DÉCONTAMINATION DIGESTIVE SÉLECTIVE EN RÉANIMATION:

AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS

Vincent GILLES

DESC Réanimation Médicale

Grenoble – 08 février 2011

DÉFINITION Eliminer de lumière intestinale les composants

de la flore microbienne qui présentent un risque infectieux pour le malade (BGN)

Décontamination digestive totale: éradiquer toute la flore digestive

Décontamination digestive sélective: éradiquer la flore aérobie, respecter les anaérobies (barrière naturelle)

Concept en réanimation depuis 1984

PHYSIOPATHOLOGIE: FLORE ENDOGÈNE

Sujet sain = réservoir de germes (flore saprophyte)

Bactéries à faible pouvoir pathogène (oropharynx, selles, vagin), anaérobies +++

Diminution des translocations, limitation de la croissance des pathogènes

Pouvoir pathogène en cas de défaillance

Sites stériles: Voies aériennes profondes et appareil urinaire

PHYSIOPATHOLOGIE: COLONISATION Dans les 48-72h suivant l’admission:

- Remplacement de la flore endogène par une flore exogène (BGN-BMR)

- Colonisation endo/exogène des sites stériles> Bronches (IOT-Trachéo), directement par

la flore exogène ou endogène

(oropharyngée ou digestive par micro-inhalations répétées)> Urines (sonde)> KT-Drains, trajets sous-cutanés

Infection: - primaire (flore communautaire)- secondaire (flore hospitalière)

SÉQUENCE COLONISATION-INFECTION

Exposition à une flore pathogène Déficience immunitaire

DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE:

→ Combattre une colonisation anormale à l’admission en réanimation

PATHOGÉNIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

HISTORIQUE

Dans les années 70: - Administration endotrachéale de gentamycine ¹ Diminution de la colonisation et des infections respiratoires, mais résistance à la genta- Adjonction de polymyxine B en aérosol

Résultats comparables / Infections respiratoires à Pseudomonas: Apparition de résistances à la polymyxine

Concept développé depuis 1984 dans les unités de réanimation

¹Klastersky J, Huysmans E, Weerts D, Hensgens C, Daneau D, . Endotracheally administered

gentamicin for the prevention of infections of the respiratory tract in patients with tracheostomy:

A double blind study. Chest, 65: 650:654, 1974

HISTORIQUE

Depuis, controverse permanente (58 études randomisées, 12 méta-analyses)

Bénéfice? A quel prix?

Nombreuses études et méta-analyses avec résultats discordants:

- puissance insuffisante- disparité des effectifs- écologie différente selon les centres

ANTIBIOTIQUES PAR VOIE ENTÉRALE S’opposer à la colonisation anormale de la

sphère oro-pharyngée et digestive par les BGN

Critères de choix des antibiotiques:- forte efficacité locale contre les BGN- activité nulle ou négligeable contre les anaérobies- absorption nulle par les muqueuses (ne pas favoriser de concentrations sanguines subinhibitrices et mutants résistants)

Quino B, Albanese J, Durbec O, Martin C; Selective decontamination of the digestive tract in intensive care patients

Ann Fr Anesth Réanim 13: 826-838, 1994

CHOIX DES ANTIBIOTIQUES DE CONTACT

Polymyxine: non absorbés, action sur BGN (sauf Serratia et Proteus), résistances acquises rares, ↓ le risque de translocation

Aminosides: Association synergique polypeptide – aminosides avec action sur Proteus et Serratia. Action inconstante sur Staphylocoque méti-S

Antifongiques: Réduction de la colonisation à Candida (favorisée par la colonisation bactérienne)

Quinolones: Taux de passage systémique non négligeable (sélection de mutant résistants). Idem pour Cotrimoxazole

Vancomycine: Exceptionnellement si endémie à SARM

ANTIBIOTHÉRAPIE IV DDS seule: efficace à J4-J5

Infections < J5: Provoquées par la flore endogène - Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus

aureus, Branhamella catarrhalis

Céfotaxime 50 à 100 mg/kg/j pendant 5 jours

Chez les poly-traum: - Réduction des infections respiratoires primaires - Préventions des pneumonies nosocomiales

primaires

Sydow M, Burchardi H, Fraazt, Crozier TA, Seyde W, Ruchel R,. Prevention of nosocomial pneumonia in mechanical ventilated patientsin a respiratory intensive care unit. Intensive Care Med 14:310, 1988

Stoutenbeek TC, Van SaeneHKF, Miranda DR, ZandstraDF, Langrehr D., The effect of oropharyngeal decontamination using topics non absorbable antibiotics on the evidenceof nosocomial respiratory

tract infection in multiple trauma patients. J Trauma, 27:357:364, 1987

PROTOCOLES Entéral:

- Polymyxine E 50 à 100 mg x 4/j- Aminosides – Néomycine 1 g x 4/j - Gentamicine 80 mg x 4/j - Tobramycine 80 mg x 4/j - Amphotéricine B 100 à 500 mg x 4/j- Quinolone – ac. Nalixidique 1g x 4/j - Vancomycine 1g x 4/j

Parentéral : - Céfazoline 1g x 4/j ou Céfotaxime 50 à 100 mg/kg/j pendant 5 jours

ANNALES FRANÇAISES D’ANESTHÉSIE-RÉANIMATION 24 (2005) 366-376J. TEXTORIS, M. LEONE, W.A. BOYLE, C. MARTIN

D.A.R. CHU NORD 13015 MARSEILLEDEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY, BARNES-JEWISH HOSPITAL, WASHINGTON

UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE, SAINT LOUIS, MO, USA

Objectifs: Interêt de la DDS dans la prévention des infections noso. et regard sur l’émergence des BMR

Pubmed 10 essais randomisés sur patients sous VM Traitement antibiotique court par voie systémique dès

l’admission : prévention des PAVM précoces + ATB non absorbés digérés contre les BGN du tractus digestif haut et de l’oropharynx

5 études → diminution de l’incidence des pneumopathies

5 études → pas de bénéfice clinique Amplification des résistances en zone d ’endémie

DDS: LES ENJEUX

ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO REDUCE RESPIRATORY TRACT INFECTIONS AND MORTALITY

IN ADULTS RECEIVING INTENSIVE CARELIBERATI A, D'AMICO R, PIFFERI S, TORRI V, BRAZZI L,

PARMELLI ECOCHRANE DATABASE, 2004

6914 patients dans 36 essais de 1966 à 2009

Antibiotiques topiques et systémiques

“There was a significant reduction in both RTIs (number of studies = 16, odds ratio (OR) 0.28, 95% confidence interval (CI) 0.20 to 0.38) and total mortality (number of studies = 17, OR 0.75, 95% CI 0.65 to 0.87) in the treated group”

ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO REDUCE RESPIRATORY TRACT INFECTIONS AND MORTALITY

IN ADULTS RECEIVING INTENSIVE CARELIBERATI A, D'AMICO R, PIFFERI S, TORRI V, BRAZZI L,

PARMELLI ECOCHRANE DATABASE, 2004

“In trials comparing topical antimicrobials alone (or comparing topical plus systemic versus systemic alone) there was a significant reduction in RTIs (number of studies = 17, OR 0.44, 95% CI 0.31 to 0.63) but not in total mortality (number of studies = 19, OR 0.97, 95% CI 0.82 to 1.16) in the treated group.”

SURVIVAL BENEFIT OF THE FULL SELECTIVE DIGESTIVE DECONTAMINATION REGIMEN. JOURNAL OF CRITICAL CARE (2009)

24, 474.

LUCIANO SILVESTRI MD, HENDRICK K.F. VAN SAENE MD, PHD, FRCPATH, IAN WEIR, FRCS, ANTONIO GULLO MD

- Medline, Embase, Cochrane (jan. 1976 – juin 2007)

- Inclusion de tous les essais randomisés contrôlés - Protocole complet de SDD vs. Placebo/sans

traitement

- 21 essais – 4902 patients

- Mortalité globale, M. liée à un sepsis, M. précoce et tardive

RESULTATS

RÉSULTATS

Diminution de la mortalité globale OR 0.71 95%(IC) 0,61-0,82 p<0.001

Réduction de la mortalité infectieuse OR 0.40 (IC) 0,10-1,59 p=0.19 (ns)

Réduction de la mortalité retardée OR 0,56(IC) 0,40-0,77 p<0.01

Réduction de la mortalité précoce OR 0.64

(IC) 0,34-1,19 p=0.16 (ns)

Decontamination of the Digestive tract and Oropharynx in ICU Patients

De Smet, NEJM 2009

- Multicentrique, >6000 patients, cross-over- Décontamination digestive, sélective,

oropharyngée et PEC standard- Réduction de mortalité absolue: 3.5% (DDS);

2,9% (DOS)

Diminution des bactériemies acquises dans le groupe DDS (Staph au, Pseudomonas et entérobactéries)

Pas de différence significative pour les infections à pneumocoque ou entérocoque

Dose quotidienne d’antibiotique réduite de 11,9% dans le groupe DDS- péni à large spectre -27.8%- carbapénèmes -45.7%- lincosamides -11.6%

Mais +86.8% de céphalosporines…

SELECTIVE DIGESTIVE DECONTAMINATION, EFFECTSON EPIDEMIOLOGY AND BACTERIAL RESISTANCES.

PRACTICAL CONSIDERATIONS, H. GASTINNE LIMOGES, FRANCE, REANIMATION 16 (2007) 250-255

IMPACT EN TERMES D’ECOLOGIE ET DE RESISTANCES BACTERIENNES

MÉCANISMES ET GERMES IMPLIQUÉS

Le niveau d’intrusion: Nombre de souches résistantes chez le patient à l’entrée en réanimation

Transmission des germes entre les patients (lavage des mains)

Effet des prescriptions d’antibiotiques:- pression de sélection liée à la DDS- la DDS peut réduire les precriptions d’antibiotiques à visée curative

De Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, et al. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant

bacteria in intensive care a randomised controlled trial. Lancet 2003;362:1011–6.

Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable antibiotics. The French Study Group on Selective Decontamination of the Digestive Tract. N Engl J Med

1992;326:594–9.

SÉLECTION DE GERMES 65 patients Après 16 jours de décontamination:

- BGN résistants à polymyxine + genta augmente de 25 à 50%- Staphylocoques Genta-R 50 → 100%

Association Tobra/Polymyxine active sur la plupart des BGN, mais SARM constamment résistant:- étude multi-centrique française- ↓ PAVM à BGN mais ↑ PAVM à SARM (ns)

Misset B, Kitzis MD, Conscience G, Goldstein F, Fourrier A, Carlet J. Mechanisms of failure to decontaminate the gut with polymyxin E, gentamicin and amphotericin B

in patients in intensive care. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:165– 70.

Gastinne H, Wolff M, Delatour F, Faurisson F, Chevret S. A controlled trial in intensive care units of selective decontamination of the digestive tract with nonabsorbable

antibiotics. The French Study Group on Selective Decontamination of the Digestive

Tract. N Engl J Med 1992;326:594–9.

SÉLECTION DE GERMES: ADJONCTION DE VANCOMYCINE?

Ajonction de Vancomycine aux auutre antibiotiques:- dangereux si endémie de SARM et/ou entéroques → SARV- transfert du gène de la Vanco-résistance récemment mis en évidence

Weigel LM, Clewell DB, Gill SR, Clark NC, McDougal LK, Flannagan SE, et al. Genetic analysis of a high-level vancomycin-resistant isolate of Staphylococcus aureus. Science 2003;302: 1569–71.

CONCLUSION

DDS:- Diminution des PAVM- Diminution de mortalité

Diminution de la consommation d’antibiotiques systémiques

Impact écologique mal évalué

Discussion à suivre…

MERCI DE VOTRE ATTENTION