daftar dokumen akreditasi rs
TRANSCRIPT
![Page 1: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/1.jpg)
DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT
Bab Standar Akredita
si
Kebijakan /
PanduanSPO
Dan lain-lain
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Identifikasi Pasien
SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi
SPO komunikasi via telepon
c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert
SPO seleksi
SPO pengadaan
SPO penyimpanan
SPO pem
Daftar obat-obat NORUM
Daftar obat elektrolit konsentrat
![Page 2: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/2.jpg)
esanan/peresepan
SPO pencatatan (transcribe)
SPO pendistribusian
SPO persiapan (preparing)
SPO penyaluran (dispensing)
SPO pemberian
SPO pendokumentasian
SPO pemantauan (mon
![Page 3: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/3.jpg)
itoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist
Daftar keselamatan bedah
e. Hand Hygiene
SPO cuci tangan
f. Risiko Pasien Jatuh
SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh
Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh
Daftar obat dengan efek mengantuk
HAK PASIEN & KELUARGA
a. Pelayanan kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan keroh
![Page 4: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/4.jpg)
anianb. Perli
ndungan terhadap : K
ebutuhan privasi
Harta benda
Kekerasan fisik
Ana
SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien
SPO memberikan perlindungan terhadap keker
![Page 5: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/5.jpg)
k-anak, individu yang cacat
Lanjut usia
Kerahasiaan informasi te
asan fisik
SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia
SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan
![Page 6: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/6.jpg)
ntang pasien
informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS
SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar
SPO pemberian bantuan hidup dasar
e. Penolakan : R
esusitasi
SPO penolakan resusitasi/ BHD
SPO penolakan tinda
Formulir penolakan resusitasi
Formulir penolakan
![Page 7: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/7.jpg)
/ BHD
Tindakan atau pengobatan
kan atau pengobatan
tindakan atau pengobatan
f. Asesmen & manajemen nyeri
SPO pengkajian nyeri
SPO manajemen nyeri
Rekam medis : pengkajian nyeri
g. Pelayanan tahap terminal
SPO pelayanan tahap terminal
h. Penyelesa
SPO peny
Survei kepua
![Page 8: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/8.jpg)
ian terhadap keluhan pasien & keluarga
elesaian keluhan
san pelayanan
Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga
i. Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan
SPO pemberian informasi pelayanan
Formulir persetujuan & penolakan pelayanan
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA
a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan
SPO pemberian informasi & edukasi
SPO verifi
![Page 9: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/9.jpg)
informasi & edukasi
kasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi
b. Bahan materi edukasi
Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)
Buku registrasi edukasi pasien
c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga
SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan kelu
Rekam medis :
1. Keyakinan
2. Kemampuan membaca, tingk
![Page 10: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/10.jpg)
arga
at pendidikan, bahasa yang digunakan
3. Hambatan emosional & motivasi
4. Keterbatasan fisik & kognitif
5. Kesedian pasien untuk menerima informasi
d. Pembentukan panitia
SK Direktur tentang
![Page 11: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/11.jpg)
PKRS
pembentukan panitia PKRS
e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS
SPO pemberian edukasi
Bahan materi edukasi
f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif
Pre / post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
a. Peningkatan mutu RS
SPO peningkatan mutu RS
SPO keselamatan pasien
Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien
Formu
b. Keselamatan pasien
c. Standar
![Page 12: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/12.jpg)
pelayanan kedokteran
lir laporan insiden keselamatan pasien
Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien
Bukti orientasi karyaan baru
Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien
Laporan bulana
![Page 13: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/13.jpg)
n KTD
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS
a. Pembentukan Tim PONEK RS
SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS
c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus
d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
![Page 14: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/14.jpg)
e. Rawat gabung ibu & bayi
f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif
g. Perawatan metode kangguru pada BBLR
h. Rumah Sakit sayang ibu bayi
i. Pelaksanaan rujukan PONEK
SPO rujukan
MoU UPK rujukan
j. Pembentukan Tim
SK Direktur tentan
![Page 15: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/15.jpg)
HIV/AIDS RS
g pembentukan Tim HIV/AIDS
k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS
l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di RS
SPO pelayanan VCT
SPO pelayanan ART
SPO pelayanan PMTCT
SPO pelayanan infeksi oportunistik
SPO pelayanan ODHA denga
![Page 16: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/16.jpg)
n risiko IDU
SPO pelayanan penunjang
m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS
SPO rujukan
MoU UPK rujukan
n. Pembentukan Tim DOTS RS
SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS
o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS
p. Manajerial pelay
![Page 17: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/17.jpg)
anan TB dengan strategi DOTS
q. Penerapan DOTS di RS
SPO penerimaan pasien TB
SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS
SPO penyediaan obat anti TB
SPO pencatatan pasien TB
SPO pelacakan kasus mangkir
r. Pelaksanaan
SPO rujukan
MoU UPK rujuka
![Page 18: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/18.jpg)
rujukan DOTS
n
s. Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS
Sertifikasi
Laporan kegiatan
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
a. Skrining/ triase
SPO skrining pasien
b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap
SPO pendaftaran pasien rawat jalan
SPO penerimaan pasien rawat inap
c. Identifikasi pasien
SPO pemasangan gelang identi
![Page 19: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/19.jpg)
fikasi pasien
d. Penundaan pelayanan atau pengobatan
SPO penundaan pelayanan atau pengobatan
e. Transfer (intra/ inter RS)
SPO transfer pasien
checklist kriteria transfer
MoU UPK rujukan
f. Rencana pemulangan pasien
SPO pemulangan pasien
checklist discharge planning
g. Pelaksanaan praktik kedokteran
SPO pelaksanaan praktik kedokteran
h. Pemberian informasi pelay
SPO pemberian informasi pelaya
![Page 20: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/20.jpg)
anan nan
i. Transportasi RS
SPO pemeliharaan transportasi RS
Bukti pemeliharaan
j. Program Diklat : S
krining/triase
Transfer pasien
Pre/post test
Daftar hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
ASESMEN PASIEN
a. Asesmen pasien :
SPO Asesmen gizi
SPO
![Page 21: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/21.jpg)
Asesmen gizi
Asesmen nyeri
Asesmen risiko jatuh
Asesm
Asesmen nyeri
SPO Asesmen risiko jatuh
SPO Asesmen pasien tahap terminal
SPO Asesmen rencana pemulangan pasien
SPO Asesmen ulang
![Page 22: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/22.jpg)
en pasien tahap terminal
Asesmen rencana pemulang
![Page 23: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/23.jpg)
an pasien
Asesmen ulang
b. Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium
c. Pedoman pengorganisasian lab.
Uraian jabatan
d. Pedoman pelayanan laboratori
SPO penggunaan APD
SPO penan
Penetapan hasil kritis &
![Page 24: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/24.jpg)
um ganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelaporan hasil
SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis
SPO pengadaan peralatan laboratorium
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
ambang nilai kritis
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia esensial
Penetapan rentang nilai rujukan
MoU laboratorium luar
daftar para ahli dalam bidang
![Page 25: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/25.jpg)
SPO penyediaan reagensia esensial
SPO penyimpanan reagensia
SPO distribusi reagensia
SPO pengetesan reagensia
SPO penerimaan spesimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengambilan spesimen
SPO pengiriman
diagnostik spesialistik
Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
![Page 26: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/26.jpg)
spesimen
SPO pembuangan spesimen
SPO pengawetan spesimen
SPO pencatatan spesimen
SPO kontrol mutu
e. Program kerja unit :Keselamatan & keamanan laboratoriumPengenalan B3 yang baru dikenaliPelatihan
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi
![Page 27: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/27.jpg)
staf tentang K3
f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi
g. Pedoman pengorganisasian radiologi
h. Pedoman pelayanan radiologi
SPO penggunaan APD
SPO penanganan bahan infeksi
SPOpembuangan bahan infeksi
SPO identifikasi risiko keselamatan
SPO pelap
Daftar inventaris alat
Bukti kalibrasi alat
Daftar reagensia
MoU radiologi luar
Daftar nam
![Page 28: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/28.jpg)
oran hasil
SPO pengadaan peralatan radiologi
SPO pemeliharaan
SPO penggunaan
SPO penyediaan reagensia , X-ray
SPO penyimpanan reagensia, X-ray
SPO distribusi reagensia, X-ray
SPO pemerliharaan reagensia, X-ray
a para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
![Page 29: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/29.jpg)
SPO penyimpanan
SPO kontrol mutu
i. Program kerja unit
PELAYANAN PASIEN
a. Pelayanan kedokteran & keperawatan
b. Pelayanan kasus emergensi
SPO kasus emergensi
c. Pelayanan resusitasi
SPO resusitasi
d. Pelayanan darah
SPO pemberian komponen dara
![Page 30: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/30.jpg)
he. Pela
yanan pasien risiko tinggi dengan : P
eralatan BHD
Penyakit menular atau
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed
SPO pelayanan pasien
![Page 31: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/31.jpg)
immuno-suppressed
Peralatan dialisis
Peralatan p
risiko tinggi dengan dialisis
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat
SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan
SPO pela
![Page 32: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/32.jpg)
engikat (restraint)
Ketergantungan bantuan
Pengoba
yanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi
![Page 33: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/33.jpg)
tan kemoterapi
f. Manajemen nyeri
SPO manajemen nyeri
g. Pelayanan gizi
SPO penyiapan
SPO penyimpanan
SPO pendistribusian
SPO penyajian
h. Pelayanan tahap terminal
SPO pelayanan tahap terminal
![Page 34: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/34.jpg)
PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
a. Pelayanan sedasi
SPO pemberian sedasi ringan
SPO pemberian sedasi moderat
SPO pemberian sedasi dalam
b. Pelayanan anestesi
SPO asesmen praanestesi
SPO pengawasan selama anestesi
SPO pengawasan
Formulir monitoring selama anestesi
Formulir monitoring paska
![Page 35: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/35.jpg)
selama paska anestesi
anestesi
c. Pelayanan bedah
SPO pelayanan bedah
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT
a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
b. Pedoman pengorganisasian farmasi
c. Pedoman pelayanan farmasi : P
eng
SPO penggunaan obat di RS
SPO identifikasi obat
Daftar stok obat RS
Laporan narkotik, psikotropi
![Page 36: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/36.jpg)
gunaan obat di RS
Cara identifikasi dan penyimpanan ob
SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
SPO obat sample disimpan
k MO
U dg pihak luar
form usulan obat baru, daftar obat baru
Bukti permintaan yang tidak tersedia di RS
Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat kadaluarsa
![Page 37: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/37.jpg)
at yang dibawa oleh pasien
Cara penyimpanan yang tep
dan dikendalikan
SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
SPO peresepan,
Lihat resep/ FPO
Laporan IKP/KTD
Laporan KNC
![Page 38: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/38.jpg)
at bagi produk nutrisi
Cara penyimpanan obat radioak
pemesanan
SPO pencatatan obat di rumah sakit.
SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca
SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang haru
![Page 39: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/39.jpg)
tif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya
Cara ob
s dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
![Page 40: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/40.jpg)
at sample disimpan dan dikendalikan
Penggunaan obat
![Page 41: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/41.jpg)
yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
![Page 42: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/42.jpg)
Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau k
![Page 43: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/43.jpg)
etinggalan jaman
Peresepan, pemesanan dan pencat
![Page 44: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/44.jpg)
atan obat yang aman di rumah sakit
Prosedur mengatu
![Page 45: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/45.jpg)
r tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pe
![Page 46: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/46.jpg)
mesanan yang tidak terbaca
Mengidentifikasi efek yan
![Page 47: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/47.jpg)
g tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status
![Page 48: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/48.jpg)
pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit
d. Program kerja unit :
Pre/ post test
Daftar
![Page 49: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/49.jpg)
pelatihan aseptik
hadir
Sertifikasi
Laporan kegiatan
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI
a. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi
SPO pemberian informasi
Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)
b. Pedoman pengorganisasian rekam medis
c. Pedom
SPO pela
Laporan
![Page 50: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/50.jpg)
an pelayanan rekam medis
poran data cakupan RS
SPO penyimpanan (retensi) berkas RM
SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan
SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah
Data cakupan
Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan
d. Progra
Pre/post
![Page 51: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/51.jpg)
m kerja unit : pelatihan manajemen informasi
tes, daftar hadir
Sertifikasi
KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF
a. Pedoman SDM : P
enerimaan staf
Persyarata
SPO penerimaan staf
SPO pengangkatan
STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir
Usulan penambahan & pengangkatan staf
![Page 52: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/52.jpg)
n jabatan
Uraian jabatan
Pola ketenagaan
b. Penilaian kinerja profesio
SPO penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja audit medi
![Page 53: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/53.jpg)
nal s Hasil
rapat komite medis
c. Pedoman pengorganisasian unit
d. Verifikasi kredensial staf
SPO verifikasi kredensial staf
Daftar nama staf RS
Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir
e. Program kerj
Daftar hadir
![Page 54: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/54.jpg)
a : R
encana Kerja & Anggaran
Penempatan staf
Orientasi
Sertifikasi
Laporan kegiatan
![Page 55: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/55.jpg)
staf
Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf
Jadwal vaksinasi & imunisasi
g. MCU staf
Jadwal & hasil
![Page 56: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/56.jpg)
MCU staf
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
a. Pembentukan panitia PPI
SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI
b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : I
dentifikasi risik
SPO identifikasi risiko infeksi
SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
SPO identifikasi peralatan dan material singl
Asesmen risiko infeksi
sertifikat pelatihan PPI
Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika
Hasil pemeriks
![Page 57: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/57.jpg)
o infeksi
Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
Pe
e-use yang direuse
SPO pembuangan benda tajam dan jarum
SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
SPO pemisahan
aan air
Laporan kultur kuman, analisa outbreak
check list pemakaian alat
MoU dengan RS pemilik incinerator
![Page 58: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/58.jpg)
ralatan dan material single-use yang direuse
Pembua
antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf
SPO mengelola pasien dengan infek
![Page 59: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/59.jpg)
ngan benda tajam dan jarum
Pasien yang sudah diketa
si airborne
![Page 60: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/60.jpg)
hui atau diduga infeksi menular harus di isolasi
Pemis
![Page 61: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/61.jpg)
ahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasie
![Page 62: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/62.jpg)
n lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immuno
![Page 63: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/63.jpg)
suppressed atau lain dan staf
Cara mengelola pasie
![Page 64: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/64.jpg)
n dengan infeksi airborne
c. Hand hygiene
SPO cuci tangan
d. Program kerja : P
elatihan cuci ta
![Page 65: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/65.jpg)
ngan
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN
a. SK SOTK
Dokumen kredensial
Dokumen perjanjian kontrak
Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
Laporan bulanan kpd dewan pengawas
Dokumen bukti pros
b. SK pemilik tentang renstra & RKA
c. SK pendelegasian kewenangan
d. Hospital by laws
e. SK direktur & pejabat struktural lain
![Page 66: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/66.jpg)
nya es penetapan misi RS
Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat
Undangan rapat dinkes
Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepenting
f. Mutu & keselamatan pasien
g. Fasilitas RS
SPO pengadaan alat & obat RS
h. Penilaian kinerja profesional
SPO penilaian kinerja profesional
i. Struktur organisasi RS & unit kerja
j. SK etika pegawai RS
k. SK
![Page 67: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/67.jpg)
panitia etik RS
an Profi
l RS dan brosur RS serta dokumen bukti
Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar
Daftar dokter kerjasama
Komite Medis dalam dokumen kont
l. SK ijin RS
![Page 68: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/68.jpg)
rak terkait pelayanan klinis
Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
Audit kinerja
Laporan indikator mutu
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN
a. Fasilitas RS
b. Keselamatan
SPO identifika
![Page 69: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/69.jpg)
& keamanan kerja
si staf,pengunjung, pedagang & semua area yang berisiko keamanannya
c. K3 konstruksi
SPO identifikasi fasilitas fisik
hasil pemeriksaan fasilitas fisik
d. Bahan & limbah berbahaya
SPO identifikasi B3
SPO penanganan B3
SPO penyimpanan B3
SPO peng
Daftar inventaris B3
![Page 70: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/70.jpg)
gunaan B3
SPO pemasangan label B3
SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya
SPO pembuangan limbah berbahaya
e. Alat Pelindung Diri
SPO penggunaan APD
f. Penang
SPO pena
![Page 71: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/71.jpg)
gulangan kebakaran, kewaspadaan bencana & evaluasi
nggulangan kebakaran & bencana
g. Larangan merokok di RS
Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll)
h. Pengadaan alat medis
SPO pengadaan alat medis
Daftar inventaris
i. Pemeliharaan alat medis
SPO pemeliharaan / kalibrasi alat
Bukti pemeliharaan/ kalibrasi
j. Penarikan alat me
SPO penarikan alat
Berita acara penarikan
![Page 72: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/72.jpg)
disk. Sist
em utiliti
SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air & listrik
SPO penggunaan sumber (air minum && listrik alternatif)
SPO identifikasi ventilasi
SPO identifikasi gas medi
Daftar area berisiko terjadi gangguan air & listrik
Daftar sumber ( air minum & listrik) alternatif
Bukti pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunc
![Page 73: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/73.jpg)
s SPO
identifikasi sistem kunci
SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci
i
l. Program manajemen risiko : K
esel
![Page 74: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/74.jpg)
amatan & keamanan
Bahan berbahaya
Manajemen
![Page 75: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/75.jpg)
emergensi
Pengamanan kebakaran
Peralatan med
![Page 76: Daftar Dokumen Akreditasi Rs](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022061517/55cf9701550346d0338f35c6/html5/thumbnails/76.jpg)
is
Sistem utilitas
Penggunaan APD
m. Pelatihan manajemen risiko
Daftar hadir
Pre/ post test
Sertifikasi