce modificari reciproce

Subdenivelare PR Subdenivelare PR FrecventaFrecventa F rarF rar

Unde QUnde Q Lipsesc de obicei, pot fi Lipsesc de obicei, pot fi prezente daca se prezente daca se asociaza necroza asociaza necroza vecheveche

Frecvente in IMAFrecvente in IMA

Unde TUnde T Inversate dupa ce ST Inversate dupa ce ST revine la baselinerevine la baseline

Inversate inainte ca Inversate inainte ca ST sa revina la ST sa revina la baselinebaselineAritmiiAritmii RareRare FrecventeFrecvente

Tulburari de Tulburari de conducereconducere

RareRare FrecventeFrecvente

Pericardita acuta vs IM

Tamponada cardiaca-Triada:

-Tahicardie sinusala-Hipovoltaj QRS-Alternanta electrica

!! Specificitate crescuta, sensibilitate scazuta

Sd BRUGADA

HVSBRSBRD

ISCHEMIA

Subdenivelare de ST

• Tesut inert electric• Vector care fuge de zona de necroza• Alterarea depolarizarii – prima parte a QRS• Unda Q patologica

Criterii:

– Amplitudine peste 25% din cea a undei R care ii urmeaza

– Durata peste 40 ms

– Scaderea amplitudinii undelor R – cel mai des in precordiale – progresia lenta a undei R de la V1 – V3-V4

Necroza – modificari ECG

IMA – modificari ECG in evolutie

1 yearUnda Q

ST supradenivelat

Inversare de unda T

IMA – modificari ECG in evolutie

Criterii AHA/ACC :

- 1mm in oricare 2 derivatii contigue (sensibilitate crescuta)

- 1 mm in 2 derivatii contigue ale membrelor sau 2 mm in derivatiile anteroseptale (specificitate crescuta)

Supradenivelare de ST

Teritorii vasculare

Modificari in oglinda

• Yellow indicates V1, V2, V3, V4– Anterior infarct with ST elevation– Left Anterior Descending Artery

(LAD)– V1 and V2 may also indicate septal

involvement which extends from front to the back of the heart along the septum

– Left bundle branch block– Right bundle branch block– 2nd Degree Type2 AV block– Complete Heart Block

Localizare - anterioara

Localizare - anterioara

• Blue indicates leads II, III, AVF– Inferior Infarct with ST

elevations– Right Coronary Artery

(RCA)– 1st degree Heart Block– 2nd degree Type 1, 2– 3rd degree Block

Localizare - inferioara

Localizare - inferioara

• Derivatii precordiale drepte V1, V2, V3r, V4r….– Obligatorii in toate cazurile de IM inferior (se

asociaza in aprox 40% cazuri)

Localizare – infarct de VD

• Red indicates leads I, AVL, V5, V6– Lateral Infarct with

ST elevations– Left Circumflex

Artery– Rarely by itself

Localizare - laterala

Localizare - laterala

• Green indicates leads V1, V2– Posterior Infarct with ST

depressions and/ tall R wave – RCA and/or LCX Artery

• Understand Reciprocal changes– The posterior aspect of the

heart is viewed as a mirror image and therefore depressions versus elevations indicate MI

– Rarely by itself

Localizare posterioara

Localizare posterioara

Localizare

BRD + necroza anteroseptala

Hiperpotasemia• Intarzierea conducerii impulsului electric• Precoce – modificari ale undei T –

amplitudine crescuta, unde T ascutite• Prelungirea intervalului PR• Cresterea duratei QRS• Aplatizarea undelor P• Disparitia undelor P• Extrem – traseu ECG cu aspect sinusoidal

Hipopotasemie• Aplatizarea/inversarea undelor T• Cresterea amplitudinii undelor U • Subdenivelare de ST• Cresterea amplitudinii si duratei undei P• Prelungirea intervalului PR• Extrasistole si tahiaritmii• QT lung

QT lung QTc > 440 ms

> 460 ms (femei)

Cauze:- Hipopotasemia, hipocalcemia- Medicamente: AAr cls Ia, Ic, III; psihotrope, fenotiazide, haloperidol; antihistaminice; antibiotice, antifungice, etc- Congenital- BAV grd III, II- Ischemia- Hipotermia- AVC (HAS)

14 x 40 ms = 560 msQTc = 530 ms

cursuri ecg

Documents