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Misoprostol en gynécologie obstétrique Cytotec

DR Tayebi

SAGO 2015

•Introduction

•Commercialisé dans de nombreux pays sous le nom de Cytotec® . •Le misoprostol est une prostaglandine de synthèse, analogue aux PGE1 naturelles. •Il réduit la sécrétion d'acides gastriques et exerce une activité cytoprotectrice sur la muqueuse gastrique. •Il peut également induire des contractions utérines et la maturation du col de l'utérus.•Plusieurs études: employé pour interrompre une grossesse quel que soit son terme.

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•Problématique

non commercialisé et non disponibilité des autres médicaments

Variabilite dans l’utilisation dans certain cas• Prescriptions hors AMM• médicament autorisé en Suisse Pas de protocole connu

•Les propriétés pharmacologiques

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•Les indications établis

Indications en gynécologie-obstétrique avec AMM•Interruption médicale de grossesse intrautérine, en association à la mifépristone (Mifégyne ®), au plus tard au 49ème jour d'aménorrhée.•Préparation du col utérin avant interruption chirurgicale de grossesse au cours du premier trimestre.

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Indications générales avec AMM•ulcère gastrique ou duodénal évolutif;•lésions gastroduodénales induites par les AINS,

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NOS INDICATIONS

A. Interruptions de la grossesse 1. Indications maternelles 2% (6/300 patientes)

• Cancers, pathologies organiques graves, toxémies graves (HELLP), troubles psychiatriques.2. Indications fœtales 63% (189/300 patientes) •Malformations échographiques 58.6% (176/300 patientes) •Infections congénitales 4,4% (13/300 patientes) 3. Grossesses arrêtées 35% (105/300 patientes)B. Dilatation du col (250 cas)C. Déclenchement du travail D. Hémorragie du post partum (115 cas)

1. Objectifs : Notre étude vise à déterminer l’éfficacité de cette molécule et ses inconvénients.

2. MATERIEL ET METHODES

•L’étude s’est déroulée à la maternité de Beni-Messous,

•Il s’agit d’une étude rétrospectif

•Nombre d’accouchement: 5570.

Etude Pratique

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A. Interruptions de la grossesse

Soixante sept pour cent de l'effectif (201 patientes) des primipares. Trente patientes incluses dans l'étude (10%) étaient porteuses d'un utérus monocicatriciel < à 14SA

Notre protocole:-jusqu‘à 10 SA

Dose 800 μg pv, puis d'une seconde dose identique après 24.

-Entre 11-14 SA 400 μg pv toutes les 6h, max. 4X

-entre 15 - 18 SA200 μg pv toutes les 6h (max. 4x)

-entre 18-26 SA

100μg pv toutes les 6h (max. 4x).•Modalité:

•-Préférentiellement la voie vaginal •-donnerait moins de nausées et vomissements

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•Le suivi•contrôle échographique à 10 jours.

•Prise de pilule contraceptive après l'expulsion:•Après dix jours contrôle échographique et si nécessaire ( en cas de rétention ) arrêt de la pilule contraceptive et reprise de deux comprimés de cytotec.

•Lieu de l'intervention•-Hôpital conseiller notamment en cas de douleurs, de nausées ou de tout autre.

•-la patiente rejoint son domicile. Elle est revue au centre environ 4 à 6 heures.

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• Résultats globaux

Patientes N=300

patientes de terme < à 14 SA

N%

patientes de terme > à 14 SA

N%

N=300

N %

Effectif 180 60 120 40 /

Efficacité 171 95

80 67 266 83.7

Répétition du trt

2 1.1 28 23 30 10

l'évacuation chirurgicale

7 4.9 12 10 19 6.3

•Les 300 femmes sous de misoprostol : Efficacité du misoprostol est de 83.7%

Efficacité du misoprostol en 24h

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PatientesN=180

N %

Echec (poursuite de la grossesse et avortement incomplet)

9 5

Poursuite de la grossesse 2 1Avortement incomplet 7 4Hémorragies 1 0.5Hémorragies nécessitant une transfusion

0 0

Infection (endométrite, salpingite)

1 0.5

douleurs abdominales 80 44Vomissements et diarrhées 14 7.8

Troubles cardio-vasculaires 0 0

Rupture utérine 0

•Complications incidents

•femmes enceintes < 14 SA

15

•Complications

PatientesN=120

N %

Poursuite de la grossesseEchec

15 12.5

Avortement incomplet 12 10Hémorragies 3 2.5Hémorragies nécessitant une transfusion

1 0.8

Infection (endométrite, salpingite)

5 4.1

douleurs abdominales 40 33Vomissements et diarrhées 8 6.7Troubles cardio-vasculairesRupture utérine

01

00.8

•femmes enceintes > 14 SA

B. Dilatation du col avant geste chirurgical (aspiration)(250 cas)

Dose: 400μg la veille l’acte (12 H avant) par voie orale ou vaginale (préférence)

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PatientesN=150orale

Col dilaté Saignement vaginal Expulsion dans vagin

durée opératoire

oui 120 80% 117 78% 37 25% diminue

non 30 20% 33 22% 113 75% /

PatientesN=100vaginaleoui 77 77% 70 70% 22 22% diminue

non 33 33% 30 30% 78 78% /

•La préparation cervicale préalable à une évacuation chirurgicale du contenu utérin au premier trimestre de la grossesse est efficace pour faciliter la dilatation cervicale, diminuer la durée opératoire et le risque de rétention utérine secondaire

C. Déclenchement du travail

Son utilisation depuis 2004 a engendré des effets secondaires:

• Hypercinésies: 07 patientes• contracture utérine 1 patiente• Rupture utérine: patientes• Hyperstimulation avec anomalies traces fœtales: 3

patientesNous ont poussé à ne pas l’utilise dans le déclenchement • Mais le choix de son utilisation reste personnel• Jamais utiliser dans l’utérus cicatriciel

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D. Hémorragie du post partum

Utilisé depuis 2001:ProtocoleHémorragies: Traitement si pas de synthocinon• 800μg par voie rectale• Prise unique• efficacité: 63% (Shojai, 2004)

Hémorragies: Prévention• 600μg po• Prise unique

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-complications ne sont pas importantes  

•les interruption des la grossesses:-Efficacité du misoprostol est de 83.7% dans

-la voie vaginale donnerait moins de nausées et vomissements. -soixante sept pour cent de l'effectif des primipares et l’utérus cicatriciel n’était pas une contre indication avant 14 SA -Indication fœtales 63% est plus fréquente

•Le traitement médical fut répété pour achever l'avortement chez 16.7% •et l'évacuation chirurgicale de l'utérus fut nécessaire dans 6.3%.

•5% des patientes ont poursuivi leurs grossesses, des patientes de deuxième trimestre  

•Conclusion et commentaires

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Etude

Avancement de

la grossess

e

Taille de

l'échantillon

Route Dosage et Protocole Efficacité Commentaires

Jain, et al [1].

< 56 jours 125 PV

800 µg de misoprostol humidifié à été pris par voie vaginale. La prise est répétée toutes les 24 heures jusqu'à trois fois si l'avortement ne s'est pas produit. L'étude a été menée de manière aléatoire, à l'aveugle, avec un contrôle de l'effet placebo, comparant les traitements mifepristone/misoprostol.

Total: 88%Après 1 dose: 72%Après 2 doses: 86%Après3 doses: 88%

Mifepristone/misoprostol le régime a été efficace à 95.7%.

Tang, et al [2].

< 12 semaines

50 PO600 µg de misoprostol a été pris par voie orale sous la langue. La prise a été répétée toutes les 3 heures avec un maximum de cinq prises.

Total: 86%< 7 semaines: 100%< 9 semaines: 88.9%

Nombre moyen de prises: 4,1 Durée moyenne des saignements: 15 jours

Carbonell, et al [3].

42-63 jours 300 PV

Les femmes ont pris 1000 µg de misoprostol humidifié par voie vaginale chez elles. La prise est répétée toutes les 24 heures au maximum trois fois.

Total: 93% avortement complet (69% dans les premières 24h)

Durée moyenne des saignements: 14,7 jours

Bugalho, et al [4].

< 42 jours 103 PV

800 µg de misoprostol humidifié a été pris par voie vaginale. La prise a été répétée une semaine plus tard si l'avortement n'était pas complet.

Après1 dose: 87.1% (71.8% dans les premières 24 h)Après 2 doses: 92%

-

Le tableau suivant résume un certain nombre d'études récentes sur l'efficacitéseul du misoprostol utilisé.

Ngai et al [5].

< 9 semaines

1) 402) 40

1) PV2) PV

1) 800 µg de misoprostol humidifié a été pris par voie vaginale. La prise a été répétée le 3e et le 5e jour. 2) 800 µg de misoprostol sec a été pris par voie vaginale.. . La prise a été répétée le 3e et le 5e jour.

1) Total: 85%2) Total: 65%

40% des femmes ont dit qu'elles préfèreraient un avortement chirurgical

Carbonell, et al [6].

35-63 jours 720 PV

Les femmes ont pris 800 µg de misoprostol humidifié par voie vaginale chez elles. La prise a été répétée toutes les 24 heures au maximum trois fois.

Total: 89.4% (65.4% après la première dose)

L'efficacité diminue plus la grossesse avance

Bebbington, et al [7].

Mi-trimestre

1) 652) 49

1) PO2) PV

1) 200 µg de misoprostol ont été pris par voie orale toutes les heures

pendant 3 heures. Ensuite, des doses 400 µg ont été prises toutes les quatre

heures pendant au plus 24 heures. 2) 400 µg de misoprostol a été pris par

voie vaginale toutes les quatres heures pendant 24 heures.

1) Total: 38.5%2) Total: 85.7%

L'étude ne laissait que 24h pour qu'un avortement complet

ait lieu

Tang, et al [8].

13-20 semaines

18 PO400 µg de misoprostol ont été pris par voie sublinguale. La prise est répétée toute les 3 heures au maximum 5 fois.

Total: 100%L'avortement a commencé en moyenne au bout de 11,6 heures

Jain, et al [9].

12-22 semaines

1) 472) 37

PVPV

1) 200 µg de misoprostol ont été pris par voie vaginale toutes les 6 heures pendant au plus 48 heures. 2) 200 µg de misoprostol ont été pris par voie vaginale toutes les 12 heures pendant au plus 48 heures.

1) d'avortements dans les premières 24h; 87.2% dans les premières 48 heures2) 86.5% d'avortements dans les premières 24 heures; 89.2% dans les premières 48 heures

Le taux d'avortements complets était plus grand avec des grossesses non viables

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•Des essais contrôlés ont montré que ce médicament était efficace pour la maturation et le déclenchement du travail et en particulier permettait une augmentation du nombre de délivrances dans les 12 ou 24 heures en comparaison à la dinoprostone: prépidil® (prostineE2 gel).•Il est aussi considérablement moins cher que cette dernière, mais engendre significativement plus d'effets secondaires que les autres méthodes cliniques de déclenchement du travail.

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•L'Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM) met en garde les professionnels de santé contre l'usage détourné du Cytotec ®.•Ne pas utilisé pour déclencher l'accouchement à partir de 37 semaines. •Effets indésirables graves liés à cette utilisation •Hors AMM risque médico-légal (appréciation magistrat seul)

•ATTENTION: PAS DE CYTOTEC EN CAS DE CESARIENNE ANTERIEURE OU D'UTERUS CICATRICIEL APRÈS 14 SA

• Utiliser depuis 2001 dans notre service pour prévenir et traiter HPP,

• En mars 2011, l’Organisation mondiale de la Santé a ajouté le misoprostol pour la prévention de l’HPP.

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• La meilleure dose pour le priming du col semble être:• 400μg de misoprostol• par voie orale ou vaginale• 6 à 12 heures avant le curetage

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