cursuri psi clinica modif 02

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

Facultatea de Psihologie

MODUL:

PSIHOLOGIE CLINICA

TUTOR: Conf. univ. dr. Odette Dimitriu

-2012-

1

CUPRINS

Cuprins Modul – Psihologie Clinica Nr.pg.

Introducere3

Unitatea 1

Delimitări conceptuale ale psihologie clinice9

Unitatea 2

Normal şi patologic în viaţa psihică19

Unitatea 3

Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul39

Unitatea 4

Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi

psihoterapie

78

Unitatea 5

Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient103

Unitatea 6

Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului

motivaţional (IM)

132

Unitatea 7

Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic164

Unitatea 8

Pacienţii suicidari, o provocare pentru psihoterapeuţi180

Bibliografie 203

2

INTRODUCERE

1. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE DISCIPLINEI

Materialul de studiu este adresat studenţilor care urmează cursurile de zi

şi ID ale Facultăţii de Psihologie.

Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele de bază cu care

operează psihologia clinica, precum şi problematica acesteia.

Obiective generale

1. Familiarizarea cu conceptele de bază ale psihologiei clinice.

2. Analiza şi explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.

Obiective specifice

1. Investigarea problematicii psihologiei clinice

2. Evidenţierea noţiunilor fundamentale referitoare normal şi patologic în

viaţa psihică

3. Evidenţierea noţiunilor fundamentale referitoare la protagoniştii relaţiei

terapeutice

4. Investigarea problematicii – comunicarea în psihologia clinică şi

psihoterapie

5. Analiza dinamicii relaţiei psiholog clinician-pacient.

6. Investigarea strategiilor de creştere a motivaţiei pacientului prin

intermediul interviului motivaţional

7. Analiza rezistenţei pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic

8. Analiza procesului suicidar şi evidenţierea intervenţiilor terapeutice

utilizate

3

2.CERINŢE PRELIMINARE

Se impune ca studentul să-şi fi însuşit, cel puţin la nivel mediu, conceptele

de bază ale disciplinelor neuropsihologie, psihologie cognitivă, psihologia

personalităţii, psihologia dezvoltării, psihologie socială, concepte precum

procesele psihice, structura psihicului, individ, societate, teorii generale ale

psihologiei.

3. CONŢINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE UNITĂŢI

DE STUDIU

Materialul de studiu cuprinde informaţii referitoare la obiectul de studiu al

disciplinei, precum şi despre principalele concepte ale psihologiei clinice.

Unitatea de studiu 1:

Delimitări conceptuale ale psihologie clinice

În sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs îşi

propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a

relaţiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularităţilor sale si nu în ultimul rând,

prin promovarea celui care îmbrăţisează această ştiinţă din punct de vedere

profesional, psihologul clinician.

Unitate de studiu 2:

Normal şi patologic în viaţa psihică

Normal şi patologic în viaţa psihică - două repere importante pentru

psihologul clinician, de aici şi nevoia unei delimitări conceptuale clare între

sănătate-boală, normal-patologic. Unitatea 2 este structurată pe marginea

definiţiilor, criteriilor, particularităţilor legate de aceste concepte, la care sunt

adăugate prezentări ale celor trei modele importante de sanogeneză şi

patogeneză.


4

Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul

Această prezentare face o analiză atentă a relaţiei terapeutice în general

şi a protagoniştilor acestei relaţii în plan particular. Este dezvaluită pe de o parte

imaginea terapeutului, plecând de la profilul psihomoral, caracteristicile

comportamentale, până la capcanele în care poate fi prins, iar pe de altă parte,

imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping şi dificultăţile pe

care le poate ridica în practica clinică.


Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi psihoterapie

Unitatea 4 de studiu prezintă terapia ca act de comunicare. Pentru a

facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficientă,

se face necesară analiza axiomelor comunicării, a procesului de feedback, cât şi

a structurii temporale a terapiei.


Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient

Pornind de la axioma terapeutica “întotdeauna să tratăm usturoiul înaintea

cepei!”, această prelegere „condimenteaza” limbajul terapeutic şi introduce

conceptele de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient extrapunitiv

(de tip usturoi). Pentru claritate, sunt prezentate condiţiile analizabile/

nonanalizabile de tip intra şi extrapunitiv.


Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului

motivaţional (IM)

Această prelegere are în centrul atenţiei interviul motivaţional ca metodă

directivă, centrată pe client, menită să rezolve ambivalenţa şi să întărească

angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se

5

face uşor tranziţia către structura teoretica, evaluarea în interviul motivaţional şi

aplicare propriu-zisă a acestui demers terapeutic.


Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic

În vederea dezarmării rezistenţei la schimbare a pacientului, clinicianul

utilizează două instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaţional şi cererea

implicită a pacientului, care vor dezvălui care este motivul pentru care pacientul

este “aici şi acum” în cabinet şi ce aşteaptă să obţină în urma tratamentului.


Pacienţii suicidari, o provocare pentru terapeuţi

Pentru a aplica intervenţii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul

sî înveţe să identifice semnele de avertizare ale fiecărei etape din procesul

suicidar. Această unitate de studiu atrage atenţia asupra criteriilor de

particularizare a intervenţiilor, ţinând cont de indicatorii prodromali ai suicidului,

precum şi de etapa procesului suicidar în care se găseşte pacientul.

4. RECOMANDĂRI DE STUDIU

Se impune ca studentul să parcurgă fiecare unitate de studiu respectând

timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de

autoevaluare, a sarcinilor de învăţare.

Pentru însuşirea conceptelor de bază ale disciplinei şi înţelegerea

informaţiilor prezentate în fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul

să consulte bibliografia şi să respecte indicaţiile rubricii cunoştinţe preliminare.

Fiecare unitate de studiu atinge următoarele aspecte: obiective, cunoştinţe

preliminarii, resurse necesare şi recomandări de studiu, durata medie de

parcurgere a unităţii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte

cheie, teste de autoevaluare şi concluzii.

6

Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat în text prin intermediul

unei pictograme. În continuare, atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE

CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A

UNITATII DE STUDIU

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE

UNITATII DE STUDIU

REZUMAT

CUVINTE CHEIE

TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

5. RECOMANDĂRI DE EVALUARE

După parcurgerea fiecărei unităţi de studiu, se impune rezolvarea

sarcinilor de învăţare, ce presupun studiu individual, dar şi a celor de

autoevaluare.

Activităţile de evaluare condiţionează nivelul de dobândire a

competenţelor specificate prin obiectivele disciplinei.

7

În ceea ce priveşte evaluarea finală, se va realiza printr-un examen scris,

planificat conform calendarului disciplinei.

6. TEST DE EVALUARE INIŢIAL

1. Identificaţi orientările teoretice reprezentative în psihologie.

2. Identificaţi principiile de bază ale următoarelor discipline: psihoterapie,

psihologie clinica, psihologia sanatatii, psihiatrie.

8

CUPRINS UNITATE DE STUDIU 1

DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

Obiective p. 10

Cunoştinte preliminarii p. 10

Resurse necesare si recomandari de studiu p. 10

Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu p. 10

1.1 Repere generale p. 11

1.2 Particularităţi ale psihologie clinice p. 13

1.3 Rolul psihologuliui clinician p. 15

Rezumat p. 18

Cuvinte cheie p. 18

Teste de autoevaluare p. 18

Concluzii p. 18

9

UNITATE DE STUDIU 1

DELIMITĂRI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

OBIECTIVE

La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :

să aibă o înţelegere mai detaliată a diferitelor aspecte care ţin de

domeniul psihologiei clinice

să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic

concepte şi raţionamente ce ţin de particularitatile psihologie clinice

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile

aparute in practica clinica

CUNOŞTINTE PRELIMINARII

Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, psihologiei dezvoltării,

psihologiei sănătăţii şi psihoterapiei.

RESURSE NECESARE ŞI RECOMANDĂRI DE STUDIU

Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C.

Favorit Print S.A., 1999.

David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura

Polirom, 2006.

10

Hayes, N., Orrell, S., Introducere în psihologie, ed. a IIIa, Ed. BIC ALL,

2007.

Montreuil, M, Doron, J., Tratat de psihologie clinică şi psihopatologie, Ed.

Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITĂŢII DE STUDIU

2 ore

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITĂŢII DE STUDIU

1.1 Repere generale

Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-

experimentale ale acesteia si avand la randul ei propria cercetare fundamentala

si aplicata, psihologia clinica isi face aparitia formala catre sfarsitul secolului al

XIX lea si inceputul secolului XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical

psychology in 1908), fiind legata de evaluarea intelectuala si de asistenta

psihologica a subiectilor suferinzi cu handicap mental. Desigur premisele

constituirii formale a psihologiei clinice au aparut cu mult timp in urma. De

exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca pe o boala sacra, ci ca pe o boala

determinata de tulburari ale creierului.

Continutul notiunii de psihologie clinica a fost extins, dincolo de ariile

spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale, susceptibile de-

a fi investigate prin metoda clinica, "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile si

consultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi,

fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91).

Psihologia clinica este axata asupra "intelegerii cazului particular al

bolnavului, care-si traieste boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul si

11

istoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic si

instituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321).

Remarcandu-se prin cercetarea individualului si particularului, a unicitatiii

individului, psihologia clinica are in vedere si situatia sa reala, aria contextuala in

care el se dezvolta si care il determina. Tocmai de aceea, in afara "scopului

stiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este

orientata si asupra "scopului practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau

de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496).

Psihologia clinica isi inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai

cunoastere a individului, confruntat cu boala, aflat intr-o situatie unica si

particulara, ci si terapia necesara, intr-o evaluare individuala, ca si orintarea lui

ulterioara, in ceea ce priveste reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca

"ramura a psihologiei" si analizata din aceasta perspectiva, psihologia clinica

"reprezinta un corp de cunostinte si abilitati, orientat spre ajutorarea persoanelor

cu probleme medicale si comportamentale, in scopul realizarii unei adaptari

personate mai satisfacatoare, cu mai bune posibilitati de autoexprimare" (D.

Shakow, 1980, p. 2990).

Atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat o slaba si poate aparenta

legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat)

intalnit initial la Plinius cel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile

acordate bolnavului imobilizat. Pe langa evolutia sa semantica din domeniul

medical, notiunii de clinica ii putem descifra si o sorginte filozofica. Astfel,

constatam ca John Locke folosea notiunea de "clinica" in argumentarea

sistemului sau filozofic si o considera definitorie in exprimarea "experientei

sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat revolutionarea

cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la baza metoda empirica al

carei deziderat era observatia directa, imediata si nemijlocita.

Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat

al cazurilor patologice, ci si prin analiza lor individuala, atat in situatia prezenta,

12

cat si in viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de clinica a aparut

din necesitatea unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al

bolnavilor. Prin oportunitatea si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala

a cazurilor, a fost aplicata, inca de la inceputul secolului nostru in domeniul

psihologiei, atat in investigarea bolnavilor, cat si in afara ariilor patologiei, largirea

sferei notiunii de psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota

extensiunea spiritului clinic si a metodei clinice asupra cazurilor individuale care

nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,1961, p. 1)

Indiferent de sens, termenul “clinic” se refera la o abordare individuala a

subiectului uman, cu referIre la starea lui de sanatate si boala, nu se refera la

clinica, spital, context medical.

Intr-o definire contemporana, psihologia clinică este ştiinţa care studiază

factorii psihologici implicaţi în starea de sănătate şi de boală. Aşadar, psihologia

clinică are doua componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia atât pe

aspectele de promovare şi optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii

patologiei, cea de-a doua componenta se refera la investigarea mecanismelor

psihologice implicate in patologie.

Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri

Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre

psihologia sanatatii

Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologier

somatica, interesul cade in sfera psihologiei sanatatii

clinice/psihosomatica

Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei

medicale/psihopatologie

13

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor

psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la

mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica).

1.2 Particularitati ale psihologiei clinice

Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte

abordari in psihologie :

1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care

sunt luati in consideratie de catre psihologia clinica. Impactul acestor

factori culturali este explicit mentionat si in Manualul de Clasificare a

Tulburarilor Mentale si de Comportament (DSM)

2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia

clinica pune mare accent si asupra particularitatilor de varsta. Alte ramuri

ale psihologiei nu au aceasta diversitate. De exemplu, psihologia muncii

se refera doar la varsta adulta, psihologia scolara se refera mai ales la

varstele mai mici etc

Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si

adolescentului :

o Consultatia este rareori ceruta de copil

o In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de

dezvoltare al copilului.

o In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale

si indirecte.

Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului :

o Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea

modificari marcante in arhitectura cognitiva.

o Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile

majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor

mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala.

14

Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului :

o Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a

depresiilor severe creste la varsta inaintata.

o Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc)

o Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori

obstructionat de confuzia pacientilor, lipsa de motivare,

handicapuri senzoriale

3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica,

tinand cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de

baza sunt cele de sanatate si boala.

4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu

patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de

promovare a sanatatii.

Preventia primara – se refera la interventia care previne instalarea

bolii. Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la

boala, se realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup.

Preventia secundara – se refera la interventia care are loc imediat

dupa aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si

evolutia bolii. (ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea

depresiva majora)

Preventia tertiara – se refera la interventia in cazul bolilor cronice si

urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile bolii.

(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de

suicid)

1.3 Rolul psihologului clinician

Psihologul atestat in psihologia clinica (numit generic si psiholog clinician)

are urmatoarele competente generale:

15

a) Psihodiagnostic şi evaluare clinică (vizeaza identificarea factorilor

psihologici implicate in sanatate si boala):

investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de

patologie care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice

evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru

desfasurarea unor activitati care presupun examinare psihologica (ex.

testarea profesorilor, a functionarilor publici etc.)

evaluare cognitiva si neuropsihologica

evaluare comportamentala

evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback)

evaluare subiectiv-emotionala

evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare

evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor

grupuri

evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in

care se manifesta problemele psihologice

evaluarea gradului de discernamant al persoanelor

evaluarea dezvoltarii psihologice

alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex.

chestionare de interes in consilierea vocationala etc.)

b) Intervenţie/asistenta psihologică (vizeaza controlul factorilor psihologici

implicate in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica

si psihoterapie)

educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de

viata sanatos (ex. prin preventie primara si secundara)

interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria

psihopedagogiei speciale, ex. logopedie)

consiliere si terapie suportiva

consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali

16

optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere

terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara,

recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie)

terapii standard de relaxare si sugestive

consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor

medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului

de viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor

cronice etc.)

managementul conflictului si negociere

c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si

boala)

poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de

competentele sale

d) Educaţie şi formare profesională (vizeaza implicarea specialistilor formati

in acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare

initiala (pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici,

psihoterapeuti), cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare

continua.

poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de

competentele sale

Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia

clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie:

psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom

psiholog specialist in psihologie clinica

psiholog principal in psihologie clinica

17

Fiecare treapta profesionala de specializare este definita printr-o serie de

competente generale si specifice care se cer intrunite astfel incat un profesionist

sa fie atestat la acel nivel.

Intrunind aceste competente, psihologul atestat in psihologia clinica poate

sa-si desfasoare la parametrii performanti activitatile in clinici si spitale, cabinete

individuale, asociate si societati civile profesionale pe baza de libera practica,

alte institutii si organizatii publice si private, guvernamentale si non-

guvernamentale, care necesita, pentru buna lor functionare, competentele

psihologului clinician.

REZUMAT

In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi

propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane,

a relatiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in

ultimul rand prin promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin

punct de vedere profesional, psihologul clinician.

CUVINTE CHEIE

Psihologie clinica

Particularitatile psihologiei clinice

Psiholog clinician


Oferiti o definitie operaţională a domeniului psihologiei clinice (p. 11-12).

Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului şi

adolescentului, adultului şi vârstinicului (p. 14).

Care sunt competentele generale ale psihologului clinician? (p. 15-17).

18

CONCLUZII

Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg,

psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice

implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele

psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest

context isi desfasoara psihologul clinician activitatea, avand la baza

competente specifice.


NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA

Obiective p. 20

Cunoştinţe preliminarii p. 20



2.1 Conceptul de sănătate p. 21

2.2 Conceptul de boală p. 22

2.3 Conceptul de normalitate psihica p. 25

2.3.1 Repere generale p. 25

2.3.2 Normalitatea ca sanatate p. 26

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie p. 27

2.3.4 Normalitatea ca utopie p. 27

2.3.5 Normalitatea ca proces p. 28

2.3.6 Normalitate si comunicare p. 28

2.3.7 Normalitate si adaptare p. 28

2.4 Conceptul de boala psihica p. 29

19

2.4.1 Repere generale p. 29

2.4.2 Comportamente anormale p. 30

2.4.3 Boala psihica si ecosistem p. 32

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice p. 33

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza p. 33

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic p. 33

2.5.2 Modelul umanist–existential–experiential p. 35

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental p. 36

Rezumat p. 37

Cuvinte cheie p. 37


Concluzii p. 38

UNITATE DE STUDIU 2

NORMAL ŞI PATOLOGIC ÎN VIAŢA PSIHICĂ

OBIECTIVE


să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte legate de sanatate si

boala


concepte şi raţionamente ce ţin de boala psihica

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele

de sanogeneza si patogeneza

CUNOŞTINŢE PRELIMINARII

Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,

psihopatologiei şi psihiatriei

20

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU


Polirom, 2006.


Favorit Print S.A, 1999.

Iamandescu, I.B., Psihologie medicală, ediţia a II-a, Bucureşti, Editura

InfoMedica, 1997.

Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura

InfoMedica, 2002.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

2 ore

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITATII DE STUDIU

2.1 Conceptul de sănătate

Cornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos psihic este acela care traieste

si afirma o stare de confort psihic, intr-o coerenta si globalitate care ne este

sesizata niciun moment uin mod fragmentar si intr-o continuitate care presupune

o dominanta a sentimentelor pozitive, constructive si optimiste fata de cele

negative. Omul sanatos psihic este activ si are placerea acestei activitati. El are

un set de valori ierarhizate si voluntare pe care le promoveaza.

Dupa Lazarescu M (1995), sanatatea presupune o perspectiva dinamica

prin care se precizeaza modalitatile normal-sanatoase de structurare si

functionare a individului la diverse varste, capacitatea sa de dezvoltare,

maturare, independentizare, complexificare, precum si capacitatea de a depasi

sintetic diversele situatii reactive si stresante.21

Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a

Sanatatii) ca fiind o stare de bine fizic, psihic si social.

Aşa cum reiese din definiţia OMS, modelul de abordare a sănătaţii este

unul holistic, ecologic, care are în vedere atât dimensiunile sale multiple cât şi

determinismul complex.

Factorii care influenţează starea de sănătate pot fi grupaţi în patru mari

categori:

factori de mediu (apă, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)

stilul de viaţă (comportament alimentar, sexual, abuz de substanţe,

exerciţiu fizic)

factori psihici (cogniţii, emoţii, percepţia şi răspunsul la stres)

factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de

îngrijire medicală şi politicile sanitare)

factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)

Dimensiunile sănătăţii

biologică (anatomică, fiziologică şi

biochimică);

psihologică (cognitivă, emoţională,

comportamentală);

socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);

spirituală (valori, religie, experienţe non-

cotidiene)

Componentele sănătăţii absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii

rezistenţă fizică şi fiziologică

atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe

scopul şi semnificaţia vieţii)

asumarea controlului propriei vieţii

acceptarea de sine

22

relaţionare socială pozitivă

stare subiectivă de bine

Grade ale sănătăţii sănătate optimă

sănătate

sănătate aparentă

sănătate precară

sănătate foarte precară

2.2 Conceptul de boală

Boala pe de alta parte este definita ca o serie de modificari biologice

si/sau psiho-comportamentale care genereaza o stare de distres si/sau

dizabilitate sau un risc crescut spre distres si/sau dizabilitate (American

Psychiatric Association).

Asa cum este definita mai sus tulburarea psihică are mai multe

componente:

a) manifestari – fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare,

un anumit tablou clinic. Tablou clinic/simptomatologia pacientului contine

semne si simptome:

semnele – sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate

de clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent

de ceea ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii,

modificari in comportament)

simptomele – sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul

rand in sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la

nivel subiectiv, putand fi recunoscute de clinician doar indirect,

porin intermediul declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica)

unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind

sindroame (de ex.conceptiile negative despre propria persoana

23

considerata in prezent si viitor, tind sa apara impreuna, constituind

un sindrom depresiv (Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979)

b) factori etiologici/cauzali – acestia sunt clasificati dupa 2 criterii:

dupa natura lor

o agenti exogeni

fizici (mecanici, termici, electrici etc)

chimici (acizi, baze, saruri)

biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc)

psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc)

o agenti endogeni (de ex.factorii genetici)

dupa functia lor

o factori declansatori – produc in mod direct

simptomatologia, sunt necesari declansarii tabloului

clinic, dar adesea nu sunt suficienti (de ex. cel mai des

intalnit in psihopatologie -discrepanta cognitiva dintre

motivatia pacientului si evenimentele propriu-zise care au

loc – discrepanta mai mare – probleme psihologica mai

severe)

o factori determinanti – ca si cei declansatori, produc in

mod direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un

anumit tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru

tuberculoza)

o factori favorizanti – joaca in psihopatologie rolul pe care il

joaca catalizatorii in reactiile chimice – eficientizeaza

actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia

tabloului clinic.

o factori predispozanti/de risc – au un caracter general,

apartin pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea

tabloului clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori,

24

determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului

clinic.

o factori de mentinere – au rolul de a sustine

simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii

declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti

care au declansat tabloul clinic, dar si de alti factori care

au aparut dupa generarea tabloului clinic.

c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici

pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor,

putand fi locale sau cu caracter general

se pot manifesta

o la nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale)

o la nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei

implicite)

Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept,

mai ales din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta.

Incidenta – se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care

apar intr-o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este

de un an de zile).

Prevalenta – se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente

la un moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).

2.3 Conceptul de normalitate psihica

2.3.1 Repere generale

Dictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa,

variabila de la un mediu socio-cultural la altul, in medicina existand tendinta de a

se asimila omul normal individului perfect sanatos.

25

Cu toate ca studiile de psihologie si de psihopatologie nu au putut stabili o

delimitare a normalului de patologic, intre cele doua stari existand o insidoasa si

imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata

actualmente de numeroase motive printre care mentionam:

calitatea vietii presupune in primul rand o buna cunoastere a starii de

normalitate si sanatate

efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul

patologiei somatice, a ilustrat ca intre normal si patologic exista o zona

vasta a sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate

boli psihice

necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numeroaselor

substante psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de secol,

precum si a metodelor de psihoterapie;

aprecierea capacitatii de munca si a gradului de invaIiditate psihica in

vederea acordarii asistentei sociale si medicale adecvate este imposibila

fara a avea drept criteriu de referinta starea de normalitate.

Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva

din nevoia de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat

cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta

subiectiva. Se creeaza deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva,

emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca

norma este o conventie umana larg impartasita social.

Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)

1 Constiinta clara a eului personal

2 Capacitate de orientare in viata

3 Nivel inalt de toleranta la frustrare

4 Autoacceptare

5 Flexibilitate in gandire si actiune

26

6 Realism si gandire antiutopica

7 Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale

8 Angajarea in activitati creatoare

9 Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante

10 Constiinta clara a interesului social

11 Gandire realista

12 Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia

13 Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

2.3.2 Normalitatea ca sanatate

Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si

imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint.

Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a

interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in

echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale.

Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si

neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este

totdeauna diferential marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar

si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.

Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se

inscrie textul vietii. In plus, boala mintala dezorganizeaza individul in propria sa

normativitate constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a diretiei

existentiale.

H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat

si de cea interna. G. Ionescu considera sanatatea ca o stare ideala, ca un

deziderat, pe cand boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie

Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica a

fenomenelor biologice, psihologice si sociale conform repartitiei gaussiene a

27

curbei in forma de clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana drept

corespunzatoare normalului, iar ambele extreme ca deviante.

Conform acestei abordari, un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat

poate fi considerat mai „normal”, iar cu cat este mai rar, mai indepartat de media

statistica, cu atat apare ca fiind mai anormal.

2.3.4 Normalitatea ca utopie

Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala, stabilind un ideal de

normalitate atat din punct de vedere individual, cat si social. Acesta poate fi

exemplificat prin „tipurile ideale” pe care le descrie, le invoca sau promoveaza o

anumita cultura si care se exprima in formulari normative, prescriptive.

Din perspectiva psihologica, normalitatea este perceputa ca o imbinare

echilibrata, armonioasa si optimala a aparatului mintal, avand drept rezultanta o

functionalitate optima.

2.3.5 Normalitatea ca proces

Normalitatea ca proces pune accent pe faptul ca un comportament normal

este o rezultanta finala a subsistemelor care interactioneaza intre ele.

Cercetatorii care subscriu acestei abordari pot fi recunoscuti printre

reprezentantii stiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre

conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea

personalitatii si cele opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii

adulte mature.

2.3.6 Normalitate si comunicare

Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continua

a informatiei care sa asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial,

social sau grupal. Homeostazia realizata de fluxul input-urilor si output-urilor

informationale care oscileaza si interactioneaza dinamic si permanent ar fi, in

opinia lui Enatescu V.(1987), chiar normalitatea sau sanatatea, in opozitie cu

28

boala care este dezechilibrul ce produce dezordinea si dezorganizarea

sistemului. Acelasi autor considera ca exista tipologii ale normalitatii, modelele

de comunicare individuale fiind influentate de factori constitutionali,

temperamentali, psiho-socio-culturali etc

2.3.7 Normalitate si adaptare

Adaptarea este un reper important in evaluarea comportamentului uman,

fiind „criteriul cel mai generic” de raportare.

Adaptarea ofera celor care evalueaza starea de sanatate un nou si

contrastant aspect al conceptualizarii starii de sanatate si a bolii. Focalizandu-se

pe tulburari, dureri, stres, destabilizari, adaptarea ne permite sa cautam starea

de sanatate, resursele, competentele si alte aspecte ale succesului functionarii

umane.

Conform Florin Tudose „adaptarea este un echilibru ce se stabileste intre

personalitate si lumea inconjuratoare, lume constituita din persoane, situatii,

spatiu cultural, obiecte etc”.

2.4 Conceptul de boala psihica

2.4.1 Repere generale

Boala umană se caracterizează, în general, prin perturbarea la diverse

nivele şi din variate incidente a structurilor funcţionale ale individului în

perspectivă corporal-biologică sau psihic-conştientă. Perturbarea indusă de

boală determină un minus şi o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei,

dificultăţi obiective şi subiective în prezenţa, adaptarea şi eficienţa în cadrul vieţii

sociale, dezadaptarea, involuţia, moartea nefirească (prin accident) ori evoluţia

spre constituirea defectualităţii sau deteriorării grave.

Boala psihică este considerată o problemă de sănătate publică dintre cele

mai importante datorită frecvenţei pe care tulburările psihice le au în populaţie şi

29

costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul şi incapacitatea temporară de

muncă legenerează. În practica curentă statisticile arată că 20-25% din pacienţii

medicului de familie au tulburări psihiatrice sau importante probleme psihologice.

Există la oara actuală trei direcţii explicative în ceea ce priveşte boala

psihică pe care le considerăm complementare. Acestea sunt:

modelul psihanalitic - pleacă de la coordonate antropologice şi

culturale care prin aportul său teoretic a reuşit să găsească

explicaţii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar

care din punct de vedere terapeutic a eşuat în numeroase situaţii

dovedindu-se complet ineficient în psihoze.

modelul biologic - consideră că boala mintală este un fenomen

biologic având diverse cauze genetice şi mezologice. Acest model

este cel mai apropiat de modelul medical şi pare să ofere o

perspectivă optimistă datorită extraordinarelor progrese făcute de

biologia moleculară, genetică şi neurochimie. Adepţii acestui model

au credinţa că prin cercetare neorobiologică şi biochimică, cauzele

bolii mintale pot fi descoperite în totalitate şi, probabil liminate într-

un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model

pare să fie însă o replică al celui psihanalitic.

modelul psiho–sociologic - pune în valoare influenţa factorilor

sociali atât în determinarea cât şi în tratamentul bolilor. Acest

model este interesat de impactul pe care boala psihică îl are nu

doar asupra individului, ci şi asupra familiei şi grupului social

dincare individul face parte. El insistă asupra terapiei consecinţelor

bolii psihice atât în planul descifrării patologiei cât şi planul terapiei

propiu-zise, acest model are numeroase lacune.

Modelul cu adevărat operant este modelul biopsihosocial, care este un

model integrativ în măsură să pună în acord cele trei orientări anterioare.

30

2.4.2 Comportamente anormale

Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la

comportamente anormale ca: boala psihica, comportament inadecvat, tulburari

emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul

dintre acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea

comportament, care variaza in functie de o serie de criterii si modele.

In modelul propus de C. Enachescu se deosebesc patru tipuri

comportamentale anormale:

comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau

involutie (pubertate, adolescenta, andropauza) cu caracter pasager

si reversibil

comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva,

carente educationale, disfunctii familiale si in modul de viata), ce

creeaza dificultati de adaptare

comportamentul de tip sociopatic, ce consta in conduite delictuale

agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurect sau

episodic

comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de

natura exogena, endogena sau mixta, cu intensitati si forme

variabile (stari reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).

Dupa Purushtov, un model pluriaxial de definire a anormalitatii ar trebui sa

cuprinda:

criteriul existei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie,

anxietate

criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului

dezadaptativ

criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale

existente la un moment dat) in care se produce comportamentul

criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.

31

Alte modele de definire a anormalitatii:

Modelul Sanatatea mintala Comportamentul anormal

Psihiatric

Abilitatea de

satisfacere a

necesitatilor

instinctuale in limitele

impuse de societate

Dezvoltarea gresita sau

exagerata a masurilor de

aparare, insotite de

anxietate

ComportamentalistAdaptare deschisa la

stimulii din mediu

Adaptare ineficienta prin

invatarea unor

comportamente inadecvate

si incapacitate de corectare

Umanistic

Implinirea tendintelor

naturale fata de

orientarea si

implinirea de sine

Incapacitate de dezvoltare

pe depplin a personalitatii

prin blocarea sau

distorsionarea acestor

tendinte catre

automultumire

ExistentialLibertatea de a

decide constient

Incapacitatea realizarii

identitatii adecvate de sine

si a intelegerii sensului vietii

Interpersonal Realizarea de relatii

interpersonale

Rezistenta fata de relatii

interpersonale si

acomodare de tip patologic

2.4.3 Boala psihica si ecositem

Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale,

epistemologice si dinamice. In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga

fiinta umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala.

32

Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si

nici static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-

au complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt

dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile om-

natura. Relatiile ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor,

cu evidentierea contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul

social si cel individual.

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice

In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra

rational, comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de

integrare in pla socio-cultural sunt grav afectate, iar in formele severe ale bolii

psihice individul apare ca o fiinta „alienata”, instrainata de viata socio-spirituala.

Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a

subiectului si poate conduce la diverse forme si intensitati de „defect psihic”.

(Lazarescu M., 1995)

Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va

fi si absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta

armonios, imposibilitatea de a crea.

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza

In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice

implicate in sanatate si boala, asa cum sunt ele surprinse de cele 3

modele/abordari psihologice de sanogeneza si patogeneza:

1. Modelul dinamic-psihanalitic

2. Modelul umanist-existential-experiential

3. Modelul cognitiv-comportamental

33

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic

Abordarea dinamic-psihanalitica a fost primul model de sanogeneza si

patogeneza bine structurat in domeniul psihologic. El a vizat impactul

inconstientului asupra tabloului clinic, accentuand rolul Eului ca fiind acela de a

media intre (1) cerintele realitatii; (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale

si agresive, localizate la nivelui Id-ului; (3) valorile sociale si morale internalizate

sub forma SupraEului. In consecinta, conform acestei abordari, exista 3 tipuri de

anxietate:

Anxietate realista – rezulta din perceperea unor pericole reale sau posibile

din realitatea incojuratoare, cum ar fi posibilitatea de a fi muscat de un

caine agresiv

Anxietate nevrotica – rezulta din teama inconstienta ca instinctele primare

din Id vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar

putea atrage repercursiuni negative asupra individului (cum ar fi pedepse

pentru comportamente inadecvate social)

Anxietate morala – rezulta din frica de a nu incalca normele morale si

religioase interiorizate sub forma SupraEului; acest tip de anxietate se

manifesta adesea sub forma emotiilor de rusine si vinovatie.

Imediat dupa aparitia trairii anxioase, vor fi puse in actiune

automat/inconstient mecanismele de aparare cu ajutorul carora Eul incearca sa

rezolve conflictele aparute intre Id, SupraEu si realitate, protejand persoana de

anxietatea generata de aceste conflicte. Eficienta acestor mecanisme este data

de momentul si durata folosirii lor.

Demersul aplicativ al abordarii dinamic-psihanalitice poate fi sumarizat

astfel:

1) Simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual

2) Conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din

istoria pacientului, adesea din prima copilarie

34

3) Pentru arezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal

4) Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat

5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub forma

nevrozei de transfer

6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si

bazal si in baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se

construieste conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-

psihanalitica.

2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential

Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca

patologia psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele

negative de viata blocheaza „fortele pozitive” care stau la baza personalitatii

noastre.

Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de

sanatate si, implicit, pentru a amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui

context psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare neconditionata a

pcientului si congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice

diverselor scoli.

Empatia – se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de

pacient ca si cum ar fi in locul sau, „ca si cum ar fi el”, fara a se

identifica insa cu pacientul.

Acceptarea neconditionata – presupune acceptarea pacientului cu toate

problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa

insemne ca suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste.

Congruenta – se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul

manifest al terapeutului si trairile sale interioare.

Asadar, prin reflectarile empatice structurate, pe care le face pe fondul

acceptarii neconditionate a pacientului si a congruentei, terapeutul ajuta

35

pacientul sa descopere mecanismele tulburarilor sale, exprimate mai ales prin

blocaje si inhibitii ale tendintelor pozitive.

Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul descopera si poate elabora

modalitatea eficace de rezolvare a problemelor pe care le are. Adesea, acest tip

de abordare ofera indirect pacientului conceptualizarea (explicatia) clinica.,

dandu-i impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai

buna acceptare a conceptualizarii clinice de catre client.

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental

Modelul cognitiv-comportamental este fundamentat pe cateva principii:

Problemele psihice sunt raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de

cognitii disfunctionale (dezadaptative/irationale); o mare parte din

psihopatologie este rezultatul gandirii disfunctionale

Factorii generatori ai gandirii disfunctionale sunt influentele genetice si de

mediu

Modalitatea optima de a reduce distresul si comportamentele

dezadaptative este modificarea cognitiilor disfunctionale

Cognitiile disfunctionale care genereaza psihopatologia pot fi identificate si

schimbate; modificarea acestora implica efort si perseverenta din partea

pacientului

Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a

dezvoltat un model terapeutic riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu

trei componente principale:

A (activating event) – evenimentul activator

B (beliefs) – convingerile (cognitiile, credintele) persoanei

C (consequences) – consecintele procesarii cognitive a elementului

activator, si anume raspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si

emotionale.

36

La aceste componente de baza se mai adauga doua, transformand

modelul ABC in modelul ABCDE (Ellis, 1994):

D (disputing) – restructurarea cognitiilor disfuntionale si irationale

E (effective) – asimilarea unuo noi cognitii eficiente, funcytionale si

rationale in locul celor disfunctionale

In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este format

din consecintele (C) prelucrarilor informationale, la care se adauga adesea

componente cognitive (descrieri si inferente), comportamentale,

biologice/fiziologice si subiectiv-afective. In acest sens, tratamentul vizeaza

modificarea evaluarilor; modificarea descrierilor si inferentelor va duce la

schimbari la nivel subiectiv-afectiv, comportamental si al unor reactii fiziologice.

REZUMAT

Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru

psihologul clinician, de aici si nevoia unei delimitari conceptuale clare intre

sanatate-boala, normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe marginea

definitiilor, criteriilor, particularitalor legate de aceste concepte, la care

sunt adaugate prezentari ale celor trei modele importante de sanogeneza

si patogeneza.

CUVINTE CHEIE

Sanatate

Boala

Normalitate

Boală/ afecţiune psihică

37

Sanogeneza

Patogeneza


Evidenţiati factorii care influenteaza starea de sanatate (p. 21-22).

Enumerati cele trei componente ale afecţiunii psihice (p. 23-25).

Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza (p. 33-36).

CONCLUZII

Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferenţele şi

imixtiunile celor doua domenii fiind un labirint imprevizibil. Normalitatea,

sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii

dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru

dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale.

Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si

neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este

totdeauna diferential, marcand o ruptura sincronica intre bolnav si

nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.


PROTAGONIŞTII RELAŢIEI – PSIHOLOGUL CLINICIAN ŞI PACIENTUL

Obiective p. 39

Cunostinte preliminarii p. 40



3.1 Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale cu pacientul p. 41

38

3.1.1 Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice p. 42

3.1.2 Conduita etică în relaţia terapeutică p. 45

3.1.3 Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei psihoterapeutice p. 47

3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului p. 48

3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian p. 52

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului p. 56

3.2 Pacientul - faţă în faţă cu problema sa şi cu terapeutul p. 57

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului p. 60

3.2.2 Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului p. 64

3.3 Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout-ul, reactanţa şi

noncomplianţa p. 69

3.3.1 Dropout-ul p. 69

3.3.2 Reactanţa/ noncomplianţa p. 71

3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la terapie p. 73

Rezumat p. 77

Cuvinte cheie p. 77


Concluzii p. 78

UNITATE DE STUDIU 3

PROTAGONIŞTII RELAŢIEI – PSIHOLOGUL CLINICIAN ŞI PACIENTUL

OBIECTIVE


să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice

39

să dobândească abilitatea de a indentifica factorii de relaţie terapeutică

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile

aparute in practica clinica

CUNOSTINTE PRELIMINARII

Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,

psihologiei sociale şi a dezvoltării.


Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura

Trei, 2009.


Favorit Print S.A., 1999.

Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a,

DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

Dimitriu, Odette, Empatia în Psihoterapie, Editura Victor, 2004.


2 ore


Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut

social, o “colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un

ansamblu de comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în

virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se

40

realizează prin intermediul rolului social care vizează aspectul dinamic al

statutului.

3.1 Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale cu pacientul

Profesiunea de terapeut poate fi definită ca reprezentând activitatea

destinată cunoaşterii vieţii psihice a unui individ aflat în dificultate şi derulată prin

tehnici terapeutice specifice, în scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului.

Dacă statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se

definesc printr-o mare mobilitate. Se discută uneori despre o anumită atitudine

cameleonică pe care psihoterapeutul o adoptă permanent în raport cu situaţiile

care se ivesc în derularea terapiei şi cu tipul de personalitate al pacientului.

Această atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere

care suprimă barierele dintre cei doi parteneri ai relaţiei.

În general, pentru psihoterapeuţi, diagnosticul, obiectivele şi planul de

tratament servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite într-o manieră rigidă,

precum ingredientele şi gramajele cuprinse într-o carte de bucate. Un terapeut

experiementat priveşte psihoterapia ca pe o călătorie ce poate lua uneori

întorsături neaşteptate. El deseori întâmpină obstacole pe parcursul acestei

călătorii, care necesită alegerea unei rute alternative. Cu alte cuvinte, un

psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan de tratament detaliat impecabil

şi nu-l poate urmări fără abatere. Mai degrabă, el elaborează un plan care

serveşte ca ghid general, în timp ce îşi menţine flexibilitatea şi adaptabilitatea

necesare introducerii unui plan de tratament în viaţa reală. De asemenea, el nu

este o persoană care dezvoltă şi execută doar cele mai reuşite intervenţii. Mai

curând, terapeutul deţine abilitatea şi creativitatea de a face o schimbare de

direcţie şi de a crea o nouă intervenţie terapeutică, atunci când o alta eşuează.

Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca răspuns la reacţiile

venite din partea pacientului său. El poate aştepta momentul cel mai potrivit

pentru ca o intervenţie terapeutică să funcţioneze, înţelegând că sincronizarea

41

înseamnă totul. Atunci când psihoterapeutul întâmpină rezistenţă din partea

pacientului, el este capabil să decidă care este cea mai potrivită cale de a

negocia cu rezistenţele acestuia la schimbare, astfel încât să rămână pe drumul

cel bun şi să înainteze spre obiectivul terapeutic propus.

3.1.1 Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice

O primă condiţie care trebuie respectată în cadrul unei relaţii autentice de

comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizează o metaforă excelentă

referitoare la cultivarea disponibilităţii de a-l asculta pe celălalt: „Dacă ne-am

închipui că trebuie să vorbim mai mult decât să ascultăm, atunci am fi avut două

guri şi o singură ureche”.

Se accentueaza faptul că terapeutul trebuie să dispună de aptitudinea de

a-l asculta şi a-l înţelege pe pacientul său. În această perspectivă, G. Ionescu

(1999) consideră că ascultarea poate fi analizată sub trei aspecte:

ca solicitare a pacientului în nevoia lui de relaţionare

ca disponibilitate fizică a clinicianului

ca aptitudine profesională

Ascultarea ca solicitare a pacientului este în strânsă legătură cu caracterul

directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu cât anamneza este mai puţin directivă,

cu atât se asigură pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin

urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bună relaţionare.

În privinţa ascultării ca disponibilitate fizică, se consideră că limitarea

timpului necesar ascultării determină apariţia unor prejudicii în privinţa relaţionării

terapeutului cu pacientul său. De altfel, elocvenţa şi concizia clinicianului nu

trebuie să vizeze disponibilitatea ascultării, ci excesul explicaţiilor, sfaturilor,

recomandărilor sau admonestărilor.

Ca aptitudine profesională, ascultarea este un act psihic care are un

caracter activ şi presupune capacitate de comprehensiune. În activitatea clinică,

ascultarea se cere stimulată şi cultivată ca o aptitudine profesională. Caracterul

42

elocvent al ascultării este resimţit de pacient în momentul relatării şi constituie

pentru el liantul relaţionării.

Terapeutul şi funcţia sa iniţială de ascultător - perspectiva psihoterapiei

narative

Ca răspuns la întrebările pacienţilor şi ca răspuns la poveştile conflictuale

pe care ei le relatează, un terapeut atent funcţionează iniţial ca un ascultător

bun: unul care este pe deplin implicat, care ascultă şi observă într-un mod activ

şi care ghidează dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifestă

respect, nu este deloc pasiv şi ştie să identifice pattern-urile.

Calitatea angajamentului

Să fii implicat înseamnă să te intereseze şi să fii pregătit să răspunzi, să

participi şi să te angajezi. Este acelaşi gen de angajament pe care ni-l luăm

atunci când ne uităm la un film şi ne transpunem în diversele situaţii din film. Cu

excepţia faptului că - şi aceasta este cheia! - trebuie să fim imediat prezenţi la

locul întregii secvenţe descrise de pacientul nostru, prezenţi într-un mod pe care

niciun film nu l-ar putea pretinde. A fi prezenţi în acest mod înseamnă nu doar să

fim atenţi la situaţia de faţă, ci să aducem experienţa şi învăţămintele de-o viaţă,

pentru a fi pregătiţi să ne implicăm în această nouă experienţă de redactare-a-

poveştilor. Sau, cu alte cuvinte, să ne angajăm şi să fim prezenţi înseamnă să

ascultăm atât cu inima, cât şi cu capul.

Ascultând într-un mod activ

În ceea ce priveşte ascultarea, un terapeut trebuie să aducă cu sine toate

elementele terapiei centrate pe persoană a lui C.Rogers (1968): empatie, o

consideraţie pozitivă necondiţionată şi acceptare, atât a clienţilor, cât şi a lui

însuşi. Terapeuţii care sunt obişnuiţi cu acest tip de proces narativ oral-auditiv,

aduc cu sine ceva mai mult de atât, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia

ureche: una care nu doar înregistrează conţinutul a ceea ce a fost relatat şi

emoţiile care însoţesc acest conţinut (ambele paliere), ci una care înregistrează

şi o evaluare literară, oricât de neprelucrată ar fi aceasta, a poveştii spuse.

43

Aceasta înseamnă că terapeuţii sunt atenţi la limbajul folosit de pacienţi, inclusiv

la metafore, imagini şi pattern-uri de cuvinte incluse în acel limbaj şi că sunt

atenţi şi la vocea pacienţilor atunci când ei narează evenimentele pe care tocmai

le descriu. Vocea aici înseamnă atât stilul în care se narează, cât şi tonul folosit

în narare. Fireşte, abilitatea de a asculta în acest mod necesită pregătire

îndelungată.

Observaţii clinice pe baza interviurilor

Observaţiile încep atunci când dai mâna cu cineva în camera de

aşteptare. Palma umedă a unui pacient poate să dezvăluie nivelul lui de

anxietate. O strângere de mână mai mult sau mai puţin fermă poate să ne spună

ceva despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care

însoţeşte de cele mai multe ori vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este

drumul spre holul cabinetului şi modul în care intră în cabinetul terapeutului.

Toate astea spun multe unui ochi bine format.

Odată ce terapeutul a întâmpinat un pacient, trebuie să acorde o atenţie

amănunţită modului iniţial în care ni se adresează. În fapt, acesta este adevăratul

început al procesului terapeutic. Îl putem compara cu prima replică dintr-un

basm, unde “A fost odată…” e de natură să capteze imediat atenţia auditoriul.

Modul iniţial de adresare este invitaţia deschisă a pacientului, oricât de ezitant

este exprimată, să fie ascultat şi să-i asculte terapeutul povestea.

Echilibrul de forţe în dialogul terapeutic

Dialogul, ca gen de redactare a poveştilor, datează de la Platon şi de la

Cartea lui Iov. Dialogul are o istorie lungă în care şi-a demonstrat eficacitatea în

combaterea problemelor celor mai dificile ale vieţii. Dar ce inseamnă dialogul în

sensul psihoterapeutic?

Termenul în sine este alcătuit din două părţi: prima dintre ele dia- , după

cum spune clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine “din numărul grecesc

doi, ci din prepoziţia grecească care înseamnă “prin” sau “de-a lungul”, în timp ce

a doua parte - log înseamnă conversaţie sau discurs. Astfel, “dialogul ar fi de fapt

o vorbire de-a lungul”. Şi în psihoterapie, această “vorbire de-a lungul” descrie un

44

proces de redactare a poveştilor definitorii ale vieţii. Acest dialog ar putea fi

gândit în termenii folosiţi de Martin Buber (1958) în studiul său “Ich und Du” (“Eu

şi tu”). Relaţia Eu-Tu este o relaţie de dialog, de deschidere reciprocă, de

sinceritate. În relaţia dintre Eu şi Tu se dezvoltă personalitatea fiecăruia,

respectul reciproc, deschiderea fiecăruia pentru şi faţă de celălalt. În acest

dinamism, graniţele înguste ale eului se desfiinţează, se dizolvă, rămânând

numai autenticitatea dialogului, a comunicării, a creării împreună, a adevărului

descoperit împreună. "Spiritul nu este în Eu, ci în relaţia dintre Eu şi Tu". Într-

adevăr, când acest lucru se întâmplă, este un semn evident că terapia

progreseaza în mod eficient.

Terapeutul trebuie să echilibreze raportul de forţe în relaţia terapeutică.

Acest lucru înseamnă că, deşi iniţial terapeutul funcţionează pe post de auditoriu,

iar pacientul funcţionează iniţial pe post de narator primar, vine un moment când

se petrece o adevărată schimbare. În acel moment, se produce un transfer:

acest transfer îi uneşte pe pacient şi pe terapeut, făcându-i parteneri care sunt

acum desemnaţi cu sarcina de a reface o poveste. Cu toate că rolurile de narator

şi auditoriu încă se mai aplică, acum există o dependenţă reciprocă, exact ca

aceea care există între un scriitor şi un cititor sau între un interpret pe o scenă şi

un public care îl observă. Existenţa unuia fără celălalt ar creea cu siguranţă un

vid (L. Parker, 2006).

3.1.2 Conduita etică în relaţia terapeutică

S. Freud (1964) susţinea un ideal etic dominant al comportamentului

psihoterapeutului atunci când scria că relaţia dintre analist şi pacient trebuie să

se bazeze pe iubirea de adevăr şi să înlăture orice urmă de fals sau înşelătorie.

Dacă pacientul poate ierta greşelile tehnice ale unui terapeut, nici una din

cele care au implicaţii etice nu poate fi iertată. Conform lui T. B. Karasu (2000),

“psihoterapeutul, în trecut relativ netulburat în intimitatea biroului său, se află

acum asediat din interior şi din exterior. Criza din interior se referă la

supraestimarea de către psihiatri a diferitelor modele şi criterii de clasificare a

45

bolilor mintale şi tratamentului lor, ceea ce este derutant, creând divergenţe de

opinie în domeniu… Atacul din exterior se referă la confuzia publicului privind

funcţiile, metodele şi puterile psihoterapeutului. Atât pentru pacient, cât şi pentru

terapeut, a survenit o creştere a aşteptărilor şi a necesităţii unei responsabilităţi:

pentru pacient - garantarea dreptului la îngrijiri medicale, cu o participare mai

mare a acestuia în determinarea şi evaluarea tratamentului său, iar pentru

terapeut - corespunzător creşterii presiunilor sociale şi politice, reconsiderarea

naturii practicilor sale şi a efectelor acestora asupra pacienţilor”.

Probleme tehnice speciale cu implicaţii etice apar când sunt stabilite

scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greşite de către terapeut când nevoia

de a imprima speranţa în pacient şi omniscienţa cu care este înzestrat (de el

însuşi şi/ sau de pacient) se întrepătrund. În timp ce un anumit grad de expectaţii

pozitive se consideră a fi un element necesar pentru producerea unui efect

terapeutic în toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greşită

că terapia şi terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua aşteptări

nerealiste şi scopuri care în final pot fi dăunătoare pentru pacient. Situaţia

respectivă este generată adeseori de eşecul terapeutului în a discuta, descrie

sau recunoaşte realitatea scopurilor în timpul tratamentului. De asemenea,

stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frânare

a progresului psihoterapeutic.

Pot apare dificultăţi şi atunci când scopurile stabilite explicit sau implicit

depăşesc capacităţile pacientului, susţinând o apreciere falsă a progresului care

nu poate fi realizat (în realitate, pacientul având nevoie de un tratament mai

îndelungat). Pe de altă parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar

terapeutul le modifică apoi şi, astfel, prelungeşte tratamentul. Orice formă sau

aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de

psihoterapeut este indezirabilă.

După T. B. Karasu (2000), problemele etice în practica psihoterapiei nu

sunt uşor de rezolvat, deoarece dilemele cu care se confruntă psihoterapeutul

46

sunt variate şi complexe. Autorul mai sus menţionat oferă terapeuţilor

următoarele sugestii, în scopul exersării judecăţii lor etice:

O explorare mai profundă a bazelor filosofice ale psihoterapiei;

O permanentă examinare şi analiză a atitudinilor sale în cadrul şi în

afara relaţiei terapeutice (autoconştientizare);

Dezvoltarea activă în timpul tratamentelor a unei „alianţe terapeutice”

sau parteneriat, în care să existe puteri egale şi participarea ambelor

părţi la îndeplinirea scopurilor şi responsabilităţilor comune;

O loialitate mai mare faţă de un cod etic şi dezvoltarea acestuia, în

scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate şi implicaţiile

lor atât pentru pacient, cât şi pentru psihoterapeut;

O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru menţinerea

competenţei profesionale personale şi a confraţilor săi;

Deschiderea de a consulta şi alţi colegi şi o receptivitate la opiniile

exterioare în luarea deciziilor etice corecte de tratament;

O înţelegere mai profundă a naturii umane şi a moralităţii, din care pot

deriva alternative etice dinamice şi actuale.

3.1.3 Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei psihoterapeutice

În general, se consideră că un psihoterapeut bun trebuie să dispună de un

arsenal de tehnici diferite. Fireşte, acest lucru nu este suficient. A şti cum să

utilizezi diferitele tehnici trebuie să meargă mână în mână cu a şti când să

selectezi un anumit tip de proceduri şi cum anume sa le introduci în structura

terapiei, astfel încât pacientul să le înţeleagă utilitatea. Un terapeut bun trebuie

să fie un „consumator inteligent de literatură de specialitate”. De pildă, un

terapeut care tratează o tulburare fobică prin tehnici rogersiene sau prin insight

psihodinamic sau disputare cognitivă, este puţin probabil să obţină progrese

clinice semnificative. Cercetările demonstrează faptul că, în asemenea cazuri, se

impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo şi in vitro. De asemenea,

numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate în tratamentul

47

disfuncţiilor sexuale (Leiblum şi Pervin, 1980). Disfuncţiile maritale necesită de

multe ori tehnici menite să-l determine pe pacient să-şi însuşească modele

comportamentale interpersonale mai productive şi mai adaptative (Jacobson şi

Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura

pertinentă referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfârşi adeseori prin a risipi

timpul şi banii pacientului său.

Pe de altă parte, practicarea riguroasă a unui set de tehnici nu garantează

în mod obligatoriu succesul obţinut de psihoterapeut şi aceasta deoarece

„psihoterapia, ca şi practica medicală, rămân încă în mare măsură o artă şi mai

puţin o ştiinţă” (I. Holdevici, 2002).

3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului

În literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraţii cu privire

la motivaţiile care îl determină pe psihoterapeut să aleagă această profesie. Unii

autori consideră că elementul esenţial în cazul acestei opţiuni profesionale îl

reprezintă tendinţa terapeutului de a transcende realitatea, de a intra în

intimitatea sufletească a fiinţei umane. În fapt, această tendinţă se referă la o

“întâlnire interumană” a terapeutului şi pacientului prin care se realizează o

comunicare de o factură specială. Această alegere profesională vizează două

categorii de factori: factorul individual care ţine de structura caracterială a

persoanei şi factorii sociali externi meniţi să configureze “oferta profesională”

(nevoile sociale şi condiţiile care reclamă acest gen de profesiune).

Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enăchescu (1998) remarcă

existenţa unor trăsături particulare şi anume:

Curiozitate şi pasiune deosebit de dezvoltată pentru problemele vieţii

sufleteşti, fenomenele psihologice etc., domenii cărora le consacră

energia şi timpul lor;

Dorinţa de a înţelege, explica şi manipula procesele psihice;

Tendinţa de consacrare profesională, dedicarea problemelor de studiu

şi ştiinţifice;

48

Neglijarea propriilor interese, printre care se notează şi căsătoria la o

vârstă mai înaintată în raport cu cea obişnuită;

Identificarea cu profesiunea aleasă, dorinţa de a cunoaşte şi de a

înainta în cunoaştere, de a descoperi şi de a se remarca prin propriul

său Eu, fapte care adesea îi pot condamna la izolare.

O perspectivă psihanalitică privitoare la psihoterapeut

Psihanaliştii semnalează la terapeut prezenţa unui interes dezvoltat pentru

persoana umană, ca o formă de “deturnare” a unor preocupări autoanalitice, o

proiectare a problemelor personale asupra altor persoane şi intenţia inconştientă

de a descoperi şi corecta. Terapeutul manifestă o nevoie de ordine, disciplină şi

structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii şi menţinerii echilibrului

său sufletesc.

Pe de altă parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001)

aduce în discuţie un tip special de flexibilitate de care trebuie să dea dovadă

analistul, flexibilitate specific „orientată după răspuns”, astfel ca terapeutul să

poată fi capabil să evalueze şi să anticipeze intuitiv ceea ce se poate întâmpla în

câmpul analitic, în pacient şi în sine însuşi. Analistul furnizează de la început şi

menţine conştient o acceptare deschisă a pacientului în ceea ce este el în

prezent şi poate deveni potenţial în viitor.

O perspectiva comportamentalistă privitoare la psihoterapeut

Comportamentaliştii radicali au afirmat că tehnicile terapeutice sunt cele

care asigură prin excelenţă progresul în psihoterapie şi mai puţin relaţia care se

stabileşte între psihoterapeut şi pacient.

În ultimele decenii, terapeuţii proveniţi din această şcoală au adoptat o

poziţie mai moderată. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus

(1984) consideră că abilitatea tehnică a terapeutului comportamentalist nu

trebuie nici minimalizată, nici supraestimată. „Cei pentru care empatia, căldura,

autenticitatea şi alte condiţii facilitatoare sunt necesare şi suficiente în obţinerea

succesului în terapie, constituie o foarte mică minoritate. Cu toate acestea, fără o

49

bună relaţie între pacient şi terapeut, chiar şi cele mai bine alese tehnici nu pot

produce efecte pozitive în terapie”.

Din perspectiva behavioristă, există câteva caracteristici comune ale

psihoterapeuţilor de succes: gradul lor de toleranţă şi de acceptare nonevaluativă

a pacientului, asertivitate şi nonagresivitate în acelaşi timp.

O perspectivă umanistă privitoare la psihoterapeut

Ideea priorităţii calităţilor personale ale terapeutului este recunoscută şi

declarată de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare

anumite atribute ale terapeutului fără de care nu ar putea să se erijeze în a fi

“client-centered”. Aceste atribute sunt: capacitate empatică, congruenţă,

maturitate emoţională.

Rolul capacităţii empatice constă în a capta şi a reflecta semnificaţia

personală a cuvintelor clientului, mai mult decât de a răspunde conţinutului lor

intelectual. I. Mitrofan (1999) afirmă: “Această sensibilitate alterocentristă, care

este empatia, pare a fi determinată de convingeri, nevoi şi interese profund

ancorate în organizarea personală a practicianului. Dobândirea sa cere o

anumită modificare a întregii personalităţi. Noi nu ne putem arăta mai empatici

decât suntem, aşa cum nu ne putem arăta mai inteligenţi. Pentru a creşte

puterea de empatie este necesară deci, într-o anumită măsură, reorganizarea

sistemului de nevoi, interese şi valori”.

Congruenţa se referă la starea de acord intern între experienţă, conştiinţă

şi comunicare. Am acordat conceptului de congruenţă o atenţie mai detaliată în

cadrul capitolului referitor la modelele relaţiei psihoterapeutice.

În privinţa maturităţii emoţionale, rogersienii subliniază că terapeutul

trebuie să se comporte într-o manieră “aseptică” în stabilirea şi menţinerea

legăturilor afective strânse. Acestea se subordonează scopului de a-l determina

pe client să descopere treptat satisfacţia de a fi şi de a se simţi autonom.

Sentimentele autentic călduroase ale terapeutului nu trebuie să se transforme

într-o capcană pentru unul sau celălalt sau pentru ambii parteneri ai relaţiei.

50

Pentru a fi îndeplinită, această condiţie presupune ca nevoile fundamentale ale

terapeutului să fie organizate în jurul unor surse de satisfacţie care dau sens şi

valoare existenţei sale.

Referitor la tipurile de psihoterapeuţi, am putea spune că există

psihoterapeuţi buni şi psihoterapeuţi răi. Calitatea de a fi un “bun psihoterapeut”

este ilustrată sintetic de M. Erickson (după J. Zeig, 2006):

”Fiecare persoană este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui

să fie formulată pentru a putea întâlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrabă

decât să croiască persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii

ipotetice asupra comportamentului uman”.

În general, există câteva caracteristici comune ale terapeuţilor de succes.

Termenul de “ostil” nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contră, gradul de

toleranţă, de acceptare nonevaluativă a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori

care accelerează progresul în psihoterapie. Acest lucru nu înseamnă că

terapeuţilor de succes le lipseşte asertivitatea. Atunci când adoptă o poziţie

fermă în faţa unui pacient, o realizează într-o manieră suportivă şi nonagresivă.

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consideră

că răspunsurile cele mai utile şi mai eficiente ale terapeutului au în vedere

următoarele trăsături comune: frazarea concisă şi acurată, capacitatea de a

percepe conţinuturi din discursul pacientului cu o mare încărcătură emoţională,

manifestarea unui profund respect faţă de pacient, precum şi comunicarea

faptului că îl înţelege.

În privinţa erorilor menite să conducă la insucces terapeutic, menţionăm

că o terapie soldată cu eşec (“bad therapy”) este de cele mai multe ori pavată cu

bune intenţii, dar este condusă de practicieni mai puţin bine antrenaţi şi/ sau care

aplică în mod incorect tehnicile terapeutice. Dacă ignoranţa şi incompetenţa nu

constituie caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea

sunt mult mai puţin nocive decât narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorinţa de

seducţie şi nevoia de exploatare a pacientului.

51

Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive răspunsuri venite din

partea terapeutului. În vârful listei cu răspunsuri destructive sunt atitudini care

denotă dispreţ, dezgust, nerăbdare, critică, lipsă de respect, intoleranţă, inducere

a unor sentimente de vină. Iată câteva răspunsuri tipice:

Dispreţ: “Da, ştiu că ai dreptate în toate privinţele. Din păcate, sunt o

groază de persoane ca tine!”

Vină: “De ce nu ai schimbat lucrurile înainte ca fiul tău să se apuce de

droguri?”

Critică: “Ai făcut o încurcătură din toată această situaţie şi acum te aştepţi

ca eu să mai pot repara ceva”.

Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate şi acurateţe în modul în care

sunt apreciate sentimentele pacientului, precum şi cultivarea dependenţei

pacientului faţă de terapeut. De pildă: “Ai parcurs un drum lung în ultimele 18

luni, dar dacă vei întrerupe terapia acum, te poţi dezechilibra rapid şi vom fi

nevoiţi să o luăm de la început”. La fel de nocive sunt întrebările irelevante,

remarcile confuze sau falsele asigurări venite din partea terapeutului.

În continuare, vom reda câteva capcane de evitat în procesul terapeutic.

3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian

Terapeuţii se pot bloca de multe ori în anumite pattern-uri interacţionale

deficitare. Cu cât aceste capcane vor apărea mai devreme în terapie, cu atât

şansele de eşec vor fi mai mari.

Capcana întrebărilor închise

Terapeutul poate foarte uşor să intre într-un pattern în care pune mai

multe întrebări la rând, la care pacientul răspunde foarte scurt, lacunar şi vag.

Această situaţie apare atunci când terapetul are nevoie de multe informaţii

preliminare care să permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate

să apară atunci când terapeutul simte nevoia să controleze şedinţa sau când

52

pacientul se simte inconfortabil în a discuta anumite subiecte. Această capcană

este una problematică deoarece îi atribuie pacientului un rol pasiv în terapie.

Soluţii pentru a o evita sunt completarea chestionarelor preliminare de către

pacienţi (înaintea şedinţei de terapie), folosirea întrebărilor deschise, utilizarea

ascultării reflexive mai degrabă decât a întrebărilor adiţionale. În mod alternativ,

terapeuţii îşi pot însuşi deprinderi de a obţine informaţii specifice (vârstă, statut

marital, identificarea problemei), din răspunsurile narative ale pacienţilor la

întrebările deschise.

Capcana - pacientul trebuie să se schimbe

Din raţiuni lesne de înţeles, terapeuţii înclină balanţa în favoarea

pacienţilor care se implică în terapie, a celor care sunt motivaţi pentru schimbare,

conştiincioşi în efectuarea temelor pentru acasă şi în defavoara celor care nu

manifestă asemenea caracteristici. Această distorsionare este în mod tipic bine

intenţionată. Dar, să nu uităm că deseori, pacienţii manifestă ambivalenţă în

ceea ce priveşte propria lor schimbare, iar atunci când terapeuţii o susţin cu

vehemenţă, pacienţii vor răspunde prin a susţine contrariul (fără schimbare!),

având tendinţa de a se autoconvinge să nu se schimbe. Soluţia de a ieşi dintr-o

asemena capcană este aceea de a formula întrebări specifice, întrebări

deschise, urmate de ascultare reflexivă, pentru a ajuta pacienţii să-şi rezolve

propria ambivalenţă în favoarea schimbării.

Capcana cantonării rigide în teorie

O altă greşeală este aceea că unii terapeuţi se cantonează strict şi rigid în

anumite proceduri terapeutice, deşi nu există nicio evidenţă a faptului că se

poate produce schimbarea. De pildă, această inflexibilitate o regăsim frecvent la

terapeuţii cognitivişti. Aceştia tind să argumenteze, să explice, să interpreteze

sau să recurgă la resemnificare, ignorând orice alte strategii noncognitive (de

pildă, tehnica imageriei). Din perspectiva terapeuţilor cognitivişti, modificarea

cogniţiilor pacientului este singura cale menită să asigure schimbarea.

53

Capcana expertului

Terapeuţii deţin multe informaţii despre comportamente simptomatice şi

despre diverse strategii care să ducă la ameliorarea sau dispariţia simptomelor.

Este de la sine înţeles că unii terapeuţi pot avea credinţa că cel mai bun mod de

a-şi ajuta pacienţii este să le ofere propriile lor opinii despre comportamentul

problemă şi să le sugereze cum să facă schimbarea. Conform tendinţelor actuale

în psihoterapie, acest demers împiedică pacienţii să-şi identifice în mod activ

propriile probleme, să decidă singuri când va avea loc schimbarea şi când să

întocmească un plan care să vizeze această schimbare în direcţia însănătoşirii.

Rolul psihoterapeutului este acela de a ghida, în loc de direcţiona pacientul în

procesul schimbării. Doar în acest mod, terapeutul va face trecerea de la rolul de

sfătuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbării.

Capcana etichetării

Din păcate, există terapeuţi care sunt oricând pregătiţi să arunce

adevărate grenade în buncărele inamicului şi care îşi tratează pacienţii ca pe

nişte adversari. Ei utilizează etichetele diagnostice ca pe nişte baionete:

“Doctorul mi-a spus că am o personalitate de tip borderline!”; “Mi s-a spus că

sunt obsesivă şi pasiv agresivă...”; “Terapeutul mi-a spus că am tendinţe

schizoafective!”.

Terapeuţii folosesc deseori etichete atunci când se referă la pacienţii lor

sau la problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant,

obez etc). Unele orientări teoretice accentuează acceptarea de către pacient a

unor asemenea etichete, devenind un indicator important al motivaţiei pentru

schimbare. Cu toate acestea, pacienţii pot avea un istoric îndelungat de

etichetare, simţindu-se judecaţi şi stigmatizaţi de aceste etichete sau pur şi

simplu nu sunt pregătiţi şi nu-şi doresc să fie caracterizaţi în acest mod. Mai

mult, unii dintre ei pot avea reacţii negative la astfel de etichetări, pierzându-se în

cele din urmă esenţa psihoterapiei. Cei care nu sunt pregătiţi să-şi identifice o

54

problemă sau să fie etichetaţi, nu vor putea nici să pornească un plan de

schimbare în direcţia însănătoşirii. În aceste condiţii, folosirea etichetelor este

descurajată complet, demersurile terapeutice actuale ajutând pacienţii să se

concentreze pe comportamentele specifice pe care doresc să le schimbe.

Capcana grabei în terapie

Se referă la tendinţa terapeutului de a „sări” în rezolvarea unei probleme

specifice, distrăgând în acest mod atenţia pacientului de la îngrijorările sale cele

mai pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declanşa rezistenţa

pacientului la terapie sau la situaţia în care se lucrează asupra unor probleme

clinice mai puţin relevante, identificate iniţial de către terapeut. Prin intermediul

întrebărilor deschise menite să evalueze problemele pacienţilor, prin utilizarea cu

măiestrie a asultării reflexive care să ducă la o bună înţelegere a importanţei

acestor probleme, terapeuţii pot evita această capcană a grabei.

O greşeală comună multor terapeuţi este aceea de a încearca din

răsputeri să producă schimbarea. În dorinţa de a-şi demonstra cât de eficienţi

sunt în calitate de „agenţi ai schimbării”, ei tind, de cele mai multe ori în mod

prematur, să-i grăbească pe pacienţi să treacă la acţiune.

Capcana dezaprobării

Pacienţii se simt de multe ori judecaţi şi condamnaţi greşit pentru

problemele lor comportamentale sau au credinţa că alţii sunt de vină pentru ce li

se întâmplă. Uneori, terapeuţii consideră că aceşti pacienţi trebuie să-şi asume

responsabilitatea pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienţii se pot

simţi dezaprobaţi de terapeuţii lor şi îşi vor activa rezistenţele la terapie. În

psihoterapie, „vina” pentru problemele pacientului nu este relevantă. Mai

degrabă, ne interesează să stabilim ce comportamente consideră pacientul că ar

fi o problemă şi ce poate el să facă în direcţia schimbării sale. Miller şi Rolnick

(2002) sugerează stabilirea unei reguli „fară vină” la începutul derulării interviului

motivaţional, menit să sporească motivaţia de însănătoşire a pacienţilor.

55

Capcana autodezvăluirii excesive

Unii terapeuţi se lansează în lungi destăinuri cu privire la propriile lor limite

şi deficienţe. De cele mai multe ori, această procedură terapeutică este utilizată

în scopul demontării perfecţionismului de care poate da dovadă pacientul,

arătându-i-se că omul poate fi supus oricând greşelilor. Dacă autodezvăluirea

selectivă este adeseori o strategie eficientă, este evident că un terapeut care se

lansează în lungi destăinuiri, mai degrabă doreşte să primească decât să ofere

terapie. Fireşte, orice terapeut ar trebui să fie conştient de propriile motive care l-

au determinat să practice această profesiune. În caz contrar, există posibilitatea

apariţiei unor erori la nesfârşit în procesul terapiei.

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului - evaluările

pacientului cu privire la stilul terapeutic

În general, personalitatea psihoterapeutului a fost înalt acreditată în

obţinerea succesului psihoterapiei. Totuşi, nu există studii care să evidenţieze o

corelaţie între anumite caracteristici ale personalităţii terapeutului şi eficienţa

demersului terapeutic. Cercetările actuale susţin ideea că trăsăturile de

personalitate, utile pentru activitatea terapeutică, sunt variabile în funcţie de

tipurile de pacienţi sau de aspectul clinic al tulburărilor. Schaap şi colab. (1996)

au constatat că, luate separat, caracteristicile terapeutului şi pacientului explică

doar o mică parte din varianţa succesului terapeutic, în timp ce interacţiunea

specifică din cadrul diadei terapeutice corelează semnificativ cu rezultatele.

Unele studii care investighează stilul terapeutului, utilizează evaluările

pacientului cu privire la progresul în terapie drept indicator al unui terapeut

eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante şi care

stabilesc o relaţie pozitivă cu rezultatele terapiei sunt următoarele (după Lankton,

1990; Llewellyn şi Hume, 1979; Murphy, Cramer şi Lillie, 1984, Wolf, Wolf şi

Spielberg, 1980):

să fie o persoană cu care pacientul să poată discuta problemele sale

personale şi care să-l ajute să-şi clarifice aceste probleme;

56

să ofere căldură emoţională şi înţelegere;

să aibă capacitatea de a percepe conţinuturi din discursul pacientului

care au o mare încărcătură emoţională;

să ofere suport şi confort psihologic;

să manifeste un profund respect faţă de pacient;

să fie fermecător, simpatic şi să-l stimuleze în plan psihologic;

să nu eticheteze pacientul şi să nu-i stabilească criterii exterioare şi

artificiale de sănătate şi eficienţă;

să aibă simţul umorului;

să ofere sfaturi utile.

Deşi aceste caracteristici vizează psihoterapeuţi proveniţi din şcoli

terapeutice diferite, rezultatele sunt oarecum surprinzătoare. De pildă, Sloane şi

colab. (1987) au făcut o comparaţie între evaluările pacienţilor care au urmat

psihoterapie comportamentală cu ale celor care au urmat psihoterapie

psihanalitică şi nu au găsit nici o diferenţă semnificativă. Se confirmă astfel

importanţa relaţiei psihoterapeutice, privită drept mijloc care facilitează

schimbarea terapeutică.

3.2. Pacientul - faţă în faţă cu problema sa şi cu terapeutul

Spre deosebire de psihoterapeut, aflat în general în situaţia unui om

sănătos, pacientul, înainte de a decide să apeleze la un cabinet de psihoterapie,

este deja confruntat cu o problemă existenţială. Analizând situaţia de pacient,

putem delimita mai multe trăsături esenţiale care au repercusiuni asupra

personalităţii acestuia:

situaţia marginală (între lumea sănătăţii şi cea a tulburării psihice,

negând când una, când cealaltă), fapt care-l determină să fie instabil şi

dominat de stări conflictuale;

restrângerea orizontului (de interese, de ambianţă);

egocentrismul;

57

sporirea anxietăţii de bază (ca urmare a perspectivei temporale

îndelungate a afecţiunii sale).

Personalitatea pacientului trebuie înţeleasă nu atât în mod individual, cât

sub aspectul relaţiei sale cu terapeutul, cu întreaga situaţie terapeutică axată pe

oferirea sprijinului psihologic. Educaţia, nivelul de instrucţie, vârsta, sexul,

statutul profesional şi cel marital îi conferă pacientului un set de roluri care sunt

nu numai asumate, ci şi interiorizate. Într-o situaţie de boală, matricea socială a

individului influenţează atât răspunsul la tratament, cât şi caracterul

manifestărilor clinice, atitudinea faţă de boală, modul în care îşi apreciază propria

simptomatologie. De pildă, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii

evidenţiază modul în care contextul psihosocial al pacientului influenţează tipul

de tratament pe care acesta îl solicită, îl acceptă, precum şi modul în care el

interpretează efectele secundare.

În general, fiecare fiinţă care suferă de ceva din punct de vedere al

patologiei, îşi conferă cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare

vorbeşte convins despre “fobia sa”, despre “depresia sa”. Această nuanţă de

personalizare este imprimată nu atât de tulburarea în sine, cât de răsunetul ei

psihologic. I. B. Iamandescu (1997), consideră că “în această trăire a bolii

unicat, pacientul reflectă cadrul psihologic şi familial, ca şi traiectoria de moment

a evoluţiei sale în care l-a surprins apariţia tulburării”. Toate aceste elemente de

context psihosocial se adaugă celor care derivă din structura personalităţii

pacientului, ca şi din eventuale experienţe ale unor îmbolnăviri anterioare.

Pacienţii văzuţi ca naratori - în afara porţilor cetăţii (perspectiva

psihoterapiei narative)

În procesul terapeutic, pacienţii noştri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne

dezvăluie acele aspecte ale vieţii lor pe care le percep ca fiind conflictuale,

aspecte care îi rănesc sau care le sunt confuze. Ne este dezvăluit ceea ce este

important pentru ei şi, sperăm noi ca terapeuţi, ceea ce ei ar vrea să schimbe.

Sau dezvăluie ceea ce ar vrea să spună şi să povestească într-un alt mod. Ne

58

dezvăluie, de asemenea, percepţiile lor asupra altora care îi ajută sau îi

împiedică în eforturile de a-şi face propria poveste mai satisfăcătoare. Procedând

astfel, îi dăruiesc terapeutului cel mai mare dar pe care îl poate face cineva cuiva

– adică o dezvăluire a sufletului. Cu toate acestea, pacienţii sunt surprinşi atunci

când, la sfârşitul unei şedinte, un terapeut le spune: “Mulţumesc pentru ca aţi

venit!” sau “Mulţumesc că aţi împărtaşit asta cu mine!” În adâncul sufletului, ştim

cu toţii cât de greu este să împărtăşeşti cuiva cele mai intime gânduri sau cum

este să fii vulnerabil în faţa altei persoane. Ca terapeuţi, este important să

recunoaştem faptul că pacienţii noştri sunt aici datorită curajului lor sau din

disperare, pentru a ne încredinţa un cadou. Acest cadou descrie cumva povestea

lor personală, o poveste care momentan este una tumultoasă.

În poveştile mitologiei antice, un personaj care se afla în afara porţilor

cetăţii era un personaj proscris care, dintr-un motiv sau altul, nu avea ce să caute

în interiorul oraşului. Aşa este şi povestea lui Oedip la Colonos. Tot aşa este şi

povestea lui Procust. Dar, în timp ce despre Oedip, prin faptul că Sofocle i-a

respus povestea, ştim că a devenit în cele din urmă foarte înţelept, despre

Procust ştim că a rămas un proscris. Se ştie că Procust îşi ademenea călătorii şi

le oferea ospitalitatea casei sale. Odată ajunşi în casă, Procust îi obliga să se

culce pe un pat de aramă. Atunci când călătorul era mai scurt decât patul,

Procust îi intindea corpul, trăgându-l de mâini şi de picioare, până ce-l lungea pe

dimensiunea patului. Dacă oaspetele era mai lung decât patul, Procust îi tăia

capul ori picioarele. Evident, în orice situaţie, deznodământul era moartea

călătorului ghinionist. Tezeu a pus capăt vieţii şi practicilor sadice ale lui Procust,

supunându-l aceloraşi tratamente pe care le rezervase el „oaspeţilor” săi.

Metaforic, „patul lui Procust” a devenit simbolul practicilor abuzive de încadrarea

a oamenilor, a gândirii şi sentimentelor lor, în anumite tipare prestabilite.

Ne putem întrebarea, cât de important este ca povestea cuiva să fie spusă

sau respusă? Sau, câţi dintre pacienţii noştri se află în ziua de astăzi în afara

porţilor cetăţii?

59

Redăm un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare

care a adus contribuţii importante în ceea ce priveşte adordarea narativă a

psihoterapiei.

Avea cel mai antrenant zâmbet din câte văzusem vreodată, aşa că eram

curioasă să aflu de ce venise la terapie. A răspuns spunând că “ simţea că nu-şi

găseşte locul”. L-am întrebat când s-a simţit ultima dată în locul potrivit. A spus

că a fost atunci când “făcuse parte dintr-o gaşcă”. Inima mi-a tresărit, pentru că

ştiam câte ceva despre ceea ce li se întâmplă tinerilor atunci când vor să iasă

dintr-o bandă. Dar el îi dădea zor, spunând că ştia unde ar fi acum dacă nu ar fi

ieşit din banda respectivă, că “acum ar fi la închisoare cu prietenii lui”. A mai

spus că îşi dorea ca viaţa lui să însemne ceva mai mult, că îşi dorea să se

înscrie la facultatea de medicină.

A venit doar de câteva ori, dar ceva trebuie să se fi întâmplat în decursul

acelei prime şedinţe, deşi nu mi-a fost niciodată clar ce anume. Ceea ce mi-era

clar era faptul că mi se întipărise în minte că un tânăr atât de promiţător, putea

simţi că nu îşi găseşte “locul” în societatea de astăzi.

Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studenţească de decernare

a unor premii. Stând acolo înainte de începerea ceremoniei, mi-am dat seama că

cineva se afla în spatele meu. A pus mâinile pe umerii mei şi m-a întors cu faţa

spre el. Încă o dată, m-am văzut faţă în faţă cu tânărul acela promiţător. L-am

întrebat ce mai făcuse între timp. Mi-a spus că fusese în străinătate. L-am

întrebat despre facultatea de medicină. A spus că încă mai lucra la acest lucru.

Cu toate că nu l-a mai văzut niciodată, L. Parker ne spune că încă mai

simte durerea acelui tânăr şi acel sentiment că nu-şi găseşte locul niciunde.

Putem spera că scurta lor întrevedere sau o altă convorbire terapeutică, îl vor

ajuta pe acel tânăr să-şi găsească locul înapoi în interiorul porţilor cetăţii.

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului

În literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacienţi: aşa-

numiţii pacienţi buni, care vor obţine rezultate pozitive în psihoterapie, indiferent

60

de psihoterapeutul lor; pacienţi răi, care nu obţin rezultate, indiferent de cât de

experimentat este terapeutul; şi acei pacienţi care răspund doar la anumite

terapii şi la anumiţi terapeuţi. Uneori, apare evident faptul că un pacient se va

relaţiona mai bine cu un psihoterapeut care este mai tânăr sau mai în vârstă

decât acesta, de acelaşi sex sau de sex diferit sau care este specializat să

lucreze cu o anumită categorie socială de populaţie.

A. A. Lazarus (1987) oferă în acest sens exemplul unei paciente de 19 ani

care prezintă dificultăţi legate de relaţiile cu părinţii săi. După primele trei şedinţe,

terapia părea că nu se îndreaptă spre nimic. Pacienta a fost îndrumată spre un

coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vârstă, putându-se stabili

premisele unei alianţe terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniţial, pacienta i-a

mărturisit noului terapeut că obişnuia să consume droguri. Atunci când a fost

întrebată de ce nu i-a mărturisit aceste lucruri primului său terapeut, pacienta a

oferit următorul răspuns:

“Dr. Lazarus îmi aminteşte foarte mult de tatăl meu şi nu am fost capabilă

să mă deschid în faţa lui, aşa cum nu sunt capabilă să discut asemenea lucruri

cu mama sau cu tatăl meu”.

În literatura de specialitate sunt menţionaţi următorii factori meniţi să

contribuie la succesul în psihoterapie:

Credinţa că schimbarea este posibilă şi că acesta se produce încet şi

în paşi mici, în sensul că “schimbarea mică conduce la schimbări mai

mari” (Walter şi Peller, 1992) - expectanţa;

Acceptarea responsabilităţii propriei însănătoşiri şi participarea activă

în psihoterapie – motivaţia;

Faptul de a fi pregătit să discute problemele sale în mod deschis, pe

tot parcursul desfăşurării psihoterapiei - autoexplorarea;

Acordul de a participa la exerciţii (de exemplu, joc de rol) şi acceptarea

feedback-ului necesar – receptivitatea;

Îndeplinirea sarcinilor terapeutice între şedinţe, în ideea de a lucra în

mod independent - transferul/ generalizarea.

61

Expectanţa

Avem în vedere două aspecte diferite ale expectanţei: pe de o parte,

expectanţa văzută ca o caracteristică stabilă cu care pacientului intră în terapie şi

care determină, în parte, rezultatele psihoterapiei; pe de altă parte, expectanţa

văzută ca o variabilă independentă care poate fi indusă prin intermediul

instrucţiunilor terapeutului. Influenţa expectanţei iniţiale a pacientului cu privire la

rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine demonstrată (Schaap, Bennun,

Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rămâne însă important este modul în care

psihoterapeutul induce pacientului aşteptări pozitive şi facilitează progresul în

psihoterapie.

Motivaţia pentru psihoterapie

Motivaţia pentru psihoterapie a fost definită în mai multe moduri: pregătire

în vederea unei participări active, nevoie de schimbare, recunoaşterea unor

probleme de natură psihologică, nevoia de a se înţelege pe sine. Neavând un

concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice întâmpinate, putem

presupune că este necesar cel puţin un nivel minim de motivaţie încă de la

începutul psihoterapiei. În caz contrar, există riscul apariţiei fenomenului de

renunţare la terapie („dropout”).

În literatura de specialitate sunt raportate următoarele elemente care ne

pot releva, de fapt, cât de puternică este dorinţa de schimbare a pacientului

(Ionescu, 1990; Rosenbaum şi Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984):

gradul de suferinţă

iniţiativă proprie în căutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva)

faptul de a fi pregătit să facă sacrificii

loc al controlului intern

acceptarea rolului de pacient

recunoaşterea problemei sale ca fiind de natură psihologică (vs.

somatică)

capacitatea de introspecţie

62

un anumit grad de forţă a Ego-ului

expectaţii realiste

participare activă

beneficii secundare

sinceritate, onestitate, francheţe

curiozitate şi nevoia de a se înţelege pe sine

atracţie interpersonală

încredere în sine

un anumit grad de dezvoltare cognitivă

experienţe timpurii legate de psihoterapie

toleranţă la frustrare

variabile demografice

Considerăm că motivaţia pentru psihoterapie reflectă, în fapt, nevoia de

schimbare a pacientului, o nevoie care rezultă dintr-un dezechilibru creat între

starea lui actuală şi starea (de sănătate) spre care acesta tinde. Prin urmare,

întrebarea nu trebuie pusă în termenii existenţei unei motivaţii pentru

psihoterapie. Mai degrabă, ea trebuie să vizeze cât de puternică este dorinţa de

schimbare a pacientului.

Numeroase contribuţii în legătură cu utilizarea unor strategii clinice menite

să ducă la creşterea motivaţiei pacientului în psihoterapie, au fost aduse de

abordarea terapeutică a interviului motivaţional (Miller, W.R., Rollnick, S., 2002),

căruia îi vom rezerva o discuţie detaliată în capitolul final al cărţii.

Autoexplorarea

Autoexplorarea este considerată drept o condiţie esenţială în vederea

producerii schimbării în psihoterapiile nondirective. De pildă, Orlinsky şi Howard

(1986) au trecut în revistă mai multe studii care implică gradul de autoexplorare a

pacientului şi au ajuns la concluzia că nu există o corelaţie pozitivă între

adâncimea autoexplorării şi rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, această

63

caracteristică comportamentală a pacientului se manifestă atât în terapiile

soldate cu succes, cât şi în cele care eşuează.

Receptivitatea şi transferul/ generalizarea

Conform mai multor autori, receptivitatea („deschiderea”) pacientului la

psihoterapie stabileşte o corelaţie pozitivă cu rezultatele procesului terapeutic.

În privinţa procesului de transfer/ generalizare (îndeplinirea sarcinilor

terapeutice între şedinţe), considerăm că acesta reprezintă un aspect esenţial al

psihoterapiilor actuale. O discuţie specială în legătură cu valorificarea timpului

extraterapeutic o vom avea în capitoul final al cărţii. În mod deosebit,

psihoterapiile de orientare comportamentală pun accent pe procedurile de

autocontrol, în scopul facilitării şi accelerării procesului de generalizare. După I.

Holdevici (1996), autocontrolul reprezintă o capacitate dobândită care se

formează prin învăţare, în urma unor contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de

autocontrol se construieşte progresiv în cursul interacţiunii cu factori diverşi din

mediul înconjurător. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici de relaxare,

autosugestie şi autoprogramare psihică.

3.2.2 Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului

H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul

important al interacţiunii şi comunicării în etiologia şi tratamentul diverselor

tulburări psihopatologice. Oamenii tind să dezvolte propriul lor stil interacţional

care devine cu atât mai clar, în măsura în care este mai puţin variat şi mai

consistent. Schaap şi colab. (1996) au analizat problemele legate de motivaţia

pentru psihoterapie a pacienţilor, în contextul caracteristicilor personalităţii lor.

Aceste dificultăţi se datorează în mare parte rigidităţii şi inflexibilităţii pattern-ului

lor interacţional. În această perspectivă, au fost definite următoarele tipuri

“dificile” de pacienţi:

Pacienţii dominatori

64

Etichetaţi drept încrezători în sine, dominanţi şi competitivi, „autoritar-

despotici”, aceşti pacienţi conţin trăsături ale personalităţii narcisice şi obsesivo-

compulsive stabilite în DSM-IV-R (APA, 2000). Pacienţii dominatori dovedesc o

lipsă de empatie manifestată într-o mare varietate de contexte. Se

caracterizează prin modul lor autoîncrezător şi coercitiv de interacţiune cu ceilalţi,

fiind independenţi, energici şi, într-o anumită măsură, atrăgători.

În vederea motivării acestor pacienţi pentru psihoterapie, terapeutul ar

trebui să-i trateze într-o manieră curtenitoare şi plină de respect. Adeseori, apar

dificultăţi în asumarea rolului lor de pacient şi a poziţiei lor (dependente) în

psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie să-i asculte cu mare interes, să-i

sfătuiască oarecum puţin şi să respecte modul în care s-au descurcat până în

momentul de faţă. Propunerile şi sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate într-

o asemenea manieră încât să li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere.

Pacienţii paranoizi

Etichetaţi drept “reci”, serioşi, critici, rezervaţi şi defensivi, aceşti pacienţi

conţin trăsături ale personalităţii paranoide şi antisociale stabilite în în DSM-IV-R

(APA, 2000). Pentru aceştia, lumea apare ca fiind ameninţătoare şi ostilă. Nu au

încredere în alţii pentru că se tem de faptul că informaţiile vor fi folosite împotriva

lor. Hipervigilenţi, iau măsuri de protecţie împotriva oricărei ameninţări percepute.

Sinceritatea, loialitatea şi fidelitatea altora sunt puse la îndoială. Manifestă o

dorinţă excesivă de a fi independenţi, mergând până la culmea egocentrismului

şi a importanţei de sine exagerate.

Aceşti pacienţi trebuie să fie antrenaţi în terapie cu mare grijă. Un terapeut

care nu dovedeşte un bun autocontrol poate submina încrederea pacientului în

procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie să fie atent în alegerea cuvintelor,

foarte clar în oferirea informaţiilor, dar şi tolerant, fără a adopta un comportament

submisiv sau, dimpotrivă, un aer de prea mare autoritare şi prestigiu. Moralizarea

pacienţilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuţilor trebuie

pe cât posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum şi acceptarea lumii

“paranoide” a pacienţilor lor reprezintă un mijloc eficient de “înrolare” a acestora

65

în terapie. Teama paranoidului de a nu-şi pierde independenţa şi puterea de a

domina evenimentele trebuie manevrată cu mare abilitate de terapeut.

Pacienţii obstrucţionişti

Aceşti pacienţi, etichetaţi drept ostili şi neimplicaţi, rebeli-neîncrezători,

conţin trăsături ale următoarelor tulburări de personalitate descrise în în DSM-IV-

R (APA, 2000): pasiv-agresivă, antisocială şi schizotipală. Aceştia au serioase

probleme în conformarea la normele sociale şi în îndeplinirea sarcinilor

profesionale. Imprevizibili şi explozivi, adeseori creează o distanţă faţă de ceilalţi,

simţind o lipsă de apreciere din partea acestora. Având o autostimă redusă şi

abordând o atitudine cinică, îşi exprimă opoziţia fie deschis, fie prin continue

uitări şi amânări ale sarcinilor.

Cu toate acestea, pacienţii obstrucţionişti au nevoie de o abordare

tolerantă şi plină de răbdare din partea psihoterapeutului. Dacă terapeutul este

criticat de pacientul său, este preferabil să abordeze serios acest lucru,

exprimându-şi regretul, în locul adoptării unui comportament defensiv în faţa

acestuia. Abordarea acestor pacienţi nu trebuie să fie coercitivă, ci trebuie să li

se ofere posibilitatea de a-şi formula propriile lor opinii. De-a lungul desfăşurării

psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul să le ofere sugestii indirecte de

continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile,

exemplele şi formulele sugestive oferite de terapeut să concorde cu ideile şi

nevoile reale ale pacientului. Numai în acest mod, pacientul obstrucţionist va fi

pregătit să coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey şi Naring, 1989).

Pacienţii evitanţi

Aceşti pacienţi, etichetaţi drept inhibaţi, nesiguri şi submisivi, conţin

trăsături ale tulburărilor de personalitate evitante şi obsesivo-compulsive descrise

în în DSM-IV-R (APA, 2000). Rigizi, pasivi şi egoişti, aceştia consideră că au

probleme adânci şi conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. În

general, nu sunt dispuşi să intre în relaţii decât dacă li se dă o garanţie extrem de

fermă de acceptare necritică. Comportamentul lor social este stângaci, nesigur şi

nonasertiv. Luarea de decizii este evitată, amânată, tergiversată din cauza unei

66

frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar îi

împiedică inhibiţiile, ruminaţiile şi îndoielile lor. Extrem de perfecţionişti, propriile

lor greşeli sunt comparate cu idealuri înalte pe care şi le fixează. Ca urmare, au

tendinţa de a se simţi vinovaţi şi de a se autopedepsi.

În general, terapeuţii pot deveni descurajaţi şi iritaţi datorită pesimismului

şi modelului comportamental rigid adoptat de această categorie de pacienţi. Este

foarte important ca terapeutul să manifeste răbdare, înţelegere, interes faţă de

pacient şi să nu fixeze obiective terapeutice prea înalte. Experienţa clinică

demonstrează că un pacient pesimist nu se simte înţeles de un terapeut optimist.

Mai eficientă ar putea fi o etichetare pozitivă a simptomului. Cu un asemenea tip

de pacient, psihoterapia ar trebui să se desfăşoare în paşi mici şi concreţi.

Terapeutul trebuie să rămână empatic, prietenos şi înţelegător, să se abţină să

insufle prea multă speranţă sau să adopte un comportament mult prea directiv

faţă de partenerul său de relaţie. Dimpotrivă, psihoterapeutul poate adopta un stil

chiar mai pasiv decât pacientul său. Important este să sugereze, într-o manieră

indirectă, modul în care schimbarea terapeutică este posibilă, chiar dacă

pacientul nu este încă pregătit pentru această schimbare.

Pacienţii dependenţi

Aceşti pacienţi, etichetaţi drept submisivi şi pasivi, conţin trăsături ale

tulburării de personalitate dependente descrise de în DSM-IV-R (APA, 2000). Se

găsesc într-o continuă căutare de suport afectiv, manifestând o dependenţă

excesivă faţă de alţii. În general, au puţine ambiţii şi pretenţii, puţin entuziasm în

ceea ce întreprind şi tind să supraaprecieze calităţile celorlalţi. În contactele

interpersonale manifestă o atitudine critică şi rejectantă, dar, în acelaşi timp, sunt

cuprinşi de teama de a nu fi abandonaţi. Prin comportamentul lor, stimulează

hiperprotecţie şi dominare din partea persoanelor cu care intră în contact. Uşor

de lezat prin critică sau dezaprobare, au dificultăţi în a-şi formula propriul lor

punct de vedere sau în a fi asertivi. De asemenea, manifestă o încredere de sine

scăzută, precum şi dificultăţi în luarea deciziilor sau în asumarea

responsabilităţii.

67

Datorită faptului că sunt anxioşi, aceşti pacienţi pot fi motivaţi în

psihoterapie prin oferirea unui mediu cât mai cald şi mai suportiv. Încrederea de

sine poate fi întărită prin cât mai mute feedback-uri pozitive oferite de

psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui să puncteze în permanenţă

aspectele care merg bine în terapie, dar şi circumstanţele care au dus la

eşecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi

etichetarea pozitivă a comportamentului simptomatic. În mod alternativ, pot fi

punctate “dezavantajele” şi “pericolele” care atrag după sine schimbarea,

întărindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacienţilor pentru propria lor

însănătoşire.

Strategiile psihoterapeutice descrise, având drept sursă propriul stil

interpersonal al pacientului, ar trebui alese de specialist încă din fazele timpurii

ale terapiei, pentru a putea fi puse în beneficiul tratamentului. Se impune ca un

psihoterapeut bun şi cu adevărat abil în domeniul artei sale profesionale, să-şi

adapteze tehnica în funcţie de tipul de personalitate şi nevoile pacientului său.

Parafrazându-l pe H. Tellenbach, C. Enăchescu (1998) a numit această

atitudine mobilă a terapeutului drept “cameleonism”. Rolul atitudinii cameleonice

este reprezentat prin supleţea adaptării terapeutului la situaţii diverse, fiind

concomitent şi o formă de a conduce pacientul către situaţia dorită de echilibru

psihic. Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, făcând posibilă mai uşor

“intrarea” pacientului în relaţia psihoterapeutică. Şi, nu în ultimul rând, această

flexibilitate atitudinală îi va permite terapeutului să abordeze diversele dificultăţi

care survin pe parcursul desfăşurării terapiei (dropout-ul, reactatanţa şi

noncomplianţa pacientului la tratament), pe care le vom dezbate şi noi în

următorul subcapitol.

68

3.3 Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout-ul, reactanţa şi

noncomplianţa

3.3.1 Dropout-ul

Dropout-ul a primit o varietate de definiţii şi ridică numeroase probleme de

ordin metodologic. Adeseori, este definit în termeni de durată a tratamentului,

ilustrând situaţia în care pacientul nu a urmat un anumit număr (de şedinţe)

prestabilit la începutul terapiei. Criteriul este ales în mod arbitrar, bazându-se pe

un număr mediu de şedinţe. În acest mod, se nasc numeroase confuzii,

deoarece majoritatea studiilor utilizează un număr diferit de şedinţe care să

marcheze apariţia acestui fenomen de abandonare a terapiei. În plus, nu există

nici o relaţie între durata tratamentului şi dropout.

Experienţa clinică ne demonstrează faptul că, în general, pacienţii întrerup

procesul psihoterapeutic atunci când dispar problemele lor cele mai supărătoare.

Cu alte cuvinte, ei fie şi-au însuşit deja suficiente strategii de coping, fie se simt

capabili să trăiască cu anumite dificultăţi reziduale. În general, nu descurajăm

aceşti pacienţi, chiar dacă există unele suspiciuni în legătură cu faptul că pot

reapare anumite simptome.

Alţi pacienţi preferă să treacă prin diferite etape ale psihoterapiei şi să-şi

rezolve anumite probleme, în diverse momente ale vieţii lor (şi, probabil, cu

diferiţi terapeuţi). De cele mai multe ori, sunt necesare şedinţe de sprijinire şi

verificare la trei luni sau la intervale de timp mai mici, această verificare

realizându-se pe parcursul a câtorva ani de zile.

De asemenea, sunt unii pacienţi în cazul cărora psihoterapia se poate

considera mai mult decât încheiată, dar care îşi consultă terapeutul ori de câte

ori se confruntă cu diverse crize situaţionale sau solicită diverse “verificări

anuale”. La antipodul fenomenului de dropout se află dependenţa exagerată pe

care unii pacienţi o pot dezvolta faţă de terapeutul lor, încheierea tratamentului

devenind ea însăşi o problemă. Această situaţie ar trebui să constituie mai

degrabă o excepţie decât o regulă.

69

După Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci când

procesul terapeutic nu s-a încheiat încă. Acest fenomen are loc atunci când

scopurile tratamentului, asupra cărora cei doi parteneri de relaţie au căzut de

comun acord, nu au fost atinse. În această situaţie, terapeutul consideră că mai

sunt necesare şedinţe în plus pentru a se produce schimbarea terapeutică. Cu

alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie împotriva sfaturilor terapeutului său.

Momentul ideal de încheiere a terapiei depinde de metoda de tratament şi

de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pildă, în psihoterapiile de

scurtă durată, acest moment este uşor de detectat, fiind stabilită o durată medie

de 20 de şedinţe.

În privinţa legăturii dintre dropout şi relaţia psihoterapeutică, unii autori

menţionează că pacienţii care provin dintr-o clasă socială mai scăzută renunţă

mai uşor la tratament (Backeland şi Lundwall, 1975). Explicaţia ar consta în

neconcordanţa dintre propriile lor aşteptări şi valori, cu cele însuşite de

psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind

să întrerupă tratamentul datorită inabilităţii lor de a se ataşa faţă de alte

persoane, inclusiv faţă de terapeut. Alţi factori care au fost identificaţi includ

instabilitatea socială a pacienţilor, tendinţe de agresivitate, comportament

antisocial, tendinţe anxioase ridicate, atitudine autocritică accentuată, închistare

în propriile credinţe iraţionale şi, fireşte, o insuficientă motivaţie pentru

psihoterapie.

Sintetizând datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este

rezultatul a trei seturi de variabile:

variabile care ţin de pacient (demografice, clinice, de personalitate);

variabile care ţin de psihoterapeut (de personalitate, atitudine faţă de

pacient şi stil terapeutic adoptat);

variabile care ţin de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei

pacientului faţă de psihoterapie, transport).

70

În general, se semnalează următoarele momente critice în derularea

terapiei şi care ne pot indica apariţia fenomenului de dropout: după prima

şedinţă, după o lună şi între a doua şi a şasea lună.

Într-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievaţi telefonic 46 de

pacienţi în legătură cu motivele pentru care au renunţat la psihoterapie.

Aproximativ jumătate dintre aceştia au indicat o insatisfacţie în legătură cu

ajutorul primit (respectiv, calitatea relaţiei terapeutice), iar 25% au semnalat o

insatisfacţie în legătură cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care ţin de

mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o modalitate indirectă de a critica

tratamentul primit. Fireşte, nu trebuie pierdută din vedere nici slaba motivaţie de

însănătoşire a pacienţilor, care poate fi un predictor al apariţiei acestui fenomen.

Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983)

pun în legatură dropout-ul cu dificultăţile pe care pacientul le întâmpină în relaţia

sa cu terapeutul. Prin urmare, relaţia psihoterapeutică poate fi folosită drept un

vehicul de îmbunătăţire şi întărire a motivaţiei pacientului pentru psihoterapie, cât

şi de reducere a fenomenelor de dropout şi de uzură. Stabilirea unei relaţii

psihoterapeutice eficiente, încă din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni în

unele situaţii apariţia fenomenului de dropout.

3.3.2 Reactanţa/ noncomplianţa

Adeseori, pacienţii nu solicită ajutor psihologic pentru a se elibera de

simptome, cât pentru a se acţiona asupra consecinţelor negative pe care le au

aceste simptome (autostimă scăzută, izolare socială, reducerea calităţii relaţiilor

cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest

fapt reprezintă una din principalele surse care facilitează apariţia reactanţei/

noncomplianţei la terapie a pacienţilor. Modalităţile de manifestare clinică a

acestor rezistenţe sunt:

menţinerea unei conversaţii superficiale cu terapeutul;

pacientul declară că nu are dispoziţie să vorbească;

71

contradicţii în relatări, propoziţii neterminate;

pacientul nu participă emoţional la propriul său discurs;

utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate;

adoptarea unei anumite atitudini posturale în timpul şedinţei (crispare,

rigiditate, tremur);

insistenţă asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se

poate desprinde sau pe care nu le poate depăşi;

adoptarea unui limbaj evaziv, cu întreruperi, ezitări;

apariţia de noi simptome.

Termenul de complianţă este utilizat în medicină şi se referă la măsura în

care pacientul urmează sfaturile doctorului său. În general, noncomplianţa derivă

din natura interacţiunii doctor-pacient. Şansele noncomplianţei la terapie sunt

crescute atunci când terapeutul fie este în total dezacord cu opiniile exprimate de

pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectându-şi pacientul, fie aşteptările

pacientului nu sunt îndeplinite de terapeut.

În psihoterapie, termenul de noncomplianţă se referă la un comportament

necooperant, reactant, rezistent, precum şi la o neacomodare a pacientului la

regimul psihoterapeutic. Reactanţa se poate manifesta atât în interiorul situaţiei

terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului

privirii), cât şi în situaţiile extraterapeutice (întârzieri la terapie, absenţe, refuz de

a plăti şedinţa, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaţie frecvent

întâlnită de comportament rezistent este aceea în care pacientul refuză sau

îndeplineşte doar parţial sarcinile terapeutice.

S-a pus întrebarea dacă acest comportament rezistent al pacientului

constituie o secvenţă negativă în derularea terapiei. Unii autori sugerează că

reactanţa apărută la mijlocul fazei de tratament poate fi asociată cu rezultate

pozitive în terapie (Schaap, Bennun, Schindler şi Hoogduin, 1996). Cheia

succesului terapeutic o constituie respectul faţă de pacient, în sensul că nu

trebuie forţat de terapeut să îndeplinească anumite sarcini pe care pacientul le

consideră de nerealizat în acel moment. În schimb, terapeutul trebuie să-i

72

genereze pacientului, în mod continuu, aşteptări pozitive cu privire la rezultatele

psihoterapiei.

3.3.3. Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la terapie

În continuare, vom prezenta câteva strategii de negociere cu rezistenţele

pacienţilor la psihoterapie.

“Vacanţa”

O pacientă se prezintă drept o persoană extrem de singură şi depresivă,

dovedind puţine iniţiative în încercarea de a-şi îmbunătăţi propriul stil de viaţă. În

vederea combaterii depresiei de care suferă, terapeutul consideră că cel mai

bine pentru pacienta sa ar fi să plece într-o vacanţă. Pentru a o mobiliza,

terapeutul i-a oferit următoarea sugestie indirectă: “Fireşte, o vacanţă ar putea fi

cel mai bun lucru pentru dvs. în momentul de faţă, oferindu-vă o perspectivă mai

corectă asupra lucrurilor care vă frământă. Dar, sincer vorbind, nu cred că este

momentul să plecaţi undeva în situaţia în care vă găsiţi acum. Poate peste

câteva zile veţi constata că sunteţi gata să plecaţi, dar trebuie să mai aşteptăm

un timp”.

Pacienta a răspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca într-o

vacanţă, mai mult, a început să discute despre planurile sale de a pleca într-o

călătorie. Într-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sfătuită din nou să rămână

calmă şi realistă cu privire la planurile sale de vacanţă, datorită stării psihice

precare în care se află. Imediat a devenit mai energică, iar planurile sale de a

pleca într-o călătorie au început să se concretizeze.

“Bunul ascultător”

Pacientul se prezintă drept o persoană foarte plicticoasă şi, printre altele,

incapabilă să conducă o discuţie interesantă. Terapeutul accentuează faptul că

pentru o bună conversaţie este nevoie de doi participanţi: un vorbitor şi un

ascultător. În loc să încerce să schimbe maniera de a discuta a pacientului său,

terapeutul se concentreză pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i

următoarea sugestie: “Nu este neapărat nevoie să depui eforturi pentru a face o

73

conversaţie să devină interesantă. Unii oameni sunt pur şi simplu doar buni

ascultători!”

În acest sens, terapeutul şi-a sfătuit pacientul să-şi monitorizeze

comportamentul de ascultător, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare

activă, contact vizual bun, parafrazare. Acestă situaţie a dus la diminuarea

îngrijorării pacientului în legatură cu faptul că nu este un bun vorbitor şi a avut

drept rezultat o implicare mult mai vie şi mai autentică a acestuia în situaţiile de

interacţiune cu ceilalţi.

“Boala neurologică”

O pacienta a fost diagnosticată cu paralizie conversivă a picioarelor şi cu

atacuri de panică. Într-o manieră pasiv-agresivă, aceasta i-a spus soţului ei că nu

vrea să se mai implice în treburile casei şi că doreşte să sisteze contactele

sexuale cu el, datorită bolii de care suferă. În general, pacienta manifestă o

atitudine critică faţă de lume, faţă de soţ şi, în mod implicit, faţă de terapeut.

Pentru o perioadă de timp, terapeutul a considerat că este important să-şi

menţină pacienta pe postul de persoană bolnavă, oferindu-i următoarea

explicaţie: ”Dvs. aveţi o tulburare neurologică serioasă şi va trebui să vă menajaţi

pe cât posibil. Nu trebuie să vă surmenaţi în problemele gospodăreşti. Trebuie să

vă abţineţi de la orice contact sexual. Aveţi nevoie de fizioterapie pentru a nu

exista riscul să vă pierdeţi picioarele. Dar, mai mut decât orice, aveţi nevioe de o

supradoză de odihnă în timpul zilei”.

Acestă intervenţie psihoterapeutică a condus la situaţia în care atacurile

de panică au dispărut complet, mai mult, pacienta a fost capabilă să meargă

câteva sute de metri. În acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului

ulterior, prin îmbunătăţirea relaţiei psihoterapeutice.

“Masajul terapeutic”

Un pacient diagnosticat cu depresie şi atacuri de panică afirmă că, în

comparaţie cu cei din jurul său, se comportă ireproşabil. Acesta îi mărturiseşte

74

terapeutului: ”Superiorii mei sunt orbi, niciodată nu-mi ascultă ideile bune, iar

clienţii mei sunt cu adevărat stupizi!”.

Pacientul mărturiseşte că face faţă cu bine senzaţiei de hiperventilaţie

care apare în timpul atacurilor sale de panică, spunându-şi în gând:” Din moment

ce zilele mele sunt numărate, atunci ar trebui să mor!”. Atunci când terapeutul a

rezumat problemele pacientului său, acest sumar s-a dovedit incomplet,

pacientul încercând totdeauna să găsească aspectele pe care terapeutul le

trecea cu vederea.

În aceste condiţii, terapeutul s-a decis să-şi modifice strategia terapeutică.

Când pacientul i-a spus că îşi poate controla senzaţiile corporale, timp de 20 de

minute, în timpul hiperventilaţiei, terapeutul şi-a exprimat imediat surpriza,

admirându-i inventivitatea şi susţinând că majoritatea pacienţilor nu pot realiza

acest lucru. Când i-a mărturisit din nou că şeful nu-l ascultă niciodată, terapeutul

i-a răspuns, în mod empatic, prin faptul că aşa sunt micii şefi care vor să se

joace de-a Dumnezeu în micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului că,

deşi admiră faptul că îşi stăpâneşte într-o mare măsură simptomele, ar putea să-i

ofere totuşi câteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. În acelaşi timp, i-a

sugerat că unii pacienţi sunt încăpăţânaţi în privinţa sfaturilor, exact aşa cum se

comporta clienţii cu care intră în contact pacientul său. Terapia poate avea

succes doar dacă terapeutul şi pacientul cooperează în vederea găsirii celei mai

bune soluţii. Apoi, terapeutul i-a oferit câteva sugestii practice şi a continuat să-l

întrebe care este calea de schimbare pe care o socoteşte cea mai eficientă în

rezolvarea situaţiei sale. În mod continuu, terapeutul i-a spus că îl socoteşte mai

degrabă un coleg decât un pacient şi i-a sugerat că un număr mic de şedinţe

instructive nu ar avea de ce să îi facă vreun rău. De-a lungul şedinţelor

ulterioare, conduse în aceeaşi manieră, terapeutul nu a mai întâmpinat probleme

în relaţia cu pacientul său.

“Vorbind pe limba pacientului”

75

Un tată s-a prezentat la terapie împreună cu fiul său de 16 ani, din cauza

unor discuţii contradictorii repetate între cei doi. Au mai avut un contact cu un

psihoterapeut anterior, dar au renunţat după câteva şedinţe. Motivul invocat era

că relaţiile dintre tată şi fiu nu s-au îmbunătăţit deloc, mai mult, s-au deteriorat în

ultimul timp.

A fost clar încă de la început că tatăl şi fiul, deşi ţineau mult unul la

celălalt, aveau tendinţa ca atunci când se simţeau ofensaţi, să contraatace prin

replici aprinse, care degenerau rapid în certuri zgomotoase. Îşi dădeau seama că

nu este bine să spună de fiecare dată primul lucru care le venea în minte, dar nu

ştiau cum să se abţină de la ripostele impulsive. Când erau calmi şi în prezenţa

terapeutului, ei reuşeau să-şi comunice, cu stângăcie, propriile sentimente. Pe

de altă parte, nu erau capabili să întreţină aceleaşi relaţii şi în viaţa de zi cu zi.

În căutarea excepţiilor, terapeutul i-a întrebat în legătură cu perioadele în

care se înţelegeau bine. Ambii au răspuns că puteau discuta despre sport, chiar

în contradicţie, fără comentarii jignitoare sau vociferări. Ca urmare, terapeutul a

dat fiecăruia câte o batistă galbenă, sugerându-le să ia batistele acasă şi să le

păstreze permanent în buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dată când

ar fi simţit că celălalt face un comentariu răutăcios, erau îndreptăţiţi să scoată

„cartonaşul galben”. Atât tatăl, cât şi fiul au râs, înţelegând aluzia sportivă.

Văzând că pacienţii agreează ideea, terapeutul a mers mai departe. „Cartonaşul

galben” însemna o lovitură de pedeapsă şi în acest caz se impunea un „timeout”

de cinci minute, interval în care „jucătorilor” nu le era permis să vorbească, dar

să se gândească la ce ar fi trebuit să spună pentru a calma situaţia, nu pentru a-

şi exprima mânia. Pentru a confirma înţelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe

pacienţi să exerseze în timpul şedinţelor. Metoda s-a dovedit utilă pentru

disiparea tensiunii nervoase şi pentru ameliorarea comunicării dintre tată şi fiu.

Având în vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul şi-a

dat seama că metode precum educarea abilităţilor de comunicare (de pildă, prin

utilizarea vorbirii la persoana întâi), ascultarea reflexivă ori alte tehnici

recomandate, de regulă, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie

76

ar fi ineficiente. Dimpotrivă, ştiind că sportul era una dintre puţinele preocupări

comune plăcute ale tatălui şi fiului său, terapeutul a conceput o temă compatibilă

cu obiectivele pe care ei le considerau rezonabile. Decât să încerce să-i înveţe

lucruri noi, terapeutul a găsit o soluţie, bazându-se pe un punct forte deja

existent.

REZUMAT

Aceasta prezentare face o analiza atenta a relatiei terapeutice in general,

si a protagonistilor acestei relatii in plan particular. Este dezvaluita pe de o

parte imaginea terapeutului, plecand de la profilul psihomoral,

caracteristicile comportamentale, pana la capcanele in care poate fi prins,

iar pe de alta parte imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile

de coping si dificultatile pe care le poate ridica in practica clinica.

CUVINTE CHEIE

Conduita etica în activitatea psihologului clinician/ terapeutului

Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului

Dificultati apărute în practica clinica (dropout, reactanţa, noncomplianţă)


Analizaţi ascultarea, ca primă condiţie a actului terapeutic (p. 42-45).

Care sunt eventualele « capcane » în care pot fi prinşi terapeuţii în

activitatea lor clinică ? (p. 52-55).

Enumerati şi explicaţi câteva caracteristicile comportamentale ale

pacientului (60-64).

Oferiţi o clasificare a pacienţilor în funcţie de strategiile lor de coping şi

stilul lor interpersonal (p. 64-68).

Explicaţi conceptele de dropout-ul, reactanţa şi noncomplianţă a

pacienţilor la terapie (p. 69-72). 77

CONCLUZII

Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut

social, o “colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de

un ansamblu de comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o

persoană, în virtutea unui anume statut social al persoanei respective.

Statutul social se realizează prin intermediul rolului social care vizează

aspectul dinamic al statutului. Din perspectiva unor orientări teoretice

diverse (psihanalitică, comportamentalistă, umanistă), o bună înţelegere a

caracteristicilor comportamentale ale celor doi protagonişti de relaţie ne

vor permite un bun start în demararea procesului terapeutic.


RELAŢIA TERAPEUT - PACIENT.

COMUNICAREA ÎN PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI PSIHOTERAPIE

Obiective p. 79




4.1 Terapia ca act de comunicare p. 80

4.2 Axiomele comunicării în terapie p. 86

4.3 Feedback p. 87

4.4 Structura temporală a terapiei p. 90

4.4.1 Etapa anterioară tratamentului p. 94

4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului şi a fiecărei şedinţe p. 94

78

4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului şi a fiecărei şedinţe p. 96

4.4.4 Etapa târzie a tratamentului şi a fiecărei şedinţe p. 96

4.5 Câteva reguli de aplicat într-o terapie eficientă p. 97

Rezumat p. 102

Cuvinte cheie p. 102


Concluzii p. 102

UNITATE DE STUDIU 4

RELAŢIA TERAPEUT - PACIENT.

COMUNICAREA ÎN PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI PSIHOTERAPIE

OBIECTIVE


să aibă o înţelegere mai largă a terapiei ca act de comunicare


concepte şi raţionamente ce tin de axiomele comunicarii

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in relatie cu structura

temporala a terapiei


Cunoştinţele în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,

psihologiei sănătăţii.


Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.

79

Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.


Trei, 2009.

I.B.Iamandescu, Psihologie Medicală, editia a II a , Editura Infomedica,

Bucureşti, 1997.

Cosman, Doina, Psihologie Medicală, Editura Polirom, 2010.


2 ore


4.1 Terapia ca act de comunicare

Orice comunicare este legată şi dependentă de contextul în care se

desfăşoară. Cu alte cuvinte, comunicarea capătă sens în raport cu contextul său.

Contextul psihoterapeutic oferă o anumită semnificaţie evenimentelor din cursul

psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui să fie considerate în

calitate de factori organizatori ai câmpului psihoterapeutic, în aceeaşi măsură în

care, în societăţile organizate, activităţi variate au loc în limite definite cultural:

şcoala este locul unde studiezi, familia este locul unde creşti, cabinetul de

psihoterapie este locul unde se solicită şi se acordă ajutor psihologic (E. Gilliéron

(1992).

Dacă un context este determinat de circumstanţele externe, cadrul este

creat sau definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic defineşte

psihoterapia şi îi delimitează frontierele. În plus, noţiunea de cadru determină o

înţelegere mai aprofundată a următorilor doi factori:

1. tehnica psihoterapeutică utilizată;

2. “dispozitivul terapeutic” - datele prestabilite ale unei şedinţe de

psihoterapie (frecvenţa şi durata şedinţelor, dispoziţia locurilor etc).

80

Tehnica psihoterapeutică implică faptul că, de-a lungul desfăşurării

şedinţelor de psihoterpie, terapeutul şi pacientul respectă un anumit număr de

reguli specifice. În orice formă de psihoterapie se emit reguli care permit

distingerea comportamentelor pacientului şi terapeutului din timpul şedinţelor de

cele care au loc în viaţa curentă. În fapt, este vorba de “cadrul socio-cultural” al

tratamentului.

Funcţia primordială a cadrului este de a stabili un câmp psihoterapeutic în

interiorul unei culturi date. Această funcţie este dublă şi complementară:

a. conferă o anumită semnificaţie actelor psihoterapeutului şi pacientului:

ceea ce se întâmplă în cabinet, de-a lungul unei perioade de timp, este de natură

terapeutică;

b. cadrul influenţează pe ambii protagonişti ai relaţiei în aşa fel încât să

devină posibilă activitatea terapeutică îndreptată în direcţia însănătoşirii

pacientului.

Pentru a preciza mai bine noţiunea de cadru, menţionăm că terapeutul nu

dirijează pacientul, ci procesul psihoterapeutic în ansamblul său. Regulile care

regizează relaţia psihoterapeutică îl privează pe pacient de referinţele sale

culturale obişnuite, plasându-l, într-o anumită măsură, în centrul lumii, cu toate

neliniştile şi anxietăţile pe care existenţa i le provoacă. A admite că terapeutul

dirijează psihoterapia implică faptul că acesta devine garant al bunei desfăşurări

a procesului, pentru care pacientul îşi dă acordul.

“Dispozitivul terapeutic” se referă la datele concrete şi fixe oferite de

dimensiunea spaţială şi temporală. Putem distinge următoarele elemente:

a. numărul de persoane prezente

b. dispoziţia locurilor

c. planificarea timpului

81

a. În funcţie de numărul de persoane, se disting două forme de

psihoterapie: individuală şi de grup. De pildă, se cunoaşte faptul că situaţia de

grup provoacă mişcări regresive masive. În acest mod, grupul terapeutic devine

sediul fenomenelor regresive, în cadrul căruia sentimentele comunităţii de

scopuri şi de alianţă predomină, favorizând descărcări emoţionale şi acţiuni de

identificare ale participanţilor. În terapia de grup, coeziunea este analogul relaţiei

terapeut-pacient din terapia individuală. În cele din urmă, grupul de psihoterapie

devine un microcosmos social, o reprezentare în miniatură a universului fiecărui

membru (Y.D. Yalom, M. Leszcz, 2008). În cadrul cărţii de faţă se va realiza o

analiză mai amănunţită asupra caracteristicilor psihoterapiei individuale.

b. Toate procesele psihoterapeutice comportă un joc interactiv între cei

doi protagonişti ai relaţiei. De aceea, în domeniul dinamicii interactive,

modificarea dispozitivului terapeutic va căpăta o mare importanţă.

Dispozitivul curei analitice (canapea–fotoliu) întăreşte neutralitatea

psihoterapeutului care evită privirea pacientului său. Dinamica interactivă este

micşorată, iar schimburile se realizează, în mod esenţial, prin cuvânt. Pacientul

se supune vocii analistului său, nu-i răspunde decât cu o anumită întârziere.

Acest dispozitiv face ca aşteptările pacientului să fie canalizate spre cuvântul

(bun sau rău) al analistului său.

În situaţia de faţă în faţă, punctele de interacţiune vor creşte, iar

schimburile sunt imediate datorită importanţei privirii. Privirea şi, în general,

întregul comportament nonverbal pot susţine sau contrazice cuvântul.

Congruenţa terapeutului (“acordul deplin între experienţă, conştiinţă şi

comunicare”, C. Rogers, 1968) capătă o valoare maximă în psihoterapiile

actuale.

c. Temporalitatea vizează doi factori: frecvenţa şedinţelor şi durata

psihoterapiei. Se consideră că o creştere a frecvenţei şedinţelor unei psihoterapii

favorizează dependenţa de psihoterapeut. Pacientul amână ceea ce poate face

în ziua respectivă în vederea însănătoşirii sale, ştiind că viitoarea şedinţă este

82

foarte apropiată. Se impune o nuanţare, în sensul că acest aspect nu este valabil

decât în cazul structurile nevrotice de personalitate.

În privinţa duratei psihoterapiei, în terapiile scurte se fixează cu pacientul

un termen al terapiei. Psihoterapia scurtă poate implica o singură şedinţă

(Bloom, 1981) sau poate merge până la 40-50 de şedinţe (în medie 20 de

şedinţe). În psihanaliză, cura poate dura 8 ani sau poate chiar mai mult. Cele

două proceduri privind durata psihoterapiei au, în mod evident, un impact diferit

asupra dinamicii relaţiei. Astfel, fixarea unui termen îi poate trezi pacientului o

teamă de imperfecţiune şi îi poate favoriza dezvoltarea unui comportament

excesiv de dinamic. Absenţa termenului, dimpotrivă, îi trezeşte o atitudine

autocontemplativă şi se aşteaptă de cele mai multe ori ca psihoterapia să

decurgă perfect în cazul său.

Terapiile de lungă durată se concentrează pe interpretare, unealta emiterii

ipotezelor. Fiind o terapie de profunzime, ea este menită să producă modificări

de durată la nivelul personalităţii pacienţilor. Necesitatea terapiei de lungă durată

este argumentată prin fragilitatea şi nevoia de suport a pacientului în a face faţă

problemelor vieţii. Din perspectiva terapiilor de scurtă durată, cele de lungă

durată sunt considerate a fi valoroase pentru oricine şi „nimeni nu ar trebui să fie

respins, dacă şi-o permite din punct de vedere financiar” (J. Haley, 1990).

Terapeutul are imaginea unui filosof înţelept, care ar putea să-ţi dea un sfat

corect, dacă i l-ai cere, dar nu face asta, pentru că pacienţii sunt cei care trebuie

să decidă pentru ei înşişi (scaun confortabil, birou frumos decorat, şemineu...),

evită confruntarea sau o face într-o manieră subtilă, pentru ca pacientul să

continue terapia. În general, terapeutul adept al terapiilor de lungă durată este

iubit de pacienţii săi, pe când cei care practică terapia de scurtă durată, mai

puţin. Să nu uităm, însă, că este dificil să menţii un pacient în terapie pe o

perioadă atât de lungă de timp. M. Erickson, părintele terapiei strategice, descrie

în maniera sa originală, metoda prin care reuşea să ţină pacienţii atât de mult în

terapie: „Stiu cât de greu îţi este să vorbeşti despre acest lucru. Dacă ar trebui să

o iei din nou de la început, să o povesteşti din nou, ar fi şi mai dureros!”

83

Ce le reproşează terapeuţii de scurtă durată? Faptul că apar ca fiind

încrezuţi şi aroganţi. Unii dintre ei spun că terapia de lungă durată a apărut

pentru că terapeuţii nu sunt capabili să-şi vindece mai repede pacienţii.

Terapeutul nu are nevoie de abilităţi speciale, pentru că el învaţă timp de luni şi

ani de zile pe pielea pacientului, prin metoda încercării şi erorii, cum să facă

psihoterapie. Relaţia transferenţială se poate prelungi foarte mult, unii pacienţi

devenind toxicomani ai psihoterapiei (terapia se transformă într-o prietenie

platită). Dacă obiectivul terapiei de lungă durată este ca pacientul să înţeleagă în

ce constă problema sa, obiectivul terapiei de scurtă durată este soluţionarea

problemei pacientului.

În schimb, terapeuţii de scurtă durată se concentrează pe intervenţia

terapeutică, pe rezolvarea problemei pacientului. Pacientul terapiilor de scurtă

durată tinde să rezolve problema sa şi să se întoarcă la a fi ceea ce era în mod

obişnuit, ca ceilalţi oameni, decât să fie cineva special, o elită, cum se propune în

terapiile de lungă durată. În terapiile de scurtă durată este necesară cunoaşterea

mai multor metode şi tehnici de intervenţie, în timp ce terapia de lungă durată are

la bază doar o singură tehnică. În terapiile scurte se pleacă de la premisa că toţi

pacienţii trebuie să devină normali în câteva şedinţe pentru a rezolva anumite

probleme. Terapeutul specializat în demersuri scurte poate să refuze un pacient

pentru că nu are nevoie de terapie, spre deosebire de adepţii terapiilor de lungă

durată care afirmă că terapia lor este valoroasă pentru oricine. De aceea, ei

manifestă o nevoie constantă de pacienţi, această stare de fapt generând o

inconstanţă a veniturilor lor. Se vorbeşte despre o epuizare fizică şi psihică, prin

încercarea constantă a terapeutului de a găsi foarte repede soluţia la problema

pacientului. Are imaginea unui om grăbit, stresat, în timp ce adeptul terapiilor de

lungă durată are mai degrabă o imagine plictisitoare, ascultând atât de mult de la

atât de puţini pacienţi.

Ce le reproşează terapeuţii de lungă durată? Faptul că nu sunt capabili

să-şi menţină pacienţii pe o perioadă mai lungă de timp. În plus, terapiile de

scurtă durată sunt considerate superficiale şi lipsite de conţinut. Ca replică,

84

terapeuţii de scurtă durată spun că nu a fost găsită o corelaţie între durata

terapiei şi succesul acesteia.

Fireşte, sunt situaţii în care avem nevoie de psihoterapie de lungă durată.

I. Holdevici (2000) le menţionează pe următoarele:

pacienţi relativ normali care doresc să se autoperfecţioneze

psihopaţi care au comis acte antisociale şi care trebuie să se supună

psihoterapiei prin hotărâre judecătorească

stabilizarea unui cuplu sau a unei familii

familii în care unul din membri este psihotic

J. Haley (1990) afirmă că dacă ne uităm la istoria psihoterapiei, observăm

că cea mai importantă decizie care a fost luată vreodată a fost taxa de terapie pe

oră. În viitor, ne aşteptăm ca terapeuţii să adopte noi moduri de taxare a

pacienţilor lor. Cea mai evidentă ar fi să taxezi pacientul după ce acesta a fost

eliberat de simptomul său. M. Erickson povesteşte că atunci când un copil a fost

adus de către părinţii săi la terapie, el le spune acestora: „Vă voi trimite nota de

plată atunci când copilul dvs. va depăşi problema!”

Fireşte, ca să aplici această modalitate de taxare, terapeutul trebuie să

deţină abilitatea de a rezolva problema pacientului său. Se pune însă întrebarea,

cât de mult să ceri pentru tratarea depresiei, anxietăţii, absenteismului la şcoală?

Un lucru e sigur, terapeuţii trebuie să devină din ce în ce mai competenţi,

pentru a putea rezolva cât mai multe cazuri.

La toate aceste aspecte privind contextul şi cadrul psihoterapeutic se

adaugă un mod specific de comunicare între psihoterapeut şi pacient. Adoptând

modelul de comunicare prezentat de şcoala de la Palo Alto (P. Watzlawick, J.

Beavin, D. Jackson, 1972), regăsim principalele repere ale unei abordări

sistemice asupra comunicării dintre psihoterapeut-pacient.

Relaţia psihoterapeutică se defineşte prin ceea ce se petrece între pacient

şi psihoterapeut, în interiorul unei reţele de reguli foarte bine stabilite. Relaţia

trebuie privită într-o manieră sistemică, “un întreg în interacţiune” care se traduce

85

printr-un ansamblu de fenomene de legătură între cei doi protagonişti. Atât

psihoterapeutul, cât si pacientul se influenţează reciproc şi, în plus, ambii

parteneri de relaţie vor fi influenţaţi de contextul şi cadrul în care acţionează.

4.2 Axiomele comunicării în terapie

86

O primă axiomă enunţă paradoxul comunicării: “Nu putem să nu

comunicăm!”. Într-adevăr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens.

Înţelegerea sensului şi împărtăşirea semnificaţiei sunt elementele esenţiale ale

relaţionării. De altfel, fiinţele umane sunt preocupate în permanenţă de înţelegere

şi sunt conduse de un “efort întru semnificaţie”.

Pentru a nu comunica, trebuie să o spunem şi să o arătăm într-un anumit

mod. Rezultă că putem distinge două moduri de comunicare: verbală şi

nonverbală sau, în alţi termeni, digitală şi analogică. Modul digital este

reprezentat prin cuvinte, iar modul analogic prin gesturi, atitudini posturale,

expresii faciale, tonalitate vocală. Componenta informaţională a comunicării este

transmisă cu precădere pe cale digitală, iar cea relaţională prin intermediul

mijloacelor analogice.

De asemenea, putem distinge două componente ale comunicării: nivelul

conţinutului şi nivelul relaţiei. De pildă, pacientul poate spune: ”Mă doare capul!”

în mai multe moduri. Conţinutul rămâne identic, dar relaţia cu terapeutul se va

defini în funcţie de modul în care o va spune: privindu-l în ochi şi cu o voce gravă

sau evitându-i privirea şi pe un ton neutru. În psihoterapie, planul relaţional

Paradoxul comunicării:

“Nu putem să nu comunicăm!”

Două moduri de comunicare:

verbală-nonverbală

cuvinte-gesturi

Două componente ale comunicării conţinutul: ceea ce spun - nivelul informaţional

relaţia: cum spun ceea ce spun - nivelul relaţional

Interacţiunea este o buclă retroactivă.

T P

O interacţiune depinde de contextul şi cadrul psihoterapeutic.

87

capătă o valoare deosebită, iar relaţia va putea deveni prin ea însăşi un

instrument al schimbării.

Comunicarea dintre psihoterapeut şi pacient este gândită în termenii unui

sistem care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemică se prezintă ca o

transmitere de informaţii între terapeut şi pacient, cei doi fiind în acelaşi timp

emiţători şi receptori. Feedback-ul pozitiv comunică sursei că poate continua la

fel cum a început. Cel negativ anunţă sursa că este necesară o anumită

schimbare, o ajustare în conduita sa comunicaţională. Condiţia unei comunicări

eficiente se referă la abilitatea celui care comunică de a răspunde într-un mod

cât mai adecvat feedback-ului.

4.3 Feedback

Aşadar, o comunicare corectă presupune o interacţiune, nu o transmitere

de informaţii. Orice comunicare trebuie să se organizeze şi să se realizeze ca o

interacţiune, orice comunicare trebuie să fie bilaterală. J.C. Abric (2002) afirmă

că retroacţiunea, feedback-ul corespunde următoarelor patru funcţii:

funcţia de control al înţelegerii, al receptării în bune condiţii a

mesajelor;

funcţia de adaptare a mesajului la caractersiticile actorilor (în cazul de

faţă, terapeutul şi pacientul);

funcţia de reglare socială prin flexibilitatea rolurilor şi a funcţiilor

îndeplinite de aceştia, în măsură să faciliteze înţelegerea punctului de

vedere al celuilalt şi să favorizeze învăţarea socială;

funcţia socioafectivă: existenţa feedback-ului sporeşte “siguranţa

internă” a actorilor, reduce aprehensiunea şi măreşte satisfacţia.

88

PT

Rămâne însă o problemă, cea a naturii feedback-ului, ca întoarcere a

comunicării spre celălalt. Aşadar, care este feedback-ul optim pentru

comunicarea terapeutică?

Atât regulile care definesc comportamentele specifice ale

psihoterapeutului şi pacientului, cât şi modul specific de comunicare, vin să

diferenţieze relaţia psihoterapeutică de o relaţie interpersonală convenţională.

Caracteristicile relaţiei terapeut-pacient (E. Gilliéron, 1992)

Să nu uităm, psihoterapia este atât o ştiinţă, cât şi o artă ! A înţelege

contribuţia celor două elemente şi a dobândi un echilibru adecvat al acestora de-

89

Comportamente reciproce ale pacientului şi terapeutului

Status: drepturi si indatoriri

Procedee tehnice: “regulile jocului”

Mod de comunicare

Verbal Non-verbal

a lungul desfăşurării psihoterapiei, devine esenţial în optimizarea succesului

terapeutic. De prea multe ori, specialiştii în sănătatea minală au accentuat când

un element, când altul. S-au scris multe cărţi despre dimensiunea ştiinţifică a

activităţii psihoterapeutice. Totuşi, informaţiile ştiinţifice sunt incomplete atunci

când vrem să identificăm factorii care împiedică progresul în terapie sau care duc

la eşec terapeutic. Dacă nu sunt recunoscute, aceste probleme pot submina

terapia, chiar dacă terapeutul utilizează un manual de tratament cu susţinere

experimentală riguroasă. Din păcate, aceste dificultăţi nu sunt rare. Exemple ale

lor sunt, de pildă, cum să construim alianţa terapeutică, cum să negociem cu

rezistenţa la schimbare a pacientului, cum să construim o formulare a cazului,

cum să finalizăm procesul terapeutic.

Pe de altă parte, informaţiile ştiinţifice nu acoperă arta şi măiestria

introducerii unor tehnici cu susţinere experimentală (de exemplu, nuanţele,

momentul când să introduci tehnica respectivă şi cum s-o introduci în programul

de tratament, dexteritatea, strategiile de rezolvare de probleme atunci când apar

dificultăţi).

Să luăm, de pildă, un exemplu. Cercetările demonstrează clar importanţa

factorilor nonspecifici (alianţa terapeutică) asupra rezultatelor psihoterapiei

(Thomas, Werner-Werner şi Murphy, 2005, cit. din W. O’Donohue, 2006). Cu

toate acestea, în literatura de specialitate se vorbeşte puţin despre arta stabilirii

şi menţinerii acestor factori nonspecifici. Ştim că o sarcină esenţială în terapie

este crearea şi menţinerea unei relaţii terapeutice optime. Terapeuţii începători

ar putea să gândească că acest lucru implică pur şi simplu „să fii amabil”.

Fireşte, asta nu este totul! Relaţia terapeutică trebuie să implice empatie,

acceptare pozitivă a pacientului, insuflarea speranţei de vindecare, ajutarea

pacientului să exploreze arii noi de investigatie, oferirea de feedback-uri

folositoare şi uneori nedorite de pacient, trasarea unor limite clare (în special în

cazul pacienţilor cu tulburare de personalitate de tip borderline).

Ne propunem în cartea de faţă să luăm în discuţie ambele elemente:

psihoterapia ca ştiinţă şi artă. Vom încerca să redresăm acest echilibru prin

90

prezentarea atât a specificităţii diverselor strategii şi tehnicilor terapeutice, cât şi

natura relaţiei terapeut-pacient, componentele acesteia şi rolul pe care îl ocupă

în accelerarea progresului terapeutic. În această perspectivă, capacitatea şi

conduita empatică a terapeutului sunt văzute drept factori predictivi importanţi ai

succesului în terapie (O. Gîrlaşu-Dimitriu, 2004).

4.4 Structura temporală a terapiei

Pacienţii vin în cabinetele noastre cu o mare varietate de probleme şi

plângeri. Trebuie să avem abilităţi, atât conceptuale cât şi tehnice, pentru a

traversa cu succes terenul clinic al anxietăţii, singurătăţii, depresiei, conflictelor

interpersonale, tulburărilor alimentare, problemelor dintre părinţi şi copii,

disputelor maritale, disfuncţiilor sexuale etc. Deşi fiecare caz este unic, unele

indicii de ghidare ne pot fi de folos.

Desfăşurarea fiecărei şedinţe de terapie poate fi conceptualizată ca având

cinci etape sau stadii (M. Hoyt, 2006). Aceste etape tind să apară în succesiune

şi fiecare decurge din cea anterioară, astfel încât următoarea este o precondiţie a

parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia înainte de a

forma o alianţă terapeutică; alianţa terapeutică stabileşte baza pentru definirea

scopurilor; stabilirea scopurilor duce la focalizarea pe unele strategii specifice de

shimbare; atingerea scopurilor antrenează discuţii cu privire la temele pentru

acasă, prevenirea recăderilor şi perioada de pauză; finalul se îndreaptă către

dezvoltarea continuă a clientului, precum şi posibila lui întoarcere la tratament.

Pentru mulţi terapeuţi, o relaţie colaborativă furnizează încredere

pacienţilor, deoarece practicianul depune eforturi să câştige o înţelegere

fenomenologică a experienţelor individului. În plus, terapeutul evaluează în mod

empatic punctele tari şi resursele pacientului şi devine un partener activ în

căutarea soluţiilor şi a schimbării. În contextul unui model de terapie empatică de

scurtă durată, B.B. Seruya (1997) discută despre importanţa empatiei în

activarea disponibilităţilor latente ale pacientului. Experienţa de a te simţi înţeles

91

în profunzime şi în mod susţinut, îi oferă acestuia un mai mare sens de coeziune,

continuitate şi vitalitate.

Conform celor descrise de Budman, Hoyt şi Friedman (1992) în Prima

şedinţă de terapie scurtă, există o serie de sarcini de îndeplinit în cadrul unei

şedinţe iniţiale:

Stabilirea raportului.

Definirea scopului şedinţei, orientarea pacientului (şi a terapeutului)

referitor la modul în care să folosească terapia.

Stabilirea unei oportunităţi pentru ca pacientul să-şi exprime gândurile,

sentimentele şi comportamentele.

Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motivaţiilor,

aşteptărilor şi scopurilor acestuia.

Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci când este cazul,

inclusiv a factorilor biologici/ medicali, a riscului de suicid şi a abuzului

de alcool/ droguri.

Formularea de comun acord a unui tratament.

Efectuarea primelor intervenţii de tratament şi evaluarea efectelor

acestora.

Sugerarea unor „teme de casă” (numite uneori sarcini, directive,

oportunităţi practice etc.), prin valorificarea pe cât posibil a timpului

extraterapeutic.

Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la şedinţe;

estimarea, pe cât posibil, a duratei tratamentului sau cel puţin

sugerând luarea în considerare a duratei spunând „numai atâta timp

cât este necesar”).

Efectuarea de programări viitoare, după cum este necesar.

Abordarea onorariului, plăţilor, politicii în caz de anulare etc.

De asemenea, există un număr de elemente universale împărtăşite de

majoritatea terapiilor care sunt proiectate în mod deliberat să fie succinte şi de

scurtă durată (Budman, 1992). Aceste componente generice includ:

92

O alianţă terapeutică rapidă şi în general pozitivă între terapeut şi

pacient.

Focalizare, specificarea clară a scopurilor realizabile ale tratamentului.

Definirea clară a responsabilităţilor pacientului şi terapeutului.

Expectaţia cu privire la schimbare, convingerea că schimbarea se află

în mâna pacientului.

Orientare aici-şi-acum (şi apoi), o focalizare terapeutică asupra

prezentului şi viitorului apropiat, mai degrabă decât asupra trecutului

îndepărtat.

Convingerea pacientului de a trăi experienţe noi.

Sensibilitatea la durată, o conştientizare a faptului că „prezentul este

un dar”, înţelegerea că viaţa este limitată şi că nu pot fi rezolvate toate

problemele, dar că acum se pot face unele schimbări importante.

Există o structură sau un model de bază care ne ajută să ne

organizăm gândirea şi răspunsurile terapeutice atunci când avem nevoie să

ne dăm seama unde ne aflăm şi ce trebuie să facem în procesul terapeutic.

După M. Hoyt (2006), desfăşurarea fiecărei şedinţe de terapie poate fi

conceptualizată ca având cinci etape sau stadii. Aceste etape tind să apară în

succesiune şi fiecare decurge din cea anterioară, astfel încât următoarea este

o precondiţie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege

terapia înainte de a forma o alianţă; alianţa terapeutică stabileşte baza pentru

definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la concentrarea asupra unor

strategii specifice de schimbare; atingerea scopurilor antrenează discuţii cu

privire la sarcinile pentru acasă, prevenirea recăderilor şi perioada de pauză;

finalul se îndreaptă către dezvoltarea continuă a pacientului şi posibila sa

întoarcere la tratament.

Structura temporală a terapiei (M. Hoyt, 2006)

93

În plus, structura fiecărei şedinţe de terapie tinde să reflecte sau să fie

paralelă cu mersul în ansamblu al tratamentului. Problemele apărute în mod

tipic în primele etape ale tratamentului sunt similare cu cele din primele etape

ale fiecărei şedinţe; etapa de mijloc a tratamentului se aseamănă cu etapa de

mijloc a fiecărei şedinţe; problemele ce caracterizează etapele de mai târziu

din cursul terapiei tind să caracterizeze şi etapele de mai târziu ale fiecărei

şedinţe. Recunoaşterea respectivelor stadii/ etape de tratament şi a sarcinilor

specifice în cadrul acestora, atât pentru fiecare şedinţă, cât şi pe durata

întregului tratament, poate ajuta la mărirea eficacităţii şi eficienţei terapiei.

94

Din perspectiva terapiilor de scurtă durată, există o serie de întrebări

organizate în jurul dimensiunii timp.

4.4.1 Etapa anterioară tratamentului

Schimbarea începe chiar înainte de contactul cu pacientul. Acesta a

hotărât că există o problemă şi ar dori ajutor pentru a rezolva dificultatea sa.

Iată câteva întrebări pe care terapeutul le adresează la telefon sau le obţine

în urma aplicării unui chestionar, atunci când face programarea iniţială:

Care este problema? De ce aţi sunat acum?

Cum vedeţi sau cum înţelegeţi situaţia dvs.?

Ce credeţi că ar fi de ajutor?

Cum aţi încercat să rezolvaţi problema până acum? Cum a mers?

Când problema nu este prezentă (sau nu este atât de rea), ce se

întâmplă în mod diferit?

Vă rog să fiţi atent la intervalul de timp dintre momentul prezent şi cel

în care ne vom întâlni, astfel încât să îmi puteţi descrie, când problema

nu este atât de gravă (când dvs. şi soţul/ soţia dvs. vă înţelegeţi, când

nu vă simţiţi deprimat, când nu beţi atât de mult etc.), ce faceţi în mod

diferit atunci? Acest lucru ne-ar putea oferi unele indicii cu privire la ce

ar trebui să faceţi mai mult. Identificarea excepţiilor de la problema

dvs. v-ar putea fi de folos.

4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului şi etapa timpurie a fiecărei

şedinţe

În momentul în care începem o şedinţă şi o terapie, trebuie să

acordăm atenţie în special formării unei bune alianţe, interesându-ne despre

posibilele schimbări de la ultima discuţie şi stabilind scopurile şedinţei şi terapia.

Câteva întrebări folositoare ar putea include:

95

De când am vorbit ultima dată (sau, de când aţi făcut programarea), ce

aţi observat ca fiind un pic mai bine sau diferit? Cum a avut loc asta?

Ce aţi făcut?

Când problema dvs. nu constituie o problemă?

Cum numiţi problema? Ce nume i-aţi dat?

Când (şi în ce mod) vă influenţează (problema) dvs. şi când (şi în ce

mod) o influenţaţi dvs.?

Care este ideea sau teoria dvs. în legătură cu ce v-ar ajuta să scăpaţi

de problema dvs.?

Cum vă pot fi eu, ca terapeut, cel mai bine de folos?

Dacă ar fi să ne întâlnim doar o dată sau de câteva ori, asupra cărei

probleme aţi dori să ne concentrăm pentru a o rezolva mai întâi?

Ce trebuie să se întâmple aici, astăzi, astfel încât în momentul în care

plecaţi să puteţi simţi că această şedinţă a fost valoroasă pentru dvs.?

Ce sunteţi dispus să schimbaţi astăzi?

Având în vedere prin ce aţi trecut, cum aţi reuşit să faceţi faţă atât de

bine?

Dacă vom lucra din greu împreună, care vor fi primele indicii că ne

îndreptăm în direcţia cea bună?

Pe o scară de la unu la zece, unde se află problema dvs. acum? Unde

ar trebui să se afle pentru ca dvs. să vă hotărâţi că nu mai aveţi nevoie

să continuaţi terapia?

Să presupunem că la noapte, în timp ce dormiţi, are loc un miracol şi

problema care v-a adus aici se rezolvă. Când vă treziţi mâine, cum veţi

observa mai întâi că a avut loc miracolul? Care va fi primul indiciu că

lucrurile merg în direcţia cea bună? Şi alt indiciu?

96

4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului şi etapa de mijloc a fiecărei

şedinţe

În această etapă avem nevoie să urmărim dacă am stabilit o bună

alianţă terapeutică şi dacă mergem în direcţia dorită. Dacă nu, pot fi realizate

unele „corecţii”. Este indicată o posibilă redirecţionare în funcţie de răspunsul

pacientului la întrebări de tipul:

Vă este de ajutor ce am lucrat până acum? Ce am putea face să fie şi

mai de ajutor?

Aveţi întrebări pe care aţi vrea să mi le puneţi?

Lucrăm la ce doriţi dvs. să lucrăm?

Se pare că mi-a scăpat ceva din ce mi-aţi spus. Ce pot face pentru a

vă fi mai de ajutor acum?

4.4.4 Etapa târzie a tratamentului şi etapa târzie a fiecărei şedinţe

Finalizarea, care poate fi definită ca fiind „extragerea terapeutului din

ecuaţia relaţiei de succes” (J.P. Gustafson, 1986, cit. din M. Hoyt, 2006), devine

centrală. Există unele probleme pe care ar trebui să le abordăm, după cum ne

sugerează următoarele întrebări de ghidare (M. Hoyt, 2006):

Atingerea scopurilor/ teme pentru acasă

V-a fost de ajutor acest lucru? În ce fel?

Pe care dintre lucrurile de ajutor pe care le-aţi făcut credeţi că ar trebui

să continuaţi să le faceţi? Cum puteţi face acest lucru?

Între momentul prezent şi data viitoare când ne vom întâlni (sau,

pentru a ne asigura că lucrurile merg în direcţia corectă), aţi fi dispus

să (faceţi asta)?

Cine vă poate fi de ajutor în a face ……? Ce ar putea interveni şi cum

vă puteţi pregăti pentru a face faţă acestor provocări?

Menţinerea scopurilor şi prevenirea recăderilor

Care ar fi semnalul că problema pe care o aveaţi s-ar putea întoarce?

97

Să presupunem că aţi dori să vă întoarceţi la toate problemele pe care

le aveaţi când aţi intrat pentru prima dată în cabinet. Dacă ar fi să vă

autosabotaţi, ce ar trebui să faceţi ca să se întâmple acest lucru?

Cum ar putea (problema dvs.) să încerce să vă păcălească să o lăsaţi

să preia controlul asupra dvs.?

Ce va trebui sa faceţi pentru a mări şansele ca lucrurile să meargă

bine, chiar dacă ar fi să nu veniţi aici un timp?

Cine va fi bucuros să audă despre progresele înregistrate de dvs.?

Cine din prezentul sau trecutul dvs. (familie, prieteni, colegi) v-ar

susţine eforturile?

Vă treziţi uneori gândindu-vă la lucrurile pe care le discutăm noi aici?

Luarea unei pauze

Aţi dori să faceţi o altă programare acum sau să aşteptaţi şi să vedeţi

cum decurg lucrurile şi să mă sunaţi, dacă este necesar?

Aţi dori să facem programarea peste trei săptămâni, şase săptămâni

sau aţi dori să mai aşteptaţi un pic?

Cât de mult timp vă puteţi imagina că veţi controla singur lucrurile?

4.5. Câteva reguli de aplicat într-o terapie eficientă

Să nu subestimăm niciodată punctele forte ale pacienţilor! Să-i lăsăm pe

ei să facă cea mai mare parte din treabă. În cele din urmă, puterea se află în

pacient. Nu schimbăm pacienţii în adevăratul sens al cuvântului, generăm doar

contexte în care ei se pot schimba. De aceea, trebuie să subliniem

responsabilitatea pacientului de a se schimba. Aşadar, să întărim punctele forte

şi abilităţile pacientului, nu slăbiciunile şi lipsurile sale. În aceasta constă apelul

recent la o psihologie pozitivă: „Mesajul nostru este de a reaminti celor din

domeniul nostru că psihologia nu este doar studiul patologiei, slăbiciunii şi

prejudiciilor; este şi studiul forţei şi virtuţii. Tratament nu înseamnă doar

98

repararea a ceea ce s-a stricat, ci şi îngrijirea a ceea ce este mai bun” (Seligman

şi Csikszentmihalyi, 2000, cit. din M. Hoyt, 2006).

Să ajutăm pacienţii să se menţină sănătoşi! Este important ca pacienţii

noştri să achiziţioneze noi deprinderi de viaţă, pentru a se menţine sănătoşi.

Aceste deprinderi se pot realiza prin intermediul unor întăriri de natură internă şi

externă. Dacă un anumit comportament este întărit atât de o motivaţie internă

puternică, dar şi de societate, atunci respectivul comportament va avea tendinţa

de a se stabiliza. Întărirea comportamentelor adaptative nou achiziţioante trebuie

realizată în funcţie de patru niveluri de nevoi, aflate în interacţiune reciprocă (I.

Holdevici, 2000): nevoia de schimbare şi dezvoltare psihică şi biologică;

aşteptările pacientului şi automonitorizarea (imaginea de sine),

autoadministrarea de întăriri pozitive şi negative, lucrul asupra imaginii se sine;

sancţiunile sociale (familiale şi a celor venite din partea persoanelor de aceeaşi

vârstă); cerinţe sociale cu caracter mai larg (vecini, mediu cultural, norme socio-

culturale).

Să stabilim o bună direcţionare pentru fiecare şedinţă şi pentru terapie în

ansamblul ei! Dacă avem prea multe informaţii, nu ne îndreptăm în nicio direcţie.

Să luăm în considerare „De ce acum?” caută pacientul terapie. Care este teoria

acestuia cu privire la comportamentul său problematic? Să elaborăm un plan şi

să conducem şedinţa după cum este necesar. Să evităm ocolişurile care nu sunt

necesare.

„Dacă un pacient îţi expune faptele goale, umblă la sentimente; dacă îţi

expune sentimentele, umblă la faptele goale.”

Să-i simpatizăm pe pacienţii noştri! Un aspect cunoscut în psihoterapie

este acela că dacă nu-ţi plac pacienţii, nu poţi empatiza cu ei. Empatia

terapeutului este o cale de cunoaştere a pacientului său. Simpatia este o cale de

relaţie. Dacă nu îţi simpatizezi pacientul, acest lucru se va împotrivi muncii tale şi

în mod sigur va fi observat de pacient. Într-o manieră defensivă, pacientul se va

îngropa tot mai mult în problemele care l-au adus la terapie. De preferat ar fi

situaţia în care terapeutul simte că pacientul respectiv nu-i place sau nu-i inspiră

99

încredere şi atunci să-l direcţioneze în altă parte (S.R. Lankton, 1990). Dacă

acest lucru se întâmplă prea frecvent, terapeutul însuşi are nevoie de

psihoterapie (I. Holdevici, 2000).

Să acordăm o mare atenţie capacităţii şi conduitei empatice a

terapeutului! În această perspectivă, a fi empatic include acceptarea perspectivei

pacientului şi folosirea ascultării reflexive. Totodată, empatia terapeutului are în

vedere şi punerea în balanţă a ambivalenţei pacientului faţă de schimbare.

Recunoaşterea problemei duce la explicaţii, experienţa duce la schimbare!

Înţelegerea şi „insight-ul” sunt rareori suficiente. Să ajutăm pacientul să

experimenteze ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de

modalităţi:

Educaţie (de exemplu, asigurând informaţii despre tulburările anxioase

şi despre diferite tipuri de tratamente);

O interpretare psihodinamică oportună a transferului (de exemplu

„Când aţi ezitat, m-am gândit că s-ar putea să vă aşteptaţi să vă

răspund la fel cum mi-aţi relatat că obişnuiau să vă răspundă părinţii

dvs. Asta se potriveşte cu întâmplarea dvs.?”);

Reinterpretare (de exemplu, „V-aţi gândit că atunci când partenerul

dvs. procedează astfel, deşi pare că are o atitudine dominantă şi

supărătoare, poate că acela este modul lui de a încerca să-şi arate

grija faţă de dvs. şi să vă fie de ajutor?”);

Întrebări referitoare la excepţiile de la comportamentul problematic (de

exemplu, „Ce aţi făcut diferit atunci când v-aţi simţit oarecum nervos,

dar nu aţi avut un atac accentuat de panică ?”);

Tehnici de imagerie mentală, vizualizarea rezultatelor dorite;

Tehnici de relaxare şi jocuri de rol.

Să-i învăţăm pe pacienţii noştri să-şi însuşească noi abilităţi! În cazul în

care le vom prescrie sarcini pentru acasă, valorificând astfel timpul

extraterapeutic, să ne asigurăm că sarcinile sunt realiste.

100

Tratăm o fiinţă umană, nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice

construiesc realitatea! Deşi diagnosticul este fără îndoială important în

tratamentul unor tulburări cu substrat biologic (schizofrenie, tulburări bipolare,

tulburări afective majore, epilepsie, cauze degenerative etc.), diagnosticul este

adesea contraproductiv în psihoterapia de zi cu zi a pacienţilor cu tulburări mai

puţin severe (Yalom, 2002).

Să evităm etichetele diagnostice! Adeseori, terapeuţii plasează

problemele pacienţilor în sfera patologicului din dorinţa de a-i înţelege şi a-i ajuta.

În acest mod, terapeutul se plasează în situaţia iluzorie că ştie care este cauza

tulburării. În acest mod, vor fi activate rezistenţele pacienţilor la terapie. Pentru a

evita etichetările, terapeutul va trebui să obţină informaţii într-o manieră subtilă,

indirectă şi metaforică. S.R. Lankton (1990) relatează cazul unui tânăr de 24 de

ani, foarte scund, care vine la terapie din motivul că îi este frică să se întâlnească

cu fetele. El a venit la terapie, deşi este o problemă pe care mulţi tineri o au,

pentru că vroia să se căsătorească, să facă copii şi nu părea că acest lucru o să

se întâmple curând. În timpul terapiei nu a vorbit deloc despre înălţimea lui.

Problema trebuia abordată fără a amplifica anxietatea deja existentă. Dacă l-ai fi

întrebat: „Îţi dai seama că femeile preferă bărbaţii înalţi?”, există riscul să

întăreşti frica deja existentă. Dar dacă îl întrebi: „Nu mi-ai spus când sau cum ai

descoperit pentru prima oară că înălţimea ta poate fi un avantaj în ceea ce

priveşte întâlnirile?”, pacientul răspunde că el, de fapt, nu consideră înălţimea lui

un avantaj. Faptul că înălţimea lui a fost privită contrar imaginii generale, i-a dat

curaj să vorbească despre înălţimea lui.

În cazul în care un pacient nu face progrese, să luăm în considerare dacă

trebuie abordate vreuna dintre următoarele aspecte:

Stabilirea unui scop greşit care nu poate fi atins;

Alianţă terapeutică precară; pacientul nu este pregătit pentru

schimbare/ terapeutul insisistă prea mult pe ideea schimbării ;

Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool şi/sau droguri,

tulburare obsesiv-compulsivă).

101

Când ne împotmolim (şi cu toţii ne împotmolim), să nu dăm vina pe

pacient. Consultaţi-vă! Mai întâi, vedeţi dacă respectivul pacient are vreo idee

referitoare la ce ar fi necesar pentru a merge mai departe în terapie. În cazul în

care nu depăşiţi acest impas, încercaţi să discutaţi situaţia cu un coleg. Deşi de

obicei este tentant să te consulţi cu cineva din aceeaşi şcoală terapeutică, este

adesea de ajutor să vorbim cu cineva care aderă la o teorie diferită şi are o

instruire diferită. S-ar putea să poată vedea ceva ce „lentilele” noastre nu văd.

Să folosim o bună judecată clinică! Aşa cum a fost întrebat J. Haley cum

ştie să folosească o anumită intervenţie terapeutică la un moment dat: „Nu aş

folosi-o la cineva la care nu ar merge!”

Să avem umor! În psihologia timpurie, umorul era considerat un fluid care

circulă în interiorul corpului, influenţând dispoziţia sau starea de spirit a

persoanei respective. Astăzi privim umorul nu din punct de vedere fiziologic, ci ca

un capriciu, o toană, o fantezie. În psihoterapie, este cel mai bine când umorul

iese la iveală în mod natural, nu ca o tehnică. Poate asigura confort şi relaxare şi

poate ajuta la construirea alianţei terapeutice.

102

REZUMAT

Unitatea 4 de studiu prezinta terapia ca act de comunicare. Pentru a

facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie

eficienta, se face necesara analiza axiomelor comunicarii, a procesului de

feedback, cat si a structurii temporale a terapiei.

CUVINTE CHEIE

Cadrul si contextul terapeutic

Axiomele comunicarii

Structura temporala a terapiei


La ce se refera conceptul de “dispozitiv terapeutic”? (p. 80-83)

Enumerati axiomele comunicarii în psihoterapie (p. 86)

Prezentaţi structura temporală a terapiei propusă de M. Hoyt (p. 93-97)

CONCLUZII

Orice comunicare este legată şi dependentă de contextul în care se

desfăşoară. Cu alte cuvinte, comunicarea capătă sens în raport cu

contextul său. Contextul psihoterapeutic oferă o anumită semnificaţie

evenimentelor din cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului

ar trebui să fie considerate în calitate de factori organizatori ai câmpului

psihoterapeutic, în aceeaşi măsură în care, în societăţile organizate,

activităţi variate au loc în limite definite cultural: şcoala este locul unde

studiezi, familia este locul unde creşti, cabinetul de psihoterapie este locul

unde se solicită şi se acordă ajutor psihologic.

103


DINAMICA DESFĂŞURĂRII RELAŢIEI

PSIHOLOG CLINCIAN ŞI PACIENT

Obiective p. 104




5.1 Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii p. 105

5.2 Axiomă terapeutică (să tratăm usturoiul înaintea cepei!) p. 110

5.3 Condiţii analizabile de ceapă (pacienţii intrapunitivi) p. 113

5.3.1 Atacurile de panică şi anxietatea p. 113

5.3.2 Agorafobia şi fobiile multiple p. 114

5.3.3 Depresia p. 116

5.3.4 Reacţiile conversive p. 119

5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsivă p. 121

5.4 Condiţii analizabile de usturoi (pacienţii extrapunitivi) p. 122

5.4.1 Dependenţele p. 122

5.4.2 Stilurile de personalitate p. 123

5.4.3 Tulburările de personalitate p. 124

5.4.4 Nevrozele impulsive p. 125

5.4.5 Hipomania p. 125

5.4.6 Personalitatea narcisică p. 126

5.4.7 Personalitatea de tip borderline p. 127

5.5 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv p. 128

104

5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv p. 128

5.6 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv p. 130

5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv p. 130

Rezumat p. 131



Concluzii p. 132

UNITATEA DE STUDIU 5

DINAMICA DESFĂŞURĂRII RELAŢIEI

PSIHOLOG CLINCIAN ŞI PACIENT

OBIECTIVE


să aibă o înţelegere mai detaliată a diferitelor aspecte ale problematicii

psihologiei clinice şi psihoterapiei ;


concepte şi raţionamente ce ţin de această ramură a psihologiei ;

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice.


Cunoştinţe în domeniul psihologiei sănătăţii, psihopatologiei şi psihiatriei

105


Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master

Psychotherapists, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L.

(Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist,

Academic Press, 2006.


Trei, 2009.

Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a,



4 ore


5.1. Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii

Există două categorii largi de pacienţi şi de aici putem schiţa punctele de

intrare potrivite pentru diferitele intervenţii psihoterapeutice. După N.A.

Cummings şi J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de apărare pot fi

împărţite în doar două tipuri: ceapă şi usturoi. Acestea au fost denumite astfel

pentru a reprezenta o dihotomie utilă şi uşor de reţinut, de înţelegerea căreia

depinzând toate celelalte consideraţii cu privire la punctul de intrare potrivit. Aşa

cum ştim cu toţii, după ce măncăm o ceapă, pătimim din cauza gustului care

stăruie cu fiecare eructaţie şi cu fiecare înghiţitură. De cealaltă parte, după ce

mâncăm usturoi, nu mai suntem conştienti de miros, dar toţi cei din apropierea

noastră îndură mirosul. În mod asemănător, există pacienţi care suferă (ceapă) şi

pacienţi care îi fac pe alţii să sufere (usturoi). Autorii mai sus menţionaţi ar fi 106

putut să folosească termenii standard de intra şi extrapunitiv, dar, aşa după cum

menţionează, în zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au învăţat că

practicienii pot beneficia de termeni plini de vervă, memorabili şi de impact. Intra

şi extrapunitiv nu îi împiedică pe psihoterapeuţi să îi trateze pe toţi pacienţii ca şi

când toţi ar suferi, respectiv, ca şi cum toţi ar fi de tip ceapă.

Negarea stă la baza comportamentului de tip usturoi şi nu poate să fie

ameliorat prin terapie de tip ceapă, care se axează pe reducerea sentimentului

de vinovăţie. Diminuarea culpabilităţii în cazul unui pacient de tip usturoi este

asemănătoare cu a turna benzină pe foc, însă psihoterapeuţii procedează

deseori astfel, deoarece formarea în psihoterapie se bazează în special pe

utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacienţii de tip ceapă. Pacienţii de tip

usturoi pot simula vinovăţia. Însă, ceea ce uneori apare ca sentiment de vină,

este, de fapt, nemulţumirea lor din cauza problemelor cu care se confruntă. În

momentul în care un terapeut reduce anxietatea pacienţilor de tip usturoi, ei îşi

pierd motivaţia pentru tratament şi pleacă spunând "La revedere, de fapt, nu am

avut nevoie de tine de la bun început!". Cu pacienţii de tip ceapă, totuşi, este

important să-i eliberăm de suferinţa lor cât mai curând posibil. Acest demers

terapeutic le oferă speranţa de a continua tratamentul, în timp ce pentru un

pacient de tip usturoi, reducerea anxietăţii duce la întreruperea prematură a

tratamentului.

Psihodinamica cepei şi a usturoiului

107

Pacienţi care suferă

(intrapunitivi)

Pacienţi care îi fac pe alţii să sufere

(extrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutică caracteristică

pacientului, menit să-l ghideze pe terapeut în selecţia şi sincronizarea unei

intervenţii specifice, astfel încât să obţină beneficii maxime în procesul

terapeutic. Fără un punct de intrare potrivit, unele intervenţii terapeutice nu au

succes sau pot fi chiar dăunătoare. În final, starea pacientului se poate înrăutăţi

sau renunţă pur şi simplu la terapie (Cummings, Cummings şi Johnson, 1997;

Cummings, Dorken, Pallak şi Henke, 1993; Cummings, O’Donohue şi Ferguson,

2002; Cummings şi Wiggins, 2001; Wiggins şi Cummings, 1998).

Panorama psihopatologiei cepei şi a usturoiului este schiţată în următorul

tabel care conţine patru cadrane: ceapă analizabilă, ceapă non-analizabilă,

usturoi analizabil şi usturoi non-analizabil. În fiecare cadran se află diverse

condiţii psihologice care pot fi la rândul lor împărţite în funcţie de principalele

defense utilizate de pacient. Se poate observa imediat că majoritatea

diagnosticelor prezentate în manualele clasice de psihiatrie lipsesc în mod vădit.

Acest lucru se întâmplă din cauză că majoritatea sindroamelor şi tulburărilor,

care au proliferat în ultimii ani, vor conţine una sau mai multe din aceste condiţii

psihologice. De exemplu, sindromul femeii bătute descris de L.E. Walker,

prezintă o acumulare de frici, evitări şi alte comportamente dezadaptative, dar

108

femeia bătută poate avea o personalitate isterică, depresivă sau de tip

borderline.

Ceapă (Reprimare) Usturoi (Negare)

Analizabil

Anxietate Dependenţe

Fobii Stiluri de personalitate

Depresie Tulburări de personalitate

Isterie/ conversie Nevroze impulsive

Tulburarea obsesiv -

compulsivă

Hipomanie

Personalitate narcisică

Personalitate de tip borderline

Ceapă (Retragere) Usturoi (Retragere)

Nonanalizabil Schizofrenii care

provoacă suferinţă

individuală

Schizofrenii care atacă

mediul înconjurător

Schizofrenie impulsivă

Pe lângă dimensiunea ceapă/ usturoi, mai există o alta cu privire la

condiţia analizabilă, respectiv nonanalizabilă. Condiţiile analizabile se referă la

faptul că este util să recurgem la o cercetare amănunţită şi la o înţelegere a

trecutului pacientului, pentru a înţelege comportamentul său actual. În schimb,

prin prisma condiţiilor nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului

ar putea deveni dăunătoare. În acest ultim caz, poate să aibă loc mai degrabă o

exacerbare decât o reducere a simptomelor acestor pacienţi (N.A. Cummings şi

J.L. Cummings, 2006).

În general, psihoterapeuţii sunt pregătiţi în aplicarea tehnicilor de reducere

a culpabilităţii, chiar dacă acestea sunt potrivite doar pacienţilor de tip ceapă, nu

şi celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceapă se simt vinovaţi, în schimb, pacienţii

de tip usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilităţii îi destind

şi le insuflă speranţă, astfel încât tratamentul continuă în direcţia atingerii

109

obiectivului terapeutic. Să-l faci pe pacientul de tip usturoi să se simtă mai bine,

va conduce la o încheiere prematură a tratamentului. Cu pacienţii de tip usturoi,

terapia va fi accelerată şi, în final, încununată cu succes, doar dacă terapeutul va

fi capabil să menţină suficientă anxietate pentru a-l motiva pe pacient să continue

terapia.

Oferim următorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings şi J.L.

Cummings, 2006).

Maxine, o femeie în jurul vârstei de 50 de ani, a venit la terapie

plângându-se că prietenii şi copiii ei au abandonat-o odată cu moartea soţului ei,

ca urmare a unui atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresivă,

abătută, lamentativă, părând a fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a

încurajat-o pe Maxine să vorbească şi să se afirme tot mai mult, rezonând la

faptul că îşi pierduse soţul de curând. Această direcţie terapeutică a avut efectul

negativ de a spori comportamentul de usturoi al pacientei în viaţa de zi cu zi.

Aşadar, în afara cabinetului de psihoterapie, Maxine ţipa în mod repetat că

nimeni nu o respectă, cerea ca lucrurile să se înfăptuiască numai după dorinţele

ei şi insulta pe toţi cei care nu îi satisfăceau dorinţele egoiste. Atunci când

terapeutul, care nu era conştient de acest comportament în exterior al pacientei,

a reuşit să sporească acest comportament, absolut nimeni nu mai voia să aibă

de-a face cu ea, terapeutul rămânând singura ţintă a răutăţii sale. Maxine l-a

blamat vehement pe acesta o întreagă şedintă, spunând că terapia i-a înrăutăţit

viaţa, după care a încheiat prematur şedinţele şi nu a mai fost văzută niciodată la

terapie. De fapt, ce s-a întâmplat? Terapeutul a acceptat ceapa falsă prezentată

de pacientă la şedinţele de terapie şi nu s-a întrebat niciodată de ce această

femeie era antipatizată de toată lumea. Copiii ei o toleraseră pe Maxine de

dragul tatălui lor, atâta timp cât acesta era încă în viaţă.

110

5.2 Axiomă terapeutică – să tratăm usturoiul înaintea cepei!

Ca vindecător plin de compasiune, un terapeut ar putea să fie tentat să

uite că are de-a face cu un pacient de tip usturoi şi să răspundă în consecinţă la

suferinţa acestuia. Este situaţia de care pacienţii cu tulburări de personalitate

profită din plin. Să notăm şi faptul că pacienţii de tip ceapă pot căpăta brusc

valenţe temporare de usturoi, moment în care psihoterapeutul trebuie să

întrerupă terapia cepei şi să trateze usturoiul. De exemplu, o pacientă care

suferă de anxietate şi atacuri de panică, descoperă că panica poate să dispară

dacă consumă mari cantităţi de alcool, în combinaţie cu medicaţia sedativă.

Peste noapte, ea s-a transformat într-o persoană dependentă de alcool, o

manifestare a usturoiului care trebuie să fie tratată imediat.

Cele mai multe dintre întreruperile premature ale terapiei ar putea fi

eliminate dacă psihoterapeuţii ar trata întotdeauna usturoiul înaintea cepei şi ar

continua terapia usturoiului cu pacienţii de tip usturoi, în ciuda manifestărilor

ocazionale de tip ceapă (N.A. Cummings şi J.L. Cummings, 2006).

Aşadar, dacă ne amintim să tratăm usturoiul înaintea cepei, putem reduce

eşecurile terapeutice în mod semnificativ. Din cauză că atâtea usturoaie au

ceapă dedesubtul lor, ei ne vor simţi vulnerabilitatea şi ne vor percepe ca o

persoană înţelegătoare, empatică, gata să ne ispitească cu ceapă (suferinţă)

direct în faţă. La aceşti pacienţi, trebuie să lucrăm cu propriile lor mecanisme de

apărare, înainte de a face terapie de tip ceapă. Pacientul de tip usturoi

ademeneşte terapeutul cu răspunsuri false de tip ceapă, adeseori ducând la o

reducere prematură a terapiei de tip usturoi. Problema a devenit şi mai

complicată datorită actualului curent al victimologiei, care a aruncat în prăpastie

o mare parte a psihoterapiei.

În acest sens, ilustrăm două exemple interesante preluate din cazuistica

lui N.C. Cummings (2006):

Pierderea lui Ben

111

Fratele mai mic al lui Ben a pierit în atacul terorist de la 11 septembrie

asupra turnurilor gemene de la World Trade Center. Pentru toată lumea, Ben a

fost plin de suferinţă. Nu a fost capabil să aibă o conversaţie mai mult de câteva

minute, fără să-şi amintească de moartea fratelui său şi imediat izbucnea în

lacrimi. A fost atât de înnebunit de durere încât nu a mai putut munci de la

producerea acelui eveniment tragic. A fost furios pe guvernul american pentru că

nu a prevăzut atacul terorist, şi pentru că era ruda cea mai apropiată a fratelui

său, a refuzat să beneficieze de compensaţia care a fost stabilită pentru rudele

victimelor de la 11 septembrie. De fapt, a angajat avocaţi proprii care au întocmit

plângeri împotriva guvernului şi a companiilor de zbor, urmărind o mulţime de

alte compensaţii financiare consistente. Nu a lăsat în pace presa şi adeseori a

apărut la televizor, vărsându-şi furia. A început psihoterapia numai pentru a

concedia psihologul, deoarece considera ca nu este ajutat. La insistenţele

avocaţilor săi, a încercat să intre în psihoterapie de două ori, numai pentru a

repeta secvenţa iniţială a concedierii. Toţi cei trei psihoterapeuţi ai lui Ben au fost

profund mişcaţi de suferinţa lui Ben, l-au văzut ca o victimă şi, pe scurt, l-au tratat

ca şi cum ar fi fost un pacient de tip ceapă. De fiecare dată îşi părăsea

psihoterapeuţii, acuzându-i că nu-l ajută. După o absenţă de mai multe luni,

avocaţii săi au insistat să prezinte o sinteză a rezultatelor terapiei, pentru a fi

susţinut cazul său în faţa Curţii Judecătoreşti. A fost trimis unui psiholog din New

York care s-a consultat cu N. Cummings şi care, cu ani în urmă, fusese în

supervizare la el. Amândoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip

usturoi, care îi manipulează pe toţi din jurul său. Deşi pretinde suferinţă extremă,

îi face pe toţi ceilalţi să sufere, provocându-le milă. Prin urmare, s-a instituit

terapia de tip usturoi. Acest psihoterapeut sceptic, care care s-a îndoit de

sinceritatea lui Ben, l-a convins în mod paradoxal să-şi sporească suferinţa,

pentru a o face mai credibilă. A fost sfătuit că nu a fost destul de sever cu

autorităţile şi probabil că va primi doar nişte compensaţii financiare derizorii. Ca

răspuns, el şi-a sporit suferinţa, pentru ca manipularea lui să devină vizibilă

pentru toată lumea, chiar şi lui însuşi. Treptat, plângerile lui Ben s-au micşorat.

112

S-a întors la muncă şi s-a oprit din a sâcâi mass-media. Personalitatea sa de

bază a rămas cea de tip usturoi, însă mirosul a rămas mut, iar cei din jurul său

au putut să se oprească din suferinţa care le-o provoca.

Armistiţiul lui Bruce

În schimb, o personalitate autentică de tip ceapă poate să se transforme

într-una de tip usturoi. Terapeutul trebuie să-şi amintească axioma aplicării

terapiei usturoiului înaintea terapiei cepei, să suspende terapia de tip ceapă şi să

o adopte pe cea de tip usturoi, indiferent cât de multă suferinţă există.

Un bărbat de 42 de ani, contabil, era divorţat de soţia sa care a obţinut

custodia celor 3 copii, refuzându-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce îi lipseau cu

adevarat copiii săi, intrând într-o depresie profundă, cu pierderea apetitului, a

somnului şi incapacitate de a se concentra la locul de muncă. Era o persoană

submisivă, care a lăsat pe toată lumea să profite din plin de el. Când era rănit, se

refugia în munca sa, iar comportamentul său din afara biroului a devenit chiar şi

mai submisiv. A spune că era obsesiv, ar fi un adevăr spus doar pe jumatate,

întrucât se tortura în legătuă cu orice luare a unei decizii. Bruce era rezumatul

cepei. Plictisită de acest “mini-barbat”, cum îl numea soţia sa, ea s-a îndrăgostit

de altcineva şi n-a mai vrut sa mai aibă de-a face cu Bruce. În terapie, Bruce se

învinovăţea profund. Se simţea vinovat pentru ca şi-a neglijat nevasta si copiii, îşi

amplifica şi mărturisea fiecare greşeală, iar depresia sa a devenit şi mai

profundă. Medicul psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau efecte

vizibile asupra dispoziţiei sale. Mare parte din depresia lui Bruce era furie

internalizată faţă de soţia sa, dar deviată spre sine, în modul tipic al cepei.

Alarmat, deoarece depresia sa îndemna la ideaţie suicidară, terapeutul a folosit

intervenţii menite sa exteriorizeze rapid această furie. S-a lucrat chiar prea bine

în acest sens şi, dintr-o dată, depresia lui Bruce s-a redus, mânia faţă de soţia sa

a izbucnit şi ajunsese să-şi ameninţe nevasta cu bătaia. Acest bărbat submisiv

devenise un soţ bătăuş de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendată imediat,

odată cu tehnicile de reducere a culpabilităţii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca parte

a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat să accepte hotărârea Curţii Judecătoreşti de

113

a nu se apropia de nevasta şi de copiii săi. Depresia lui Bruce s-a accentuat, s-a

ajuns la un armistiţiu în ceea ce o priveşte pe soţia sa şi s-a stabilit drept obiectiv

terapeutic, tratarea personalităţii sale obsesive.

5.3 Condiţii analizabile de ceapă

Vom analiza fiecare condiţie psihologică, plecând atât de la mecanismul

primar prin intermediul căruia pacientul încearcă să contracareze anxietatea,

precum şi de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic.

5.3.1 Atacurile de panică şi anxietatea

Pacienţii copleşiţi de anxietate severă sunt inaccesibili psihoterapiei. În

acest caz, nu se manifestă niciun mecanism de apărare împotriva anxietăţii. Prin

urmare, pacientul pare a fi înghiţit de anxietate. Atunci când îi vedem în

cabinetele de psihoterapie, aceşti pacienţi păşesc parcă fără ţintă, se joacă cu

inelele de la mână şi cer ajutor. În zilele noastre, această condiţie psihologică

este rareori văzută în forma sa pură, deoarece medicii prescriu medicaţia

anxiolitică cu repeziciune, deseori cu mult înainte ca pacientul să fie văzut de un

psihoterapeut. Pentru ca un pacient să devină accesibil psihoterapiei, medicaţia

este necesară, dar dacă psihoterapia trebuie să aibă un impact asupra motivelor

psihologice ale anxietăţii, tratamentul anxiolitic nu trebuie văzut ca o soluţie

permanentă. Notăm faptul că medicaţia ar trebui folosită doar pentru a „domoli”

anxietatea, ţinând astfel pacientul motivat pentru tratamentul psihologic. Odată

ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat şi, pe

măsură ce starea pacientului se îmbunătăţeşte, medicaţia ar trebui dozată şi, în

cele din urmă, întreruptă.

Atacurile de panică pot părea similare, la suprafaţă, cu atacurile de

anxietate, dar ele diferă prin faptul că frica fundamentală şi nerecunoscută este

aceea de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie

repetitivă este activată, făcând pacientul să răspundă cu panică în situaţii care

114

ameninţă cu singurătatea. Acest lucru începe devreme în copilărie şi are un efect

profund asupra organismului în dezvoltare. De pildă, să luăm în considerare o

situaţie în care un copil a adormit pe bancheta din spate a maşinii. Mama trebuie

să oprească la un magazin pentru a face câteva cumpărături. Nedorind să-şi

trezească copilul şi gândindu-se că va fi plecată doar un minut sau două, încuie

maşina, lăsând copilul adormit. Este plecată mai mult timp decât se aştepta.

Copilul se trezeşte şi, văzând că mama lipseşte, începe să plângă. Străini

binevoitori se strâng lângă ferestrele maşinii, încercând să-l liniştească pe copil,

dar acest lucru nu face altceva decât să sporească panica acestuia. Chiar atunci

când copilul, care acum deja ţipă, este copleşit de o panică extremă, mama

soseşte şi îşi strânge copilul în braţe. Copilul se linişteşte şi învaţă (este

condiţionat) că de fiecare dată când este ameninţat cu părăsirea, declanşarea

unui atac de panică va înlătura posibilitatea de abandon. La maturitate, pacientul

experimentează atacuri de panică de fiecare dată când survine o ameninţare cu

abandonul: despărţirea de un iubit sau o iubită, ameninţare de divorţ, părăsirea

casei părinteşti, frica faţă de pierderea unui serviciu sau eşecul la şcoală şi, în

cazuri grave, simpla ameninţare a dezaprobării din partea prietenilor sau

colegilor.

Condiţionarea timpurie este atât de profundă încât mulţi profesionişti în

sănătatea mintală concluzionează că, din păcate, singura soluţie este medicaţia

pe tot parcursul vieţii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct

şi frontal atacurile de panică. Mai degrabă, pacientul trebuie să fie ajutat să-şi

creeze un repertoriu de răspunsuri alternative la ameninţările de abandon (N.C.

Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.3.2 Agorafobia şi fobiile multiple

Punctul de intrare iniţial în tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii

desensibilizării sistematice, folosindu-se pentru început stimuli cat mai puţin

anxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa relaţiei

ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabileşte cu partenerul/ partenera

115

sau altă figură semnificativă din viaţa sa. După cum spun autorii mai sus

menţionaţi, dacă nu abordăm această relaţie ambivalentă, pacientul va recidiva

la un moment dat. Principalul mecanism de apărare în cazul agorafobiei este

deplasarea şi inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie faţă de

partener sau faţă de altă persoană semnificativă. De aici, rezultă deplasarea

furiei şi transformarea ei într-o neputinţă fobică. Cu cât o persoană devine mai

furioasă, cu atât mai mult îşi va dori să iasă din casă, aşa că fobia trebuie să

devină din ce în ce mai severă, pentru a o împiedica să plece de acasă. Lumea

pacientului se micşorează, pe măsură ce devine legat de casă şi uneori chiar

ţintuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot să-mi părăsesc soţul/ soţia, când eu nu

pot nici măcar să ies din casă fără ca el/ ea să mă însoţească?

De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuzând

agorafobie şi atacuri de panică. Era o femeie în jurul vârstei de 58 de ani, legată

de casă timp de doi ani, iar în ultimul an prefera să-şi petreacă mai mult timpul în

pat. Imediat s-a aplicat tehnica desensibilizării sistematice, dar tulburarea a

recidivat. Diana era căsătorită cu un prosper om de afaceri care era nevoit să

călătorească mult şi chiar să-şi schimbe domiciliul pentru perioade mai lungi de

timp. De-a lungul vieţii, au achiziţionat 3 case, iar Diana le mobila şi le decora de

fiecare dată. De asemenea, ea trebuia să-şi facă de fiecare dată noi prieteni şi să

se alăture unui nou grup, modificându-şi în cele din urmă viaţa. Când termina cu

toate acestea, soţul ei îi cerea ca secvenţa cu mutatul să se repete. Furia ei faţă

de partener creştea de fiecare dată, fobiile ei sporeau, iar soţul ei a fost nevoit să

renunţe la o parte din afacere deoarece, după a patra mutare, Diana a devenit o

agorafobică care nu mai ieşea afară din casă. Abia după ce i s-a liniştit furia,

împreună cu asigurarea că nu va trebui să se mute din nou, pacienta a fost cu

adevărat eliberată de fobiile sale.

Nevoia de a reprima o relaţie ambivalentă se află în centrul tuturor fobiilor.

Cu alte cuvinte, furia este deplasată în interiorul fobiei. Două elemente sunt

necesare pentru a se naşte o fobie: o relaţie ambivalentă inacceptabilă şi

posibilitatea de a o deplasa. Oportunitatea se prezintă singură, în mod

116

accidental, precum în exemplul care urmează (N.C. Cummings, J.L. Cummings,

2006).

Este vorba despre un bărbat care nu-şi poate recunoaşte sentimentul de

furie faţă de partenera sa de viaţă, de teamă să nu fie nevoit să o părăsească. El

se află staţionat într-un ambuteiaj pe autostradă. Până acum, a reuşit să-şi

reprime propria furie. De data aceasta, însă, fiind cu garda jos şi stând degeaba

pe autostradă, mintea îi cutreieră încoace şi încolo, iar sentimentele faţă de soţie

încep să iasă la suprafaţă. O frică intensă izbucneşte în timp ce abia îl încearcă

gândul de a-şi părăsi soţia. Această frică o va transfera imediat asupra

ambuteiajului de pe autostradă. Sentimentul că este prins în căsnicia sa se

transformă în sentimentul că este blocat pe autostradă. Panica este copleşitoare

şi, de atunci, evită autostrăzile, de frică să nu mai fie prins iarăşi într-un

ambuteiaj. Neputinţa de a conduce pe autostradă a înlocuit neputinţa de a ieşi

din propria sa căsnicie.

O fobie poate fi transferată în orice situaţie în care relaţia ambivalentă

începe să iasă la suprafaţă. De pildă, atunci când stăm la coadă la supermarket,

la oficiul poştal sau într-o bancă aglomerată. Începem să devenim conştienţi de

propriul nostru sentiment de furie reprimată şi ne panicăm. Astfel, putem căpăta

o fobie de supermarket, de oficiu poştal sau de bancă. Toate aceste locuri vor fi

evitate de acum înainte. Locul în care s-a produs deplasarea coincide, de obicei,

cu situaţii întâmplătoare. Astfel, fobiile faţă de bancă, supermarket şi oficiu poştal

sunt frecvente, deoarece aceste situaţii sunt omniprezente pentru toţi dintre noi.

Pentru că există oportunitatea, în Bucureşti, una dintre cele mai comune fobii

este fobia de metrou sau de ascensor, pe când în alte localităţi ale României,

poate fi prezentă fobia de apă sau de înălţime.

5.3.3 Depresia

Este considerată „guturaiul psihiatriei”, astfel încât orice tristeţe ce

însoţeşte viaţa cotidiană are nevoie de un antidepresiv, exact aşa cum

persoanele cu o simplă răceală le cer medicilor antibiotice. „Tristeţea de luni

117

dimineaţa” şi alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. În discuţia

de faţă, vor fi luate în considerare depresia reactivă şi depresia cronică.

În depresia reactivă, individul este prins într-o capcană. Incapabil să

exprime ură faţă de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere,

persoana direcţionează ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de

apărare este introiecţia, sau, în termeni comportamentali, internalizarea.

Tratamentul constă în eliminarea introiecţiei, direcţionând furia spre exterior şi

tratând-o într-o manieră adecvată. Punctul de intrare cel mai potrivit presupune

ca terapeutul să nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizată.

Experienţa clinică ne arată că această intervenţie nu face altceva decât să ducă

la creşterea rezistenţei pacientului la terapie.

Să luăm, de pildă, cazul lui Ioan, student în anul al II-lea, care abia a

început să se împace cu sentimentele sale de furie faţă de tatăl său. Pe

neaşteptate, părintele său a murit din cauza unui atac de cord. Deşi tatăl său l-a

neglijat încă de la naştere, Ioan nu putea să-şi recunoască sentimentul de furie

faţă de tatăl său. Toată viaţa şi-a imaginat că tatăl său se va schimba şi că îl va

accepta şi, într-adevăr, după câte s-ar părea, acest lucru era pe cale să se

întâmple atunci când părintele său a murit. În loc să-şi amintească de

respingerile tatălui său de-a lungul vieţii, Ioan nu se raporta decât la calităţile şi

virtuţile acestuia, ignorând sau reprimând faptul că acesta a lipsit de la toate

evenimentele importante din viaţa sa. Tatăl său nu a participat niciodată la

ceremoniile de absolvire sau la recitalurile de muzică, toate acestea din cauză că

juca fotbal. În tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o

niciodată. Ioan a devenit profund deprimat, a renunţat la facultate şi, în final, a

căutat tratament psihoterapeutic. Ioan era atât de refractar în a se confrunta cu

sentimentele sale, încât s-a folosit în terapie o intervenţie indirectă. După o serie

de şedinţe, terapeutul începe să se poarte ca tatăl pacientului. De exemplu, într-

o şedinţă în care Ioan se lansa într-o lungă pledoarie legată de suferinţa produsă

de dispariţia părintelui său şi de cât de mult îi lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat

de pe scaun, s-a dus la fereastră şi s-a întrebat cu voce tare dacă se va opri

118

ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat mai târziu, în aceeaşi zi. Altă

dată i-a mărturisit lui Ioan că nu l-a auzit, deoarece se gândea la problemele unei

alte paciente. După câteva astfel de „respingeri”, Ioan a izbucnit în faţa

terapeutului, l-a criticat şi i-a spus: „Nu eşti mai bun decât tatăl meu!”. În sfârşit,

furia a ieşit la suprafaţă şi atât el, cât şi terapeutul, au fost capabili să pună în

legătură această izbucnire, cu respingerile de-o viaţă din partea tatălui său.

Depresia lui Ioan s-a vindecat la puţin timp după aceea şi a fost capabil ca,

folosindu-l pe terapeut drept surogat, să continue împăcarea cu tatăl său, la care

a renunţat datorită morţii timpurii a acestuia.

Pentru un terapeut neînzestrat în arta dramatică, pacientului îi pot fi date

în mod repetat teme pentru acasă, de tipul întocmirii unor liste cu calităţile tatălui

său, în special cu cele legate de afecţiunea sa faţă de pacient şi să continue

tema până când reprimarea se clarifică şi sentimentul de furie iese la suprafaţă

(caz preluat şi adaptat după N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Există şi alte circumstanţe care contribuie la apariţia unei depresii reactive:

moartea unui copil, în care părintele îl învinovăţeşte nerostit pe partenerul său,

pe care, de altfel, îl iubeşte; o retrogradare venită din partea unui şef autoritar

care ar putea să însemne sfârşitul carierei (în caz că angajatul îşi exprimă

deschis furia faţă de pierderea statutului său profesional); alte pierderi în care

pacientul, pentru un motiv sau altul, nu poate sau nu vrea să-şi recunoască sau

să-şi exprime propriul sentiment de ostilitate. Din această cauză, pierderea

sănătăţii şi suferinţa care o însoţeşte, se manifestă sub forma unui tip de

depresie reactivă. Pacientul este furios pe această pierdere, dar este incapabil

să se exprime altfel decât prin depresie. Am încetat să mai fim surprinşi de

numărul mare de cazuri în care pacienţi cu o boală cronică şi-au internalizat

furia, exprimând-o astfel: „Pentru mama mea, care mi-a transmis gene pentru

cancerul la sân!”, sau un pacient cu probleme de inimă, „Pentru soţia mea,

pentru că mi-a gătit mese nesănătoase în toţi aceşti ani!”. Incorectitudinea unei

asemenea furii o determină să fie internalizată, întoarsă către sine, iar rezultatul

este apariţia unei depresii reactive. Alţi pacienţi, care nu-şi internalizează în

119

acest mod sentimentele de nemulţumire şi ostilitate, par să accepte şi să se

adapteze la bolile cronice de care suferă, urmând un regim medical adecvat şi

adoptând o viziune optimistă cu privire la propria lor afecţiune. Aşadar,

noncomplianţa la tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive şi ar trebui

să fie abordată în cazul fiecărei afecţiuni cronice (N.A. Cummings, J.L.

Cummings, 2006).

Depresia cronică apare atunci când are loc o pierdere majoră, în special a

unui părinte, într-o etapă critică din viaţa copilului. Ea poate rezulta din moartea

unui părinte sau dintr-un divorţ prematur, iar copilul internalizează furia pentru

părintele pierdut sau pentru o altă persoana semnificativă din viaţa sa. O

depresie cronică devine atât de mult parte a personalităţii copilului, încât nu mai

este recunoscută ca depresie. În schimb, persoana respectivă poate fi

considerată ca având un nivel scăzut de energie, nu îşi face prieteni cu uşurinţă,

îi lipseşte entuziasmul şi are dificultăţi de a stabili relaţii bazate pe ataşament.

Ultima reprezintă frica de a se ataşa de cineva, pentru a nu suporta o altă

pierdere. Depresia este atât de bine sădită în persoana respectivă, încât terapia

cu greu o poate scoate la suprafaţă. Depresia cronică mai poate rezulta din

abuzul incestuos în perioada copilăriei, rezultatul fiind că respectivul copil şi-a

pierdut şi tatăl, şi dragostea faţă de el.

Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacienţi este să

accepte cu sinceritate că depresia lor cronică nu poate fi eliminată, dar că pot

învăţa să trăiască vieţi frumoase, în ciuda ei. Odată acceptată această

perspectivă, se va porni o terapie migăloasă şi de mai lungă durată.

5.3.4 Reacţiile conversive

Principalul mecanism de apărare întâlnit în cazul isteriei şi al isteriei de

conversie este reprimarea. În mod eronat, mulţi psihoterapeuţi consideră că

scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafaţă materialul reprimat, cu

mare încărcătură sexuală. Deoarece simbolismul sexual este atât de evident în

simptomatologia pacientului, terapeuţii sunt tentaţi să se grăbească, punând în

120

legătură simptomele conversive cu simbolismul lor sexual. Considerăm că acest

punct de vedere este greşit, determinându-l pe pacient să fugă, nicidecum să se

îndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul să

ignore materialul sexual reprimat şi să se concentreze pe mecanismele

defensive utilizate de pacient, întărindu-le suficient, pentru ca, în cele din urmă,

pacientul să se poată confrunta cu propriile sale sentimente.

Să luăm în considerare o tânăra soţie care, în prima noapte a lunii de

miere, a observat că nu mai putea să citească. În cabinetul terapeutului, era în

stare să-şi scrie numele şi adresa, iar contradicţia dintre a fi capabilă să scrie,

fără a fi capabilă să citească, în mod intenţionat nu a fost scoasă în evidenţă de

terapeut. Tânărul soţ a fost atât de răvăşit, încât a dus-o la camera de urgenţă,

care ulterior a solicitat o consultaţie psihologică. Melania a pus toată această

poveste pe seama epuizării din timpul ultimelor săptămâni legate de pregătirea

pentru nuntă. De fapt, a fost atât de obosită încât ea şi mirele nu au avut o relaţie

sexuală în noaptea nunţii. Situaţia i-a supărat atât de tare pe amândoi încât,

proaspăt căsătoriţii, încă nu-şi consumaseră căsnicia. Deşi stabiliseră relaţii

intime de mai multe ori înainte de mariaj, combinaţia dintre angajamentul pe care

îl presupune căsnicia şi activitatea sexuală, era greu de tolerat pentru această

pacientă. Găsind calea de intrare potrivită, psihoterapeutul a continuat să-i

explice Melaniei de ce este extenuată şi a prescris o temă pentru acasă care

interzicea exerciţiile fizice, alcoolul şi sexul. Primele două sarcini fuseseră

adăugate pentru a împiedica recunoaşterea faptului că punctul central îl

constituia activitatea sexuală. A fost solicitată cooperarea soţului, iar acesta l-a

asigurat pe terapeut că va avea grijă ca soţia lui să nu facă exerciţii fizice, să nu

bea alcool şi să nu facă sex, până când Melania nu îşi revenea din epuizare.

Această temă pentru acasă a fost repetată şi în următoarele două şedinţe,

după care Melania a relatat că în săptămâna precedentă a fost capabilă să

citească de două ori, o dată pentru o perioadă de 15 minute şi altă dată pentru

mai mult de o jumătate de oră. Fără să-şi dea seama, pacienta semnala din ce în

ce mai mult că este pregătită să se confrunte cu propria sa problemă. Totuşi,

121

terapeutul ştia că era prematur să schimbe regimul şi a prescris aceeaşi temă

pentru acasă din nou. În timpul următoarei şedinţe, ea a afirmat că şi-a recăpătat

abilitatea de a citi. Din acest punct, se putea începe tratamentul, abordându-se

teama pacientei de intimitate (caz preluat şi adaptat după N.A. Cummings, J.L.

Cummings, 2006).

5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsivă

Obsesiile sunt gânduri repetitive, pe când compulsiile sunt mişcări

repetitive, iar mecanismul de apărare al lor este intelectualizarea, respectiv

separarea gândului de emoţie într-o situaţie dificilă. Această defensă împiedică

pacientul să simtă dificultatea respectivei situaţii, prezentându-se lipsit de orice

emoţie. Emoţiile sunt conştientizate mai târziu şi conectate la un eveniment

neutru. Un exemplu tipic este un tată cu tulburare obsesiv-compulsivă care, în

mod stoic, acceptă diagnosticul de leucemie al fetiţei sale. Mai târziu, tatăl va

izbucni în plâns în faţa televizorului, atunci când va vedea că personajele dintr-un

film oarecare de dragoste, urmează să se despartă. Tatăl se felicită apoi pentru

că este o persoană atât de sensibilă, pierzând din vedere faptul că s-a dovedit

aşa sensibil în altă ipostază decât în cea cu fiica sa, aflată într-un stadiu terminal.

Dacă şi-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi copleşit, deoarece

pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă pur şi simplu nu le poate face faţă.

Punctul de intrare cel mai potrivit în psihoterapie este conectarea gândului

la emoţie, astfel încât ambele să se producă în acelaşi timp. Când acest lucru se

întâmplă, pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă nu va mai recurge la

intelectualizare, sentimentele şi înţelesul lor devin intense, iar pacientul devine

accesibil psihoterapiei.

Punctul de intrare cel mai potrivit este să se descopere ritualul magic al

stilului de viaţă pe care îl are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă, dar

care, din păcate, de cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual începe încă

din copilărie şi este considerat protector de către pacient. Pentru a descoperi

ritualul magic, terapeutul trebuie să cerceteze atent şi cu migală.

122

Aducem în discuţie un bărbat care se îmbrăca mereu în costume negre şi

cravate sobre, dar care purta mereu doar şosete albe. Fiind o persoană

meticuloasă, părea destul de inadecvat să poarte aceste şosete albe, stricând

imaginea persoanei sobre şi distinse care se dorea a fi. La o analiză mai atentă,

s-a dovedit că bărbatul respectiv credea că şosetele albe îl protejează de daune

emoţionale, pe când şosetele închise la culoare îl făceau să se simtă vulnerabil.

Terapeutul a reuşit să obţină cooperarea pacientului, interzicând acest ritual

magic, iar pacientul a acceptat să poarte şosete negre. Purtând aceste şosete

negre, după câteva ore, pacientul era la pământ, spunând că nu poate lucra,

dormi, mânca sau face orice altceva era de făcut, deoarece se simţea copleşit de

tensiune. A trebuit să fie primit imediat într-o şedinţă neprogramată. Pacientul se

simţea acum fără apărare. Era ca şi cum pielea de pe mâinile sale fusese

şmirgheluită şi cea mai mică atingere era dureroasă. Pe cât de supărător era

acest lucru, de-abia acum putea începe psihoterapia cu adevărat. Dacă ritualul

nu ar fi fost interzis, şedinţele ar fi continuat cu intelectualizări interminabile (caz

preluat după N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Alte ritualuri menite să-l protejeze pe individ de emoţiile sale sunt, de

pildă, ca la ridicarea din pat, piciorul drept să atingă primul podeaua sau faptul că

ziua trebuie să înceapă neapărat cu rostirea unei rugăciuni.

5.4 Condiţii analizabile de usturoi

Toate condiţiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de apărare

al negării, cu anumite variaţii care sunt caracteristice fiecăreia dintre ele şi care le

diferenţiază unele de altele.

5.4.1 Dependenţele

În toate dependenţele, fie ele de alcool, cocaină sau jocuri de noroc,

mecanismul de apărare este negarea cu N mare. Atât de generalizată este

negarea, încât pacientul poate să fie în etapa terţiară a dependenţei sale.

123

Înconjurat de o serie de probleme de natură somatică, ocupaţională şi socială,

pacientul respectiv poate să nege în continuare că are o asemenea problemă.

Dependenţele au mai puţin de a face cu ceea ce individul bea sau fumează,

decât cu o întreagă constelaţie de comportamente ce constituie un mod de viaţă.

Alături de aceste comportamente, luăm în discuţie schimbările celulare şi chimice

ale corpului care însoţesc ingestiile prelungite şi repetate şi care se alătură

aspectelor psihologice, perpetuând şi sporind dorinţele pacientului dependent.

Aceste schimbări organice sunt permanente, determinând ca în stadii mai

avansate, întoarcerea la un consum controlat să fie puţin probabilă, dacă nu

chiar imposibilă. Atâta timp cât pacientul consumă, psihoterapia care îşi

stabileşte drept obiectiv recuperarea, este dificilă, dacă nu chiar imposibilă.

Pacienţii dependenţi merg în centre de reabilitare atunci când

circumstanţele le oferă puţine variante şi transformă această situaţie într-o uşă

turnantă. Ei participă cu nerăbdare la programele de psihoterapie care le oferă

promisiunea de a deveni un consumator „controlat”. Intenţia lor nerostită este

aceea că spitalizarea, reabilitarea şi psihoterapia vor face posibilă reluarea

comportamentului anterior dar, de data aceasta, cu posibilitatea de a limita

consumul. Punctul de intrare pentru un tratament de succes îl constituie un

angajament de abstinenţă din partea pacientului. Acest angajament pe care

pacientul urmează să şi-l asume, va trebui sădit de terapeut prin intermediul unei

serii de provocări, prezentate într-o manieră abilă şi subtilă. Odată ce pacientul

este curat şi treaz, negarea este micşorată şi continuă să se micşoreze cu

timpul, dar niciodată nu dispare complet. Abstinenţa este mai mult decât să fii

curat pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului şi nu se obţine cu

uşurinţă (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.2 Stilurile de personalitate

Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trăsături de usturoi ale unora

dintre condiţiile discutate la instanţele cepei analizabile. De pildă, există depresii

de tip usturoi, anxietate şi atacuri de panică de tip usturoi, fobii şi obsesii de tip

124

usturoi şi ele diferă de corespondentele lor de tip ceapă prin faptul că folosesc

aceste condiţii psihologice tocmai pentru a provoca disconfort şi suferinţă celor

din jurul lor. Punctul de intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip

usturoi şi nicidecum a celei de tip ceapă. Aducem în discuţie o pacientă care

suferă de agorafobie, dar şi de alcoolism şi care îşi foloseşte temerile legate de

ieşirea din casă, tocmai în scopul de a-şi subjuga logodnicul. Agorafobia este

aproape întotdeauna de tip ceapă, dar intervenţiile terapeutice menite să-i

diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau rezultate, deoarece pacienta este

de tip usturoi. Doar după ce tratamentul împotriva dependenţei de alcool

conduce la abstinenţă, se poate aborda cu succes şi agorafobia pacientei.

5.4.3 Tulburările de personalitate

Dacă stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine

circumscrise, tulburările de personalitate sunt pervazive, afectând fiecare aspect

al relaţiilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale şi pot

trece de la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se află

în detenţie manifestă tulburări de personalitate antisociale de o gravitate

considerabilă. Aşa cum am văzut anterior, o pesoană isterică de tip ceapă este

caracterizată printr-o intensă reprimare sexuală, pe când o tulburare de

personalitate isterică (de tip usturoi) este exhibiţionistă, centrată pe sine,

hedonistă şi duce o viaţă în promiscuitate. Acestă situaţie conduce la dificultăţi

serioase în viaţa de zi cu zi sau la o carieră de succes în muzica pop, în

asemenea măsură încât starurile pop care nu prezintă tulburări de personalitate,

se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L.

Cummings, 2006).

Când au probleme, persoanele cu tulburări de personalitate, caută o

alinare rapidă, dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua

suficientă anxietate, încât să-i ţinem în terapie.

125

5.4.4 Nevrozele impulsive

Este un termen impropriu să numim pacienţii impulsivi ca fiind compulsivi,

precum în furtul compulsiv, pariuri compulsive, exhibiţionism etc. Mecanismul de

apărare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. În cazul nevrozelor

impulsive, discutăm despre un număr de comportamente ce răspund unui impuls

care necesită satisfacere imediată. Anxietatea creşte până când impulsul este

satisfăcut şi se simte o uşurare. Această secvenţă este repetată la nesfârşit în

cleptomanie, exhibiţionism, voaierism, orgii alimentare şi o serie de alte

comportamente impulsive repetitive. Între accesele de comportamente impulsive,

aceste persoane pot părea normale şi chiar binevoitoare. Mecanismul lor

defensiv este negarea şi atunci când au probleme, insistă că acest

comportament ofensiv este o întâmplare unică sau rară în viaţa lor şi că nu se va

mai întâmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este să provoci pacientul să

accepte, drept condiţie a tratamentului, faptul că acest comportament impulsiv

repetitiv este interzis. Prin urmare, anxietatea va creşte, deoarece eliberarea sa

va fi blocată, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de psihoterapie şi se

va angaja în programul terapeutic.

5.4.5 Hipomania

Majoritatea celor care suferă de depresii sunt de tip ceapă, pe când toate

hipomaniile şi maniile sunt de tip usturoi, cele din urmă ducând la atacuri

imprevizibile asupra mediului, în situaţia în care cererile lor nu sunt satisfăcute.

Pacienţii maniacali sunt rareori văzuţi în cabinetul unui terapeut deoarece,

de obicei, sunt trimişi la camera de urgenţă, unde sunt supuşi tratamentului

medicamentos adecvat. În schimb, un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la

cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil, afabil şi

amuzant, dar atunci când este contrazis, poate deveni brusc neplăcut şi abuziv.

Mecanismul de apărare este negarea depresiei de bază, iar punctul de intrare cel

mai potrivit este medicaţia. Aceşti pacienţi hipomaniacali sunt, de cele mai multe

ori, pacienţi cu tulburări bipolare care şi-au întrerupt cu de la sine putere

126

medicaţia. Curând, vor vira spre manie şi vor căuta disperaţi ajutor

psihoterapeutic, de obicei, ajungând la cabinet în mod neanunţat. Terapeutul va

trebui să cheme o ambulanţă care să-l transporte pe pacient la camera de

urgenţă. Problema care rămâne între timp este cum să controlezi energia

debordantă care îţi ocupă cabinetul. Putem să-i oferim pacientului un teanc de

coli de hârtie şi să-l rugăm să-şi scrie autobiografia, subliniindu-şi multele sale

calităţi şi atuuri. Acestă sarcină îl va ţine ocupat până la sosirea ambulanţei (N.A.


5.4.6 Personalitatea narcisică

Personalitatea narcisică se diferenţiază de alte tulburări de personalitate

prin prisma faptului că trăsătura principală este un narcisism pervaziv care

trebuie hrănit şi protejat în mod constant de lumea exterioară. Negarea este

mecanismul defensiv utilizat de pacientul cu personalitate narcisică. Singura lui

problemă constă în incapacitatea celorlalţi de a-i recunoaşte calităţile superioare.

Acest lucru îl face pe pacient vulnerabil la adevărate „răniri narcisice” şi tocmai

acestea grăbesc venirea lui la terapie. El trebuie să fie întotdeauna cszel care

rupe o relaţie şi dacă cealaltă persoană îl părăseşte, va fi înghiţit de anxietate,

copleşit, deseori apărându-i erupţii şi alte forme de neurodermatită. Persoanele

din jur sunt alese atâta vreme cât acestea îl venerează şi îi hrănesc narcisismul.

Când o persoană nu-i mai este de niciun folos, este dată la o parte şi va fi

înlocuită de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul să

perpetueze suficientă anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta să

continue tratamentul, dându-şi seama că are nevoie de terapie. Atunci când

devin furioşi în timpul terapiei, cei cu personalităţi narcisice îl vor desconsidera

pe terapeut. În contrast faţă de cei cu personalităţi de tip borderline, ei se vor opri

înainte de a-l detrona complet, pentru că încă mai au nevoie de “eroul” lor ca să

le hrănească narcisismul. Această vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi

folosită drept aliat terapeutic.

127

5.4.7 Personalitatea de tip borderline

Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca înăuntru şi în

afara psihozei, aparent, la cerere. Un asemenea episod psihotic diferă de

adevărata psihoză şi poate fi asemănat cu scufundarea într-o piscină:

personalitatea de tip borderline va ieşi la suprafaţă pe cealaltă cealaltă, dar

pacientul cu schizofrenie rămâne scufundat, lipsit de capacitatea de a se ridica la

suprafaţă. Mulţi pacienţi cu personalitate de tip borderline au învăţat să alunece

în psihoză de fiecare dată când au probleme. Ei ameninţă cu sinuciderea şi

odată spitalizaţi (datorită faptului că sunt persoane cu potenţial suicidar),

ameninţarea cu suicidul devine a viitoare manipulare.

Mecanismele de apărare în cazul acestor pacienţi sunt scindarea şi

identificarea proiectivă, ambele fiind variante ale negării. Identificarea proiectivă

atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului şi acesta îşi propune

să demonstreze că nimeni nu este cu nimic mai bun decât proprii săi părinţi

(abuzivi), cu care a ajuns să semene. Niciun terapeut nu este capabil să

răspundă tuturor solicitărilor pacienţilor, iar detronarea terapeutului devine un

obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a fascina o jumătate a mediului

din care face parte, în timp ce o înfurie şi o întoarce împotriva sa pe cealaltă. În

final, cele două tabere ajung să se certe fie în favoarea, fie în detrimentul

pacientului cu personalitate de tip borderline.

Scindarea şi identificarea proiectivă necesită următoarele puncte de

intrare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus

niciodată într-un program de terapie de grup cu pacienţi care nu

manifestă tulburare de tip borderline. El va domina grupul, scindându-l,

şi se va împiedica atât pe sine, cât şi pe ceilalţi membri ai grupului, să

beneficieze de pe urma terapiei.

Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniată încă de la începutul

tratamentului. Terapeutul va trebui să ceară pacientului participarea la

toate şedinţele programate şi să impună restricţii telefoanelor pe timp

128

de noapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia în

considerare cererile pacientului de tip borderline şi care, astfel, îl

mulţumeşte, este permiterea doar a unei întrevederi de urgenţă şi a

unui singur telefon, o dată la două săptămâni. Dacă se ajunge la

înţelegere de la bun început şi apoi este întărită această înţelegere,

pacientul o va respecta, deoarece el va dori să-l învingă pe terapeut în

propriul său domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care încearcă

mai târziu să îndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de coşmar din

partea pacientului de tip borderline.

Terapeutul nu trebuie să fie niciodată intimidat de ameninţările de

suicid ale pacientului şi să privească aceste comportamente „psihotice”

ca încercări temporare de manipulare. Odată ce terapeutul cedează

sub ameninţarea psihozei sau a sinuciderii, el devine o pradă uşoară

pentru un pacient care, în continuare, va ameninţa necontenit cu

suicidul.

Pacienţilor nu li se permite să stăruie asupra istoriei lor trecute,

deoarece această atitudine cultivă o atitudine de justificare menită să

sporească propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie să-i

ţinem concentraţi asupra problemelor lor de zi cu zi şi asupra soluţiilor

întrezărite.

5.5 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv

5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv

Pacienţii cu schizofrenie de tip ceapă folosesc retragerea din mediu ca

mecanism de apărare. Această detaşare de mediul exterior are rol de protecţie,

fiind compusă din indiferenţă afectivă, din restricţie în relaţiile sociale şi activităţi

exterioare şi din supunere pasivă în faţa evenimentelor, permiţând astfel unei

persoane să suporte o situaţie foarte dificilă (Ş. Ionescu, M.M. Jacquet şi Cl.

Lhote, 2007).

129

Putem delimita o schizofrenie latentă, una evidentă şi una deplin

dezvoltată, la ultima categorie referindu-se nomenclatorul actual al diagnosticului

bolilor psihice (DSM).

Persoana cu schizofrenie latentă are o tulburare de gândire care nu este

vizibilă imediat, este văzut ca un singuratic şi oarecum ciudat, dar nu deosebit de

special. Tulburarea lui de gândire îl îndeamnă să se alăture unor grupuri de nişă,

să încerce mâncăruri ciudate şi diverse capricii legate de sănătate şi alimentaţie

sau să devină membri ai unor culte. Nu prezintă delir şi halucinaţii. Tulburarea de

gândire a celui cu schizofrenie evidentă este mult mai vizibilă şi acesta poate fi

văzut ca un excentric. Este evitat în majoritatea cercurilor sociale, tinde să fie

inapt din punct de vedere social şi încearcă să se stabilizeze prin alăturarea la

culte pe care, cea mai mare parte a societăţii, le-ar privi ca pe nişte „grupuri

extremiste”. Ar putea avea fantezii legate de reconstruirea lumii, anumite gânduri

cu privire la modul în care poate fi salvată lumea şi, pe măsură ce starea i se

înrăutăţeşte, acestea se transformă în fantezii de distrugere a lumii, fantezii ce

reprezintă, în fapt, prăbuşirea propriului Ego al pacientului. Mulţi pacienţi cu

schizofrenie evidentă au alunecat într-o stare preiluzorie, împiedicând izbucnirea

schizofreniei deplin dezvoltate, prin dobândire de adepţi. Delirul este o tulburare

a gândurilor personale şi, dacă acest delir este împărtăşit de adepţi obedienţi,

individul este scutit de o psihoză totală (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

Punctul important de intrare atât pentru schizofrenia latentă, cât şi pentru

cea evidentă, este recunoaşterea de către terapeut a tulburării de gândire şi

abţinerea de la developarea sentimentelor şi a evenimentelor din trecut ale

pacienţilor. Ego-urile acestor pacienţi trebuie să fie întărite în permanenţă,

deoarece tulburarea lor de gândire ameninţă în mod constant să-i absoarbă,

având drept consecinţă, o retragere totală a lor din lume.

În cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifestă delir şi

halucinaţii totale, dar unele de tip ceapă, în care suferă doar pacientul, nu şi cei

din jurul său. El poate fi deseori stabilizat cu medicaţie antipsihotică. În alte

situaţii, spitalizarea poate fi necesară. Medicaţia antipsihotică elimină, de obicei,

130

halucinaţiile, iar delirul continuă, dar, de această dată, delirul este benign. Acest

lucru prezintă un punct de intrare interesant: psihoterapeutul poate avea un

impact asupra delirului pacientului, intrând în delirul său şi lipsindu-l astfel de

natura sa privată. Într-un delir nu este loc decât pentru o singură persoană şi,

dacă terapeutului îi este permis să participe, delirul dispare (N.A. Cummings, J.L.

Cummings, 2006).

Deoarece DSM recunoaşte doar ce este numit în această discuţie

schizofrenie manifestă (deplin dezvoltată), specialilştii în sănătate mintală ar

trebui să înveţe să recunoască tulburarea de gândire întâlnită în cazul

schizofreniei latente şi evidente. Acest lucru îi va face mai atenţi cu privire la

administrarea unei medicaţii antipsihotice, mai degrabă decât una antidepresivă

sau anxiolitică şi va împiedica alte erori terapeutice care, în mod inevitabil, vor

duce la o înrăutăţire a stării pacientului. Unii pacienţi de tip ceapă pot deveni de

tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat (psihoterapie cu accent pus pe

trecutul pacientului sau medicaţie antidepresivă şi anxiolitică). Medicaţia

antipsihotică adecvată şi psihoterapia adecvată pot să-l facă pe pacient să

capete caracteristici comportamentale de tip de ceapă. Alţi pacienţi, vor rămâne

însă pentru totdeauna de tip usturoi.

5.6 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv

5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv

Avem în vedere acei pacienţi cu schizofrenie latentă, evidentă şi una

deplin dezvoltată care îşi folosesc propria tulburare de gândire atacând mediul

înconjurător. În timp ce catatonicul de tip ceapă devine mut şi imobil atunci când

îi dezarmezi ostilitatea, catatonicul de tip usturoi îşi eliberează furia, făcând chiar

victime (schizofrenie impulsivă de tip usturoi). Alţii sunt criminali în serie, a căror

alegere ritualică a victimelor este deseori o încercare zadarnică de a-şi controla

şi limita crimele (de ex., Nu pot ucide decât profesoare blonde, cu ochii albaştri,

131

atunci când este luna plină). Nu există niciun punct de intrare posibil sau

tratament de succes cunoscut pentru acest tip de pacienţi, în afară de scoaterea

lor în afara societăţii.

REZUMAT

Pornind de la axioma terapeutică “întotdeauna să tratam usturoiul înaintea

cepei!”, această prelegere “condimentează” limbajul terapeutic şi

introduce conceptele de pacient de tip intra şi extrapunitiv. Pentru claritate

sunt prezentate conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa

(intrapunitiv), respectiv de tip usturoi (extrapunitiv).

CUVINTE CHEIE

Pacientul de tip intrapunitiv

Pacientul de tip extrapunitiv

Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversivă, tulburare obsesivo-

compulsivă, dependenţe, stiluri de personalitate, tulburări de personalitate,

nevroze impulsive, hipomanie, personalitate narcisică, personalitate de tip

borderline, schizofrenie


Prezentaţi clasificarea pacienţilor în funcţie de mecanismele defensive

utilizate cu preponderenţă – reprimare versus negare (p. 108).

Enumeraţi şi analizaţi cel puţin trei condiţii analizabile de tip intrapunitiv

(p.113-122).

Enumeraţi şi analizaţi cel puţin trei condiţii analizabile de tip extrapunitiv

(p. 122-126)

Analizaţi personalitatea de tip borderline (p. 127-128)132

Analizaţi schizofrenia de tip intrapunitiv (p. 128-130).

Analizaţi schizofrenia de tip extrapunitiv (p. 130-131).

CONCLUZII

Utilizând oportunitatea oferită de punctele de intrare potrivite pentru

condiţiile psihologice menţionate mai sus, evitând tratarea pacienţilor de

tip usturoi ca fiind pacienţi de tip ceapă, ştiind când să se administreze şi

când să nu se administreze medicaţia, ştiind să ne facem un aliat din

rezistenţa pacientului la schimbare, actul terapeutic devine un sistem util

şi eficient pentru toţi aceşti pacienţi care prezintă o mare varietate de

comportamente problematice.


STRATEGII DE CREŞTERE A MOTIVAŢIEI PACIENTULUI

PRIN INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVAŢIONAL (IM)

Obiective p. 133


Resurse necesare şi recomandări de studiu p. 134

Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu p. 134

6.1 Definiţie p. 134

6.2 Creşterea motivaţiei pentru schimbare p. 138

6.3 Evaluarea în IM p. 144

6.4. Structura teoretică a IM p. 146

133

6.5 Aplicarea IM p. 147

6.5.1 Faza I: Strategii de creştere a motivaţiei pentru schimbare p. 147

6.5.2 Faza II: Întărirea angajamentului/ implicării şi conceperea unui plan

în vederea schimbării p. 154

Rezumat p. 163



Concluzii p. 164

UNITATE DE STUDIU 6

STRATEGII DE CREŞTERE A MOTIVAŢIEI PACIENTULUI

PRIN INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVAŢIONAL (IM)

OBIECTIVE


să aibă o înţelegere mai largă a conceptului de interviu motivational


concepte şi raţionamente ce ţin de cresterea motivatiei pentru schimbare

a pacientului

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului

motivational

CUNOŞTINTE PRELIMINARII

134

Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, a psihologiei sănătăţii,

psihopatologiei şi psihiatriei.

RESURSE NECESARE ŞI RECOMANDĂRI DE STUDIU




Academic Press, 2006

Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing

people for change, Editura Guilford Press, 2002


2 ore


6.1 Definiţie

Pacienţii care urmează tratamentul, îşi iau medicaţia şi îşi realizează

temele pentru acasă au o caracteristică specifică: sunt motivaţi. Aceşti pacienţi

sunt implicaţi în procesul terapeutic şi înregistrează progrese (P. L. Wilbourne, E.

R. Levensky, 2006). Caracteristica comună a terapiilor bazate pe succces este

aceea că tereapeuţii valorifică capacităţile intrinseci ale pacientului, atuurile sale,

zonele nedemne de boală. Această abordare îşi are fundamentul în relaţia

terapeutică de colaborare, menită să crească motivaţia şi să faciliteze

schimbarea. În secţiunea de faţă vom avea în vedere o definiţie a motivaţiei, o

135

descriere a modului în care oamenii se schimbă şi o perspectivă asupra

intervenţiei IM, menite să ajute la creşterea motivaţiei pentru schimbare.

Motivaţia este probabilitatea în care indivizii încep, continuă şi aderă la o

strategie specifică de schimbare sau la comportamente specifice care îi

direcţionează spre un anumit scop (Miller şi Rollnick, 2002). Motivaţia poate

presupune luarea unei decizii de a face o schimbare, precum şi acţiuni şi diverse

strategii comportamentale care pot facilita o asemenea schimbare. Motivaţia este

o stare dinamică ce poate fi influenţată de factori interni şi factori externi. Ea este

puternic influenţată atât de mediul în care trăieşte individul, cât şi de persoana

terapeutului. În plus, terapeuţii devin extrem de eficienţi atunci când vorbim

despre o motivaţie intrinsecă a pacientului de schimbare.

Având în vedere acest cadrul teoretic de înţelegere a motivaţiei,

Prochaska şi diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006)

au conturat modelul transteoretic care defineşte etapele prin care indivizii trec pe

măsură ce realizează schimbări. Aceste etape includ precontemplaţia,

contemplaţia, pregătirea, acţiunea, menţinerea şi recăderea. Pe măsură ce

indivizii trec prin aceste etape, ei experimentează fluctuaţii în ceea ce priveşte

recunoaşterea problemei lor, ambivalenţă în privinţa schimbării şi a luării deciziei.

Stadiile schimbării (Prochaska şi diClemente, 1982)

136

Pacientul aflat în stadiul precontemplaţiei nu are în vedere shimbarea.

Deşi acest individ poate experimenta distres în legătură cu o anumită problemă,

el nu a identificat-o încă şi nu este privită ca o problemă care necesită atenţie.

De exemplu, o persoană poate experimenta un anumit număr de probleme

legate de consumul de alcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificultăţi

la locul de muncă, fără a identifica băutura ca o problemă ce merită luarea unei

decizii.

Pe măsura sporirii gradului de conştientizare a problemei sale, individul

intră în contemplaţie, o etapă caracterizată prin ambivalenţă. Ambivalenţa

reflectă experienţa pacientului care vrea să se schimbe şi în acelaşi timp să

rămână în aceeaşi stare. Pacienţii contemplativi alternează între sublinierea

motivelor pentru care ar trebui să se schimbe şi sublinierea motivelor pentru a

rămâne lucrurile aşa cum sunt. Atunci când balanţa înclină în favoarea

schimbării, pacientul trece în etapa deciziei (pregătirii). Un pacient aflat în etapa

pregătirii este conştient de faptul că ceva trebuie să se schimbe şi face planuri de

viitor in direcţia propriei sale schimbări. Indivizii aflaţi în faza pregătirii pot schiţa

unele planuri de realizare a schimbării. În momentul în care ei încep să acţioneze

137

în direcţia schimbării, vor intra în etapa acţiunii. Când toate acţiunile, chiar şi cele

mai mici, lucrează împreuna în direcţia schimbării vieţii sale, persoana poate fi

învăţată să intre în stadiul menţinerii. Menţinerea poate varia în stabilitatea sa şi

poate include reveniri la comportamentele anterioare (P. Wilbourne, E. Levensky,

2006).

Reţinem că este important să clarificăm şi să cultivăm motivaţia

pacientului cu privire la schimbare, explorând răspunsurile sale la întrebări de

tipul:

Care este problema dvs.?

Constituie aceasta o problemă pentru dvs.?

Vreţi să lucraţi asupra ei?

Cât de greu/ cât de mult sunteţi dispus să lucraţi asupra acestei

probleme?

Combinând terapia centrată pe soluţie cu modelul transteoretic al lui

Prochaska şi diClemente (1982) privind etapele schimbării, putem sugera câteva

strategii de intervenţie specifice:

Precontemplaţie: Sugeraţi pacientului „să se gândească la problema

sa” şi oferiţi-i cât mai multe informaţii.

Contemplaţie: Administraţi o sarcină de tip observaţional (pacientul să

observe ce se întâmplă pentru a face ca lucrurile să meargă mai bine

sau mai prost); sugeraţi pacientului „să o ia mai încet!”, pentru a fi

alături de el, deoarece în această fază nu este încă gata de a acţiona.

Pregătire: Oferiţi opţiuni de tratament; invitaţi pacientul să aleagă dintre

mai multe alternative posibile.

Acţiune: Obţineţi detalii referitoare la succes şi întăriţi succesele

obţinute.

Menţinere: Susţineţi succesul, preziceţi nereuşitele şi faceţi planuri în

cazul apariţiei unor evenimente neprevăzute.

Finalizare: Luaţi-vă la revedere şi lăsaţi o uşă deschisă pentru o

posibilă întoarcere, dacă este necesar.

138

6.2 Creşterea motivaţiei pentru schimbare

Interviul motivaţional (IM) este o abordare directivă, orientată pe client, de

creştere a motivaţiei pentru schimbare, prin explorarea şi clarificarea

ambivalenţei (Miller şi Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de două decenii,

numeroase dovezi experimentale vin să ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz şi

Dunn, 2002; Burke, Arkowitz şi Menchola, 2003). Este folosit ca o intervenţie de

scurtă durată care se desfăsoară pe parcursul a 1-4 şedinţe. La ora actuală,

există variante ale IM cu o durată de 5 până la 15 minute, aplicabile în mediul

medical (Rollnick, Heather şi Bell, 1992) şi intervenţii structurate de până la 4

şedinţe (Proiectul MATCH Research Group, 1997). IM este folosit atât pentru a-i

ajuta pe pacienţi să se implice în terapie şi pentru a produce schimbarea în

contextul tratamentului, cât şi ca o intervenţie de sine stătătoare. În ultimii ani, a

fost utilizat într-o mai mare măsură în tratamentul alcoolismului şi în promovarea

comportamentului sănătos în abuzul de droguri, ţigări, riscul de contactare HIV,

sport, diete (regim alimentar), ofense de natură sexuală, diabet şi dureri cronice

(Dunn, Deroo şi Rivera, 2001). IM este susţinut de numeroase dovezi

experiementale în multe aplicaţii, incluzând terapia în probleme legate de

alcoolism, consum de droguri, diabet, hipertensiune arterială, bulimie nervoasă,

schimbări în dietă, participarea la tratament şi creşterea activităţii fizice (Burke,

2003).

IM evidenţiază autonomia pacientului şi responsabilitatea acestuia de a

decide, a se implica şi a urma programul terapeutic. Terapeuţii facilitează

procesul de schimbare a pacientului prin intermediul ascultării empatice şi a

acceptării, combinate cu tehnici mai directive şi mai bine structurate. De remarcat

este faptul că terapeutul evită folosirea autorităţii, educaţiei, confruntării sau

argumentării pentru a convinge pacienţii să se schimbe. Din această perspectivă,

terapeuţii încearcă pe cât posibil să evite asumarea responsabilităţii pentru una

din părţile ambivalenţei pacientului, bazându-se pe presupunerea că încercarea

de a susţine schimbarea (de către terapeut), va avea ca rezultat susţinerea non-

139

shimbării de către pacient. Dimpotrivă, ei sunt încurajaţi să se exprime clar şi să-

şi asume responsabilitatea pentru disconfortul ce rezultă din adoptarea ambelor

părţi ale propriei lor ambivalenţe cu privire la schimbare. Prin urmare, terapeutul

va încerca să accepte perspectiva pacientului său, în acelaşi timp asistându-l în

schimbarea acestei perspective.

În cadrul acestui model scurt de intervenţie, pacientul este văzut ca fiind

primul agent al generării strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de

atribute şi resurse ce pot fi folosite în demersul său pentru schimbare, cu un

minim ajutor din partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta

pe pacient să-şi conştientizeze calităţile şi resursele pentru schimbare de care

dispune. Miller si Rollnick (2002) au descris cinci principii de bază ale IM: a fi

empatic, crearea diferenţelor/ discrepanţelor, evitarea argumentării, manipularea

rezistenţelor şi încurajarea eficienţei personale.

A fi empatic

În acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului şi

folosirea ascultării reflexive. Totodată, empatia implică normalizarea ambivalenţei

pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul

trebuie să se asigure că a înţeles ceea ce pacientul său tocmai i-a comunicat. El

este acceptat aşa cum este în momentul respectiv. Numai pacientul poate decide

schimbările dorite sau necesare şi se recomandă ca terapeutul mai mult să

asculte decât să vorbească. Prin intermediul utilizării metaforelor şi al reflectării

emoţiilor care nu sunt în mod explicit exprimate de pacient, terapeutul va adânci

experienţa acestuia şi-l va îndruma în propriul proces de schimbare.

Crearea diferenţelor/ discrepanţelor

Din acest punct de vedere, terapeutul urmăreşte să-i determine pe

pacienţii săi să conştientizeze deosebirile/ discrepanţelele dintre comportamentul

lor actual şi valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care şi le-au propus

140

pentru un viitor apropiat. Întrebările deschise, afirmaţiile şi evaluările formale sunt

instrumente folosite de terapeuţi pentru a-i ajuta pe pacienţii lor să devină

conştienţi de propriile lor scopuri şi valori. Să nu uităm că motivaţia de schimbare

apare atunci când oamenii percep o discrepanţă între ceea ce sunt în momentul

actual şi ceea ce vor să fie. IM se va focaliza tocmai pe această discrepanţă.

Prezentarea într-un mod specific a consecinţelor negative ale consumului de

alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas pentru a se evidenţia aceste

discrepanţe şi a se contura o motivaţie de schimbare. În cele din urmă, pacientul

va intra într-o conversaţie onestă cu terapeutul său cu privire la opţiunile sale de

schimbare.

Evitarea argumentării

Atunci când terapeuţii aduc argumente şi susţin cu orice preţ schimbarea,

se constată o atitudine defensivă sau de opoziţie a pacienţilor lor, care se vor

găsi în situaţia de a aduce argumente în defavoarea propriei lor schimbării. În IM,

rezistenţa şi controversele indică o necesitate a schimbării strategiilor

terapeutice. Se recomandă evitarea etichetărilor şi forţarea pacientului să admită

formulări incomode pentru el. Un dicton de bază în IM este : Vocea pacientului şi

nu cea a terapeutului aduce argumentele pentru schimbare.

Manipularea rezistenţelor

În IM, terapeutul nu se opune niciodată direct rezistenţelor pacientului. Din

contră, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va încerca să-l redirecţioneze

subtil sau să-i atragă atenţia într-o altă direcţie decât cea a rezistenţei.

Rezistenţele nu sunt o caracteristică patologică a pacientului, ci rezultatul unei

interpretări greşite a terapeutului cu privire la pregătirea pentru schimbare a

pacientului său. În următorul tabel vom reda diversele tehnici utilizate de un

clinician atunci când pacientul manifestă rezistenţă la schimbare (după P. L.

Wilbourune şi E. R. Levensky, 2006).

141

Afirmaţia pacientului: „Nu aş putea niciodată să renunţ la băutură. Toţi

prietenii şi colegii mei de muncă beau. Nu aş putea niciodată să mă abţin şi să-i

refuz.”

Răspunsul terapeutului Tehnica utilizată

„S-ar putea să ai dreptate. Poate vei

decide că nu merită să renunţi la

băutură. Până la urmă, tu va trebui să

te decizi.”

Afirmare, punerea accentului pe

alegere, stabilirea responsabilităţii

pentru luarea deciziei de schimbare.

„S-ar putea să fie intolerabil.” Reflectare simplă

„S-ar putea să pierzi toate relaţiile

importante pentru tine, dacă alegi să

renunţi la băutură.”

Reflectare amplificată

„Aceste relaţii sunt importante pentru

tine. Ar trebui să reevaluezi relaţiile

cu aceste persoane dacă vei face

anumite schimbări privind consumul

de alcool.”

Recadrare/ reinterpretare

„Spune-mi care sunt aspectele care-ţi

plac atunci când consumi alcool.”

Distragerea atenţiei, întrebare

deschisă

Încurajarea eficienţei personale

Acest ultim principiu subliniază importanţa credinţei pacientului în

abilităţile personale de a finaliza cu succes procesul schimbării sale. Pentru a

dezvolta această credinţă şi încredere, terapeuţii pot explora împreună cu

pacientul lor momentele în care acesta se simţea mai bine sau atunci când

problema lui încă nu era bine conturată şi nu avea efectele de astăzi (de

exemplu: „Cum era viaţa ta atunci când aveai timp de mai multe exerciţii fizice?”),

să investigheze schimbările dificile pe care pacientul le-a făcut deja în alte

domenii (de exemplu: „Ai menţionat că te-ai lăsat de fumat cu câţiva ani în urmă.

142

Cum ai reuşit să faci această schimbare?”), să investigheze punctele tari ale

pacientului (de exemplu: „Ai menţionat că poţi să opreşti oricând consumul de

alcool. Ipotetic vorbind, spune-mi ce paşi ar trebui să adopţi, dacă ţi-ai dori să

faci această schimbare.”) şi să evidenţieze calităţile individului aflat în terapie (de

exemplu: „Eşti o persoană politicoasă. Sunt convins că ai putea să găseşti o

modalitate prin care să refuzi un desert/ o băutură, fără a jigni pe cineva.”). De

asemenea, terapeuţii pot împărtăşi istorii similare ale altor pacienţi care au reuşit

să facă asemenea schimbări.

În continuare, vom reda următorul tabel menit să ilustreze specificul

demersului interviului motivaţional în comparaţie cu alte trei metode comune de

producere a modificării comportamentului : confruntarea negării de către pacient

a problemei sale, tranining-ul abilităţilor şi demersul nondirectiv (după Miller si

Rollnick, 2002). IM este prin definiţie o abordare nonconfruntaţională, dar

directivă, o abordare ce încearcă să producă o schimbare prin crearea şi

mobilizarea motivaţiei intrinseci a pacientului pentru schimbare, fără a apela la

un ajutor extern sau la un program de antrenament al abilităţilor.

Abordarea confruntării negării de

către pacient a problemei sale

Abordarea IM

Se pune un accent foarte mare pe

acceptarea problemei sale de către

pacient; acceptarea diagnosticului

este esenţială pentru schimbare.

Nu se iau în considerare etichetele

diagnostice; accceptarea

„alcoolismului” sau al altor etichete

este privită ca fiind inutilă pentru ca

schimbarea să aibă loc.

Sublinierea personalităţii patologice,

ce reduce astfel posibilitatea alegerii

personale, a judecăţii şi controlului.

Se subliniază alegera personală şi

asumarea responsabilităţii deciziilor

viitoare.

Terapeutul prezintă dovezi ale

existenţei problemei pacientului, în

încercarea de a-l convinge să-şi

Terapeutul face o evaluare obiectivă,

dar se concentrează pe elucidarea

problemelor/ îngrijorărilor exprimate

143

accepte diagnosticul. de pacientul său.

Rezistenţa este vazută ca o „negare”,

o caracteristică comună ce necesită

confruntare.

Rezistenţa este văzută ca un pattern

comportamental interpersonal

influenţat de comportamentul

terapeutului.

Rezistenţa este abordată prin

intermediul argumentării şi modificării/

corectării.

Rezistenţa este abordată prin

interemediul reflectării.

Scopurile terapiei şi strategiile de

schimbare sunt prescrise pacientului

de către terapeut; pacientul este

văzut ca fiind în perioada de „negare”,

incapabil să ia decizii corecte şi

ferme.

Se realizează o negociere între

terapeut şi pacient privind scopurile

terapiei şi strategiile de schimbare,

bazându-se pe acord comun

(acceptare); implicarea pacientului în

terapie şi acceptarea scopurilor sunt

vitale.

Antrenamentul abilităţilor (“skills

training”)

Abordarea IM

Se presupune că individul aflat în

terapie este motivat; nu sunt folosite

strategii directe de construire a

motivaţiei de schimbare.

Se iau în considerare principii şi

strategii specifice de construire a

motivaţiei pacientului pentru

schimbare.

Caută să identifice şi să modifice

cogniţiile disfuncţionale.

Percepţiile pacientului sunt reflectate

şi explorate de clinician, fără a le

eticheta sau „corecta”.

Prescrie strategii specifice de coping. Identifică strategii posibile de

schimbare care să fie specifice

pacientului şi persoanelor

semnificative din jurul său.

144

Prin intermediul instruirii, modelării, al

exericiţiilor practice şi al feedback-

ului, pacientul este învăţat să-şi

însuşească comportamente mai

adpatate şi mai eficiente.

Responsabilitatea alegerii metodelor

de schimbare cade în sarcina

pacientului; fără training, modelare

sau exerciţii practice.

Pacientul este învăţat diverse strategii

specifice de rezolvare a problemelor.

Strategiile de rezolvare a probemelor

sunt identificate din repertoriul

pacientului şi al apropiaţilor săi şi nu

impuse de terapeut.

Abordarea nondirectivă Abordarea IM

Permite pacientului să aleagă direcţia

şi conţinutul consilierii.

Direcţionează în mod sistematic

pacientul spre motivaţia de

schimbare.

Se evită introducerea de către

terapeut a sfaturilor şi feedback-ului.

Terapeutul oferă sfatul şi feedback-ul

atunci când este necesar.

Reflectarea de tip empatic este

utilizată în orice situaţie.

Reflectarea de tip empatic este

folosită selectiv, doar pentru a întări

anumite procese.

Explorează conflictele şi emoţiile

pacientului, aşa cum sunt ele

percepute în momentul respectiv.

Încearca să creeze şi să amplifice

discrepanţa între situaţia actuală şi

scopurile şi valorile pacientului, în

scopul creşterii motivaţiei pentru

schimbare.

6.3 Evaluarea în IM

La ora actuală, există un număr mare de instrumente de evaluare a

motivaţiei pacientului pentru schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA,

145

Scala stadiilor de pregătire pentru schimbare şi a nevoii de tratament

SOCRATES şi Scala de pregătire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein,

Bernstein şi Levenson, 1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery şi Hughes,

1994; McConnaughy, Prochaska şi Velicer, 1983; Miller şi Tonigan, 1996).

Anumite instrumente se concentrează asupra evaluării stadiului de schimbare al

pacientului, în timp ce altele măsoară dimensiunile ce sunt legate de stadiul

schimbării şi de motivaţia pentru schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de

ambivalenţă al pacientului, gradul în care problema este identificată de către

acesta şi gradul în care individul face paşi în direcţia schimbării

comportamentului său.

Alte informaţii obţinute în evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a

intervenţiei terapeutice, în scopul creşterii motivaţiei. Readiness Ruler poate fi

folosit pentru a determina pregătirea pacientului pentru schimbare, importanţa pe

care o acordă schimbării şi încrederea că este capabil să facă aceste schimbări.

În mod obişnuit, terapeutul poate întreba : „Pe o scală de la 1 la 10, 1

reprezentând lipsa totală de importanţă, iar 10 importanţă maximă, cât de

important este pentru tine să faci schimbări în comportamentul tău alimentar?”.

Atunci când pacientul oferă o cifră asociată importanţei schimbării, terapeutul va

explora mai profund importanţa acordată de pacient acesteia. În acelaşi timp, o

va utiliza drept cale de a sublinia motivele pentru schimbare ale pacientului. De

pildă, dacă pacientul ar alege numărul 5, terapeutul ar putea răspunde în modul

următor: „De ce această cifră este 5 şi nu 1?”. Acest tip de întrebare inversă,

determină în general pacienţii să explice dorinţa lor de schimbare, motivele şi

nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o întrebare către viitor, cum ar fi: „Ce

condiţii ar fi necesare pentru a mări cifra de la 5 la 6 sau 7?”, poate ajuta

pacientul să înceapă să-şi imagineze şi să descrie de ce ar avea nevoie să

devină mai implicat în propria sa schimbare. Atunci când folosim acest

instrument pentru a evalua încrederea, pregătirea şi importanţa shimbării, este

esenţial să evităm a întreba pacienţii de ce nu au ales un număr mai mare,

pentru că există riscul de a le mări rezistenţa la terapie.

146

6.4 Structura teoretică a IM

Autorii acestei abordări sugerează că IM produce schimbarea

comportamentală prin crearea unei discrepanţe inconfortabile între viaţa pe care

şi-o doreşte pacientul (de exemplu, valori asumate şi scopuri propuse) şi viaţa pe

care acesta o trăieşte în prezent (consecinţele comportamentului problematic).

Miller şi Rollnick (2002) au în vedere motivaţia pacienţilor de a reduce această

discrepanţă inconfortabilă şi, în contextul unei intervenţii terapeutice directive,

suportive şi nonconflictuale, modificările comportamentale vor fi în concordanţă

cu valorile şi scopurile pacienţilor. Această perspectivă are în vedere următoarele

aspecte:

Motivaţia pacientului trebuie să vină din interiorul său (opusă forţelor

externe);

Terapeutul are un rol foarte important în identificarea şi dezvoltarea

acestei motivaţii.

IM pleacă de la următoarele presupoziţii:

1) pacienţii sunt ambivalenţi în privinţa schimbării comportamentului lor;

2) această ambivalenţă îi menţine într-o stare imobilă;

3) sarcina primordială a terapeutului este să ajute pacienţii să înţeleagă şi

să rezolve această ambivalenţă, într-o manieră ce produce schimbarea

comportamentală.

Ambivalenţa este vazută ca o stare în care pacienţii au motive

convingătoare pentru a-şi schimba comportamentul şi pentru a nu-l schimba

deloc. Un astfel de exemplu este un individ care doreşte să se oprească din

fumat pentru a-şi îmbunătăţi calitatea vieţii şi relaţia cu partenerul şi în acelaşi

timp nu doreşte să renunţe la acest obicei pentru că ar pierde unele avantaje pe

care el le atribuie consumului de tutun (de exemplu, controlul greutăţii sau

diminuarea nivelului de stres).

147

Cercetările arată că la baza IM se află patru tipuri de mecanisme (Miller,

Yahne şi Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ).

În primul rând, IM a demonstrat reducerea rezistenţelor pacienţilor în

cadrul şedinţelor de terapie (manifestate prin ceartă, întreruperi, atitudini

defensive). În al doilea rând, rezistenţele pacienţilor au o legatură foarte mare cu

lipsa schimbării. În al treilea rand, s-a demonstrat ca IM încurajează discuţiile

pacientului cu privire la schimbare. De altfel, angajamentele verbale de

schimbare reprezintă cheia dialogului motivaţional. Aceste angajamente verbale

se referă la afirmaţiile făcute de pacient în legătură cu dorinţa sa de schimbare,

capacitatea de a se schimba, motivele pentru schimbare şi nevoia de a face ceva

diferit. În fine, cercetările sugerează că aceste discuţii legate de schimbare devin

un predictor pozitiv al succesului în terapie. Cu cât numărul acestor afirmaţii

legate de schimbare va creşte pe durata desfăşurării terapiei, cu atât ele vor

duce la angajamente verbale de schimbare şi, implicit, la modificări

comportamentale dezirabile.

6.5 Aplicarea IM

Primii paşi în aplicarea IM

Cel mai important lucru în aplicarea IM este aderarea terapeutului la

„spiritul” acestui demers, prin adoptarea principiilor terapeutice de bază. Ne

propunem în continuare să descriem cele două etape specifice IM: prima etapă,

care se referă la aplicarea strategiilor specifice de creştere a motivaţiei pentru

schimbare şi etapa a doua, cu accent pe întărirea angajamentului şi conceperea

unui plan în vederea schimbării.

6.5.1 Faza I: Strategii de creştere a motivaţiei pentru schimbare

Sarcina esenţială a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite

să sporească motivaţia intrinsecă a pacientului pentru schimbare şi pentru a

facilita, într-o etapă ulterioară, trecerea de la motivaţie la schimbarea

148

comportamentului. Prima fază poate presupune şi furnizarea de către terapeut a

unui feedback personalizat şi normativ cu privire la comportamentul pacientului şi

a consecinţelor acestuia asupra altor paliere (gândire, sentimente, relaţii

interpersonale etc). De-a lungul celor două faze, terapeutul adoptă

comportamente specifice menite să ajute pacientul să identifice şi să-şi rezolve

ambivalenţa faţă de schimbare. Aceste comportamente implică, de obicei,

sublinierea şi întărirea afimaţiilor automotivaţionale, prin intermediul întrebărilor

cu răspuns deschis, prin ascultare reflexivă, sumarizare şi încurajări ale

pacientului de a continua procesul de schimbare (Miller şi Rollnick, 2002).

Întrebări cu răspuns deschis

În IM, terapeutul ajută pacientul să identifice motivele pro şi contra

schimbării. Dacă acest comportament nedorit produce distres semnificativ în

viaţa sa, motivaţia pentru schimbare va deveni mai convingătoare decât cea

împotriva schimbării. Terapeutul nu rezolvă ambivalenţa prin prezentarea unor

argumente în favoarea existenţei unei probleme sau în favoarea nevoii de

schimbare. Din contră, terapeutul va asista pacientul în generarea şi formularea

acestor argumente. În acest sens, clinicianul va smulge din discursul pacientului

său acele afirmaţii automotivaţionale şi va încuraja un schimb de replici, menit

să-i ofere pacientului posibilitatea de a discuta despre comportamentul său

problematic şi despre consecinţele acestui comportament asupra propriilor sale

valori şi scopuri asumate. Prin intermediul întrebărilor cu răspuns deschis

(întrebări care nu au ca raspuns un simplu „nu” sau „da”), terapeutul extrage

aceste afirmaţii legate de comportamentul problematic şi de consecinţele

acestuia asupra pacientului. Experienţa clinică ne demonstrează că este de

preferat să începem cu întrebări dezarmante ce se axează pe motivaţia de a

păstra lucrurile aşa cum sunt ele în momentul prezent (de exemplu: „Ce îţi face

plăcere atunci când fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?”). Întrebarile cu

răspuns deschis includ (P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006):

Ce îţi face placere atunci când consumi cocaină?

149

Care sunt elementele care nu-ţi plac atunci când consumi cocaină?

Ce te îngrijorează la greutatea ta?

Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului?

Ai menţionat că soţia ta este îngrijorată cu privire la comportamentul

tău de evitare, dar care sunt neliniştile tale?

De ce crezi că ai nevoie de o schimbare în programul de exerciţii

fizice?

De ce crezi că o schimbare în comportamentul tău de jucător la

„jocurile de noroc” ar fi importantă pentru tine?

În ce mod consumul de alcool are impact asupra relaţiilor tale

interpersonale ?

Ce altceva îţi mai place atunci când fumezi ?

Este de mare ajutor ca după întrebările deschise, terapeutul să adauge

reflecţii şi să formuleze alte întrebări deschise. În acest mod, putem dobândi o

perspectivă empatică asupra problemei pacientului, deschizând calea unui

schimb de replici productiv între terapeut şi pacient şi oferind o direcţie corectă în

demersul terapeutic.

Feedback personalizat cu privire la rezultatele evaluării

O altă metodă de a extrage afirmaţii automotivaţionale este să-i oferim

pacientului un feedback individual privind evaluarea comportamentului său

problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de informaţia educaţională

cu privire la efectele comportamentului problemă sau de feeback-ul cu privire la

consecinţele interpersonale ale comportamentului problemă. În IM, feedback-ul

nu include interpretări sau opinii ale terapeutului, ci comparaţii normative cu alte

persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani, care afirmă că obişnuieşte

să consume 20 de băuturi alcoolice pe săptămână, i se poate spune că, în

comparaţie cu alţi oameni de vârsta lui, consumă mai multe băuturi alcoolice

decat 90% dintre aceştia (P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006).

150

Acest tip de feedback poate fi folosit în legătură cu oricare dintre

dimensiunile evaluate pentru care există informaţii cu privire la populaţia

obişnuită sau la populaţia clinică, incluzând greutatea corporală, glicemia, rata

infecţiilor etc. Atunci când este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va

explora reacţiile pacientului la acest feedback, prin intermediul ascultării reflexive

şi al întrebărilor deschise.

Ascultarea reflexivă

Această tehnică include mai multe elemente:

să asculţi cu atenţie conţinutul şi semnificaţia a ceea ce îţi comunică

pacientul;

prin intermediul refrazării, parafrazării sau sumarizării, să repeţi

conţinutul, emoţia şi semnificaţia celor spuse de pacient ;

„citirea gandurilor” sau reflectarea gândurilor şi sentimentelor implicite

şi neconştientizate ale pacientului;

încurajarea pacientului şi transmiterea clară a mesajului că

sentimentele şi gândurile sale (inclusiv ambivalenţa sa) sunt de înţeles.

Primele funcţii ale ascultării reflexive sunt de a sublinia şi întări afirmaţiile

automotivaţionale ale pacientului şi de a reduce rezistenţa acestuia la schimbare.

Ascultarea reflexivă exersată are în vedere atingerea următoarelor funcţii: 1) a

face pacientul să se simtă respectat, ascultat şi înţeles; 2) asigurarea că

terapeutul ascultă şi înţelege ceea ce-i comunică pacientul său; 3) încurajarea

pacientului de a discuta problemele cu privire la propria sa ambivalenţă; 4) îl

ajută pe terapeut să înţeleagă tipul de ambivalenţă al pacientului.

Reflectările nu trebuie să fie distorsionate. Astfel, dacă individul exprimă

atât motivele pentru schimbare, cât şi pe cele care pledează împotriva

schimbării, ambele părţi ale ambivalenţei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate

că terapeutul nu confruntă pacientul în privinţa schimbării, acesta este directiv,

utilizând sistematic întrebări deschise şi folosindu-şi abilităţile de ascultare

151

empatică, pentru a sublinia costurile inacţiunii şi beneficiile schimbării. În acest

mod, îi încurajează pe pacienţi să cântărească argumentele pro şi contra.

Reflectările trebuie să fie cât mai acurate, mai exacte. Pacienţii oferă

feedback aproape instantaneu cu privire la reflectările terapetului. Un terapeut

experimentat foloseşte ascultarea reflexivă într-o manieră strategică. Reflectările

care amplifică rezistenţa au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei

rezistenţe la schimbare. Reflectările care atenuează îngrijorarile pacientului vor

conduce de cele mai multe ori la elaborări ulterioare.

Exemplul următor evidenţiază aceste aspecte.

Pacientul: „Am încercat să reduc numărul de ţigări şi am făcut eforturi să

mă las de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar şi plasturele cu nicotină.

Poţi să-mi spui orice metodă, pe toate le-am încercat.”

Reflectare care atenuează: „Ai căpătat destul de puţină experienţă în

încercarea de a te lăsa de fumat.”

Reflectare care amplifică: „Ai încercat toate metodele ! Nimic nu o să mai

funcţioneze în încercarea de a te lăsa de fumat.”

Sumarizarea

Sumarizarea asigură terapeutul că înţelege perspectiva pacientului său cu

privire la comportamentul simptomatic. În acelaşi timp, îi demostrează pacientului

că a fost ascultat cu atenţie de partenerul său de relaţie. De importanţă majoră

este includerea în sumarizare a afirmaţiilor automotivaţionale ale pacientului său.

În nici un caz, terapeutul nu trebuie să includă în sumarizare propriile sale opinii

şi interpretări.

Încurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului

Încurajarile sunt afirmaţii ce comunică acceptare, respect, apreciere şi

încredere în abilităţile pacientului de a face posibilă schimbarea. Încurajarile pot fi

introduse în orice etapă a terapiei, cu condiţia ca acestea să fie autentice. În

tabelul următor vom oferi câteva exemple de astfel de încurajări venite din partea

terapeutului:

152

Afirmaţii care vizează suportul şi

aprecierea

Afirmaţii care vizează punctele tari,

atuurile pacientului

„Ai idei extraordinare.” „Chiar ţii la familia ta şi vrei să te

asiguri că le vei fi alaturi.”

„Cred că eşti pe cale să faci lucruri

foarte importante.”

„Eşti un tip foarte bun în rezolvarea

de probleme. Ai abilităţi de a găsi

soluţii creative pentru a depăşi

dificultăţile.”

„Ştiu că îţi este greu să discutăm

despre aceste lucruri şi apreciez că

eşti dispus să faci asta.”

„Ai stabilite valori personale

importante şi contează pentru tine să

te ridici la înălţimea aşteptărilor tale.”

„Cred că majoritatea oamenilor aflaţi

în situaţia ta s-ar simţi stresati.”

„Este foarte important pentru tine să

tratezi oamenii cu respect şi

amabilitate.”

„Pentru mine are relevanţă faptul că

te îngrijorează acest lucru.”

„Ai depăşit foarte multe obstacole în

viaţa ta şi ai abilitatea de a face

schimbări în propria ta viaţă.”

„Dai dovadă de o mare putere

interioară ce te ajută să depăşeşti

momentele dificile.”

Strategii de a face faţă rezistenţelor

Rezistenţa are în vedere comportamente care interferează cu schimbarea

sau cu întregul proces terapeutic. Poate include discuţii în contradictoriu, refuzul

de a-şi face tema pentru acasă, negarea nevoii de schimbare comportamentală,

minciuna, lipsa de atenţie şi întreruperea cursului discuţiei (Miller şi Rollnick,

2002). În IM, rezistenţele nu sunt considerate a fi o caracteristică patologică a

pacientului, ci un rezultat al interpretării greşite de către terapeutul a pregătirii

pentru schimbare a pacientului, neadaptîndu-se astfel la nevoile şi ritmul

153

acestuia. În mod firesc, pregătirea pentru schimbare a pacientului înregistreză

fluctuaţii în procesul schimbării. Astfel, terapeutul trebuie să monitorizeze cu

atenţie aceaste fluctuaţii şi să acţioneze în consecinţă.

Niciodată terapeutul nu trebuie să răspundă rezistenţelor pacientului prin

confruntare (dispută, coerciţie, persuasiune, patologizare, ameninţare etc). Astfel

de comportamente nu vor face altceva decât să întărească rezistenţele

pacientului său. În tabelul de mai jos, redăm câteva răspunsuri alternative oferite

de terapeut cu privire la manifestarea rezistenţelor la schimbare ale pacientului

(Miller şi Rolnick, 2002).

Strategii de manipulare a rezistenţelor pacientului:

Reflectare simplă: Reflectă afirmaţia rezistentă

Pacient: „Dieta mea alimentară este foarte bună aşa cum este acum.”

Terapeut: „Eşti mulţumit cu dieta ta aşa cum este ea.”

Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirmaţiei rezistente

Pacient: „Nu cred că fumatul pentru mine reprezintă o problemă.”

Terapeut: „Fumatul nu ţi-a cauzat nicio problemă.”

Reflectare dublă, din ambele părţi: Pune în evidenţă ambele părţi ale

ambivalenţei, ca răspuns la rezistenţă

Pacient: „Dacă mă las de fumat, sunt sigură că am să mă îngraş foarte mult.”

Terapeut: „Pe de o parte, îţi este teamă că dacă te laşi de fumat, vei creşte în

greutate, iar pe de alta, eşti îngrijorată că dacă vei continua să fumezi, îţi vei

periclita actuala ta relaţie.”

Comutarea atenţiei: Schimbarea temei conversaţiei în direcţia opusă afirmaţiei

care conţine rezistenţă

Pacient: „Viaţa mea merge prea haotic în acest moment pentru a face o

schimbare în propria mea dietă.”

Terapeut: „Hai să nu ne gândim acum la acele tipuri de schimbări pe care o

persoană le poate face. Ai menţionat mai devreme că eşti îngrijorată în

privinţa sănătăţii tale. Ai vrea să-mi spui mai multe despre acest lucru?”

154

Utilizarea paradoxului: A păstra discuţia în direcţia rezistenţei, pentru a se

produce o schimbare la un moment dat

Pacient: „Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina viaţa fără să beau.”

Terapeut: „Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea să-ţi fie foarte greu

să mai renunţi acum la băutură.”

Recadrarea: Returnarea afirmaţiilor care conţin rezistenţă într-o manieră ce

favorizează schimbarea, fără a provoca conţinutul afirmaţiei rezistente

Pacient: „Pot să controlez mult mai bine consumul de cocaină în prezent.

Foarte rar mai ajung în situaţia de pierdere totală a controlului.”

Terapeut: „Când persoanele consumă cocaină pe o perioadă foarte lungă de

timp, ele dezvoltă o toleranţă faţă de această substanţă.”

Creşterea controlului propriu: Comunicarea de către terapeut a mesajului că

ţine de pacient să decidă dacă se va schimba şi ce schimbări ar urma să facă

Pacient: „Nu cred că trebuie să mă las de fumat.”

Terapeut: „Asta este în totalitate decizia ta. Tu trebuie să te decizi dacă te vei

lăsa de fumat sau nu.”

6.5.2 Faza II: Întărirea angajamentului/ implicării şi conceperea unui

plan în vederea schimbării

Pe măsură ce pacientul este tot mai motivat în ceea ce priveşte

shimbarea sa comportamentală, se va face o tranziţie de la faza I (construirea

motivaţiei) la faza a II-a, care implică întărirea angajamentului şi conceperea unui

plan în această direcţie. Vor fi utilizate în continuare multe din tehnicile descrise

în cadrul primei faze. Miller şi Rollnick (2002) aduc în discuţie câteva strategii

terapeutice care ne vor permite să facem această tranziţie.

Evaluarea pregătirii pentru schimbare

Înainte de a face un plan de schimbare comportamentală, terapeutul

trebuie să se asigure că pacientul său este suficient de motivat în această

privinţă. Subestimarea ambivalenţei pacientului sau supraestimarea motivaţiei/

angajamentului în privinţa schimbării, ar putea duce la apariţia rezistenţelor sau

155

imposibilitatea de a urma până la capăt planul schimbării. De accea, ar fi bine să

luăm în calcul câţiva factori meniţi să ne indice pregătirea pentru schimbare a

pacientului :

pacientul nu mai opune atâta rezistenţă (nu mai intră în dispută, nu-şi

mai neagă problema şi nu mai ridică obiecţii) ;

are din ce în ce mai puţine întrebări legate de problema sa ;

pare mai liniştit, mai puţin îngrijorat ;

are întrebări sau comunică deschis în direcţia propriei sale schimbări

(recunoaşte nevoia unei schimbari, formulează întrebări legate de cum

se poate schimba) ;

face încercări în direcţia schimbării sau se pregăteşte pentru acest

moment (fumează mai puţine ţigări, se interesează de un abonament

la sală etc).

Deşi aceste comportamente pot indica pregătirea lui pentru faza de

schimbare, este important să notăm că această stare de pregătire nu este una

fixă, imobilă, ci mai degrabă fluctuantă. Cu toate aceste informaţii, terapeutul va

trebui să evalueze cât mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului

său, să fie atent la rezistenţele şi ambivalenţa sa, utilizând tehnici dein faza I.

Discuţii în legătură cu planul de schimbare

În momentul în care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare,

terapeutul facilitează angajamentul acestuia într-un set de acţiuni specifice. În

spiritul IM, este folositor să începem acest demers prin adresarea unor întrebări

cheie legate de tipul de acţiuni în care pacientul nostru ar dori să se angajeze. În

mod continuu, terapeutul va răspunde utilizând tehnicile reflectării şi ale

încurajării.

Ce ai vrea să faci în legătura cu această problemă?

Ce direcţie ai dori să abordezi de acum încolo?

Dacă ai face o schimbare, de unde ai începe?

IM pleacă de la premisa că fiecare individ posedă multe abilităţi şi resurse

ce pot fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie să

156

valorifice orice oportunitate în scopul identificării, extragerii, sublinierii şi

încurajării punctelor tari şi resurselor latente de autoînsănătoşire ale fiecăruia.

Prin intermediul întrebărilor cu răspuns deschis, terapeutul poate ajuta

pacientul să-şi dea seama cum şi-ar dori ca acest proces să se desfăşoare.

Exemple de astfel de întrebări sunt :

Ce crezi că ar trebui să includă planul tău de schimbare?

Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui să le luăm în

considerare atunci când planificăm o astfel de schimbare?

Cum ai făcut schimbări în trecut?

Ce te-a ajutat în trecut să faci asemenea schimbări dificile?

Acum că ai câteva idei despre cum ar trebui să procedezi, ce crezi că

te-ar putea împiedica? Ce te-a împiedicat să te schimbi în trecut? Cum

ai făcut faţă acestor situaţii?

Ce crezi ca lipseşte acestui plan de schimbare?

Terapeutul va răspunde prin intermediul reflectării, va evidenţia alegerile

libere ale pacientului său şi nu îi va comunica acestuia ce schimbări trebuie să

facă şi cum să procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el însuşi.

Oferirea informaţiilor şi sfaturilor

Terapeuţii specializaţi în IM sunt foarte atenţi atunci când oferă informaţii

sau sfaturi. Vom menţiona câteva strategii specifice care să ne permită să

acţionăm în spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky,

2006). În primul rând, informaţiile trebuie obţinute de la pacient prin intermediul

întrebărilor deschise, prin utilizarea reflectării, încurajării şi, ulterior, prin

adresarea altor întrebări deschise. De exemplu, îl putem întreba pe pacient ce

ştie despre menţinerea controlului glicemiei. Apoi, terapeutul încurajează şi

subliniază elementele pozitive conţinute în discursul pacientului său şi

reinterpretează domeniile în care acesta deţine insuficientă informaţie. Fireşte,

cunoştinţele pacientului nu vor fi explorate într-o manieră investigatorie, ci dintr-

un efort sincer de a obţine expertiza acestuia în legătură cu problema pe care o

157

are. Informaţiile educaţionale şi sfaturile vor fi oferite cu acordul pacientului şi la

cererea acestuia şi nu vor fi prezentate sub forma unor prescripţii la care

pacientul trebuie să se supună. De asemenea, atunci când este posibil,

terapeutul trebuie să-i ofere pacientului posibilitatea de a alege dintre mai multe

alternative, pe cea care i se potriveşte cel mai bine.

Natura planului de schimbare

Un eşec des întâlnit în construirea unui plan de schimbare provine din

insuficienta sa direcţionare şi specificitate. De aceea, este important ca

terapeutul să-l ajute pe pacient să aibă bine stabilite următoarele elemente: 1)

schimbarea pe care doreşte să o adopte; 2) de ce îşi doreşte schimbarea

respectivă; 3) paşii specifici pe care îi va face către schimbare; 4) dificultăţile pe

care le va întâmpina sau problemele care vor apare în urma schimbării; 5)

resursele de care are nevoie pentru a finaliza planul; 6) cum va şti că planul său

de schimbare funcţionează.

De asemenea, de o maximă importanţă este stabilirea unor obiective

tangibile şi rezonabile, precum şi identificarea şi evaluarea opţiunilor alternative

de schimbare. O strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe pacient să

evalueze pe o scală de la 1 la 10 (1 – nu are deloc încredere, 10 – manifestă

încredere deplină) în viabilitatea planului său de schimbare. Nu în ultimul rând,

afirmaţiile terapeutului care exprimă încrederea în resursele pacientului de a

finaliza acest proces, vor potenţa schimbarea.

În final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunându-ne să

evidenţiem modul în care sunt utilizate strategiile şi tehnicile specifice interviului

motivaţional (caz preluat şi adaptat după P.L. Wilbourne şi E.R. Levensky, 2006).

Este vorba despre un bărbat în vârstă de 54 de ani, căsătorit, care a fost

trimis de Curtea Judecatorească la un cabinet specializat de psihoterapie.

Consuma în mod obişnuit aproximativ 20 de băuturi pe săptămână, cu un

maximum de 6 băuturi pe zi. În privinţa motivaţiei sale, înregistrează scoruri

158

scăzute la ambivalenţă, la recunoaşterea problemei sale şi scoruri moderat înalte

în a face paşi în direcţia iniţierii unei schimbări. Credinţa lui este că el nu are o

problemă cu băutura şi accentuează ideea cât de puţin bea în prezent, faţă de

situaţiile trecute. În tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.

Dialog pacient-terapeut Strategii clinice utilizate

T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet? Terapetul începe cu întrebări deschise

şi invită pacientul să-şi spună

povestea.

P. Am fost trimis de Curtea

Judecatorească.

Răspunsul pacientului este prudent.

T. Nu ai ales tu să vii aici şi eşti puţin

furios pe faptul că te găseşti aici.

Terapeutul utilizează reflectarea pentru

a putea anticipa modul în care

pacientul se simte în legatură cu

venirea sa la cabinet.

P. Nu înţeleg de ce toată lumea face

atâta caz. Câteva băuturi consumate

nu-mi pot schimba stilul de a conduce

maşina.

T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare

problemă. Ţi se pare că toata lumea

face mult prea mult caz din cauza

acestei situaţii.

Terapeutul comunică faptul că aude

ceea ce îi spune pacientul său, fără a fi

de acord însa cu formularea oferită de

acesta.

P. Nu e vorba doar de poliţie. Şi soţia

mea mă tot bate la cap în legătura cu

acest lucru.

159

T. Este într-adevăr îngrijorată de ceea

ce se petrece cu tine.

Terapeutul utilizează recadrarea,

sugerându-i pacientului un mod mai

pozitiv de a se gândi la reacţia

partenerei sale.

P. Da, cred ca da.

T. Spune-mi câteva lucruri care-ţi fac

plăcere în legătură cu consumul de

băuturi aloolice.

Terapeutul începe cu o întrebare

dezarmantă în legătură cu

concentrarea discuţiei pe aspectele

bune, plăcute ale consumului de alcool.

P. Beau ca să mă relaxez şi să mă

distrez cu prietenii mei.

T. Te ajută sa te detensionezi şi să

petreci timpul în mod plăcut. Altceva?

Prin intermediul reflectării, terapeutul

punctează aspectele „bune” legate de

consumul de alcool. Apoi, terapeutul

cere informaţii supliementare.

P. Este pur si simplu o parte din viaţa

mea de zi cu zi.

T. Cu alte cuvinte, face parte din tine.

T. Dar cealaltă parte? Care sunt

aspectele mai puţin bune legate de

consumul de alcool?

Terapeutul explorează cealaltă latură a

ambivalenţei pacientului cu privire la

schimbare.

P. Ei bine, este toată această problemă

cu legea. Să fii văzut cum toţi acei

politişti s-au legat de acest lucru. Mai

mult, soţia mea spune că vin băut

acasă ori de cate ori ies cu prietenii în

oraş.

T. Toată lumea are o problemă cu

consumul tău de alcool. Tu nu vezi

Terapeutul utilizează reflectarea cu

amplificare, în scopul de a-l determina

160

deloc că aceasta ar fi o problemă. pe pacient să nu mai adopte o atitudine

defensivă cu privire la consecinţele

negative ale consumului de alcool.

P. Nu spun că nu sunt probleme.

Obişnuiam să intru în tot felul de

scandaluri. Uneori, dimineaţa mă simt

destul de prost.

T. Te iei la ceartă când consumi alcool

şi nu-ţi place starea de mahmureală din

timpul dimineţii. Ce alte lucruri ai mai

observat?

Terapeutul utilizeaza reflectarea şi

întrebările deschise pentru a explora

cealaltă latură a ambivalenţei.

P. Ei bine, cel mai complicat lucru este

că şefului meu îi place în weekend să

ieşim împreună să bem. S-a înfuriat

ultima oară pe mine că nu am ieşit.

T. Uneori cauzează puţină tensiune la

locul de muncă.

Este utilizată o reflectare care

diminuează în scopul de a-l determina

pe pacient să spună mai multe despre

acest lucru.

P. Cred că este mai mult decât o mică

tensiune. Crăciunul trecut m-a

ameninţat că mă dă afară dacă lipsesc

în următoarea sâmbătă.

T. Lasă-mă să văd dacă am înţeles

bine ce mi-ai spus. Bei ca să te distrezi

cu prietenii şi ca să te relaxezi un pic.

Ai spus mai devreme că acum bei mai

puţin decât obişnuiai să bei în trecut.

Eşti destul de mirat de faptul că toată

lumea face mult zgomot pentru nimic.

Terapeutul sumarizează ceea ce

pacientul i-a comunicat, incluzând

ambele laturi ale ambivalenţei sale.

Terapeutul îi comunică faptul că îl

ascultă cu atenţie şi îl asigură că îi

înţelege ambivalenţa.

161

Pe de altă parte, consumul de alcool

generează o stare de tensiune în

familia ta, dar şi la locul de muncă. În

plus, nu-ţi place starea de mahmureală

pe care o ai în cursul dimineţii.

P. Într-adevăr, asa este.

T. Să ne imaginăm că lucrurile rămân

exact aşa cum sunt ele acum în

legătură cu consumul tău de alcool.

Cum crezi că vor evolua lucrurile în

următorii ani?

Prin întrebarea pusă, terapeutul începe

să construiască o discrepanţă între

consumul actual de alcool şi ceea ce

îşi doreşte pacientul pe viitor.

P. Ei bine, nu ştiu ce să zic. Cred că

îmi vor lua permisul de conducere şi

nu-l voi mai putea recăpăta. În plus,

soţia mea nu mă va lăsa să-mi iau

copiii nicăieri în weekend. Asta într-

adevăr mă supără. E ca şi cum aş fi

avut un accident de maşină sau cam

aşa ceva.

T. Nu-ţi prea place direcţia în care ar

putea evolua lucrurile.

Terapeutul reflectă îngrijorarea

pacientului în legătură cu consecinţele

negative ale consumului de alcool.

P. Nu, într-adevăr. Sunt un soţ bun şi

un angajat serios. Nu-mi place să fiu

tratat ca un criminal.

T. Este important pentru tine să fii

considerat un om de încredere şi

valoros.

Terapeutul utilizează afirmaţiile

suportive pentru a puncta valorile

fundamentale ale pacientului şi

continuă să construiască discrepanţa

dintre aceste valori şi actualul său stil

162

de viaţă.

P. Într-adevăr. Am moduri mai bune

prin care vreau să-mi petrec timpul.

Timpul meu şi banii mei. Vreau să

călătoresc. Fiul meu cel mare va merge

la facultate. Nu vreau să vadă toate

lucrurile astea.

T. Sunt moduri mai importante pentru

tine de a-ţi petrece timpul – să fii un

exemplu bun pentru fiul tau, să

calatoreşti. Spune-mi, spre ce direcţie

se vor îndrepta lucrurile procedând în

acest mod?

Prin intermediul reflectării, terapeutul

punctează speranţele de viitor ale

pacientului şi foloseşte o întrebare

cheie care va face tranziţia de la faza 1

la faza 2.

P. Ei bine, trebuie să mă stăpânesc în

privinţa consumului de alcool. Nu-mi

pot permite să intru din nou în bucluc.

T. Mi-ai spus că în trecut ai reuşit la un

moment dat să te laşi de băutură. Cum

ai făcut acest lucru?

Terapeutul iniţiază procesul de

schimbare. Într-o primă fază, se

concentrează pe ceeea ce a funcţionat

înainte. Pe măsură ce şedinţele vor

continua, va lucra cu pacientul său

pentru a fi sigur că planul de schimbare

funcţionează.

Interviul motivaţional este o metodă directivă, centrată pe client, menită să

rezolve ambivalenţa şi să întărească angajamentul de schimbare al acestuia. IM

prespune următoarele : 1) pacienţii sunt ambivalenţi în privinţa schimbării

comportamentului lor; 2) această ambivalenţă îi menţine într-o stare imobilă şi 3)

sarcina primordială a terapeutului este să-i ajute să înţeleagă şi să rezolve

această ambivalenţă, într-o manieră care să producă schimbarea. Ambivalenţa

163

este văzută ca o stare în care pacienţii au în acelaşi timp motive convingătoare

pentru a-şi schimba comportamentul şi pentru a nu-l schimba deloc.

IM constă din două faze de tratament. Prima fază se referă la aplicarea

strategiilor specifice de creştere a motivaţiei pentru schimbare, prin utilizarea

întrebărilor cu răspuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la

rezultatele evaluării, ascultarea reflexivă, sumarizarea, încurajarea/ confirmarea/

validarea pacientului.

Cea de-a doua fază se referă la întărirea angajamentului şi conceperea

unui plan în vederea schimbării, prin evaluarea pregătirii pentru schimbare,

discuţii în legătură cu planul de schimbare, oferirea informaţiilor şi sfaturilor,

natura planului de schimbare. Afirmaţiile terapeutului care exprimă încrederea în

resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potenţa întregul proces de

schimbare.

REZUMAT

Aceasta prelegere are in centrul atentiei interviul motivaţional ca metodă

directivă, centrată pe client, menită să rezolve ambivalenţa şi să

întărească angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele

schimmbarii se face usor tranzitia catre structura teoretica, evaluare si

aplicare IM.

CUVINTE CHEIE

Stadiile pregătirii pentru schimbare a pacientului

Strategii clinice de creştere a motivaţiei pentru schimbare a pacientului

Conceperea planului de schimbare

Angajamente verbale de schimbare

Angajament de abstinenţă (în cazul dependenţelor)


164

Enumeraţi cele cinci stadii ale schimbării din perspectiva interviului

motivaţional - precontemplaţie, contemplaţie, pregătire, acţiune, menţinere

(p. 136-137).

Menţionaţi strategiile clinice specifice de creştere a motivaţiei pentru

schimbare a pacienţilor propuse în cadrul interviului motivaţinal (p. 147-

154).

Prezentaţi strategiile clinice specifice de întărire a angajamentului şi de

concepere a planului în vederea schimbării (p. 154-157).

CONCLUZII

Caracteristica comună a terapiilor bazate pe succces este aceea că

tereapeuţii valorifică capacităţile intrinseci ale pacientului, atuurile sale,

zonele nedemne de boală. Această abordare îşi are fundamentul în relaţia

terapeutică de colaborare, menită să crească motivaţia şi să faciliteze

schimbarea. În secţiunea de faţă vom avea în vedere o definiţie a

motivaţiei, o descriere a modului în care oamenii se schimbă şi o

perspectivă asupra intervenţiei IM, menite să ajute la creşterea motivaţiei

pentru schimbare.


REZISTENŢA PACIENTULUI VĂZUTĂ CA ALIAT

ÎN ACTUL TERAPEUTIC

Obiective p. 165

Cunoştinţe preliminarii p. 166



165

7.1 Pacienţii au dreptul la propria lor rezistenţă! p. 166

7.2 Cine se prezintă la terapie şi de ce? p.168

7.3 Stabilirea diagnosticului operaţional: de ce este pacientul acum, aici

la cabinetul de terapie? p. 169

7.4 Stabilirea cererii implicite: ce doreşte, de fapt, pacientul de la

psihoterapie? p. 170

7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistenţa p. 174

Rezumat p. 179



Concluzii p. 180

UNITATE DE STUDIU 7

REZISTENŢA PACIENTULUI VĂZUTĂ CA ALIAT

ÎN ACTUL TERAPEUTIC

OBIECTIVE


să aibă o înţelegere mai largă a conceptului de rezistenta in actul

terapeutic


concepte şi raţionamente ce ţin de stabilirea diagnosticului operaţional şi a

cererii implicite a pacientului

166

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in „negocierea” cu

rezistenţa pacientului la schimbare


Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, psihologiei sănătăţii,

psihopatologiei şi psihiatriei






Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei,

Bucureşti, 1985


Polirom, 2006


4 ore


7.1 Pacienţii au dreptul la propria lor rezistenţă

Pentru un psihoterapeut epuizat care se luptă din răsputeri să învingă

rezistenţa pacientului la schimbare, ideea că aceasta ar putea fi un aliat

terapeutic util în grăbirea progresului, ar putea să pară absurdă la prima vedere.

Adeseori frustrat şi obstrucţionat de rezistenţa pacientului, este de înţeles faptul

că psihoterapeutul o vede ca pe un inamic ce trebuie provocat şi doborât.

167

Această perspectivă a facut istorie mai mult de un secol de cugetare psihologică,

începând cu Morton Prince (1903), care a încercat să o învingă prin hipnoză şi

Sigmund Freud (1933), care a văzut în procesul psihanalitic prelungit şi minuţios

dezvoltat, o soluţie. Indiferent de metoda terapeutului, rezistenţa este privită ca

un fenomen ce trebuie nimicit într-un mod sau altul. Behavioriştii radicali nu au

descoperit-o încă, iar postmoderniştii o consideră drept soluţia la problemă.

În ultimii ani, unii autori adoptă o poziţie centrată pe pacient, în care

rezistenţa este privită drept un posibil aliat în psihoterapie (W. O’Donohue, N.A.


Pacienţii se agaţă de comportamentele lor nedorite şi indezirabile

deoarece, necunoscând altă cale, se simt îngroziţi să renunţe la ele. Deşi modul

lor actual de viaţă le-a cauzat diverse suferinţe, ei îşi imaginează că orice

schimbare poate fi şi mai rea. Să ne imaginăm, de pildă, pe cineva agăţându-se

de marginea prăpastiei şi modul în care o înfruntă. Salvatorii îl impulsionează să

sară pe cealaltă margine, unde ar fi accesibilă o scară de frânghie ce atârnă

dintr-un elicopter. Nefiind sigură de capacitatea sa de a face o săritură reuşită,

persoana respectivă nu va vedea decât propria sa cădere în abis. Va sta

înfricoşată pe margine şi va fi îngrozită de săritură. Este neajutorată şi paralizată

din punct de vedere emoţional.

Această analogie se potriveşte foarte bine cu situaţia pacienţilor noştri. Ca

terapeuţi, nu putem cere pacientului să facă ceva îngrozitor pentru el, până ce nu

demonstram că acea “săritură” (adică schimbarea) este sigură şi merită să fie

făcută. Sarcina noastră de a învinge rezistenţa reprezintă, de fapt, învingerea

temerii pacientului nostru de a face respectiva schimbare.

În definiţia propusă de N.A. Cummings (2006), rezistenţa nu include

exemplele nenumărate în care psihoterapeutul interpretează greşit nevoia

actuală de schimbare a pacientului. Într-o asemenea situaţie, pacientul şi

terapeutul merg în direcţii diferite, datorită fixării unor scopuri incompatibile. Din

păcate, terapeutul afirmă prea uşor că terapia nu funcţionează datorită

rezistenţei pacientului şi nu datorită interpretării eronate cu privire la pregătirea

168

lui pentru schimbare. Câteodată, rezistenţa poate să pară manipulativă sau chiar

prefăcătorie, mai ales la pacienţii cu tulburări de tip borderline sau alte tulburări

de personalitate. Doar dacă pacientul este mincinos şi fals în mod deliberat,

după cum este cazul celor cu tulburări de personalitate antisociale, în majoritatea

cazurilor, chiar şi cea mai artificială sau forţată rezistenţă, este oferită de pacient

cu încredere şi sinceritate. Terapeutul nu trebuie să privească aceste manifestări

cu superficialitate. Mai degrabă, va trebui să înţeleagă frica pacientului de

schimbare, luând rezistenţa la schimbare drept un posibil aliat.

7.2 Cine se prezintă la terapie şi de ce?

La începutul şi mijlocul secolului 20, încercarea de a înţelege pacientul a

fost de orientare psihanalitică, subliniindu-se patologia psihologică. Totul trebuia

înţeles în termenii dezvoltării psihosexuale din copilărie. Apoi, a venit revoluţia

cognitivă care a ignorat caracteristicile persoanei, dar a făcut apel la condiţiile

exterioare, propunând intervenţii de tipul formării abilitaţilor şi restructurării

cognitive. În final, deconstructiviştii au pus accentul pe normalizarea tuturor

comportamentelor, indiferent cât de aberante erau aceste comportamente.

Trecând de la teoria lui Freud de subliniere a patologiei psihologice a unui

individ, s-a pierdut caracterul unic al persoanei care se prezintă la cabinetul de

terapie. Probabilitatea ca un program de renunţare la fumat să aibă acelaşi

răspuns, indiferent dacă fumătorul este un pacient alcoolic sau cu o tulburare

obsesivo-compulsivă, este o naivitate. Acelaşi lucru îl putem spune despre toate

tipurile de intervenţie. Prin urmare, dacă simpla educaţie ar fi fost suficientă, am

fi renunţat la fumat imediat cum am fi văzut un avertisment venit din partea unui

medic, pus pe pachetele de ţigări: Fumatul dăunează grav sănătăţii!

Înţelegând cine se prezintă la psihoterapie şi de ce se prezintă acum,

psihoterapeutul poate anticipa rezistenţa şi o poate face benefică, accelerându-i

forţa în procesul terapeutic.

169

În ecuaţia rezistenţei sunt sădite motivele reale pentru care pacientul vine

la cabinet, precum şi aşteptările sale reale cu privire la psihoterapie. Pacienţii

doresc să fie pacienţi buni, spunând ceea ce îi pune în cea mai bună lumină în

faţa terapeutului lor. Cu alte cuvinte, ei spun ceea ce consideră că terapeutul

doreşte să audă. Majoritatea pot fi sinceri în ceea ce oferă, în timp ce alţii sunt

mai mult sau mai puţin conştienţi de propriile lor manipulări. Experienţa clinică ne

demonstrează că aceste motive declarate şi explicite pentru care se prezintă la

psihoterapie, nu trebuie să fie niciodată acceptate ca atare. Mai degrabă, trebuie

să facem tot posibilul să stabilim diagnosticul operaţional (de ce acum vine la

psihoterapie) şi să reuşim să obţinem acordul implicit (care sunt motivele reale

pentru care a apelat la cabinetul nostru de psihoterapie).

7.3 Stabilirea diagnosticului operaţional: de ce este pacientul acum,

aici la cabinetul de psihoterapie?

Diagnosticul operaţional (D.Op. notat în rândurile următoare) dezvăluie

faptul de ce un pacient este aici chiar acum în cabinetul nostru şi nu a apărut

anul trecut, săptămâna trecută sau luna viitoare. D. Op. este imperativ în

înţelegerea cazului şi are legătură cu rezistenţa, deoarece reduce la zero cererea

explicită a pacientului. A spune "Sunt un alcoolic !" nu răspunde la întrebare,

deoarece a fost un alcoolic timp de mai mult de zece ani şi nu a venit până

astăzi. Diagnosticul operaţional nu este foarte vizibil, însă este o fereastră

deschisă spre rezistenţa pacientului. Iată câteva exemple:

Pacientul 1: Sunt dependent de sex.

D.Op. : Soţia sa l-a prins înşelând-o pentru a treia oară.

Pacientul 2 : Sunt cleptoman şi am nevoie de ajutor.

D.Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine.

Pacientul 3 : Sunt un alcoolic şi doresc să renunţ la băutură.

D.Op. : Şeful său tocmai l-a dat afară pentru că a lipsit prea multe zile de

la serviciu.

170

Pacientul 4: Sunt dependent de cocaină şi trebuie să mă las.

D.Op. : A fost prins prizând cocaină la serviciu.

Pacientul 5: Am atacuri de panică.

D.Op. : Este însărcinată şi religia îi interzice să facă un avort.

Pacientul 6: Soţul meu spune că nu mă mai iubeşte.

D.Op. : Aceasta s-a întâmplat după ce s-a îngrăşat 20 de kilograme.

Pacientul 7: Proprii mei copii mă neglijează şi nu pot dormi noaptea.

D.Op. : Acum 20 de ani şi-a abandonat familia şi acum vrea să şi-o

recapete.

Pacientul 8: Sunt în profundă depresie după moartea soţului meu. Avea

doar 52 de ani.

D.Op.: Depresia sa este furie reprimată pentru că soţul său nu a încheiat o

asigurare de viaţă.

Aşa cum se observă din exemplele de mai sus, plângerile prezente ale

pacienţilor nu se aseamănă cu diagnosticul operaţional. Mai mult, aceste

plângeri sunt neclare şi pot să mascheze total rezistenţa, astfel încât mesajul

pacientului să ducă la evitarea confruntării cu adevărata problemă. Experienţa

clinică ne arată că dacă diagnosticul operaţional vine prea rapid, ar trebui să fim

sceptici şi să cautăm mai adânc, deoarece dacă este o eroare, până şi cele mai

calificate intervenţii terapeutice pot da greş.

7.4 Stabilirea cererii implicite: ce doreşte, de fapt, pacientul de la

psihoterapie?

Stabilirea a ceea ce doreşte de fapt pacientul de la psihoterapie reprezintă

cealaltă jumătate a ecuaţiei rezistenţei. Atunci când este asociată cu diagnosticul

operaţional, terapeutul îşi dă seama de ce pacientul se găseşte la cabinet şi

pentru ce. Pacientul va prezenta mereu o cerere explicită care cuprinde în mod

aparent şi superficial, ceea ce-şi doreşte de la psihoterapie. Terapeutul trebuie

să asculte cererea explicită a pacientului, însă să nu aibă încredere în aceasta.

171

Undeva într-o parte iniţială din prima şedintă, fiecare pacient va dezvălui cererea

implicită - ceea ce doreşte, de fapt, de la tratament. Această cerere apare

tangenţial în discursul pacientului. Psihoterapeuţii au tendinţa să asculte cu mare

atenţie punctele principale menţionate de pacient şi nu sunt obişnuiţi să le

asculte pe cele aparent lipsite de importanţă. În ceea ce priveşte diagnosticul

operaţional, când cererea implicită este găsită, trebuie să se discute în mod

deschis cu pacientul şi să se stabilească un obiectiv terapeutic legitim. Acest

lucru va fi facut cu înţelegere şi empatie, deoarece în cele mai multe cazuri,

pacientul nu este în mod conştient manipulator, fiind sincer în rezistenţa sa.

Aşa a fost cazul în care Dan a venit la tratament pentru terapie de cuplu,

în scopul "salvării căsătoriei mele" (cerere explicită). Şi-a descris cu admiraţie

soţia pe care pretindea că o iubeşte adânc şi pe iubita sa de care nu se putea

despărţi de câtiva ani, deşi ştia că ar fi trebuit. El vroia tratament psihologic

pentru a-l ajuta sa-şi rezolve această dilemă. Ca o remarcă, a menţionat că atât

el, cât şi cele două femei din viaţa lui, au realizat că rezolvarea unei asemenea

situaţii necesită timp. Psihoterapeutul a urmat această direcţie şi concluzia a fost

că iubita lui s-a săturat să-l tot aştepte să-şi părăsească soţia. Prin urmare, a

sunat-o pe aceasta, i-a spus de aventura lor care durează de mult timp şi acest

lucru a precipitat criza. Dan se găsea în pericolul de a pierde ambele femei. A

conceput un plan strălucit: psihoterapia pe termen lung, în timp ce ambele femei

vor fi de acord să aştepte cu răbdare procesul psihoterapeutic care să rezolve

problema lui Dan. Aceasta era cererea implicită: psihoterapia îi va permite lui

Dan să continue la infinit relaţia atât cu soţia, cât şi cu amanta sa. Dupa ce

această cerere implicită a fost scoasă la suprafaţă şi recunoscută de Dan, acesta

a fost extrem de sincer, spunând că s-a gândit că aceasta ar fi cea mai bună

soluţie. Fără să judece, terapeutul i-a cerut lui Dan să facă o alegere între

căsnicie şi amantă, în vederea conturării unui scop bine definit în tratamentul

psihoterapeutic. Atunci când a fost confruntat cu realitatea, rezistenţa a dispărut

şi Dan a ales să-şi salveze căsnicia. În locul unei terapii false şi de lungă durată,

scopul terapeutic a fost atins în numai câteva şedinţe.

172

Terapeutul trebuie să înveţe să asculte şi să audă cererea implicită a

pacientului său. Încă de la prima şedinţă, fiecare pacient va scoate la iveală

această cerere implicită. În acest mod, pacientul crede că terapeutul a fost

informat şi că a acceptat această cerere implicită a lui, ca scop al tratamentului.

Nu trebuie să o ignorăm, ci să o aducem la suprafaţă. Dacă nu vom proceda

astfel, ne vom trezi în situaţia în care noi stabilim nişte scopuri în terapie, iar

pacientul are stabilite cu totul alte scopuri. Nu este de mirare că sunt atâtea

situaţii în care pacientul şi terapeutul lucrează în vederea atingerii unor scopuri

terapeutice diferite. Important de reţinut este faptul că pacientul nu induce

terapeutul în eroare în mod conştient. Tocmai aceasta este natura rezistenţei!

Privind diagnosticul operaţional al celor 8 pacienţi menţionaţi mai sus, să

aruncăm o privire asupra cererilor explicite şi implicite ale lor. După primele

remarci spuse mai în şoaptă de pacienţi încă din prima şedinţă, vom contura

cerererile lor implicite.

Pacientul 1: Doresc să mă vindec de dependenţa mea sexuală.

Remarcă: Cu ajutorul tău, soţia mea va realiza că sunt dependent şi nu

mă pot abţine.

Implicit: Ea va ierta aceasta, precum şi imprudenţele viitoare.

Pacientul 2: Vă rog să mă vindecaţi de cleptomanie.

Remarcă: Instanţele judecătoreşti recunosc că aceasta este o boală.

Implicit: Vă rog să convingeţi judecătorul să nu mă pedepsească pentru a

patra oară.

Pacientul 3: Diagnosticaţi-mă şi vindecaţi-mă de alcoolism.

Remarcă: Şeful are nevoie de asigurarea că ma voi face bine.

Implicit: Convingeţi-mi şeful să mă reangajeze şi apoi ajutaţi-mă să devin

un băutor social.

173

Pacientul 4: Ajutaţi-mă să scap de dependenţa de cocaină, sunt disperat.

Remarcă: Vând cocaină doar pentru a-mi întreţine viciul.

Implicit: Convingeţi poliţia că sunt o victimă şi nu un furnizor de cocaină.

Pacientul 5: Ajutaţi-mă, nu pot dormi şi munci din cauza atacurilor de

panică.

Remarcă: Un avort ar fi necesar din punct de vedere medical.

Implicit: Prescrieţi-mi un avort, pentru a nu fi obligată să-mi încalc religia.

Pacientul 6: Ajutaţi-mă să slăbesc pentru a-mi recâştiga soţul.

Remarcă: Dacă soţul meu m-ar iubi într-adevăr, greutatea nu ar conta.

Implicit: Convingeţi-l că este egoist, pentru a putea mânca şi eu şi el fără

restricţii.

Pacientul 7: Ajutaţi-mă să nu mă mai irosesc din cauza nervozităţii mele şi

a lipsei de somn.

Remarcă: Să uităm ce a fost !

Implicit: Învăţaţi-i pe copiii mei ce înseamnă iertarea după un abandon. La

urma urmelor, rămân totuşi tatăl lor.

Pacientul 8: Depresia mea este atât de gravă încât nu mă mai pot deplasa

şi această neputinţă se poate manifesta pe termen lung.

Remarcă: Soţul meu nu a planificat niciodată viitorul şi nu a făcut nicio

asigurare de viaţă.

Implicit: Puneţi-mi diagnosticul de depresie, pentru a nu mai fi obligată să

merg la serviciu şi pentru a putea să mă pensionez.

Prin stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii implicite, terapeutul şi

pacientul vor fi scutiţi de inutilitatea de a mai lucra împreună, atunci când se

îndreaptă amândoi spre atingerea unor scopuri diferite. Fiind aduse la suprafaţă

diagnosticul operaţional şi cererea implicită, rezistenţa pacientului va fi provocată

într-un mod corespunzător. Fără teamă, pacientul are oportunitatea de a-şi

asuma obiective terapeutice legitime. Pacientul 1 nu este dependent de sex şi

prin asumarea responsabilităţii faţă de infidelităţile sale, va putea să adopte un

stil de viaţă diferit. Pacientul 2 nu a luat în serios terapiile solicitate de instanţele

174

judecătoreşti şi va fi primit la tratament numai după ce îşi asumă obligaţia că nu

va mai fura din magazine. Pacientul 3 trebuie să se confrunte cu jocul său de

alcoolic, să accepte că este un alcoolic şi să facă tot posibilul pentru a rămâne

abstinent. Pacientul 4 poate fi dependent, însă este un furnizor important de

cocaină care câştigă sume impresionante de bani. Poate să facă închisoare.

Pacientul 5 este o femeie celibatară care se foloseşte de atacurile de panică

pentru a face un avort. Trebuie să se confrunte atât cu sarcina sa nedorită, cât şi

cu ipocrizia sa religioasă. Obezitatea pacientului 6 îi alungă partenerul de viaţă.

Trebuie să aleagă între căsnicie şi plăcerea de a mânca. Este timpul ca pacientul

7 să îşi asume responsabilitatea de a-şi fi abandonat copiii. Dacă le va cere

iertare, copiii săi adulţi vor dori o împăcare cu el. Pacientul 8 este furios pe

partenerul său de viaţă care a murit fără să îi lase mijloace financiare. Este un

caz nefericit, deoarece are doar 48 de ani şi vrea să-şi refacă viaţa.

Stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii implicite reprezintă două

căi valoroase de virusare a rezistenţei fireşti a pacientului şi de stabilire a unor

obiective terapeutice legitime (N.A. Cummings (2006).

7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistenţa

1. Să nu tratăm rezistenţa cu violenţă: o introducere în psihojudo

Unele din principiile găsite în artele marţiale japoneze judo se pot aplica

procesului psihoterapeutic. Artele marţiale sugerează că folosirea oponenţei

adversarului şi transformarea acesteia într-un impuls, poate fi o metodă mai

eficientă decât înfruntarea directă a oponentului. Atunci când este pus faţă în faţă

cu un atac violent din partea adversarului, practicantul de judo este învăţat să-l

menţină pe oponent în mişcare, dar să redirecţioneze uşor acea mişcare, mai

degrabă decât să încerce să oprească atacul. Astfel, practicanţii de judo pot

învinge un oponent mult mai mare şi mai puternic, folosindu-se de avântul

(impulsul) adversarului pentru a-l dezechilibra.

175

Când se aplică în psihoterapie, principiile din judo sugerează faptul că un

pacient este îndreptăţit la rezistenţa sa şi că încercările de a forţa depăşirea

acestei rezistenţe, îl vor copleşi pe terapeut. În final, progresul către atingerea

obiectivului terapeutic va fi zădărnicit. În psihojudo, psihoterapeutul acceptă

rezistenţa pacientului şi o transformă într-un impuls care să ducă la schimbare şi

la atingerea obiectivului terapeutic. Principiul utilizării rezistenţei pacientului şi

alte principii de psihojudo sunt descrise în detaliu de Cummings şi Sayama

(1995), Cummings şi Cummings (2000).

2. Prescrierea rezistenţei

Recomandarea rezistenţei este o variaţie de psihojudo. Îndrumând

pacientul să-şi continue comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia

prin surprindere modul de apărare al pacientului, implicându-l într-o relaţie

pozitivă şi de colaborare cu terapeutul său.

Un terapeut ar putea să-i spună pacientului său depresiv, „Se pare că

aveţi aceste probleme datorate depresiei de câţiva ani buni şi nu aţi ajuns să vă

înţelegeţi depresia pe deplin. Ar putea fi ceva valoros de învăţat din ea, deseori

învăţăm din problemele noastre. Aşa că, după micul dejun, în fiecare dimineaţă,

aş vrea să vă duceţi în cea mai mică încăpere din casa dumneavoastră cu un

caiet şi să staţi acolo timp de 30 de minute, comportându-vă ca un depresiv. În

acest timp, fiţi cât mai depresiv cu putinţă. Faceţi nişte notări despre ce învăţaţi,

având în vedere că deseori perla este descoperită în noroi. Apoi, faceţi ceva cu

notările dvs., înainte să părăsiţi camera. Pe urmă ajutaţi-vă soţul/ soţia cu câteva

sarcini mărunte de curăţenie.”

Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea

făcută unui pacient cu disfuncţie erectilă să nu aibă erecţie în timpul actului

sexual. Eliberat de teama performanţei sale şi, fireşte, dacă paradoxul este

continuat suficient, bărbatul îşi va rezolva treptat tulburarea sa erectilă.

3. Umorul şi rezistenţa

176

Foarte util în stabilirea relaţiei terapeutice şi în dezarmarea rezistenţei,

umorul devine un instrument eficient îndeosebi atunci când avem de-a face cu

personalităţi de tip borderline şi alţi pacienţi aflaţi pe axa II din DSM. Umorul

trebuie utilizat cu abilitate, astfel încât pacientul să nu se simtă batjocorit sau

ridiculizat. Este mai folositor la adolescenţi şi la adulţii care încă se comportă ca

nişte adolescenţi întârziaţi.

4. Refuzul tratamentului

Pentru o persoană care ajunge la terapie având alte scopuri decât cele

terapeutice, cel mai bun lucru pe care îl poate face un terapeut este să refuze

tratamentul cu respectiva persoană. Dacă această negare este făcută într-o

manieră abilă, pacientul care se prezintă fără nicio intenţie de schimbare, se

poate întoarce peste ceva timp, de data aceasta având însă scopuri specifice şi

bine definite. Plantând o sămânţă care va înflori mai târziu într-o motivaţie nou

găsită, negarea tratamentului poate deveni o formă utilă de psihojudo. Ilustrăm în

continuare câteva exemple şi strategii utilizate.

Refuzul tratamentului în scopul creşterii motivaţiei de schimbare a

pacientului

Un bărbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate în mariaj, s-a

prezentat la cabinet având remuşcări nesincere şi o dorinţă falsă de a fi ajutat.

Era evident că dorea să-şi convingă soţia că ar trebui să-l ierte, făcând-o să

creadă că era sincer şi că nu va mai avea niciodată vreo aventură. Terapeutul a

felicitat bărbatul pentru abilitatea sa ieşită din comun de a-şi păcăli soţia cu multe

aventuri avute în ultimii zece ani. Învăţând din ultima sa greşeală, ar putea să-şi

păcălească în continuare soţia pentru următorii zece ani. Situaţia nou creată nu

era decât una temporară, sugerându-i-se pacientului că nu avea nevoie de

psihoterapeut. Între timp, comportamentul bărbatului s-a schimbat radical. Soţia

sa l-a dat afară din casă, iar pacientul a realizat că de data aceasta trebuia să-şi

vină în fire. A cerut să fie examinat. Terapeutul a fost de acord cu condiţia ca

pacientul să se reţină de la legături extraconjugale şi chiar de la flirtul cu alte

177

femei, pe toată durata tratamentului. Cea mai mică încălcare ar duce la

încheierea terapiei. Pacientul a fost de acord şi s-a angajat într-o terapie

surprinzător de intensă şi de productivă.

Refuzul tratamentului în scopul de a-l readuce pe pacient la cabinet

Unii pacienţi, deşi afirmă sus şi tare contrariul, sunt categorici în a refuza

tratamentul şi orice încercare de a-i motiva conduce la un joc fără sfârşit care,

fireşte, nu conduce la niciun rezultat terapeutic. Într-o asemenea situaţie, putem

utiliza următoarea strategie terapeutică ilustrată în cazul de mai jos (exemplu

preluat din cazuistica lui N.A. Cummings, 2006):

O pacientă de vârstă mijlocie, cleptomană, a fost îndrumată spre cabinetul

de psihoterapie, după ce a fost prinsă încercând să fure o cantitate surprinzător

de mare de haine scumpe. Acesta era cel de-al şaptelea arest şi cea de-a şasea

îndrumare către psihoterapie, cerinţă venită din partea unui sistem judiciar

indulgent care a acceptat diagnosticul ei de cleptomanie. A mai participat la

şedinţe de terapie numai în perioada de probaţiune, după care şi-a reluat

comportamentul de hoaţă. Nu va dura mai mult de două sau trei zile până va fi

prinsă din nou. Terapeutul a refuzat să o trateze, i-a descris cu sinceritate

comportamentul manipulativ anterior şi apoi a descris caracteristicile unui hoţ cu

care ar fi bucuros să lucreze. I-a urat numai bine în jocul ei continuu cu tribunalul

indulgent şi a sperat ca ea să se sature de această şaradă, înainte că justiţia să

o trimită într-un final la puşcărie. A plecat nervoasă, a început şedinţe regulate cu

un alt psihoterapeut desemnat de tribunal, cu care a lucrat timp de câteva luni şi,

după ce şi-a finalizat şedinţele cu acesta, s-a reîntors la terapeutul iniţial, de data

aceasta cu intenţii serioase.

Refuzul tratamentului cu persoane aflate în faza de negare a dependenţei

Refuzul tratamentului este eficient în mod special atunci când avem de a

face cu un dependent care se afla în faza de negare a problemei sale. Este

vorba despre acei dependenţi care vin cu o aşa zisă determinare în a se lăsa de

178

consumul de alcool sau de droguri, în special dacă se află în conflicte serioase

cu poliţia, tribunalul, un angajator, partenerul de viaţă sau alte instituţii şi

persoane importante din viaţa lor. Fiecare dependent nutreşte, de fapt, o

convingere secretă că ar putea, cu un minim ajutor din partea terapeutului, să

treacă peste criza actuală din viaţa sa şi să devină un consumator capabil să se

controleze. Există multe cazuri de terapeuţi cognitivişti care cred cu sinceritate că

este posibil ca pacientul dependent să controleze folosirea drogurilor sau

alcoolului. Şi acest lucru cred ei că se întâmplă chiar dacă pacientul a urmat deja

una, două sau trei etape ale unui tratament sau, şi mai grav, a fost în unul sau

mai multe centre de reabilitare. În niciun caz, nu trebuie să luăm parte la acest

circuit închis ( N.A. Cummings, 2006).

Într-o asemenea situaţie, un terapeut eficient poate afirma cu sinceritate

că pacientul nu este pregătit pentru abstinenţă sau că pacientul nu este chiar un

dependent, după care va descrie atitudinea, comportamentul şi înşelătoriile la

care se dedă un dependent adevărat. De fapt, pacientul se află deja acolo, iar

descrierea i se potriveşte ca o mănuşă. Această provocare este complicată şi

necesită abilităţi considerabile. N.A. Cummings şi J.L. Cummings (2000) au

prezentat în cartea lor “The first session with substance abusers: A step-by-step

guide” diverse strategii clinice utilizate în combaterea rezistenţelor. Cercetările lor

demonstrează modul în care un pacient dependent se întoarce la terapeutul care

l-a înţeles, menţionând un motiv serios de data aceasta.

La cei mai multi dintre pacienţi se manifestă o frică de schimbare, drept

urmare, vor pune în acţiune propria rezistenţă. Este vorba despre o frică

asemănătoare cu cea de necunoscut. Din păcate, rezistenţa şi incapacitatea

terapeutului de a se folosi de ea întârzie mult tratamentul şi poate duce terapia în

impas. Prin urmare, terapia poate fi în mod inutil amânată sau poate fi întreruptă

în mod prematur de pacient. Până când psihoterapeutul nu va reuşi să-şi

convingă pacientul că există o cale mai bună de soluţionare a problemelor sale,

acesta are un fel de dreptate în manifestarea propriei sale rezistenţe. Chiar şi

cele mai bine intenţionate eforturi ale terapeutului de a aborda rezistenţa

179

pacientului în mod direct, sunt văzute ca o pornire la luptă. Rezuultă un joc inutil

între cei doi, pacientul încăpăţânându-se să stăruie în comportmentul nedorit.

Pacienţii vor încearca întotdeauna să fie pacienţi buni. A accepta fricile

verbalizate ale lor, dorinţele şi intenţiile lor spuse în mod explicit, poate determina

terapeutul să adopte metoda de tratament greşită şi să se opună rezistenţei într-

o manieră necorespunzătoare. Multe din eşecurile terapeutice se datorează

faptului că scopurilor pacientului şi ale terapeutului nu sunt aceleaşi.

REZUMAT

În vederea dezarmării rezistenţei la schimbare a pacientului,

psihoterapeutul utilizeaza două instrumente terapeutice utile: diagnosticul

operaţional şi cererea implicită a pacientului, care vor dezvălui care este

motivul pentru care pacientul este “aici şi acum” în cabinet şi ce aşteaptă

să obţină în urma tratamentului.

CUVINTE CHEIE

Rezistenţele pacienţilor

Diagnostic operaţional

Cerere implicită

Strategii clinice de combatere a rezistenţelor pacienţilor (directe, indirecte,

paradoxale - prescrierea rezistenţei, utilizarea umorului, refuzul

tratamentului).


Analizaţi enunţul “Rezistenţa pacientului, posibil aliat în actul terapeutic”

(p. 166-167).

Ce este diagnosticul operaţional ? (p. 169-170).

La ce se referă cererea implicită a pacientului ? (p. 170-174)

180

Prezentaţi în detaliu câteva strategii clinice de negociere cu rezistenţele

pacienţilor la terapie (p.174-178).

La ce se refera conceptul de “psihojudo”? (p. 175)

CONCLUZII

Terapeutul tratează de cele mai multe ori rezistenţele pacienţilor într-o

manieră indirectă şi paradoxală, folosindu-le drept impuls în efortul lor de

redresare şi vindecare. Reţinem faptul că rezistenţele pacienţilor nu

trebuie combătute în forţă. Dezarmarea rezistenţei pacienţilor necesită

folosirea abilă a următoarelor tehnici: prescrierea rezistenţei, utilizarea

umorului, chiar refuzul tratamentului, în scopul creşterii motivaţiei de

schimbare a pacientului.


PACIENŢII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEUŢI

Obiective p. 181


Resurse necesare şi recomandări de studiu p. 182


8.1 Repere generale p. 182

8.2 Procesul suicidar p. 187

8.2.1 Indicatorii verbali p. 188

8.2.2 Indiacatorii nonverbali p. 189

8.2.3 Indicatorii tactili p. 189

8.2.4 Procesul suicidar în trei etape p. 190

181

8.3 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii cu potenţial letal, aflaţi în

faza de pilot automat p. 193

8.4 Gestionarea pacienţilor paranoizi cu potenţial letal p. 196

8.5 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii fără potenţial letal p. 198

Rezumat p. 202



Concluzii p. 203

UNITATE DE STUDIU 8

PACIENŢII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU PSIHOTERAPEUŢI

OBIECTIVE


să aibă o înţelegere mai produndă a diferitelor aspecte legate de procesul

suicidar


concepte şi raţionamente ce ţin de indicatorii prodromali ai suicidului şi de

etapele procesului suicidar

să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in gestionarea

pacientilor cu/ fara potential letal


Cunoştinţe în domeniul psihopatologiei şi psihiatriei

182


Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.


Trei, 2009.

Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei,

Bucureşti, 1985






2 ore

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITĂŢII DE STUDIU

8.1 Repere generale

În general, un terapeut experimentat priveşte psihoterapia ca pe o

adevărată călătorie ce poate lua uneori întorsături neaşteptate. Sunt obstacole

de întâmpinat care necesită alegerea unor rute alternative. De asemenea, el nu

dezvoltă şi nu introduce în planul de tratament doar cele mai reuşite intervenţii.

Clinicianul experimentat deţine, mai curând, abilitatea de a face o schimbare de

direcţie şi de a crea o nouă intervenţie terapeutică, atunci când alta eşuează.

Cu toate acestea, psihoterapeutul care se ocupă de un pacient suicidar,

nu beneficiază de luxul de a elabora o altă intervenţie, după ce o intervenţie

183

eşuează. E posibil să nu poată să reevalueze diagnosticul şi planul de tratament,

deoarece nu există o a doua şansă după sinuciderea unui pacient.

Considerat ca „singura problemă filosofică serioasă” (A. Camus), suicidul

rămâne de multe ori cea mai impresionantă enigmă a psihologiei şi

psihopatologiei. Se vorbeşte despre etiologie plurifactorială a suicidului, care

include condiţiile favorizante şi situaţiile conjuncturale, personale şi ambientale,

în care el s-a consumat. La ora actuală, devine tot mai pregnantă ideea că

suicidul are de cele mai multe ori o sorginte psihopatologică. „Studiile idiografice

asupra etiologiei fenomenului suicidar vor determina o deplasare a opiniilor de la

explicaţiile social-economice la cele medical-psihopatologice” (G. Ionescu, 1985).

Majoritatea terapeuţilor care doresc să trateze eficient pacienţii suicidari

au nevoie de pregătire suplimentară, deoarece a încerca să înveţe din încercare

şi eroare poate fi dăunător sau chiar letal pentru pacienţi. O greşeală în

tratamentul unui pacient suicidar poate fi mortală pentru pacient, precum şi

devastatoare pentru persoanele dragi din anturajul pacientului şi, fireşte, pentru

terapeut. Această situaţie generează o stare de nelinişte şi teamă în cazul

majorităţii psihoterapeuţilor care, la rândul lor, deseori sfârşesc prin a-şi gestiona

greşit pacienţii suicidari, tocmai ca urmare a propriei lor nelinişti şi anxietăţi. H.I.

Kaplan şi R.J. Sadock (1983) consideră suicidul cea mai importantă condiţie

psihopatologică şi „cea mai frecventă urgenţă psihiatrică.”

Pe de altă parte, clinicienii cu experienţă au învăţat să aibă încredere în

propriile lor opinii medicale şi în abilitatea lor de a stabili adevăratul potenţial de

letalitate al pacientului. Ei au renunţat la concepţiile eronate care îi împiedică pe

mulţi dintre colegii lor să îi gestioneze eficient pe pacienţii suicidari. Iată câteva

dintre aceste concepţii eronate cu privire la pacienţii suicidari (după J.

Cummings, 1996):

Concepţia eronată nr. 1: Toţi cei care ameninţă cu sinucidera necesită

spitalizare psihiatrică

184

În încercarea de a evita pierderea de vieţi omeneşti şi devastarea care

urmează, mulţi terapeuţi greşesc prin faptul că se bazează prea mult pe

spitalizarea psihiatrică atunci când au în terapie pacienţii suicidari. Pentru unii

terapeuţi, spitalul de psihiatrie este singura intervenţie folosită pentru a preveni

suicidul. Chiar dacă doar 1 din 23 de pacienţi care ameninţă cu sinuciderea

recurge cu adevărat la acest gest (Cummings şi Sayama, 1995), mulţi clinicieni

spitalizează toţi pacienţii care ameninţă cu sinuciderea, din cauza propriei lor

incapacităţi de a diferenţia pacienţii suicidari care vor comite suicidul, de cei care

nu-l vor comite. Altă cauză datorită căreia recurg la spitalizare imediată ar fi

aceea că nu au altă intervenţie la dispoziţie.

Prin urmare, mulţi terapeuţi au spitalizat în mod inutil pacienţi, tocmai

pentru a-şi ascunde propria incompetenţă şi nesiguranţă cu privire la gestionarea

pacienţilor suicidari. Mai degrabă, ar trebui să fie obligaţia noastră, a terapeuţilor,

să ne şlefuim abilităţile, astfel încât să fim capabili să diferenţim pacientul

suicidar care va comite suicidul de cel care nu-l va comite şi pentru a-i trata pe

fiecare în mod corespunzător. Pentru a ajunge la acest stadiu, fireşte, e nevoie

de experienţă clinică şi, cel mai probabil, de o pregătire continuă în acest

domeniu. Cu toate acestea, chiar şi un terapeut care poate aprecia cu exactitate

că 12 din 23 de pacienţi care ameninţă cu sinuciderea nu vor comite gestul, va

reduce internarea inutilă într-un spital de psihiatrie pentru suicid cu mai mult de

50%. Pe măsură ce terapeutul devine tot mai mult adeptul diferenţierii pacientului

cu potenţial letal versus potenţial nonletal, el va putea fi în cele din urmă capabil

să indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23) care va comite gestul şi să

aibă încredere în opinia sa conform căreia toţi ceilalţi 22 din 23 de pacienţi, nu

vor comite gestul suicidar. Această abilitate, mai mult decât oricare alta din

repertoriul unui psihoterapeut, îl califică pe acesta ca fiind un psihoterapeut

expert (J. Cummings, 2006).

Concepţia eronată nr. 2: Spitalizarea inutilă nu poate dăuna, aşa că este

mai bine să fim precauţi

185

Spitalizarea de rutină a pacienţilor care ameninţă cu suicidul este extrem

de ineficientă din punctul de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de

spitalizări inutile pentru fiecare spitalizare utilă. Mai important, rămâne faptul că

spitalizările inutile fac un imens deserviciu multor pacienţi, în special din punct de

vedere psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutilă a pacienţilor histrionici îi

face pe aceştia să se gândească la ei înşişi ca fiind mult mai bolnavi decât sunt

în realitate, fapt care, la rândul lui, poate chiar să crească în viitor riscul de

suicid, decât să îl diminueze. Spitalizarea inutilă a pacienţilor cu tulburări de

personalitate de tip borderline îi învaţă să continue să folosească ameninţările şi

gesturile de suicid, în scopul manipulării terapeuţilor lor. Cu alte cuvinte,

terapeuţii le dau pacienţilor un as în mânecă pe care aceştia îl pot scoate şi-l pot

folosi pentru a-şi manipula terapeuţii în orice moment. Mulţi pacienţi cu tulburare

de personalitate de tip borderline caută o modalitate de a intra în spital, ori de

câte ori viaţa devine stresantă pentru ei. Prin spitalizări repetate, îşi pot pierde

motivaţia de a învăţa cum să abordeze diversele situaţii din afara spitalului. Din

aceste motive, spitalizarea inutilă poate fi dăunătoare tratamentului ulterior sau

chiar să accentueze letalitatea, în cazul pacienţilor despre care, în prealabil, se

credea că nu vor comite suicidul.

Concepţia eronată nr. 3: Cea mai bună intervenţie este să-ţi asumi

responsabilitatea pentru viaţa pacientului suicidar

Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a

pedepsi pe cineva. Prin asumarea responsabilităţii pentru viaţa unui pacient

suicidar, terapeutul se oferă voluntar să substituie persoana pe care aceştia vor

să o pedepsească prin suicid. Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin

gestul său suicidar.

Suicidul constituie „o crimă la 180°”, situaţie observată de S. Freud care

manifesta rezerve asupra faptului că ar putea exista un suicid „în afara dorinţei

precoce reprimată” de a omorî pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din G. Ionescu,

1985) avansează un punct de vedere original conform căruia, alături de o

186

puternică ostilitate inconştientă, suicidarul prezintă o „neobişnuită incapacitate de

a iubi pe alţii.”

Un clinician experimentat îşi foloseşte abilităţile pentru a ajuta pacientul

să-şi găsească propria voinţă de a trăi, bazată pe motivele sale personale de a

decide să reziste tentaţiei de a se sinucide. Acţionând astfel, pacientul îşi asumă

responsabilitatea pentru decizia sa de a nu se sinucide şi, probabil, va continua

să rezolve dificultăţile vieţii în moduri mult mai sănătoase şi mai eficiente.

Concepţia eronată nr. 4: Medicaţia antidepresivă diminuează riscul de

suicid şi-l ţine pe pacient în siguranţă

Aceasta este o presupunere greşită, deoarece medicaţia antidepresivă

poate, de fapt, să crească riscul de suicid în unele cazuri.

De exemplu, pacienţii cu schizofrenie cărora li se prescrie medicaţie

antidepresivă (în special inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei), fără

medicaţie antipsihotică, pot deveni mai violenţi şi mult mai expuşi riscului, atât

pentru omucidere, cât şi pentru suicid. În depresiile bipolare, tratamentul

antidepresiv (în special în absenţa medicaţiei de stabilizare a dispoziţiei) poate

avea rezultate nedorite, incluzând o trecere la delir şi creşterea nivelului de

energie necesar pentru a-şi pune în practică ideaţia suicidară.

Mulţi pacienţi depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul în timpul

tratamentului timpuriu cu medicaţie antidepresivă. Din punct de vedere

psihopatologic, fenomenul se explică prin faptul că pulsiunea suicidară

presupune atât iniţiativă, cât şi un anumit fundal motivaţional pentru a-şi duce

planul la bun sfârşit.

În multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluzând lentoare

psihomotorie) se îmbunătăţesc înaintea simptomelor cognitive ale depresiei (de

exemplu, deznădejdea). Rezultatul este o persoană care subiectiv se simte în

permanenţă deprimată şi deznădăjduită, dar care brusc are energia şi mijloacele

necesare pentru a-şi planifica şi executa sinuciderea. Pentru a complica şi mai

mult problema, mulţi psihiatri şi psihoterapeuţi răsuflă uşuraţi atunci când un

187

pacient este pus pe medicaţie antidepresivă şi începe să arate îmbunătăţiri în

semnele vegetative ale depresiei. În loc să devină mai vigilenţi din cauza riscului

crescut de suicid, ei devin mai puţin atenţi, ca rezultat a opiniei eronate că

medicaţia îl va ţine pe pacient în siguranţă.

În plus, suicidul poate fi întâlnit nu numai ca act de debut al puseului

psihotic, dar şi ca act final al acestuia sau ca un „epilog tardiv al bolii” (G.

Ionescu, 1985). Riscul de suicid nu scade pe măsura ameliorării depresiei, ci

dimpotrivă, se manifestă mai intens după ce pacientul a traversat episodul

depresiv.

În consecinţă, terapeuţii ar trebui să deţină următoarele cunoştinţe şi

abilităţi:

1. Înţeleg procesul suicidar în trei etape şi pot recunoaşte semnele de

avertizare asociate cu fiecare dintre cele trei etape.

2. Ştiu cum să intervină şi să prevină ceea ce în alte condiţii ar însemna

moartea iminentă a pacienţilor cu potenţial letal.

3. Sunt adepţii dezvoltării unor intervenţii individualizate de tratament

pentru pacienţii cu potenţial nonletal.

Vom contura procesul suicidar în trei etape şi semnele de avertizare

asociate cu fiecare etapă şi vom aduce în discuţie un repertoriu limitat de

strategii eficiente de tratament pentru pacienţii pasibili de a comite suicidul. În

final, vom oferi câteva strategii terapeutice utile în gestionarea pacienţilor

paranoizi, precum şi în aplicarea unui tratament eficient în cazul pacienţilor cu

potenţial nonletal.

8.2 Procesul suicidar

Majoritatea persoanelor suicidare urmează un proces în trei etape

(Cummings şi Cummings, 2000; Sattem, 1989). Excepţia notabilă de la această

regulă este pacientul paranoid, iar această excepţie va fi discutată separat. Pe

durata procesului suicidar, persoanele suicidare decid dacă să-şi sfârşească sau

188

nu viaţa. Dacă decid în favoarea comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul şi

metoda propriei morţi. Procesul suicidar poate fi întrerupt în orice moment prin

intervenţie terapeutică sau poate fi pur şi simplu abandonat, dacă pacientul

decide să nu se sinucidă. Cu toate acestea, dacă procesul îşi desfăşoară întregul

său curs, rezultatul final este tentativa de suicid sau suicidul.

Reţinem faptul că pulsiunea suicidară se manifestă numai în anumite şi

foarte scurte momente care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al

individului. Mai mult chiar, ca dovadă a caracterului episodic al pulsiunii suicidare

este faptul că cel în cauză, împiedicat ori salvat de la actul suicidar, este surprins

că în momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G.

Ionescu, 1985).

Pe măsură ce persoanele avansează în procesul suicidar, ele deseori

afişează următorii indicatori prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali şi tactili

(Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006).

8.2.1 Indicatorii verbali

Majoritatea persoanelor suicidare au tendinţa de a fi mai deschise în a

discuta posibilitatea de suicid la începutul procesului suicidar. Ele se pot plânge

de problemele lor de viaţă şi îşi pot exprima dorinţa de a muri faţă de oricine îi va

asculta. Pe măsura derulării procesului suicidar, au tendinţa să discute tot mai

puţin despre suicid. Este posibil ca ceilalţi să le arate că s-au săturat să-i tot

asculte. Sau persoanele suicidare simt că ceilalţi nu-i înţeleg suficient şi nu le

mai pasă, aşa că încetează să mai abordeze problema suicidului.

Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte şi suicid în general,

dar nu le spun întotdeauna cu uşurinţă celorlalţi despre propriile lor gânduri

sinucigaşe. Spre exemplu, la aflarea veştii că un avion s-a prăbuşit, îşi pot

exprima părerea că moartea pasagerilor şi a echipajului a fost mai degrabă o

binecuvântare menită să-i scutească de dificultăţile vieţii, decât o tragedie. Este

important să observăm că nu toate persoanele suicidare îşi exprimă în mod

189

deschis ideaţia suicidară. De fapt, unii oameni comit suicidul fără să-şi fi discutat

vreodată gândurile sau intenţiile sinucigaşe cu nimeni.

Pe măsură ce avansează în procesul suicidar, exprimarea verbală devine

din ce în ce mai mult dominată de emisfera cerebrală dreaptă. Sarcinile atribuite

în general emisferei stângi devin tot mai dificile pentru ei. Deseori vorbesc de

faptul că sunt copleşiţi de sentimente şi incapabili să se concentreze. Pot să pară

din ce în ce mai puţin logici, dar mai afectivi şi creativi în discursul lor verbal sau

în scriere. Nu este neobişnuit ca ei să manifeste abilităţi artistice pentru prima

dată în viaţa lor, pe măsură ce avansează în procesul suicidar. Aceste persoane

pot compune muzică sau pot scrie poveşti şi poezii pentru prima dată, iar

exprimarea artistică poate conţine teme de deznădejde şi moarte.

8.2.2 Indicatorii nonverbali

Persoanele suicidare continuă să asculte sau să interpreteze stilurile

obişnuite de muzică, deoarece gusturile în materie de muzică rareori se modifică

în mod dramatic pe măsură ce avansează în procesul suicidar. Cu toate acestea,

deseori atenţia lor diminuează, până când ascultă sau interpretează doar foarte

puţine cântece sau poate chiar un singur cântec. Alegerea pentru melodia

respectivă are un anumit înţeles şi, în general, va spune ceva despre sursa

suferinţei lor sau despre modificarea percepţiei lor cu privire la moarte, văzută ca

o eliberare, nicidecum ca o tragedie.

Exprimarea artistică a persoanelor suicidare tinde să se concentreze

asupra temelor de moarte, suicid, durere şi deznădejde. În desene, mărimea

corpului personajelor poate fi destul de redusă, reflectând un respect de sine

scăzut, iar gâtul şi încheieturile pot fi omise sau tăiate. Sunt utilizate deseori

culori închise sau linii groase în realizarea desenelor.

8.2.3 Indicatorii tactili

Deşi nu toate persoanele suicidare manifestă indicatori tactili, aceştia sunt

destul de evidenţi atunci când se manifestă. Persoanele suicidare pot să

190

ascundă în mod selectiv indicatorii verbali şi nonverbali faţă de ceilalţi, însă au

mult mai puţină abilitate în a-şi masca sau a-şi face nevăzuţi indicatorii tactili.

Persoanele suicidare deseori se îndepărtează de ceilalţi. Mai mult, ele nu

mai suportă atingerea şi nu le mai permite altora să stabilească un contact fizic

direct. Evită să se atingă pe sine, ceea ce este deseori evident prin neglijara

igienei personale. Unele persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi oglinzile

din casele lor, deoarece nu mai doresc să se uite la ele însele. Dau la o parte

fotografiile lor şi ale membrilor familiei lor, pentru a nu mai fi expuse la vedere.

Cu alte cuvinte, nu mai doresc să se vadă şi nu mai vor să-i vadă pe cei dragi.

Acţionând astfel, persoana suicidară se poate desprinde de alţii (şi chiar de sine),

pentru a-i fi mai uşor să părăsească viaţa.

Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm în poziţia fetală. Devin tot

mai puţin atente şi mai predispuse la diverse accidentări. În unele cazuri, zona

încheieturilor şi a gâtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dacă nu iau în

considerare o modalitate de suicid care să implice aceste zone.

Fireşte, aceşti indicatori de suicid (verbali, nonverbali şi tactili) diferă mult

de la persoană la persoană. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ

puţine semne premergătoare actului suicidar, altele mai multe de un anumit tip

sau altul.

În continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar în trei etape şi care

poate fi aplicat tuturor pacienţilor suicidari, cu excepţia pacienţilor paranoizi care

necesită o discuţie separată.

8.2.4 Procesul suicidar in trei etape:

Etapa 1: Ideaţia

Persoanele aflate în această primă etapă a procesului suicidar consideră

suicidul o soluţie posibilă pentru problemele lor şi văd suicidul ca pe o eliberare

de durere. Ele pot petrece mult timp gândindu-se la moarte şi suicid, dar în

general sunt foarte speriate de sinucidere şi de propriile lor gânduri sinucigaşe.

Datorită acestei frici, le este greu să-şi planifice suicidul, dar probabil se gândesc

191

la un număr de metode posibile. Deseori îşi imaginează că mor datorită unor

cauze naturale sau îşi doresc să fie ucise într-un accident, dar nu au un plan

concret pentru propria lor sinucidere.

În etapa de ideaţie, de obicei, pacienţii îşi exprimă propria ambivalenţă cu

privire la suicid, vorbind atât despre dorinţa de a muri, cât şi despre frica de

moarte. Discutând cu aceşti pacienţi care vorbesc deschis despre suicid,

terapeutul va observa, în general, că frica de moarte a pacientului cântăreşte

mult mai greu în acest moment. În etapa 1, indicatorii tactili sunt încă absenţi sau

foarte mici, pe când indicatorii nonverbali încep să-şi fac treptat simtiţi prezenţa.

În general, etapa 1 durează cel puţin câteva luni şi poate continua ani de

zile (Sattem, 1989, cit. din J. L. Cummings, 2006). Unii oameni îşi petrec cea mai

mare parte a vieţii lor adulte cochetând cu ideea de suicid şi se află în mod

cronic în această etapă. Persoanele aflate în etapa 1 pot să avanseze sau nu la

etapele ulterioare, aşa că etapa 1 nu este delimitată în timp.

Etapa 2: Planificarea

În etapa planificării, atracţia suicidului devine mai proeminentă decât frica

de suicid, deşi aceste persoane încă mai păstrează această frică şi nu s-au

hotărât să moară. Ambivalenţa rămâne, însă o persoană aflată în această etapă

este capabilă să formuleze un plan foarte clar al sinuciderii, alegând momentul,

locul şi modalitatea exactă a propriei sale morţi.

Un clinician experimentat înţelege că alegerea de către pacient a unei

metode oferă indicii valoroase cu privire la letalitate. O persoană care se

gândeşte foarte serios la suicid va alege, în general, o metodă mortală. Ea se va

gândi la un moment şi la un loc pentru moartea sa, astfel încât să existe şanse

minime ca cineva să o găsească, să intervină şi să zădărnicească planul. De

cealaltă parte, persoana al cărei plan include mijloace mai puţin mortale şi o

probabilitate mai crescută de a fi salvată, poate face gesturi sinucigaşe, dar este

puţin probabil ca acestea să fie letale. Excepţia remarcabilă de la această regulă

192

este personalitatea histrionică, care uneori calculează greşit salvarea şi moare

accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit să fie doar un gest.

Pe măsură ce o persoană avansează în etapa planificării, este probabil să

se manifeste o diminuare a indicatorilor verbali şi o creştere a celor nonverbali şi

tactili. Spre sfârşitul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce sau pot lipsi în

întregime. În general, etapa 2 durează cel puţin câteva săptămâni şi uneori chiar

luni, dar rareori se întinde pe mai mult de un an de zile. Odată ce persoana şi-a

făcut planuri concrete, ea simte o presiune extraordinară de a decide dacă să

moară sau nu. Explicată pe scurt, ambivalenţă manifestată în etapa planificării

este atât de dureroasă, încât persoana simte că trebuie, într-un fel sau altul, să ia

o decizie.

Etapa 3: Pilotul automat

O persoană suicidară trece de la etapa planificării la cea a pilotului

automat exact în momentul în care decide să comită suicidul. Imediat ce a luat

decizia de a muri, această decizie va fi reprimată, expulzată în afara conştiinţei,

persoana trecând pe “pilot automat” (Cummings şi Sayama, 1995). Deşi

persoanele din etapele 1 şi 2 ale procesului nu au potenţial letal, cele care ajung

în etapa 3 sunt pasibile de a comite suicidul, chiar dacă nu mai sunt conştiente

că au luat decizia de a muri.

În etapa pilotului automat există, în general, o absenţă totală sau cel puţin

o descreştere semnificativă a indicatorilor verbali, nonverbali şi tactili. Persoana

aflată pe pilot automat va manifesta în mod inevitabil o creştere bruscă a

dispoziţiei, odată cu atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un extraordinar

sentiment de uşurare pentru că a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa

ambivalenţă cu privire la suicid caracteristică etapei planificării a fost, iată,

rezolvată!

Cu toate că pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un

indiciu cu privire la faptul că a decis să moară. Aflat în psihoterapie, un pacient

va oferi acest indiciu terapeutului său. Din păcate, aceste indicii sunt rareori

193

identificate de persoanele semnificative din viaţa pacientului sau chiar de către

terapeut. Prietenii, familia şi profesioniştii în sănătate mintală respiră uşuraţi

atunci când văd diminuarea simptomelor depresive ce caracterizeză faza de pilot

automat.

Etapa 3 rareori durează mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J.

Cummings, 2006). Odată ce decizia este luată, pacientul va duce la bun sfârşit

această decizie, în mod rapid şi decisiv.

8.3 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii cu potenţial letal, aflaţi

în faza de pilot automat

După cum am menţionat anterior, persoanele aflate în etapa de pilot

automat, de obicei, dau cuiva un indiciu cu privire la faptul că au decis să se

sinucidă. În cazurile în care persoana suicidară a discutat despre gândurile şi

planurile sale cu un membru al familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea îi va da

în mod inevitabil acelei persoane un indiciu cu privire la faptul că a decis să

moară. Voinţa umană de a trăi este atât de puternică încât, chiar dacă decizia de

a muri a fost luată, persoana dă o ultima şansă la intervenţie.

Din păcate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea

până după producerea suicidului. În studiile de specialitate este consemnată încă

prezumţia conform căreia, abordarea directă a problemei suicidului, „rana

deschisă” a pacientului cu potenţial autolitic, i-ar accentua acestuia preocupările

şi intenţiile (G. Ionescu, 1985). Multă vreme s-a acreditat ideea conform căreia

cei care vorbesc despre suicid, nu recurg la realizarea sa. Această aserţiune nu

corespunde realităţii, mulţi suicidari urmârind, prin interogaţiile lor, să sondeze

opiniile anturajului asupra tentative suicidare plănuite.

Beck, Rush şi colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consideră că după

evaluarea riscului suicidar şi după înţelegerea motivaţiei pacientului pentru acest

tip de comportament autodistructiv, primul obiectiv al terapeutului este acela de a

intra în cadrul intern de referinţă al pacientului. „Empatizarea cu starea de

194

disperare a acestuia, afirmarea faptului că terapeutul îi înţelege motivele şi

convingerile ..., conferă pacientului sentimentul că este înţeles şi acceptat.”

Fiindcă etapa 3 aduce o creştere a dispoziţiei şi o diminuare a

simptomelor depresive, familia, prietenii şi chiar terapeuţii au tendinţa de a se

simţi uşuraţi şi de a fi mai puţin vigilenţi, în loc să-şi sporască atenţia. Ei nu

reuşesc să ia în calcul posibilitatea că persoana suicidară este pe pilot automat.

Totuşi, odată ce pacientul a comis suicidul, aceste indicii deseori devin extrem de

evidente şi servesc la accentuarea sentimentelor de vină ale supravieţuitorilor.

Tipul de indiciu oferit are un caracter intim şi personal, făcând imposibilă

întocmirea unei liste atotcuprinzătoare. Cu toate acestea, oferim câteva

caracteristici comune ale lor (după J.L. Cummings, 2006):

1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorinţa lui de a-şi lăsa toate

lucrurile în ordine. Ca o remarcă întâmplătoare ce poate fi trecută uşor

cu vederea, el poate menţiona planul său de a-şi revizui testamentul

sau de a-şi pune în ordine documentele personale.

2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarcă întâmplătoare, la

faptul că dispune de o anumită posesiune personală sau imobiliară

(obţinută prin cumpărare sau donaţie), fără să menţioneze că nu va

mai avea nevoie de respectiva posesiune.

3. Pacientul poate face o referire întâmplătoare la anularea unor planuri,

fără să spună că nu are de gând să mai fie în viaţă la momentul

respectiv. Indiciul poate fi o simplă afirmaţie conform căreia pacientul

se simte mai bine şi nu mai este nevoie să programeze o şedinţă de

continuare a psihoterapiei. De asemenea, poate să anuleze o întâlnire,

fără menţionarea unei reprogramări.

4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarcă întâmplătoare, că nu i-a

mai rămas nicio resursă sau nicio speranţă.

Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucrează cu pacienţi cu

potenţial letal să ia următoarele măsuri (Cummings şi Sayama, 1995):

195

1. Să fie vigilenţi atunci când, brusc, starea unui pacient care suferă de

depresie ce nu dă semne de ameliorare, se îmbunătăţeşte

considerabil, mai ales dacă lipseşte orice motiv psihoterapeutic logic

pentru ameliorare bruscă. Cu alte cuvinte, să recunoască faptul că

pacientul se găseşte în faza de pilot automat.

2. În loc să se relaxeze atunci când un pacient care suferă de depresie

pare, în cele din urmă, că se simte mai bine, terapeutul ar trebui să

devină mai vigilent ca niciodată şi să caute orice cuvânt sau acţiune

care ar putea indica decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil,

asemenea unei remarci întâmplătoare şi poate fi uşor trecut cu

vederea, dacă este inserat într-o conversaţie mai interesantă.

3. Dacă există orice bănuială că un pacient poate fi pe pilot automat,

terapeutul ar trebui să utilizeze o confruntare frontală, de tipul: “Când şi

cum ai decis să te sinucizi?” Întrebarea ar trebui repetată ori de câte

ori este necesar, până când pacientul îl convinge pe terapeut că nu s-a

decis să moară (din trei pacienţi, doi vor face mărturisirea că nu au luat

această decizie). De asemenea, întrebarea se va repeta până când

pacientul nu va mai putea rămâne pe pilot automat şi îşi va mărturisi

planul şi intenţia de a se sinucide. Este mai bine să le cerem iertare

celor doi pacienţi, pentru că i-am acuzat pe nedrept de intenţie

suicidară, decât să riscăm o sinucidere din cauză că am eşuat să

facem acest pas al confruntării. Ar trebui să se ia în calcul faptul că

vorbim despre o confruntare îndrăzneaţă, agresivă şi nu despre o

examinare delicată. Un clinician experimentat ştie când să fie delicat şi

când să fie viguros şi ferm. Fără vigoarea potrivită, intervenţia nu va

reuşi să-l scoată pe pacient din etapa de pilot automat!

4. Dacă un pacient aflat pe pilot automat îşi aminteşte şi îşi mărturiseşte

decizia de a se sinucide (ca urmare a utilizării confruntării descrise mai

sus), terapeutul ar trebui să discute planul cu el. Această discuţie se

impune să fie una detaliată şi să acopere fiecare aspect al planului.

196

Este bine să se repete această discuţie ori ce câte ori este necesar,

pentru ca terapeutul să fie sigur că planul nu mai este reprimat şi situat

la nivel subconştient. Poate fi util, în anumite cazuri, ca planul să fie

demontat. Acest lucru se obţine prin diverse căi, depinzând de detaliile

planului, dar poate include şi convingerea pacientului de a renunţa la

mijloacele pe care vrea să le utilizeze pentru a-şi pune în act suicidul.

De asemenea, terapeutul poate să-l determine pe pacient să-i alerteze

pe ceilalţi cu privire la propriul său plan, astfel încât aceştia să nu îl mai

lase singur, diminuând astfel oportunitatea de a-şi curma viaţa.

Deoarece un clinician experimentat ştie că nu-şi poate asuma

responsabilitatea pentru viaţa unui pacient, el înţelege importanţa

încurajării pacientului de a-şi demonta şi nărui planul, mai degrabă

decât să facă el însuşi acest lucru.

În sinteză, este important să ne familiarizăm cu procesul suicidar şi să

putem identifica pacienţii suicidari care sunt reticenţi în a-şi dezvălui intenţia de

suicid. De asemenea, ar trebui să fim capabili să recunoaştem pacienţii care

ameninţă cu sinuciderea doar în scopuri manipulative (cazul pacienţilor cu

tulburări de personalitate de tip borderline).

8.4 Gestionarea pacienţilor paranoizi cu potenţial letal

Pacienţii paranoizi necesită o discuţie separată deoarece ei nu urmează

acelaşi proces suicidar în trei etape, fiind necesare intervenţii terapeutice mult

mai diferite. Paranoidul foloseşte proiecţia ca principal mecanism de apărare, de

aceea, el nu este conştient de propriile lui sentimente suicidare. Prin urmare, el

nu are nevoie să ajungă în faza de pilot automat pentru a duce la îndeplinire

actul suicidar. În plus, s-ar putea ca paranoidul să nu privească suicidul ca

moarte, ci mai degrabă ca obţinerea libertăţii şi invulnerabilităţii faţă de

197

problemele vieţii, văzând moartea ca o cale de acces spre un plan superior al

existenţei.

Fiindcă paranoizii cu potenţial letal îşi exprimă ideaţia suicidară prin

intermediul proiecţiei, mai degrabă decât în mod direct, mulţi terapeuţi nu

reuşesc să identifice gradul lor de letalitate. Atunci când un paranoid spune că

cineva (C.I.A.-ul, extratereştrii sau arhi-prezentul „ei”) planuieşte să-l omoare, de

fapt el plănuieşte să se sinucidă, dar proiectează acele gânduri şi sentimente

suicidare asupra C.I.A.-ului, a extratereştrilor sau a oricui altcuiva. De asemenea,

dacă un paranoid spune că ştie de un complot pentru uciderea altei persoane,

înseamnă că el însuşi experimentează ideaţie homicidară faţă de respectiva

persoană.

Multe bilete de adio de la sinucideri reuşite prezintă o calitate paranoidă

(Cummings şi Sayama, 1995). În plus, multe decese duale (una sau mai multe

omucideri urmate de un suicid) sunt comise de paranoizi care cred că se ajută pe

sine şi pe cei dragi să ducă o existenţă superioară, unde pot fi împreună fără

amestecul celor care conspiră împotriva lor şi fără problemele pe care le

experimentează în această lume (Sattem, 1989, cit. din J.L. Cummings, 2006).

Un posibil contract încheiat între terapeut şi pacient, prin care pacientul se

angajează sa nu comită suicidul pentru anumite perioade de timp, ar fi ineficient

în cazul paranoizilor. În primul rând, aceşti pacienţi nu se recunosc pe sine ca

fiind suicidari. În plus, ei nu cred în moarte, ci mai degrabă în anumite niveluri

superioare ale existenţei. Mai mult, paranoizii pur şi simplu nu respectă

contractele!

Ar fi un exerciţiu de zădărnicie dacă am încerca să-l convingem pe

pacientul paranoid să renunţe la ideile sale. Cel mult, nu vom face altceva decât

să-l convingem că noi, ca terapeuţi, avem o înţelegere secretă cu o persoană

care doreşte să-l rănească sau conspiră într-un fel împotriva lui. Deşi terapeutul

trebuie să pună întrebări foarte concrete şi specifice pentru a obţine informaţii din

partea pacientului paranoid, acestea pot fi obţinute fără să-i provoace

neîncredere faţă de terapeut. Un clinician experimentat se alătură delirului

198

pacientului şi pune întrebări în moduri în care doar cineva care crede cu adevărat

în ele ar putea. Terapeutul foloseşte răspunsul pacientului pentru a evalua riscul

de mortalitate. Poate formula întrebări complice despre felul în care „ei”

plănuiesc să-i facă rău pacientului sau altcuiva, precum şi despre locul şi timpul

în care ar urma să aibă loc tragicul eveniment .

Pacienţii paranoizi aflaţi în pericol iminent de suicid sau omucidere

necesită două intevenţii: (1) izolarea, respectiv spitalizarea psihiatrică într-o

unitate cu supraveghere permanentă) şi (2) medicaţia antipsihotică. Pacientul nu

ar trebui să fie externat din spital până când nu este stabilizat şi nu mai

reprezintă un pericol pentru sine sau pentru alţii. El trebuie să continue

tratamentul ambulatoriu (incluzând atât medicaţie antipsihotică, cât şi

psihoterapie suportivă). Altfel, el poate manifesta din nou pulsiuni suicidare şi/

sau homicidare într-un timp relativ scurt (J.L. Cummings, 2006).

8.5 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii fără potenţial letal

Diversitatea intervenţiilor care pot fi eficiente asupra pacienţilor nonletali

este practic nelimitată. Din acest motiv, clinicienii experimentaţi dispun de o mare

flexibilitate în personalizarea intervenţiilor terapeutice, în funcţie de fiecare

pacient în parte. În structurarea unei intervenţii, terapeutul poate lua în calcul

dacă pacientul se găseşte în plin proces suicidar sau pur şi simplu face doar

ameninţări manipulative. De asemenea, va lua în calcul stilul de personalitate al

pacientului, diagnosticul şi viziunea sa asupra lumii.

Fireşte, şantajul cu suicidul sau veleitatea suicidară nu pot fi minimalizate,

deoarece, în aceste cazuri, deşi nu este vorba despre o tendinţă autentică,

suicidul se poate produce în mod incidental, prin subaprecierea posibilităţilor,

împrejurărilor, eficacităţii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985).

Deşi crearea unei liste exhaustive de intervenţii ar fi practic imposibilă,

vom prezenta câteva dintre ele mai frecvent utilizate în practica clinică.

Contractul

199

Pe lângă spitalizarea psihiatrică, contractul ar putea să fie o intervenţie

folosită de terapeuţi. De obicei, terapeutul îl roagă pe pacient să promită că nu va

comite suicidul pe toată durata tratamentului. Pacientul este deseori rugat să

semneze un document (de obicei un formular standard), ca parte a înţelegerii.

Nu există dovezi ştiinţifice în legătură cu eficienţa acestor contracte. Reinecke

(2000, cit. din I. Holdevici, 2009) este de părere că aceste contracte au mai mult

rolul de a-l securiza pe terapeut. Iată câteva probleme inerente ale acestei

intervenţii:

1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea îi

includ pe paranoizi (după cum am discutat anterior) şi pe cei care

suferă de demenţă şi alte probleme degenerative, care pur şi simplu

nu-şi amintesc că se află sub incidenţa unui contract. Alţi pacienţi pot

alege, pur şi simplu, să îl încalce, în timp ce se află sub efectul

drogurilor sau al alcoolului.

2. Persoanele aflate în etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt

lipsite de conştiinţa sinuciderii lor iminente. Este foarte puţin probabil

ca aceste contracte să aibă vreun impact asupra acestor pacienţi.

3. Un contract aflat în vigoare pe o lungă perioadă de timp poate fi foarte

greu de respectat pentru mulţi pacienţi depresivi şi suicidari.

4. Asemenea contracte îi pot induce terapeutului un fals simţ al

securităţii, împiedicându-l astfel să folosească în mod abil alte

intervenţii.

Pentru a preveni asemenea dificultăţi, putem folosi în mod creativ o serie

de contracte scurte ce pot fi reînnoite la fiecare întâlnire cu pacientul.

Psihoterapeutul îl poate întreba pe pacient la fiecare convorbire (faţă în faţă sau

la telefon), ce perioadă de timp ar fi potrivită pentru încheierea următorului

contract. În funcţie de răspuns, programează următoarea întâlnire cu pacientul.

Unele persoane suicidare pot fi capabile să-şi ia un angajament pe perioade

scurte de timp (ore chiar) la început, iar terapeutul extinde lungimea contractului

200

doar pe măsură ce pacientul este capabil să respecte contractul pentru perioade

mai lungi de timp. Pentru a utiliza în mod eficient acest tip de intervenţie,

recomandăm ca terapeutul să programeze întâlniri mai scurte, dar mai frecvente

cu pacienţii suicidari, în scopul căutării indicatorilor de suicid nonverbali şi tactili.

Şedinţele standard, o dată pe săptămână şi cu durată de 50 de minute, nu pot să

ne fie de prea mare folos în acest caz. De asemenea, contactele telefonice pot fi

folosite între întâlnirile faţă în faţă, atunci când sunt necesare discuţii mai dese.

Tehnica „balonului spart”

În cazurile în care pacientul doreşte să pedepsească alte persoane prin

suicidul său, psihoterapeutul îi poate permite acestuia să-şi exprime fanteziile cu

privire la propriul său suicid. Acesta este încurajat să descrie în detaliu cine îl va

găsi, cum vor afla alţii despre suicid şi care va fi reacţia lor. Prin urmare,

terapeutul va asculta cu atenţie pacientul său, pentru a descoperi pe cine

intenţionează să pedepsească prin sinucidere. Odată ce viitoarea victimă a fost

descoperită şi pacientul şi-a împărtăşit toate fanteziile cu privire la suicid, îi vom

explica faptul că pacientul nu va obţine rezultatul dorit şi că viitoarea victimă nu

va suferi, de fapt, atât de mult pe cât ar spera el să o facă. Spre exemplu, unui

pacient furios pe soţia sa, i se poate spune că soţia va trece, probabil, printr-o

perioadă de doliu, dar apoi îşi va continua viaţa şi este posibil să-şi găsească o

nouă pasiune romantică, odată cu dispariţia pacientului.

O variaţiune a acestui tip de intervenţie poate fi foarte eficientă la pacienţii

histrionici. Acestor pacienţi le este teamă de desfigurare mai mult decât le este

frică de moarte (Cummings şi Sayama, 1995, cit. din J.L. Cummings, 2006).

După ce îl lăsăm pe pacient să discute despre fanteziile sale cu privire la suicid,

tereapeutul îi explică faptul că, probabil, va fi desfigurat ca urmare a metodei

alese, indiferent dacă metoda reuşeşte sau nu. Din cauză că histrionicii aleg, în

general, metode suicidare curate (pastilele), mai degrabă decât metode murdare

(focurile de armă), acest lucru poate constitui o provocare. J.L. Cummings (2006)

relatează câteva succese terapeutice avute cu aceşti pacienţi, descriindu-le

201

dezavantajele care pot apare în cazul în care pacientul nu moare (incontinenţă,

probleme motorii care duc la incapacitatea de a se îngriji etc.). Mai mult, coma de

durată anterioară decesului poate provoca desfigurări faciale pe care toţi ceilalţi

le-ar vedea la înmormântare. Mai degrabă decât să rişte desfigurarea, mulţi

pacienţi histrionici preferă să facă terapie, pentru a învăţa cum să trăiască într-un

mod mai sănătos.

Găsirea unei metode alternative de obţinere a rezultatului dorit prin

comiterea suicidului

Această tehnică este asemănătoare tipului anterior de intervenţie în care

terapeutul ascultă cu atenţie fanteziile pacientului cu privire la ceea ce speră

acesta să obţină prin sinucidere. Apoi, îl va ajuta pe pacient să vadă că ar putea

obţine acelaşi rezultat, fără să comită suicidul. În mod constant, pe parcursul

derulării terapiei, pacientul va fi ajutat să înţeleagă că s-ar putea bucura de

rezultat fiind în viaţă. De exemplu, un pacient care are sentimente de ostilitate

faţă de partenerul său de viaţă, poate decide să caute o rezolvare echitabilă în

instanţă, printr-un proces de divorţ, mai degrabă decât să moară şi să-i lase

acestuia toate bunurile comune. Pacienţii sunt ajutaţi să înţeleagă că a duce o

viaţă fericită şi împlinită poate furniza o răzbunare mai mare decât ar fi putut-o

face vreodată suicidul lor.

Utilizarea automonitorizării

Unii pacienţi suicidari intră într-o stare de panică la fiecare gând sinucigaş.

Ca urmare, îşi sună frenetic terapeuţii de mai multe ori pe zi. În aceste cazuri, ar

putea fi util să învăţăm pacientul cum să-şi măsoare gradul propriu de

probabilitate a comiterii suicidiului. Pe o scală de la 0 la 10, pacientul va fi instruit

să-şi sune terapeutul doar dacă gradul de probabilitate a comiterii suicidului

depăşeşte un anumit nivel, spre exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi

instruit, de asemenea, să întocmească un grafic al gradului de probabilitate a

comiterii suicidului, astfel încât să poată vedea îmbunătăţirile mai târziu. Folosind

202

această tehnică, J.L. Cummings (2006) a redus apelurile telefonice de criză ale

pacienţilor suicidari cu până la 90% în doar câteva săptămâni.

Utilizarea sprijinului social exterior

Ar trebui să acordăm o atenţie sporită sprijinului social exterior de care

poate beneficia pacientul suicidar cu potenţial nonletal. Familia, cercurile de

prieteni, biserica şi alte instituţii, pot oferi un sprijin extraordinar. Cu toate

acestea, mulţi pacienţi depresivi şi suicidari nu sunt capabili să recunoască şi să

folosească sprijinul care le este pus la dispoziţie. Prin urmare, terapeutul îl poate

ajuta pe pacient să recunoască sprijinul social disponibil, putând contribui la

mobilizarea acestui suport pentru binele pacientului. Cu aprobarea lui, putem

mobiliza sprijin pentru pacientul suicidar din partea familiei şi a altor reţele

sociale. Deşi poate părea un efort suplimentar din partea terapeutului, practica

clinică ne demonstrează că acest demers eficientizează tratamentul. În plus, se

creează o situaţie în care nu se va mai face apel doar la resursele terapeutului,

văzut ca singurul suport de sprijin pentru pacient. În finalul terapiei, pacientul

învaţă cum să continue să identifice şi să valorifice suportul social exterior aflat la

dispoziţia sa.

REZUMAT

Pentru a gestiona intervenţii terapeutice acurate este necesar ca

terapeutul să înveţe să identifice semnele de avertizare ale fiecărei etape

din procesul suicidar. Aceasta unitate de studiu atrage atenţia asupra

criteriilor de particularizare a intervenţiilor, tinând cont de indicatorii

prodromali ai suicidului şi de etapa în care se găseşte pacientul în

procesul suicidar.

CUVINTE CHEIE

Indicatori prodromali (verbali, nonverbali, tactili) ai procesului suicidar

Etapele procesului suicidar

203

Pacienti cu/ făraăpotenţial letal


Enumeraţi ideile preconcepute cu privire la suicid (p. 183-186).

Oferiţi exemple de indicatori verbali/ nonverbali/ tactili specifici procesului

suicidar (p. 188-190).

Explicaţi în detaliu cele trei etape ale procesului suicidar – ideaţia,

planificarea, pilotul automat (p. 190-193).

Oferiţi câteva strategii clinice utilizate în cazul pacienţilor paranoizi cu

potenţial letal (p. 196-198).

CONCLUZII

Suicidul constituie o formidabilă provocare pentru psihoterapeuţi. De cele

mai multe ori, spitalizarea pacienţilor suicidari le conferă terapeuţilor un

sentiment de siguranţă. Cu toate acestea, spitalizarea inutilă sau

încercarea de a-ţi asuma responsabilitatea pentru viaţa unui pacient, pot fi

proceduri contraproductive sau chiar dăunătoare pacientului, crescând

riscul de suicid. Este important să facem diferenţa între pacienţii cu

potenţial letal sau nonletal şi să procedăm în mod corespunzător, pentru a

preveni decesul în primul caz, dar şi pentru a elimina ameninţările şi

încercările repetitive de suicid, în cel de-al doilea caz.

BIBLIOGRAFIE

1. Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master



Academic Press, 2006, pp. 310-315.

2. David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura

Polirom, 2006, p. 140.

204

3. Enăchescu, C., Tratat de psihanaliză şi psihoterapie, Bucureşti, Editura

Didactică şi Pedagogică R.A., 1998, p. 295.

4. Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.

5. Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

6. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura

Trei, 2009.

7. Hollender, M.H., The psychology of medical practice, Philadelphia,

Saunders, 1978, p. 57.

8. Iamandescu, I.B., Psihologie medicală, ediţia a II-a, Bucureşti, Editura

InfoMedica, 1997, p. 132.

9. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei,

Bucureşti, 1985, pp. 224-226.

10. Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C.

Favorit Print S.A., 1999, p. 199.

11.Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a,


12.Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing

people for change, Editura Guilford Press, 2002

13.Tudose, Florin, Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura

Fundatia Romania de Maine, 2006

14.Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura

InfoMedica, 2002

205

cursuri psi clinica modif 02

Documents