dadah, presentasi

Pria usia 51 tahun dengan ulkus pada tungkai polineuropati dan arthritis

5 Maret 2013

Ferdy Ferdian, drTrinugroho Heri Fadjari, dr., SpPD-KHOM

Identitas• Nama : Tn D• Umur : 51 thn• Alamat : Bandung• No MR : 13001870• Status : Gakinda • MRS : 05/02/13• Pulang : 20/02/13 (15)

AnamnesisKU : Nyeri kedua tungkaiNyeri kedua tungkai 4 hari SMRS, Nyeri betis gelembung berisi cairan kemerahan dan nyeri bila disentuh (+), Nyeri lutut sejak 2 tahun SMRS. Nyeri saat istirahat (+) Kaku (+) < 1 jam, Nyeri saat digerakan (+) Bertambah bila aktivitas (+) VAS 7/10Nyeri sendi tempat lain (+) Nyeri pergelangan tangan, siku, bahu, pergelangan kaki (+) VAS 4/10, Kaku sendi (+) < 1 jam, Nyeri jemari & buku jari (-) Bengkak (-) Merah (-) Hangat (-)

AnamnesisLemah pada kedua tungkai sejak 3 minggu SMRS progresif dalam 1 mg SMRS shg pasien tidak bisa bangun dari tempat tidur. Lemah 2 lengan (-) Baal pada kedua tungkai dan tangan sejak 2 tahun SMRSPanas (+) batuk (+) dahak (+) sesak (-) sejak 3 hariMata kuning (+) BAK teh (+) Gatal (-) BAB dempul (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah & BAB hitam (-) Perut membesar (-) Rambut ketiak & kelamin yang menipis (-)Berat badan menurun (+) napsu makan (+) Keringat malam (-)

AnamnesisRiwayat minum voltadex & landexon ® sejak 2 tahun SMRS. Seminggu 3 kali, pil setelan (+) jamu kapsul (+) Semua untuk keluhan nyeri pada badannyaDarah tinggi (-) Kencing manis (-) Mudah lapar (-) Cepat haus (-) Sering BAK (-) Pandangan kabur (-)Minum alkohol sejak usia 18 tahun, seminggu 1x, tidak banyakRiwayat sakit kuning (-) tato (-) tindik (-) tranfusi (-) operasi (-)Penderita bekerja sebagai anggota pemuda pancasila

Pemeriksaan fisikTanda vitalT

D : 140 / 80 mmHg

RR : 20x / menit Normal

Suhu : 37o6oC

KU : Sakit sedang, CM

Pemeriksaan fisikKonjungtiva anemisSklera ikterik

Frenulum lingua ikterikOral candidiasis (-)

Hepatomegali

Pemeriksaan fisik

NT (+) Krepitasi (-)

NT (+)

NT (+)

NT (+) NT (+)

NT (+)

NT (+)

NT (+)NT (+)

Pemeriksaan fisik

• Motorik– Tetraparesis dengan distal lebih berat dibandingkan proximal pada

extrimitas sup & inf• Sensorik

– Hipestesia dgn stocking glove distibution– Propiosepsi baik

• Reflek– Fisiologis : KPR & APR menurun bilateral– Patologis : (-)

Pemeriksaan fisikNeurologis

PenunjangParameter HASIL Parameter HASIL Parameter HASIL

Hb 10.8 Ureum 68 Urinalisa

Ht 34 Kreatinin 0.94 Warna Kuning

Leukosit 18600 Natrium 133 pH 5.0

Trombosit 806.000 Kalium 4.6 Nitrit (-)

MCV 80.1 GDS 89 Protein (+1)

MCH 25.6 SGOT 117 Urobilinogen (++)

MCHC 32.0 SGPT 69 Bilirubin (+1)

DC 0/1/0/82/12/5 Bil total 2.27 Eritrosit 6/lpb

Bil direk 0.96 Leukosit 1/lpb

Laboratorium

PenunjangSediaan hapus darah tepi• Eritrosit : Normokrom, anisositosis, normoblas (-)• Leukosit : Meningkat, granula toksis (+) sel muda (-)• Trombosit : Meningkat

PenunjangRo

Tidak tampak kardiomegali

Tidak tampak TB paru

EKG

Sinus takikardia

TimelineTimeline

2 tahunSMRS

3 mingguSMRS

5/02/13

Nyeri sendi (+)Baal ujung jari (+)Konsumsi NSAID, pil setelan dan jamu kapsul

Lemah tungkai

Diagnosis awalacute on chronic gouty arthritis, OA genu bilateral, susp hepatitis virus kronis ec HBV DD/ HCV, Gastropati NSAID DD/ Ulkus peptikum, Dehidrasi sedang ec intake kurang, Anemia, leukositosis et trombositosis ec inflamasi

20/02/1315 hr perawatan

MRS

USG hepatobilierEchogenitas

meningkat, Inflamasi ?

4 hari SMRS

PanasBatukGelembung Mata kuningBAK teh

Berat badan menurun

Diagnosis akhirPioderma gangrenosum, Polineuropati subakut ec DD/ Inflamasi, Nutrisional. Bronkitis akut, Osteoarthritis genu bilateral, Drug induce liver injury ec NSAID, Anemia et trombositosis ec inflamasi

PITC (-)HBsAg (-)Anti HCV (-)

Lesi kulit meluas menjadi ulkus

Nyeri sendi perbaikanPanas (-)Lemah (+)

Parameter 5/2 7/2 12/2 15/2 18/2

Hb 10.8 9.9 8.3 9.0 7.9 Urat 5.3

Ht 34 31 27 29 27 Bil tot 2.27 0.83

Leukosit 18600 15300 14400 15900 13600 Bil dir 0.,96 0.46

Trombosit 800 rb 728 rb 860 rb 858 rb 875 rb SGOT 117 96

MCV 80.1 81.6 83.5 84.0 83.6 SGPT 69 56

MCH 25.6 26.0 25.3 25.7 24.5 AFP 367 166

MCHC 32.0 31.8 30.5 30.6 29.3 GGT 83

Ureum 69 33 21 CK 116

Kr 0.94 0.78 0.69 Alb 2.4

GDS 93 Prot 7.2

Na 133 136 Kultur Bulyon (-)

K 4.6 4.4 HBsAg NON, AntiHCV NON

Penunjang

Permasalahan• Bagaimana diagnosis pada pasien ini?

Pembahasan• Electrophoresis is a method of separating

proteins based on their physical properties. Serum is placed on a specific medium, and a charge is applied. The net charge (positive or negative) and the size and shape of the protein commonly are used in differentiating various serum proteins

Theodore X, et al. Understanding and Interpreting Serum Protein Electrophoresis. American Family Physician. 2005

Pembahasan


Pembahasan• Peningkatan alpha 2 globulin dihubungan

dengan acute phase reactant dan dapat dijumpai pada keadaan sindrom nefrotik, Diabetes Mellitus (DM) dan insufisiensi adrenal


Apakah SN?

aaaa

Proteinuria masif

Hipoalbuminemia

Edema anasarka

TIDAK MENUNJANG

Apakah DM?

Klasik DM

Polineuropati

GDP

Hba1c

TIDAK MENUNJANG

Insufisiensi adrenal?

Penurunan BB

Nyeri otot dan sendiLemah badan

92% Electrolite disturbance

94% Hipotensi 92% GI disturbance

Anemia

TIDAK MENUNJANG

Hipergamaglobulinemia• Many conditions can cause an increase in the gamma region,

several disease states cause a homogeneous spike-like peak in a focal region of the gamma-globulin zone. These so-called “monoclonal gammopathies” constitute a group of disorders that are characterized by proliferation of a single clone of plasma cells that produce a homogeneous M protein

• Polyclonal gammopathies may be caused by any reactive or inflammatory process, and they usually are associated with nonmalignant conditions


Poliklonal gammopathi


Pembahasan• Ulkus pada tungkai pasien berawal dari munculnya gelembung

gelembung kecil berisi cairan kemerahan yang nyeri bila tersentuh

• Dalam perjalanan penyakitnya gelembung gelembung tersebut akhirnya pecah dan menjadi suatu borok yang bernanah

• Divisi kulit kelamin mendiagnosis dengan pioderma (Ektima dan impetigo bullosa) pada penderita imunokompromise

Infeksi VS Vaskulitis• Pioderma adalah terminologi umum untuk penyakit

infeksi kulit yg disebabkan oleh bakteri, terutama Streptococcus beta hemolyticus / Staph aureus

• Vaskulitis adalah reaksi kutaneus / sistemik, yg secara mikroskopik digambarkan sbg infiltrasi sel inflamasi pd dinding pembuluh darah, dgn derajat nekrosis sel endotel & dinding pembuluh darah yg bervariasi

Apakah infeksi?• Umumnya dimulai dgn vesikel / pustul di atas kulit

yang eritematosa, membesar, pecah, terbentuk krusta tebal & kering

• Biasanya muncul pada ekstremitas inferior• Bila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial

dengan gambaran “punched out appearance” atau berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi

Apakah vaskulitis?• Gambaran vaskulitis pada kulit sangat

beragam. Dapat berupa petichea, palpable purpura, bula hemoragik, eritema, urtikaria, papula nekrotik, ulserasi, livedo retikularis

Fett N dkk Evaluation of adult with cutaneous lesion of vasculitis (2011) Uptodate

Neuropati• Neuropati merupakan penyakit pada saraf perifer• Saraf perifer adalah semua saraf selain saraf di otak dan

sumsum tulang belakang• Dikatakan polineuropati bila terdapat gangguan lebih dari

satu saraf perifer• Manifestasi klinis polineuropati meliputi kelemahan

motorik, gangguan sensibilitas, otonom dan melemahnya refleks tendon

Rutkove SB, et al. Overview of polyneurophaty (2011) Uptodate

Enzim otot normal

Lesi kulit atipikal

Arthralgia

Peningkatan liver enzim

Lesi kulit

Kelemahan proximal

Polineuropati

Konstitusional

Kelemahan tungkai

TIDAK MENUNJANGBIOPSI OTOT

EMG

Autoantibodi

Idiopathic Inflamatory Myopathies?

Cryoglobulinemia• Kondisi dimana ditemukan cryoglobulin di dlm darah yg meningkat• Cryoglobulin adalah protein globulin yang mengalami presipitasi

pada suhu dibawah 37 derajat (kriopresipitasi) dan akan kembali terlarut dalam serum bila kembali hangat

• Cryoglobulinemia berhubungan dengan kondisi inflamasi sistemik yang melibatkan vaskulitis tipe pembuluh kecil dan menengah

• Keberadaan cryoglobulin dapat ditemukan pada infeksi kronis atau inflamasi kronis, 15-20% penderita HIV, 15-25% penderita connective tissue disease, 40-65% pasien hepatitis C

Peng SL, et al. Overview of cyroglobulins and cryoglobulinemia. 2011. Uptodate

Cryoglobulinemia?

Peningkatan liver enzim

Polineuropati 80%

Ulkus tungkai bawah

Poliklonal gamopathi

Hepatomegali

Arthralgia 70%

Lesi kulit atipikal, Ulkus hanya 20% kasus

TIDAK MENUNJANG

BIOPSI KULIT

Komplemen

Autoantibodi

Serum CG

Rheumatoid arthritis• RA adalah suatu penyakit inflamasi sistemik yang

berlangsung kronis, penyebabnya belum diketahui dan terutama menyerang persendian. Sendi yang terserang bersifat poliarthritis, simetris dan perifer. Bila tidak diobati dapat menyebabkan destruksi sendi akibat erosi pada kartilago dan tulang dan menyebabkan deformitas

Venables PJW, et al. Clinical features of rheumatoid arthritis. 2011. Uptodate

Rheumatoid arthritis?PolineuropatiUlkus tungkai bawah

TrombositosisMuscular atrofi

Poliarthritis

Wanita > Pria

TIDAK MENUNJANGLED, CRP

RF

AntiCCPJemari, Kaku < 1 jam

Peningkatan liver enzim Poliklonal gamopathi

Anemia

Kesimpulan• Pada kasus ini diagnosis yang paling mendekati adalah

suatu Rheumatoid Arthritis • Bila ulkus pada kulit merupakan suatu kasus pioderma

gangrenosum. Maka hal tersebut juga dapat dihubungkan dengan RA

• Demikian juga untuk kasus mixed tipe 3 cryoglobulinemia yang berhubungan dengan etiologi connective tissue disease, dimana RA merupakan salah satu di antaranya

Terimakasih..Every problem has a solution.. Every hardship has a relief.. Every difficulty comes with ease..

dadah, presentasi

Documents