L/O/G/O

Cushing’s SyndromeCushing’s Syndrome

Fasilitator: Ns. Kunty Utami Dewi

• kondisi yg jarang terjadi disebabkan kelebihan glucocorticoid dalam tubuh (Rajput, 2013)

• CUSHING’S DISEASE: penyakit yg disebakan hiperkortikolisme sekunder karena kelebihan sekresi adrenocorticotropin hormon akibat tumor pituitari (Path, Chirag., Lad, Shivanand., katznelson, L., laws, Edward, 2007)

What’s Cushing’s SyndromeWhat’s Cushing’s Syndrome

KLASIFIKASI DAN ETIOLOGIKLASIFIKASI DAN ETIOLOGI1. SINDROM CUSHING TERGANTUNG ACTH

– Hipersekresi ACTH hiperplasia zona fasikulata dan retikulasi korteks adrenal hipersekresi glukokortikoid

– Peninggian kadar adrenokortikotropik dan glukokortikoid dalam darah

– Yang termasuk dalam sindrom ini:a. Adenoma hipofisis (Cushing’s disease)

– Sel-sel kortikotropik spontan mensekresi hormon ACTH secara berlebihan hiperplasi adrenal bilateral hipersekresi glukokortikoid

b. Sindrom ACTH ektopik– Sindrom cushing

yang penyebab primernya tumor jaringan non endokrin yang mensekresi secara berlebihan ACTH atau zat yang mempunyai aktivitas seperti ACTH

– Sindrom CRH ektopik (tumor hipotalamus):sekresi CRH berlebihan hipersekresi ACTH

– Tumor paru, timus, pankreas, tiroid, ovarium

• SINDROM CUSHING TIDAK TERGANTUNG ACTH– Tidak ditemukan adanya pengaruh sekresi

ACTH terhadap hipersekresi glukokortikoid– Sekresi glukokortikoid tidak berada di bawah

jaras hipotalamus-hipofisis– Kadar glukokortikoid darah meningkat

ACTH menurun– Yang termasuk dalam sindrom ini:

• Hiperplasi kelenjar adrenal• Iatrogenik: pemberian obat-obatan

glukokortikoid dalam jangka waktu lama

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI-Adenoma hipofisis -Hiperplasi kelenjar

adrenal -Tumor hipotalamus -Pemberian obat-Ectopic tumor glukokortikoid berlebihan

Merangsang hipotalamus peningkatan sekresi Sekresi CRH adrenokortisol hormon

termasuk kortisolHipofisis sekresi ACTH

Kelenjar adrenal sekresiGlukokortikoid (cortisol)

Peningkatan cortisol dlm PD HIPERGLUKOKORTIKOID

HIPERGLUKOKORTIKOID

1. Metabolisme protein dan karbohidrat

2. Distribusi jaringan adiposa3. Elektrolit

4. Sistem kekebbalan5. Sekresi lambung

6. Fungsi otak (neuropsychiatric)7. Eritropoisis

Metabolisme Karbohidrat Metabolisme Karbohidrat• Merangsang glukoneogenesis peningkatan

kadar glukosa dalam darah diabetes adrenal• Menurunkan kecepatan pemakaian glukosa oleh

sel DENGAN CARA menekan proses oksidasi NADH untuk membentuk NAD+

Metabolisme Protein Metabolisme Protein• Berefek “katabolik dan anti anabolik” pada protein• Penurunan pembentukan protein untuk sintesis

meningkatkan pemecahan asam amino dari otot, kulit, PD dan tulang untuk glukoneogenesis, peningkatan asam amino dalam darah kelainan otot (myopathy), atropi, luka sembuh dg lambat

• Peningkatan pengangkutan as. Amino ke sel hati untuk sintesis protein “khusus” di hati

• Ruptur serabut elastis pada kulit striae• Dinding PD menjadi tipis, jaringan penyokong

perivaskuler menjjadi lemah mudah timbul petekie / ekimosis

• Matriks protein tulang menjadi rapuh osteoporosis pd tulang belakang kolaps vertebra nyeri punggung & pengurangan tinggi badan

Metabolisme Lemak Metabolisme Lemak

• Berkurangnya pengangkutan glukosa ke dalam sel lemak penurunan α gliserofosfat penurunan penyimpanan dan mempertahankan jumlah trigliserida dalam sel lemak Meningkatkan mobilisasi asam lemak dari otot dan jaringan lemak meningkatkan konsentrasi asam lemak bebas di plasma

Distribusi Adiposa Distribusi Adiposa

• Glukokortikoid mempengaruhi distribusi jaringan adiposa terakumulasi di daerah tertentu obesitas, moon face, memadatnya fosa supraklavikulasris, tonjolan servikodorsal (bufallo hump)

• Kegemukan akibat kortisol disebabkan peningkatan appetide secara berlebihan pembentukan lemak berlangsung lebih cepat daripada mobilisasi dan oksidasinya

Elektrolit Elektrolit

• Retensi natrium edema• Peningkatan eksresi kalium hipokalemia• Sekresi ion hidrogen yg ditukar dengan reabsorbsi

natrium alkalosis metabolik

Sistem Kekebalan Sistem Kekebalan

Menghambat respon kekebalan , DENGAN CARA:• Menghambat proses pengenalan antigen awal

oleh sel sistem monosit makrofag • Menghambat induksi dan proliferasi limfosit • Menghambat produksi antibodi• Menghambat reaksi peradangan menghambat

hiperemia, ekstravasasi sel, migrasi sel, permeabilitas kapiler, pelepasan kinin, histamin, fagositosis

• Menekan reaki hipersensitivitas tipe lambat• Menekan reaksi anafilaktik

Sekresi lambung Sekresi lambung

• Peningkatan sekresi asam hidroklorida dan pepsin • Faktor2 protektif mukosa diubah oleh steroid

mempermudah pembentukan tukak

Fungsi otak (neuropsychiatric) Fungsi otak (neuropsychiatric)

– Glukokortikoid mempunyai pengaruh terhadap tingkah laku seperti pola tidur, kognitif dan penerimaan input sensoris. Pada penelitian-penelitian yang dilakukan pada penderita yang mendapatkan steroid exogen sering menunjukkan euphoria, mania bahkan psikosis.

– Penderita dengan insuffisiensi adrenal juga dapat menunjukkan gejala-gejala psikiatris terutama depresi, apati dan letargi.

Perubahan ini akan kembali normal bila kadar kortisol kembali normal

• Efek glukokortikoid terhadap musculoskeletal:– Pada pemakaian yang lama dapat

menghambat fungsi osteoblast dan mengurangi pembentukan tulang baru menyebabkan terjadinya osteopenia.

– Meningkatkan jumlah osteoclast– Secara tidak langsung mengurangi absorbsi

calcium di saluran cerna– Efek sekunder glukokortikoid juga

meningkatkan Parathyroid hormon dalam serum.

– Meningkatkan ekskresi calcium di ginjal

• Efek terhadap pertumbuhan– Pada anak dapat menyebabkan hambatan

pertumbuhan linier, penyebabnya belum diketahui secara pasti, diduga melalui hambatan hormon pertumbuhan

– Efek pada paru : dapat merangsang pembentukan surfactant oleh sel pneumatosit II. Efek anti inflammasi dan immunosupressi kortikosteroid adalah efek farmakologik utama yang banyak digunakan dalam pengobatan.

• Meningkatkan TD dg meningkatkan sensitivitas PD thd epineprin dan norepineprin,

• Menghambat sekresi CRH shg menghambat sekresi ACTH regulasi buruk saat terexpose stress kronik

• Menyebabkan ginjal produksi urin hipotonik krn cortisol bertindak sebagai ADH menurunkan ekskresi air

Tanda dan GejalaTanda dan Gejala

Diagnosis Diagnosis

• Langkah pertama menguji diagnosis 4 macam pemeriksaan lab:

1. Pemeriksaan kadar kortisol plasma midnight dan saliva kortisol– Normal: pagi hari 5-25 μg/dl, malam hari

menurun menjadi 50%– Sindrom cushing: pada malamhari kadarnya

tidak menurun atau tetap– Jika level kortisol lebih dari 50 nmol/L suspect

CS

2. Pemeriksaan kadar kortisol bebas atau kortisol dalam urin 24 jam kadar kortisol bebas meningkat 50-100μg/24 jam dr normal

3.Tes supresi adrenal low-dose dexamethasone suppresion tes (LDDST)1 mg Dexamethasone diberikan per oral pada malam sebelumnya , kemudian serum kortisol diperiksa pada pagi hari adalah < 2 μg/dl CS

4. Dexamethasone CRH testuntuk membedakan pseudo cushing’s dan mild cushing’s,

kombinasi LDDST dan CRH stimulation testCRH stimulation test injeksi CRH menyebabkan hipofisis sekresi ACTHpretreatment dg dexamethasone mencegah release CRH penurunan kortisol pseudo Cushing’s

• Langkah kedua tes untuk menentukan penyebab

1. CRH stimulation test– CRH test tanpa pretreatment dg

dexamethasone– Membedakan adenoma pituitary, ectopic

ACTH atau tumor adrenal– Adenoma pituitary peningkatan kadar CRH

peningkatan kadar ACTH dan kortisol dlm darah

– Respon ini jarang terlihat pada ectopik ACTH dan tidak ditemukan pada tumor adrenal

2. High Dose dexamethasone suppression test (HDDST) – Untuk membedakan produksi ACTH krn

adenoma pituitary atau ectopic ACTH– High dose dexamethasone akan menekan

kadar kortisol pada adenoma pituitary tapi tdk dengan ectopic ACTH

3. Radiologi: CT scan dan MRI– Untuk menentukan bentuk dan ukuran pituitary

dan kelenjar adrenal4. Petrosal sinus sampling

– Membedakan ectopic ACTH dan tumor pituitari– Sampel darah diambil dari sinus petrosal (vena

yang mengeluarkan darah dari pituitari) dengan memasukkan tuba kecil melalui vena pada daerah selangkangan

– CRH sering diberikan selama tes untuk meningkatkan akurasi

– Kadar ACTH pada sinus petrosal dibandingkan dg vena lengan bawah

– ACTH tinggi pada sinus drpd lengan bawah adenoma pituitari

– Kadar yg sama ectopic ACTH

Treatment Treatment • Treatment berdasarkan penyebab spesifik

peningkatan kortisol meliputi pembedahan, radiasi, kemoterapi, farmakologis cortisol inhibitor drugs

• Adenoma hipofisis– Surgical transsphenoidal adenomectomy

melalui lubang hidung atau bibir atas. Setelah pembedahan, produksi ACTH menurun level dibawah normal. Kondisi ini normal dan pasien akan diberi cortisol sintetis seperti hidrocortison atau prednisone untuk kompensasi

– Jika surgical gagal radiasi diberikan selama 6 minggu

– Combine with cortisol inhibitor drugs ketoconazole, mitotane, aminoglutethimide, metyrapone

• Adrenal tumor– surgical

• Ectopic ACTH Syndrome– Menghilangkaan tumor penyebabnya– Surgery, radiation, kemoterapi, immunoterapi– Krn mungkin tumor kecil atau menyebar

cortisol inhibiting drugs

Komplikasi Komplikasi

• Infeksi• Suicide depresi• Komplikasi hipertensi gagal jantung, stroke

PrognosisPrognosis

• Tidak diobati biasanya fatal• Kefatalan disebabkan tumor penyebabnya sendiri

(ektopik ACTH, tumor adrenal) beserta penyulitnya (hipertensi, tromboemboli, mudah terinfeksi)

• Pada iatrogenik cushing’s shindrom biasanya mengalami atropi adrenal bila pengobatan cortikosteroidnya dihentikan bs mengancam jiwa

Dx KeperawatanDx Keperawatan• Kelebihan volume cairan berhubungan dengan

kelebihan natrium.• Resiko terhadap cedera berhubungan dengan

kelemahan dan perubahan metabolisme protein.• Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

edema.• Gangguan citra tubuh berhubungan dengan

perubahan penampilan fisik• Perubahan proses pikir berhubungan dengan

perubahan suasana hati, mudah tersinggung dan depresi.

• Nyeri berhubungan dengan perlukaan pada mukosa lambung.

• Risiko Ketidakstabilan kadar Glukosa Darah

Daftar PustakaDaftar Pustaka

• Rajput, Rajesh. 2013. cushing’s Syndrome- an update in diagnosis and management. Journal Indian academy of Clinical Medicine. Vol 14, n0. 3-4

• Path, Chirag., Lad, Shivanand., katznelson, L., laws, Edward. 2007. Brain atrophy and cognitifve deficits in cushing’s disease. Neurosurg Focus

L/O/G/O

Thank You!Thank You!

www.themegallery.com