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07 Hipertensión arterial

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

07 Hipertensión arterial

Coordinador del curso:

D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz.

Autores:

D.ª Ana Alonso Lorenzo Enfermera, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara. Dr. Francisco Javier Alonso Moreno Médico de Familia, CS Sillería. Toledo. D. Daniel Gómez Sáez Enfermero, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara. Dra. María José Lougedo Calderón Médico de Familia, CS El Restón. Valdemoro. Madrid.

Actividad acreditada con 9,8 créditos

(número de expediente 12-11312)

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Coordinación editorial:

Alberto Alcocer, 13, 1.º D 28036 Madrid Tel.: 91 353 33 70. Fax: 91 353 33 73 www.imc-sa.es • [email protected]

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ISBN: 978-84-7867-192-2

CAPÍTULO 7Hipertensión arterial

D.ª Ana Alonso LorenzoEnfermera, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara.Dr. Francisco Javier Alonso MorenoMédico de Familia, CS Sillería. Toledo.D. Daniel Gómez SáezEnfermero, Gerencia de Atención Primaria. Guadalajara.Dra. María José Lougedo CalderónMédico de Familia, CS El Restón. Valdemoro. Madrid.

Medida correcta de la presión arterial 5

Evaluación clínica del paciente hipertenso 10

Objetivo general del tratamiento en el paciente hipertenso 12

Tratamiento no farmacológico de la hipertensión 14

Tratamiento farmacológico de la hipertensión 15

Cumplimiento terapéutico en hipertensión 18

Inercia terapéutica en hipertensión 19

Bibliografía recomendada 19

Medida correcta de la presión arterial

Para la correcta medida de la presión arterial (PA) debemos tener en cuenta la infl uencia de distintas condiciones que afectan tanto al ambiente en el que se mide como al propio paciente y su disposición.

La temperatura ambiente debe ser alrededor de 20 ºC, en una habitación tranquila y sin ruidos, evitar situaciones de alarma y demasiado tiempo de espera.

Respecto al paciente, debemos distinguir dos aspectos:

El primero de ellos es la disposición del paciente, debe estar relajado física y psíquicamente, no debe haber hecho ejercicio ni esfuerzos al menos 15 minutos antes, no tomar la presión en situaciones de estrés, ansiedad o dolor. Evitará fumar, beber alcohol o café, comidas copiosas o fármacos que puedan modifi car la tensión (midriáticos, vasoconstrictores nasales) al menos media hora antes.

El segundo aspecto se refi ere a la postura del paciente durante la medida de PA. Debe estar sentado cómoda-mente, con la espalda apoyada (posición recomendada para las tomas habituales) o tumbado, evitando cruzar las piernas y colocando el brazo donde se vaya a medir la PA, apoyado, sin ropa que lo comprima, con la palma de la mano hacia arriba y a la altura del corazón. Cuanto más elevado esté el brazo, menores son las cifras de PA sistólica (PAS) y diastólica (PAD) obtenidas; ocurre lo contrario si el brazo está por debajo del corazón.

Se deben realizar como mínimo dos mediciones, separadas al menos 2 minutos, debiendo repetir una tercera si se detecta una diferencia de presión arterial entre ambas mayor de 5 mmHg. Se debe usar la más alta de las dos últimas mediciones para el diagnóstico de hipertensión (HTA).

Los instrumentos empleados para medir la PA son los tensiómetros o esfi gmomanómetros, que están compuestos por un manómetro (la parte del equipo con la que se realiza la lectura de la PA, que puede ser de mercurio, ane-roide o electrónico) y un manguito, que se pone rodeando el brazo del paciente, compuesto por una funda de tela que engloba a una cámara, que puede hincharse mediante la presión ejercida con la mano sobre una pera de goma (tensiómetros de mercurio y aneroide) o por un sistema eléctrico (tensiómetro electrónico).

El tamaño del manguito debe ser el adecuado según el perímetro del brazo del paciente. El tamaño estándar es de 12 x 33 cm en adultos. Si el perímetro del brazo es mayor de 33 cm, se utilizará una cámara de 12-15 cm x 30-40 cm.

La técnica de referencia para la medida de la PA es su determinación en la consulta sanitaria mediante un esfi g-momanómetro de mercurio.

Pueden utilizarse también esfi gmomanómetros aneroides recientemente calibrados o aparatos electrónicos vali-dados. La normativa de la Unión Europea preconiza la retirada paulatina de los dispositivos clínicos que contienen mercurio, por lo que es muy probable que en un futuro próximo la medida de la PA se realice solo con dispositivos electrónicos.

La Guía NICE Hipertensión 2011 recomienda para hacer un correcto diagnóstico de hipertensión que, cuando la PA en consulta es 140/90 mmHg o mayor, ofrecer monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para confi rmar el diagnóstico de hipertensión (fi gura 1).

Cuando usemos MAPA para confi rmar el diagnóstico de HTA, asegurarse de que se toman al menos dos medidas por hora durante la vigilia (por ejemplo, entre 08:00 y 22:00). Usar la media de al menos 14 medidas durante la vigilia para confi rmar el diagnóstico. Si la MAPA no se tolera o fuera rechazada, se utilizará automedida de la presión arterial (AMPA) para confi rmar el diagnóstico de hipertensión.

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Guía NICE HTA 2011.

Figura 1. Diagnóstico de hipertensión arterial.

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Al realizar esta técnica, AMPA, debemos asegurarnos de que:

Se toman dos medidas consecutivas de PA, al menos separadas 1 minuto y con el paciente sentado.

La PA se toma dos veces al día, idealmente en la mañana y tarde.

Los registros de PA continúan al menos 4 días, idealmente durante 7 días.

Desechar las medidas del primer día y usar los valores medios restantes para confi rmar el diagnóstico de hipertensión.

Una vez defi nida la forma correcta de medir la presión arterial, debemos establecer aquellos rangos de presión arterial que consideramos normales y a partir de qué cifras podemos hablar de PAS elevada y/o PAD elevada (tablas 1 y 2).

Tabla 1. Valores de presión arterial que defi nen hipertensión según tipos de medida.

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

PA clínica 140 90

MAPA 24 h 130 (125-130)* 80

PA diurna 135 (130-135)* 85

PA nocturna 120 70

AMPA 135 (130-135)* 85

* Valores aportados por Guías Europeas 2007.Modifi cado de Guías Europeas de las Sociedades de Hipertensión y Cardiología 2003 y 2007.

Tabla 2. Clasifi cación de los niveles de presión arterial (mmHg).

Categoría PA sistólica PA diastólica

Óptima < 120 < 80

Normal 120-129 80-84

Normal-alta 130-139 85-89

HTA grado 1 140-159 90-99

HTA grado 2 160-179 100-109

HTA grado 3 > 180 > 110

HTA sistólica aislada > 140 < 90

Fuente: 2007 Guidelines ESH/ESC. J Hypertens 2007; 25:1.105-87.

Automedida de la presión arterial (AMPA)

Dispositivos de AMPA

Solo se recomiendan dispositivos de brazalete validados semiautomáticos o automáticos oscilométricos (electró-nicos). Es preferible dispositivos con memoria.


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No se recomiendan dispositivos auscultatorios (aneroide o de mercurio), salvo en circunstancias específi cas (por ejemplo, arritmia, que requiere mediciones auscultatorias repetidas).

Manguitos de tamaño adecuado (pequeño, normal o grande) deben ser utilizados según la circunferencia del brazo.

Condiciones de medida

Al menos 5 minutos de descanso; 30 minutos sin fumar, comer, tomar café o hacer ejercicio físico. Posición de sen-tado en una habitación tranquila, con espalda apoyada, el brazo apoyado (por ejemplo, sobre la mesa). Paciente relajado, sin mover ni cruzar las piernas, no hablar durante la exploración.

Manguito con el brazalete correctamente situado a la altura del corazón.

Los resultados de inmediato se deben registrar en una libreta o en la memoria del dispositivo.

Horario y número de medidas

Siete días de medidas domiciliarias (mínimo 4 días).

En la evaluación inicial, para evaluar los efectos del tratamiento, y en el seguimiento a largo plazo, antes de cada visita a consulta.

Lecturas diarias por la mañana (antes de la toma del fármaco si el paciente está en tratamiento farmacológico) y por la noche (antes de la cena).

Dos medidas en cada ocasión (1-2 minutos de diferencia).

En seguimiento a largo plazo: realizar medidas menos frecuentes (por ejemplo, una o dos veces por semana). Puede ayudar a reforzar el cumplimiento a pesar de la realización de lecturas aisladas. El uso excesivo del método y la automodifi cación del tratamiento debe ser evitado.

Monitorización ambulatoria de la presión arterial

La monitorización ambulatoria de presión arterial (MAPA) es una técnica que permite realizar múltiples medidas durante las actividades normales del individuo, proporcionando información respecto a la PA media de 24 horas, así como sobre los valores medios por periodos más cortos (día, noche o mañana).

La reproducibilidad y la relación con daño orgánico de los valores de PA obtenidos con la MAPA es muy superior a la obtenida con la PA clínica tanto cuando se estudian grupos de pacientes conjuntamente como cuando se estima in-dividualmente. La decisión de utilizar la MAPA de 24 horas en la evaluación del paciente hipertenso debe basarse en criterios de efectividad para los pacientes y de coste para el conjunto del sistema sanitario. En este sentido podemos afi rmar que actualmente la MAPA de 24 horas presenta ventajas incuestionables sobre la medición convencional de la PA, ya que se conocen fi rmes evidencias de que esta técnica es un predictor de los efectos cardiovasculares más sensible que la medida de la PA clínica, y existen claras indicaciones para su empleo, aunque por diversas razones, entre ellas su coste económico, no se utiliza sufi cientemente por los profesionales sanitarios de Atención Primaria.

Con la MAPA es posible diagnosticar la HTA clínica aislada y la HTA enmascarada, clasifi cando a los pacientes de forma similar a la AMPA, y además, al hacer medidas de PA durante la noche, permite identifi car a pacientes que no descienden su PA durante el sueño (no dipper) que son pacientes de más riesgo.

En función de la reducción porcentual de la PA durante el sueño con respecto al periodo de vigilia, se puede cla-sifi car a los hipertensos en dipper, no dipper, riser y dipper extremo (tabla 3).

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Tabla 3. Clasifi cación del paciente hipertenso en función de la reducción de la presión arterial durante el sueño.

Patrón Diferencia porcentual de la PA noche/día

Descenso normal (dipper) 10-20%

Descenso insufi ciente (no dipper) 0-10%

Elevación (riser) > 0%

Descenso extremo (dipper extremo) > 20%

Por tanto, la MAPA es capaz de estratatifi car riesgo más allá de la PAC identifi cando a pacientes con HTA de bata blanca (BB), HTA enmascarada y a pacientes dippers o no dippers; en defi nitiva, es capaz de identifi car a aquellos pacientes con más o menos riesgo de tener un episodio cardiovascular en el futuro.

Otra de las utilidades de la MAPA es la valoración de HTA resistente, defi nida como un aumento persistente de la PAC (> 140/90 mmHg) a pesar del uso de tres o más clases de fármacos antihipertensivos. Diferentes estudios han observado que entre un 24-78% de los pacientes (según diferentes criterios de normalidad de la MAPA utilizados) con HTA resistente experimentan la conocida reacción de alerta de la consulta (fenómeno de bata blanca) por lo que la AMPA y/o la MAPA parecen poco menos que obligadas para confi rmar el diagnóstico en estos pacientes.

En la fi gura 2 se presentan las alternativas a la medida de la presión arterial clínica. En este capítulo nos centrare-mos más en la realización de AMPA y MAPA.

Figura 2. Medidas de la presión arterial clínica y alternativas.

monitor

manguito


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Evaluación clínica del paciente hipertenso

En la evaluación del paciente hipertenso debe hacerse una detallada anamnesis e historia clínica:

Aparición de sintomatología o nuevos factores de riesgo, así como una valoración del cumplimiento terapéutico no farmacológico (dietas, ejercicio físico, etc.) y farmacológico (toma correcta de la medicación, aparición de reacciones adversas, etc.).

Medida de la PA en decúbito o sentado. En pacientes diabéticos o en aquellos que presenten clínica de hipotensión ortostática debe medirse la PA en bipedestación. En los ancianos debe calcularse la presión de pulso.

Determinación de la frecuencia cardiaca y del peso, calculándose el índice de masa corporal. Debe medirse el perímetro abdominal.

Entre las pruebas complementarias recomendadas se deben realizar:

Hemograma anual.

Creatinina sérica anual.

Glucemia (se recomienda realizar un test de sobrecarga oral de glucosa si la glucemia supera los 100 mg/dl o se sospecha diabetes), perfi l lipídico completo (colesterol total, fracciones de lipoproteínas y triglicéridos en ayunas) y ácido úrico con periodicidad anual.

Potasio y creatinina a las 2 semanas del inicio del tratamiento con diuréticos, inhibidores de la enzima converti-dora de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II); posteriormente, si los resultados han sido normales, se repetirá su determinación con una periodicidad anual.

Cálculo del fi ltrado glomerular (estimado mediante la fórmula de Cockroft-Gault o MDRD) en el estudio inicial; posteriormente, si ha resultado normal, anualmente. En pacientes ancianos es conveniente calcularlo cada 6 meses.

Sistemático de orina y cociente microalbúmina-creatinina una vez al año. En los diabéticos, la microalbuminuria debe determinarse cada 6 meses.

Electrocardiograma cada 2 años, siempre que el realizado inicialmente haya sido normal; en sujetos ancianos o pacientes con hipertrofi a del ventrículo izquierdo sería recomendable realizarlo de forma anual.

Si existe disponibilidad para el médico de AP, sería recomendable calcular el índice tobillo-brazo y realizar un seguimiento anual, especialmente si en la visita inicial ha resultado patológico (< 0,9).

Anualmente debe practicarse una exploración clínica completa neurológica, vascular, cardiaca y abdominal; asimismo, sería recomendable realizar, si no se ha efectuado con anterioridad, una exploración de fondo de ojo en los casos de HTA grave o acelerada.

Se debe conocer el riesgo cardiovascular de la población adulta asintomática y sin historia clínica de enfermedad cardiovascular. Este conocimiento facilita la puesta en práctica de las medidas preventivas que señalan las guías (nivel de evidencia B).

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La ACCF/AHA recomienda:

Buscar de forma activa en la población general la presencia de factores de riesgo.

Comenzar a medir el colesterol y la presión arterial a los 20 años, con una periodicidad posterior de cada

5 años.

Métodos para el cálculo del riesgo cardiovascular o coronario

Anderson (EE.UU.), 1991.

Wilson (US), 1998.

REGICOR (Cataluña, España), 2003.

NEW FRAMINGHAM, 2008.

RICORNA (Navarra, España), 2009.

SCORE (Europa), 2003.

SCORE (España), 2007.

REYNOLDS (EE.UU.), 2007.

QRISK-2 (UK), 2008.

Riesgo coronario total

Tabla de Anderson (1991).

Tablas REGICOR (2003).

Tablas RICORNA (2009).

Limitaciones del cálculo del riesgo

No se considera la duración de la exposición al factor de riesgo.

No tiene en cuenta otros factores de riesgo cardiovascular.

La sensibilidad (capacidad que tiene el instrumento para detectar casos de enfermedad en 10 años), en el mejor

de los casos, es del 50%.

Las ecuaciones se desarrollaron en poblaciones con distribución de los factores de riesgo y niveles de tratamien-

to farmacológico muy diferentes a los actuales.


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En la fi gura 3 se incluye la clasifi cación para la estratifi cación del riesgo cardiovascular de las Guías Europeas de Hipertensión y Cardiología 2007.

EHS/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25:1.105-87.

Figura 3. Riesgo cardiovascular según las Guías Europeas de Hipertensión y Cardiología 2007.

En la fi gura 4 se incluye la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Este modelo SCORE produce riesgos superiores en un 13% al de la función SCORE de bajo riesgo, debido principalmente a la mayor prevalencia de tabaquismo en España.

Objetivo general del tratamiento en el paciente hipertenso

El objetivo general del tratamiento en el paciente hipertenso es alcanzar las cifras de presión arterial normales, es decir, por debajo de 140/90 mmHg e incluso más bajas si son bien toleradas. En pacientes menores de 55 años debemos intentar conseguir cifras óptimas, por debajo de 120/80 mmHg.

Además, hay que reducir en la medida de lo posible los factores de riesgo modifi cables (tabaco, obesidad, seden-tarismo, dislipemia y diabetes), así como modifi car los estilos de vida.

En el paciente anciano, la mayoría de la guías establece como objetivo de PA cifras iguales o por debajo de 140/90 mmHg en pacientes menores de 80 años y cifras por debajo de 150/90 mmHg en ancianos mayores de 80 años. El anciano se caracteriza por tener un sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) normal o disminuido y por una disminución del número y la sensibilidad de los barorreceptores.

1313

En el paciente diabético existe controversia sobre hasta qué límites debemos bajar la presión arterial. Según la revisión de la Sociedad Europea de Hipertensión del 2009 dice que, aunque las recomendaciones de las guías pre-vias de bajar la PA a 130/80 mmHg pueden ser acertadas, no están apoyadas por estudios sufi cientes. En ningún ensayo clínico aleatorizado de pacientes diabéticos en los que se ha descendido la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg existen benefi cios probados. En ensayos en los que la PAS disminuyó por debajo de 130 mmHg en pacientes con eventos CV previos han tenido resultados controvertidos.

Rev Esp Cardiol 2007; 60(5):476-85.

Figura 4. Tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España.


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La guía NICE (draft) fi jaba los valores de diagnóstico e intervención en 140/80 mmHg para diabéticos, y solo si tie-nen microalbuminuria o fi ltrado glomerular < 60 ml/min/1,73 m2, retinopatía o ictus previo, se propone conseguir valores de PA inferiores a 130/80 mmHg.

En el paciente con enfermedad cardiovascular asociada podemos distinguir entre cardiopatía isquémica, donde el riesgo aumenta hasta 5 veces respecto de la población normotensa. El objetivo de control en estos pacientes estaría en 130/80 mmHg según las guías.

En los pacientes con insufi ciencia cardiaca y/o fi brilación auricular el objetivo de control será una PAS por debajo de 140 mmHg, entre 130-139 mmHg. La HTA constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de la insu-fi ciencia cardiaca y su prevalencia aumenta (de 2 a 4 veces) en hipertensos frente a población normotensa.

El objetivo para la PA media diaria de MAPA o AMPA durante las horas de vigilia es menos de 135/85 mmHg en pacientes menores de 80 años y menos de 145/85 mmHg en pacientes mayores de 60 años.

En la tabla 4 se resumen los objetivos de control de presión según el tipo de población.

Tabla 4. Objetivos de control de PA según el documento de reevaluación de 2009 de la Guía Europea sobre Hipertensión Arterial.

Situación clínica Cifras de PA

Objetivo de control en general < 140/90 mmHg

Ancianos ( > 80 años) < 150/90 mmHg

Paciente diabético, con enfermedad cardiovascular establecida o con enfermedad renal lo más cercana posible a 130/80 mmHg

Modifi cado de: Gorostidi M, De la Sierra A.Reevaluación 2009 de las Guías de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología sobre hipertensión arterial. NefroPlus 2010; 3(2):33-9.

Tratamiento no farmacológico de la hipertensión

Cambios en el estilo de vida recomendados por las Guías Europeas de las Sociedades de Hipertensión y Cardiología (ESH-ESC 2007):

Los cambios en estilos de vida deben ser considerados en todos los pacientes, incluyendo los que precisan tra-tamiento farmacológico. El objetivo es bajar la presión arterial, controlando otros factores de riesgo, y reducir el número de dosis de los fármacos antihipertensivos.

Los cambios en estilo de vida son también aconsejados en personas con presión arterial normal-alta y factores de riesgo adicionales para reducir el riesgo de desarrollar hipertensión.

Los cambios en estilo de vida son ampliamente aceptados para reducir la presión arterial y los factores de riesgo, entre ellos deberían considerarse:

Abandono del tabaco.

Restricción del consumo de alcohol.

Reducir el consumo de sal.

Reducción de peso.

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Ejercicio físico.

Aumentar frutas y verduras, reducir grasas insaturadas.

Las recomendaciones para realizar cambios en estilos de vida deberían ser dadas por expertos, con refuerzo pe-riódico.

Debido a que la respuesta a los cambios de estilo de vida es baja y las respuestas en las cifras de la PA muy variable, los pacientes sin tratamiento farmacológico deberían ser seguidos de cerca, para iniciar el tratamiento farmaco-lógico cuando sea necesario.

Aspectos farmacológicos en el tratamiento de la hipertensión Guía NICE Hipertensión 2011:

Una dieta saludable y ejercicio regular puede reducir la presión arterial. Ofrecer orientación adecuada y mate-riales escritos o audiovisuales para promover los cambios de estilo de vida.

Las terapias de relajación pueden reducir la presión arterial y las personas tal vez deseen proseguir estas como parte de su tratamiento. Sin embargo, la prestación de rutina por equipos de Atención Primaria no se recomien-da actualmente.

Evitar el consumo de alcohol y fomentar un consumo reducido, si beben en exceso; puede reducir la PA y tiene amplios benefi cios para la salud.

Evitar el consumo de café y otros productos ricos en cafeína.

Mantener un consumo bajo de sodio en la dieta, ya sea mediante la reducción o sustitución de la sal de sodio, ya que esto puede reducir la presión arterial.

No ofrecer calcio, magnesio o suplementos de potasio como un método para reducir la presión arterial.

Asesorar y ayudar a los fumadores a dejar de fumar.

Un aspecto común de los estudios para motivar el cambio de estilo de vida es el uso del grupo de trabajo; por ejemplo, los equipos de salud o las organizaciones de pacientes que proporcionan apoyo y promueven el cambio de estilo de vida saludable.

Tratamiento farmacológico de la hipertensión

Recientemente se ha publicado la actualización 2011 de la Guía NICE de HTA. En esta guía se recomienda la prescripción de principios, una dosis diaria de fármacos, siempre que sea posible, y de principios activos, si son apropiados y minimizan los costes.

En la hipertensión sistólica aislada debe seguirse el mismo tratamiento que en la hipertensión sistólica y diastólica. Los pacientes mayores de 80 años seguirán el mismo tratamiento que los pacientes del grupo de edad de 55 a 80 años. Siempre deben considerarse las situaciones clínicas de los pacientes.

No utilizar combinaciones de IECA con un ARA-II.

Nivel 1 de tratamiento farmacológico

En los pacientes del grupo I (PA ≥ 140/90 mmHg y MAPA media diaria o AMPA media diaria ≥ 135/85 mmHg) menores de 80 años debe indicarse tratamiento farmacológico, nivel I de tratamiento farmacológico, si además presentan una o más de las siguientes situaciones clínicas:


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Presencia de lesión de órgano diana.

Enfermedad cardiovascular establecida.

Enfermedad renal.

Diabetes.

Riesgo cardiovascular a 10 años equivalente ≥ 20%.

Los pacientes en estadio 2 de HTA (con presión arterial ≥ 160/100 mmHg y media diaria de MAPA o AMPA ≥ 150/95 mmHg) deben ser tratados.

IECA a los menores de 55 años o un ARA-II de bajo costo. Si el IECA no es tolerado (por tos, etc.) se puede utilizar un ARA-II de precio reducido.

En los pacientes mayores de 55 años, etnia negra de origen africano o caribeños de cualquier edad, iniciar trata-miento con calcioantagonista (CA). En casos de intolerancia a CA, si no es adecuado debido a edema o intoleran-cia, o si hay sospecha de insufi ciencia cardiaca o alto riesgo de padecerla, tratar con diurético tiazídico.

Entre los diuréticos tiazídicos se da preferencia a clortalidona (12,5 a 25 mg al día) o indapamida (1,5 mg con liberación retardada o 2,5 mg al día). Estos diuréticos tienen preferencia frente a hidroclorotiazida, si bien cuando el paciente esté bien controlado con este tratamiento no se modifi cará el mismo.

Los beta-bloqueantes no se utilizarán como primera línea de tratamiento, aunque se pueden usar de primera elección en pacientes con aumento del tono simpático y en mujeres en edad fértil.

Los beta-bloqueantes no son de elección en nivel 1. Sin embargo, se pueden considerar en pacientes jóvenes si IECA y ARA-II están contraindicados o no se toleran, si hay evidencia de incremento del tono simpático y en mujeres en edad fértil.

En los casos en que no se consiga el control con el primer nivel de tratamiento, se pasará a un nivel 2.


En primer lugar se debe emplear una combinación de CA con IECA o ARA-II.

Si el CA no es adecuado, debido a edema o intolerancia, o si hay evidencia de insufi ciencia cardiaca o alto riesgo de padecerla, utilizar un diurético tiazídico junto a un IECA.

En pacientes de etnia negra de origen africano o caribeño, utilizar un ARA-II, en el lugar del IECA, para combinar con CA.

Cuando se ha utilizado un beta-bloqueante en el nivel 1 del tratamiento, combinar mejor con CA antes que con diurético, para evitar el desarrollo de diabetes.

Si no se controla la presión arterial antes de pasar al nivel 3, asegurarse de que las dosis utilizadas en el nivel 2 son óptimas.

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Utilizar IECA o ARA-II en combinación con CA y diurético tiazídico a dosis óptimas. Si las cifras de PA ≥ 140/90 mmHg, la situación del paciente se clasifi ca como hipertensión resistente y pasar al nivel 4 o derivar al paciente para estudio en hospital.


Utilizar diurético con espironolactona (25 mg una vez al día) cuando el potasio sérico sea ≤ 4,5 mmol/l. Tener precaución en pacientes con fi ltrado glomerular reducido por riesgo de producir hipercaliemia. Si los niveles de potasio son > 4,5 mmol/l, utilizar diuréticos tiazídicos. En caso de utilizar diuréticos, debemos monitorizar al mes los niveles de sodio, potasio y función renal, para repetir cuando sea preciso.

En los casos que esté contraindicado un diurético o sea inefectivo, podrá utilizarse un alfa o beta-bloqueante. En aquellos casos en que el paciente no se controle con cuatro fármacos, deberá derivarse al nivel hospitalario.

El resumen del tratamiento farmacológico para la hipertensión se presenta en la fi gura 5.

*Seleccionar ARA-II de bajo costo. **Si no se tolera CA, se produce edema, o bien riesgo considerable de insufi ciencia cardiaca, utilizar un diurético tiazídico. ***Espironolactona a dosis de 25 mg diarios o diurético tiazídico a alta dosis.

Modifi cado de Guía Nice Hipertensión, actualización 2011.

Figura 5. Resumen del tratamiento farmacológico antihipertensivo.


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Cumplimiento terapéutico en hipertensión

La prevalencia del incumplimiento terapéutico en la HTA, según los diferentes estudios oscila entre el 7,1 y el 66,2%.

Las causas habitualmente conocidas más frecuentes de incumplimiento son los olvidos en las tomas de medica-ción, el desconocimiento de por qué debe tomarla, el miedo a presentar efectos secundarios o la aparición de ellos. Sin embargo, son conocidas numerosas causas de incumplimiento, basadas en un razonamiento lógico por parte del paciente que ocasionan el incumplimiento de este, como pueden ser: la prescripción de tomar la medicación en un horario que difi culta su administración al coincidir con otras actividades de su vida habitual, el abandono por mejoría clínica aparente, el abandono parcial por múltiples dosis de medicación, no tomar la medicación durante un viaje, la creencia de que no es necesario tomarla, el presentar, según su parecer, la tensión baja, no estar de acuerdo con el diagnóstico, el alto precio del medicamento o el no poder asistir a consulta para recoger las recetas del medicamento.

Según Márquez y el Grupo de Trabajo en Cumplimiento Terapéutico, perteneciente a la Sociedad Española de Hipertensión, se debe entender cumplimiento como “la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescrito, expresándose con él el grado de coincidencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte del paciente, realizadas estas tras una decisión completamente razonada por este, abandonándose las connotaciones de sumisión que este término implicaba para el paciente”.

La medición del cumplimiento no es fácil, ni es exacta. Los métodos de medida del incumplimiento pueden ser directos e indirectos.

Los métodos directos son los que miden la cantidad de un fármaco, en sangre, orina, etc. No se suelen utilizar en la práctica clínica.

Los más utilizados son los métodos indirectos. Estos métodos recaban información de los propios pacientes o de sus cuidadores. Entre los métodos indirectos cabe destacar:

El recuento de comprimidos. El método indirecto basado en el recuento de comprimidos es el método recono-cido de certeza por todos los autores y está validado. Este método es sencillo y objetivo. Compara el número de comprimidos que quedan en el envase, teniendo en cuenta los prescritos y el tiempo transcurrido entre la pres-cripción y el recuento. Conociendo la fecha del inicio del tratamiento (apertura del envase), pueden calcularse los comprimidos supuestamente tomados y el porcentaje que representa respecto a los prescritos. Así, puede calcularse el porcentaje de cumplimiento terapéutico (PC), según la fórmula:

N.º total de comprimidos presumiblemente consumidos PC =

N.º total de comprimidos que debía haber consumido x 100

Se considera cumplidor al paciente cuyo porcentaje de cumplimiento en el global de su tratamiento estaba entre el 80 y el 110%.

Entre los cuestionarios para valorar el cumplimiento están los de Batalla, Morisky-Green y Haynes Sackett.

Otro método validado para obtener el recuento de comprimidos es utilizar MEMS (Monitoring Events Medica-tion Systems). Se trata de un método objetivo, que registra fecha y hora de la apertura del envase de medica-ción. Al ser más complejo y costoso, tiene un mayor uso en investigación (ensayos clínicos).

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Inercia terapéutica en hipertensión

La conducta pasiva de los médicos ante situaciones que requieren una modifi cación terapéutica cuando las evi-dencias y las Guías de Práctica Clínica (GPC) indican lo contrario constituye lo que se denomina inercia clínica.

La inercia terapéutica depende muy especialmente de la formación y actitud del médico, estando sufi ciente-mente reconocida como una causa mayor de mal control de la HTA y de otras enfermedades crónicas. Los factores relacionados con la inercia terapéutica se centran básicamente en la sobreestimación del cuidado de los pacientes, el défi cit del conocimiento y la percepción de que las cosas se están haciendo bien. La clarifi ca-ción de los objetivos terapéuticos, con la aceptación implícita de las recomendaciones de las GPC, constituye un aspecto crucial en la neutralización de la inercia terapéutica en la práctica clínica de AP y especializada. La mejor estrategia para evitar la inercia es combinar adecuadamente las diferentes estrategias disponibles, espe-cialmente diagramas de fl ujo, recordatorios en la historia clínica, formación en patologías crónicas y feedback sobre la actuación médica, todo ello en el contexto de una buena relación médico-paciente. Sería deseable recordar periódicamente estas estrategias en la práctica médica y también proporcionar su conocimiento en el periodo de formación de pregrado en las facultades de medicina y en el postgrado, durante el periodo de formación MIR.

En la tabla 5 se presentan los problemas relacionados con la inercia terapéutica y algunas estrategias de intervención.

Tabla 5. Problemas relacionados con la inercia terapéutica en hipertensión y estrategias de intervención.

Problema Estrategias de mejora

Sobreestimación de la atención médica. Valorar al paciente de una forma global. Anotar los objetivos a conseguir en la historia del paciente.

Defi ciencias en la educación médica. Diagramas de fl ujo en papel para seguimiento de los pacientes con recordatorio de pruebas y medidas farmacológicas, recordatorios con información educativa y feedback.

Falta de seguimiento en las Guías de Práctica Clínica. Promover guías más sencillas y consensuadas y recibir informes periódicos sobre el grado de control.

Organización de la consulta. Disponer de más tiempo y medios.

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