연구보고서 2009-03

신의료기술의패턴변화에따른의사결정제도의발전방향- 의약품 허가제도와 약가제도를 중심으로 -

Ways to Improve Decision Making in Line with the ChangingHealth Technology: With Special Reference to Drug Approval and Pricing Systems

박실비아·조재국·유근춘·박은자·채수미

한국보건사회연구원

머 리 말

보건의료에서 의료기술은 질병 진단과 치료의 수 을 결정하는 것으로서

인간의 건강수 을 향상시키기 해서는 신의료기술의 지속 개발이 요구

된다.

신의료기술에 의하여 개발되는 신약 는 의료행 는 인체에 직 용

되므로 다른 분야의 기술과 달리 실용화되기 해서는 안 성과 유효성 등

에 하여 엄격하고 문 인 평가를 통한 의사결정 과정을 거쳐야 한다.

신약이 개발되었다 하더라도 시 허가를 받지 못하면 사용이 불가능하고,

건강보험 체계 내에서 여 상으로 인정받지 못하면 구매 가능한 시장규

모가 매우 좁아진다. 이와 같이 신의료기술 개발에 의한 질병 치료 수 의

향상과 건강증진의 목표 달성을 해서는 기술 개발뿐만 아니라 과학 이

고 합리 인 의사결정제도가 매우 요하다.

신약개발 분야에서는 최근 유 체 정보 등을 활용하여 치료의 정확성을

높이면서 과거에는 치료하지 못했던 질환을 조기에 진단하고 치료할 수 있

는 가능성이 커지고 있다. 이러한 흐름에 따라 최근 주목을 받고 있는 신

약개발 분야가 맞춤의약품(personalized medicine)과 표 치료제(targeted

therapeutics)이다. 그런데 이러한 분야에서 새로 등장하는 신약들은 임상시

험에서 우수한 성과를 보임에도 불구하고 시 허가 보험 여 결정 시

에 의사결정을 한 충분한 근거가 확보되지 못하는 경향이 있다.

주어진 근거 자료를 바탕으로 최 한 합리 인 의사결정을 통하여 신약

의 근성(accessibility)과 근거기반 보건의료(evidence-based health care)

를 실 하는 것은 보건의료 의사결정조직의 기본 과제이다. 그런데 신의료

기술 패턴이 변화함에 따라 통 인 의사결정방식으로는 단하기 어려운

경우가 증가하고 있으며 보건의료체계에서 신의료기술에 한 의사결정 패

러다임의 환을 요구하고 있다.

이러한 실에서 최근 선진국을 심으로 신약에 한 주요 의사결정제

도 - 허가제도와 약가제도 - 에서 새로운 경향이 찰되고 있으며, 우리나

라에서도 이에 한 심이 크게 증가하고 있다.

이 연구는 이상과 같은 배경에서 신약개발에서 나타나는 새로운 패턴변

화와 그에 따른 의사결정제도의 새로운 경향에 주목하고 우리나라에서 이

와 련한 바람직한 제도의 방향을 모색하고자 수행되었다. 본 연구원의 박

실비아 연구 원이 연구책임을 맡고 반 인 연구를 진행하 으며, 조재국

선임연구 원과 유근춘 연구 원, 박은자 선임연구원, 채수미 선임연구원이

공동 집필하 다. 이 연구의 진행과정에서 자문의견을 통하여 연구의 질 향

상에 기여해 주신 한양 학교 서창진 교수, 숙명여자 학교 이의경 교수,

상지 학교 배은 교수, 서울시립 학교 허순임 교수, 그리고 본 연구원의

신호성 부연구 원께 감사드린다.

이 연구결과가 우리나라의 신의료기술에 한 의사결정제도의 발 과 그

것을 통한 우수한 의료기술 개발의 진, 신의료기술을 통한 국민건강 수

의 향상에 기여할 수 있기를 희망한다. 끝으로 이 연구결과는 연구진의 의

견임을 밝힌다.

2009년 12월

한국보건사회연구원장

김 용 하

Abstract ···················································································· 1

요 약 ·························································································· 3

제1장 서론 ··············································································· 13

제1절 연구의 배경과 필요성 ························································ 13

제2절 연구 목적 ·········································································· 16

제3절 연구내용 및 방법 ······························································ 17

제2장 신약개발의 패턴 변화와 정책적 함의 ······························ 21

제1절 신약개발 패턴 변화의 동향과 특징 ···································· 21

제2절 신약개발의 패턴 변화에 따른 정책적 함의 ························ 29

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영 ····· 37

제1절 신약 허가 분야 ································································ 37

제2절 신약 보험등재 및 약가제도 분야 ······································· 47

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향 69

제1절 신약 도입에 관한 허가제도에서의 국제적 동향 ·················· 69

제2절 신약 도입에 관한 허가제도의 국제 동향에 관한 고찰 ········ 75

제3절 신약의 보험 급여와 약가제도에서의 국제적 동향 ··············· 78

제4절 신약 급여 및 약가결정제도의 국제 동향에 관한 고찰 ······ 115

목 차 Contents

제5장 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도의

발전방향 ······································································ 147

제1절 신약 허가제도의 발전방향 ··············································· 147

제2절 신약 급여 및 약가제도의 발전방향 ·································· 154

제6장 결 론 ··········································································· 165

참고문헌 ················································································· 171

표 목차

〈표 3-1〉 2000～2008년까지 허가된 항암제 신약 현황··············37〈표 3-2〉 주요 생물의약품과 첨단BT의약품의 정의························39〈표 3-3〉 신약 등 협상대상 약제의 비용효과성 평가기준················54〈표 3-4〉 개량 신약의 비용효과성 평가기준····································55〈표 3-5〉 각국의 점증적 비용효과비(ICER) 임계값 총괄··············56〈표 3-6〉 2005년 이후 허가된 항암제 신약의 보험급여 현황········59〈표 3-7〉 신약의 약가협상 결과 (2007. 1 ~ 2009. 8 신청)··61〈표 4-1〉 영국의 스타틴 치료의 성과 보증 프로젝트의

참여자별 역할 요약························································86〈표 4-2〉 영국의 스타틴 치료에 대한 성과 보증에서 사용된

아토르바스타틴의 성과: 기저 콜레스테롤 농도 및

스타틴 용량에 따른 목표 LDL 농도가 3.0mmol/l 미만에 도달할 것으로 예상되는 환자의 누적분율

(급여가 시작되는 누적분율)···········································87〈표 4-3〉 영국의 스타틴 치료에 대한 성과 보증·····························87〈표 4-4〉 다발성 경화증에서 베타 인터페론에 대한

영국 NICE의 기술평가 가이던스(2004. 11)·············88〈표 4-5〉 재발성 다발성 골수종에서 볼테조밉에 대한

영국 NICE의 기술평가 가이던스(2007. 10)·············95〈표 4-6〉 메디케어 근거 생산 조건부급여(CED) 국가보상결정 사례·106〈표 4-7〉 위험분담 기전에 의한 급여·약가 결정의 장단점 분석··144

Contents

그림 목차

〔그림 1-1〕 의사결정 시점에서 근거의 불확실성과

임상연구의 진행에 따른 가능성···································15〔그림 3-1〕 현행 결정신청약제의 보험등재절차·······························49〔그림 3-2〕 약제급여평가에서 임상적 유용성 평가··························53〔그림 4-1〕 기존의 의약품 규제 모델·············································72〔그림 4-2〕 전향적 허가심사(progressive licensing)에 의한 의약품 전 주기에 걸친 규제 모델································73〔그림 4-3〕 의약품 전 주기에 걸친 규제 모델································77〔그림 4-4〕 적정가격 결정이론·····················································120〔그림 4-5〕 소비자잉여와 생산자잉여···········································124〔그림 4-6〕 위험분담의 작동기전·················································126〔그림 4-7〕 기대 편익과 불확실성 정도에 따른

근거 생산 조건부급여(CED) 시행···························138

1

Abstract

Abstract

This study investigated new trends in health technology and their

policy implications for decision making in health care system. Recent

advances in genomics and molecular biotechnology have paved the

way for development of new drugs based on 'personalized medicine'

and 'targeted therapeutics'.

Personalized medicine enhance the ability to classify patients into

sub-populations that differ in their susceptibility to a particular disease

or their responses to a specific treatment. Targeted therapeutics, which

is guided by the understanding of relevant molecular variations in the

expression of diseases, have changed cancer from an acute, remitting

disease to a chronic, manageable disease.

There is currently a high level of interest in the new patterns of

drug development from a policy perspective not only because of the

promise of improved patient care, but also because of the potential to

impact decision making in health care system. However, new drugs

developed from these new health technologies tend to lack evidence

on safety, effectiveness or cost-effectiveness at the time of decision

making in health care system.

Faced with challenges from new health technologies with promising

effectiveness but with insufficient evidence, decision makers in other

countries have tried new evidence-based health care decision making

2

신의료기술의 패턴변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

system. Drug regulatory organizations have introduced conditional

marketing approval of a new drug or progressive licensing with

which to evaluate efficacy and safety of a new drug throughout the

whole life cycle. Third-party payers have also been trying new risk

sharing system based on the result of drug treatment. Under the

result-based risk sharing agreement, drug manufacturers agree to

refund the health service if a drug fails to meet agreed performance

targets when used under appropriate conditions or drug price is

changed to meet the ICER(incremental cost-effectiveness ratio)

threshold according to the result of treatment.

In Korea, there has been increasing interest in the result-based risk

sharing agreement for new drugs, as many of new drugs with

promising effectiveness are not covered by the National Health

Insurance because of their high price and insufficient evidence of

their cost-effectiveness.

Result-based risk sharing agreement has the potential to reduce risk

in health care decisions in times of new health technology and to

ensure predictable health gains for a given drug expenditures.

However until now it has not gained wide-spread acceptance because

of its feasibility issues. Moreover it has not been fully evaluated yet.

Result-based risk sharing agreement should thus be considered only

for innovative drugs treating life-threatening diseases, for very

specific target populations as an option to deal with insufficient

evidence and to ensure access to essential medicines.

3

요 약

요 약

1. 연구의 목적

⧠신의료기술에 의한 신약개발의 패턴 변화의 경향을 조사하고 정책 함

의를 고찰

⧠우리나라에서 신약의 도입과 사용에 한 의사결정제도 황을 허가제

도와 보험 여 약가제도를 심으로 조사하고, 련되는 신약의 시장

진입 보험 여 황을 악

⧠신약 도입과 련하여 최근 국제 으로 찰되는 의사결정제도의 동향

을 조사하고 이를 이론 , 정책 측면에서 비 으로 고찰

⧠우리나라에서 향후 신약개발의 패턴 변화와 련하여 추구해야 할 의사

결정제도 - 허가제도와 보험 여 약가제도 - 의 발 방향을 제시

2. 신약개발의 패턴 변화와 정책적 함의

가. 맞춤의약품 (Personalized medicine)

⧠환자의 유 체 정보와 바이오마커 등을 활용하여 약물에 한 치료효과

를 보일 환자 집단을 구체 으로 별하여 치료함으로써 우수한 치료효

과를 보이며, 차 시장이 확 될 것으로 망됨.

⧠진단기기와 약물을 동시에 사용하며 부작용 발생률이 감소될 것으로 기

되고 약가가 고가이며 시 후 조사의 필요성이 더욱 증가함.

4

신의료기술의 패턴변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

나. 표적치료제 (Targeted therapeutics)

⧠항암제를 심으로 등장하는 기술로서 정상세포에는 손상을 주지 않고

암세포만을 선별 으로 공격하여 약물의 부작용을 낮추고 치료효과를

높임.

⧠지난 5년간 매년 10% 이상의 성장률을 기록하고 2007년부터 시장 규

모 1 약효군을 차지하는 항암제의 고속 성장에 으로 기여하고

있는 신약그룹임.

⧠치료효과가 우수한 반면 고가로서 높은 약제비를 야기함.

다. 신약개발의 패턴 변화에 따른 정책적 함의

⧠ 상 환자군이 좁아지고 가격이 높아짐에 따라 신약 도입을 한 의사

결정 시 에 효과성 비용효과성의 근거가 불충분함.

⧠맞춤의약품 등 신의료기술의 개발에 비한 허가규제의 기 정립이 미

흡함.

⧠맞춤의약품은 치료 상 환자 군을 세분화하여 환자 범 가 좁아짐에 따

라 희귀의약품이 증가함.

⧠신의료기술에 의한 신약은 고가화 되고 증질환의 치료가능성이 높아

지면서 약제비용을 증가시키게 됨.

⧠맞춤의약품 표 치료제의 치료효과가 높아지면서 고가화 됨에 따라

보험 여 과정에서 논쟁이 증가하게 됨.

⧠의료 장에서 유 체 련 교육이 부족하고 환자 정보 보호 문제 등으

로 수용성이 낮음.

5

요 약

3. 우리나라의 신약 도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

가. 신약 허가 분야

⧠국내에서는 2003년부터 항암제에서 표 치료제가 등장하기 시작하여

2008년까지 12개의 표 치료 항암제가 허가되었고 2005년 2개의 맞춤

의약품 항암제가 허가되었음.

⧠항암제와 희귀의약품 등 증질환이면서 치료제가 부족한 분야에서 신

약의 임상시험 자료 제출 의무를 완화하고 있음.

⧠그 외 신속심사제도 등을 통하여 근거 확보와 의료 필요도가 높은 신

약의 신속한 시장 진입의 목표를 동시에 추구함.

나. 신약 보험등재 및 약가 분야

⧠ 2007년 이후 건강보험 여의약품 등재를 선별목록제로 환하면서 신

약의 임상 유용성, 비용효과성, 필수치료제 여부 등을 평가하고 약가

상을 거쳐 보험등재 여부 약가를 결정하고 있음.

⧠항암제에서 맞춤의약품 2개 선별등재제도 이후 여 심사된 1개는

비 여되었고, 표 항암제 9개 선별등재제도 이 허가된 6개 제품

은 모두 여되었으나 선별등재제도 이후 허가된 3개 제품 2개는 비

여됨.

⧠ 재 약가제도에서 신약에 의한 재정 험 분산 기 으로 마련된 제도는

기 등재 의약품 목록 정비, 약가-사용량 연동제, 약가재평가 등이 있음.

6

신의료기술의 패턴변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

4. 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

가. 신약 도입에 관한 허가제도에서의 국제적 동향

⧠미국은 1992년부터 신속허가심사제도를 통하여 심각하거나 생명을

하는 질환에서 기존의 치료제에 비해 월등한 편익을 보이는 신약에

해 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)가 아닌 리결과변수

(surrogate endpoint)에 근거하여 시 허가함.

⧠미국에서 1992~2004년까지 18개의 항암제가 신속허가심사제도를 통하

여 허가되었으나 2004년 재 치료 확증 임상시험자료를 제출하여 정

규 허가로 환된 약은 6개에 불과하여 신약의 안 성에 한 논쟁의

여지가 존재함.

⧠ 2008년 캐나다는 향 허가제도(progressive licensing)를 통하여 신

약의 주기에 걸쳐 안 성과 유효성을 평가하고 제품의 신속 시장진

입을 진하고자 함. 신약의 신속한 시장진입을 해 정 으로 평가하

는 입장과 안 성 확보 측면에서 부정 으로 평가하는 입장이 있음.

나. 신약 도입에 관한 허가제도의 국제 동향에 관한 고찰

⧠허가심사제도에서는 항암제 등 시장에서 필요도가 높은 증질환 치료

제를 심으로 근거가 불충분한 상황에서 시 을 가능하게 하는 제도가

이미 운 되고 있음.

⧠맞춤의약품 기술이 발 함에 따라 미래의 신약 연구개발과 허가는 기존

의 일직선상의 구도가 아니라, 확보된 근거에 따라 제한 으로 시 허가

가 이루어지고 시 되면서 근거를 축 하여 다시 허가 심사받아 사용

범 를 넓히는 순환 구도로 환될 것으로 망됨.

7

요 약

다. 신약의 보험 급여와 약가제도에서의 국제적 동향

⧠맞춤의약품과 표 치료제 등 치료 상 범 가 좁고 고가인 신약은 보험

여 약가 결정 시 에서 근거가 불충분하여 의사결정이 매우 어려

우며, 유럽 등 선진국에서는 근거가 불충분한 상황에서 우수한 치료제의

근권을 확보하면서 근거를 생산하기 한 새로운 제도가 부분 으로

시행되고 있음.

⧠결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)은 제한된 조건에서

신약을 여하되 성과(outcome)를 측정하여 지불 여부나 약가를 결정하

는 방식으로 국 등 유럽국가와 미국 민간의료보험 등에서 시도되고

있음.

⧠근거 생산 조건부 여(coverage with evidence development; CED) 방

식에서는 근거를 생산하기 한 임상시험 조건에서 사용되는 경우 는

지스트리(registry)에 신약의 사용 황과 성과를 등록하는 경우에 한

하여 여하며, 미국 메디 어(Medicare)와 국 등에서 운 되고 있음.

라. 신약 급여 및 약가결정제도의 국제 동향에 관한 고찰

⧠보험자 측면에서 볼 때 결과에 근거한 험분담(result-based risk

sharing) 는 근거 생산 조건부 여(CED)는 불확실성이 크나 우수한

치료효과의 가능성이 있는 신약을 리된 조건 하에서 여하여 환자

요구도 충족시키고 근거 생산에도 향을 미칠 수 있는 안으로 볼 수

있음. 그러나 비용효과성이 없는 것으로 명될 경우 비용을 낭비한 결

과가 되며 다시 비 여하는 것이 쉽지 않은 문제가 있음.

⧠제약회사 측면에서 볼 때 결과에 근거한 험분담(result-based risk

sharing) 는 근거 생산 조건부 여(CED)는 근거의 불충분으로 인해

비 여될 가능성이 있는 신약의 여를 확보하는 장 이 있음. 그러나

근거자료 수집 분석에 련된 추가 비용 부담이 있음.

8

신의료기술의 패턴변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

⧠보건의료 공 자 환자 측면에서 볼 때 결과에 근거한 험분담

(result-based risk sharing) 는 근거 생산 조건부 여(CED)는 우수한

치료효과의 가능성이 있는 신약을 조기에 사용할 수 있게 되어 치료과

정에서 선택권이 넓어짐. 그러나 충분히 평가되지 않은 신약을 사용함에

따른 험이 존재함.

⧠결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 는 근거 생산 조건

부 여(CED)는 새로운 신약개발 패턴과 련하여 기존의 의사결정 방식

으로 결정하기 어려운 신약에 한 여 약가결정을 내리고 근거를

확보할 수 있는 매력 인 안이 될 수 있음. 그러나 제도 시행에 많은

이해당사자가 참여하고 시행 과정이 복잡하며 많은 비용이 소요되어 제

도의 효율성에 한 의문이 존재하고 아직 제 로 평가되지 못하 음.

5. 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도의 발전방향

가. 신약 허가제도의 발전방향

⧠신약개발의 패턴 변화에 응하여 향후 신약 허가심사는 다음의 원칙을

확립하는 것이 필요함.

○ 기술개발 패턴의 변화에도 불구하고 허가 에 안 성과 유효성을

확보하는 원칙을 유지함.

○ 신속한 시장 도입이 필요한 필수치료제를 우선 으로 허가심사함.

○ 의약품의 주기(life-cycle)에 걸친 평가를 강화함.

○ 의약품 허가 시 의사결정에 활용한 근거(evidence)에 한 정보를

공개함.

⧠신약개발의 패턴 변화에 응한 허가심사제도의 발 방향은 다음과 같음.

○ 3상 임상시험 조건부로 허가된 신약에 해 시 후 최종 임상시험

의 근거를 기한 내에 확보할 수 있도록 리를 강화함.

○ 리결과변수(surrogate endpoint)에 의거하여 허가한 신약에 해

9

요 약

최종 임상 결과변수(clinical endpoint)에 의한 근거를 기한 내에

확보할 수 있도록 리를 강화함.

○ 시 후 장기간의 안 성, 효과성 평가를 활성화함.

○ 맞춤의약품의 개발에 응하여 구체 인 허가심사 규정을 마련함.

○ 맞춤의학 정보 생산을 한 연구를 제약기업뿐만 아니라 공공 역

에서도 활성화함.

나. 신약 급여 및 약가제도의 발전방향

⧠신약개발 패턴 변화에 응하여 향후 여 약가제도에서는 다음의

원칙을 확립하는 것이 필요함.

○ 신약개발의 기술 특성상 변화에 계없이 신약의 여와 약가 결정은

임상 효과성(clinical effectiveness)과 비용효과성(cost-effectiveness)

에 근거함.

○ 의약품의 주기(life-cycle)에 걸친 평가를 강화함.

○ 필수의약품의 구매 가능한 근성(affordable accessibility)을 확보함.

⧠신약개발의 패턴 변화에 응한 보험 여 약가제도의 발 방향은 다

음과 같음.

○ 약가재평가제도를 시 후 신약의 임상 효과성 비용효과성을

반 할 수 있도록 개선함.

○ 허가사항 외 사용(off-label use)을 인정하는 경우 해당 응 증에서

의약품의 안 성과 효과성, 비용효과성에 한 근거를 산출하여 평가함.

○ 신약의 최 약가 설정 이후 새로운 임상 효과성 는 비용효과성의

정보가 산출될 경우 약가를 조정하여 가격 결정의 유연성을 제고함.

○ 필요시 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 방식을

용함.

⧠결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 방식은 보험자와 제

약회사의 이해 조정과 환자의 신약 근성 측면에서 제도 실시의 합리

10

신의료기술의 패턴변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

성이 인정됨. 그러나 제도 실시를 한 경제 , 비경제 비용이 많이

소요되고 아직 제 로 평가되지 못하 으므로 비 인 입장을 견지할

필요가 있음.

⧠결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)은 기존 치료제가 없

고 생명을 하는 질환 치료제에 한하여 다른 안이 없는 경우

에 한하여 용해볼 수 있음.

⧠결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 제도를 실시할 경우

① 해당 신약을 사용하는 의료기 을 소수로 제한하고 ② 보험자와 제

약회사 간에 합리 으로 비용 원칙을 마련하며 ③ 과학 이고 객 인

근거확보를 해 여 결정에 련된 이해 계가 없고 문성을 확보한

공신력 있는 기 에서 자료수집과 분석, 평가를 리해야 함.

1

요 약

KIHASA01

서 론

13

제1장 서론

제1장 서론

제1절 연구의 배경과 필요성

보건의료 분야에서 기술의 발 은 질병 치료와 건강 수 의 향상에 직

향을 미치므로 다른 분야의 기술에 비해 더 큰 심의 상이 된다. 질

병 치료 과정에서 가장 흔히 사용되고 인체에 용하기가 용이한 의약품에

서도 신약개발이 기술이 진보함에 따라 질병 치료의 가능성을 높일 뿐만

아니라 건강 수 의 향상에 기여하고 있다.

그런데 보건의료 부문의 특성상 신약개발이 되었다고 하여 바로 상품화

되어 시장에 진입할 수 있는 것이 아니다. 다른 기술과 달리 의약품은 인

체에 직 향을 미치기 때문에 부 한 신약이 상품화될 경우 국민과

사회에 미치는 장이 상상할 수 없을 만큼 커질 수 있기 때문이다. 따라

서 각국은 허가당국을 운 하여 새로운 의약품이 시 할 가치가 있는지

험-편익(risk-benefit)을 엄 히 심사하여 시 허가가 내린 의약품만 매

가능하도록 하고 있다.

우리나라를 비롯하여 부분의 국가에서 운 되는 건강보장제도에서

여 여부를 결정하는 과정도 있다. 신약이 건강보장제도에서 여 상이

되지 못하면 환자가 비용을 액 부담해야 하므로 시장이 극히 제한된다.

따라서 기술 개발자 입장에서는 지불 가능한 구매자 시장을 확보하기 하

여 건강보장제도의 여 상에 포함되는 것이 필요하고, 건강보험 등 지불

자 입장에서는 등하는 의료비를 억제하고 비용효과 인 신약을 선택하여

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신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

합리 약가를 책정하는 것이 요한 과제이다. 즉 신약을 포함한 의료기술

분야에서는 신 기술개발뿐만 아니라 시장과 제도권에 진입하는 과정에

서 거치는 의사결정제도도 매우 요한 역할을 한다.

이와 같이 보건의료분야의 의사결정제도는 신약의 시장 진입과 사용에

결정 향을 미치지만 반 로 신약개발 기술의 발 과 변화에 의해 향

을 받고 함께 발 하기도 한다. 새로운 기술의 특성이 의사결정에 필요한

단 요소 의사결정 방법에 향을 미칠 수도 있고, 새로운 기술에 의

해 개발된 신약으로 치료 가능한 질병이 확 되면서 사회 으로 그 신약의

신속한 시장진입을 요구하는 목소리가 커져서 의사결정 자체에 향을 미

칠 수도 있다. 한 합리 의사결정제도는 기술개발의 방향에도 향을 미

쳐 우수한 신약개발을 진할 수도 있다.

통 으로 신약개발은 화합물의 합성이 부분이었으나 차 생명공학과

연계한 생물의약품의 개발이 활성화되어 왔고, 최근에는 인간의 유 체 정보

와 바이오마커(biomarker)1)를 활용하여 치료의 정확성을 높이면서 과거에는

치료하지 못했던 질환을 조기에 진단하고 치료할 수 있는 가능성이 커지고

있다. 이러한 흐름에 따라 최근 주목을 받고 있는 신약개발 분야가 맞춤의

약품(personalized medicine)과 표 치료제(targeted therapeutics)이다.

맞춤의약품과 표 치료제는 특히 암이나 희귀질환 등 치료가 어려운

증질환을 상으로 하는 경우가 많아서 신약의 시장진입에 한 요구수

이 높다. 그런데 이들 질환은 특성상 환자 수가 많지 않을 뿐더러 맞춤의

약품과 표 치료제 기술도 그 환자 집단을 더 세분화하는 특징이 있어 충

분한 임상시험 환자를 확보하기 어려운 문제가 있다. 실제 진료상황에서

신약이 사용되면서 제한된 조건에서 수행된 임상시험에서 발견되지 못한

새로운 결과가 나타날 가능성도 커지고 있다.

이는 최근 새로운 기술 경향에 의해 개발되는 신약들이 임상시험에서 우

1) 바이오마커(biomarker)란 생명체의 정상 는 병리 인 상태, 약물에 한 반응 정도 등

을 객 으로 측정해 수 있는 표지자로서, 특정 질병의 상태나 약물에 한 생체의

반응 는 치료의 측을 가능하게 함.

15

제1장 서론

수한 성과의 가능성을 보임에도 불구하고 시 허가나 여결정의 시 에서

의사결정을 한 근거자료가 충분히 확보되지 못할 수 있으며, 시 후에도

새로운 결과가 나타날 수 있다는 의미이다. 결과 으로 보건의료 의사결정

이 매우 어려워진다. 이 때 의사결정에 충분한 근거가 확보될 때까지 기다

릴 경우 우수한 신약의 사용이 무 늦어지거나 어려워질 수 있으며([그림

1-1]의 A 경우), 조건 없이 시 이나 여를 허용할 경우 안 성의 이

있을 수 있고 불필요한 약제비 지출의 험도 존재하기([그림 1-1]의 B 경

우) 때문이다.

〔그림 1-1〕 의사결정 시점에서 근거의 불확실성과 임상연구의 진행에 따른 가능성

자료: 박병주 외(2009) 근거중심 보건의료, p.233을 일부 편집

이상과 같이 최근 신의료기술에 의한 신약의 특성은 보건의료 의사결정

체계의 변화를 요구하고 있다. 이러한 추세에 따라 선진국에서는 2000년

이후 신약에 한 주요 의사결정제도 - 허가제도와 여 약가제도 -에서

16

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

새로운 경향이 나타나고 있으며 우리나라에서도 최근 심이 속히 증가

하고 있다. 특히 2007년부터 건강보험의 의약품 여가 선별목록제로 환

된 이후 고가 신약 에서 비 여되는 경우가 크게 증가하면서, 고가의 신

약을 여화하면서 재정 험을 분담하는 안의 하나로 외국에서 실시

되고 있는 련 제도들을 주목하는 경향도 존재한다. 그러나 선진국을 심

으로 찰되는 의사결정제도에서의 새로운 상은 아직 충분히 시도되지

않았고 제 로 평가되지 않아 쉽게 도입할 수 있는 것은 아니다.

신약의 사용에 한 의사결정은 그 결정이 국민건강과 보건의료재정에

미치는 향이 매우 크므로 단순히 선진국에서 시행되고 있다는 이유만으

로 도입하는 것은 합리 이지 않다. 즉 우리나라에서 신약의 시장진입과 사

용에 한 합리 의사결정을 내리기 해서는 우리나라 상황에서 련 제

도를 분석하고 국제 으로 진행되고 있는 제도의 동향을 비 인 시각으

로 연구할 필요가 있다.

제2절 연구 목적

이러한 배경에서 이 연구는 신약개발 기술의 패턴 변화를 주목하고 그와

련된 신약도입 련 의사결정 제도에 하여 국내 황 최근 국제

동향을 함께 고찰하고자 한다. 국내외 제도와 동향에 한 이론 , 정책

고찰을 한 뒤 우리나라에서 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도

- 허가제도와 보험 여 약가제도 - 의 발 방향을 제안하고자 한다.

구체 으로는 다음을 목 으로 한다.

첫째, 신의료기술에 의한 신약개발의 패턴 변화의 경향을 조사하고 그것

의 정책 함의를 고찰한다.

둘째, 우리나라에서 새로운 기술 패턴에 의한 신약의 도입 황 련

된 의사결정제도 황을 조사한다.

셋째, 신약 도입과 련하여 최근 국제 으로 찰되는 의사결정제도의

17

제1장 서론

동향을 조사하고 이를 이론 , 정책 측면에서 비 으로 고찰한다.

넷째, 우리나라에서 향후 신약개발의 패턴 변화와 련하여 신약의 의사

결정제도의 발 방향을 제시한다.

제3절 연구내용 및 방법

이 연구는 크게 네 개 부분으로 구성된다.

첫째, 새로운 기술흐름에 따른 신약개발의 변화 추세를 맞춤의약품과 표

치료제를 심으로 조사하고 그 특징과 정책 함의를 고찰하 으며 2장

에서 이를 기술하 다. 이를 해 국내외 련 문헌을 수집, 분석하 고

련 연구개발 분야의 문가를 면 하여 국내외 발 황을 악하 다.

둘째, 3장에 해당되는 것으로 우리나라의 황을 조사, 분석하 다. 먼

2장에서 악된 새로운 신약개발 흐름에 의한 신약이 국내에 얼마나 출시

되었는지를 조사하고, 련 허가제도와 보험 여 약가제도 운 황을

조사하 다. 국내 제품 황 분석에서는 맞춤의약품과 표 치료제가 주로

개발된 항암제를 심으로 하여 허가 황과 보험 여 황을 조사하 고,

재 신약 여 약가제도에서 운 되고 있는 험분담 기 을 조사하

다. 이를 하여 국내 련 문헌과 법령자료를 수집, 분석하 고 식품의약

품안 청의 의약품 허가자료, 건강보험심사평가원의 약제 여평가결과자료

국민건강보험공단의 약가 상자료 등을 분석하 다. 그리고 련 문가

를 면 하여 제도의 상세한 내용과 운 황을 조사하 다.

셋째, 신약 도입과 련하여 국제 으로 실시 논의되고 있는 제도

황을 4장에서 조사하 다. 신약에 한 의사결정제도 허가제도에서는 이

미 근거자료가 불충분한 상황에서 신약의 시장진입을 합리 으로 결정하는

제도가 국내외에서 운 되고 있다. 그러나 보험 여 약가결정에서는 아

직 우리나라에서는 근거의 불충분성에 한 한 의사결정체계가 마련되

지 않았고, 외국의 경우도 2000년 이후를 심으로 일부 신약에 하여 시

18

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

도되고 있는 실정이다. 따라서 이 연구에서는 허가제도와 보험 여 약가

결정제도를 모두 연구하되 보험 여 약가결정제도에 더 비 을 두어 고

찰하 다.

허가제도와 련해서는 미국의 신속허가심사제도(accelerated approval)

와 캐나다의 향 허가제도(progressive licensing)를 심으로 조사하고,

향후 신약개발과 시 허가, 시 이 순환·반복 으로 진행될 것이라는 망

에 해 고찰하 다. 여 약가제도와 련해서는 국 등 유럽국가와

미국 민간의료보험에서 주로 시도되고 있는 ‘결과에 근거한 험분담

(result-based risk sharing)’과 미국, 국 등 일부 국가에서 운 되는 ‘근

거 생산 조건부 여(coverage with evidence development; CED)’를

심으로 고찰하 다. 구체 으로 련 제도의 발생과 운 사례 등을 조사하

고, 그것의 운 가능성을 경제학 이론에 근거하여 고찰하고 정책 함

의를 분석하 다.

이러한 연구내용의 수행을 하여 외국의 련 논문 등 문헌자료와 련

기 의 인터넷 자료 등을 수집, 조사하 고, 내부 연구진 국내 련 정

책 담당자, 산업계 학계 문가 등과의 토론, 간담회 등을 통하여 제도

의 정책 함의를 고찰하 다.

넷째, 지 까지의 논의를 바탕으로 5장에서는 신약의 패턴 변화에 따른

향후 우리나라에서의 신약에 한 의사결정제도의 발 방향을 제시하 다.

신약의 허가제도와 보험 여 약가제도로 나 어 국내 제도 환경에서 바

람직한 발 을 한 원칙과 구체 내용을 제안하 다. 최종 발 방향의 도

출은 연구진과 련 정책 문가 등과의 토론을 통하여 완성되었다.

KIHASA02

신약개발의 패턴 변화와 정책적 함의

21

제2장 신약개발의 패턴 변화와 정책적 함의

제2장 신약개발의 패턴 변화와

정책적 함의

제1절 신약개발 패턴 변화의 동향과 특징

1. 맞춤의약품(Personalized medicine)

가. 맞춤의학 기술과 맞춤의약품 개발

의료기술 분야에서 유 체 정보와 바이오마커 등의 활용 기술이 발달하

면서 신약개발에서는 환자의 유 체의 변이나 그것의 특정한 발 패턴,

는 특정 단백질의 변형과 같은 정보를 이용하여 환자가 특정 약물에 보일

반응성 는 특정 질병에의 민감성 등을 측하는 능력이 획기 으로 향상

되었다. 이와 같이 환자들을 특정한 질환에 민감한 는 특정한 치료에 반

응하는 세부 집단(subpopulation)으로 분류하여 치료하는 것을 “맞춤의학”

이라고 한다.

일반 으로 의약품은 사용하는 모든 환자에서 치료효과를 나타내는 것은

아니며, 가짜의약품(placebo)과 비교했을 때 통계 으로 유의한 수 으로

약효를 나타내고 부작용에 비해 약효의 크기가 사회 으로 수용 가능하면

시 허가된다. 따라서 의약품을 사용한 일부 환자들은 약효를 보이지 않을

수 있으며 심각한 부작용을 경험하기도 한다. 이것은 신약개발이 아무리 이

루어지더라도 의약품이 본질 으로 가질 수밖에 없는 한계로 여겨져 왔다.

“맞춤의약품”은 맞춤의학의 개념에 따른 의약품으로서 질환명만으로 상

환자를 별하지 않고 환자의 유 체 정보 등 바이오마커를 활용하여 약물

22

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

에 치료효과를 보일 그룹을 별하여 그 상에 해 의약품을 투여하는 개

념이다. 의약품의 치료 효과가 나타날 환자 효과는 나타나지 않고 부작

용만 나타날 환자를 미리 가려낼 수 있다면 반 인 치료의 성공률은 훨씬

높아지고 불필요한 비용도 감할 수 있을 것이다. 보건의료비용이 례 없

이 상승하는 상황에서 이러한 개념의 의약품은 심을 끌기에 충분하다.

즉 맞춤의약품은 그 기술 신성으로 인하여 연구개발 분야에서뿐만

아니라 허가당국 등 정부 차원에서도 선진국을 심으로 심이 증가하고

있다. 미국은 2008년 통령 산하 과학기술자문 원회(President's Council

of Advisors on Science and Technology)에서 맞춤의약품의 개발 진과

시장 진입을 활성화하기 한 연구개발 지원 련 규제, 지불제도의 개

선방안을 연구하여 발표하기도 하 다.

그 지만 모든 의약품이 맞춤의약품이 될 수 있는 것은 아니며 재는

일부 신약 등에서 맞춤치료의 가능성을 보이는 바이오마커 정보를 확인하

여 임상에 용하고 있고, 계속 그 정보와 기술을 축 해나가는 단계로서

향후 신약개발에서 확산 가능성이 큰 기술 분야이다.

나. 맞춤의약품의 특징

1) 진단기기와 약물의 동시 사용

맞춤의약품은 환자의 약물에의 반응 여부 부작용 발생 가능성을 확인

하기 하여 유 체에 기반을 둔 분자 진단기기(molecular diagnostics)를

먼 사용하는 것이 특징이다. 그런데 아직 분자 진단기구, 특히 의약품과

함께 사 으로 사용하는 새로운 진단기기에 한 규제 안 리를

한 투명하고 체계 인 기 이 마련되지 않은 실정이다(US president's

council, 2008).

23

제2장 신약개발의 패턴 변화와 정책적 함의

2) 부작용 발생률의 감소

유 체학 분자생물학을 활용하여 질병의 유 체 , 분자 특성을 더

욱 잘 악하게 됨에 따라 약물 사용 후 부작용의 발생이 정되는 환자를

미리 진단하여 약물 사용에서 제외할 수 있다. 결과 으로 부작용 발생률을

낮출 수 있고 제품이 시장에서 퇴출될 가능성도 함께 낮출 수 있다. 이는

약물의 부작용 없이 효과를 보이는 환자에게도 동시에 유익한 것이다. 이러

한 사실은 허가된 의약품의 4%가 부작용 때문에 시장에서 퇴출되는 실

을 고려할 때 매우 고무 인 것으로 볼 수 있다(Pirmohamed and Lewis,

2004).

3) 의약품 개발 비용의 감 기

약물에 잘 반응하는 환자와 부작용의 가능성이 큰 환자를 임상시험에서

사 으로 걸러낼 수 있다면 3상 임상시험에 필요한 환자수를 일 수 있

을 뿐만 아니라 연구개발 기간도 단축되며 성공률도 높일 수 있을 것으로

기 할 수 있다. 이러한 이유에 따라 신약개발을 더욱 효율 이고 신속하게

진행할 수 있을 것으로 측하고 있다(PricewaterhouseCoopers, 2005;

Pirmohamed and Lewis, 2004).

그러나 환자를 세분화한다고 하여 연구개발 기간이 단축되거나 비용이

게 드는 것은 아니라는 의견도 있다.

4) 약가의 고가화

맞춤의약품은 치료 상 환자를 함에 따라 약물사용 상 환자 규모

가 어드는 신 치료의 효과는 매우 높아진다. 상 환자들은 주로 기존

의 치료제를 사용했을 때 효과가 없었던 경우이며 새로운 맞춤의약품에

한 기 와 신뢰가 커지게 된다. 이에 따라 맞춤의약품을 개발한 기업은 시

24

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

장 규모가 좁아지는 한편 효능이 매우 뛰어난 약물이라는 이유로 고가의

가격을 요구하는 경향이 일반 이다. 맞춤의약품이 많이 개발되는 질환이

주로 암과 같은 증 질환이고 기존 치료제에 실패한 경우이므로 환자들의

지불의사도 상 으로 높은 편이다.

5) 시 후 조사의 필요성 증가

3상 임상시험 상 환자수가 음으로 인하여 임상시험에서 미처 발견되

지 못한 심각한 부작용을 조기에 악하기 해서는 시 후 조사가 더욱

주의 깊고 철 히 이루어질 필요가 있다(Pirmohamed and Lewis, 2004).

다. 관련 쟁점과 전망

유 체학의 발달이 보여주는 맞춤의약품 시 의 가능성에도 불구하고 아

직 임상 장에서는 유 자형에 의한 근(genotype-centered approach)은

리 사용되지는 않고 있다. 그리고 맞춤의학이 개인의 병력이나 가족력,

실험실 기타 검사에 의한 정보, 상을 통한 정보 등의 통 인 임상

근에 비해 유의하게 장 이 있는지에 하여 재 논쟁이 계속되고

있다. 한 많은 후보 바이오마커가 규명되고 있으나, 이들 바이오마커를

임상 효과성(effectiveness)을 가지는 진단기구로 개발하는 것은 상당히

느리게 진행되어 왔다. 특정 약물에서 사용 에 유 자검사가 필요한가 여

부는 여러 요인에 따라 결정된다. 약물의 기질을 결정하는 유 요인, 약

물동력학 (pharmacokinetic) 특성, 치료 역(therapeutic index); 를 들

어 효능을 보이는 인구 비율이 높은 약물은 개인 간에 약물동력학 차이

가 작을 것이며 넓은 치료 역을 가진다. 따라서 유 자검사를 반드시 거칠

필요가 없으며 약물 처방 에 모든 환자를 검사하는 것은 비용 효과 이지

못하다. 반면, 인구의 30%에서만 효과가 있는, 좁은 치료역을 가진 약물은

( 재 일부 정신질환용 약에서 그런 것처럼) 처방 에 유 자검사를 하도록

25

제2장 신약개발의 패턴 변화와 정책적 함의

해야 할 것이다. 따라서 제약기업과 의약품 규제당국은 지속 인 화를 통

하여 신약개발 과정을 최 한 효율 으로 진행되도록 하는 것이 필요하다

(Pirmohamed and Lewis, 2004).

맞춤의약품은 아직 기술 으로 발 과정에 있고 련 규제 제도나 보험

용에서 아직 미흡한 수 이나 약물 치료의 새로운 장을 형성할 것으로

기 되며 선진국에서는 이미 이에 한 제도 비를 갖추고 있다.

미국은 기존에 시 되는 의약품 는 신약의 상당수에 해 약물유 정

보를 제시하고 있다. 미국 식품의약국(Food and Drug Administration; 이

하 FDA)은 약물반응(효능 약물이상반응)에 향을 미치는 요한 요소

로서 유 인 차이를 고려해야 한다는 과학 근거를 의약품 평가제도에

반 하여 2005년 3월 신약 허가 임상시험용 의약품의 허가 신청 시 약

물유 체 련 자료를 제출하도록 하는 지침('Guidance for Industry

Pharmacogenomic Data Submissions')을 마련하 고, 재 600여개 의약

품에 한 약물유 정보를 수록하여 의사, 약사, 소비자에게 제공하고 있다.

일본 후생성 한 2005년 3월 련자료 제출에 한 지침을 마련하 다(식

품의약품안 청, 2008).

2. 표적치료제(Targeted therapeutics)

가. 표적치료제의 개발

2000년 이 까지 항암제는 암세포뿐만 아니라 정상세포까지 공격하는

약물로서 환자들은 매우 큰 약물 부작용의 고통을 감내해야 했다. 그러나

최근 암 치료제 개발의 패러다임은 정상세포에는 손상을 주지 않고 암세포

만을 선별 으로 공격해 제거하는 표 치료법으로 환하고 있다. 항암제는

표 치료법의 용에서 선두에 있는 분야이며, 표 항암제는 종양 성장

발암성에 련된 특정 분자를 표 으로 하여 공격함으로써 암세포의 성장

을 차단하는 의약품이다. 따라서 표 항암제는 효능(efficacy)이 더 크고 정

26

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

상세포에게는 덜 해가 되는 치료제라 할 수 있다.

2000년 이후 세계 으로 개발되는 항암제의 다수가 표 치료제에 해

당하며, 기 의 치료제로 불린 리벡(성분명: 이마티닙)을 비롯하여 스 라

이셀(성분명: 다사티닙), 이 사(성분명: 게피티닙), 넥사바(성분명: 소라페

닙), 허셉틴(성분명: 트라스투주맙), 아바스틴(성분명: 베바시주맙), 얼비툭스

(성분명: 세툭시맙) 등 최근 국내에서 허가된 항암제 신약의 상당수가 표

치료법에 의한 약물들이다.

이들 약물은 세계 시장에서 매우 빠르게 성장하고 있으며 항암제 시장의

고속 성장을 주도하고 있다. 세계 항암제 시장은 지난 5년 동안 매년 10%

이상의 성장률로 빠르게 성장하 으며 이는 체 의약품 시장 성장률의 2

배 이상이었다. 2008년 세계 항암제 시장은 482억 달러 규모로서 체 의

약품 시장(7,245억 달러)의 6.7%를 차지하 고, 약효군 별 시장 규모로 볼

때 2007년부터 고지 증치료제 시장을 제치고 1 를 고수하고 있다(IMS,

2009).

나. 표적치료제의 특징

1) 맞춤치료기술과의 연 성

표 항암제는 일종의 맞춤치료이기 때문에 암이 생성되는 과정에 여하

는 특정 표 인자만을 공격한다. 따라서 같은 종류의 암이라 할지라도 특

정 표 인자가 나타나는 환자에게만 효과가 있으므로 치료 효과를 극 화

하는 데 한계가 있다.

를 들어 비소세포폐암치료제 게피티닙(gefitinib)이 그 표 인 것으로,

규모 임상시험 결과 게피티닙은 상피세포정상인자 수용체에 돌연변이가

있는 일부 환자들에게 효과가 있는 것으로 밝 졌다. 이에 해당하는 환자는

우리나라의 경우 10명 2명꼴이다. 그 외 트라스투주맙(trastuzumab)과

세툭시맙(cetuximab)도 표 치료제이면서 맞춤의약품에 해당하는 것으로,

27

제2장 신약개발의 패턴 변화와 정책적 함의

특정 유 체 특성을 보이는 환자에게 투여하도록 의약품 허가사항의 효

능·효과에 기재되어 있다.

2) 부작용 발생률의 감소

표 항암제의 가장 큰 장 은 무엇보다 기존의 세포독성 항암제가 보

던 부작용이 없다는 것, 그리고 경구 투여 약품이 다수이기 때문에 이용하

기 편리하다는 것이다. 이것은 향후 표 항암제의 성장 가능성을 더욱 밝게

하는 측면이다.

3) 장기간 약물투여로 인한 내성 가능성

표 치료제의 약 은 설령 표 인자를 발굴했다 할지라도 지속 으로

약물을 투여해야 한다는 것이다. 이 때 나타날 수 있는 것이 바로 내성 발

이다. 어떤 약물을 오래 사용하다 보면 필연 으로 약물에 항성을 갖는

내성이 나타난다. 이것을 막기 해서는 여러 표 인자를 동시에 공격하면

서 항성이 생기기 에 암을 없애야 한다. 재 두 가지 방향으로 연구

가 진행되고 있다. 표 치료제를 기존의 세포독성 항암제와 병합하는 칵테

일 요법 다른 방법은 여러 표 인자를 동시에 공격하는 단일 약물

을 사용하는 것이다. 하지만 다 표 으로 공격하는 방식에는 부작용이 따

른다.

즉 세포독성 치료제에서 표 치료제로 기술이 발 하 음에도 아직 더

연구개발해야 할 과제가 많음을 알 수 있다.

4) 고비용 소요

표 치료제가 획기 인 효능을 보임에도 불구하고 환자에게 충분히 편익

을 제공하지 못하는 것은 그것이 매우 고비용의 의약품이기 때문이다. 표

28

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

항암제의 한 달 약값은 수백만 원으로 통 인 항암제에 비해 10~20배

수 이다.

이러한 고비용 때문에 많은 표 항암제는 보험에서 여되지 못하고 있

으며, 이것이 야기하는 의약품 근성의 문제는 기술 개발과 함께 풀어야

할 과제의 하나로 볼 수 있다.

다. 관련 쟁점과 전망

앞으로 항암제 시장에서는 재의 표 치료제인 세포독성 약물 신에

표 치료제의 이용이 확 될 것으로 상된다. 표 항암제의 개발과 함께 이

제 암은 더 이상 수술이나 세포독성 약물, 방사선 요법 등으로 치료해야 하

는 성 질환이 아니라 차 만성질환, 지속 으로 리해야 하는 질환, 분

자 타깃을 겨냥하여 만성 치료법으로 치료하는 질환으로 변화하고 있다.

의료기술의 발달로 암이 만성질환으로 변화함에 따라 암환자 수는 더욱

늘어날 것이고 암환자에 소요되는 의료비와 약제비 규모는 더욱 커질 것으

로 상된다. 이것은 항암제의 가격이 고가화 되는 추세에 의하여 더욱 상

승작용을 할 것이며 암이 국민건강에서 요한 의미를 갖는 질병이라는

에서 볼 때 향후 보건의료 정책에서 요한 논 이 될 것이다.

29

제2장 신약개발의 패턴 변화와 정책적 함의

제2절 신약개발의 패턴 변화에 따른 정책적 함의

1. 의사결정 시점에 효과성 및 비용효과성의 근거가 불충분

의약품에 있어서 의사결정은 허가단계와 여 약가결정단계로 나

수 있는데 각 단계에서 의사결정자의 심은 본질 으로 다르다. 허가당국

의 심은 안 성(safety)과 효능(efficacy)이며, 여 약가결정자의

심은 실제 진료에서 나타나는 임상 효과성(clinical effectiveness)과 비용

효과성(cost-effectiveness)이다.

그런데 기술의 출시 시 의 근거수 은 제한 일 수밖에 없으며 개 허

가요건(regulatory requirement)에 의해 결정된다. 기술의 라이 사이클에

서 이 시 의 평가는 임상 , 경제 데이터와 련해서는 어느 정도 불확

실성을 필연 으로 동반한다(Hutton et al, 2007).

기술의 기에 불확실성 하에서 결정을 내리는 것은 임상 으로 효과

이지 못한 는 비용 효과 이지 못한 것으로 명 나는 기술을 여하게

되거나, 임상 으로 효과 이고 비용효과 인 것으로 명 나는 기술을 제

한하는 두 가지 가능성을 가진다. 두 경우 모두 부 한 결정에 의한 보

건의료 비용 건강(health benefits)이라는 기회비용을 발생시키게 된다

(Hutton et al, 2007).

시 평가와 시 후 평가는 상호 거래(trade-off) 계에 있다. 일

시 허가를 하면 신 더 많은 시 후 조사를 해야 한다. 시 평가가

더 길고 더 엄격했던 미국에 비하여 국에서 1971～1992년 동안 시장에

서 퇴출된 약이 2.6배나 되었다고 한다. 미국이 1990년 반 허가심사에

속도를 내기 시작하면서 의약품 심사기간이 1개월 단축될 때마다 약물부작

용에 의한 입원 보고가 1% 증가하 고 약물부작용에 의한 사망이 2% 증

가하 다(Lexchin, 08).

30

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

2. 허가규제 기준의 정립 미흡

맞춤의약품에서는 환자의 약물에 한 반응을 미리 악하기 한 유

체기반 진단기구와 의약품이 함께 개발되는데 이에 한 허가체계가 미흡

하고, 종합 으로 검토하여 허가사항을 기재하는 방법에 한 원칙이 아직

제 로 정립되지 않았다(Pirmohamed and Lewis, 2004).

산업계에서는 맞춤의료 분야의 신을 진하기 하여 의약품/의료기기

공동개발에 한 명확한 규제 가이드라인을 요구하고 있다. 이들은 제품이

개발되고 규제되는 과정에 하여 확실함을 원한다.

미국, 유럽연합(European Union; EU) 등 선진국은 이를 인식하고 가이

던스를 지속 으로 개발, 제공하여 허가체계를 정립하고자 하고 있다. 미국

FDA는 2005년 3월 ｢약물유 체 자료의 제출에 한 가이던스(Guidance

for industry: pharmacogenomic data submissions)｣를 개발하 고, 2006

년 ｢약물유 체 기타 유 체 검사에 한 가이던스안(Draft guidance

for industry, clinical laboratories, and FDA staff: in vitro diagnostic

multivariate index assays)｣을 발표하 다. 2005년 4월에는 ｢약물유 체

의약품 진단기기의 동시개발을 한 컨셉 페이퍼(Drug-diagnostic

co-development concept paper)｣를 발표하 고, 21 CFR 201.57에서 유

자형과 약물 반응의 계를 인정하는 허가사항의 규제를 확립하 다. 유

럽공동체(European Community; EC)는 2007년 11월 ｢ 신치료법에 한

규제 (Regulation on advanced therapy)｣를 발표하 다.

3. 희귀의약품의 증가

표 치료, 맞춤치료의 개념에 따라 자연 으로 치료 상 환자 범 가 좁

아짐으로 인하여 더 많은 약들이 희귀의약품의 분류에 속하게 될 것

으로 망된다. 한 임상시험 상 환자수가 어짐으로 인하여 더 많은

희귀의약품의 개발이 가능해지는 효과도 있다.

31

제2장 신약개발의 패턴 변화와 정책적 함의

그러나 희귀의약품 상 환자의 규정은 그리 간단하지 않으며 이와 련

하여 기업과 허가 당국 간에 갈등의 소지가 있다. 이러한 사례는 이미 표

항암제인 트라스투주맙에서 나타났는데, 미국 FDA는 이 약에 해 희귀

의약품 지정을 거부한 바 있다.

다른 측면으로 ‘희귀 유 자형(orphan genotype)'을 가진 환자들이

나타날 가능성이 있다. 재 존재하는 약물로는 치료되지 않는 유 자형을

가진 환자들로서, 상 환자 규모가 작음으로 인하여 기업은 이들 유 자형

의 환자를 한 약물 개발을 꺼리게 될 것이다. 이것은 마치 재의 희귀

질환과 같은 취 을 받게 된다고 할 수 있다(Pirmohamed and Lewis,

2004).

4. 약제비용의 증가

유 체형에 따른 치료법(genotype-guided therapies)의 개발은 의약품

개발 비용을 기업에서 보건의료 부문으로 가하게 되는 가능성이 있다. 허

가 의약품 개발과정이 효율화됨에 따라 개발 비용이 감소하는 반면, 허

가 이후 의약품 사용 과정에서는 약품 비용뿐만 아니라 약품을 사용할

상 환자를 찾기 한 유 자 검사 비용이 함께 발생하게 된다. 따라서 보

건의료비용을 지불하는 정부나 보험자는 유 자형에 따른 치료법의 임상

효과성이나 비용효과성을 더욱 주의 깊게 평가할 필요성이 있다

(Pirmohamed and Lewis, 2004).

한편 표 항암제의 개발이 증가함에 따라 보건의료비용 지불자는 비용

증가의 압력에 직면하게 된다. 우선 최근 개발되는 항암제 수가 격히 증

가하고 있으며 항암제 시장이 크게 성장하고 있다. 세계 으로 항암제 시장

은 연간 10% 이상씩 성장하고 있으며, 2008년 세계 항암제 시장은 482억

달러이었는데 이러한 성장의 상당 부분은 표 항암제의 개발에 의한 것이

다. 표 항암제 시장은 2001년 13억 달러에서 2006년 130억 달러로 성장

하 다. 표 항암제는 통 항암제의 치료방식과 달리 약물의 사용이 만

32

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

성화될 수 있고, 복합요법이 증가함에 따라 약물 사용과 련된 비용이 커

질 가능성이 높다(McCabe et al, 2009).

지 재산권 측면에서도 비용 증가의 요소가 있다. 의약품의 효과나 부작

용 발생에 향을 미치는 유 자의 특성을 - 한계가 존재하지만 - 악하게

됨에 따라 약물을 사용하기 에 환자의 유 자를 진단하는 진단기기와 의

약품을 함께 개발하여 매하게 된다. 이 때 기업은 지 재산권을 제품뿐만

아니라 유 자형과 약물의 상호작용(genotype-drug interaction)에 한 기

에까지 확장하기도 한다(Pirmohamed and Lewis, 2004). 즉 맞춤의약품

자체뿐만 아니라 그 정보를 활용한 타 제품에까지 독 권을 가질 수 있게

되고 결과 으로 제품의 비용을 상승시키게 된다.

5. 보험 급여 과정에서의 논쟁

맞춤의료에서는 약물에 한 환자의 반응성을 측하기 하여 검사를

실시하고 질병 발생의 가능성을 평가하기 하여 유 자검사를 실시하기도

하는데, 일반 으로 공공이든 민간이든 건강보험에서는 치료가 아닌 방

차원의 검사에 해서는 여하지 않으며 맞춤의료서비스에 부수되는 실험

실 검사나 유 자 상담 등의 기여를 인정하지 않는다.

특히 미국과 같이 다양한 민간보험자가 존재하고 보험가입자의 변동이

심한 체계에서는 환자의 일생을 걸쳐 의미를 갖는 유 체의 특성에 한

자료를 제공하는 검사를 여하기가 매우 어렵다. 이는 맞춤의료와 유 자

검사의 활용도를 떨어뜨리고 결과 으로 그것의 보건의료 성과와 비용효과

성을 사회 으로 단하기 한 자료의 생성도 어려워진다.

맞춤의약품과 표 치료제 모두 기존 치료제에 비해 약물 투여 상 환자

의 범 가 좁아지고 치료효과는 높아진다. 이에 따라 제약회사는 약품의

매가격을 높이고자 하게 되며, 보험 당국은 그것의 비용효과성 자료를 더욱

요구하게 된다. 최근 국내외 건강보장제도에서는 이런 개념에 의한 고가 신

약의 여를 꺼리고 있어 이들 제품이 리 사용되는 데 한계가 있으며,

33

제2장 신약개발의 패턴 변화와 정책적 함의

결과 으로 제품의 임상 효과성과 비용효과성을 입증하기 한 자료의

확보도 어렵게 된다.

6. 의료현장에서의 수용성 미흡

맞춤의약품의 사용이 제 로 이루어지고 확산되기 해서는 그것의 사용

에 한 “문지기”라 할 수 있는 의료 인력들이 그에 한 일정 수 의 지

식과 이해를 가지는 것이 필수 이다. 그러나 의사를 포함하여 간호사, 약

사 등 보건의료 인력의 교육체계에서 유 체에 한 교육 로그램이 거의

존재하지 않는다(Abrahams et al, 2005). 이는 유 체 정보에 따른 치료법

이 범 하게 확산되는 데 장벽이 될 수도 있다.

환자 입장에서 볼 때 유 체 정보의 보안 유지는 매우 요하다. 어떤

약을 사용하고 있다는 사실만으로도, 유 자 검사의 결과에 해 알지 못한

다 하더라도 환자의 유 체형에 한 정보가 설될 수도 있기 때문이다.

약물유 체학은 미래 보건의료에서 요한 역할을 할 것으로 기 되지만

모든 의약품에서 요한 역할을 하게 되지는 않을 것이며, 치료 역이 좁은

약물에서 가장 편익이 클 것으로 망되고 있다(Pirmohamed and Lewis,

2004).

KIHASA03

우리나라의 신약도입 관련 의약품

의사결정제도 운영

37

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

제품명 성분명 허가년월표적

치료제

맞춤

의약품

희귀

의약품

젤로다정 카페시타빈 2000-05 　 　

아리미덱스정 아나스트로졸 2000-12 　 　

하이캄틴주 염산토포테칸 2001-09 　 　

카소덱스정 비칼루타마이드 2001-09 　 　

페마라정 레트로졸 2001-12 　 　

캠푸토주 이리노테칸 2001-12 　 　

제3장 우리나라의 신약도입 관련

의약품 의사결정제도 운영

제1절 신약 허가 분야

1. 신약개발 패턴 변화와 관련된 국내 신약 현황

재 신약 에서 새로운 기술 패턴을 반 하여 맞춤의약품 는 표 치

료제 개발이 가장 활발히 이루어지고 있는 분야가 항암제이다. 이는 우리나

라에서 허가받은 신약에서도 마찬가지로 나타나는 상이다.

2000~2008년까지 허가된 항암제 신약은 모두 34개인데, 2003년부터 표

치료제가 등장하기 시작하 고, 2005년 허가된 두 개 제제는 맞춤의약품

에 해당된다(표 3-1 참조). 한 2003년부터 허가된 항암제의 상당수가 희

귀의약품으로 지정받았고, 이 일부는 시 한 지 2~3년경과 후 시장 규

모가 커지면서 희귀의약품 지정이 해제되었다.

〈표 3-1〉 2000～2008년까지 허가된 항암제 신약 현황

38

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

제품명 성분명 허가년월표적

치료제

맞춤

의약품

희귀

의약품

하이캄틴경질캡슐 토포테칸 2002-03 　 　

이레사정 게피티니브 2003-06 O 　

티에스원캡슐 테가푸르 외 2003-07 　 　

캄토벨주 벨로테칸 2003-10 　 　

글리벡필름코팅정 이매티닙 2003-11* O 　 O맙테라주 리툭시맙 2003-11 O 　

마일로타그주 겜투주맵오조가마이신 2004-09 　 　 O얼비툭스주 세툭시맙 2005-06*** O O O허셉틴주 트라스투주맙 2005-07 O O타쎄바정 염산엘로티닙 2005-07 O 　

알림타주 페메트렉시드 2005-11 　 　

테모달캅셀 테모졸로미드 2005-12 　 　

비다자현탁주사 아자시티딘 2006-01 　 　 O벨케이드주 보르테조밉 2006-03 O 　

탁소텔주 도세탁셀 2006-04 　 　

수텐캡슐 말산수니티닙 2006-06 O 　

넥사바정 미분화소라페닙 2006-06** O 　 O아로마신정 엑스메스탄 2006-09*** 　 　 O

스프라이셀정 다사티닙 2007-01 O 　 O다코젠주 데시타빈 2007-06 　 　 O

타이커브정 라파티닙 2007-07 　 　

아바스틴주 베바시주맙 2007-09 O 　

파슬로덱스주 풀베스트란트 2007-10 　 　

타시그나캡슐 염산닐로티닙 2007-10 O　 　 O플루다라정 플루다라빈 2008-02 　 　 O

욘델리스주사 트라벡테딘 2008-04 　 　 O익셈프라주 익사베필론 2008-06 　 　

* 2006. 11월 희귀의약품 지정이 해제됨

** 2008. 1월 희귀의약품 지정이 해제됨

*** 2008. 7월 희귀의약품 지정이 해제됨

한편 의약품 련 기술이 진보하면서 기존의 화합물의약품 는 생약과

는 다른 형태의 새로운 의약품의 개발 허가가 늘어나고 있다. 생물의약

39

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

품과 첨단BT(biotechnology)의약품이 여기에 속한다고 할 수 있는데, 생물

의약품에는 백신, 액제제, 유 자재조합의약품, 단클론항체, 기타 생물학

제제가 있고, 첨단BT의약품에는 세포치료제, 조직공학제제, 유 자치료

제, DNA 백신, 분자진단제제 등이 있다(표 3-2 참조).

〈표 3-2〉 주요 생물의약품과 첨단BT의약품의 정의

구분 정의

생물학적 제제

생물체에서 유래된 물질이나 생물체를 이용하여 생성시킨 물질을 함유한

의약품으로서 물리적․화학적 시험만으로는 그 역가와 안전성을 평가할

수 없는 백신․혈장분획제제 및 항독소 등

유전자재조합

의약품

전자조작기술을 이용하여 제조되는 펩타이드 또는 단백질 등을 유효성분

으로 하는 의약품

세포배양의약품세포배양기술을 이용하여 제조되는 펩타이드 또는 단백질 등을 유효성분

으로 하는 의약품

세포치료제

살아있는 자가, 동종, 이종 세포를 체외에서 배양․증식하거나 선별하는

등 물리적, 화학적, 생물학적 방법으로 조작하여 제조하는 의약품. 다만, 의료기관 내에서 의사가 자가 또는 동종세포를 당해 수술이나 처치 과

정에서 안전성에 문제가 없는 최소한의 조작(생물학적 특성이 유지되는

범위 내에서의 단순분리, 세척, 냉동, 해동 등)만을 하는 경우는 제외됨.

유전자치료제질병치료 등을 목적으로 인체에 투입하는 유전물질 또는 유전물질을 포

함하고 있는 의약품

자료: 생물학적 제제 등 허가 및 심사에 관한 규정(2008. 12. 1) 제2조(정의)

2. 신약 도입 관련 허가제도의 주요 현황

신약은 국내에서 처음으로 사용하게 되는 물질로 된 의약품이며 외국에

서도 사용 경험이 별로 많지 않으므로, 허가당국은 시 허가 시 유효성과

안 성에 하여 철 히 검토하며 제약회사에 요구하는 자료도 매우 많다.

신약의 허가를 받기 해 제약회사가 비하는 자료는 약리시험, 독성시험

등 비임상시험자료를 비롯하여 수년의 시간과 막 한 비용이 소요되는 임

상시험자료 등 다양한데, 특히 3상 임상시험2)은 규모 환자를 상으로

직 약물을 사용하여 시험하므로 가장 많은 시간과 비용을 필요로 한다.

40

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

그런데 환자수가 많지 않은 질환에서는 제품 시 에 허가심사에서 요

구하는 규모의 3상 임상시험을 실시하는 것이 쉽지 않다. 이런 질환들은

주로 치료제가 별로 없거나 아 없는 희귀질환 는 질환인 경우가

많다. 따라서 시장에서는 새로운 의약품의 시장 진입이 신속히 이루어지기

를 요구하게 된다. 그러나 3상 임상시험자료가 신속히 작성되기 어려우므로

허가는 더욱 어려워진다. 이 때 허가당국은 신약의 안 성·유효성을 확증하

는 임상시험자료가 완성될 때까지 시 허가를 미루는 것과 안 성·유효성을

어느 정도 신뢰할 수 있는 수 에서 시 허가하여 환자들이 치료제를 사

용할 수 있도록 하는 것 사이에서 어려운 선택을 요구받게 된다.

우리나라는 항암제와 희귀의약품을 비롯하여 신속한 시장 도입이 필요한

일부 의약품에서 허가 신청 시 일부 자료의 제출 의무를 완화시켜주거나

시 후 제출하도록 하여 신약의 시 을 조기에 가능하도록 하면서 안 성·

유효성에 한 근거를 확보하는 근을 취하고 있다.

가. 임상시험자료의 제출 의무 완화

항암제나 희귀의약품과 같이 시 에 3상 임상시험을 수행하여 허가심

사 자료를 작성하는 것이 어려우면서 제품의 신속한 시장 도입이 요구되는

경우, 제한 으로 2상 임상시험자료3) 는 리결과변수(surrogate endpoint)

를 이용한 임상시험자료로 허가 심사를 하기도 한다. 구체 으로는 다음과

같은 규정을 운 하고 있다.

2) 3상 임상시험은 시 이루어지는 3단계의 임상시험 마지막 단계로서, 2상 임상시험

을 통해 얻어진 안 성, 유효성에 한 비정보를 확증하기 하여 수천 명의 환자를

상으로 실시하는 ‘치료 확증 임상시험’이다(이용제, 2009).3) 2상 임상시험은 ‘치료 탐색 임상시험’으로서 수백 명의 환자를 상으로 해당 약물의

치료 유효성을 탐색하여 가능한 용량과 투여기간을 설정하는 시험이다(이용제, 2009).

41

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

1) 리결과변수(surrogate endpoint)를 이용한 3상 임상시험자료로 조건

부 허가4)

항암제 등과 같이 의약품 상 질병의 특성상 치료 탐색 임상시험

(2상 임상시험)이 치료 확증 임상시험(3상 임상시험)과 임상시험의 형태

목 이 유사한 경우, 치료 확증 임상시험을 종양반응률 등과 같은

리결과변수(surrogate endpoint)를 이용한 임상시험으로 갈음할 수 있으며,

장기 생존율 등의 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)를 이용한 치료

확증 임상시험자료 제출을 조건으로 할 수 있다.

이 때 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)를 이용한 치료 확증

임상시험(3상 임상시험)자료는 그 신약의 재심사기간(6년) 이내에 제출하도

록 하고 있으며, 만약 자료를 제출하지 않을 경우 허가가 취소될 수 있다.

식품의약품안 청에서는 의 규정을 운 함에 있어, 상 질병(암종)에

하여 존하는 표 치료법이 없고 기존의 치료법이 임상 유의성을 갖

지 못하여 치료 탐색 임상시험(2상 임상시험)과 치료 확증 임상시험(3

상 임상시험)의 형태 목 이 유사한 경우, 그리고 치료 탐색 임상시험

(2상 임상시험)자료의 평가 결과 존하는 치료를 능가하여 환자에게 의미

있는 치료 이익을 다고 단되는 경우에 한하고 있다. 그리고 제약회사

에게 허가 신청 시 치료 확증 임상시험(3상 임상시험) 계획( 상 환자,

조군, 평가변수, 피험자 수 등)을 함께 제출하도록 권장하고 있다.

2) 기존 항암제에 응증 추가 시 리결과변수(surrogate endpoint)를

이용한 3상 임상시험자료로 허가5)

이미 허가받은 항암제와 동일한 약리기 으로 응증을 추가하는 경우

4) 의약품등의 품목허가․신고․심사 규정(2009. 5. 1 식품의약품안 청 고시 제2009-17호) 제7조(심사 자료의 요건) 제6항(임상시험성 에 한 자료) 마

5) 의약품등의 품목허가․신고․심사 규정(2009. 5. 1 식품의약품안 청 고시 제2009-17호) 제7조(심사 자료의 요건) 제6항(임상시험성 에 한 자료) 마

42

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

는 주성분 응증이 동일한 경우, 리결과변수(surrogate endpoint)

가 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)와 한 련이 있다고 입증

되는 경우에 한하여 리결과변수(surrogate endpoint)를 이용한 치료 확

증 임상시험(3상 임상시험)을 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)를

이용한 치료 확증 임상시험(3상 임상시험)자료로 갈음할 수 있다.

의 규정은 2008년 8월 규제 완화 차원에서 개정된 사항이다. 이에

해서는 동의하는 입장도 있었으나 우려를 표하는 입장도 존재하 다. 여기서

상으로 하는 약이 신약은 아니지만 개량신약에 해당하는 것이며, 최종 임

상 결과변수(clinical endpoint)가 아닌 리결과변수(surrogate endpoint)

에 의한 3상 임상시험만으로 시 허가를 한다는 데 해서, 리결과변수

(surrogate endpoint)에 의해 측정된 성과가 반드시 최종 임상 결과를 보

장해주는 것은 아니라는 비 이 있었다. 이러한 비 은 ‘ 리결과변수

(surrogate endpoint)가 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)와 한

련이 있다고 입증되는 경우에 한하여’라고 조건을 제한하 음에도 불구하

고 존재하 다.

3) 환자수가 은 암의 경우 2상 임상시험자료로 허가6)

체의약품 는 치료법이 없거나 국내외 임상시험 상 환자수가 어

치료 확증 임상시험(3상 임상시험)이 어렵다고 인정되는 응증의 경우

( : 담도암 는 보건복지가족부의 암 발생 통계 담도암 수 보다 연평

균 발생건수가 낮은 암) 치료 탐색 임상시험(2상 임상시험)자료로서 치료

확증 임상시험(3상 임상시험)자료를 갈음하여 허가할 수 있다.

의 규정과 련한 식품의약품안 청의 규정 해설서에서는, “이 때 치

료 확증 임상시험의 허가조건 부과없이 치료 탐색 임상시험만으로 허

가되기 해서는 단순히 피험자수가 다는 것만을 근거로 하기보다는

6) 의약품등의 품목허가․신고․심사 규정(2009. 5. 1 식품의약품안 청 고시 제2009-17호) 제7조(심사 자료의 요건) 제6항(임상시험성 에 한 자료) 바

43

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

존하는 치료를 능가함을 입증할 수 있어야 하며, 이를 입증할 수 있는

한 치료 탐색 임상시험(평가변수 조군 설정, 피험자수 등) 결과에

근거하여야 한다”고 밝히고 있다. 즉 환자수가 다는 것만으로는 3상 임

상시험을 생략할 수 없으며 안 성·유효성의 탁월함을 보여주는 근거가 있

어야 한다는 것이다.

4) 희귀의약품의 허가 신청 시 제출 자료 완화7)

희귀의약품은 각 독성시험자료를 단회투여독성, 1~3개월 반복투여독성시

험자료로 약리작용에 한 자료를 효력시험자료 는 임상시험자료로 갈음

할 수 있으며, 특히 생명을 하는 희귀한 질환이나 긴박한 상황 하에서

용되는 희귀의약품의 경우에는 동 의약품의 특성에 합한 치료 확증

임상시험자료를 제출하는 것을 조건으로 하여 치료 탐색 임상시험(2상 임

상시험)자료를 치료 확증 임상시험(3상 임상시험)자료로 갈음할 수 있다.

나. 임상시험 중 허가신청8)

재 실시하고 있는 임상시험과 무 하게 안 성·유효성이 확보되었다고

단되는 경우에는 임상시험완료 이 에 안 성·유효성 심사를 의뢰할 수

있다. 이 경우 실시 인 임상시험의 결과는 추후 식품의약품안 청장에게

제출하여야 하며, 필요한 경우 허가사항에 안 성·유효성에 한 정보 등을

허가사항에 반 하여야 한다.

7) 의약품등의 품목허가․신고․심사 규정(2009. 5. 1 식품의약품안 청 고시 제2009-17호) 제28조(개량신약 등의 안 성·유효성 심사 자료의 제출범 등)

8) 의약품등의 품목허가․신고․심사 규정(2009. 5. 1 식품의약품안 청 고시 제2009-17호) 제59조(임상시험계획승인 후속조치)

44

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

다. 신속심사9)

식품의약품안 청장은 생명을 하는 질병 는 비가역 질병에 하

여 임상 효과를 기 할 수 있는 다음에 해당하는 신개념 의약품에 하

여는 의약품의 안 성․유효성과 기 시험방법의 심사를 한 제출 자

료의 일부를 시 후 제출하도록 할 수 있으며, 우선 으로 신속하게 심사

하여 허가할 수 있다.

① 후천성면역결핍증(AIDS), 암 등 생명을 하거나 심각한 질병에

하여 치료효과를 기 할 수 있는 의약품

② 내성이 발 되는 등 존하는 치료법으로는 치료가 불가능하여 신속

한 도입이 필요하다고 단되는 의약품

③ 기타 항암제, 희귀의약품, DNA칩 등 환자치료 는 산업발 을

하여 식품의약품안 청장이 필요하다고 단하는 의약품

한, 식품의약품안 청장은 신약(개량신약 포함) 는 국내에서 얻어진

임상시험성 에 한 자료를 제출한 의약품에 하여는 우선 으로 신속하

게 심사하여 허가할 수 있다.

천연물의 경우 천연물신약 연구개발 결과의 산업화를 진하기 하여

｢천연물신약연구개발 진법｣제9조에 따라 식품의약품안 청장은 암, 후천성

면역결핍증(AIDS) 등 생명을 하는 질병에 사용되는 천연물신약을 연

구․개발하여 안 성과 효력 용법․용량을 입증할 수 있는 자료를 제출

받은 경우에는 우선 심사하여 해당 질병의 보조제로 다음과 같이 시 후

임상시험성 에 한 자료 제출 등의 조건을 붙여 신속하게 허가할 수 있

다.

9) 의약품등의 품목허가․신고․심사 규정(2009. 5. 1 식품의약품안 청 고시 제2009-17호) 제58조(신속심사 등)

45

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

① 허가 후 식품의약품안 청장이 정한 기한 안에 치료 확증 임상시험

자료 등을 제출

② 해당 의약품의 생산 매실 과 사용한 결과 발생되었다고 생각되

는 부작용에 한 정기 보고

③ 해당 의약품 허가 당시 부작용 그 발생 빈도, 발생 정도 증상

에 한 변화 정도에 한 정기 보고

이 경우 식품의약품안 청장은 시 후 제출된 임상시험성 에 한 자

료 등을 검토하여 임상시험결과에 맞게 변경허가를 하여야 하며, 시 후

임상시험 한 부작용이 발견된 때에는 필요한 조치를 할 수 있다.

라. 단위별 심사10)

‘단 별 심사’는 독성, 약리, 임상, 품질(기 시험방법 포함)에 한

자료 등 의약품 품목허가에 필요한 자료를 의약품 제조업자, 수입자, 탁

제조 매업자가 심사단 별로 제출한 경우 식품의약품안 청장이 심사하는

것으로 여겨서 ‘심사단 ’는 의약품 품목허가 신청 시 제출하는 자료의 일

부로서 의약품 국제조화회의(International Conference on Harmonisation

of Technical Requirements for Registration of Pharmaceutical for

Human use; ICH)의 국제공통기술문서(Common Technical Document;

CTD)에 따라 작성되어 독립 으로 자료의 합성 여부를 단할 수 있는

자료의 단 이다.

단 별 심사는 유 자치료제, 세포치료제 단 별 심사를 신청한 품목

에 용된다. 심사의 단 는 다음과 같으며, 각각 는 1개 이상의 심사단

를 동시에 제출할 수 있다.

10) 생물학 제제 등 품목허가 신청 단 별 심사에 한 규정(2009.06.26 식품의약품안

청 고시 제2009-37호)

46

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

— 비임상 약리독성에 한 자료

∘ 약리자료(약력학, 안 성 약리, 약력학 약물상호작용)

∘ 약동학 자료(흡수, 분포, 사, 배설)

∘ 독성자료(단회투여독성, 반복투여독성, 유 독성, 발암성, 생식발생

독성, 국소내성 등)

— 임상약동학 약력학에 한 자료

∘ 생물약제학 자료

∘ 생체시료를 이용한 약동학(Pharmacokinetics; PK) 시험 보고서

∘ 임상 약동학(PK) 시험 보고서

∘ PK/PD를 포함한 임상 약력학(Pharmacodynamics; PD) 시험 보

고서

— 품질에 한 자료

— 임상시험에 한 자료

∘ 치료 탐색 임상시험

∘ 치료 확증 임상시험

식품의약품안 청장은 심사를 완료하면 보완사항이나 검토의견을 포함한

심사결과를 신청인에게 신청서 수일로부터 60일 이내에(품질에 한 자

료는 120일 이내) 심사결과를 문서로 통보해야 한다. 심사결과를 통보받은

신청인은 보완사항이나 검토의견에 한 자료를 최종 의약품의 제조 매품

목허가․수입품목허가신청서 제출 시 구비서류로 제출하여 심사 받아야 하

며 심사결과를 통보받은 신청인은 최 단 별 심사결과를 통보받은 날로

부터 2년 이내에 의약품의 제조 매품목허가․수입품목허가신청서를 제출

해야 한다.

47

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

제2절 신약 보험등재 및 약가제도 분야

1. 신약 보험등재 및 약가관리제도

가. 전반적인 보험의약품 약가관리 체계

우리나라는 1977년 건강보험제도를 실시하면서 건강보험 체계 내에서

의약품을 등재하고 약가를 책정하기 시작하 다. 략 인 연 은 다음과

같다.

1977년 7월 건강보험제도를 시작하면서 최 의 약가기 이 제정되었는

데, 의약품의 생산원가를 조사하여 약가를 설정하고 등재하 으며 약가기

은 생산가격과 유통 거래 폭을 고려한 고시가 다.

1982년 2월에는 약가제도가 면 개정되었으며 등재방식은 제조업소의

신고방식이었고 약가기 은 공장도 출하 가와 유통 거래 폭을 고려한 고시

가 다.

1999년 11월에는 실거래가 상환제도가 도입되었다. 약가기 은 상한가

한도 내에서 요양기 의 실제 약품 구입가를 보상해 주는 것이었다.

2006년 12월에는 보험 여 의약품 등재방식이 선별등재방식(positive

list system)으로 환되어 신약의 등재 여부 평가 시 경제성 평가 결과를

함께 검토하고 약가 상을 통하여 약가를 결정하도록 하 다.

우리나라 보험의약품에 한 약가 리 체계는 크게 등재와 사후 리로

나 수 있다.

1) 등재

새로운 성분으로 만들어진 신약의 경우 건강보험심사평가원의 약제 여

평가 원회에서 임상 유용성 비용효과성, 재정 향 등을 평가하여

48

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

여를 결정하면, 국민건강보험공단에서 제약회사와 약가 상을 거쳐 결정하

게 된다.

동일한 성분․제형․투여경로․함량의 복제약인 경우 1~5 까지는 오리

지 약가의 85%에서 약가가 결정되고, 6 이후는 x0.9로 체감해서 결정

된다.

주성분이 동일하나 염 는 제형 변경이 이루어진 개량신약의 경우 용법

용량이 개선되면 오리지 약가의 90%에서 결정되고 염 변경 등의 경우에

는 오리지 의 80%에서 결정된다.

2) 사후 리

보험약가의 사후 리 방법은 다음과 같이 여러 가지가 있다.

첫째, 복제약이 최 로 등재 시 해당 비교의약품인 오리지 의 20%가

인하된다.

둘째, 보험약가 등재 후 3년마다 약가를 재평가하는데 A7국가의11) 가격

등을 참고하여 약가를 조정한다.

셋째, 2006년 12월 29일 선별목록제도 실시 이 에 등재되어 있던 품목

을 상으로 5년에 걸쳐 목록을 정비하는데, 지 까지 편두통 치료제와 고

지 증 치료제에 하여 시범평가가 실시되었으며 2009년 평가 상으로는

고 압 치료제 등 6개 약효군이 있다.

넷째, 1년에 2~3차례 실거래 가를 조사하여 약가인하를 실시하고 있다.

다섯째, 보험의약품의 사용량과 약가를 연동시켜 조정하는데 상사용량

을 과한 경우, 년 비 사용량이 60% 증가한 경우 등이 상이 된다.

여섯째, 시민단체 환자단체 등의 약가조정 신청이 받아들여질 경우

약가가 인하될 수 있다.

일곱째, 퇴장방지의약품에 한 것으로서 가의 필수의약품이 사용량이

11) 미국, 일본, 국, 랑스, 독일, 스 스, 이탈리아

49

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

거나 생산원가가 맞지 않아 제약업소의 생산기피 등으로 환자 진료에 지

장을 래할 수 있는 경우 이들 의약품을 퇴장방지의약품으로 선정한 후

생산 장려와 사용 장려 비용을 지 하여 원가를 보 해 주는 것이다.

마지막으로 2009년 8월부터 리베이트가 발될 경우 약가를 인하할 수

있는 리베이트 약가 인하 연동제가 실시되고 있다.

나. 현행 결정신청약제의 보험등재절차

〔그림 3-1〕 현행 결정신청약제의 보험등재절차

자료: http://www.hira.or.kr

50

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

다. 약제급여평가위원회 구성․운영

행 결정 조정 약제의 요양 여 상 여부 평가와 약제의 상한 액

결정은 의약품 경제성 평가의 실무 문성을 가진 건강보험심사평가원

직원의 실무검토를 바탕으로 약제 여평가 원회에서 이루어진다.

약제 여평가 원회는 18인 이내의 원으로 구성되는데, 원은 한의

사 회장이 추천하는 내과, 외과, 소아과 계열의 임상 문가 각 1인, 약리

학 문가 1인, 한약사회장이 추천하는 약제학 약물학 문가 각 1인,

임상약학 문가 1인, 한병원 회장이 추천하는 가정의학 문가 1인, 한

국병원약사회장이 추천하는 임상약학 문가 1인, 한국보건경제정책학회장이

추천하는 보건경제학 문가 1인 한국보건의료기술평가학회장이 추천하

는 보건의료기술평가 분야의 문가 1인, 한국소비자단체 의회장이 추천하

는 보건의료 문가 3인, 한국보건통계학회장이 추천하는 보건의료 통계 문

가 1인, 식품의약품안 청장이 추천하는 신약의 허가담당 공무원 1인, 심사

평가원의 임․직원(진료심사평가 원회의 심사 원을 포함한다) 약제의

경제성 여의 정성 평가 업무를 장하는 1 이상의 임․직원 2

인으로 구성된다.

경제성평가 소 원회는 요양 여에 한 평가 항목 경제성 평가에

한 문성을 높이고자 4~6인의 약제 여평가 원회에 원으로 구성되며 경

제성 평가 상여부 검토, 경제성평가 모형 등에서 이용된 가정의 타당성 분

석, 경제성 평가 결과의 불확실성을 고려한 증 비용효과비(Incremental

Cost-Effectiveness Ratio; ICER) 분석 등의 역할을 담당한다.

라. 평가기간 및 절차 등 1) 조속검토 상

개량신약의 경우 수월로부터 60~90일이 소요되고 긴 ․조속 도입이

51

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

필요한 희귀질환 치료제의 경우 수월로부터 100일이 소요된다.

2) 여기 설정

동일 효능군 기등재 품목의 여기 이 있거나 제출된 신청가격 기 으

로 소요비용이 기등재 품목 비 고가인 경우, 진료심사평가 원회, 암질환

심의 원회 등 문가의 의견을 수렴하여 약제 여평가 원회에 상정한다.

3) 사용량 확 모니터링 상 품목

여기 확 품목의 경우 약제 여평가 원회에 보고한 이후 약가 상

이 진행되며, 허가확 품목의 경우 제약사에 임상 유용성 비용효과성

자료를 요청하여 약제 여평가 원회에서 평가한 이후 약가 상이 진행된

다. 제네릭의 경우에는 약제 여평가 원회의 평가를 생략하고 보고 후 약

가 상이 진행된다.

마. 결정신청약제의 평가근거

1) 국민건강보험요양 여의 기 에 한 규칙 제11조의2

보건복지가족부장 은 약제의 경제성과 여의 정성 기 에 한

평가를 건강보험심사평가원장에게 의뢰하여야 하며(2항), 약제의 여 정

성 등을 효율 으로 평가하기 해 건강보험심사평가원에 약제 여평가

원회를 두고, 원회의 구성, 운 , 기 차에 한 사항은 건강보험

심사평가원장이 정하도록 되어 있다(9항).

52

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

2) 신의료기술 등의 결정 조정기 제8조

각 문평가 원회는 신의료기술을 평가함에 있어 경제성의 경우에는

체 가능성 비용효과성 등을 고려하고, 여의 정성의 경우에는 보험

여 원리 건강보험재정상태 등을 고려하며(1항), 평가의 내용, 방법

기 등에 한 세부사항은 각 문평가 원회가 정하도록 되어 있다(4항).

3) 평가기 차 등에 한 세부사항 제5조

요양 여 상 선별기 에 한 사항으로서 원회는 검토결과를 종합

으로 고려하여 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 것으로 평가되는 경우

에는 요양 여 상 약제로 선별할 수 있다.

제1호: 임상 으로 유용하면서 비용효과 인 약제로서 제외국의 등재여

부, 등재가격 보험 여원리, 보험재정 등을 고려할 때 수용가능하다고

평가하는 경우

제2호: 제1호에 해당되지 않음에도 체가능한 치료방법이 없거나 질병

의 도가 상당히 심각한 경우로 평가하는 경우 등 환자의 진료에 반드

시 필요하다고 단되는 경우

제3호: 기타 국민 건강에 미치는 향을 고려하여 필요하다고 평가하는 경우

바. 약제급여평가위원회 세부 평가기준

1) 임상 유용성 평가

임상 유용성 평가는 효과 개선, 안 성 개선, 편의성 증가 등을 고려하

여 평가한다.

53

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

〔그림 3-2〕 약제급여평가에서 임상적 유용성 평가

2) 임상 유용성 평가 비교약제 선정(투약비용 비교)

체 가능 약제 선정의 경우 임상 으로 가장 체 가능한 약제를 일차

으로 선정하며, 허가 여기 에서 동등한 치료범 에 포함되는 약제

교과서, 임상 진료 지침, 임상연구논문 등에서 임상 치료 치가 동등한

약제선정 필요시 약리기 등을 고려한다.

비교약제 선정의 경우 체 가능 약제들 에서 시장 상황을 고려하여 일

정 유율( 80%정도)을 차지하는 약제(들)를 최종 선정하며, 가장 최근

년도 연간 청구량을 기 으로 하되, 비교 상약제가 최근 등재되었거나 청구

량이 격히 변화하는 경우 등에는 청구량 산출 기간을 조정할 수 있다.

54

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

3) 비교약제 선정의 세부사항

치료 (임상 )으로 동등한 약제가 없을 경우 해당 응증의 재 치료

법을 선정하는 것을 원칙으로 하며, 재 치료법에 기인 환자를 상으로

할 경우 약과 비교한다.

응증이 다수인 약제의 경우 사용(청구)패턴, 심사 황 등을 고려하여

주요 응증을 선정한다.

약제의 기 을 고려하거나 고려하지 않는 약제의 경우 기 에 따라 임상

차이가 없을 때에는 기 을 별도로 고려하지 않는다. 기 에 따라 치료

상 임상 차이가 있어 상 환자군이 달라지는 경우 기 을 함께 고려하

여 선정한다.

4) 비용효과성 평가

〈표 3-3〉 신약 등 협상대상 약제의 비용효과성 평가기준

임상적 유용성 분석법 비용효과성 판단 최소기준

비교약제보다 우월 비용-효과(효용) 분석 ∙ 점증적 비용효과비(ICER)

비교약제와 유사/비열등 비용-최소화 분석 ∙ 치료기간 당 소요비용

주: 비교약제 선정방법에 따라 선정된 기등재약제(치료법)와의 비용효과성 평가

투약비용만 비교할 경우, 비교약제의 가중평균가 미만

국내 개발신약의 비용효과성 평가기 은 ‘신약의 비용효과성 평가기 ’과

동일하게 용하도록 하며, 국내 개발신약은 약가 상지침 제10조(국민건

강보험공단공고 제2006-122호, 2006.12.29, 제2008-10호, 2008.1.17)에

의해 국내 연구, 개발 투자비용 등을 약가 상 시 고려가 가능하도록 하

고 있다.

개량 신약의 경우에도 앞에서 살펴본 임상 유용성 평가방안과 련된

효과개선, 안 성 개선, 편의성 증가 등이 주요 평가요소이다. 평가방법은

55

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

허가사항에서 임상 유용성 개선이 있는 경우에는 별도의 약제 여평가

원회 평가 없이 개선을 인정하며, 복용 투여방법의 명확한 개선이 있을

때 개량신약의 임상 유용성을 인정하게 된다. 이 경우 오리지 의 80%

까지 약가를 받을 수 있다. 다만 허가사항에서 임상 유용성 개선의 확인

이 곤란한 경우 제약사로부터 련 자료를 제출받아 약제 여평가 원회에

서 평가를 받아야 한다.

〈표 3-4〉 개량 신약의 비용효과성 평가기준

임상적 유용성 개선 여부 요양급여의 대상 여부 결정 기준

개선 ○ 점증적 비용효과비(ICER)

개선 ×제네릭 없을 때 오리지널 약가의 80%

제네릭 있을 때(오리지널과 제네릭의) ‘가중 평균가’와 ‘최초 제네릭 가

격’ 중 낮은 가격

※ 등재된 제네릭이 특허침해 등으로 판매불능 상태일 경우, 등재된 제네릭이 없는 것으로 간주 평가

주: 비교약제 선정기준

∙ 주요대상환자(적응증)가 동일한 경우 오리지널 제품과 비교하고, 다른 경우 타성분 약제와 비교 가능하나 필요

시 예외적용

- 원칙적으로 해당 성분군 품목에서 최초 등재된 제품을 ｢개량신약 경제성 평가 세부기준｣의 오리지널로 함. - 다만, 최초 등재된 제품 이후에 등재된 관련 자료제출 의약품이 최초 등재된 제품과 효능, 효과, 용도 등에

차이가 있어 최초 등재된 제품과 현실에서 다르게 사용되고 있다면, 등재 신청된 자료제출 의약품과 효능

등이 가장 유사한 제품을 오리지널로 함.

기타 임상 으로 치료 치가 동등한 경우, 등재 의약품 외에도 기심

의 동시에 심의되는 약제들의 비용효과성 평가 결과를 고려하여, 신청약

제의 비용효과성을 단할 수 있다.

5) 제 외국 등재 황 등 기타 평가기

외국 조정 평균가(신의료기술 등의 결정 조정기 별표 3 제2호 가목

의 1)는 재 보험 여 약제의 상한 액 조정 기 (신의료기술 등의 결정

조정기 제9조 제4항 제3호 련[별표 3])으로 이용되고 있는바, 신청

가격의 외국 조정 평균가 상회여부를 여여부의 평가기 으로 고려한다.

56

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

한편 여러 함량이 필요한 약제의 경우 제 외국의 허가 함량 상 환

자의 특성을 고려하여 신청함량 외에 타 함량이 필요한 경우, 필요함량이

모두 등재 신청된 후 검토하도록 한다.

기타 행 와 연계되는 약제의 경우 련 행 가 신의료기술이거나 비

여로 평가된 경우, 련 행 가 여로 평가되기 까지 비 여로 한다.

사. 점증적 비용효과비(ICER)의 임계값

1) 각국의 증 비용효과비(ICER) 임계값 총

〈표 3-5〉 각국의 점증적 비용효과비(ICER) 임계값 총괄

국가 결과지표 임계값 x 1인당 GDP

영국QALY12)

/LYG13)NICE는 암묵적으로 ￡30,000(￡25,000~40,000)를 이용하고 있음. 1.7배(1.3～2.4배)1,2

네덜란드 QALY네덜란드는 1 QALY 당 €80,000를 명시

적인 임계값으로 이용

(위중도가 1인 경우)1.5배3

스웨덴 QALY 공식적인 임계값은 없으나 1 QALY 당

€55,000~65,000 수준

1.6배4

1.7～2.0배4

호주

LYG 심의사례 분석결과 AUD 37,000~69,000수준

1.26～2.29배5

QALY 문헌상에 심의사례를 이용하여 GDP를 기

준으로 제시2～3배5

주: 1. Sorenson et al, 2007. 2. Drummond, 2006. 3. Grinten, 2006. 4. LFN 내부자료, 2008. 5. George et al, 2001.

자료: 약제급여평가위원회 제9차 워크샵 자료 (2008) 재인용

12) Quality-Adjusted Life Years(질보정 생존연수)13) Life Years Gained(연장된 수명)

57

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

외국의 증 비용효과비(ICER) 임계값 련 연구결과를 종합하면 1인

당 GDP의 0.7～2.3배 사이에 존재하며 평균 1인당 GDP의 1.5배에 달하

는 것으로 나타났다(Hutton et al, 2007).

2) 국내 증 비용효과비(ICER) 임계값 설정 련 논의

증 비용효과비(ICER)의 상한선에 하여 약제 여평가 회에서는

신약의 비용-효과 분석 시 상한선 검토를 해 외국의 기 국내에서 경

제성 평가 자료를 제출하 던 기심의 신약들의 사례를 검토하기로 하 다.

3) 여여부 평가 시 기타 고려사항

명확히 결정된 사항은 없으나 약제의 신성 안정성, 환자의 삶의 질,

만족도, 질병의 도, 형평성 등을 고려할 수 있을 것이다.

아. 진료 상 반드시 필요한 약제

1) Rule of Rescue의 개념

비록 더욱 효율 인 자원 배분 방법이 있을지라도 심각한 험에 처한

개인의 생명을 우선 구제하고자 하는 원칙을 가지고 있다(McKie et al,

2003).

2) 련 법규

평가기 차 등에 한 세부사항 (건강보험심사평가원장 공고)

․ 제6조 (진료 상 반드시 필요하다고 단되는 약제)

요양 여기 제11조의 2 제8항 2호 제13조 제2항에 따른 환자

58

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

의 진료에 반드시 필요하다고 인정하는 약제는 다음 각 호의 어느

하나와 같다.

① 체가능한 다른 치료법이 없는 경우

② 생존을 할 정도의 심각한 질환에 사용되는 약제로 체 가

능한 다른 약제가 없는 경우

③ 희귀질환에 사용되는 약제로 환자의 진료에 반드시 필요하다고

인정하는 경우

④ 기타 약제 여평가 원회가 환자의 진료에 반드시 필요하다고

평가하는 경우

3) 평가근거

체 가능한 다른 치료법이 없는 경우에는 문헌 진료 지침을 근거로

하며, 생존을 할 정도의 심각한 질환에 사용되는 약제로 체 가능한

다른 약제가 없는 경우에는 질병의 도(유병률 사망률, 경과

후)와 긴 성(치료/미치료시 생존율 변화, 기 여명 등)을 근거로 한다.

희귀질환에 사용되는 약제로 환자의 진료에 반드시 필요하다고 인정하는

경우에는 보건복지부 희귀 난치성 질환 포함 유무를 살펴보고, 기타 약제

여평가 원회가 환자의 진료에 반드시 필요하다고 평가하는 경우에도 해당

된다.

참고로 국내 지원되고 있는 근거로서는 희귀․난치성 질환자 의료비 지

원 상 질환자 의료비 지원사업 지침 본인 일부 부담 산정 특례에

한 기 (제2006-39호, 2006.5.25, 보건복지가족부)이 있다.

2. 신약의 보험등재 현황과 쟁점

약제비 정화방안에 따라 의약품 선별등재가 시행되기 시작한 2007년 이후

신약이 비 여되는 사례가 크게 증가하 다. 약제 여평가 원회의 검토 과정

59

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

제품명

(성분명)

허가

년도

급여

('09.8 기준)

표적

항암제

맞춤

치료제약제급여평가 결과

허셉틴주

(트라스투주맙) 2005 급여 O O

타쎄바정

(염산엘로티닙) 2005 급여 O

알림타주

(페메트렉시드) 2005 급여

테모달캅셀

(테모졸로미드) 2005 급여

비다자현탁주사용분말

(아자시티딘) 2006 급여

에서 임상 유용성 부족 는 비용효과성 부족 등의 이유로 비 여 정되기

도 하고, 여 정되더라도 약가 상이 결렬되어 비 여되기도 하 다.

최신의료기술에 의한 신약개발의 표 분야인 항암제의 를 보면,

2005~2006년 동안 허가된 모든 항암제 신약이 보험 여되었으나, 2007

년 이후 허가된 항암제 신약의 반 이상이 비 여되었다. 비 여된 이유는

주로 기존 치료제와 비교한 임상 유용성의 부족 비용효과성 불분명으

로서, 약제 여평가 원회의 검토 과정에서 비 여 정을 받아 아 약가

상도 진행하지 못한 경우가 다수이다.

2005년 이후 허가된 22개의 항암제 에서 바이오마커에 따라 치료 상

환자를 구분하는 맞춤치료제에 해당하는 제품이 2개인데, 선별등재제도 실시

인 2005년 허가된 트라스투주맙은 액 본인부담으로 여되었고 선별등

재제도가 용된 2008년에 허가된 세툭시맙은 비 여되었다. 그리고 표 항

암제에 해당하는 제품은 모두 9개인데, 선별등재제도 실시 허가된 6개

제품은 모두 여되었고 선별등재제도 실시 후 허가된 3개 제품 1개 제

품(다사티닙)을 제외하고 모두 비 여되었다. 여된 다사티닙도 약가 상이

결렬되어 비 여 될 기에 있었으나 진료에 필수 인 약제로 인정받아 약

제 여조정 원회로 회부되어 약가가 결정되고 여되었다(표 3-6 참조).

〈표 3-6〉 2005년 이후 허가된 항암제 신약의 보험급여 현황

60

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

제품명

(성분명)

허가

년도

급여

('09.8 기준)

표적

항암제

맞춤

치료제약제급여평가 결과

벨케이드주

(보르테조밉) 2006 급여 O

탁소텔주

(도세탁셀) 2006 급여

수텐캡슐

(말산수니티닙) 2006 급여 O

넥사바정

(미분화소라페닙토실레

이트)2006 급여 O

글리벡필름코팅정

(이매티닙메실산염) 2006 급여 O

스프라이셀정

(다사티닙) 2007 급여 O급여적정

(약가협상 결렬, 약제급여

조정위원회에서 약가 결정)다코젠주

(데시타빈) 2007 급여 고가이나 환자수 적어 급여

타이커브정

(라파티닙디토실레이트) 2007 비급여 비용효과성 수용불가, 재

정소요 큼

아바스틴주(베바시주맙) 2007 비급여 O

파슬로덱스주

(풀베스트란트) 2007 비급여

상대적 임상적 유용성 근

거부족, 비용효과성 불분

명, 필수약제 아님

타시그나캡슐

(염산닐로티닙일수화물) 2007 비급여

플루다라정

(플루다라빈인산염) 2008 급여

플루다라주

(플루다라빈인산염) 2008 급여

욘델리스주사

(트라벡테딘) 2008 비급여 상대적 임상적 유용성 불

분명, 고가, 필수약제 아님

익셈프라주

(익사베필론) 2008 비급여

얼비툭스주

(세툭시맙) 2008* 비급여 O O다른 항암제와의 직접 임

상시험 없고, 비용효과성

불분명, 재정영향 큼

아로마신정

(엑스메스탄) 2008** 급여

주: * 2005년 희귀의약품으로 허가된 후 2008년 희귀의약품 지정이 해제됨. ** 2006년 희귀의약품으로 허가된 후 2008년 희귀의약품 지정이 해제됨.

61

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

제품명 적응증협상

결과

협상

완료

최종 급여

여부비고

베시케어정 과민성방광증상치료제 합의 2007-10비레드정 AIDS치료제 결렬 2007-10 비급여

시스타단 호모시스틴뇨증치료제 합의 2007-10가스론엔정 위궤양치료제 합의 2007-12네비레트정 고혈압치료제 합의 2007-12

스프라이셀정 백혈병치료제 결렬 2008-01 급여 조정위원회

클리바린주 항혈액응고제 합의 2008-01페리프록스정 철분과다축적치료제 합의 2008-07

알베스코흡입제 천식치료제 합의 2008-04다코젠주 골수이형성치료제 합의 2008-05

레바티오정 폐동맥고혈압치료제 결렬 2008-05 비급여

프레지스타정 AIDS치료제 합의 2008-05랙티셀정 완하제 합의 2008-08펠루비정 골관절염치료제 합의 2008-09

루센티스주 습성황반변성치료제 결렬/합의 2009-06 패키지협상

타이가실주 항생제 합의 2008-10

나글라자임주뮤코다당증VI형

치료제결렬 2008-10 급여

조정위원회/ 약가인상요구

공급거부

엘라프라제주 뮤코다당증Ⅱ형치료제 결렬 2008-10 급여

조정위원회/ 약가인상요구

공급거부

2007년부터 2009년 8월까지 약제 여평가 원회를 통과하여 약가 상

신청이 이루어진 신약은 모두 36개 다, 그 상이 타결되어 바로 여

된 약이 25개 고, 1개는(루센티스주) 상이 결렬되었으나 희귀의약품으로

진료에 반드시 필요한 약제라 해당 제약회사의 다른 제품과 패키지 상으

로 상을 타결하여 여 공 되고 있다. 약가 상이 결렬된 나머지 10개

약 4개는 필수약제로서 약제 여조정 원회에 회부되어 약가가 결정되

었으며, 6개는 2009년 8월 재 비 여 되어있다(표 3-7 참조).

〈표 3-7〉 신약의 약가협상 결과 (2007. 1 ~ 2009. 8 신청)

62

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

제품명 적응증협상

결과

협상

완료

최종 급여

여부비고

자누비아정당뇨병치료제

(혈당조절제) 합의 2008-11

라실레즈정 고혈압치료제 결렬 2008-11 비급여

알모그란정 급성편두통치료제 합의 2008-11가브스정 당뇨병치료제 합의 2009-01

아바미스나잘

스프레이알레르기비염치료제 합의 2008-12

마이오자임주 폼페병치료제 결렬 2009-02 급여

조정위원회/ 약가인상요구

공급거부

카타스주 소염진통제 결렬 2009-02 비급여

썬리듬캡슐 부정맥치료제 합의 2009-02리파놀정 고지혈증치료제 합의 2009-03

심발타캡슐 우울증치료제 합의 2009-03인베가서방정 정신분열증치료제 합의 2009-05애니코프캡슐 진해제 합의 2009-06

토비애즈서방정 과민성방광증상치료제 합의 2009-07스트라테라캡슐 ADHD치료제 합의 2009-08이센트레스정 AIDS치료제 결렬 2009-08 비급여

인텔렌스정 AIDS치료제 결렬 2009-08 비급여

트루패스캡슐 전립선비대증치료제 합의 2009-08

이상과 같이 선별등재제도 실시로 신약의 여 결정시 상 인 임상

유용성과 비용효과성 등을 평가함에 따라 신기술에 의한 신약의 상당수가

비 여되고 있다. 약제 여평가 원회의 평가 과정에서 비 여 정이 되기

도 하고, 여 정된 신약이라 하더라도 약가 상에 실패하여 최종 으로

비 여된 비율이 17%(6/36)에 이른다.

신약의 약가 상 결렬 비율은 28%(10/28) 수 이며, 이는 체 약가

상 결렬 비율과 동일한 수 으로(김성옥, 2009) 신약에 한 약가 상의

결과가 다른 약과 비교하여 다르다고 보기는 어렵다. 그리고 상이 결렬된

신약 진료에 반드시 필요한 약제는 약제 여조정 원회로 회부되어

63

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

여가 이루어지고 있으므로 신약의 근성을 확보하면서 재정 험을 완화하

는 기 이 마련되어 있다고 할 수 있다.

그러나 약제 여조정 원회에 회부되어 최종 약가가 결정되기까지 상당

한 시간이 소요되고 그 과정에서 제약회사가 의약품 공 을 단하는 등

보험약가 결정이 늦어짐으로 인한 환자의 불만이 매우 컸던 것이 사실이다.

그리고 제약회사는 약제 여조정 원회에서 결정한 약가에 불만을 품고 약

가인상 조정 신청을 하거나 의약품 공 을 거부하는 등 약가가 결정되었음

에도 불구하고 사실상 의약품의 시장공 이 안정 으로 이루어지지 못하는

실이다.

3. 약가제도에서 신약에 의한 재정위험 분산 기전

재 우리나라 보험약가제도에서는 신약의 가격을 최 설정한 이후 약

가조정 장치를 마련하여 약제비 증가로 인한 재정 험의 분산이 가능하도

록 하고 있다. 표 인 것이 기등재 의약품 목록 정비로서, 이는 비용효과

성의 평가에 의한 약가 재설정을 목 으로 한다. 그 외 약가-사용량 연동제,

약가재평가 등을 통하여 최 설정된 신약 약가를 재조정할 수 있다.

가. 기등재 의약품 목록 정비

기등재 의약품 목록 정비는 2007년 경제성 평가 선별목록제 도입과

함께 추진되었다. 경제성 평가 없이 네거티 목록 제도 하에서 보험 여

상이 된 의약품을 순차 으로 경제성 평가를 실시하여 여의 정성 여

부를 다시 단하는 것이 그 목 이다. 의약품을 49개 효능군으로 분류하

고 5년간 경제성 평가 등을 거쳐 순차 으로 보험등재 목록을 정비하는 것

이다. 본 평가에 앞서 2007년 시범사업으로 2개 약효군(편두통, 고지 증

치료제)에 한 평가를 실시하여 경제성이 없는 의약품은 보험 여에서 제

외하거나 약가를 인하하 다. 2009년부터 본 평가가 시작되었는데 본 평가

64

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

부터는 경제성이 없는 의약품은 보험 여 제외를 원칙으로 한다.

기등재 의약품 목록 정비를 통하여 건강보험 여 의약품의 목록과 약가

수 을 비용효과성이 반 되는 수 으로 정비할 수 있을 것으로 기 된다.

나. 약가-사용량 연동제

약가-사용량 연동제는 이미 여되어 사용 인 약제로서 사용량이 상

보다 증가한 경우 약제비 증가의 험이 커지므로 약가를 재 상하여 재정

험을 완화할 수 있는 제도이다. 등재일 이후 매 1년마다의 사용량이

상 당시의 상 사용량보다 30% 이상 증가한 경우 조정된 다음해부터

매 1년마다의 사용량이 년도보다 60% 이상 증가한 경우, 사용범 가 확

된 이후 6개월경과 시 에서 사용량이 확 이 보다 30% 이상 증가한

경우에 사용량에 연동하여 약가를 재 상한다.

이 제도에 따라 신약 도입 이후 시장의 성장에 따른 재정 험을 차후에

완화시킬 수 있으므로, 기 가격 설정 시 보험자의 부담을 덜 수 있고 약

가 상도 상 으로 원만하게 진행할 수 있을 것으로 기 된다.

다. 약가재평가

2002년부터 약제가 최 보험 등재된 이후 3년마다 약가를 재평가하고

있다. 신약의 약가를 설정한 후 주기 으로 국내외 시장 변화를 감안하여

약가를 변동시킬 수 있도록 함으로써 불합리한 약가로 인한 재정 험을

낮출 수 있을 것으로 볼 수 있다. 그러나 재 약가재평가제도에서 참조하

는 자료는 A7국가의 약가 등 외국 자료에 한정되며, 신약의 최 등재결정

시 검토했던 임상 유용성이나 경제성 등의 근거에 입각하고 있지는 않다.

이밖에 구체 으로 제도화하지는 않고 있지만 약가 상 과정에서 재정

험을 완화하면서도 필요한 약제의 가격 상을 타결하기 하여 다양한

상 략을 구사할 수 있다. 진료에 필수 으로 요구되어 시장공 이 반드시

65

제3장 우리나라의 신약도입 관련 의약품 의사결정제도 운영

이루어져야 하는 약제에 하여 기업이 수용할 수 있는 가격을 제시하되 1

년 후 약가재 상을 조건으로 하거나, 해당 기업의 다른 제품의 가격과 함

께 패키지 상을 하여 약가를 결정한 사례가 있다. 이러한 제품들은 희귀의

약품으로서 기업 입장에서는 약가에 매우 민감하여 공 거부라는 수단을

동원하여 약가 상에 임하 고, 환자 단체에서도 조속한 제품 공 요구와

함께 신속한 약가 상 타결을 강력히 주장하여 사회 으로 심을 집 시

켰던 특징이 있다. 제품을 둘러싼 이러한 배경이 보험자로 하여 약가를

신속히 결정하여 의약품 공 이 이루어지도록 진하 을 것이며, 보험자는

그럼에도 불구하고 결정되는 가격으로 인한 재정 험을 완화하고자 1년 후

약가재 상 는 패키지 상 등의 략을 동원하 다고 볼 수 있다.

이것은 국민의 의료보장을 책임지는 보험자로서 한 응이라고 할

수 있으며, 향후에도 이러한 략은 의약품의 특성에 따라 더욱 다양화될

수 있을 것이다. 그러나 재까지 이루어지고 있는 험분담 기 은 의약품

의 가치가 아닌 사용량이나 가격 등 양 정보에 기 하고 있으며14), 신약

개발의 새로운 경향에 따라 나타날 수 있는 ‘우수한 치료효과의 가능성이

있으나 근거가 불충분한’ 상황에 처할 수 있는 험분담 기 은 존재하

지 않는다.

14) ‘기등재 의약품 목록 정비’는 의약품의 비용효과성을 평가하는 것으로 의약품의 가치에

근거한 험분담이라 할 수 있으나, 2007년 경제성평가 약가 상 제도를 실시하면서

그 이 에 등재된 의약품에 한 보완조치로 한시 으로 실시되는 제도이므로, 지속 으

로 시행되는 다른 제도와는 구분할 필요가 있다.

KIHASA04

신약 도입과 관련한 의약품

의사결정제도의 국제적 동향

69

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

제4장 신약 도입과 관련한 의약품

의사결정제도의 국제적 동향

제1절 신약 도입에 관한 허가제도에서의 국제적 동향

1. 미국의 신속허가심사제도(Accelerated approval)

미국은 1992년부터 신약 허가제도에서 신속허가심사제도를 운 하고 있

다. 신속허가심사제도 하에서는, 심각하거나 생명을 하는 질환에서 기

존의 치료제에 비해 월등한 편익을 보이는 신약에 해 리결과 변수( .

종양 반응률)에 근거하여 시 허가가 가능하다. 신속허가심사제도에 의하여

시 허가를 받은 제약회사는 임상 인 치료효과를 입증할 수 있는 연구를

수행하여 결과를 제출해야 정규 허가를 취득할 수 있다. 만일 치료 확증

임상시험(3상 임상시험)이 수행되지 않거나 임상 편익을 입증하지 못할

경우 연방법에 의하여 제품이 시장에서 퇴출된다(Dagher et al, 2004).

항암제와 련하여 FDA는 환자의 생존 는 증상 완화에 미치는 향

을 임상 편익의 근거로 본다. 찰되는 종양 반응률(tumor response

rate)이나 암의 진행을 막는 기간(time-to-progression)은 리결과변수

(surrogate endpoint)로 보는데, 일부 경우에는 임상 편익의 근거로도 수

용한다.

Dagher 외(2004)은 1992년부터 2004년까지 미국에서 신속허가심사제도

에 의하여 허가된 항암제가 어떤 임상시험자료에 근거하여 허가되었고

2004년 재 치료 확증 임상시험(3상 임상시험)자료를 제출하여 정규 허

가로 환된 약이 얼마나 있는지를 조사하 다. 연구 결과 그들은 미국에서

70

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

신속 허가심사로 시 된 항암제의 상당수가 추후에 치료 확증 임상시험(3

상 임상시험)결과를 제시하지 못하 거나 불확실한 근거 자료만으로 시 되

고 있음을 보여주었다.

구체 으로 보면, 1992년부터 2004년까지 모두 22개의 응증에 하여

18개의 항암제가 미국에서 신속허가심사제도에 의하여 허가되었다. 그 6

개 약( 응증)이 2004년 재 치료 확증 임상시험자료를 제출하여 정규

허가로 환되었다. 이들 약의 최 허가 연도는 1995~2002년까지 넓게

분포하며, 최 허가된 지 7년 만에 정규 허가로 환된 약도 있고 2년 만

에 환된 약도 있었다. 정규 허가로 환되지 못한 나머지 16개 약( 응

증) 에서 11개는 신속 허가 당시 검토된 임상시험 자료가 비교약 없이

시험약 단독으로 연구된 것으로 임상 편익에 한 근거가 매우 취약함을

알 수 있었다. 11개 약 에는 1999년 그 이 에 허가된 약이 5개나

있어 최소 5년 동안 치료 확증 임상시험(3상 임상시험)자료 없이 사용된

항암제가 5개나 된다고 해석할 수 있었다.

신속허가심사제도는 생명을 하는 질환자들이 신속히 신약을 사

용할 수 있도록 하기 하여 임상 효과를 확증하는 시험없이 시 가능

하도록 함으로써, 환자의 치료제 근성을 하여 임상 근거의 불확실성

을 어느 정도 감수한 제도라 할 수 있다. 그런데 시 후에 환자에게 신약

을 용한 자료를 통하여 임상 효과를 확증하는 것은 그리 신속하게 이

루어지지 않고 있음을 알 수 있다.

2. 캐나다의 전향적 허가제도(Progressive licensing)

가. 전향적 허가제도(Progressive licensing)의 개념

2008년 4월 8일 캐나다는 향 허가제도(progressive licensing)의 원

칙을 담은 새로운 법안(Bill C-51)을 발표하 다. 향 허가제도의 목

은 의약품 허가심사에서 시 허가하거나 하지 않는다는 "all or none" 입

71

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

장으로부터 의약품의 주기(life cycle)에 걸쳐 약을 추 , 리하는 근

으로 변화하는 것이다.

향 허가제도는 의약품에 한 다음 세 가지 가정에서 출발한다. 첫

째, 의약품은 편익과 험을 모두 갖는다. 둘째, 의약품은 자체의 생명주기

가 존재한다. 개발되고 시 허가되어 시장에 출시되고 성장하다가 쇠퇴하

거나 다른 약으로 체된다. 셋째, 의약품에 한 지식과 경험은 의약품의

생명주기의 매 단계로부터 얻어진다. 이러한 가정에 따라 캐나다는 의약품

허가 규제체계의 개선을 통하여 의약품의 주기에 걸쳐서 새로운 지

식과 경험에 한 자료를 수집, 분석하고 소통하여 의약품의 한 사용을

도모하고자 하 다. 그 결과 향 허가심사 방식을 도입하기로 하 다.

기존의 의약품 규제체계에서는 임상시험 검토, 시 허가심사, 시

후 부작용 검토를 의약품 생명주기의 일정 시 에서 수행하 다(그림 4-1

참조). 그러나 향 허가제도에서는 이러한 활동들을 연결하여 의약품의

주기를 통하여 검토하고 리하고자 한다(그림 4-2 참조).

의약품의 주기를 통하여 안 성, 유효성 등에 한 정보를 수집하고

분석할 필요성은 희귀의약품과 같이 환자군이 좁은 의약품 는 시 히 시

장에 도입될 필요성이 있어서 개발기간이 짧았던 의약품 등에서 특히 커진

다. 이러한 의약품은 다른 의약품에 비해 제한된 정보에 근거하여 허가심사

과정을 거치게 되므로 시 후의 정보 수집이 매우 요해지므로 향

허가심사 체계를 통하여 그러한 목표를 추구할 수 있다.

캐나다 보건부(Health Canada)는 홈페이지에서 향 허가심사제도에

하여 다음과 같이 언 하고 있다. “ 향 허가심사는 캐나다 보건부가

의약품 규제에서 주기 근(life cycle approach)을 반 하는 안정 인

규제기 을 정립하여 의약품이 시장에 진입하기 과 후에 편익과 험을

평가하겠다는 것을 의미한다.” 이 새로운 체계가 약속하는 것은 의약품의

험, 편익의 지속 인 재평가로 심각한 안 성 문제를 조기에 규명하고 약

물요법의 표 치료화(targeting)를 증진할 것이라는 것이다.

향 허가심사는 과거라면 허가당국이 거 했을 약(특히 허가당국이

72

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

검토할 시 에 효능의 근거가 제한된 약)을 허가하게 될 것이라고 하 다.

사실 캐나다 보건부는 1998년 이후 유사한 정책으로 조건부허가제도

(Notice of Compliance with conditions(NOC/c))를 운 해왔다. 조건부

허가제도의 목 은 심각한, 생명을 하는 질환자에게 가능성 있는 신약

( 리 마커(surrogate marker)가 캐나다에 재 시 된 약이 없는 질환의

진단, 치료, 방에 효과성이 있다고 제시하는, 는 재 치료제보다 효능

이 훨씬 증진되었거나 험이 훨씬 감소된 신약)에 해 일 근할 수

있게 하는 것이다. 시 허가를 받는 신, 기업은 그 약이 기에 나타낸

효과의 가능성을 확인시켜 추가의 시험을 수행해야 한다.

〔그림 4-1〕 기존의 의약품 규제 모델

자료: Health Canada 홈페이지 (http://www.hc-sc.gc.ca)

73

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

〔그림 4-2〕 전향적 허가심사(progressive licensing)에 의한 의약품 전 주기에 걸친 규

제 모델

자료: Health Canada 홈페이지 (http://www.hc-sc.gc.ca)

나. 편익-위험 평가 측면에서 고찰

의약품의 시 허가를 해 요구되는 안 성, 유효성에 한 과학 근

거는 통제된 무작 시험(randomized controlled trial)으로부터 얻어진 결

과이어야 한다. 이러한 연구는 사 에 정해진 기 에 따라 설계된 시험에서

규모 환자를 상으로 약물을 사용하여 결과를 평가한다. 이 게 제한된

조건에서 얻어진 결과는 일반 인구집단에도 확 용된다.

그러나 시 후에는 상 환자 범 가 임상시험에서보다 훨씬 넓어지므

로 안 성, 유효성에 한 새로운 자료가 생성되고 조건이 통제되지 않은

임상 장에서 사용한 결과를 평가할 수 있다. 이러한 측면에서 의약품의 시

74

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

허가 등 규제는 의약품의 안 성, 유효성, 품질에 한 근거의 수 에 따

라 단계 으로 근할 수 있다.

첫 번째 단계에서는 통 인 과학 기 에 따른 안 성, 유효성, 품질

에 한 근거를 본래 의도하는 응증과 사용방법으로부터 도출한다. 두 번

째 단계에서는 안 성, 유효성, 품질 임상 효과성에 한 보다 완 한

시각을 갖고자 한다. 그리고 사회 , 윤리 을 포함하여 공 보건

개인 건강과 련된 높은 수 의 편익- 험에 한 문제를 다루게 된다.

향 허가심사에서는 의약품의 안 성, 유효성, 품질에 한 상당 수

의 근거를 과거와 마찬가지로 계속 요구할 것이지만 다른 종류의 근거도

통합하여 총체 인 편익- 험 평가를 하게 된다. 편익- 험의 개념을 시

과 시 후에 모두 용하는 것을 공식화함에 따라 의약품 규제에서 의

약품의 주기에 걸친 안정 기 을 확립하게 될 것으로 기 한다.

다. 관련 쟁점

향 허가심사는 일부 신약의 허가 장벽을 낮추고 그 신 시 후 평

가를 지속 으로 강화한다는 것이다. 정 인 측면에서 볼 때 이것은 새로

운 치료법에 빨리 근할 수 있게 한다(Hebert, 2007).

그러나 부정 인 측면에서 볼 때, 이는 험할 수도 있는 약을 허가해주

는 것이라는 비 이 있다. 일부 학자나 공공단체, 언론 등에서는 하게

시험되지 않은 약에 환자를 “실험용”으로 이용하게 될 것이라고 비 한다.

특히 Swicka와 Bouchard(2009)는 일단 제품이 허가되면 규제 당국이 권

고하는 시 후 연구를 제 로 수행하지 않는 기업이 존재하는 실에서

그러한 우려가 더욱 커질 수 있다고 경고하 다.

한 캐나다에서 향 허가 심사를 주장하는 사람들은 제약기업과 보

건부뿐이며, 보건의료 문가나 환자, 문가들은 이를 지지하지 않는다고

한다(Hebert, 2007).

캐나다의 향 허가심사의 운 실태 평가에 해서는 아직 자료가

75

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

미흡하여 논하기가 어렵다. 그러나 신약의 기술 경향이 맞춤치료, 표 치료

의 증가로 상되는 실에서 의약품의 주기에 걸친 안 성, 유효성, 품

질에 한 자료 수집과 분석, 평가를 핵심으로 하는 향 허가심사 모델

은 지속 으로 심을 가지고 지켜볼 필요가 있다.

제2절 신약 도입에 관한 허가제도의 국제 동향에 관한 고찰

신약의 허가심사는 사회 내에서 그 제품의 시 가능 여부를 결정하는

것으로서 국가나 사회가 신약에 하여 내리는 가장 요한 의사결정이다.

허가심사는 해당 신약이 의약품으로서의 가치가 있는지를 과학 으로 단

함과 동시에 환자들의 약에 한 근성에 일차 인 향을 미친다. 허가심

사에서 통과하지 못하는 약은 시장에 근하는 것이 원천 으로 불가능하

기 때문에 그 결정이 제약회사와 의료공 자, 환자에 미치는 향은 여

는 약가결정에 비해 훨씬 크다.

이러한 이유로 인하여 허가심사 단계에서 의사결정자는 의약품의 안 성

과 유효성에 한 엄 한 근거를 확보하려는 목표와 환자에게 필요한 신약

을 시의 하게 공 가능하게 하는 목표를 모두 추구할 것을 요구받으

며, 합리 의사결정에 련하여 사회로부터 요구받는 기 치나 압력은 보

험 여나 약가결정에 한 그것보다 더 크고 오래되었다고 할 수 있다.

이에 따라 허가심사 분야에서는 불충분한 근거라는 한계와 신약의 근

가능성의 목표를 충하기 한 유연한 의사결정의 노력이 일 시작되었

고 그것이 국가별로 범 하게 제도화되어 있음을 볼 수 있다. 우리나라뿐

만 아니라 미국, 캐나다, 유럽 등 부분의 국가에서는 항암제 등 상 환

자 범 가 좁아 임상시험 자료가 충분하지 않으나 보건의료 장에서 시장

진입을 긴 히 요구하는 신약에 해 조건부 허가 제도를 운 하고 있다.

그런데 미국에서의 연구결과를 볼 때 조건부 허가로 시장에 진입한 신약

에서 치료 확증 임상시험자료를 제출하지 않은 경우가 많은 것으로 나

76

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

타나, 사후 근거 확보가 충분히 이루어지지 않음을 알 수 있었다. 물론 제

도 으로 시 허가 당시 부여된 조건을 충족하지 못하는 경우 시 허가가

취소 는 무효화되었을 것이지만 실에서는 불충분한 근거로 사용되는

신약들이 존재한다는 것이다.

암과 같이 생명을 하는 질환에서는 임상시험 인 신약이라도

사용하고자 하는 환자들이 존재할 만큼 새로운 약에 한 시장에서의 요구

가 크다. 따라서 재 많은 국가에서 운 인 조건부 허가제도는 향후에

도 유지될 필요가 있으며, 치료 확증변수를 포함하는 근거를 확보하는 데

더 많은 노력을 투입할 것이 요구된다.

한 항암제에서는 허가받지 않은 응증에서도 사용되는(off-label use)

경우가 있고 우리나라에서도 이를 차 제도 으로 용인하는 추세이다. 즉

신약의 안 성, 유효성에 한 근거는 시 허가 뿐만 아니라 시 허가 후

에도 의미 있는 풍부한 정보가 생산될 가능성이 커지고 있다. 특히 신약개

발의 경향에서 맞춤의약품이 확 됨에 따라 상 환자 범 가 좁아지면서

의약품의 안 성과 유효성에 하여 시 후에 발생하는 정보의 요성이

더욱 커질 것이다. 즉 의약품의 주기에 걸쳐 의약품의 안 성과 유효성

에 한 정보가 지속 으로 발생하고, 이에 따라 의약품 규제체계에서는 시

뿐만 아니라 시 후에도 의약품의 사용에 따른 결과(outcome)를 꾸

히 모니터링, 평가할 필요성이 증가한다.

이러한 에서 볼 때 캐나다에서 시도되어온 향 허가제도는 의약

품의 주기에 걸쳐서 의약품의 안 성, 유효성을 모니터링하고 평가하게

되므로 시 뿐만 아니라 시 후에 새로 발견되는 사실을 조기에 악

할 수 있는 장 이 있고, 신약기술의 발 추세에 부응한다고 할 수 있다.

그런데 향 허가제도는 시 에 근거가 충분하지 않아도 시 을 가

능하게 할 수 있다는 에서 논쟁의 여지가 있다. 이러한 이유로 캐나다

내에서도 향 허가제도가 환자의 안 을 취약하게 할 것이라는 비 이

존재하 다. 신약의 시장진입을 결정하는 단계에서 근거의 충분성에 해

유연한 단을 하고자 할 때 불충분한 근거를 가진 의약품의 사용으로 발

77

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

생할 수 있는 험의 가능성은 피할 수 없다. 따라서 향 허가제도는

모든 신약에 해 한꺼번에 실시하는 것보다는 조기 시장진입이 사회 으

로 실한 일부 신약에 해 엄격히 실시해야 할 것이다.

미래의 신약 연구개발과 허가는 종 과 같이 일직선상의 한 방향으로만

이루어지는 것이 아니라 연구개발과 허가가 함께 진행이 되며, 확보된 근거

에 따라 제한 으로 사용 가능하게 허가가 이루어지고, 실제 장에서 사용

되면서 근거를 축 한 후 다시 심사받아 사용 범 를 넓히는 순환 과정이

반복 으로 이루어지고, 이에 따라 연구개발과 규제당국 간의 긴 한 력

이 특히 요해질 것으로 망되고 있다(그림 4-3 참조) (Pricewaterhouse

Coopers, 2007).

〔그림 4-3〕 의약품 전 주기에 걸친 규제 모델

자료: PricewaterhouseCoopers, 2007.

이러한 경향은 특히 맞춤의약품과 같이 약효가 나타날 환자군을 정확히

측하는 기술이 발 하고 그에 따라 치료 상 환자범 가 좁아지는 신약

에서 더 두드러질 것이다. 임상시험만으로는 안 성, 유효성에 한 충분한

78

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

근거를 확보하는 데 한계가 있으므로 상 으로 명확한 근거를 가지는 일

부 환자집단에 해서만 시 하여 근거를 차 확보하면서 시 범 를 넓

히는(in-life testing) 방식의 연구개발과 의약품 규제가 이루어질 것으로

망된다. 시 과정에서 수집되는 자료가 이후 허가범 확 의 근거자료가

되므로 시 시에도 계획이 필요하며 자료의 실시간 수집을 한 정보기술

의 뒷받침도 요구될 것이다. 한 확보된 근거들은 시 허가뿐만 아니라 보

험 여를 해서도 사용될 것이므로 미래에는 시 허가를 한 연구와 보

험 여 약가결정을 한 연구가 통합 으로 이루어질 가능성이 크다.

제3절 신약의 보험 급여와 약가제도에서의 국제적 동향

보험 여 당국의 의사결정에서 심의 은 허가 당국의 심의 과

차이가 있다. 신약의 보험 여를 결정할 때 단 근거는 실제 진료 환경에

서 임상 효과성과 비용효과성이다. 보험 여 당국은 신약이 해당 비용으로

기 되는 건강상의 편익을 얻을 가능성과 추후 그 제품이 비용 효과 이지

않다는 근거가 도출될 험의 가능성 사이에서 균형 을 찾고자 한다.

이런 에서 볼 때 최근 개발이 활성화되고 있는 표 치료제와 맞춤의약

품은 보험 여 당국의 의사결정을 어렵게 하는 측면이 있다. 표 치료제와

맞춤의약품은 상 환자범 가 좁아 시 임상시험연구의 자료가 갖는

불확실성은 더욱 커지고 있다. 한 그러한 의약품의 상당수가 난치성 암에

한 것들이며 고가의 항암제로서는 상당한 효과성의 증진을 보이지 않는

한 여 상에 포함되기가 쉽지 않다.

최근 국 NICE(National Institute for Clinical Excellence)가 평가한

것으로 발표된 기술의 30%가 암 치료에 련된 것이었다. 2007년 6월까

지 NICE는 총 39개의 항암제를 평가하 는데, 그 35개를 추천하 고 4

개를 거부하 다. 부정 평가결과의 부분에서 거부의 주요 원인은 비용

효과성이 낮았기 때문이다(QALY 당 ICER, £30,000 과) (McCabe et

79

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

al, 2009).

이와 같이 임상시험에서 나타난 약효의 가능성이 있음에도 불구하고

여 여부 약가를 결정하기에는 근거가 불충분한 경우, 지불자는 구매 결

정에 따른 험을 부담할 수밖에 없다. 여를 결정하 으나 그 제품이 기

를 충족하지 못하면 지불자는 결과 으로 제한된 보건의료자원을 낭비한

셈이 된다. 그 다고 충분한 근거가 도출될 때까지 여하지 않았을 경우,

효과 일 수 있는 신약에 한 환자의 근성을 차단하게 되는 결과가 된

다. 신약을 개발한 제약기업 입장에서도 고가의 비용과 시간을 투자한 제품

이 보험 여되지 않음으로 인하여 시장이 축소되는 험을 부담하게 된다.

이러한 상황에서 보험자와 제약회사가 취할 수 있는 한 가지 가능한

안은 일정 기간 동안 제한된 조건 하에서 신약을 사용할 수 있게 하고 그

동안 신약의 유효성과 비용효과성 등을 단할 수 있는 자료를 수집하여

평가한 후 여 여부를 단하고 가격을 설정하는 것이다. 최근 유럽과 미

국 등 일부 국가에서 이와 같은 새로운 근법이 시도되고 있는데 표

인 것이 다음 두 가지이다. 첫째, 신약의 여와 약가를 사용 결과에 연계

하여 결정하는 ‘결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)’이고,

둘째, 신약의 성과에 한 근거를 생산하는 조건으로 이를 한 임상시험에

참여하거나 지스트리(registry)에 등록하는 경우에 한하여 여하는 ‘근거

생산 조건부 여(coverage with evidence development; CED)’이다.

1. 결과에 근거한 위험분담(result-based risk sharing) 기전에

의한 신약의 급여 및 약가 결정

가. 개요

최근 도입되는 신약들이 기존 치료제보다 우수성을 보이나 상당히 고가

화 됨에 따라, 유럽을 비롯하여 정부가 운 하는 건강보장제도를 가진 국가

들은 섣불리 신약을 여하여 발생할 수 있는 재정 험과 비용효과 일

80

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

수 있는 신약을 신속히 여하지 않아 환자의 의약품 근권을 보장해주지

못하는 험 사이에서 그 험을 제약기업과 함께 분담하려는 새로운 제도

를 시도 운 하고 있다. 신약을 사용하여 그 결과를 바탕으로 여

약가에 한 결정을 내리는 ‘결과에 근거한 험분담(result-based risk

sharing)’이 그것이다. 이것은 지불자와 제약회사 간의 약에 의하여 다양

한 조건에 따라 신약을 여하는 조건부 여의 매우 특별한 형태라 할 수

있다.

이 제도에서는 신약에서 기 되는 성과(outcomes)를 사 에 정의하고

그 성과를 달성했을 때와 그 지 못할 때 여 여부 약가가 달라지는

방식이다. 따라서 단의 기 이 되는 성과를 무엇으로 할 것인지, 그리고

어느 정도의 효과가 나타났을 때 성과가 달성되었다고 볼 것인지 등에

하여 지불자와 제약회사 간 는 의료서비스 공 자, 환자 표를 포함한

당사자들 간의 합의가 필요하다. 이 때 성과지표로 사용 가능한 것은 임상

최종 결과지표 는 삶의 질 지표, 자원 사용에 한 지표, 비용지출에

한 지표, 나아가 비용효과성 임계치에 근거한 경제 지표까지 다양하다

(McCabe et al, 2009).

결과에 근거한 신약의 여와 지불은 1990년 반 일부 국가에서 일

부 신약에서 시도된 바 있고, 2000년 이후 국을 비롯한 유럽 일부 국가

와 호주, 미국 등에서 부분 으로 실시되고 있으며 제품에 따라 매우 다양

한 형태로 운 되고 있다. 이 제도의 상이 되는 신약은 매우 제한 이며,

주로 기존 치료제가 없는 증 질환을 상으로 하고 임상 장에서의 효

과성 비용효과성에 한 불확실성이 존재하며 고가 의약품이라 비용 지

출에 미치는 향이 큰 특징이 있다. 그 제품의 시장 도입에 한 환자

들의 요구나 사회 심이 큰 경우 이러한 험분담 방식의 용 가능성

이 더욱 커진다.

결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)에 의한 신약 여와

지불제도는 아직 충분히 평가되지 않았음에도 불구하고, 고가 신약의 개발

이 증가하는 실과 보건의료비 지출의 팽창을 억제하면서 필요한 의약품

81

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

을 공 해야 하는 각국의 정책 필요성에 따라 선택 으로 신약에 한

근성을 확보할 수 있는 수단으로서 많은 국가의 심을 받고 있다.

나. 제도 운영 현황

결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)에 의한 신약 여는

신약 사용 후 기 했던 약효가 나타나면 비용지불을 하고 그 지 않으면

제약회사가 비용을 부담하는 방식으로 이루어지는데, 이와 같이 각 환자별

로 나타나는 성과가 아닌 집단 성과를 분석하여 지불 여부를 결정하거나

비용효과성이 인정되는 수 의 약가를 설정하는 방식도 있다.

2000년 국 노스스태포드셔(North Staffordshire)의 일차의료트러스트

(Primary Care Trust; PCT)와 화이자(Pfizer)제약사, Keele University가

고지 증 치료제 아토르바스타틴(atorvastatin)에 하여 성과에 근거한 비

용 지불 로젝트를 시작하 다. 약물 사용 결과 도 지질단백질(low

density lipoprotein; 이하 LDL) 농도의 목표치에 도달하는 환자의 비율이

일정 수 이 될 때까지 비용지불을 하지 않고 효과가 나타난 환자의 비율

이 그 수 을 넘으면 여가 이루어지는 방식으로 불확실한 약효에 한

험분담이 이루어졌다.

2002년부터 국에서 다발성 경화증의 치료에 하여 이루어지고 있는

험분담 로그램은 치료 약물(베타인터페론(beta interferon), 라티라메

르 아세테이트(glatiramer acetate))의 장기 인 비용효과성을 단하기

하여 10년 동안 약물 사용을 모니터링하고 2년마다 비용효과성을 평가하여

약가를 조정하는 방식이다.

2007년 국 NICE가 항종양제 볼테조 (bortezomib)이 비용 효과 이

지 못하다고 결론 내리자 존슨앤존슨(Johnson & Johnson)사는 약의 효과

가 나타나는 경우에만 여받는 조건을 제안하 고 이에 따라 성과 기반

지불(pay-for-performance pricing) 방식으로 약물이 사용되고 있다. 국

국가의료서비스(National Health Service; 이하 NHS)는 4주기의 약물 치

82

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

료 후 청 M단백질이 50% 감소한 환자에 해서만 비용 지불하고, 그

지 않은 경우 제약회사가 볼테조 치료비용을 부 상환하거나 체 제품

을 공 해야 한다.

그 외에도 국을 비롯한 국가들에서 최근 고가 항암제를 심으로 다양

한 형태의 결과에 근거한 지불방식이 이루어지고 있다. NICE가 비용 효과

이지 않다고 평가함에 따라 머크세로노(Merck-Serono)사는 장암에서

세툭시맙(cetuximab)의 사용에 해 ‘세툭시맙 비용분담 로그램

(Cetuximab Cost-Share Program)’을 제안하 는데, 여기서는 약물 사용

후 6주까지의 시 에서 사 으로 합의된 ‘비반응자(non-responder)’로 분

류되는 환자에게 사용된 모든 약물 비용을 제약회사가 일차의료트러스트

(PCT)에 리펀드(refund)하는 내용이 포함되었다.

비소세포폐암 치료제 엘로티닙(erlotinib)의 매사 로슈(Roche)사는

NICE가 이 약물을 비용 효과 이지 못하다고 평가하자 ‘타세바 이용 로

그램(Tarceva Access Program)'을 제안하 다. 그 내용은 엘로티닙을 사

용하여 가 경쟁 제품인 도세탁셀(docetaxel)의 비용 이상의 약제비용이

발생하면 그만큼에 하여 리베이트를 제공하는 것이다. 2008년 11월

NICE는 엘로티닙에 한 가이던스를 발표하 고, 로슈사는 체 치료비용

이 도세탁셀의 수 에 머무른다는 조건으로 약가를 7.5% 인하해야 했다.

이탈리아에서는 2006년부터 NHS에서 고가이면서 일부의 경우에만 효과

인 항암제 신약에 한 환자의 근성을 높이는 목 에서 결과에 근거한

험분담(result-based risk sharing) 방식의 여제도를 사용하고 있다.

를들어 비소세포폐암의 2차 3차 치료제 엘로티닙에 해 모든 환자의

첫 8주 치료 약값의 반만 지불하 는데, 이는 임상시험의 결과에 따라

치료 8주시 에 질병이 계속 진행되는 환자 비율이 50%로 측됨에 따라

그들에 한 약값을 리펀드(refund)하는 개념이다. 유사한 방식이 신장암

치료제 수니티닙(sunitinib)과 소라페닙(sorafenib)에 해서도 이루어졌는

데, 첫 12주 동안 치료제의 반이 제약회사에 의해 무료로 제공되며 12주

후에 환자 반응이 평가된다. 백 병 치료제 다사티닙(dasatinib)도 유사한

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제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

방식의 험분담 계약에 의해 여된다. 약물치료에 한 반응의 평가가 있

은 후 치료가 계속될 경우 모든 해당 환자에게 액으로 여된다. 이탈리

아 NHS는 이러한 로그램을 통하여 단기 으로 항암제에 한 환자의

근성을 확보하면서 제약회사에는 그들의 제품이 장기 으로 좋은 성과를

나타내면 투자에 한 회수를 할 수 있는 기회를 제공하고 있다(McCabe

et al, 2009).

이와 같이 결과에 근거하여 신약의 여와 약가를 결정하는 방식은 국가

의료보장체계를 운 하는 국가뿐만 아니라 민간의료보험 심의 의료보장

체계를 운 하는 미국에서도 심을 받고 있다. 2009년 4월 록터갬블

(Procter&Gamble)사와 사노피아벤티스(Sanofi-Aventis)사는 민간 의료보

험 회사 헬스얼라이언스(Health Alliance)에 골다공증 치료제를 매하면서

그 약을 사용한 환자들에서 발생하는 골 치료비용을 지불하기로 하 다.

이 계약을 통해 해당 제약회사는 보험회사가 더 싼 경쟁제품 신 자사의

제품에 낮은 본인부담을 부과하여 환자들에게 사용을 진할 것으로 기

하고 있다.

비슷한 시기 미국의 민간 의료보험 회사 시그나(Cigna)는 머크(Merck)

사와 당뇨병 치료제에 하여 결과에 근거한 비용지불 계약을 체결했다. 그

내용은 기존의 다른 성과 근거 지불방식(pay-for-performance)보다 더 복

잡하며 격 이기도 하다. 약물 사용 후 좋은 성과가 나오면 제약회사는

약값을 지불받을 뿐만 아니라 다시 약가를 할인해 다. 환자들이 처방 로

약을 잘 복용할수록 제약회사가 제공하는 약가 할인은 더 커진다. 그리고

더 나아가 환자들의 당 조 이 잘 될수록, 그것이 어떤 약의 사용에 기

인하든 계없이, 머크사가 제공하는 약가 할인은 더 커진다. 머크사는 이

런 계약을 통해서 보험회사가 환자들에게 약의 복약 순응도(compliance)를

진하는 로그램을 더욱 강화할 것이며, 처방목록에 그 제품을 유지시키

고 환자 본인부담 을 더 낮춤으로써 결과 으로 약의 매량을 늘릴 것으

로 기 한다. 보험회사 입장에서도 나쁘지 않다. 당뇨 환자들이 약 복용을

잘 수하면 질병 리도 효과 으로 이루어져 합병증 발생으로 인한 추가

84

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

비용이 덜 발생할 것이고, 약값도 더 할인받을 수 있기 때문이다.

2003년 호주는 류마티스 염 치료제 에타 셉트(etanercept)의 여

에서 련 당사자들 간(약제 여자문 원회(Pharmaceutical Benefits

Advisory Committee; PBAC), 와이어스(Wyeth)사, 류마티스 문의, 소

비자)의 합의에 따라 험분담 방식을 용하 다. 에타 셉트 처방을 처음

내릴 때의 환자의 자격 기 과 3개월 후 치료를 계속할 환자의 자격 기

을 합의에 의하여 결정하고 처방은 류마티스 문의만 할 수 있도록 하

다. 치료 3개월 후 환자에서 나타난 효과가 성과 기 에 미치지 못할

경우 치료를 단하는 것에 환자가 동의하 다는 증거를 남기도록 하 다.

약제 여자문 원회(PBAC)는 그러한 조건 하에서 그 약이 사용된다면 비

용효과성을 가질 수 있다고 보았다. 이러한 로그램을 운 할 때 정부가

지불해야 할 연간 총 약제비용이 1억4천만 호주달러로 상되었는데, 제약

회사는 1억 호주달러를 넘지 않을 것으로 믿었고, 그 이상의 비용은 회사

가 지불하기로 하 다. 이에 따라 제약회사는 제품을 제한 조건에 맞게

매할 동기를 갖게 된다.

이상과 같이 결과에 근거한 험 분담을 통해 고가 신약을 여하는 방

식은 국, 이탈리아, 호주 등 국가의료보장체계뿐만 아니라 미국의 민간의

료보험에서도 운 되고 있으며, 제품에 따라 매우 다양한 형태가 존재한다.

다. 제도 운영 사례

1) 임상 성과(clinical outcomes)에 근거한 여 사례

: 국에서 고지 증에 한 스타틴 제제 사례15)

임상 성과에 근거한 여는 의약품을 사용하 을 때 기 되는 성과에

해 제약회사와 의료서비스 제공자( 는 보험당국)가 합의하고, 의약품의

15) 이 사례는 Chapman et al(2003)의 논문에 기 하여 작성하 다.

85

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

사용 결과가 그 기 를 충족하지 못하면 제약회사가 의약품 비용을 상환하

는 ‘성과 보증(outcome guarantee)’ 방식이다. 이러한 방식을 통해 제약회

사는 책임 있는 처방을 진하게 되고 보건의료자원이 효과 이지 않는 치

료에 낭비되지 않도록 할 수 있다.

신약의 임상 성과에 근거하여 여를 결정하는 표 인 사례는

도 콜 스테롤을 낮추는 스타틴(statin) 제제에 한 화이자(Pfizer)제약사와

국의 일차의료트러스트(PCT) 간의 약이었다.

1999년 국의 노스스태포드셔(North Staffordshire) 보건당국과 화이자

(Pfizer)제약사, Keele University는 콜 스테롤을 낮추는 스타틴 제

제인 아토르바스타틴에 해 성과보증(outcome guarantee) 방식을 시범

으로 운 하는 로젝트를 시작하 다. 보건당국은 심 계 질환을 지역의

우선 인 문제로 생각하 고 보건당국 는 일반의에 해 과도한 수요 없

이 최상의 책을 실시할 방법을 찾고 있었다.

스타틴 치료가 임상 성과에 근거한 험분담 제도의 상이 된 이유는

다음과 같다.

① 콜 스테롤 농도가 치료의 우선순 가 된다.

② 스타틴 제제 처방이 속히 늘어가고 있으며 보건의료 자원에 부담이

되고 있다.

③ 추천되는 의료행 에 한 합의와 명확한 가이드라인이 있다.

④ 치료의 성과가 객 이고 측정 가능하다.

⑤ 성과에 근거한 험분담 방식에 흥미가 있는 제약회사 트 가 있다.

Keele University는 의약품에 한 성과 보증의 개념을 정의하 으며 그

실행가능성에 한 계획서를 보건당국에 제출하 다. 크데이비스

(Parke-Davis) 재단은 교육기 을 통해 로젝트에 자 을 제공하는 데 동의

하 고 이후 화이자(Pfizer)제약사가 이를 담당하 다. 이해 충돌을 막기

해 각 참여자가 <표 4-1>과 같은 로젝트 참여 동기를 확인하도록 하 다.

86

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

〈표 4-1〉 영국의 스타틴 치료의 성과 보증 프로젝트의 참여자별 역할 요약

참여자 역할

Keele University- 학문적 엄격성 확인

- 파크데이비스(Parke-Davis)/화이자(Pfizer)제약사와 보건당국의

이해관계의 조정

보건당국

- 국가 가이드라인에 맞춘 스타틴 제제 처방을 독려함.- 동의된 대상 인구집단에 동의된 콜레스테롤 목표 수준까지 스타틴

제제의 사용을 촉진하기 위해 파크데이비스(Parke-Davis)/화이자

(Pfizer)제약사와 파트너로 일함.

파크 데이비스

(Parke-Davis)/화이자(Pfizer)제약사

- 보건당국 가이드라인을 지킴

- 다른 스타틴 제제에 비해 아토르바스타틴을 판촉하기 위한

플랫폼으로 성과 보증 프로젝트를 사용하지 않음.- 실행 가능한 경우 노스스태포드셔(North Staffordshire)의

관상동맥 심장질환에 대한 다른 프로그램과 보조를 맞춤.

한편 로젝트 운 그룹이 구성되어 로젝트 내용과 역할을 상하 다.

운 그룹은 포함기 과 재 로그램에 동의하 고, 지역 일차의료그룹, 보

건당국, 지역 의료감시 자문그룹, 병원 트러스트가 참여한 자문회의를 통해

범 한 검토 논의에 한 로젝트 내용을 개발하 다.

성과 보증의 목표는 의약품이 역할을 다하지 못할 경우, 를 들면 부

하게 처방되었거나 기술된 만큼 효과 이지 않을 경우, 의약품에 해 비

용을 지불하는 것을 제한하는 것이다. 아토르바스타틴의 성과는 임상시험의

결과를 기반으로 <표 4-2>와 같이 정의되었다. <표 4-2>는 기 LDL 농

도에 따라 아토르바스타틴 각 용량에서 목표 LDL 농도에 도달할 것으로

기 되는 환자의 분율을 보여주고 있다. 동의된 성과 보증은 <표 4-3>과

같다.

87

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

1. 성과는 LDL 콜레스테롤 농도 목표 3 mmol/l 미만 달성과 관련이 있다.2. 모든 환자는 연구대상 집단에 들어오기 전, 목표용량 또는 최대용량으로 치료받아야 한다.3. 성과보증은 개별 환자가 아닌 동의된 목표에 도달한 전체 인구집단과 관련이 있다.4. 재정적 리베이트는 연구 종료시 결정되며 아토르바스타틴의 서로 다른 용량의 비용에

근거한다. 기타 관련비용(클리닉 시간, 다른 치료법 또는 보조 치료법 비용)은 포함하

지 않는다. 5. 성과 보증은 연구기간 중 아토르바스타틴 처방수준에 따라 달라지지 않는다. 아토르

바스타틴 처방습관 변화와 연결되는 다른 보상은 없다.6. 성과 보증은 제품 특성 요약에 나와 있는 아토르바스타틴의 적절한 허가된 사용

(licensed use)에만 관계가 있다.7. 성과 보증은 아토르바스타틴의 일차선택 사용에만 적용된다. 첫 번째 스타틴 사용 전

환자의 콜레스테롤 농도가 프로젝트 운영그룹이 요구한 수준으로 명확히 문서화되지

않는다면 아토르바스타틴으로 전환한 환자는 대상이 되지 않는다.8. 이 용어와 조건은 모집 및 연구의 현지조사 단계로 제한된다.9. 불순응(non-compliance)에 대한 20% 조정은 검토단계에서 프로젝트 운영그룹에

의해 수정될 수 있다.

아토르바스타틴

용량 (mg)기저 LDL 콜레스테롤 (mmol/l)

경증(>3.0-4.8) 중등도(>4.8-5.6) 중증(>5.6-6.0) 복합(>6.0-6.5)10 89(71) 36(29) 14(11) 8(7)20 98(78) 69(55) 37(30) 23(18)40 99(79) 81(65) 60(48) 45(37)80 100(80) 90(72) 73(58) 60(48)

〈표 4-2〉 영국의 스타틴 치료에 대한 성과 보증에서 사용된 아토르바스타틴의 성과:

기저 콜레스테롤 농도 및 스타틴 용량에 따른 목표 LDL 농도가 3.0

mmol/l 미만에 도달할 것으로 예상되는 환자의 누적분율(급여가 시작되는

누적분율)

〈표 4-3〉 영국의 스타틴 치료에 대한 성과 보증

88

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

2) 비용효과성(cost-effectiveness)에 근거한 여 사례

: 국에서 다발성 경화증에 한 베타 인터페론 사례

가) NICE의 다발성 경화증에 한 베타 인터페론의 비용효과분석16)

국 NICE에서는 2004년 11월 다발성 경화증에 한 베타 인터페론

(beta interferons) 라티라메르(glatiramer)에 한 기술평가 가이던스

(Technology Appraisal Guidance No. 32)를 발표하 다. 발표된 가이던

스는 <표 4-4>와 같다.

〈표 4-4〉 다발성 경화증에서 베타 인터페론에 대한 영국 NICE의 기술평가 가이던스

(2004. 11)

1. 임상에서의 효과 및 비용효과성에 근거하여 베타 인터페론과 글라티라메르 모두 영국

과 웨일즈 NHS에서 다발성 경화증 치료에 권장되지 않는다.2. 다발성 경화증에 대해 최근 베타 인터페론 또는 글라티라메르를 투여 받은 환자는

치료 또는 임상시험 모두 예상하지 않은 시점에 치료를 중단할 경우 웰빙의 손실로

고통 받을 수 있다. 따라서 이 가이던스 발표 시점에 치료를 받고 있는 NHS 환자

모두는 2001년 1월 발표된 영국신경의학과학회 가이드라인의 치료 중단 기준에 따

라 환자 또는 환자의 상담자가 치료 중단이 적절하다고 간주할 때까지 치료를 지속

할 수 있는 선택권을 가져야 한다. 이는 또한 임상시험이 종결된 환자(위약 투여군, 시험약 투여군 모두), 임신으로 치료가 중단된 여성 모두에게 적용된다.

3. 보건부와 웨일즈 의회는 의약품 모두가 비용 효과적이라고 고려될 수 있는 방식으로

이 가이던스가 평가하도록 Section 7.1 전략을 고려하도록 요청받고 있다.

(1) 질병 약물의 특성

다발성 경화증은 기능을 억제하는 신경질환이다. 뇌와 척수 신경조직의

반복 인 염증 발생이 특징으로 신경을 덮고 있는 연 마이엘린(myelin)

덮개를 제거한다. 신경섬유를 따라 다수의 경화된 지역이 나타나 뇌와 첫수

16) 이 부분은 NICE(2004)에 기 하여 작성하 다.

89

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

에서 나오고 들어가는 신호의 달을 지연시키거나 차단하여 운동, 감각과

같은 기능이 없어질 수 있다. 다발성 경화증은 증도 진행속도를 측

하기 어렵고 다발성 경화증 환자 가족의 삶의 질에 부정 인 향을 미

친다. 재발할 경우 병원 입원이 필요하며 직장생활, 가족 사회생활을 어

렵게 하는 장해나 무능이 발생할 수 있다. 다발성 경화증 리에서는 장기

장해 문제가 강조되며 재발시 환자 간호인에 한 감정 향 한 고

려된다.

다발성 경화증에는 다음과 같이 4개 치료법이 단독 는 병용되어 사용

된다.

∘ 언어치료, 물리치료, 작업치료, 약물 는 기타 치료제 치료를 통한

증상 장해 리

∘ 재발 장해의 감정 , 사회 향 리

∘ 코르티코스테로이드(corticosteroids)를 사용하여 성 재발 치료

∘ 재발의 빈도, 증도 감소, 질병진행 지연을 목 으로 하는 질병-수정

치료(disease-modifying treatment). 베타 인터페론과 라티라메르는

이러한 종류의 치료제로 유일하다.

베타 인터페론은 다발성 경화증의 특징인 염증 과정을 감소시키는데 정

확한 면역기 은 확실하지 않다. 베타 인터페론은 약 50%의 환자에서 인

루엔자와 유사한 부작용을 일으키고 주사 부 반응과 백 구 감소증을

일으킨다. 화학구조상 항원효과가 있어 항체를 유도하여 알 르기 반응

효과감소를 유도할 수 있다.

베타 인터페론에는 3개의 제품이 있다. 아보넥스(Avonex)(가격: ￡9,061)

와 비 (Rebif)(가격: 용량-￡9,088, 고용량-￡12,068)는 재발 완화형

다발성 경화증(relapsing remitting multiple sclerosis; RRMS) (80～90%

의 환자가 RRMS로 질병이 시작됨)에 해서만 허가를 받은 인터페론 감

마-1a이고, 베타페론(Betaferon)(가격: ￡7,259)은 인터페론 베타-1b로 재발

90

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

완화성 다발성 경화증(RRMS)과 2차 진행성 다발성 경화증(secondary

progressive multiple sclerosis; SPMS) 양쪽 모두에 해 허가를 받았다.

2000년 1월 재 잉 랜드와 웨일즈에서 다발성 경화증 환자의 2.8%가

베타 인터페론을 처방받았다.

라티라메르는 재발 완화성 다발성 경화증(RRMS) 치료에 해 허가를

받았고 보통 다발성 신경염 재발 에 나타나는 신경 주 의 염증을 감소

시키는 역할을 한다. 라티라메르의 구조는 베타 인터페론과 히 차이

가 나며 정확한 작용기 은 아직 밝 지지 않았으나 백 구의 항원발 을

지하고 항원-특이 억제 T세포를 유도하는 것으로 보인다. 환자 당 연간

투여비용은 ￡6,650이다.

(2) 비용효과성 평가

2000년 NICE의 해당 원회는 제조업자가 제출한 비용효과성 모델들과

독립 으로 시행된 두 개의 모델을 검토하 다. 모든 모델들이 QALY 당

비용을 계산하 는데, 1만 운드에서 3백만 운드에 이르기까지 차이가

났다. 이러한 추정치들은 삶의 질에 한 재발의 향, 치료 후 편익이 발

생하는 시간범 를 포함하는 모델링의 가정에 민감하 으며 사용된 데이터,

방법의 불확실성이 임상시험-기반 치료 자료의 기간을 넘어서는 편익의 외

삽을 최 화하는 것으로 원회는 악하 다.

원회는 기존모델의 문제 을 해결하기 해 디자인된 새로운 비용-효

과분석을 의뢰하 으며 새로운 분석은 질병의 자연 인 경과에 있어 재발

과 진행 모두에서 치료받은 환자의 경험을 비교하 다. 서로 다른 시간 범

를 사용했을 때의 효과를 조사하 으며 시간이 연장됨에 따라 추정된 획

득 QALY 당 평균 비용이 감소하는 것을 알 수 있었다. 5년과 같은 단기

간의 경우 임상시험 데이터에서 외삽을 덜 하게 되지만 이후 질병으로 쇠

약해지는 단계를 지연시켜 얻을 수 있는 획득을 무시하게 되며 10∼20년으

로 시간경과를 연장하는 것은 쇠약단계 지연으로 인한 획득을 더 많이 포

91

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

함하나 외삽 에러가 증가하게 된다. 원회는 20년 과 기간은 외삽 에러

가 크므로 20년 넘은 비용효과성을 고려하지 않았으며 5, 10, 20년의 3개

시간경과를 최종 으로 고려하 다. 그 결과 5년 시간경과에 한 추정된

획득 QALY 당 평균 비용이 ￡380,000～￡780,000, 10년 시간경과에

한 추정된 획득 QALY 당 평균 비용이 ￡190,000～￡425,000, 20년 시

간경과에 한 추정된 획득 QALY 당 평균 비용이 ￡40,000～￡90,000이

었다.

제조업자와 환자/보호자 조직의 의견에 따라 컨소시엄 모델의 추가분석

이 이루어졌다. 이 추가분석의 주요 요소는 다발성 경화증 환자 보호자

를 상으로 다발성 경화증 연구 트러스트(Multiple Sclerosis Research

Trust; MSRT)가 실시한 규모 조사 자료를 고려하는 것이었다. 컨소시엄

은 다발성 경화증 연구 트러스트(MSRT) 설문지 결과가 데이터베이스를

개선시킨다고 확신하 으나 컨소시엄에 의한 추가분석은 치료에 따른 효용

에 한 확정 인 근거를 제공하지 못했다. 편익은 질병진행에 해 측정되

었는데 환자가 치료를 받을 경우 발생한다. 모델에서는 치료가 단되면 질

병 진행이 자연경과와 일치하는 속도로 진행하며 치료 단 후에도 추가

인 치료비용 없이 편익을 유지하는 것으로 가정하 다. 따라서 다발성 경화

증 연구 트러스트(MSRT)의 효용 데이터 세트가 모델에 포함되면 20년에

서의 추정된 획득 QALY 당 평균 비용이 ￡35,000～￡104,000으로 계산

되었다. 그러나 치료 단 후 장기간 경과에 한 근거가 없으므로 치료

단 시 치료에 한 추가 인 편익이 유지되지 않을 수 있는데, 10년 시

에서 치료 단 후 모든 편익이 종료되면 20년에 한 추정된 획득

QALY 당 평균 비용은 ￡120,000～￡339,000이었다.

결과 으로 원회는 비용효과성이 치료 편익이 치료 단 후 10년 이상

유지된다는 가정에 있어 불확실성을 고려해야 하고 베타 인터페론과 라

티라메르는 비용 효과 이지 않다고 결론 내렸다.

92

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

나) 다발성 경화증의 질병 수정치료 공 에 한 NHS의 험분담제도

(Risk Sharing Scheme; RSS)17)

NICE에서 다발성 경화증에 한 베타 인터페론 라티라메르의 사

용이 비용 효과 이지 않다고 결론을 내린 후 제조업자, 국신경과의사

회(Association of British Neurologists; ABN), 다발성 경화증 회

(Multiple Sclerosis Society)를 포함한 이해 계자들과의 논의에서 험분

담제도(RSS)를 실시하는 것이 결정되었다. 2002년 국 보건부, 웨일스 국

회, 스코틀랜드 북아일랜드 보건부, 사회서비스 공공안 (Socail

Services & Public Safety)은 제조업자와 다발성 경화증에 한 질병수정

치료 공 에 해 험분담제도(RSS)의 실시를 체결하 다.

(1) 상 의약품

- 아보넥스 (Avonex) : 바이오젠(Biogen)사, ￡8,502

- 베타페론 (Betaferon) : 쉐링(Schering)사, ￡7,259

- 코 손 (Copaxone) : 테바/아벤티스(Teva/Aventis)사, ￡5,823

- 비 (Rebif) 22mg & 44mg : 세로노(Serono)사, 용량 ￡7,513,

고용량 ￡8,942

(2) 상 환자

재발 완화성 다발성 경화증(RRMS) 환자와 재발이 뚜렷한 임상특징인 2

차 진행성 다발성 경화증(SPMS) 환자가 상이다. 선정 기 은 다음과 같다.

— 국신경과의사 회(ABN)는 다음의 재발 완화성 다발성 골수염

(RRMS) 환자에게 베타 인터페론과 라티라메르를 권고함.

17) 이 부분은 UK Department of Health (2002)를 기 하여 작성하 다.

93

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

∘ 독립 으로 걸을 수 있거나(베타 인터페론), 도움 없이 100미터

이상을 걸을 수 있음( 라티라메르).

∘ 지난 2년간 2개 이상 임상 으로 뚜렷한 재발이 있었음.

∘ 18세 이상

— 국신경과의사 회(ABN)는 다음의 2차 진행성 다발성 경화증

(SPMS) 환자에게 베타 인터페론을 권고함( 라티라메르는 해당되지

않음).

∘ 도움을 받고 는 도움 없이 10미터 이상을 걸을 수 있음.

∘ 지난 2년간 2개 이상 장애가 되는(disabling) 재발이 있었음.

∘ 18세 이상

이 기 을 충족하는 모든 환자들이 험분담제도(RSS)의 상이 되어

치료를 받게 된다. 국 신경과의사 회(ABN) 가이드라인에 맞지 않으나

임상 으로 필요하다고 단되는 환자에게 임상의는 베타 인터페론과 라

티라메르를 처방하고, NHS Trust가 재원을 제공할 수 있다.

(3) 목 과정

이 제도의 목 은 임상에서 질병 수정치료의 비용효과성을 측정하면서

모든 합한 환자에게 질병 수정치료가 제공할 수 있도록 하는 데 있다.

5,000명이 넘는 다발성 골수염 환자로 구성된 코호트 자료로부터 비용효과

성이 모니터링 되며, 치료받은 환자의 임상 성과(clinical outcome)가 보건

경제모형(health economic model)으로 분석되어 상 의약품의 비용효과

성을 모니터링 한다.

환자 코호트에 속하는 환자의 경우 확장장애상태척도(Expanded Disability

Status Score; EDSS)를 포함한 자료가 제도 참여 시 에 평가되고 매년 재

평가되어 기록된다. 환자 코호트자료는 10년 이상 2년 간격으로 평가되며 평

94

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

가결과에 따라 약가를 조정하여 비용효과성을 확보하도록 한다.

각 제품마다 성과의 목표가 합의되었다. 목표를 달성할 경우 NHS가 수

용할 수 있는 비용효과성 수 이 된다. 발생한 성과가 합의된 목표와 다를

경우 NHS에 한 비용이 슬라이딩 스 일로 조정된다.

주요 이해 계자 표와 독립 인 학계 자문가를 포함하는 운 그룹

(steering group)이 감독을 담당하고 있다. 제도의 독립성을 보장하기 해

독립 인 과학자문그룹이 만들어졌고 운 그룹이 다발성 경화증 트러스트

(MS Trust)18)를 사무국으로 지정하 다. 다발성 경화증 트러스트(MS

Trust)가 자료의 통합과 분석을 담당하는 계약기 을 담당한다.

치료는 지역 의에 의해 결정된 문 다발성 경화증 센터에서 시작된다.

임상의사가 처방한 환자에 해 NHS 기구가 재원을 조달하며 처방하는 의

사가 상되는 이득과 부작용을 고려하여 환자와 의하여 치료를 선택한다.

국신경과의사 회(ABN)는 기 평가가 지정된 상담자에 의해 수행되

어야 하며(일반의에 의해 직 의뢰되는 것이 아니라) 신경과의사에 의해

의뢰되어야 한다고 권고하 다. 국신경과의사 회(ABN)와 국 다발성

골수염 문간호사 회는 신경과의사와 처방이 시작되는 문 질병수정 의

약품 클리닉과의 의사소통을 진하기 해 의뢰양식을 개발하 다.

2005년 4월 5,000명의 환자 코호트가 70개 이상의 문 신경과센터에

서 정기 으로 모니터링을 받고 있으며 2007년 11월 약 10,000명의 환자

가 험분담제도(RSS)를 통해 국에서 의약품 치료를 받고 있다. 기 2

년간 자료에 한 분석이 2009년 완료되었는데 아직 그 치료법의 비용효과

성에 해 결론내리기에 이르다고 발표하 다(Bogglid et al, 2009).

18) 다발성경화증 트러스트(MS Trust)는 다발성 골수염환자를 한 자선단체로 정보제공, 교육, 연구, 지원 등의 업무를 담당한다.

95

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

3) 비용환 (Money-back guarantee) 사례

: 국에서 재발성 다발성 골수종에 한 볼테조 사례

비용환 방식은 신약이 기 했던 성과(outcome)를 나타내는 데 실패하

을 때 제약회사가 돈을 돌려주거나 추가제품을 무료로 제공하는 것을 말

한다.

가) NICE의 재발성 다발성 골수종에 한 볼테조 단일 치료의 비용효

과분석19)

국 NICE에서는 2007년 10월 재발성 다발성 골수종(relapsed

multiple myeloma)에 한 볼테조 (bortezomib) 단일 치료의 기술평가

가이던스(Technology Appraisal Guidance No. 129)를 발표하 다. 발표

된 가이던스의 주요 내용은 <표 4-5>와 같다.

〈표 4-5〉 재발성 다발성 골수종에서 볼테조밉에 대한 영국 NICE의 기술평가 가이던

스(2007. 10)

1. 첫 번째 재발 시 한 개의 선행치료를 받은 환자 및 골수이식을 받았거나 골수이식이

적합하지 않은 환자를 대상으로 다음과 같은 두 가지 경우를 만족할 경우 진행성 다

발성 골수염의 치료에서 볼테조밉 단일 치료를 권장한다. — 볼테조밉에 대한 반응이 최대 네 번의 치료주기 후 혈청 M 단백질을 사용하여

측정되고 완전 또는 부분적 반응을 보이는 환자만을 대상으로 치료가 지속되는

경우(혈청 M 단백질이 50% 이상 감소, 혈청 M 단백질이 측정될 수 없는 경

우 적절한 대체적 생화학적 반응지표 사용) — 제조업자가 최대 네 번의 치료주기 후 부분적 반응에 미치지 않는 반응을 보이

는 환자에게 볼테조밉의 전체 비용을 환불함

19) 이 부분은 NICE (2007)에 기 하여 작성하 다.

96

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

(1) 질병 약물의 특성

볼테조 은 로테아제 해제에 속하는 항종양제로 한 개 이상의 선행

치료를 받고 골수이식을 받았거나 골수이식이 합하지 않은 진행성 다발

성 골수종 환자의 단일 치료제로 국에서 매 허가를 받았다. 3.5mg 바

이알의 가격은 ￡762.38이며 1주기의 치료비용은 약 ￡3,000이다.

(2) 비용효과성 평가

제조업자가 제출한 비용효과성 평가 자료는 APEX(Assessment of

Proteasome inhibition for Extending Remissions) 무작 할당 임상시험

(RCT)에서 볼테조 의 임상 효과와 고용량 덱사메타손(dexamethasone)의

임상 효과를 비교하는 것이었다. 상 인구집단이 첫 번째 재발된 는 이

후 재발된 다발성 골수종 환자 으나 제조업자가 제출한 자료는 첫 번째

재발된 환자에 을 두었다. 제조업자는 고용량 덱사메타손이 국에서

임상 으로 보통 사용되는 재발된 다발성 골수종에 효과 인 단일 치료법

이고 첫 번째 재발에서의 사용이 허가사항 내에 포함되어 있기 때문에 고

용량 덱사메타손을 가장 한 비교의약품으로 간주했다. 고용량 덱사메타

손은 APEX 임상시험 허가 시 합의된 비교약물이었다.

APEX 시험의 간분석에서 볼테조 을 투여 받은 사람들이 고용량 덱

사메타손을 투여 받은 사람들보다 통계 으로 유의하게 질병진행 시간( 간

값)이 더 긴 것으로 나타났다(6.2개월 vs. 3.5개월, 험비(hazard ratio)

0.55, CI: 0.44-0.69, p<0.001). 한 볼테조 을 투여 받은 사람들에서

반 인 생존이 뚜렷이 향상되었고( 험비(hazard ratio) 0.57, CI:

0.40-0.81, p=0.001) 반 인 (완 는 부분 인) 반응률이 뚜렷하게 더

높았다(38% vs. 18%, p<0.001). 간분석 결과와 자료 모니터링 원회

의 권고에 따라, 덱사메타손 그룹의 모든 환자들에게 볼테조 이 제안되었

다. 추가분석이 15.8개월과 22개월 시 에서 이루어졌는데, 22개월 추

97

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

찰 시 에서 치료 의도한 인구집단(intention to treat population)의 반

인 생존기간( 간값)이 볼테조 은 29.8개월, 고용량 덱사메타손 투여군

은 23.7개월이었다.

제조업자가 제출한 비용효과성 근거는 볼테조 과 고용량 덱사메타손을

비교한 세미-마크코 상태- 이 모델(semi-Markov state-transition model)

이었다. 제조업자는 다발성 골수종 첫 번째 재발치료에 해 국에서 합의

된 최상의 치료법이 재 없고 근거가 제한되어 있어 모델에 비교약물을

포함하지 않았다고 밝혔다. APEX 연구에서 고용량 덱사메타손 투여군의

많은 환자들이 볼테조 을 교차 투여하도록 허용되었으므로 실제 생존차이

는 보고된 것보다 더 크다고 제조업자는 강조하 으며 일부 환자들에게 덱

사메타손-포함 요법을 투여한 메이요 찰연구(Mayo Observational

Study)를 모델에 추가로 사용하 다. 기본 이스(base case)는 첫 번째 재

발된 환자만을 포함하 으며 증 비용효과비(ICER)의 추정치가 연

장된 생존연당 ￡31,000이었다.

제조업자 모형의 1차 민감도분석에서 증 비용효과비(ICER)값은 연

장된 생존연당 ￡28,000-￡31,000이었고 치료효과 기간이 가장 향력 있

는 라미터 다. 이에 따라 다음의 세 가지 시나리오가 제안되었다.

∘ 치료 3주기 후 반응하지 않는 환자들20)에게 치료를 계속하지 않을 경

우의 분석: 생존 편익의 감소(reduction in survival benefit)는 반응

한 환자 에서 치료 3주기 내에 반응한 환자의 비율로 계산되었다.

∘ 첫 번째, 두 번째, 이후 재발시 모형에 들어간 환자의 비율을 평가한

분석

∘ 고용량 덱사메타손과 볼테조 의 병용에 한 분석

20) 치료에 반응하지 않는 환자는 유럽 액 골수이식(European Blood and Marrow Transplant; EBMT) 기 을 사용하여 완 는 부분 반응에 도달하지 않은 환자로 정

의되었다.

98

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

근거-검토 과정에서 제기된 질문에 한 제조업자의 추가 인 분석에서,

생존연수당 기본 이스의 비용 ￡31,000가 QALY 당 ￡38,000으로,

￡28,000가 QALY 당 ￡33,500으로 제시되었다. QALY는 진행 상태

는 0.81, 진행 후에는 0.64의 효용값(utility value)을 사용하여 환산되었는

데, 이 효용값은 이 에 치료받지 않은 다발성 골수종 환자에 한 연구에

근거하 다. 제조업자는 다발성 골수종 환자에서 얻어진 생존연수당 비용으

로 비용효과성을 측정하는 것이 더 하다는 견해를 제시했으며, 생존연

수의 연장이 재발성 다발성 골수종 환자에서 단일한 가장 요한 성과이며

재발성 다발성 골수종 환자에서 QALY를 계산할 수 있는 양질의 효용 자

료가 부족하다고 주장하 다.

근거검토 원회(Evidence Review Group; ERG)는 이에 해 다음과

같은 내용을 제기하 다.

∘ 메이요 찰 연구자료를 사용한 비용-효과분석의 불확실성에 한 우려

∘ APEX연구의 교차(crossover)와 련하여 메이요 찰 연구자료가

사용된 방법 때문에 제조업자가 제출한 모델은 볼테조 의 치료효과

를 과다 추정할 수 있음.

∘ 삶의 질 는 자원 사용 증가에서 경제성 모형에 부작용이 포함되지

않았음.

∘ 근거검토 원회(ERG)의 민감도분석 검토 결과 제조업자의 제출 자료

에서 제시된 것보다 비용효과성 추정의 변이가 더 큰 것으로 지 되

었음.

∘ 환자가 다발성 골수종의 더 늦은 단계에서 치료받는다면 생존연수당

비용이 뚜렷하게 증가한다고 근거검토 원회(ERG)가 제시하 음.

이에 해 제조업자는 APEX연구에 한 설명과 바이알 공유에 한 추

가 인 시나리오를 포함하는 수정된 경제성 평가 보고서를 제출하 다.

APEX 연구에서 보고된 빈도에 근거하여 3등 는 4등 의 유해사건이

99

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

포함될 경우 추가 인 평균비용이 볼테조 은 ￡1,463, 고용량 덱사메타손

이 ￡703이었다.

나) 비용 환

비용 환 방식의 용을 하여 제조업자는 과거에 제출했던 반응-기반

리베이트 계획(response-based rebate scheme)의 세부내용을 보건부에 제

출하 다. 제조업자가 제안한 리베이트 계획(Velcade Response Scheme)

에서 반응자(responders)는 첫 재발 후 볼테조 치료 최 4주기까지 최

소 반응(첫 청 M 단백질 반응의 최소 25% 감소로 측정)에 도달한 환자

로 정의되었다. 청 M 단백질 수 이 측정 가능하지 않은 골수종 환자들

(약 10～15% 환자)은 뇨유리경쇄(urinary free light-chain)(Bence-Jones

protein) 배설 감소를 측정하 다. 제조업자는 리베이트 계획의 모델이 이

에 검토한 모델과 다른 을 명확히 밝히도록 요청받았는데, 이에 해

리베이트가 없는 단규칙과 리베이트가 있는 단규칙의 비용 모델링 차

이는 치료 단 시 까지 볼테조 의약품 비용이 산정되지 않는 것이라고

제조업자는 답변하 다. NHS의 리베이트 계획의 추가 인 리비용은 포

함되지 않았으나 제조업자는 리베이트가 팩스로 요청될 수 있고 체하는

재고 분배비용을 제조업자가 부담하기 때문에 NHS의 리비용은 최소가

될 것이라고 설명하 다.

제조업자는 원회에게 다음의 사항을 제공하 다.

∘ 반응이 없는 사람들이 있는 경우와 없는 경우의 3주기 단규칙에 추

가된 4주기 단규칙에 근거한 분석

∘ 반응이 없는 사람들이 있는 경우와 없는 경우의 기 M 단백질 반응

뿐만 아니라 유럽 액 골수이식(EBMT) 기 에 근거한 반응 분석

∘ 제조업자가 요구된 반응기 에 미치지 못하는 환자에 해 NHS에

상환하는 볼테조 비용 리베이트를 반 할 수 있도록 보정된 분석

100

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

∘ 단규칙 리베이트 계획에 사용된 ‘반응자’의 정의에 최소반응이

포함된 분석

제조업자에 의한 자료에 따르면, 리베이트 계획이 아닌 유럽 액 골

수이식(EBMT) 기 을 반응 평가에 용할 경우 고용량 덱사메타손에

한 볼테조 의 증 비용효과비(ICER)가 완 , 부분 반응자의 3주기

단규칙은 QALY 당 ￡33,500, 완 , 부분, 최소 반응자의 4주기 단규칙

은 QALY 당 ￡35,600이었다. 기 M 단백질이 사용될 경우는 3주기

단규칙이 QALY 당 ￡32,000, 4주기 단규칙이 QALY 당 ￡32,300이었

다. 제조업자가 반응 기 을 충족하지 않은 환자 치료비용을 리베이트하고

유럽 액 골수이식(EBMT) 기 이 반응 평가에 사용될 경우 고용량

덱사메타손과 비교한 볼테조 의 증 비용효과비(ICER)는 완 , 부분

반응자의 4주기 단규칙이 QALY 당 ￡25,300, 완 , 부분, 최소 반응자

의 3주기 단규칙이 QALY 당 ￡28,100이었다. 기 M 단백질이 반응

평가에 사용되면 3주기 단규칙의 증 비용효과비(ICER)가 ￡28,200,

4주기 단규칙의 증 비용효과비(ICER)가 ￡27,400이었다. M 단백질

이 반응측정에 사용되고 완 부분 반응만이 포함될 경우는 4주기 단

규칙이 ￡20,700, 3주기 단규칙이 ￡20,900이었다.

NICE의 기술평가 가이던스에서는 잉 랜드와 웨일스의 NHS 조직은 제

조업자, 보건부와 웨일스 국회가 같이 펴낸 자문에 따라 리베이트 계획을

실행하도록 하고 있으며, 다발성 골수종 치료에 한 볼테조 의 효과에

한 추가연구(1차 재발시 볼테조 으로 치료받았고 최소로 반응한 환자들의

생존 편익을 완 , 부분 반응 환자의 생존편익과 비교한 연구)를 제안하고

있다.

101

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

2. 근거 생산 조건부급여(Coverage with Evidence Development)

가. 개요

근거 생산 조건부 여(CED)는 우수한 치료효과의 가능성이 있으나 보험

여를 결정하기에 근거가 불충분하여 제한된 조건에서 여하여 근거를

생산할 필요가 있는 신약 의료기술에 하여 일시 으로 여하는 제도

이다. 신약 허가용 임상시험에서는 사망률의 개선과 같은 최종 결과

(clinical endpoint)가 아닌 단지 질병이 없는 상태의 생존과 같은 리 결

과(surrogate endpoint)에 한 편익만 입증되었을 수 있다. 효과성과 안

성에 한 정보는 단기간에 입증하기 어렵고 임상시험에 참여한 사람보다

더 넓은 범 의 환자에 용하여 평가할 필요가 있다. 근거 생산 조건부

여(CED)는 편익과 험에 한 근거가 불충분하거나 실험 는 연구 인

신약 의료기술을 상으로 근거를 개발하기 한 계획된 연구 환경에서

조건부 여를 하는 방식이다.

근거 생산 조건부 여(CED)를 통한 지불 보상은 지불자가 허가한 조직

화되어 있는 임상연구 로그램에 참여한 환자를 상으로 이루어진다. 근

거 생산 조건부 여(CED)의 목 은 그 신약 는 의료기술을 가장 효과

으로 사용할 수 있도록 환자, 의사, 정책 입안자가 의사 결정을 하는 데 정

보를 주기 한 임상 근거를 생산하는 것이다. 따라서 여기서 수행되는

연구는 효과성 안 성에 한 더 확실한 근거가 생산되며 건강에 한

순편익을 얻도록 설계되어야 한다.

근거 생산 조건부 여(CED)는 추가 인 근거 산출의 목 이 불확실성을

감소시켜 여의 지속 여부에 한 단에 도움을 주는 것이라는 에서

시 후 안 성 정보 수집을 주로 하는 통 인 시 후 조사

(post-marketing surveillance)와는 차이가 있다. 추가 연구의 성격을 결정

하는 의사 결정자의 역할 한 통 인 시 후 연구에서의 역할보다 더

큰 것으로 기 된다(Hutton et al, 2007).

102

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

나. 현황

근거 생산 조건부 여(CED)를 실시하는 표 인 국가는 미국이다. 미

국은 공공이든 민간부문이든 의약품의 여 결정 과정에서 비용효과성을

기 으로 삼지 않는다. 신 CMS(Center for Medicare & Medicaid

Services)는 질병의 치료에 ‘타당하고 필요하지(reasonable and necessary)’

않으면 어떤 기술에 해서도 지불하지 않는다는 원칙을 운 하고 있다.

CMS는 여 결정 시 에서 우수한 효과성을 보일 가능성은 높으나 타

당하고 필요하다고 단할 만큼 근거가 충분하지는 않은 의료기술에 해

근거 생산 조건부 여(CED) 로그램을 운 하고 있다. 2005년에는 그에

한 가이던스를 발표하 고 2006년 개정하여 근거 생산 조건부 여(CED)

로그램을 용하는 조건 운 방법에 하여 명시하 다.

그 외 호주, 국, 네덜란드 등 많은 다른 국가의 공공보험에서 신약

신의료기술에 하여 근거 생산 조건부 여(CED) 로그램을 사용하고 있

거나 공식 인 근거 생산 조건부 여(CED) 로그램 방식의 옵션을 개발

하고 있다.

국의 NICE는 가능성이 보이나 아직 충분히 검증되지 않은 의료기술

이 NHS에서 제외되는 것을 막기 해 “잘 디자인된 연구에서만” 사용되

도록(Only In Research; 이하 OIR) 권장하는 방식을 채택하고 있다.

NICE도 신약이 허가된 이후 가 일 출시되도록 할 것을 차 요구받

고 있으며, 정부와 민간 문가들은 NICE가 OIR을 권고하는 것을 더 늘

릴 것을 바라고 있다. 2007년 말까지 NICE가 보건의료 기술 사업 등

에 해 내린 455건의 권고사항 43건에서 OIR을 권장하 다. 그런데

OIR 결정이 나더라도 그 연구를 추진하기 한 NICE와 정부, 기업, 연구

재단, NHS 간의 공식 인 기획이 잘 이루어지지 않고 있어 OIR에서 요구

하는 불확실성 감소를 한 연구가 잘 진행되지 않는 실정이다. 한 재

까지 NICE의 OIR 결정은 연구디자인이나 추가로 생성할 정보의 내용 등

구체 인 사항이 결여되어 있었으며, 앞으로는 OIR 결정시 연구추진 방법,

103

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

재원조달, 연구 설계, 련 주체별 역할 등에 해 명시할 필요가 있다는

지 이 있다. OIR 결정에 따른 연구 수행을 한 재원조달도 문제이다.

재 국에서 OIR과 련한 연구비용은 연구재원조달 기구에서 지불하고

치료비용 지원 비용은 서비스 공 자가 지불한다. 이에 해 연구에

련된 모든 비용이 정부에 의해 지불되어야 한다는 주장이 있고, 는 일차

의료트러스트(PCT)가 자신의 산으로 OIR 련 연구에 참여해야 한다는

주장도 있다(Dhalla et al, 2009).

캐나다 온타리오주에서는 2003년부터 조건부지불 장평가(conditionally

funded field evaluation; 이하 CFFE)를 실시하여, 우수한 효과를 보일

망이 있으나 근거가 불충분한 의료기술에 하여 추가 인 자료 수집을 통

해 기술평가를 수행하고 의사결정을 지원하고 있다. 온타리오주 의료기술자

문 원회(Ontario Health Technology Advisory Committee; 이하

OHTAC)가 기술의 임상 , 경제 , 환자 련, 조직 련 성과를 평가하기

하여 추가 자료수집을 통한 분석이 필요하다고 권고할 경우 CFFE가 실

시된다. 그동안 약물방출 스텐트, 복부 동맥류의 내 교정술 등에서

CFFE가 이루어진 바 있으며, CFFE는 온타리오주 보건의료체계에서 정부

와 학계, 기 , 임상가의 력에 의한 실용 임상시험 로그램의 실례를

보여주고 있다. 연구의 재원조달은 주의 보건부(Ontario Ministry of

Health and Long-Term Care; MOHLTC)에 의해 이루어지고, 연구 설계

는 제약회사를 제외한 다양한 련자들로 구성된 연구워킹그룹(study

working group; SWG)에서 담당한다. 연구 수행 과정은 의료기술 평가

로그램(Programs for Assessment of Technology in Health Research

Institute; 이하 PATH) 연구소에서 책임을 지며, 연구 참여자 모집, 자료

수집, 질 리, 련 행정 업무 등 일체를 담당한다. 분석 결과는 먼

OHTAC에 보고되고, 그 결과에 따라 OHTAC는 주 보건부에 해당 의료

기술의 사용에 하여 권고사항을 달한다. 추가 자료수집과 연구가 필요

한 경우 OHTAC는 추가 분석을 요구하기도 한다. 기술평가 결과는 PATH

웹사이트에 공개된다(Bowen et al, 2009).

104

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

호주는 폐동맥 고 압 치료제 보센탄(bosentan)의 장기간 치료 효과성을

평가하여 추후 가격 산정에 참고하기 하여 환자등록(patient registry) 시

스템을 운 하 다. 환자등록은 3년간 운 되었고 약물 치료를 받는 환자에

한 정보가 6개월마다 수집되었다. 약은 보험 여되어 공 되었고 로그

램의 운 은 Monash University의 Centre of Clinical Research

Excellence가 주 하며 제약회사의 재정 지원이 이루어졌다. 특이한 것은

환자가 등록 로그램에 참여하지 않아도 약을 사용하고 여 받는 데 지

장이 없다는 것이다.

한편 호주의 의료기술 평가 자문 기구인 의료서비스자문 원회(Medical

Service Advisory Committee; MSAC)는 새로운 의료기술의 안 성, 유

효성, 비용효과성에 한 근거의 수 을 평가하고, 어떤 조건에서 여가

되어야 할지 그리고 근거자료의 수집을 하여 임시 으로 공공재정을 투

입할 의료기술인지를 단하여 보건부에 자문한다.

다. 미국의 근거 생산 조건부 급여제도 (CED) 현황과 사례

1) 근거 생산 조건부 여(CED)의 배경과 황

근거 심의료(evidence-based medicine; EBM)란 효과성 는 비용효과

성에 한 기존 사례를 바탕으로 치료 결정을 내리는 것으로, 근거의 갭

(gap)을 발견하고 기존의 근거를 평가하기 한 기반이다. 암은 치료법과

질병이 다양하기 때문에 종양학에서는 근거 기반의 의사결정에 의존해왔다.

임상진료 가이드라인(Clinical practice guideline; CPG)이 유사한 로서,

이것은 종양학자가 임상연구의 근거를 진료에 분명하고 유용하게 용할

수 있도록 한다. 최근 의료의 질을 측정하고 진료비 지불을 결정하기 하

여 근거 심의료(EBM)나 임상진료 가이드라인(CPG)과 같은 도구를 사용

해 왔다. 그러나 임상진료 가이드라인(CPG)은 특정 환자의 치료를 한

로드맵이라기보다는 환자 치료에 해 폭넓게 정보를 주기 한 도구로 만

105

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

들어진 것이다. 한 의료의 질을 향상시키기 한 목 을 갖고 있으나 타

당한 질 지표가 없고, 질을 어떻게 정의하는가에 따라 상당한 차이가 있다.

이처럼 견고한 질 지표가 없는 상황에서 진료비상환 정책에 임상진료 가이

드라인(CPG)을 사용한다면 어떤 경우 잘못된 인센티 를 지불하게 되는

결과가 발생할 수 있을 것이다.

한편 2005, 2006년 CMS 시범사업에서 시작된 P4P(pay for performance)

는 성과 지표를 충족시키는 의사에게 보상함으로써 진료의 질을 향상시키

는 재정 인센티 이다. P4P는 일반 으로 질과 효능에 따른 진료비 상환

을 목 으로 하고 있으며, 하고 입증할 수 있는 질 지표를 개발하는

것이 주요 과제이다. 2003년 메디 어 화법(Medicare Modernization

Act)에서 P4P 모델을 법안 통과하고자 했으나 연방의회 우선순 에서

려났다.

비교효과성(Comparative effectiveness; CE)은 근거 심의료(EBM)에서

생겨난 개념으로 하나의 질병에 해 최선의 안을 찾기 해 여러 가지

치료를 평가하는 것이다. 련 법(Enhanced Health Care Value for All

Act)을 통해 새로운 비교효과성(CE) 조사에 기 을 지원하도록 하고,

AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)로 하여 비교효

과성(CE) 조사에 우선순 를 두도록 권한 이양을 하 으며, 실제 진료와

비교효과성(CE) 조사가 연계될 수 있도록 하 다.

이와 비슷한 개념으로 최소비용 안(least costly alternative; LCA)이

있다. 두 개 제품의 효과가 비슷하지만 가격이 다르다면 덜 비싼 것이 가

장 렴한 안으로 간주될 것이다. 이 방법은 비교 가능한 치료법

렴한 가격의 제품에 해 비용을 상환하도록 제한하는 지역 보상 결정 방

법이다.

그러나 어떤 제품이라도 모든 인구집단에 하여 비용 효과 인 안이

라고 말할 수 없다. 만약 어떤 제품이 80%의 사람들에게만 우수한 안이

라고 하여 80%에게만 보상을 제한할 수는 없다. 다시 말해 ‘한 개’의 효과

인 치료 보다는 다수의 환자를 한 ‘가장’ 효과 인 치료에만 보상이 제

106

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

기술 년도 연구 설계 결과 보상 현황

폐용적축소술

(Lung volume reduction

surgery; LVRS)

1995 임상시험

일부 환자는 LVRS 실시로

사망 가능성이 더 크고, 다

른 경우 삶의 질이 다소 향

상되거나 생존 가능성이 다

소 높아짐.

임상시험 후 CMS는

LVRS에 대해 제한 없

이 보상해주고 메디케어

에 의해 완전히 보상해

줌; 그러나 LVRS 사용

은 1996년 3,000건으

로 떨어졌다가 연간 500건 이하로 감소함.

인공와우이식

(Cochlear implantation)

2005 임상시험

보상결정을 충족시킬만한

어떤 임상시험도 수행되지

못함.

인공와우이식은 여전히

보상되지 않음.

여러 조직 암의

진단 및 관리를

위한

양전자방출단층촬

영(PET scan)

2005레지스

트리

(registry)

PET가 의사 유도 환자 관

리에 어떠한 영향을 미치는

지를 평가하기 위해 2006년

NOPR(National OncologyPET Registry) 개설

조직 암에 대해 PET를

받은 환자가 레지스트리

에 자신의 데이터를 남

겨두는 것을 거절할 수

있음.알츠하이머 진단을

위한

양전자방출단층촬

영(PET scan)

임상시험

보상결정을 충족시킬만한

어떤 임상시험도 수행되지

못함.

알츠하이머 진단을 위한

PET는 여전히 보상되지

않음.

한될 수 있다는 문제를 고려해야 한다.

근거, 질, 효과성에 한 이러한 배경 속에서 근거 생산 조건부 여

(CED)의 개념이 형성되었다. 근거 생산 조건부 여(CED)는 새로운 의료

재에 하여 메디 어(Medicare)의 여를 결정하는 새로운 근방법이

다. CMS는 근거 생산 조건부 여(CED) 정책을 2005년 공식 으로 도입

하 고 2006년 개정하 는데, 사실 그 이 부터 이미 메디 어에서 근거

생산 조건부 여(CED) 근법을 사용해왔다. 1995년 폐기종 환자의 폐용

감소술에 한 보상 결정이 최 사례인데, 미국 국립보건원(National

Institutes of Health; NIH)이 지원하는 임상시험에서 실시한 수술만 보상

하 다. 그 이후에도 연구 참여와 련한 보상 결정 사례가 여섯 차례 있

었다(표 4-6 참조).

〈표 4-6〉 메디케어 근거 생산 조건부급여(CED) 국가보상결정 사례

107

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

기술 년도 연구 설계 결과 보상 현황

이식형 제세동기의

예방적 사용2005

레지스

트리

(registry)2007년 레지스트리 시작

레지스트리에 등록된 환

자에 대해 제한적으로

보상

대장암 치료를

위한 약의

허가사항 외 사용

2005 임상시험

National Cancer Institute가 지원하는 지속적이고 계

획된 시험에서 사용하도록

허가된 것을 보상

시험에 참여하는 환자에

게 제한적으로 보상

재택산소

(Home oxygen) 2006 임상시험

National Heart, Lung, and Blood Institute가 계

획했던 임상시험에 참가한

환자에게 보상

시험에 참여하는 환자에

게 제한적으로 보상

자료: Miller and Pearson, 2006.

2) CMS의 근거 생산 조건부 여(CED) 용 사례

메디 어 여 결정의 부분은 메디 어 청구를 진행하는 민간 계약자

에 의해 지역 으로 이루어지며, CMS는 연간 10~12건 정도의 여 결정

을 내린다. CMS의 여 결정에서는 FDA에서는 검토하지 않은 것도 포함

하여 검토하게 된다. 를 들어 시술, 처치 등이 있고 의약품의 경우 허가

사항 외 사용(off-label use)도 검토한다. 특히 항암제는 종종 허가사항 외

응증에 사용되는데 이러한 경우 임상 근거가 매우 희박해진다. 의사들

은 암 치료에서 허가사항 외 응증으로 항암제를 자주 사용하며 환자들도

생명을 하는 질환에 해 규제의 융통성을 최 화하기를 원한다. 따라

서 항암제의 여에 한 국가의 여 결정과 검토는 정책 심을 상당

히 끌게 마련이다(Keenan et al, 2006).

2003년 CMS는 장암에서 옥살리 라틴(oxaliplatin)의 사용에 해 검

토하기 시작하 다. 처음에는 허가사항 내 사용과 허가사항 외 사용을 구분

하지 않고 검토하다가 이후에는 허가사항 외 사용에 집 하여 검토하 다.

이후 이리노테칸(irinotecan)도 함께 검토하 고 2004년 표 항암제인 베바

시주맙(bevacizumab)과 세툭시맙(cetuximab)이 허가되자 이들도 함께 검

108

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

토하 다. CMS는 진행성 암에 시 허가된 약을 허가사항과 달리 기 암

에 사용함으로 인해 발생할 수 있는 안 성 문제에 해 우려하 다. 임상

연구자들은 CMS의 행동에 따라서 당시 그 제품들의 추가 인 사용에

하여 미국 국립암센터(National Cancer Institute; NCI)에서 주 하고 있던

임상연구에 환자들이 등록하는 데 지장이 발생할 수 있다고 경고하 다. 2

년간의 검토 끝에 CMS는 미국 국립암센터(NCI)가 진행하고 있던 9개의

임상시험에 포함되는 경우에 해서만 허가사항 외 사용에 해 여하며,

그 외의 허가사항 외 사용에 해서는 지역 계약자에게 임한다고 결정하

다. 이러한 결정에 하여 환자 그룹과 의학회, 제약회사 등은 그 임상시

험의 선택이 어떻게 이루어졌는지, 그리고 CMS-NCI 회의에 자신들이 참

석할 기회를 갖지 못한 , 임상시험을 통해 생성되는 새로운 근거가 어떻

게 활용될 것인지 등에 하여 의문을 제기하 다. 많은 사람들은 임상시험

이 아닌 모든 경우에서의 허가사항 외 사용에 하여 CMS보다 더 유연할

것으로 보이는 지역 여보상결정(local coverage decision; LCD)이 이루어

져야 한다고 요구하 다. 즉 신기술 옹호자들은 CMS를 통한 국가 여보상

결정(National Coverage Decision; NCD)보다는 지역 여보상결정(LCD)

을 선호한다(Keenan et al, 2006).

2002년 CMS는 비호지킨림 종 치료제 이 리투모맙(ibritumomab)의

국가 여에 해 검토하기 시작했다. 제약회사 FDA와의 논의 후

CMS는 허가사항 외 사용에 해서만 검토하는 것으로 방향을 수정하 고

다른 약 토시투모맙(tositumomab)을 함께 검토하 다. 이들 약은 표

항암제로서 체 치료과정의 약값이 $22,000에 달하는 고가약이다. 3년간

의 검토 끝에 CMS는 이들 항암제의 허가사항 외 사용에 해 지역 계약

자의 단에 일임하는 것으로 결정하 다. 환자, 공 자, 제약회사는 모두

이 결정을 환 하 다(Keenan et al, 2006).

109

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

3) 근거 생산 조건부 여(CED)를 통한 국가 여보상결정(NCD) 가이드

라인

가) ｢근거 생산 조건부 여(CED)를 통한 국가 여보상결정(NCD) 가이드

라인｣의 목

｢근거 생산 조건부 여(CED)를 통한 국가 여보상결정(NCD)을 한

가이드라인｣은21) 이 문제에 한 CMS의 재 의견을 나타내는 것이다.

이 가이드라인은 국가 여보상결정(NCD)에 하여 기술하는데, 여기에는

여의 조건으로서 표 청구 자료를 보완하기 한 추가 환자 자료 개발

에 한 내용도 포함되어 있다. 이 가이드라인은 2005년 7월 CMS 웹사이

트를 통해 의견을 수렴하여 2006년 12월 개정된 것이며, 법 효력을 갖

지는 않는다.

근거 생산 조건부 여(CED)의 목 은 국가 여보상결정(NCD)에서 평

가한 의료기술의 이용과 향에 한 자료를 생성하는 것이다. 이것을 통해

메디 어는 재 보상 수 에서 메디 어 가입자의 의료기술 이용의 정

성에 한 자료를 확보할 수 있으며, 앞으로의 보상 수 을 고려할 수 있

다. 한 근거에 기반 한 임상 정보를 생성할 수 있다.

나) 배경

CMS는 개인 는 단체의 국가 보상 요구에 따라 국가 여보상결정

(NCD)을 실시한다. 국가 보상의 결정을 요구하는 자는 메디 어 가입자,

제조업자, 의료서비스 제공자, 의료 문 회, 의료보험 회사 등이며,

CMS 자체 으로 국가 여보상결정(NCD)을 시작할 수 있다.

국가 여보상결정(NCD)은 보건의료를 향상시킬 수 있는 진보 의료기

21) ｢National Coverage Determinations with Data Collection as a Condition of Coverage: Coverage with Evidence Development｣

110

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

술이 타당하고 필요할 때(reasonable and necessary) 메디 어 가입자의

근성을 보장해 다. 반 로 국가 여보상결정(NCD)은 타당하거나 필요

하지 않은 특정 의료기술에 한 보상을 하는 데에도 사용될 수 있다.

국가 여보상결정(NCD) 과정은 편익이 있는 의료기술이 빠르고 고르게 보

될 수 있도록 한다.

CMS는 국가 여보상결정(NCD) 과정을 통해서 의료기술이 질병이나 상

해의 진단, 치료 등에 타당하고 필요한지를 결정한다.

다) 국가 여보상결정(NCD)의 종류

국가 여보상결정(NCD) 과정을 통해 다음과 같이 보상이 결정될 수 있다.

∘ 보상 변화 없음(No change in coverage) : 재의 보상 수 이 변하

지 않는다.

∘ 무보상(Non-coverage) : 의료기술이 타당하고 필요하다고 결정하기에

의학 근거가 하지 않아, 메디 어 가입자에게 보상을 허가하지

않는다.

∘ 특별한 조건 없이 보상(Coverage without special conditions) : 의

료기술이 타당하고 필요하다고 결정하기에 의학 근거가 충분하다.

∘ 특별한 조건에 따라 보상(Coverage with special conditions) : 의료

기술이 다음 하나 이상일 경우에만 타당하고 필요하다고 결정할

수 있는 충분한 의학 근거가 있다고 본다.

- 의료기술이 특수한 임상 는 인구학 특성을 가진 환자에게만

보상된다.

- 의료기술이 특정 기 을 충족하는 의사 그리고/ 는 시설에서 제공

될 때에만 보상된다.

- 의료기술이 국가 여보상결정(NCD)에서 지정한 로 제공되었다

는 것을 입증하기 하여 청구 자료 외에 추가로 특수한 자료를

제출하 을 때만 보상된다.

111

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

근거 생산 조건부 여(CED)에는 CAD(Coverage with Appropriateness

Determination)와 CSP(Coverage with Study Participation)의 두 가지

유형이 있다. CAD는 특수한 추가 자료를 수집하는 조건을 갖추었을 때 보

상하는 것이다. CSP 보상은 사 에 지정된 자료 수집 과정에 따라 제공된

서비스, 그리고 조사 연구와 같은 장소에서 특별한 보호와 함께 제공된 서

비스에 해서만 보상한다는 조건이 있다.

라) 국가 여보상결정(NCD)을 한 근거의 강

CMS는 국가 여보상결정(NCD)시 련 임상 근거를 평가하는데, 이것은

의료기술이 질병이나 상해의 진단, 치료 등에 타당하고 필요한지를 뒷받침하

기에 근거의 질이 충분히 높은지를 결정하기 한 것이다. 이러한 근거의

평가는 다음의 결정이 가능하도록 해 다: 1) 근거 평가 과정의 구체 인

평가 문제에 하여 최종 으로 답을 얻을 수 있다; 2) 연구용 의료기술이

환자의 건강 결과를 향상시키는지를 결정할 수 있다. 건강 결과의 향상은

의료기술이 타당하고 필요한지 결정할 때 고려하는 요인들 하나이다.

CMS가 의료기술에 한 임상 근거를 평가할 때는 다음 세 가지 요소를

고려한다: 1) 개별 연구들의 질; 2) 개별 연구들로부터 나온 결과의 메디

어 가입자에 한 성 3) 연구 인 의료기술의 험 편익의 방향성,

크기에 한 근거로부터 도출될 수 있는 결론들.

마) 근거 생산 조건부 여(CED)의 유형

(1) CAD (Coverage with Appropriateness Determination)

평가 인 의료기술에 한 근거가 그 의료기술이 타당하고 필요한지를

결정하는 데 하다면 CMS는 그 의료기술 사용에 해 메디 어에서

보상하도록 결정할 것이다. 한 치료가 무엇인가를 결정할 때 환자의 실

112

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

제 상태가 요하기 때문에 조건 없는 보상(coverage without conditions)

은 드물다. 부분의 국가 여보상결정(NCD)은 한 환자가 충분한 자

격이 있는 제공자에게 치료를 받고 있는가를 확신하기에 제약이 있다.

CMS는 의료기술을 이용하는 가입자가 국가 여보상결정(NCD)의 조건을

충족시키는가에 하여 고민하게 될 수 있다. 이런 경우 CMS는 CAD를

요구함으로써 새로운 기술이 국가 여보상결정(NCD)에 기술되어 있는 특

성을 충족시키는 환자에게 하게 제공되었는지 확신할 수 있다. 이를

해서 추가 인 임상 자료가 요구된다. 추가 인 임상 자료는 의료기술이 국

가 여보상결정(NCD)에 기술되어 있는 방법 로 한 환자에게 제공되

는가를 보증하기 한 것으로 청구 자료에서 일상 으로 이용할 수 있는

것이 아니다. 추가 자료는 일상 으로 모아지는 정보를 보충하는 역할을 한

다. 의료서비스 공 자가 서비스 공 시 자료를 수집하고, 자료 수집을

해 특별히 설계된 데이터베이스나 지스트리(registry)에 그것을 제출한다.

그런데 다음의 경우 CAD를 통해 보상 결정을 내리는 데 어려움이 있다.

- 새롭게 보상되는 의료기술이 구체 인 조건과 기 을 가진 환자에게

제한되어야 할 경우

- 새롭게 보상되는 의료기술이 특수한 훈련이나 자격이 있는 제공자만이

사용하도록 제한되어야 할 경우

- 의료기술이 상당한 오용 가능성이 있다고 생각되는 경우

- 보상 결정으로 인해 해당 의료기술을 이용하는 환자들을 리하는 방

법을 상당히 바꾸게 될 경우

CMS는 의료기술 제공에 한 정보를 담고 있는 데이터베이스나 지스

트리(registry)를 일상 으로 개발, 감시, 유지할 의도가 없고, 단지 의료기술

이 메디 어 보상에 타당하고 필요한지 결정하기 해서 지스트리

(registry) 자료를 사용한다. 특히 지스트리(registry)는 격한 과학 감

독, 검증되고 타당한 자료 수집 방법, 충분한 환자 안 모니터링, 질 보

113

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

증 환자 보호라는 조건을 갖추어야 한다.

(2) CSP (Coverage with Study Participation)

임상 진료 모아진 추가 인 자료가 메디 어 가입자에 한 향을

입증하기 어렵고, 보상을 결정하기에 근거가 충분하지 않은 경우에는 CSP

를 통하여 보상할 수 있다. 과거에는 이런 수 의 근거만으로는 무보상

(non-coverage)으로 결정이 났다.

CSP는 CMS가 의료기술의 추가 인 안 , 환자 보호, 모니터링, 문

기술이 있는 연구 환경 내에서 제공될 때에만 타당하고 필요하다는 것을

결정할 수 있도록 해 다. CSP 연구는 무작 임상시험(RCT)보다 더 넓

은 범 의 연구를 포함한다. 그러나 모든 연구는 임상연구 정책 기 에 맞

아야 한다.

드문 경우로서, 몇몇 의료기술은 근거가 무 미흡하여 메디 어 보상

결정이 어려울 경우라도 다음의 기 이 충족되면 CSP가 할 수 있다:

- 근거가 기본 인 안 을 보장하고 있다.

- 의료기술이 메디 어 가입자에게 상당한 편익을 제공할 잠재력이 높다.

- 임상시험을 수행하기에 상당한 어려움이 있다.

바) 자료

(1) 지스트리(registry)

격한 감독을 받는 공식 인 지스트리(registry)의 데이터는 기 에

합하고 타당하며 일정하다는 것이 보증된다. 데이터베이스의 메디 어 데

이터는 보상 결정을 해 CMS에 제공된다. 수집된 자료는 의료기술을 이

용한 환자의 자료라는 것을 확인하기 해 메디 어 청구자료와 연계될 수

있으며, 자료를 수집하고 이용할 때에는 한 환자 보호 기 에 따라야

114

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

한다.

CMS는 메디 어 가입자의 CAD, CSP 결정을 해 정보를 사용하는데,

다른 정부기 연구자들도 여러 가지 목 으로 이 정보에 심을 갖고

있다. 지스트리(registry) 자료는 환자 안 , 건강 편익, 상 효과, 의

료기술의 이용 확산, 제공자나 환자간 결과의 다양성을 평가하는 데 유

용하다. 청구 자료와 연결된 이 데이터는 사망률과 같은 결과를 추 할 수

있으며 서비스 이용에 한 사후 보상을 해서도 사용할 수 있다.

(2) 조사연구(research study)

메디 어 보상을 결정하기에 근거가 충분하지 않을 경우에도, 조사 연구

에 등록된 메디 어 가입자가 이용한 의료기술에 하여 데이터와 정보를

제공할 경우 평가 후 상환이 가능하다. 이를 해서 연구는 근거를 생산할

수 있도록 설계되어야 한다. CMS는 연구의 설계, 평가, 실행에 일상 으

로 련되어 있지는 않고, 기 을 충족하는 임상연구에 한 지불만을 할

뿐이다.

시험연구의 첫 번째 목 은 의료 재가 참여자의 건강을 향상시킬 수 있

는가를 검증하는 것이다. 시험은 과학 , 의학 정보로 뒷받침되어야 하며,

임상에서 사용되는 의료 재로 인한 건강 향상을 입증하려는 의도를 갖고

있어야 한다. 시험은 기존의 연구와 이치에 맞지 않게 복되지 않아야 하

며, 시험에서 찾고자 하는 답을 얻을 수 있도록 설계가 해야 한다.

한 시험을 성공 으로 수행할 수 있는 신뢰할 만한 조직이나 개인에게서

후원을 받아야 한다. 연구 상 보호와 련된 연방정부의 규제를 따라야 하

며, 시험의 모든 측면은 한 과학 기 에 따라 수행되어야 한다. 연구

상 표본은 국가 여보상결정(NCD) 조건에 맞는 메디 어 인구집단을

표하는 자들이어야 한다.

115

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

제4절 신약 급여 및 약가결정제도의 국제 동향에 관한 고찰

1. 결과에 근거한 위험분담(result-based risk sharing) 방식의

경제학적 고찰

신약이 기존의 치료방법보다 우수할 것으로 기 되지만 확실한 근거가

단기 으로 부족하여 불확실성이 있고, 한 효과가 우수하다는 근거가 있

는 경우에도 고가의 경향을 보여 비용효과성에 해 불확실성이 존재할 수

있다. 이러한 경우 신약의 여 약가결정 과정에서 보험자와 제약회사

간에 원만한 의사결정을 이루는 데 한계가 존재한다. 그 결과 신약의 여

가 이루어지지 않거나 약가결정 합의에 실패하여 약품이 공 되지 않을 수

있는데, 그 주요 원인은 주요한 이해당사자들의 이해 계를 재의 약품

련 의사결정제도가 재하는 데 실패하는 것이라 할 수 있다.

의약품 여 약가 결정에 련된 주요 이해 계자인 보험자, 제약회

사, 의료공 자 그리고 환자 간에 상기한 신약개발 동향에 의한 신약의

여와 약가결정에 한 이해 계를 보면 그 주요한 결정요인은 새로운 의약

품의 신과 련된 험이다.

첫째, 보험자의 입장에서는 안 성과 효과성을 한 근거가 아직 충분하

지 않은 경우에 신약을 등재하거나 기존 의약품보다 우수성을 보이나 임상

효과성과 비용효과성이 불확실한 경우에도 고가로 하는 경우 그리고 더

해서 사용량에 한 불확실성(유병률, 응증 확 가능성, 환자나 의사의

수요, 회사의 마 수 등)이 있는 경우에 궁극 으로 그에 의한 재정

지속가능성을 유지 못하는 재정 험의 가능성이 있다.

둘째, 제약회사의 경우 신 인 신약을 개발하기 하여 많은 비용을

투입한 경우에 의약품 가격이 이러한 비용과 정한 이윤을 보장 못하는

험, 혹은 보험 여가 이루어지지 않아 충분한 시장을 확보 못하는 험,

그리고 한 국가 시장에서 낮은 가격을 받는 경우 국제 으로 다른 시장의

가격에도 효과를 미칠 수 있는 험 등에 의한 재정 험에 착할

116

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

수 있다.

셋째, 의료공 자의 입장에서는 신약의 여가 이루어지지 않고 그 신약

에 의한 한 치료 가능성이 있는 경우 한 치료수단의 결여로 인한

치료 상의 험이 증가할 수 있다.

마지막으로 보건의료체계의 존재 이유라는 측면에서 가장 요하다고 볼

수 있는 환자의 입장에서는 신약에 의해 좋은 결과를 볼 수 있는 경우에도

이의 여와 약가결정이 합리 으로 이루어지지 않아 공 이 되지 않는 경

우 신약에의 근성이 심하게 제한될 수 있는 험성이 존재하게 된다.

이러한 맥락에서 험분담에 의한 신약의 여 약가결정제도를 경제

학 으로 분석 고찰해보겠다.

가. 위험분담의 분석틀과 작동기전

1) 분석틀

험분담에 의한 신약의 여 약가결정 제도를 체 으로 이해하고

분석하기 해 먼 거 틀(frame of reference)을 설정할 수 있다. 우리

는 이러한 거 틀이 험의 요인, 험의 형태, 이해 계자, 험의 분담

기 으로 구성되어 있다고 본다. 즉 신 신약의 등장과 련하여 어떤

험요인이 발생하고, 이러한 험요인은 어떠한 형태의 험을 어떤 이해

계자에게 발생시키며, 그러한 험의 분담을 발생시키는 기 이 무엇인지

가 험분담에 의한 합리 의사결정 과정을 이해하고 다룰 수 있도록 해

주는 분석틀이다.

2) 험의 요인

험의 요인은 상기한 기존 의사결정이 잘 작동되지 않는 원인인 험을

발생시키는 요인이다. 이에는 다음과 같은 것이 있다. 이는 완결 이고 비

117

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

첩 이라는 면에서 제시되는 것이 아니라 기존 논의에서 최 한 험의

요인으로 지 되는 것들을 모아서 분류한 것이다. 하나는 효과성 경제성

과 련된 요인이고, 다른 하나는 사용량에 한 것이다.

첫째로, 문제가 되는 신약의 경우는 상 환자의 범 가 좁고 한 질

병과 련되어 기에 임상 , 경제 자료를 충분히 확보하기가 어려운 경

우이다. 이 경우 험의 요인은 의사결정을 한 효과나 경제성에 한 자

료가 충분하지 못한 것이다.

둘째로, 해당 신약의 사용량을 결정하는 요인들( 를 들어 질병의 유병

률, 해당의약품 응증의 확 가능성, 환자나 의사의 수요, 회사의 마

수 등)이 확정 이지 못한 경우이다.

3) 험의 형태와 이해 계자

가) 이해 계자

공 건강보험의 의약품 련 의사결정제도의 주요 이해 계자로 크게

보험자(지불자), 제약회사, 의료공 자 그리고 환자를 들 수 있다.

나) 험의 형태

험의 형태는 상기한 험요인이 어떤 형태로 귀결되는가를 보는 것이

다. 이를 규정하는 선험 인 규정은 없는 것으로 하고, 공 건강보험 련

요성의 에 따라서 단해 보면 가장 요한 험의 형태는 재정

험이라고 할 수 있다. 그리고 나머지 험의 형태를 비재정 험으로

볼 수 있다.

비재정 험으로는 환자의 에서 신약에의 근성이 충분히 보장되

지 못하는 험, 그리고 의료공 자의 에서 신약을 사용하여 한 치

료를 할 수 있는 기회를 얻지 못하는 험을 들 수 있겠다. 이도 궁극 으

118

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

로는 이들의 재정 험이 될 수 있지만 직 으로는 비재정 험과

련이 되는 것으로 보겠다.

재정 험이 주된 험이 되는 이해 계자는 보험자와 제약회사이다.

이는 공 건강보험의 약제비 지출과 련된 다음의 식을 심으로 설명이

될 수 있겠다. 다음 식은 보험자의 약제비 지출은 동시에 제약회사의 수입

이 됨을 표시하고 있다.

공적 건강보험의 약제비 지출 = 약품의 가격(P) ✕ 약품의 소비량(Q) = 제약회사의 수입

공 건강보험의 재정 험은 보험료를 심으로 한 수입이 약제비 지

출을 감당하지 못하거나 어려움을 수반하여 재정 지속가능성이 을

받는 것이다. 이를 발생시키는 험요인은 앞에서 살펴본 바와 같이 약품의

효과나 경제성을 과 평가하는 경우, 즉 약품의 가격이 과 평가되는 경우

이러한 효과나 경제성을 기반으로 상한 것보다 지출이 더 크게 되어 재

정 문제를 발생시킨다. 다른 한편으로 약품의 소비량을 결정하는 요인들

이 확정 이지 못한 경우 지출 기 치의 근거가 된 결정요인들의 상치가

과소지출로 되게 하는 상 치 다면 결국 실제 지출이 크게 되어 지불자

인 보험자는 재정 험을 겪게 된다.

주로 신신약과 련된 제약회사의 재정 험은 신신약을 개발하기

해 들어간 비용과 함께 정한 이윤을 회수하지 못해 회사의 재정 지

속가능성에 을 받는 것으로 정의할 수 있겠다. 이는 비용과 정이윤을

회수하지 못할 정도로 보험가격이 낮게 정해지거나, 보험에 등재가 되지 않

아 수요가 충분하지 못하거나 혹은 한 국가의 의약품시장에서 낮은 가격을

받은 것이 국제 으로 다른 시장에서도 낮은 가격을 받을 수밖에 없게 되

는 경우에 발생한다. 이 요인들은 모두 약품의 가격이 상치보다 낮게 되

거나 약품 소비량이 상치보다 게 되는 것으로 분류될 수 있다.

상기한 공 건강보험과 제약회사의 재정 험은 그 결정요인이 불확

119

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

실한 상황 하에서 경직 으로 한 시 에서 의사결정이 모두 이루어지는 경

우에는 제로섬(zero sum)이 되기 쉽다. 즉 약제비지출이 증가하는 것은 공

건강보험자에게는 재정 험의 가능성을 높이지만 제약회사에게는 재

정 수입의 증가를 의미하고, 반 로 약제비 지출이 감소하면 공 건강보

험자의 재정 험은 감소하지만 제약회사에게는 재정 수입의 감소를

의미하여 재정 험의 증가를 의미한다. 이러한 제로섬 상황에서 경직

인 의사결정제도는 양자 간의 합의를 어렵게 하여 보험 여 보다는 보험비

여의 결정 혹은 약가의 상보다는 결렬이 보다 쉽게 발생하도록 한다.

이는 부수 으로 환자와 의료공 자의 비재정 험을 발생시킨다. 따라서

의약품 련 험형태는 보험자와 제약회사의 재정 험을 다루어 주면

환자와 의료공 자의 비재정 험이 이에서 생되므로 충분하게 된다.

따라서 다음에서는 어떻게 보험자와 제약회사 간에 재정 험을 분담

하여 의약품과 련한 유연한 의사결정이 일어날 수 있는지를 설명하도록

하겠다.

4) 험분담의 작동기 : 가격결정 이론의 에서

가) 시장에서의 정가격 결정이론

약가는 일종의 가격으로서 경제 에서 볼 때 효율 자원배분 기능

이 요하다. 가격의 효율 자원배분 기능은 다음과 같이 설명할 수 있다.

다음의 [그림 4-4]에서 각 제약회사(i=1~8)는 시장의 경쟁에서 살아남기

해 최 평균비용(Ki)에서 그에 해당하는 생산량(Qi)를 생산하고 있다.

120

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

〔그림 4-4〕 적정가격 결정이론

가격

수량0 A B C D Q* F G H

P*

균형

과이윤 발생 시

새 기업 진입

손실 발생 시 한계

외 기업의 탈락

과

수요

가격

= 과

이윤

과

공

가격

=손실K1 K2

K3

K8K7

K6

Q1Q2

Q3

Q8

최 평균비용 Ki는 i기업의 공 가격으로서 그 이하의 가격을 받으면 그

기업은 손실을 입으므로 해당 기업이 용인할 수 있는 최 가격을 나타낸다.

공 곡선은 시장에 참여하는 기업의 최 평균비용 곡선의 연속으로서 계단모

양을 가진다. 그 순서는 최 평균비용이 낮은 기업부터 왼쪽에 치(그림의

기업1)하는데 이는 진입과 탈락의 순서를 고려한 것이다. 시장에서의 탈락은

비용구조가 가장 비효율 인 기업부터 일어나는데 이는 최 평균비용이 가장

높은 기업으로서 공 곡선의 가장 오른쪽에 치한다(그림의 기업8).

수요곡선은 수요가격을 나타내고 있다. 이는 소비자가 해당 재화 량을

구입하기 해 지불하고자 하는(willing to pay) 최고가격으로서 기업은 이

가격 이상으로는 재화를 매할 수 없다. 그 이상의 가격에서는 수요자를

찾을 수 없기 때문이다. 따라서 수요곡선은 수요자의 한계효용을 나타내고

있고, 한계효용체감의 법칙에 의해 우하향하는 형태를 가진다.

그림의 A에서 보면 양방향 화살표만큼 과수요가격 즉, 과이윤이 발

생한다. 이러한 상태에서는 다른 기업의 시장진입이 이루어진다. B에서 역

121

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

시 과이윤이 발생하고 기업의 시장진입을 래한다. 이러한 기업의 시장

진입은 균형 (P*, Q*)까지 계속된다. 만약 그림의 기업 6,7 그리고 8이

진입하면 이들은 각각 F, G 그리고 H에서 양방향 화살표가 나타내는 만큼

의 손실을 입고, 기업들의 자 력이 동일하다면 손실이 큰 순서인 8, 7, 6

기업의 순서 로 탈락을 할 것이다.

이러한 시장의 진입과 퇴출의 경쟁압력에 의해 시장 균형 은 (P*, Q*)

에서 형성된다. 이 때 균형 에 있는 기업5는 한계기업(marginal firm)으로

서 최 평균비용에 산입되는 정상이윤(normal profit)만을 리고 있다. 균

형 왼쪽에 있는 기업들은 한계내 기업으로서 상 으로 효율 인 비용

구조로 인하여 과이윤(super normal profit)을 향유한다. 이곳에서는 이

들 기업이 진입 지가격 설정(entry-limit pricing)을 하지 않고 시장에서

결정된 균형가격을 받아들인다고 가정한다. 이는 진입장벽이 존재하지 않는

시장을 가정하는 것이다. 유효경합시장(contestable markets) 조건은 진입

장벽이 존재하지 않는 극단 인 이다.

의 과정을 통해 형성된 가격은 사회 으로 정한 가격이라 할 수 있

다. 이는 수요가격이 사회 으로 평가한 사회 이익(social benefit)을 나

타내고 공 가격이 사회 비용(social cost)을 나타낸다고 볼 때, 사회 으

로 한계이익과 한계비용이 만나는 에서 가격이 형성되었기 때문이다. 이

는 자원을 한계기업보다 비효율 으로 사용하는 한계 외 기업을 사회 으

로 그 자원의 사용에서 제외시키는 것을 의미한다. 그리고 사회 한계비용

보다 작은 편익을 리는 소비자도 역시 소비에서 제외된다. 이는 비용보다

편익이 작은 소비자가 그 자원의 소비에서 제외됨을 의미한다.

따라서 만약 가격이 상기한 진입과 퇴출이 자유로운 시장에서 결정되지

못하고 부득이하게 리를 통하여 결정되어야 한다면, 상기 시장의 과정에

서 결정된 한계기업의 최 평균비용에 해당하는 가격을 설정하는 것이 사

회 으로 자원을 효율 으로 사용하게 되는 것이다. 이때 리되는 가격은

정한 리가격이라 할 수 있다. 이는 한계비용가격설정(marginal cost

pricing)의 의미와 같다.

122

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

나) 험분담기 의 일반 제

에서 살펴본 바와 같이 신약의 효과와 경제성 혹은 사용량에 하여

불확실성이 있어 재정 험이 있는 경우 경직 으로 한 시 에서 여

혹은 비 여 하나를 선택해야 하거나, 는 의약품 가격을 한 가지 특

정 가격으로 정하는 의사결정 방법만을 이용하게 된다면 재정 험을 부

담하는데 부담을 느끼는 보험자와 제약회사는 합의에 의한 의사결정을 하

기 어렵다. 그 결과 환자와 의료공 자는 치료에 도움이 될 수 있는 신약

에 근 못하거나 사용할 수 없게 되는 비재정 험을 겪게 된다.

만일 이러한 보험자와 제약회사의 재정 험을 서로에게 분담하게 하

여 합의에 이르게 할 수 있다면, 재정 험을 리함과 함께 재정

험에 수반하는 근성의 문제까지 해결하게 되는 것이다.

이런 험분담기 을 가능하게 하는 출발 으로서의 일반 제는 다음

과 같다.

첫째, 보험자와 제약회사 모두 재정 험이 요한 의사 결정요인이다.

특히 보험자의 입장에서는 주어진 산제약 하에서 어떤 특정한 신약에

해 지불할 수 있는 최 액의 범 가 정해져 있다고 보아야 한다.

둘째, 그러나 보험자와 제약회사 간에는 재정 험을 결정하는 두 가

지 요인인 가격과 수량에 있어 강조 의 차이가 있다. 특히 가격에 있어

제약회사는 명목 가격이라도 높게 정해두는 것이 요한 반면, 보험자는

명목가격이 어떻게 되든 실제지출을 결정하는 실제가격이 요하다. 이러한

가격을 둘러 싼 입장의 차이에서 상의 여지가 생기게 된다. 즉 의약품

가격의 기 이 되는 명목가격을 효과나 경제성의 근거가 충분하지 못한

기 상태에서 제약회사가 요구하는 수 에 가깝게 일차 으로 결정하더라도,

실제 효과나 경제성에 한 자료가 얻어지는 경우 이 자료에 근거하여 실

제가격을 결정하고, 이에 따라 지출이 결정되는 것이다. 앞쪽에 의하여 명

목 가격을 인정받을 수 있다면 제약회사는 환 에 의한 실질 수입의

감소에 의한 실질 약가감소나 그때그때의 상황 인 가격인하에 따른 실

123

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

질 약가의 감소를 심하지가 않은 경우에는 감수할 수 있다. 이는 특히

세계 공통의 단일한 가격을 유지하고 싶어 하는 다국 제약회사의 경우에

해당되는 사항이라 할 수 있다. 반면 보험자는 명목가격보다 실제지출을 결

정하는 실제가격이 충분히 낮은 것이 요하다.

셋째, 수량에 있어서는 보험자가 더 민감할 수 있다. 를 들어 보험자는

가능하면 더 많은 환자에게 신 신약에 한 근성을 보장하고 싶어

할 수 있다. 따라서 근성을 보장하기 하여 다른 조건을 조 더 느슨

하게 할 여지가 있게 된다. 즉 재 근거가 불충분하지만 신약의 안 성

그리고 효과 경제성에 해서 어느 정도 납득할 만한 가능성이 있으면

이에 한 즉각 인 단을 유보하고, 그 결과가 확정될 수 있을 때까지

일단 신약에 한 보험 여 명목가격의 합의를 통하여 근성을 보장하

고, 시 후에 얻어지는 좀 더 확실한 안 성 그리고 효과 경제성에 근

거하여 실제가격에 한 조치를 할 수 있는 합의 조건을 받아들일 수 있는

것이다. 제약회사의 입장에서는 신약에 한 여와 약가의 결정이 충분한

시장의 확보를 해 요하고, 에 언 한 바와 같이 실제가격보다는 겉으

로 드러나는 명목가격이 더 요하기 때문에 이와 같이 낮아질 수 있는 실

제가격을 받아들일 수 있는 것이다.

이상과 같이 재정 험의 요한 두 이해 계자인 보험자와 제약회사

는 재정 험의 두 구성요소인 가격과 수량에 해 서로 선호도에 차이

가 있어 유연한 의사결정을 한 험분담의 제도를 받아들일 수 있는 여

지가 생기게 되는 것이다. 다음으로는 이들이 험을 분담하는 기 에 하

여 소비자잉여(consumer surplus)와 생산자잉여(producer surplus)라는 개

념을 통하여 설명하겠다.

다) 험분담의 작동기

의 정가격 결정이론의 [그림 4-4]에서 균형가격 P*를 나타내는 선

과 수요가격곡선이 만나는 균형 까지 사이의 삼각형에 해당하는 면 은

124

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

소비자잉여의 총합을 나타낸다. 이는 소비자가 소비를 통하여 얻는 순 효용

의 크기를 나타낸다. 즉 수요가격이란 해당소비를 해 기꺼이 지불할 용의

가 있는(willing to pay) 가격인데 실제 시장에서의 균형가격 P*는 이보다

작기 때문에 소비를 해 기꺼이 내고자 한 가격과 실제로 낸 그것보다 작

은 시장가격과의 차이를 소비자의 잉여라 볼 수 있는 것이다. 반면 생산자

잉여란 정상이윤까지를 포함한 단 비용보다 시장가격이 더 큰 경우에 그

둘 사이의 차이를 의미한다. 즉 생산자의 입장에서는 단 비용보다 작은 가

격을 받으면 그 만큼 손해를 보는 것이고, 단 비용에 해당하는 가격을 받

으면 상유지가 되며, 만일 단 비용 이상의 가격을 받게 되면 그 만큼

과이윤이 발생하는 것이다. 이 경우 정상이윤을 포함한 단 비용은 기꺼

이 팔 용의가 있는(willing to sell) 가격의 하한, 즉 공 가격을 나타내는

것이 되고, 공 곡선은 공 가격곡선이 된다. 이를 그림으로 타나내면 [그

림 4-5]와 같이 된다.

〔그림 Ⅳ-5〕 소비자잉여와 생산자잉여

수량

가격

P*

Q*

소비자

잉여

생산자

잉여

125

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

그림에서 편의상 수요가격곡선으로서의 수요곡선과 공 가격곡선으로서

의 공 곡선을 모두 직선으로 그렸지만 실제로는 둘 다 계단모양을 하고

있다고 볼 수 있다. 즉 수요가격곡선은 맨 왼쪽에 가장 수요가격이 큰 소

비자부터 차례로 낮아지는 수요가격의 소비자로 이어지는 계단모양이고, 공

가격곡선은 맨 왼쪽에 가장 단 비용(=공 가격)이 낮은 공 자부터 차례

로 높아지는 단 비용의 공 자로 이어지는 계단모양이다.

약가결정과 련하여 독특한 은 수요가격이 직 인 소비자인 환자의

수요가격이 아니라는 것이다. 통상은 의료공 자가 환자를 리하여 의약품

의 소비를 결정하는 과정에서 의약품 가격까지 제약회사와 상을 할 수

있지만, 본 연구에서 상으로 하는 것은 신약의 등재과정에서의 약가의 결

정과정이므로 시장에서 결정되는 가격의 상한을 형성하는 수요가격을 설정

하는 역할은 신약의 등재 약가를 결정하는 의사결정과정에 련된 제도

에서 제약회사와 상 하는 보험자가 하게 되는 것으로 한다. 상기한 바와

같이 수요가격의 핵심은 소비자가 해당 제품의 소비에 해 부여하는 효용

이었다. 따라서 험분담과 련된 요인 소비자의 효용에 해당하는 부분

은 의약품의 효과와 경제성에 한 부분이다. 따라서 이와 련하여 소비자

인 환자를 구분할 수 있다면 체 의약품 지출을 정하게 조 하면서도

제약회사가 받고자 하는 높은 가격에 근 하는 가격을 허용할 수 있는 가

능성이 발생한다. 체 의약품 지출을 정하게 조 하는 것은 보험자의 이

해 계에 들어맞는 것이고, 상 으로 높은 가격을 유지하는 것은 제약회

사의 이해 계에 들어맞는 것이다. 따라서 소비자인 환자에게 돌아가는 효

용이라고 보험자가 단할 수 있는 의약품의 효과와 경제성에 한 구분을

통하여 서로 - (win-win)할 수 있는 가능성이 존재하게 되는 것이다.

이상의 험분담기 을 설명하기 하여 다음의 몇 가지 가정을 하기로

한다. 우선 상기한 정가격 결정이론에서는 여러 개의 기업을 상정했지만

본 연구의 신약에 한 가격결정에서는 한 개의 기업만을 가정해도 문제가

없다. 다음으로 이 한 개의 제약회사가 가능하면 단기에는 단기 평균비용이

최 가 되는 에서 생산을 한다고 가정을 하고, 그러한 최 평균비용에 해

126

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

당하는 생산량의 범 가 한 개의 은 아니고 상당히 넓은 범 라고 상정

한다. 이러한 가정 하에서 공 가격곡선은 최 평균비용(=최 단 비용)과

한계비용이 일치하므로 수량축과 평행하는 이 제약기업의 일정한 한계비용

곡선으로 표시된다. 이 최 단 비용과 같은 한계비용곡선이 가격의 하한을

결정한다. 수요가격곡선은 보험자가 해당 의약품에 하여 기 하는 효과

경제성에 의하여 형성된다고 보겠다. 이 경우 수요가격곡선은 계단의 형

태를 보이는데, 가장 왼쪽에는 보험자가 효과 혹은 경제성의 측면에서 가장

우수한 환자군에 해 기꺼이 지불할 수 있다고 생각하는 가장 높은 수요

가격이 있고, 오른쪽으로 가면서 이보다 효과 혹은 경제성의 측면에서

기 가 떨어지는 환자군 들에 한 낮아지는 수요가격이 존재한다. 이

를 그림으로 표시하면 [그림 4-6]과 같다.

〔그림 4-6〕 위험분담의 작동기전

가격

수량

한계비용

=최 단 비용

A환자군(Q1)

B환자군(Q2)

C환자군(Q3)

D환자군(Q4)

제약회사가

받고 싶은

가격=P1

수요가격곡선= 보험자가 효과 혹은 경제성을 기

으로 최 한 지불할 용의가 있

는 가격

127

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

그림에서 보는 바와 같이 만일 제약회사가 받고 싶은 가격(P1)을 인정한

다면 보험자의 입장에서는 효과 혹은 경제성 측면을 반 해서 평가한 수요

가격을 기 으로 단할 경우 A환자군과 B환자군 까지가 이 가격에서 문

제없이 상환해 수 있는 환자군이다.

여기서 한 가지 특별히 언 해야 하는 것은, 험분담기 의 일반

제의 첫 번째에서 언 한 바와 같이 보험자의 입장에서는 산 제약에 의

해 어떤 신약에 해 지불할 수 있는 산의 범 가 어느 정도 정해져 있

다는 이다. 이런 측면에서 상기한 P1 가격에서 B환자군 까지 여를 할

수 있다고 단한 것으로 제하는 것은 이미 이러한 산제약을 고려하여

이러한 결정을 내렸다고 제하는 것이 된다. 이러한 제를 받아들인다면

P1*(Q1+Q2)에 해당하는 지출액이 보험자의 입장에서는 산의 에서

정 지출액으로 이미 상정되어 있는 것으로 볼 수 있다.

만일 기존의 의사결정과정이라면 의약품의 안 성 혹은 효과 경제성

에 한 불확실성이 있는 경우 재정 험에 한 부담으로 보험자와 제약회

사 모두 어떤 합의에 이르기가 힘들고 따라서 해당 신약이 등재될 수 없다.

이는 환자와 의료공 자에게는 비재정 인 근성에 련된 험을 발생시

키므로, 이를 고려하면 신약의 안 성 혹은 효과 경제성에 한 불확실

성이 있지만 어느 정도 정 인 결과를 상할 수 있는 경우에는 합의 가

능한 유연한 의사결정제도를 도입하는 것이 합리 인 결정이라 할 수 있다.

이를 가능하게 하는 것이 상기한 험분담의 기 이다. 즉 제약회사에서

요구하는 가격 P1에 보험자가 앞에서 언 한 이유로 합의해 수 있다

면, 이는 B환자군까지에서 나타나는 효과 혹은 경제성이 나타나는 경우에

만 보상을 한다는 의미가 들어 있다. 따라서 B환자군 까지를 선별할 수 있

는 효과나 경제성 련 객 지표가 요해진다. 이는 사 과 사후에서

모두 요하다. 즉 제약회사는 자신이 원한 가격 P1에서 원하는 수입을 얻

으려면 사 으로 B환자군 까지를 골라서 치료할 가능성이 있으면 좋다.

한 보험자의 입장에서는 사후 으로 치료결과가 B환자군까지에 해당하는

지를 선별해 낼 수 있는 객 기 이 있어야 이러한 합의를 쉽게 받아들

128

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

일 수 있게 된다.

제약회사는 치료가 효과와 경제성이 높은 B환자 군까지에 몰리도록 의

료공 자에게 정보 등을 제공하여 노력을 하지만 실제 으로 이러한 노력

이 완 하게 성공할 수는 없다. 이 경우 제된 효과나 경제성을 근거로

혹은 제된 정 지출액을 근거로 환 이나 실제가격의 인하를 통하여 실

제 지출액을 조 할 수 있다.

이러한 합의가 가능한 이유는 앞에서 언 한 바와 같이 제약회사는 공표

되는 공식 기 가격에 더 민감하고 보험자는 실제 지출액과 근성에 민

감한 것에도 있지만, 상기한 바와 같이 이러한 험분담의 기 이 구도

반박하기 어려운 효과와 경제성이라는 것에도 상당히 존재한다.

상기한 의사합의 기 이 험분담이 되는 이유는 보험자는 자신의 이해

를 결정하는 소비자 잉여에 해당하는 부분을 불확실성이 존재하는 신약의

효과 혹은 경제성을 기반으로 제약회사의 상 으로 높은 가격을 용인함

으로써 양보를 한 것이고, 제약회사는 실제로 제된 효과나 경제성을 나타

내지 않는 환자가 선택되어 치료가 이루어진 경우에 발생하는 재정 험

을 원하는 상 으로 높은 명목가격을 인정받는 가로 부담을 하기 때문

이다. 이를 가능하게 하는 것은 해당 신약에 잘 반응하는 환자군을 구별하

여 인정되는 상 으로 높은 기 가격을 합리화할 수 있는 효과 혹은 경

제성을 얻어내고, 한 암묵 으로는 환자수를 이러한 환자군까지 제한할

수 있다는 가능성이다.

나. 위험분담기전의 실제와 시사점

1) 결과에 의한 지불이 문제되는 일반 인 상황과 그 응방안

효과가 유망하지만 비싼 약이 증가함에 따라 약가 설정이 이목을 집 시

키는 이슈로 부각된다. 일반 으로 새로운 고비용 기술에 한 수요를 만족

시킬 수 있는 자원을 발견하는 일은 모든 의료체계에게 더 어려운 일

129

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

이 되고 있다.

이러한 상황에 응하는 방식에는 다음과 같은 것들이 있다.

가) 이러한 어려움에 착하여 기술의 가치에 한 측정을 통하여 재원

을 어떤 인 인 경계값에 근거하여 돈의 가치 즉 해당지출에 한 효과

가 우수한 기술에 해서만 지출하도록 제한하는 응이 이루어졌다. 이러

한 응의 표 인 는 국의 NICE이다. 이곳에서는 새로운 기술을 임

상 으로 그리고 경제 으로 평가하여 기존의 치료법에 비교하여 보다 비

용효과 인 기술들의 보상을 추천한다. 이러한 과정의 일환으로 비용-효과

분석을 사용하여 약품의 보험 용에 한 권장결정을 한다.

돈의 가치에 한 경계값을 공식 으로 제시하고 있지는 않지만 국의

NICE의 경우 QALY 당 £20,000~£30,000에 이르는 유연한 경계값이

용된다.

나) 보건의료분야에서 돈에 한 가치를 담보하는 다른 방법은 결과에

의한 지불을 하는 것이다. 이러한 근법의 근 에 놓여있는 원칙은 지불보

상체계의 유인을 히 설정하여 고질의 서비스를 제공하는 경우 이에

한 보상이 그 공 자에게 가게 함으로써 가용한 자원의 한도 내에서 건강

에 한 결과를 향상시키는 것이다.

지 까지 이러한 원칙은 개 서비스 공 에 있어서의 지출 증가를 통제

하려는 목 으로 사용되었다. 를 들면 미국의 경우 메디 어와 상업 인

의료보험시장에서 사용되었고, 최근에는 국에서 일반 개업의의 보상계약

의 일부로서 사용되었다. 국의 경우 압도 인 비 으로 일반의나 가정의

의 보상이 성과에 의해 이루어진다. 즉 일련의 질과 련된 결과지표에 의

해 정해지는데 그 로서는 정의된 콜 스테롤 혹은 압의 수 을 충족시

키는 등록된 환자의 수 등이 있다. 이러한 국의 는 고 국에서 의

사는 환자가 건강해진 경우에 사례를 받았다는 사례와22) 일치하는 것으로

22) Zweifel and Breyer(1997), p.216 주9

130

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

서 의사의 서비스에 해서도 결과에 의한 보상이 용될 수 있다는 시사

을 제공하고 있다.

다) 최근에 약가결정에서 비용효과성에 근거한 방법과 결과에 의한 지불

이라는 두 가지 방법을 결합한 약품의 성과에 근거한 지불과 가격설정이

이루어졌다. 이에서는 재정 험에 한 험분담을 통해 가변 인 가격이

설정된다. 그 는 국에서의 볼테조 에 한 결과에 근거한 비용환 ,

다발성 경화증에 한 베타인터페론의 비용효과성에 따른 약가 조정 등 앞

에서 이미 살펴보았다.

신약에서 나타나는 이러한 사례들은 제약회사가 재의 시장상황에 만족

하지 않으며 신약의 약가 결정에 한 새로운 근을 고려할 시기가 도래

했다는 것을 보여주는 상으로 해석된다.

일반 으로 결과에 근거한 지불(payments based on results)은 보건의료

에 있어 낭비를 피하고 가치를 높이는 방법으로 강조되어 왔다. 그러나 실

제로 미국에 있어서도 통 인 성과지불 계약에서는 공 자에 한 보상

의 작은 부분만이(통상 1-10%) 보건의료서비스의 질과 비용에 결부되어

있다. 더욱이 개의 성과동기제도는 결과(outcomes)보다는 공 자의 진료

지침에 한 조를 통해 측정되는 노력(effort)에 해 보상을 한다. 공

자들이 결과에 의한 지불에 항을 하는 경우는 그들이 통제할 수 없는 측

정하기 어려운 요인들에 의해 결과가 향을 받는 경우이다. 그러한 요인들

의 로는 환자의 순응도(patient compliance)와 질병의 증도(disease

severity) 등이 있다. 결과에 근거한 지불에 있어 제약회사는 균일한 제품

을 공 하고 그에 한 반응은 주로 환자의 선택에 의해 결정된다. 이에

한 결정은 제약회사가 하는 것이 아니라 의사와 환자에 의해 이루어진다.

이런 을 감한할 때 에서 본 존슨앤존슨사가 볼테조 의 비용환 방

식을 제안한 것은 성과에 근거한 지불의 논리 인 극한의 형태를 취한다.

즉 원하는 결과가 나타나지 않으면 의약품 가격이 0이 되는 험을 부담하

는 환 보장이 된다. 그 다면 왜 제약사가 약가를 내리는 것보다 결과에

131

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

의한 지불을 선택하는 것이 의미가 있는가를 살펴보는 것이 의미가 있다.

다. 위험분담의 수용과 적용범위에 대한 일반적 조건

다음으로 험분담이 일어나는 결과에 의한 지불을 제약사가 수용하는

데 작용하는 요인과 그 확산에 작용하는 요인을 제시하겠다.

1) 제약회사가 결과에 의한 험분단 기 을 수용하는 데 작용하는 조건

왜 제약회사가 신약의 약가를 내리는 것보다 결과에 의한 지불을 선택하

여 재정 험분담을 하는 것이 의미가 있는가에 한 질문의 답들로서

상기한 국의 를 들어 그 조건들이 제시된다. 이는 제약사의 자발 동

기에 의한 참여 결정이 요하다는 데 그 의의가 있다.

첫째, 공 제도에 의해 규정되는 의약품 시장이 재정 험분담을 하

고서라도 참여해야 할 정도로 요하고 그에 한 압력이 있어야 한다.

를 들어 공 제도의 의약품시장 비 이 상당히 높아야 하고, 환자들에게

공 제도 밖에서의 신약 사용이 경제 부담으로 작용하여 그 수요에

향을 미침으로써 제약사의 결정에 압력으로 작용하여야 한다. 한 이러한

공 제도의 요성에 의하여 한 나라의 기 가격이 다른 나라의 가격결정

에 참고자료로 사용되므로 기 가격을 내리기 보다는 험분담을 선택하는

것이 유리하여야 한다.

를 들어 국에서는 NICE의 호의 인 결정이 없으면 비용이 많이 드

는 새로운 의료기술은 NHS에 의해 거의 받아들여지지 않는다. 비록 NICE

가 비용효과성만을 고려해 결정을 내리는 것은 아니지만 과거의 경험을 보

면 통상 NICE는 QALY 당 £30,000 이하의 증 비용효과비(ICER)를

갖는 의료기술을 받아들인다.

제약회사로서는 NICE의 승인을 받지 못하는 것은 실질 인 시장의 상

실을 의미한다. 즉 어떤 약품이 NICE의 경계값을 만족하지 못해 여를

132

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

권장 받지 못하면 국시장에서 실질 으로 퇴출되는 효과를 갖는다. 왜냐

하면 국에서는 90% 이상의 약품들이 NHS에 의해 구매되기 때문이다.

NICE가 어떤 약품을 승인하는 경우에도 자주 그 사용이 가장 비용효과

인 환자군에 한정하도록 제한된다. 이러한 결정은 법 인 소송으로도 뒤집

을 수 없는 것으로 받아들여지고 있다. 그리고 많은 다른 국가들이 NICE

의 결정을 의 주시하고 있기 때문에 NICE의 결정은 국의 세계제약시

장에서의 지분인 3%보다 훨씬 커다란 국제 인 향력을 가지고 있다.

NHS에서 여되지 않는 신약이란, 개의 국의 환자에게 그것은 본인

부담을 통해 혹은 작지만 성장하고 있는 민간보험시장을 통해 약품비를 감

당하는 것을 의미한다. 따라서 제약회사의 경우 NHS에서 제외되기 보다는

다른 조건이 가능하면 이를 택할 유인이 있다.

둘째, 반응률에 의해 가격이 하락하는 결과를 가져오더라도 제약사는 효

과가 있는 환자의 과소치료 부분에 집 하여 이들의 약품사용을 늘릴 수

있고, 한 이미 고정비용이 투하된 상황에서 추가 인 생산으로 발생하는

비용은 기존 가격에 비해 상 으로 작아 기존가격 비 추가비용의 비율

이상이 되는 환자군을 상으로 하면 충분히 수익이 날 수 있는 기 을 사

용할 수 있어야 한다.

를 들어 단가 신 결과에 근거한 가격을 받아들이는 것은 재정 험이

지불자로부터 제약회사로 이됨을 의미한다. 만일 NICE가 주요 임상실험

에서 사용된 반응의 정의를 용하고 반응률을 그러한 실험에서와 유사한

것으로 한다면 볼테조 은 재발된 다발성 골수종에 사용되는 경우 실질

으로 60%의 가격하락을 겪는다.

그러나 단순한 가격하락에 한 반응과는 다른 반응을 가져온다. 수익을

극 화하기 하여 제약사는 단지 투약되는 환자 수나 매되는 제품 양을

늘리는 것보다는 반응을 보이는 환자의 수를 극 화하려는 강력한 동기를

갖게 된다. 반응을 보이는 환자에 한 심은 약이 효과를 보이는 경우의

과소치료에 한 배가된 공략을 래할 것이다. 이는 약품의 사용을 증가시

킬 수 있다.

133

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

약품의 고정비용이 높은 경우라도 추가 인 약품을 생산하는 비용은 총

비용이나 단 가격에 비해 아주 작다. 만일 약품의 한계비용이 가격의 1/10

이라면 결과에 따른 지불의 경우 제약사는 반응률이 어도 10%인 환자의

치료를 늘리는 경우는 어느 경우든 수익을 볼 수 있다.

셋째, 결과에 의한 지불이 시행되게 되면 만일 약품의 가격이 일정하다

면 약품치료에 한 근은 가장 효과가 크리라 생각되는 인구집단에 속한

환자(제3자 지불의 경우) 혹은 가장 높은 가격을 지불할 의사가 있는 인구

집단에 속한 환자(직 지불의 경우)에게 제한되는 경향이 있다. 이는 환자

의 특성에 따라 약효의 차이를 미리 견할 수 있는 의사에 의해 가능해진

다. 를 들어 약품치료에 의해 별로 특별한 결과를 보지 못할 것으로

상되는 집단에 속한 환자들은 지불자에 의해 설정된 장벽에 의해 그러한

치료를 덜 받게 될 것이다. 따라서 지불자는 그러한 치료효과가 높지 못한

환자들의 치료에 의해 야기되는 재정 험은 훨씬 게 받게 된다. 이는

제약사의 입장에서 험분담을 수용할 수 있게 하는 조건이다.

넷째, 수요자의 편익의 크기에 따라 가격을 달리하여 소비자의 근성을

높임으로써 체 으로 수익을 극 화할 수 있는 가격차별이라는, 독 에서

가능한 메커니즘이 결과에 의한 보상에서 작동할 수 있다. 참고 으로 기

가격이 가격상한으로 존재하므로 제약사의 가격차별에 의한 소비자잉여의

흡수에는 한계가 있다.

다섯째, 반응률을 사용하는 결과에 의한 지불의 경우 개별화된 효과지표

를 사용할 수 있어, 인구집단에 용되는 고정 인 증 비용효과비

(ICER)를 용하 을 때 제외되는 집단도 의약품 시장 안으로 끌어들일

수 있어 수익에 도움이 될 수 있다.

2) 결과에 의한 지불방식의 용범 를 결정하는 요인

다음으로 보는 조건은 얼마나 범 하게 이러한 가격모델이 용될 수

있는가에 한 답이다. 이는 단순한 단 가격설정에 비해 많은 장 을

134

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

가지고 있는 결과에 근거한 가격 설정이 왜 재까지 활발히 용되지 않

았는가에 한 답 즉 용범 의 결정요인에 한 것이다. 이도 상기한

에 근거하여 제시된다. 볼테조 과 련한 상이 보여주듯이 실 으로

많은 문제 들이 있다.

첫째, 반응이 객 성과 반복가능성을 가지고 정의될 수 있어야 한다.

둘째, 측정치는 원하는 치료효과와 한 련을 가지고 있어야 한다.

즉 타당한 건강결과에 한 측정치와 한 련을 가지고 있어야 한다.

측정치가 임상 으로 의미 있는 결과의 좋은 생물학 지표나 망치가 되

는 경우가 해당된다. 더 나아가 측정치는 환자의 특성이나 다른 치료와 심

하게 련이 되어서는 안 된다(이는 공 자가 통제하기 어려운 것과도 상

이 있다). 그 조건으로는 먼 다른 치료에 의해 향을 받지 않아야 한

다는 것이 있다. 이러한 조건을 만족시키기 해 어도 하나의 다른 치료

에 실패한 환자에 해 결과에 의한 지불을 받아들일 수 있다고 제안할 수

있다. 이는 결과 측정치가 치료의 다른 측면에 의해 향을 받을 수 있는

가능성을 제한하는 방향의 조치가 되는 것이다. 다음으로 환자의 특성과

련이 없어야 한다. 성과측정치가 환자의 건강상태 는 질병의 증도, 환

자의 순응도에 의해 향을 받으면 보다 건강한 사람의 경우에 과잉 지불

이 될 수 있다. 이는 가장 편익을 받을 수 있는 사람 신 험 환자에

게 집 할 동기를 제공하기 때문이다. 이러한 문제에 처하기 해서는

험 환자들에 해 다른 가격 혹은 다른 결과기 을 필요로 하는데 이는

어떤 경우에든 문제를 복잡하게 만든다.

셋째, 지불을 한 어떤 기 도 측 가능해야 하고, 신뢰할 수 있어야

하며 조작하기가 어려워야 한다. 만일 시험결과가 아주 가변 이거나 주

이면 잘 정의된 기 과 감사(audit)가 측정치가 의도된 로 작용하는 것

을 확보하기 해 결정 으로 요하다.

넷째, 결정력이 있는 치가 필요하다. 국의 경우 비용효과성 기 은

NHS에 의해 결정되지 경쟁이나 다른 기 을 통해 결정되지 않는다.

135

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

2. 시판 후 성과 기반 신약 급여 및 약가제도의 정책적 고찰

가. 결과에 근거한 위험분담(result-based risk sharing) 방식의

정책적 함의

결과에 의한 지불은 고가의 신약이 사용되는 경우 그 고비용으로 인해

건강보험의 재원조달을 책임지고 있는 보험자나 정부에게 재정 험이

야기되는 상황에서 이러한 신약에의 근성을 확보하면서 재정 험을

완화할 수 있는 매력 인 방법으로 볼 수 있다. 그 골자는 새로운 비싼 기

술에 한 보상의 험을 지불자만 지지 않고 제약회사가 일부 분담하고

그 과정을 통하여 가장 편익을 많이 볼 수 있는 환자들에게 그 근성을

제공하는 것이다. 이는 신약 약가설정에 있어 통상의 고정가격(a fixed

price)을 탈피하여 약 사용의 결과(result)를 반 한 변동가격(a variable

price)을 받아들이는 것이다. 이러한 변동가격은 경제모델에 의해 주어지는

데, 한 가지 로는 고정된 QALY 당 비용을 근거로 약품의 효과를 반

하는 가변 인 약가를 정하는 설정하는 것이다( . 고정된 QALY 당 비용

을 바람직한 기 으로 정하고 이를 기 으로 삼아 이에 결과가 못 미치는

경우 이 바람직한 수 에 이를 수 있게 그 액수가 얼마가 되든 비용을 다

시 상환하도록 하는 것이다. 이 경우 그 상환수 에 상응하는 가격이 설정

되는 것이다.).

특히 맞춤의약품의 개발이 증가할수록 약효가 나타날 환자와 그 지 않

은 환자의 측 가능성이 높아짐에 따라 이러한 결과에 근거한 험분담

(result-based risk sharing) 방식의 용 가능성은 높아질 수 있다.

결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 로그램은 기업으로

하여 신약의 가치를 임상 효능뿐만 아니라 환자의 순응도 효율성의 문

제에도 근거할 수 있게 한다. 그것은 기업에게 어느 정도 측가능성을 제공

하면서 불확실성을 해결하는 수단을 제공한다. 그 개념 그 자체로는 공 자와

구매자 간의 공정한 상호작용의 가능성을 내포한다. 따라서 그것은 재의

136

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

차에 비해 매력 이고 합리 인 안으로 보인다(Pouvourville, 2006).

그럼에도 불구하고 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)에

의한 약가방식이 도입될 것인지는 명확하지 않다. 그리고 재까지 그것은

범 하게 도입되지 않았다. 여기에는 많은 이유가 있는데 무엇보다 실행

가능성(feasibility)의 문제가 크다.

그리고 임상 효과성은 확보되었으나 비용효과성에 한 단이 불확실

하다는 이유로 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)의 용

을 쉽게 결정하기는 어렵다. 이 로그램의 운 에 소요되는 비용 한 막

하기 때문이다. 가장 간단한 방법은 재 이용 가능한 근거를 기 으로

약가를 낮추는 것이다. 물론 이를 해서는 보험자 제약회사의 유연한

태도가 선행되어야 할 것이다.

한편 험분담 약가방식의 편익이 보험자와 제약기업에게 명확히 인식되

지 않는다는 것도 이 로그램의 활용도를 낮추는 이유가 된다. 첫째, 그것

은 시장에 의존 이어서 한 국가에서 했다고 해서 다른 국가에도 용하는

것이 쉽지 않다. 둘째, 기업은 자신의 주장을 뒷받침하기 하여 시장도입

단계에서 더 많은 개발노력을 하여 험분담 약가 계약기간동안 자신의

약의 가치를 안정 으로 인정받을 것인지 아니면 그 가치를 보여주는 것을

포기할 것인지, 지불자와 공식 인 약정 없이 자신의 제품을 발 시키기

한 시 후 연구를 수행할 것인지 선택해야 한다. 셋째, 경쟁 제약회사에게

이용 가능한 정보를 자신이 생산하게 되는 험이 있다. 따라서 험분담

약가방식은 경쟁이 은 신 의약품, 매우 구체 인 목표 환자집단이 있

는 경우에 해서만 매력 인 방법이다(Pouvourville, 2006).

결과에 의한 신약의 가격설정은 환자의 편익에 따라 가격이 변하는 형태

를 띠므로 궁극 으로는 지 까지 의약품시장에서 상 으로 소극 인 구

매자로 머무르던 소비자의 상을 높이는 의미를 갖는다고 볼 수 있다. 이

는 국의 일반의 보상에서 보듯이 의료서비스의 보상에서도 용될 수 있

는 여지가 있어 앞으로 의료서비스 공 에 있어서 소비자의 권리를 신장하

는 역할도 할 수 있으리라 생각된다.

137

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

나. 근거생산 조건부급여(CED)의 정책적 함의

근거 생산 조건부 여(CED)는 여 결정 시 에 단을 한 근거가 불

충분할 경우 근거를 확보하기 하여 환자를 임상시험에 참여시키거나

지스트리(registry)에 등록하게 하여 이러한 경우에 한하여 여하는 것이

다. 이런 에서 통 인 시 후 조사와는 차별화된다. 근거 생산 조건부

여(CED)는 근거기반 보건의료(evidence-based health care)의 원칙이

강조되는 환경에서 차 증가할 것으로 견되는 의사결정 방식이다.

그러나 그것의 시행 과정의 복잡성과 비용 발생성을 고려할 때 과연 추

가로 근거를 생성할 가치가 있는가를 객 으로 분석하여 단한 뒤 근거

생산 조건부 여(CED)의 시행 여부를 결정해야 한다. 그 기술로 기 되는

순편익의 크기와 불확실성의 크기를 감안하여 불확실성에 비해 기 순편

익(expected net benefit)의 크기가 훨씬 크면(그림 4-7의 OA 아래 역)

근거 생산 조건부 여(CED) 로그램을 수행할 필요가 없을 것이고, 기

순편익에 비해 불확실성의 크기가 훨씬 크면(그림 4-7의 OB 역) 근

거 생산 조건부 여(CED) 로그램을 가동하는 것 자체가 비효율 일 것

이다. 따라서 근거 생산 조건부 여(CED) 로그램을 고려할 수 있는 수

은 기 순편익의 크기와 불확실성의 크기가 균형을 이루는 지 (그림

4-7의 OA~OB 사이 역)이라 할 수 있다(Hutton et al, 2007). OA와

OB를 정하는 수 은 개별 신약 기술에 따라 달라질 것이다. 따라서 근

거 생산 조건부 여(CED)의 용 여부는 개별 신약 의료기술 단 로

검토해야 한다.

138

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

〔그림 4-7〕 기대 편익과 불확실성 정도에 따른 근거 생산 조건부급여(CED) 시행

자료: Hutton et al(2007)

근거 생산 조건부 여(CED)에서는 근거 자료를 수집할 연구설계가 매우

요하다. 신약 연구개발 단계에서 제약회사가 주도하는 임상시험과 달리

근거 생산 조건부 여(CED)에서 이루어지는 임상시험은 보험자, 기술평가

조직, 의료공 자, 환자, 문가 등 다양한 이해당사자가 여하며 공 비

용 부담도 이루어지므로 연구설계의 구체 인 부분까지 합의가 필요하다.

즉 결과 평가를 한 변수의 정의 측정 방법, 단 주체 등에 해 사

동의가 이루어져야 하고 연구의 모든 과정을 주 할 문조직이 필요

하다. 따라서 근거 생산 조건부 여(CED)는 임상연구와 분석의 상당한 인

라를 요구한다.

근거 확보가 요하지만 그 다는 이유로 근거 생산 조건부 여(CED)를

무작정 길게 할 수는 없다. Hutton 등은(2007) 보건의료 기술의 발 속도

를 감안할 때 근거 생산 조건부 여(CED)를 3년 이상 지속하는 것은

하지 않다고 제시하 다. 환자가 모집되는 속도가 무 느려도 문제이

다. 따라서 근거 생산 조건부 여(CED)를 용하기 에 단기간에 새로운

자료의 수집이 가능한지를 충분히 검토해야 한다.

139

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

한편 근거 생산 조건부 여(CED)에서는 임상시험에 참여하거나 지스

트리(registry)에 등록하는 환자에 한하여 여하게 되므로 윤리 인 문제가

종종 제기된다. 표 인 윤리 쟁 하나는 환자들의 보건의료서비스

이용 권리가 제한된다는 이다. 보상이 되는 치료를 받기 해서는 연구

지스트리(registry)에 임상 데이터를 등록해야 한다는 조건이 있기 때문에

해당 치료를 선호하는 모든 환자와 의사가 그 치료를 보상 받을 수 있는

것이 아니다. 한 근거 생산 조건부 여(CED) 로그램이 무작 시험에

서 시행될 경우 환자는 보상이 되는 새로운 치료를 받을 수 있는 기회가

50%만 주어지기 때문에, 의료서비스에 한 환자의 권리가 침해당할 수

있다(Miller and Pearson, 2008).

근거 생산 조건부 여(CED)를 통해 보상되는 치료를 받는 환자는 자신

이 건강의 순편익이 입증된 치료를 받는다고 생각할 수 있고, 치료의 험

이 잘 알려져 있고 그 험이 모든 환자에게 발생할 수 있는 것이라고 잘

못 생각할 수 있다. 따라서 치료를 보상해주는 것이 그 치료에 한 험

과 편익에 해 높은 신뢰를 보장하는 것이 아니란 을 명확히 하기 해

서, 지스트리(registry) 등록이나 임상시험 참여 모두 고지된 동의

(informed consent) 과정을 거쳐야 한다. 무작 시험을 통해 근거 생산

조건부 여(CED) 용을 받는 경우에는 무작 시험의 비용과 실행 가능

성의 문제 때문에, 반드시 자격 요건을 갖춘 모든 환자에게 근성이 보장

되는 것은 아니다(Miller and Pearson, 2008). 따라서 시험을 규모로 시

행하거나 여러 지역에서 실시하거나 는 자격요건에 한 기 을 완화하

여 근성을 확보하는 것이 필요하다.

근거 생산 조건부 여(CED)가 환자, 의사, 의료기 , 제조업자 모두에게

공정하게 설계되고 실행되기 해서는 공공성, 타당성, 개정 항소, 규제

의 네 가지 조건을 갖추어야 한다(Miller and Pearson, 2008).

공공성의 조건을 갖추기 해서, 근거 생산 조건부 여(CED)를 용하

기 에 공 으로 근할 수 있는 기 에 따라 이해 계자들의 을 고

려해야 한다. 한 이러한 기 은 하고 합리 이어야 한다. 무조건 인

140

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

보상(unconditional coverage), 무보상(no coverage) 보다 근거 생산 조건

부 여(CED)가 한 선택인지 결정할 수 있는 가이드라인도 필요하다.

가이드라인에는 근거 생산 조건부 여(CED)를 시행할 때 지스트리

(registry)를 이용할 것인지 임상시험을 이용할 것인지 결정하는 기 도 포

함되어야 하는데, 그 기 은 험, 편익과 련된 요한 불확실성의 문제,

치료와 련된 근거의 범 와 질에 따라 제시되어야 한다.

한 근거 생산 조건부 여(CED)는 개정 항소를 할 수 있는 메커니

즘을 갖추어야 한다. 즉 이해 계자가 근거 생산 조건부 여(CED) 로그

램의 결정에 의견을 제시하고 항소할 수 있도록 공정한 과정이 있어야 한

다는 것이다. 마지막으로 근거 생산 조건부 여(CED) 로그램을 리할

수 있는 한 규제 구조를 갖출 필요가 있다.

다. 결과에 근거한 위험분담(result-based risk sharing)과 근거생

산 조건부급여(CED)의 비교 고찰

결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)에 의한 신약 여

약가 결정방식과 근거생산을 조건으로 여하는 방식(CED) 모두 불확실성

하에서 여 결정을 내리는 문제를 해결하기 한 방안이라 할 수 있다.

이러한 공통 에도 불구하고 두 제도 간에는 근본 인 목 에서 차이가 있

다. 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 방식의 가장 요

한 목 은 신약의 여이고 그 다음으로 요한 목 이 근거의 생산이다.

이는 보험당국 는 의료기술평가기 으로부터 신약에 해 여기 에 달

하는 비용효과성을 인정받지 못하자 제약회사가 이 방식의 용을 제안한

것을 보아도 알 수 있다. 우수한 치료효과를 보일 가능성이 있으나 재의

근거 수 으로는 여기 을 충족하지 못하거나 단을 내리기 어려운 상

황에서 신약을 여하는 수단으로서, 그러나 최종 으로 여에 부 한

약을 잘못 여하게 되는 험은 이기 하여 약물 사용의 결과를 평가

하여 합리 가격을 책정하고 여의 정성을 단하고자 하는 것이다. 따

141

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

라서 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 제도의 운 에서

는 가격 결정 기 의 설정이 핵심 으로 포함된다.

반면 근거생산 조건부 여(CED)의 가장 요한 목 은 근거 생산이다.

신약을 포함한 새로운 의료기술을 범 하게 사용하기에 아직 근거가 불

충분한 경우, 실제 진료상황에서 사용 가능하게 하면서 근거를 생산하기

하여 근거 생산 조건부 여(CED) 방식이 발달하 다. 따라서 근거 생산

조건부 여(CED)의 용 여부는 사회 차원에서 근거 생산의 필요성에

따라 결정되며, 이러한 결정은 공공기 에 의해 이루어지게 된다. 그러므로

근거 생산 조건부 여(CED)는 주로 국가 차원의 규모 연구로 이루어지

고 이를 운 하기 한 문 조직과 인력, 재정 등 인 라가 반드시 요구

된다. 근거 생산 조건부 여(CED)를 통하여 산출되는 정보는 공 으로 활

용되며, 심이 되는 사항은 비용효과성보다는 주로 임상 효과성이라 할

수 있다.

이와 같이 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)과 근거 생

산 조건부 여(CED)는 목 에 있어서 차이가 존재하며 이러한 차이는 두

제도가 실시되는 양상에서 차이를 발생시킨다. 결과에 근거한 험분담

(result-based risk sharing)은 국에서 먼 도입되었고 이탈리아, 호주

등 경제성평가를 제도화하고 있는 국가를 심으로 실시되어왔다. 미국 민

간의료보험에서 최근 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)의

용이 증가하고 있는 것은 신약 여에서 경제 효율을 추구하는 민간의

료보험의 속성에 의한 결과라고 볼 수 있다.

미국 CMS는 신약의 여 결정시 비용효과성이 아닌 ‘타당하고 필요한

지 (reasonable and necessary)’를 단의 근거로 삼음으로 인하여, 험분

담(risk sharing) 방식보다 근거 생산을 주목 으로 하는 근거 생산 조건부

여(CED) 방식이 발 한 것으로 볼 수 있다. 그러나 경제성평가가 강력

하게 제도화된 국, 캐나다 온타리오 주, 호주와 같은 국가들도 근거 생산

조건부 여(CED) 로그램이 운 되고 있어, 의료기술에 한 평가의 인

라가 충분히 갖춰진 국가에서는 결과에 근거한 험분담(result-based risk

142

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

sharing) 방식뿐만 아니라 근거 생산 조건부 여(CED)도 필요에 따라 운

가능함을 알 수 있다.

라. 시판 후 성과 기반 신약 급여 및 약가제도의 장단점 분석

결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)이든 근거 생산 조건

부 여(CED) 방식이든 모두 시 과 여, 근거 생산이 동시에 이루어진다.

이와 같이 불충분한 근거에도 불구하고 시 과 여를 실시하고 동시에 근

거를 생산하는 방식을 련 이해당사자(보험자, 제약회사, 보건의료 공 자,

환자)와 련하여 정 측면과 부정 측면을 분석해보겠다.

1) 정 측면

먼 보험자 입장에서 볼 때 이것은 불확실성이 크지만 가능성이 있는

기술을 어느 정도 통제된 조건 하에 시장 진입 가능하게 하여 환자의 요구

를 충족시킬 수 있는 장 이 있다. 치료결과가 불확실한 상태에서 제약

사와 보험자간 재정 험을 분담할 수 있다.

보험자는 여라는 수단을 통하여 근거 생산 방법에 향을 미칠 수 있

다. 보험자는 기업에게 그들이 주장하는 편익을 좋은 근거자료로 뒷받침하

도록 요구할 수 있고, 한편으로 시간에 따른 편익의 변화 양상 해당

신약의 가치 있는 시 후 근거자료를 수집하도록 할 수 있다(McCabe et

al, 2009).

한 맞춤의약품과 같이 특정 환자 집단에서 효과가 특이 으로 강하게

나타나는 경우, 보험자는 결과에 근거한 험분담(result-based risk

sharing) 방식을 실시함으로써 신약에 한 비용지불을 특정 환자 집단에서

나타나는 가치에 연계하는 것이 가능하다.

제약회사는 근거가 충분하지 않음으로 인하여 여가 거부되었을 수 있

는 신약을 여받을 수 있는 기회를 얻게 된다. 제약회사는 자신이 주

143

제4장 신약 도입과 관련한 의약품 의사결정제도의 국제적 동향

장하는 효과성이 시 후 연구를 통하여 입증되고 가격으로 반 될 것으로

기 할 수 있다. 이것은 임상 효능보다는 다른 비임상 속성에서의 편익

을 주장할 때 더욱 가치가 있을 것이다. 를 들어 삶의 질에 한 향,

치료에의 순응도, 비용 감효과 등의 성과를 주장할 경우 기존의 통 인

약가 상 차에서는 충분히 고려되지 않을 수 있다. 기업은 시 후

근거자료 수집 기간 동안 약가를 측할 수 있고 미래의 재정 보상을 기

할 수도 있다(McCabe et al, 2009).

보건의료 공 자는 가능성 있는 신약을 조기에 사용할 수 있게 됨에 따

라 환자 치료에서 선택권이 증가하게 되고, 환자는 이용이 불가능했을 수도

있는 신약을 비교 조기에 사용 가능하게 된다.

2) 부정 측면

보험자는 불충분한 근거에 기반하여 여하게 됨으로써 최종 으로 비용

효과성이 없는 것으로 명날 수도 있는 신약에 비용을 지출하게 되는

험을 안는다. 만일 비용 효과 이지 못한 것으로 밝 질 경우 그 의약품을

다시 비 여하는 것은 처음부터 비 여하는 것보다 훨씬 어려워진다. 보

험자는 추가 근거 생산을 한 비용의 일부를 부담하게 될 수도 있다.

제약회사 입장에서는 매우 효과 일 수 있는 신약의 면 여가 제한되

고 부분 으로만 여될 수 있는 험을 갖는다. 그리고 근거 생산과 련

되는 일련의 차에서 발생하는 비용을 상당히 부담하게 되며, 근거자료 수

집 분석과 련된 기 설정 등에서 보험자 문가 등과 합의 과정

을 거쳐야 함에 따라 자신이 주도 으로 연구하는 임상시험에서보다 불편

함을 크게 느낄 것이다.

한 제약회사는 시 후 증거자료를 수집, 분석함에 따라 자신의 경쟁

사에게 유용한 데이터를 생산하게 되는 험을 갖게 된다. 이는 정보의 보

안문제가 매우 요하다는 것을 암시한다(McCabe et al, 2009).

그런데 제약회사는 이와 같이 시 과 여, 근거생산을 동시에 할 수 있

144

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

다는 생각에 시 연구에 한 투자를 일 가능성도 있다(Hutton et al

2007). 이는 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 는 근거

생산 조건부 여(CED) 방식의 용 상을 매우 제한할 필요성이 있음을

시사한다.

보건의료공 자는 충분히 평가되지 않은 는 진료지침에서 권장되지 않

은 기술을 사용하게 되는 험을 갖는다. 이러한 로그램에 따라 신약을

사용하여 부작용이 발생하 을 경우 소송의 가능성도 증가하게 된다. 마찬

가지로 환자는 편익보다 험이 클 수도 있는 신약을 섣불리 사용하게 되

는 험을 갖게 된다.

〈표 4-7〉 위험분담 기전에 의한 급여·약가 결정의 장단점 분석

장점 단점

보험자

(의사결정자)

불확실성이 크나 가능성이 있는 기술

의 관리된 시장진입을 통하여 환자요

구를 충족시킬 수 있음. 근거생산에

영향을 미칠 수 있음

비용효과성이 없는 것으로 판명날 기

술에 투자하게 될 위험성. 추가 근거

확보를 위한 모니터링과 검토의 추가

부담. 비용 효과적이지 못한 것으로

판명나는 기술의 거부에서의 어려움

제약회사애매한 근거를 가져 거부되었을 가능

성이 있는 기술의 시장 진입

효과적인 기술의 시장에의 전면 접근

의 지연. 데이터 수집 및 분석의 추가

부담. 가격 결정에의 제한

보건의료

공급자

가능성 있는 기술을 조기에 사용 가

능. 환자 치료에서 선택 증가

충분히 평가되지 않은 또는 가이던스

에서 권장되지 않은 기술을 사용함에

따른 위험. 소송 가능성 증가

환자이용이 불가능했을 수 있는, 가능성

있는 기술에의 접근성

불이익이 편익을 능가할 수 있는 비효

과적인 기술을 사용하게 될 가능성

자료: Hutton et al(2007)

KIHASA05

신약의 패턴 변화에 따른 의약품

의사결정제도의 발전방향

147

제5장 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도의 발전방향

제5장 신약의 패턴 변화에 따른

의약품 의사결정제도의 발전방향

제1절 신약 허가제도의 발전방향

의약품 시장이 세계화되면서 외국에서 개발된 신약은 주요 시장에 거의

동시에 시 되기 시작하며, 우리나라에도 신약이 일 진입하는 편이다. 앞

에서 살펴본 바와 같이 우리나라에도 새로운 기술 패턴에 의하여 개발된

신약이 다수 허가되어 시 이다. 항암제의 경우 표 치료제로 개발된 신

약들이 이미 사용 이고 환자의 유 자정보로 상 환자를 특화하는 맞춤

의학 개념도 이미 약물치료에서 용되고 있다. 그 외에 세포치료제, 유

자치료제 등 새로운 형태의 신약개발도 증가하고 있어 이러한 변화에 응

한 한 허가제도의 운 이 요구되고 있다.

신기술에 의한 신약이 집 해있는 항암제에 해서는 이 부터 다른 신

약에 비해 자료제출 요건이 완화되어 있었다. 응증이 한 질환이라 신

속한 시장 진입이 요구되고 상 환자의 범 가 넓지 않아 3상 임상시험을

실시하기가 어렵다는 이유로 2상 임상시험결과 는 리결과변수

(surrogate endpoint)에 의한 3상 임상시험결과에 근거하여 시 허가가 가

능하게 되어있다. 그 지만 이러한 자료만으로는 완 한 허가가 될 수 없으

며, 치료 으로 확증 인 임상시험 결과를 제출하여야 비로소 그 신약에

한 안 성, 유효성 평가를 제 로 할 수 있다.

그런데 새로운 신약개발 패턴에 따라 맞춤의약품으로 개발되는 등 상

환자를 더욱 정교하게 할수록(targeting) 허가신청 에 치료 으로 확

148

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

증 인 임상시험 결과를 제출하기가 어려워질 것이다. 반면 환자를 하

고 질병에 직 연 된 세포를 집 공략하는 신약일수록 2상 임상시험에

서 찰되는 치료효과는 탁월한 것으로 나타날 수 있다. 그것이 최종 임상

결과변수(clinical endpoint)를 이용한 임상시험 결과가 아님에도 불구하

고 탐색 임상시험에서 나타나는 우수한 효과성은 환자들로 하여 그 신

약의 조속한 시 을 더욱 갈망하게 할 수 있다. 그러나 시 허가를 하기에

는 아직 근거가 불충분하므로, 허가당국은 가능성 있는 신약에의 신속한

근성과 충분한 근거에 의한 허가심사 사이에서 균형 을 찾기 한 어려운

단을 해야 하는 경우가 더욱 늘어날 것이다.

항암제의 허가와 련하여 그동안 이루어진 제도 운 논쟁을 살펴보

면 이러한 균형이 얼마나 어려운 것인지 알 수 있다. 2008년 정부는 항암

제의 신속한 시장진입으로 치료제에의 근성을 높이는 취지에서, 기존 항

암제와 동일 성분으로서 개량한 의약품일 경우 리결과변수(surrogate

endpoint)를 이용한 3상 임상시험을 제출하면 최종 임상 결과변수

(clinical endpoint)를 이용한 3상 임상시험을 면제하는 규정을 발표하 다.

물론 리결과변수(surrogate endpoint)가 최종 임상 결과변수(clinical

endpoint)와 한 련이 있다고 입증되는 경우에 한한다고 하 으나, 임

상 장에서는 리결과변수(surrogate endpoint)만으로 시 허가하는 것

에 하여 비 의 목소리가 존재하 다.

2007년 허가된 세포치료제 항암제는 3상 임상시험자료 제출을 조건으로

2상 임상시험의 종양반응률에 의거하여 허가되었는데, 2상 임상시험의

상 환자수가 9명뿐이며 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)가 아닌

리결과변수(surrogate endpoint)(종양반응률)에 의해 허가되었다는 것으로

많은 비 이 있었다. 2002년 허가된 연골이식·재생치료제는 3상 임상시

험자료 제출을 조건으로 허가되었으나 자료 제출이 이루어지지 않았고 제

조행 등 품목 리가 제 로 이루어지지 않아 2007년 허가가 취소된 바

있다. 세포치료제는 생물의약품의 새로운 신약개발 유형으로 향후 개발이

확 될 가능성이 있는 분야인데 이러한 사례들이 나타나면서 새로운 신약

149

제5장 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도의 발전방향

의 허가 리체계 운 에 한 우려와 비 이 있었다.

신약의 개발패턴이 다양화되고 상 환자 범 가 좁아지면서 기존의 신

약허가 과정을 그 로 용하기 어려운 경우가 증가하고 있다. 특히 이런

신약들은 암과 같은 한 질환을 상으로 하는 경우가 많으므로 신속한

허가에 한 시장의 요구가 존재하기도 한다. 그러나 일단 시 허가되어

시장에 진입한 제품은 사용과정을 통제하기가 어려우므로 허가심사 과정에

서 합리 단을 하는 것이 요하다. 따라서 신약의 패턴 변화라는 환경

에서 허가심사의 원칙을 확립하고 구체 인 발 방향을 제시하는 것이 필

요하다.

1. 신약개발 패턴 변화에 대응한 신약 허가심사의 원칙

가. 허가 전 안전성, 유효성의 확보

신약을 포함하여 모든 의약품은 허가당국의 시 허가가 나면 시장에서

일단 안심하고 사용하게 되며 허가된 응증 외의 다른 응증에도 사용될

수 있다. 따라서 시 허가를 결정하는 것은 매우 요한 의사결정이다.

신약개발의 패턴 변화에 따라 종래의 임상시험에서 충분한 자료가 산출

되지 않고 시장에서 더 넓은 인구집단을 상으로 사용해야 안 성, 유효성

에 한 자료가 충분히 확보되는 경향이 증가한다 하더라도, 의약품 허가에

있어서 근본 인 원칙인 시 안 성과 유효성에 한 근거 확보는

수하는 것이 바람직하다.

나. 신속한 시장 도입이 필요한 신약의 허가심사 우선

맞춤의학 기술을 이용한 신약개발이 증가함에 따라 암과 같은 질환

에서 상 환자를 함으로써 치료효과가 월등히 개선되면서 환자규모는

축소되는 경향이 증가할 것이다. 즉 새로운 기술패턴에 의한 신약은 희귀난

150

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

치성 질환 치료제가 될 가능성이 증가할 것이고, 이러한 신약의 시장 도입

신속화에 한 요구도 높아질 것이다.

재 우선심사제도에서 생명을 하는 심각한 질환의 치료약 는

체치료제가 없어 신약의 신속한 도입이 필요한 경우 우선 심사하도록 하고

있다. 향후 신약개발의 흐름으로 볼 때 이러한 우선심사 상이 되는 제품

이 증가할 것으로 망되므로, 의학 필요성과 치료제의 희소성의 원칙에

의한 우선심사 기 을 유지하고 강화할 필요가 있다.

다. 의약품의 전 주기(life-cycle)에 걸친 평가 강화

맞춤의약품의 경우 상 환자군이 좁음으로 인하여 시 에는 부작용

등에 한 충분한 자료수집이 안 될 가능성이 크다. 따라서 다른 신약에

비해 시 후 자료수집의 요성이 더욱 커진다.

새로운 기술을 이용함에 따라 의약품 개발 과정에서도 기존 신약의

개발 과정이나 허가기 이 잘 용되지 않을 수 있다. 고가의 비용과 장기

간이 소요되는 신약개발 과정을 효율화하기 해서는 허가당국과 긴 하게

력하여 개발 인 신약의 기술 특성을 상호 공유하여 허가당국은 그에

맞는 허가규정을, 연구개발 기업은 시험자료를 비하는 것이 바람직하다.

요컨 신약개발의 패턴 변화에 따른 의약품의 안 성, 유효성 평가는

시 여부를 결정하는 허가심사 뿐만 아니라 연구개발에서부터 시 후까지

의약품의 주기에 걸쳐 강화하는 방향으로 확 될 필요가 있다.

라. 의약품 허가 시 근거에 대한 정보 공개

신약이 증가하고 선택 가능한 의약품이 많아질수록 올바른 정보 제공의 필

요성은 증가하며 환자와 의료인 모두 의약품의 선택과 사용에 련된 정보에

한 요구가 커지고 있다. 허가된 신약의 안 성, 유효성과 그 근거, 그리고

근거가 미흡한 경우 그 사실에 해서도 정보 공개가 이루어져야 한다.

151

제5장 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도의 발전방향

2. 신약개발의 패턴 변화에 대응한 허가심사제도의 발전방향

가. 3상 임상시험 조건부 허가 시 시판 후 임상시험 관리 강화

재 항암제에서 2상 임상시험 결과만으로 시 허가 할 경우 재심사 기

간(6년) 내에 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)를 이용한 3상 임상

시험 자료를 제출하도록 의무화하고 있다. 이러한 차를 더욱 엄격히 리

할 필요가 있다. 2상 임상시험 결과만으로 시 허가 할 경우 허가심사 단

계에서 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)에 의한 3상 임상시험계획

서를 제출하게 하여 승인하는 과정을 거치도록 해야 한다.

최종 임상시험자료를 제출하지 않아 조건부로 허가되는 신약에 해서는

시장독 기간을 짧게 부여하고 조건 완수 시 나머지 독 기간을 허용하는

방안을 도입할 필요가 있다. 재 신약에 한 자료독 기간이 6년이나 조

건부 허가를 받은 신약은 3~4년 등으로 짧게 시장독 기간을 부여하고 그

기간 내에 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)에 의한 3상 임상시험

결과를 제출하여 정식 허가로 환되면 나머지 시장독 기간을 허용할 수

있다. 만일 3~4년의 기한 내에 최종 임상시험 자료가 제출되지 않은 경우

허가를 취소하도록 한다.

한 치료 확증 결과변수를 통한 안 성, 유효성 평가가 이루어지지 않

고 허가된 신약은 허가사항에 이를 기재하여 환자나 의료인이 의약품을 선

택하고 사용하는 과정에서 그 사실을 충분히 인지할 수 있도록 해야 한다.

나. 대리결과변수(Surrogate endpoint)에 근거한 허가 시 사후 근

거확보 강화

리결과변수(Surrogate endpoint)에 근거하여 허가한 경우에도 허가심

사 단계에서 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)에 의한 3상 임상시

험계획서를 제출하게 하여 승인하는 과정을 거치고, 시장독 기간을 3~4년

152

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

정도로 짧게 부여하여 기한 내에 임상 으로 의미 있는 결과변수에 근거한

자료를 제출하여 인정되는 경우에만 정식 허가로 환하고 나머지 독 기

간을 허용하는 것이 바람직하다.

만일 기한 내에 최종 임상 결과변수(clinical endpoint)에 의한 3상 임

상시험 결과가 제출되지 않는 경우에는 허가 취소는 아니더라도 한 제

재조치가 취해질 필요가 있다. 시 된 지 3~4년이 경과하 음에도 아직 최

종 임상 결과변수(clinical endpoint)에 의한 시험결과가 나오지 않았음을

알려 의료 장에서 의약품의 사용 시 유의할 수 있게 상기시키고, 필요시

제품의 사용을 제한할 수도 있다.

치료 확증 결과변수를 통한 안 성, 유효성 평가가 이루어지지 않고

허가된 신약도 허가사항에 이를 기재하여 환자나 의료인이 의약품을 선택

하고 사용하는 과정에서 그 사실을 충분히 인지할 수 있도록 해야 한다.

다. 시판 후 장기간의 안전성, 효과성 평가 활성화

재 신약 매 이후 안 성 자료를 수집, 보고하도록 의무화하고 있는

신약재심사기간은 신약 출시 후 기 6년 동안 신약을 임상 장에서 평가

할 수 있는 좋은 시기이다. 이 기간 동안 부작용 등 안 성 정보뿐만 아니

라 임상 효과성도 모니터링하여 평가하도록 진하고, 국 규모로 실제

진료상황에서 신약을 사용하여 찰된 결과를 분석할 수 있도록 건강보험

자료를 체계 으로 구축하여 평가에 활용할 수 있도록 하는 것이 필요하다.

허가심사 이후 장기간 동안 시 된 신약에 해서는 국내 임상 장에서

사용하여 찰된 장기간의 안 성, 효과성을 분석하여 재평가할 필요가 있

다. 재 의약품재평가사업이 있어 이에 연계할 수도 있고, 향후 도입이 검

토되는 의약품 허가갱신제도에서 이러한 시장에서의 장기간 찰된 결과

평가를 활용할 수도 있다.

153

제5장 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도의 발전방향

라. 맞춤의약품에 관련된 허가심사 규정 마련

맞춤의료 개념에 의하여 상 환자의 범 를 구체 으로 하는 신약

이 차 증가하고 있고, 기존의 의약품에서도 맞춤의료에 한 정보가 축

되고 있다. 아직 우리나라는 허가심사제도에 이 개념이 완 히 구축되지 않

고 별도 연구를 통해 맞춤치료에 한 정보를 개발하고 있다. 추후 이러한

개념의 치료제가 증가할 것에 비하여 우리나라 허가심사제도에서도 맞춤

의약품의 허가 심사를 한 규정을 마련할 것이 요구된다.

신기술에 의한 신약 연구개발이 증가할수록 연구개발 과정에서 허가

당국과 정보 교류를 통하여 상호 이해를 증진하고 새로운 기 의 신약 허

가신청에 비한 허가규정을 사 으로 마련하는 것이 필요하다.

특히 맞춤의약품은 우수한 효과를 보일 가능성이 있는 소규모 환자집단을

(targeting)하기가 용이하므로 제한된 응증만을 상으로 허가받은 뒤

시 에서 얻어지는 근거를 분석하여 추가 자료를 제출하여 허가범 를 확

하는, 새로운 패러다임의 연구개발 과정을 밟을 가능성이 상 으로 크다.

따라서 허가당국에서는 기존의 일직선상의 신약 연구개발과 일회 시 허

가의 과정이 아닌 연구개발과 허가가 반복 으로 이루어지면서 허가 범 가

넓어지는 이른바 ‘ 주기에 걸친 평가(in-life testing)’ 방식에 한 연구를

실시하여 국내 환경에서 그 용 가능성을 검토할 필요가 있다.

마. 맞춤의학 정보 생산을 위한 연구 활성화

맞춤의약품은 치료 상 환자를 하여 치료효과를 높이지만 상 환

자 규모가 어든다. 제약기업 입장에서 이는 제품의 시장규모가 축소되어

수익 규모가 어드는 것으로 이해될 수 있다. 물론 치료효과가 탁월해지면

서 기존 치료제 사용에 실패한 환자들이 새로 사용하게 되어 시장규모가

커질 수도 있다. 그러나 맞춤의학 정보의 생산이 어떤 결과를 가져올지 불

확실하므로 제약회사는 맞춤의학 정보 생산에 소극 일 수 있다. 특히 이미

154

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

시 인 제품에 하여 치료효과가 높은 환자군을 밝 내는 맞춤의학 연

구에는 더욱 소극 일 가능성이 있다.

따라서 유 체연구나 맞춤의학 연구를 제약기업에만 의존하지 않고 공공

기 에서도 극 수행하여 약물치료의 효과성을 높일 수 있는 맞춤의학 정

보를 생산하는 것이 필요하다.

제2절 신약 급여 및 약가제도의 발전방향

2007년부터 시행된 약제비 정화방안에 따라 신약의 보험 등재 결정시

경제성평가 등에 의한 여 결정과 약가 상이 이루어지면서 최근 많은 신

약들이 보험 여에서 제외되고 있다. 새로운 기술에 의한 신약들은 매우 고

가인 특성이 있으며 이들 제품은 약제 여평가 과정에서 비용효과성 입증

에 실패하면서 비 여되는 경우가 많다.

보험자 입장에서는 고가 신약일수록 근거의 불확실성에 의한 단의

험이 더욱 커진다. 일단 여되어 시장에서 확산되기 시작하면 매우 심각한

부작용이 발생하여 제품을 도 히 사용할 수 없는 경우가 아닌 한 여에

서 다시 제외하는 것이 매우 어렵기 때문이다. 따라서 임상 효과성이 인

정되더라도 기존의 치료제에 비해 비용효과성이 입증되지 못하면 비 여로

정할 가능성이 크다.

비 여 신약의 증가와 함께 증가한 상은 신약의 시장공 단이다.

약가 상 과정에서 제약회사와 보험자의 의견 립이 격화되면서 제약회사

가 신약의 시장 공 을 단하거나, 약가 상이 타결되었음에도 불구하고

결정된 약가로는 수익 달성이 어렵다고 단하여 약 공 을 거부하는 사례

가 있다. 이것은 모두 환자의 신약 근성을 하는 것으로, 특히 희귀질

환 등 질환에서 신약이 비 여되거나 공 단되는 경우 제약회사와

보험자 모두 비난의 상이 되기도 하 다.

신약의 여 약가 결정 과정에서 보험자와 제약회사가 모두 완강한

155

제5장 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도의 발전방향

입장을 고수하게 되는 이유는, 의사결정이 여 는 비 여의 두 가지

에서 선택되어야 하며 최 결정되는 약가 수 이 이후 제품의 약가 변동

에 미치는 향이 매우 크기 때문이다. 보험자와 제약회사 모두 신약의 시

장 진입 기에 이루어지는 여 약가 결정이 이후 제품으로 인한 약제

비 증가 는 매출액에 향을 미치므로, 불리한 결정이 이루어질

경우 그로 인한 험부담이 커지게 된다.

그런데 표 치료 는 맞춤치료와 같은 새로운 기술을 용한 신약일수

록 상 환자의 범 가 좁고 한 질환을 상으로 하는 경우가 많아 비

용효과성에 한 충분한 근거를 기에 확보하기가 어렵다. 따라서 보험자

측에서는 보험 여나 약가에 한 의사결정이 더욱 어려워진다. 제약회사는

해당 신약이 보험 여에서 제외되면 고가의 본인부담 을 기꺼이 지불할

수 있는 환자군이 더욱 좁아져 시장이 축소되므로 최 한 여권에 진입하

고자 한다. 그럼에도 불구하고 부분의 신약을 개발하는 다국 제약기업

은 세계 으로 가격 단일화를 지향하므로 선진국 수 으로 높은 약가를

철하고자 한다.

이와 같이 보험자와 제약회사 모두 여 약가결정 과정에서 양보하기

어려운 입장에서 여 는 비 여의 양 극단에서 한 가지를 선택해야 하

므로 신약의 보험 여 결정은 더욱 어려워진다. 따라서 우리나라에서도 신

약의 효과성에 한 근거의 확보와 시기 한 신약의 공 의 목표를 조화

롭게 추구할 수 있는 합리 의사결정 기 을 마련할 필요가 있다.

1. 신약개발 패턴 변화에 대응한 급여 및 약가제도의 원칙

가. 임상적 효과성, 비용효과성의 근거에 의한 의사결정

새로 개발되는 신약이 차 고가화되는 반면 기존 의약품에 비교한 효과

성은 그만큼 개선되지 않은 경우가 많아짐에 따라 우리나라를 비롯한 많은

국가에서는 신약의 임상 효과성과 비용효과성을 평가하여 여 여부와

156

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

약가를 결정하고 있다. 이러한 원칙은 신약개발의 기술 변화와 계없이

유지될 필요가 있다.

나. 의약품의 전 주기(life-cycle)에 걸친 평가 강화

맞춤의약품 등 치료 상 환자의 범 가 좁은 신약은 시 후에 사용되는

사례가 증가함에 따라 임상 효과성이나 비용효과성에 한 새로운 근거가

나타날 가능성이 크다. 따라서 최 여 등재 시 뿐만 아니라 시 후에도

축 되는 자료를 통하여 임상 효과성, 비용효과성 등에 한 평가를 통하

여 여 여부와 약가의 성을 지속 으로 검토하는 것이 필요하다.

다. 필수의약품의 구매 가능한 접근성 확보

의약품의 보험 여 약가제도 운 의 목 은 보험 여를 통하여 환자

에게 필요한 의약품을 한 가격으로 이용 가능하게 하는 것이다. 보험

여에서 제외되는 의약품은 본인부담이 커져서 환자들의 근성이 크게 떨

어진다. 그러므로 신약의 여 성 평가와 약가 결정시 충분한 근거 확

보뿐만 아니라 여를 통한 필수의약품의 공 한 가격에 따른 환

자의 구매 가능한 근성 확보가 보장되도록 해야 한다.

2. 신약개발의 패턴 변화에 대응한 신약 급여 및 약가제도의 발전

방향

가. 약가재평가제도의 개선

재 건강보험에서 3년마다 실시하는 약가재평가에서는 A7 국가에서의

약가 변동을 참고하고 있다. 그러나 최 신약 약가 설정에서와 마찬가지로

시 3년간 축 된 자료를 바탕으로 임상 효과성과 비용효과성을 재평가

157

제5장 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도의 발전방향

하여 약가재평가에 반 할 필요가 있다. 특히 최 등재 당시 근거가 충분

하지 않았던 신약은 약가재평가 시 임상 효과성 비용효과성에 한

자료를 제출하게 하여 근거를 확보하는 것이 더욱 요구된다. 한 6년간의

신약재심사 기간 동안 축 된 자료를 2차 약가재평가에 활용할 수도 있다.

그러나 근거자료 수집 비용효과분석에 소요되는 비용을 고려할 때

기에는 면 실시보다는 일부 신약에 해 용하는 방안도 있다.

나. 허가사항 외 사용 인정 시 근거 산출

최근 항암제를 심으로 임의비 여를 공식 으로 인정하는 등 허가사항

외 응증에 약을 사용하는 것(off-label use)을 인정하는 경향이 증가하고

있다. 임의비 여를 인정할 때 문가집단의 단에 의하여 의사결정이 이

루어지지만 허가당국의 허가심사와 비교하면 그 근거의 수 이 취약하다고

할 수 있다.

따라서 임의비 여를 인정할 때 임상 효과성에 한 근거 생산을 요구

하여 향후 허가사항에 반 할 수 있을지를 단할 수 있게 할 필요가 있다.

임의비 여가 인정되면 사용하는 환자수가 증가하므로 허가사항 외 응증

에서의 효과성에 한 평가를 할 수 있는 자료 확보가 용이해진다. 그러므

로 확보된 자료를 통하여 임상 효과성 는 비용효과성에 한 평가가

가능할 것이다. 이 경우 보험 여는 아니지만 공신력 있고 문성을 확보한

기 에서 객 으로 평가해볼 수 있다.

다. 새로운 임상적 효과성 및 비용효과성 정보 산출시 약가 조정

이미 여되어 사용 인 신약이라도 실제 진료환경에서 효과성을 측정

하 을 때 시 에 알고 있던 것보다 더 우수한 효과를 발견할 수 있다.

맞춤의약품의 경우 시 후에 약효 발 이 탁월한 환자의 유 자 특

성이 규명되는 등 련 정보가 새로 생성되는 경우가 있다. 이때는 상

158

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

환자 범 약효의 크기가 달라지므로 이에 따라 임상 효과성 비용

효과성을 다시 평가할 필요가 있고, 그 결과에 따른 약가 조정을 가능하게

하는 것이 바람직하다. 즉 시 후에 밝 지는 새로운 근거에 따른 약가

조정이 활발히 이루어지도록 하여 기 신약 약가 설정에 한 부담을 완

화하는 것이 필요하다.

라. 결과에 근거한 위험분담(result-based risk sharing) 방식에

의한 급여 및 약가 결정

시 허가 시 인정된 자료에 의해 볼 때 치료효과가 매우 우수하고 체

치료제가 없는 질환의 치료제이지만, 여 여부와 약가를 결정하기에

는 근거가 불충분한 신약에 해서는 유럽 등에서 일부 시행하고 있는 결

과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 방식을 용해볼 수 있다.

특히 맞춤의약품과 같이 치료효과가 나타날 환자를 측할 가능성이 높은

신약은 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)에 의한 여방

식을 용하기 용이하다.

그런데 이 제도는 국가 의료보장체계를 운 하는 유럽 등 일부 국가를

심으로 증가하는 추세이나 아직 국제 으로 시행경험이 풍부하지 않고

제도의 실효성에 한 평가가 제 로 이루어지지 않았다. 따라서 우리나라

에서도 이를 섣불리 실시하는 것은 하지 못하며, 우리나라의 보건의료

환경과 건강보험재정 등을 고려하여 비 으로 검토할 필요가 있다.

따라서 새로운 기술에 의한 신약개발의 활성화라는 환경 변화에 응하

여 우리나라의 신약 보험 여 약가결정에 한 합리 의사결정을 하기

하여 신약의 사후 성과 평가와 연계한 험분담 방식에 해 다음에서

상세히 검토하고자 한다.

159

제5장 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도의 발전방향

3. 결과에 근거한 위험분담(result-based risk sharing) 방식의

심층 검토23)

가. 우리나라 보험급여 및 약가결정에서 결과에 근거한 위험분담

(result-based risk sharing) 기전 도입의 의미와 필요성 검토

이 방식은 보험자의 의사결정을 유연하게 하여 신기술에 한 근성을

보장하려는 목표와 근거기반 의사결정/ 여의 원칙 사이에서 의사결정을 비

교 쉽게 할 수 있게 한다. 우수한 치료효과가 나타날 가능성이 있으나

근거는 아직 불충분한 신기술에 한 타 으로서의 의의가 있다.

그러나 여와 평가를 동시에 하는 개념은, 이런 제도가 아니었으면

여가 되지 않았을 기술을 여하는 것이다. 이에 한 윤리 , 경제 함의

도 고려할 필요가 있다. 불충분한 근거에 따라 시험 으로 약을 사용하는

것이므로 기치 못한 심각한 부작용이 발생할 경우 윤리 논란을 피하기

어렵다. 그리고 여결정을 한 근거의 생산은 제약회사의 임무이므로 근

거의 불충분성에 해서는 제약회사가 책임을 져야하는데, 건강보험 재정과

공 자원을 사용하게 되므로 자원사용의 성에 한 논란도 가능하다.

국내에서 신약을 매하는 제약회사들은 2007년 선별목록제 실시 이후

고가 신약의 상당수가 비 여되면서 이러한 새로운 기 에 의한 약가결정

방식을 지지하는 입장이 일부 존재한다. 를 들어 항암제 신약의 경우 많

은 제품들이 표 치료제이고 일부는 맞춤의약품으로 치료효과가 뛰어나나

고가라는 이유로 비용효과성 입증에 실패하거나 약가 상이 결렬되어 비

여된 사례가 많다. 만일 치료효과가 나타나면 보험에서 여하고 그 지 않

으면 제약회사가 그 비용을 부담하는 방식으로 운 된다면, 그 제품의 치료

23) 우리나라는 국민건강보험을 실시하고 있고 신약의 건강보험 여 결정시 비용효과성을

검토하고 있으므로 ‘결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)’ 방식과 ‘근거

생산 조건부 여(CED)’ 방식 간에 사실상 차이가 없을 것으로 볼 수 있으며, 여기서는

더 흔히 사용되는 용어인 ‘결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)’으로 논의

하겠다.

160

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

효과가 나타난 경우 지불되는 약가는 비교 높은 수 으로 유지할 수 있

게 된다. 이는 제약회사 입장에서는 제품의 명목가격을 높게 설정하는 효과

를 얻고 시장에서 사용량도 어느 정도 확보할 수 있게 되므로, 비 여되는

것보다는 좋은 안으로 여겨질 수 있다. 보험자 입장에서도 임상 용 시

나타날 효과성에 한 불확실성이 존재하는 상황에서 모든 사용에 하여

여하는 것보다는 결과가 좋을 때만 여하는 방식이 험분담 차원에서

바람직할 것이다.

이와 같이 논리 측면에서 인정되는 합리성에도 불구하고 실제 제도의

시행은 그리 간단하지 않다. 외국에서의 경험에서 알 수 있듯이 제도 운

을 해 보험자와 제약회사 간에 결정, 합의해야 하는 사항이 많고, 연구

설계, 자료수집과 분석 등 운 비용이 많이 소요되며 운 과정이 매우 복

잡하다. 따라서 체 인 비용효과성은 높지 않을 수 있다. 비용 효과 약

물 선택이 궁극 인 목 이라면 제도는 가 단순화하면서 목 을 달성

하는 것이 바람직하다.

그러므로 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 방식에 의

하여 신약의 여 여부와 약가를 결정하는 제도는, 기존 치료제가 없는, 생

명을 하는 질환에 한하여 다른 안이 없는 경우에 용해볼 수

있는 제도라 하겠다.

나. 결과에 근거한 위험분담(result-based risk sharing) 기전에

의한 급여 및 약가제도의 시행 방향

우리나라에서 신약의 여결정시 우수한 효과성의 가능성에도 불구하고

여를 결정하기에는 근거가 불충분하여 험분담 기 을 도입하는 것을

검토할 경우 다음과 같은 상 선정 기 원칙에 의하여 시행할 수 있

을 것이다.

161

제5장 신약의 패턴 변화에 따른 의약품 의사결정제도의 발전방향

1) 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 제도의 용 상

시 후 성과를 바탕으로 하는 험분담 기 에 의한 약가결정은 그 제

도의 복잡성과 비용 발생 성격을 고려할 때 모든 신약에 하여 면

으로 실시할 제도는 결코 아니다. 우수한 약효의 가능성이 보이나 단의

근거가 불충분한 일부 신약에 하여 외 이고 제한 으로 이루어져야

한다. 따라서 이 제도의 용과 시행 가능성은 개별 의약품 단 로 검토하

는 것이 바람직하다.

험분담 기 에 의한 여 약가결정 방식을 용하기에 합한 상

신약의 조건은 다음과 같이 정리할 수 있다.

- 그 신약이 상당한 편익을 제공할 것이라고 믿을 만한 합리 근거가

있다.

- 그러나 임상 효과성 는 비용효과성에 한 불확실성이 있다.

- 한 시간 후에 근거를 생산하여 그 불확실성을 극복할 수 있다.

- 그 불확실성이 여 결정에서의 단을 어렵게 하는 주요 원인이다.

그러나 의 특성을 보이는 모든 신약을 상으로 할 수는 없으며, 비

여로 결정할 경우 환자들의 의약품 근성에 심각한 지장을 래할 가능성

이 큰 경우, 신약에 한 근성 확보 측면에서 험분담 방식을 고려할

수 있다. 즉 체치료법이 없는 한 질환으로 약물치료가 없을 경우 조

기 사망 등 심각한 험의 가능성이 있는 질환에 하여 실시할 수 있겠다.

그리고 신약 허가에서 확증 치료결과 변수에 의한 3상 임상시험자료

제출을 완화할 때 2상 임상시험 는 리결과변수(surrogate endpoint)에

의한 임상시험에서 어느 정도 우수한 효과성을 보이는 것을 제조건으로

했듯이, 신약의 여와 평가를 동시에 수행하는 이러한 험분담 기 의

용 시에도 그 상을 선정하는 엄격한 기 을 용할 필요가 있다.

162

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

2) 결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 제도의 시행 방향

가) 상 신약 사용 의료기 의 제한

임시 으로 신약을 여하면서 임상 효과성과 비용효과성에 한 신뢰

성 있는 근거자료를 확보하기 해서는 자료수집 과정에 한 통제가 필요

하다. 아직 충분히 효과성에 한 검증이 이루어지지 않은 신약이므로

면 으로 시장에 진입시키는 것보다는 약물 사용에서 질 리 능력이 있

는 의료기 ( . 임상시험기 )에 한정하여 사용하도록 하는 것이 필요하다.

의료기 은 한 개 기 으로 제한할 경우 환자의 근성에 장해가 있을 수

있으므로 환자규모를 고려하여 지역 분포가 이루어지도록 할 필요가 있다.

나) 근거 확보를 한 재정 확보

추가 인 자료수집과 분석을 한 재원조달을 가 할 것인가는 다소 논

쟁 가능성이 있는 사안이다. 여 상인 신약의 가격은 보험자가 지불해야

할 것이다. 그 신약을 사용하는 과정에서 발생하는 의료비용은 다른 의료비

용과 같은 원칙으로 여 는 비 여하는 것이 바람직하다.

그 외 자료 수집 분석에 소요되는 비용은 제약회사가 부담하는 것이

하다. 왜냐하면 보험 여를 한 근거자료의 생산에 한 일차 인 책

임은 제약회사에 있기 때문이다.

다) 자료 수집 연구의 리

신약의 여여부와 약가를 결정하기 한 근거를 산출하는 과정이므로

구나 신뢰할 수 있는 근거를 산출하는 것이 가장 요하다. 이를 해서

는 여결정에 련된 이해 계가 없고 독립 이며 기술 문성을 확보

한 기 에서 자료 수집과 분석을 수행 는 리해야 한다.

그리고 자료는 공개할 수 있도록 리되어야 한다.

KIHASA06

결 론

165

제6장 결 론

제6장 결론

최근 의료기술 분야에서 인간의 유 체 정보와 생물학 지표를 활용하

는 기술이 발달하면서 신약개발에서는 유 체 분석 분자 타깃

(targeting)을 통해 질병을 세분화하고 상 환자를 구체화하여 약물치료의

효과를 높이는 경향이 증가하고 있다. 이러한 기술 신은 질병치료 과정

과 방식에 향을 미칠 뿐만 아니라 보건의료 의사결정체계에도 향을 미

친다. 반 로 보건의료 의사결정체계는 의료기술 발 방향과 기술의 확산

에도 향을 미쳐, 신약개발의 진과 그것의 사회 편익의 극 화를 해

서는 신약의 도입과 사용에 한 합리 의사결정제도를 운 하는 것이 매

우 요하다 할 수 있다.

이 연구에서는 신약개발 연구 분야에서 최근 증가하고 있는 맞춤의약품과

표 치료제에 을 맞추어 황을 조사하고, 이러한 패턴 변화에 따라 신

약에 한 보건의료 의사결정제도의 국내외 동향을 조사, 분석한 뒤 우리나

라에서 신약의 합리 사용을 한 의사결정제도의 발 방향을 제시하 다.

세계 으로 개발된 맞춤의약품이나 표 치료제들은 우리나라에서도 시

허가되어 사용되고 있으며, 이들 제품들이 주로 증질환을 겨냥하고 있어

보건의료 장에서 심도 큰 편이다. 허가심사 시 에서 근거가 불충분하지

만 신속한 시장진입이 필요한 신약에 해 우리나라를 포함한 부분의 국

가들은 조건부허가 등을 통하여 신약의 근성(accessibility)과 근거 심

보건의료(evidence-based health care)의 목표를 추구하고 있다. 그러나 그

운 과정을 볼 때 시 후의 근거가 충분히 확보되지 못하거나 개별 의사

166

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

결정에 한 문가들로부터의 비 이 계속 존재하고 있어 이 제도의 합리

발 을 모색할 필요가 있다.

한편 보험 여와 련해서 보면, 맞춤의약품이나 표 치료제 등 최신의

기술을 통해 개발된 신약들은 치료효과가 우수한 반면 가격이 매우 높아

보험 여 결정 시 에서 비용효과성을 인정받기가 어렵다. 한 치료 상

을 정확히 규명함에 따라 상 환자군의 크기가 작아 충분한 양의 근거자

료를 확보하기 어려운 특징이 있다. 그 결과 많은 신약들이 보험 여에서

제외되는 상이 발생하고 있다. 이러한 상은 우리나라뿐만 아니라 신약

의 보험 여 상 여부를 경제성평가를 통하여 극 으로 단하는 선진

국에서도 마찬가지로 찰되었다.

신약의 효과성과 비용효과성에 한 근거가 보험 여를 결정하기에 불충

분한 시 에서 환자의 신약 근권을 확보하고 의사결정을 한 근거를 마

련하고자 하는 목 에서, 최근 선진국에서는 신약의 보험 여에서 새로운

의사결정 사례가 증가하고 있다. 첫 번째는 결과에 근거한 험분담

(result-based risk sharing) 방식으로서 제한 으로 여를 허용하되 그 제

품의 성과(outcome) - 임상 효과성 는 비용효과성 - 에 근거하여 지불

하거나 약가를 결정하는 방식으로서 국 등 유럽국가 미국 민간의료보

험 등에서 부분 으로 시도되고 있다. 이 제도는 제품에 따라 매우 다양한

방식으로 실시되며 보험자와 제약회사, 임상 문가, 연구조직, 환자단체 등

다양한 이해 계자가 제도 실시 과정에 참여하는 것이 특징이다. 두 번째는

근거 생산 조건부 여(CED)로서 첫 번째 방식과 유사하나 근거 생산에 비

이 큰 방식이다. 이것은 미국 메디 어에서 1990년 반부터 의료기술

을 심으로 실시된 로그램으로. 근거 생산을 해 계획된 실험조건 내에

서 사용된 의약품만을 여하거나 지스트리(registry)에 등록하여 근거생

산을 할 수 있게 하여 여하는 방식이다.

결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing)이나 근거 생산 조건

부 여(CED) 모두 통 인 ‘근거생산 이후 여’라는 의사결정 패러다임

을 탈피하여 ‘근거생산과 여를 동시에’ 실시하고 신약에 한 연구와 시

167

제6장 결 론

, 의사결정이 순환 으로 이루어지는 새로운 의사결정 패러다임에 기반하

고 있다.

신약 허가 분야에서도 마찬가지이다. 기존의 항암제를 심으로 운 되

던 조건부허가에서도 임상 최종 성과를 평가하지 않은 상태에서 시 허

가가 이루어지고 시 후에 근거를 제출하 고, 맞춤의약품과 같은 새로운

신약개발 패턴에서는 이러한 경향이 더 강화된다. 맞춤의학 정보를 통해 제

한된 환자집단에서 사용이 허가된 후 시 을 통한 근거를 축 하여 상

환자군을 확 하여 허가신청을 하고 다시 범 를 넓 시 하여 근거를 더

확보하는, 의약품의 주기(life-cycle)를 통한 지속 평가와 리방식

(in-life testing)으로 환될 것으로 망된다.

즉 신약개발의 새로운 패턴에 의하여 신약의 도입과 사용에 한 미래의

보건의료 의사결정제도는 기존의 일직선상의 구도(연구개발을 통한 근거확

보 이후 시 허가 는 여)가 아닌 순환 구도(근거확보를 한 연구와

시 , 여가 동시에 이루어지고 근거에 기반하여 시 여 범 가 조

정되는 과정이 반복)로 변화할 것으로 망된다. 그러나 이러한 변화가 단

기간에 면 으로 이루어지지는 않을 것이며, 신약의 의료기술상의 특성과

필수 치료제로서 사회 요구도에 따라 일부 제품에 한하여 부분 으로 의

사결정체계의 다양성이 시도될 것이다.

이러한 에서 이 연구에서는 신약개발 패턴 변화에 응한 향후 의사

결정제도의 원칙과 발 방향을 제시하 다. 먼 허가제도에서 견지해야 할

원칙은 다음과 같다. 첫째, 허가 안 성과 유효성에 한 근거를 확보하

도록 한다. 둘째, 신속한 시장 도입이 필요한 필수 치료제에 해서는 다른

신약보다 허가 심사를 우선한다. 셋째, 의약품의 주기(life-cycle)에 걸친

평가를 강화한다. 넷째, 의약품 허가 시 인정한 근거에 하여 정보를 공개

한다. 이상의 원칙에 따라 허가심사제도의 발 은 다음과 같이 이루어져야

한다. 첫째, 3상 임상시험을 조건으로 허가된 신약에 해서 시 후 임상

시험 이행을 기한 내에 완수할 수 있도록 리를 강화한다. 둘째, 최종 임

상 결과변수(clinical endpoint)가 아닌 리결과변수(surrogate endpoint)

168

신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향

에 근거하여 허가된 신약에 해서 임상 최종결과에 한 근거를 제 로

확보할 수 있도록 리를 강화한다. 셋째, 신약의 시 후에 나타나는 장기

간의 안 성, 효과성에 한 평가를 활성화한다. 넷째, 맞춤의약품의 증가에

비하여 허가심사 규정을 마련한다. 다섯째, 맞춤의학 정보 생산을 한

연구를 제약회사뿐만 아니라 공 체계에서도 활성화한다.

다음으로 신약개발의 패턴 변화에 응한 보험 여 약가결정제도의

발 을 한 원칙은 다음과 같다. 첫째, 기술패턴의 변화 양상과 계없이

신약의 여 약가 결정은 임상 효과성 비용효과성의 근거에 의한

다. 둘째, 의약품의 주기(life-cycle)에 걸친 평가를 강화한다. 셋째, 필

수의약품에 해서는 구매 가능한 근성(affordable accessibility)을 확보

한다. 이상의 원칙에 따라 신약 보험 여 약가제도의 발 방향을 다음과

같이 제시할 수 있다. 첫째, 약가재평가제도를 시 후 신약의 임상 효과

성 비용효과성을 반 할 수 있도록 개선한다. 둘째, 허가사항 외 사용

(off-label use)을 인정하는 경우 해당 응증에서 의약품의 안 성과 효과

성, 비용효과성에 한 근거를 산출하여 평가한다. 셋째, 신약의 최 약가

설정 이후 새로운 임상 효과성 는 비용효과성의 정보가 산출될 경우

약가를 조정하여 가격 결정의 유연성을 제고한다. 넷째, 필요시 결과에 근

거한 험분담(result-based risk sharing) 방식을 용한다.

결과에 근거한 험분담(result-based risk sharing) 방식은 외국에서만

일부 시행되고 있고 제도의 실효성에 해 아직 제 로 평가되지 않아 국

내에 무비 으로 도입 시 사회 낭비요소가 있다. 따라서 국내에서의 시

행과 련하여 심층 으로 검토한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다. 결과에

근거한 험분담(result-based risk sharing) 방식은 보험자와 제약회사의

이해 조정과 환자의 신약 근성 측면에서 제도 실시의 합리성이 인정되나,

제도 실시를 한 경제 , 비경제 비용이 많이 소요되고 아직 제 로 평

가되지 못하 으므로, 기존 치료제가 없고 생명을 하는 질환 치료

제에 한하여 다른 안이 없는 경우에 용해볼 수 있는 제도이다. 만일

제도를 실시할 경우에는 해당 신약을 사용하는 의료기 을 소수로 제한하

169

제6장 결 론

고 보험자와 제약회사 간에 합리 으로 비용 원칙을 마련하며, 과학 이고

객 인 근거확보를 해 여 결정에 련된 이해 계가 없고 문성을

확보한 공신력 있는 기 에서 자료수집과 분석, 평가를 리해야 한다.

171

참고문헌

참 고 문 헌

국민건강보험 요양 여의 기 에 한 규칙(보건복지가족부령 제87호.

2009.1.13)

김성옥(2009). 한국의 보험약가제도와 약제비 리 방안. 한국과 일본의 건

강보장제도 평가와 시사 국제심포지엄 발표자료.

박병주 외(2009). 근거 심 보건의료. 고려의학.

식품의약품안 청(2008). 식품의약품 안 백서.

이용제(2009). 외래에서 쉽게 용 가능한 임상시험 연구방법. 가정의학회

지, 30(3), pp.S251-S252.

Abrahams, E., Ginsburg, G.S., Silver, M. (2005). The personalized

medicine coalition: goals and strategies. American Journal of

Pharmacogenomics, 5(6), pp.1-11.

American Society of Clinical Oncology. (2007). Medicare's Coverage

With Evidence Development: A Policy-Making Toll in

Evolution. Journal of Oncology Practice, 3(6), pp.296-301.

Begg, E., Sidwell, A., Gardiner, S., Nicholls, G., Scott, R. (2003).

The sorry saga of the statins in New Zealand –

pharmacopolitics versus patient care. Journal of the New

Zealand Medical Association, 116(1170), U361.

172

참고문헌

Bogglid, M., Palace, J., Barton, P., Ben-Slomo, Y., Gregenzer, T.,

Dobson, C., et al. (2009). Multiple sclerosis risk sharing scheme:

two year results of clinical cohort study with historical

comparator. BMJ, 339, b4677.

Bowen, J.M., Patterson, L.L., O'Reilly, D., Hopkins, R.B., Blackhouse, G.,

Burke, N., et al. (2009). Conditionally funded field evaluations

and practical trial design within a health technology assessment

framework. Journal of the American College of Radiology, 6(5),

pp.324-331.

Breckenridge, A., Walley, T. (2008). Risk sharing and payment by

results, Clinical Pharmacology & Therapeutics, 83(5),

pp.666-667.

Center for Medical Technology Policy. (2009). Issue Brief. Coverage

for Evidence Development: A Conceptual Framework.

Chapman, S., Reeve, E., Rajaratnam, G., Neary, R. (2003). Setting

up an outcomes guarantee for pharmaceuticals: new approach

to risk sharing in primary care. BMJ, 326(7391), pp.707-709.

Dagher, R., Johnson, J., Williams, G., Keegan, P., Pazdur, R. (2004).

Accelerated approval of oncology products: a decade of

experience. Journal of National Cancer Institute, 96(20), pp.

1500-1509.

Dhalla, I.A., Garner, S., Chalkidou, K., Littlejohns, P. (2009).

Perspectives on the National Institute for Health and Clinical

Excellence's recommendations to use health technologies only

in research. International Journal of Technology Assessment

in Health Care, 25(3), pp.272-280.

Drummond, M. (2006). Pharmacoeconomics: friend or foe? Ann민 of

the Rheumatic Diseases, 65 Suppl 3, iii44-47.

173

참고문헌

Garber, A.M., McClellan, M.B. (2007). Satisfaction guaranteed -

"payment by results" for biologic agents. New England

Journal of Medicine, 357(16), pp.1575-1577.

George, B., Harris, A., Mitchell, A. (2001). Cost-effectiveness

analysis and the consistency of decision making: evidence

from pharmaceutical reimbursement in Australia 1991-1996.

Pharmacoeconomics, 19(11), pp.1103-1109.

Grinten, T. (2006). 80,000 per QALY is the limit. Institute for

Medical Technology Assessment Newsletter, 4(1), pp.1-3.

Hebert, P.C. (2007). Progressive licensing needs progressive open

debate. CMAJ, 176(13), p.1801.

Hutton, J., Trueman, P., Henshall, C. (2007). Coverage with evidence

development: an examination of conceptual and policy issues.

International Journal of Technology Assessment in Health

Care, 23(4), pp.425-435.

Keenan, P.S., Neumann, P.J., Phillips, K.A. (2006). Biotechnology

and Medicare's new technology policy: lessons from three

case studies. Health Affairs, 25(3), pp.1260-1268.

Lexchin, J. (2008). Progressive licensing of drugs: music or noise?

Healthcare Policy, 3(4), pp.11-15.

Mankiw, N.G. (2007). Principles of Economics, 4th ed., Thomson

South-Western.

McCabe, C., Bergmann, L., Bosanquet, N., Ellis, M., Enzmann, H.,

von Euler, M., et al. (2009). Biotherapy. Development

Association. Market and patient access to new oncology

products in Europe: a current, multidisciplinary perspective.

Annals of Oncology. 20(3), pp.403-412.

174

참고문헌

McKie, J., Richardson, J. (2003). The rule of rescue. Social Science

& Medicine, 56(12), pp.2407-2419.

Miller, F.G., Pearson, S.D. (2008). Coverage With Evidence

Development: Ethical Issues and Policy Implications. Medical

Care, 46, pp.746-751.

NICE. (2004). Beta interferon and glatiramer acetate for the treatment

of multiple sclerosis. Technical Appraisal Guidance No. 32

(http://www.nice.org.uk/guidance/TA32)

NICE. (2007). Bortezomib monotherapy for relapsed multiple

myeloma. Technical Appraisal Guidance No. 129

(http://www.nice.org.uk/guidance/TA129)

CMS. (2006). National Coverage Determinations with Data Collection

as a Condition of Coverage: Coverage with Evidence Development

PricewaterhouseCoopers. (2005). Personalized medicine.

PricewaterhouseCoopers. (2007). Pharma 2020: the vision - which

path will you take?

Pirmohamed, M., Lewis, G. (2004). "The implication of

pharmacogenetics and pharmacogenomics for drug development

and health care", in Mossialos, E., Mrazek, M., Walley, T.(eds.).

Regulating pharmaceuticals in Europe: striving for efficiency,

equity and quality, Open University Press. pp.279-296.

Pouvourville, G. (2006). Risk-sharing agreements for innovative drugs:

A new solution to old problems? European Journal of

Health Economics, 7, pp.155-157.

Sawicka, M., Bouchard, R.A. (2009). Empirical analysis of Canadian

drug approval data 2001-2008 : Are pharmaceutical players

"Doing more with less"? McGill Journal of Law and Health,

3, pp.85-119.

175

참고문헌

Sorenson, C., Kanavos, P., Drummond, M. (2007). Ensuring value for

money in health care: the role of HTA in the european

union. Financing Sustainable Healthcare in Europe.

Grinten, T. (2006). 80,000 per QALY is the limit. Institute for

Medical Technology Assessment Newsletter, 4(1), pp.1-3.

Tunis, S.R., Pearson, S.D. (2006). Coverage Options Fro Promising

technologies: Medicare's 'Coverage With Evidence

Development'. Health Affairs, 25(5), pp.1218-1230.

UK Department of Health. (2002). HSC 2002/004 - Cost effective

provision of disease modifying therapies for people with

Multiple Sclerosis.

(http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics

/Lettersandcirculars/Healthservicecirculars/DH_4004332)

Zaric, G.S., O'Brien, B.J. (2005). Analysis of a pharmaceutical risk

sharing agreement based on the purchaser's total budget.

Health Economics, 14, pp.793-803.

Zweifel, P., Breyer, F. (1997). Health Economics, New York: Oxford

University Press.

http://www.imshealth.com/portal/site/imshealth/menuitem.a953aef4d73d1

ecd88f611019418c22a/?vgnextoid=bb967900b55a5110VgnVCM

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보고서 번호 서 명 저자 가격

연구 2009-01의료서비스 질 및 효율성 증대를 위한 통합적 의료전달 시스템 구축 방안

신호성 7,000

연구 2009-02 고가의료장비의 적정공급과 효율적 활용방안 오영호 8,000

연구 2009-03신의료기술의 패턴 변화에 따른 의사결정제도의 발전방향: 의약품 허가제도와 약가제도를 중심으로

박실비아 6,000

연구 2009-04 생애의료비 추정을 통한 국민의료비 분석(1) 정영호 미정

연구 2009-05 미 충족 의료수준과 정책방안에 대한 연구 허순임 미정

연구 2009-06 식품안전관리 선진화를 위한 취약점 중점 관리 방안 정기혜 7,000연구 2009-07 부문간 협력을 통한 비만의 예방관리체계의 구축 방안 김혜련 8,000

연구 2009-08국가건강검진사업의 성과제고를 위한 수요자 중심의 효율적 관리체계 구축방안

최은진 7,000

연구 2009-09 취약계층에 대한 사회보험 확대적용 방안 - 국민연금을 중심으로 - 윤석명 미정

연구 2009-10 글로벌 금융위기상황하의 국민연금기금의 운용방안 원종욱 8,000연구 2009-11 건강보험 내실화를 위한 재정효율화 방안 신현웅 미정

연구 2009-12A study for improving the efficiency of health security system the division of roles between public and private health insurance

홍석표 5,000

연구 2009-13 사회수당제도 도입타당성에 대한 연구 노대명 미정

연구 2009-14 저소득층 지원제도의 유형 및 특성 연구 여유진 미정

연구 2009-15 저소득층 금융지원 실태 및 정책방안 연구 김태완 6,000연구 2009-16 한국의 사회위기 지표개발과 위기수준 측정 연구 김승권 12,000

연구 2009-17아동·청소년복지 수요에 기반한 공급체계 재편방안 연구 Ⅱ: 지역유형별 사례를 중심으로

김미숙 미정

연구 2009-18 한국가족의 위기 변화와 사회적 대응방안 김유경 7,000연구 2009-19 장애인 소득보장과 고용정책 연계 동향 및 정책과제 윤상용 8,000

연구 2009-20사회자본과 민간 복지자원 수준의 국가간 비교연구: 자원봉사활동과 기부를 중심으로

박세경 미정

연구 2009-21 사회복지부문별 정보화현황 및 정책적용방안 정영철 미정

연구 2009-22노인건강정책의 현황과 향후 추진방안: 일상생활기능자립증진체계 구축을 중심으로

선우덕 7,000

연구 2009-23 노인의 생산활동 실태 및 경제적 가치 평가 정경희 6,000연구 2009-24 보건복지가족부 웹사이트 통합·연계 및 발전방안 연구 송태민 7,000연구 2009-25 한국의 보건복지 동향 2009 장영식 9,000

연구 2009-26-12009년 국민기초생활보장제도 모니터링 및 평가: 법제정 10년의제도운영 점검

이태진 10,000

연구 2009-26-2 가난한 사람들의 일과 삶: 심리사회적 접근을 중심으로 이현주 6,000연구 2009-26-3 근로빈곤층 지원정책 개편방안 연구 노대명 미정

연구 2009-26-4 사회복지지출의 소득재분배 효과분석 남상호 5,000연구 2009-26-5 저소득층의 자산실태분석 남상호 5,000연구 2009-26-6 2009년 빈곤통계연보 김태완 8,000연구 2009-27-1 유럽의 능동적 복지정책 비교연구 홍석표 5,000연구 2009-28 한국의료패널 기초분석보고서 정영호 미정

연구 2009-29보건의료자원배분의 효율성 증대를 위한 모니터링시스템 구축 및 운영- 2009년 보건의료자원실태조사 결과보고서 - 오영호 6,000

보고서 번호 서 명 저자 가격연구 2009-30-1 2009년 건강영향평가 시스템 구축 및 운영 제1권 (총괄) 강은정 미정

연구 2009-30-22009년 건강영향평가 시스템 구축 및 운영 제2권 -건강영향평가 시범사업

강은정 미정

연구 2009-31-1 2009 사회예산 분석 최성은 9,000연구 2009-31-2 보건복지재정의 정책과제 유근춘 미정

연구 2009-31-3정부의 사회복지재정 DB구축에 관한 연구(3차년도): 중앙정부 세출예산을 중심으로

고경환 미정

연구 2009-31-4 보육지원정책의 효과성 분석 최성은 미정

연구 2009-31-5 자활사업의 평가 및 과제 고경환 미정

연구 2009-32-1 2009년 한국복지패널 기초분석 보고서 손창균 14,000연구 2009-32-2 2008년 한국복지패널 심층분석 보고서 여유진 6,000연구 2009-33 2009년 전국 출산력 및 가족보건·복지실태조사 김승권 미정

연구 2009-34-1 다문화가족 증가가 인구의 양적·질적 수준에 미치는 영향 이삼식 5,000연구 2009-34-2 육아지원 인프라의 양적·질적 수급 적정화 방안 신윤정 미정

연구 2009-34-3장기요양등급외자 관리를 위한 노인복지관과 보건소의 보건복지서비스 연계 방안

오영희 미정

연구 2009-34-4 노인자살의 사회경제적 배경 및 정책적 대응방안 모색 이소정 미정

연구 2009-34-5 고령친화용품 소비실태 및 만족도에 관한 연구 김수봉 미정

연구 2009-35 보건복지통계 정보시스템 구축 및 운영 이연희 미정

연구 2009-36 인터넷 건강정보 평가시스템 구축 및 운영 정영철 미정

연구 2008-01 건강수명의 사회계층간 형평성과 정책과제 강은정 6,000연구 2008-02 여성 흡연과 음주의 요인 및 정책대안 서미경 9,000연구 2008-03 공공보건조직의 효율성 분석 및 운영 합리화 방안 신호성 7,000

연구 2008-04건강한 미래세대를 위한 영양 관련 요인 분석과 정책과제: 모유수유 및 아동‧청소년 영양문제를 중심으로

김혜련 7,000

연구 2008-05 남북한간 보건의료 교류‧협력의 효율적 수행체계 구축방안 연구 이상영 6,000연구 2008-06 저소득층 생계비 지원정책의 개선방안 연구 강신욱 7,000

연구 2008-07건강보험 지불제도와 의료공급자의 진료행태: 의료공급자의 유인 수요와의 연관성 파악

허순임 7,000

연구 2008-08 공적연금의 지속 가능성에 관한 연구: 재정적‧정치적 지속 가능성 중심으로 윤석명 7,000연구 2008-09 국민연금 기금운용 성과 평가 원종욱 7,000

연구 2008-10사회통합을 위한 사회적 배제계층 지원방안 연구: 사회적 배제의 역동성 및 다차원성 분석을 중심으로

김안나 9,000

연구 2008-11 사회재정지출의 효율성과 형평성 분석 최성은 6,000연구 2008-12 한국복지모형에 대한 연구: 그 보편성과 특수성 노대명 6,000연구 2008-13 한국인의 행복결정요인과 행복지수에 관한 연구 김승권 10,000연구 2008-14 다문화시대를 대비한 복지정책방안 연구 -다문화가족을 중심으로 - 김유경 15,000연구 2008-15 아동·청소년복지 수요 추계 연구 Ⅰ 김미숙 8,000연구 2008-16 지역복지 활성화를 위한 사회자본형성의 실태와 과제 박세경 6,000연구 2008-17 노년기 사회경제적 불평등의 다차원적 구조분석 이소정 8,000

연구 2008-18-12008년 국민기초생활보장제도 모니터링 및 평가 연구-조건부 수급자를 중심으로

이태진 7,000

연구 2008-18-2국민기초생활보장제도 모니터링 실효성 제고를 위한 기초연구 - 법, 조직, 정보 인프라를 중심으로

이현주 6,000

연구 2008-18-3 2008 빈곤통계연보 김태완 8,000연구 2008-18-4 의료급여 사례관리 효과분석 Ⅱ 신영석 6,000

보고서 번호 서 명 저자 가격연구 2008-18-5 의료급여 선택병의원제도 모니터링에 관한 연구 신현웅 5,000연구 2008-18-6 서구 근로빈곤문제의 현황과 쟁점 노대명 6,000연구 2008-19-1 국민연금기금의 의결권행사 기준개선을 위한 해외사례 연구 원종욱 6,000연구 2008-19-2 한국의 복지 GNP 홍석표 5,000연구 2008-20-1 저출산‧고령사회 기본계획의 추진실태와 효율화 방안 연구 오영희 10,000연구 2008-20-2 저출산‧고령사회관련 주요 현안 및 대응방안 연구 오영희 9,000연구 2008-20-3 저출산 대응 정책의 효과성 평가에 관한 연구 이삼식 7,000연구 2008-20-4 저출산‧고령사회에 대응한 여성인적자본의 효율적 활용방안 신윤정 6,000연구 2008-20-5 노인 장기요양보장체계의 현황과 개선방안 선우덕 9,000연구 2008-20-6 농촌지역 고령자의 생활기능 자립을 위한 보건복지 지원체계 모형 개발 선우덕 5,000연구 2008-20-7 노후생활안정을 위한 인적 및 물적 자산 활용방안 김수봉 미정

연구 2008-20-8 국제적 관점에서 본 고령화에 대한 정책적 대응현황과 과제 정경희 6,000연구 2008-21-1 2008년 한국복지패널 기초분석 보고서 김미곤 15,000연구 2008-21-2 2007년 한국복지패널 심층분석 보고서 여유진 9,000연구 2008-22-1 한국의료패널 예비조사 결과 보고서 정영호 9,000연구 2008-22-2 2008년 한국의료패널 조사 진행 보고서 정영호 8,000연구 2008-23-1-1 사회재정사업의 평가 유근춘 미정

연구 2008-23-1-2사회재정사업의 평가 -가족복지서비스 전달체계의 운영평가: 상담서비스 네트워크를 중심으로

고경환 6,000

연구 2008-23-2 사회재정평가지침-사례와 분류 유근춘 미정

연구 2008-23-3 조세 및 사회보장 부담이 거시경제에 미치는 영향 남상호 5,000연구 2008-23-4 의료급여 재정모형과 재정지출 전망 최성은 6,000연구 2008-23-5 복지제도의 발전방향 모색-가족부문 투자 유근춘 미정

연구 2008-23-6 정부의 복지재정지출 DB 구축 방안에 관한 연구(2차년도) 고경환 5,000연구 2008-23-7 2008 사회예산 분석과 정책과제 최성은 7,000연구 2008-24-1 국립소록도병원의 만성병 관리체계에 대한 건강영향평가 강은정 5,000연구 2008-24-2 드림스타트의 건강영향평가 강은정 7,000연구 2008-24-3 KTX의 건강영향평가 -의료이용을 중심으로 김진현 6,000연구 2008-24-4 기후변화에 따른 전염병 감시체계 개선방안 신호성 6,000연구 2008-25 보건의료자원배분의 효율성 증대를 위한 모니터링시스템 구축 및 운영(1년차) 오영호 5,000연구 2008-26 인터넷 건강정보 평가시스템 구축 및 운영 송태민 8,000연구 2008-27-1 능동적 복지의 개념정립과 정책과제 김승권 8,000연구 2008-27-2 보건복지재정 적정화 및 정책과제 유근춘 미정

연구 2008-27-3 능동적 복지개념에 부합된 국민건강보험제도의 체계개편 방안 신영석 6,000연구 2008-27-4 능동적 복지와 사회복지서비스 실천방안 김승권 7,000연구 2008-27-5 능동적 복지 구현을 위한 건강투자 전략 최은진 6,000