DALLA TRIFORCAZIONE POPLITEA ALLE ARTERIE TIBIALI DISTALI

QUALI POSSIBILITÀ DIAGNOSTICHE ED INDICAZIONI AL TRATTAMENTO DAL COLOR

DOPPLER?

Giuseppe Camporese

Unità Operativa Complessa di Angiologia

Azienda Ospedaliera di Padova

Direttore: Prof. G.M. Andreozzi

CORSO DI ECO COLOR DOPPLER VASCOLARE SIDV-GIUVBERTINORO, 3-5 APRILE 2008

INQUADRAMENTOACCERTAMENTI DI I LIVELLO

• Anamnesi accurata con valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare

• Esame clinico obiettivo con palpazione dei polsi• Misurazione della pressione arteriosa e calcolo dell’indice

caviglia/braccio (ABI, Ankle-Brachial Index) < 0.9 patologico (associato ad elevata morbilità e

mortalità cardio- e cerebro-vascolare, con un OR 6 per morte rispetto ai soggetti senza AOP)

> 1.4 non diagnostico (sovrastima da mediocalcinosi)

0.9 - 1.4 normale• Test al treadmill

INQUADRAMENTOACCERTAMENTI DI II LIVELLO

• ECO COLOR DOPPLER Descrizione del quadro morfo – funzionale - emodinamico completo della

malattia, della sua estensione e dei segmenti maggiormente colpiti

• ANGIO-RMN Non usa radiazioni ionizzanti, utilizza mezzi di contrasto non tossici per il rene;

tende a sovrastimare l’entità della lesione

• ANGIO-TAC Studio completo dell’intero albero circolatorio con scansioni subcentimetriche

in pochi secondi. Concordanza massima nel distretto iliaco-femorale e femoro- popliteo soprarticolare, mentre si riduce significativamente per i vasi distali sottoarticolari

• ANGIOGRAFIA Gold-standard

METODOLOGIA - 1

Diagnosi di stenosi > 50% o occlusione rispetto al gold standard dell’angiografia

• Asse aorto-iliaco Sensibilità 86%, Specificità 97%

• Asse femoro-popliteo Sensibilità 82-95%, Specificità 96% Sensibilità 90-95%, Specificità 96-97% per l’occlusione

• Arterie sottopoplitee Sensibilità 83%, Specificità 84% Sensibilità 74%, Specificità 93% per l’occlusione

METODOLOGIA - 2• Sonda lineare multifrequenza 5-12 MHz• Sonda convex multifrequenza 2-5 MHz• PRF (Pulse Repetition Frequency) color settata a 3-

3.5 kHz per velocità di flusso moderatamente elevata (flusso arterioso)

• Arteria poplitea localizzata al cavo popliteo al di sotto della vena corrispondente

• Triforcazione in a. tibiale anteriore e tronco tibio-peroneale (che a sua volta genera l’a. tibiale posteriore e l’a. peroneale

• Consigliabile l’utilizzo dei punti di repere (malleoli, collo del piede) per agevolare l’imaging

REPERTO NORMALE• Lume vasale anecogeno e normale IMT (visibile in

periferia con l’enhancement dell’immagine B-mode• Colore con flusso pulsato (alternanza rosso-blu)• Segnale Doppler PW trifasico• Calibro più piccolo nelle donne rispetto agli uomini • PSV fisiologicamente decrescente dall’iliaca alle

tibiali • Condizioni particolari in arterie normali, ma senza

flusso pulsato per la riduzione delle resistenze periferiche a valle per iperemia (infezioni, vasodilatazioni da farmaci, sforzo muscolare) o per la presenza di una FAV

Analisi spettrale

REPERTO PATOLOGICO• Alterazione della parete vasale: dalla presenza di IMT alla

presenza di placche ateromasiche, isolate o multiple• Assenza del colore con flusso pulsato (alternanza rosso-blu)• Segnale Doppler PW monofasico, di ampiezza ridotta, con

ritardo di picco sistolico e ridotta o assente onda “a reverse”• Aumento PSV a livello della stenosi; determinazione della

% di stenosi data dal rapporto PSVst/PSVpre; un valore tra 2.0 e 4.0 corrisponde ad una stenosi 50-75% (con PSV 120-250 cm/sec). Per PSV > 250 cm/sec → stenosi > 80%

• Occlusione: assenza completa del segnale Doppler; presenza in sede pre-occlusiva di un’onda d’urto (complesso basso allargato con aspetto bifasico; onda monofasica post-occlusiva a valle)

INDICAZIONI ALL’ECD1. Inquadramento dell’arteriopatia, della sua

gestione ed in ogni caso di peggioramento clinico (acuto o cronico) e/o dei parametri funzionali (ABI, treadmill test, ecc.)

2. Orientamento sulla natura dell’arteriopatia3. Valutazioni delle sindromi compressive e/o da

intrappolamento4. Controllo nelle arteriopatie ectasianti5. Controllo nei traumi vascolari degli arti inferiori6. Screening pre-interventistico (indirizzo alla

procedura di rivascolarizzazione)7. Follow-up post: PTA e/o stenting o by-pass

INDICAZIONI - 1 Patologia ischemica acuta da:

Embolia (FA, IMA, aneurisma ventricolare, lesioni

valvolari, AAA, AAP, rottura di placca con embolia

distale); Trombosi acuta in situ (stati trombofilici,

alterazioni ematologiche, trombosi su placca); Rottura traumatica del vaso.

ECD → immediata individuazione della sede e della estensione dell’occlusione, con eventuale

individuazione della fonte emboligena; descrizione e funzionamento dei circoli collaterali; ecogenicità dell’embolo; supporto nella trombolisi

INDICAZIONI - 1 Patologia aterosclerotica sottopoplitea:

Territorio elettivamente colpito nell’arteriopatia diabetica, con caratteristiche peculiari: Insorgenza più precoce rispetto a quella aterosclerotica Localizzazioni più gravi a livello delle arterie tibiali e peroneali, spt la

tibiale posteriore, minore e più tardivo coinvolgimento femoro-popliteo Lesione dominante è la mediocalcinosi di Monckeberg, responsabile della

indeterminabilità dell’ABI, caratterizzata da depositi di calcio a livello della tunica media delle arterie di tipo muscolare

Stenosi arteriose multiple e diffuse Aumentata trombogenicità e prognosi generalmente più negativa

ECD → presenza a livello della tunica media di piccole aggregazioni iperecogene (calcificazioni) a corona di rosario, con numerosi micro-coni d’ombra; comparsa di shunt A-V microcircolatori da microangiopatia con comparsa al Doppler PW di velocità diastolica a livello dei vasi esplorati

INDICAZIONI - 2Orientamento sulla natura dell’arteriopatia

Aterosclerotica (85%) Non – aterosclerotica (15%)

Arteriti infiammatorie dei grossi vasi (a. di Horton, a. di Takayasu) e/o dei piccoli vasi (vasculiti)

Degenerazione cistica avventiziale (a. poplitea) Morbo di Büerger: interessamento di arterie di medio e piccolo

calibro, con impegno non-ATS della parete dei vasi che presentano un progressivo ispessimento circumferenziale; le arterie interessate hanno un aspetto sottile con flusso filiforme. Tipica l’alternanza di segmenti arteriosi occlusi e rivascolarizzati, dovuta alla ricanalizzazione di segmenti fibrotici (aspetto a cavaturacciolo). Contemporaneo coinvogimento delle vene di medio e piccolo calibro, che presentano pareti iperecogene ed ispessimento intima-media di tipo flogistico (panangioite)

Arterite infiammatoria

Ispessimenti concentrici o “macaroni sign”

Segno del cavaturacciolo o

“corkscrew-like sign”

INDICAZIONI - 3Sindromi compressive o da intrappolamento

Canale degli adduttori o canale di Hunter Intrappolamento popliteo

Tipo I – IV a seconda della posizione dell’arteria rispetto al muscolo gastrocnemio, alla presenza di benderelle muscolari accessorie o di banderelle fibrose

ECD → esame condotto dapprima col paziente in posizione prona e successivamente in ortostatismo; con la sonda sull’arteria viene invitato il paziente ad effettuare contrazioni dei mm. del polpaccio, prima con il piede in flessione, poi col piede in estensione. Se l’arteria subisce compressioni, scompare il Color e si ha riduzione fino a scomparsa del segnale Doppler PW. Si può avere ectasia del vaso a valle della compressione

INDICAZIONI – 4a Controllo nelle arteriopatie ectasianti

Aneurismi dell’arteria poplitea (70% del totale degli AAP) Aterosclerosi Post-chirurgici (punti anastomotici dei by-pass, chirurgia

ortopedica maggiore) Post-traumatici

ECD → visualizzazione diretta dell’AAP (estensione, stato della parete, trombosi parietale, flusso nella sacca e a valle, misurazione dei diametri, follow-up tenporale)

INDICAZIONI – 4b Pseudoaneurismi (0.05 - 5.0%)

In seguito a procedure endovascolari diagnostiche o terapeutiche

ECD → visualizzazione diretta delle dimensioni, del percorso e del colletto di collegamento all’arteria. Immagine del Color pulsante ed alternato (alternanza S-D) in una cavità ecolucente a ridosso dell’arteria (DD con l’ematoma semplice).UGCR (Ultrasound-Guided Compression Repair): compressioni della sacca con la sonda ecografica per 10 minuti ripetibile per almeno 3 volte sotto monitoraggio delle pressioni distaliUGTI (Ultrasound-Guided Thrombin Injection): iniezione di trombina fino ad un massimo di 1000 U/ml nella cavità pseudoaneurismatica con progressiva scomparsa del Color per trombizzazione della sacca. Follow-up ECD dopo pochi gg e ad 1 mese: se la trombosi si estende al colletto o all’arteria nutrice, iniezione di eparina.

INDICAZIONI - 5Controllo nei traumi vascolari degli arti inferiori

Arteriografia → Gold standardECD + misurazione pressioni distali → sensibilità

95%, specificità 98%, accuratezza diagnostica 97% Evidenza diretta del trauma della struttura vascolare,

dalla trombosi all’emorragia, flaps intimali, pseudoaneurismi, fistole artero-venose, dissecazioni. Utile per il monitoraggio , non essendo necessario per tutte ricorrere alla correzione chirurgica

INDICAZIONI - 6Indicazione alle procedure di rivascolarizzazione

Ausilio nell’orientamento del chirurgo vascolare nella scelta dell’idonea procedura chirurgica per ogni singolo paziente

Qualità del run-in e del run-off distale e misurazione del calibro dell’arteria ricevente

Caratterizzazione bidimensionale e dinamica della morfologia e della estensione della lesione aterosclerotica prima dell’esecuzione di esami diagnostici più invasivi (angioRMN, angioTAC, arteriografia)

INDICAZIONI - 7Sorveglianza dopo procedure di rivascolarizzazione

Un accurato programma di controlli ECD migliora lapervietà a distanza delle ricostruzioni, mediante ilriconoscimento di lesioni precoci a rischio trombotico,potenzialmente catastrofiche, che una volta trattateconsentono di ottenere una pervietà assistita fino al93% a 5 anni vs. un 60-70% di pervietà a 5 anni con isoli controlli clinici.Anche lesioni di 1 mm di spessore in un condottoprotesico di 6 mm possono essere individuate,pensando che comportano un aumento delle resistenzedi oltre il 400% ed una riduzione dell’area di sezionedel 33%

INDICAZIONI – 7aChirurgia ricostruttiva protesica

Protesi in DacronProtesi in PTFE

Sorveglianza pervietà dell’innesto, comparsa di iperplasiamiointimale (1-36 mesi dopo l’intervento, spt PTFE),dilatazioni in sedi anastomotiche e/o pseudoaneurismi dacedimento delle suture (Dacron), sieromi periprotesici (PTFE),infezioni (Class. Di Veith: superficiale dermica, sottocutanea,estesa al corpo protesico senza coinvolgimento delleanastomosi, infezioni delle regioni anastomotiche, emorragia)

Cadenza controlli: 1, 3, 6, 9, 12 e successivamente ogni 6 mesi

INDICAZIONI – 7bChirurgia ricostruttiva con vena safena autologa

Obbiettivo: diagnosi precoce iperplasia intimale, pervietàAnalisi intraoperatoria dell’In-Flow (complessi trifasici,

PSV 60-125 cm/sec con angolo a 60°, anastomosi senza stenosi > 50% e senza turbolenze di flusso; se PSV < 45 cm/sec, ricercare cause sistemiche – ipotensione, ridotta FE cardiaca – vascolari a monte – FAV, stenosi condotto o anastomosi – vascolari a valle – stenosi anastomosi elevate resistenze periferiche)

Analisi intraoperatoria dell’Out-Flow (assenza di complessi monofasici, specie con EDV nulla, espressione di bassa portata e/o di elevate resistenze a valle)

Analisi pre-dimissione (per confermare la pervietà del by-pass e l’assenza di difetti morfologici o velocitometrici)

Successivi controlli a 1, 3, 6, 12, 18, 24 mesi e poi con cadenza annuale

INDICAZIONI – 7cChirurgia endovascolare (PTA con o senza stent)Lesioni di tipo A

stenosi singole < 10 cm occlusioni < 5 cm

Lesioni di tipo B lesioni multiple singolarmente < 5 cm stenosi o occlusioni singole < 15 cm senza interessamento sottogenicolare lesioni singole o multiple con occlusione dei vasi tibiali per il miglioramento dell’in-flow occlusioni calcifiche < 5 cm stenosi poplitee isolate TASC 2007

INDICAZIONI – 7cChirurgia endovascolare (PTA con o senza stent)ECD esteso 24/48 h dopo la procedura (controllo

pervietà, ricerca stenosi residue, dissecazioni, incremento flussi periferici, controllo sito di puntura per ricerca pseudoaneurismi, dissecazioni locali, ecc)

Controlli successivi a 1, 3, 6, 12 mesi e poi ogni 6 mesi

Se permane una stenosi > 50%, a 3 mesi la pervietà residua è del 23%

Se permane una stenosi < 50%, a 18 mesi la pervietà residua arriva all’84%

LINEE GUIDA SIDV 2007

L’Eco Color Doppler è un’indagine non-invasiva accurata, come emerge da meta-analisi di studi riguardanti vari segmenti arteriosi nei confronti con l’angiografia, ed in molti casi, in associazione con metodiche radiologiche non-invasive, è in grado di sostituire l’angiografia nella determinazione della strategia terapeutica (Grado A)

L’eco Color Doppler è raccomandato per la sorveglianza dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico tradizionale di rivascolarizzazione (Grado A) o a trattamento endovascolare (Grado B)