Damage Control Resuscitation

Dr Lionel LamhautDAR – SAMU de Paris

Hôpital Universitaire Necker,ParisCentre d’expertise de la mort subite,

Inserm U970

Le concept…• Découle de la marine militaire lors de la seconde

guerre mondiale • Permettre avec une réparation minimale d’assurer la

flottaison soit pour rejoindre un port, soit pour poursuivre le combat….

• Apprentissage...pas d’improvisation...

Traumatisme Grave

Triade létaleChirurgie

Ø Mortalité élevée par hémorragie ( 90%) Ø Rapide (< 2Heures)Ø Traitement chirurgical

Evolution du concept…

“Resuscitation Phase”

1983

1993

Damage control moderne

1. Phase pré-hospitalière « Ground zéro »

2. Phase Damage control chirurgicale

3. Phase de Damage control ressuscitation

4. Phase de traitement définitive chirurgicale

DAMAGE CONTROL Pré-hospitalier

1. Arrêt des saignements

2. Lutte contre l’hypothermie

3. Contrôle hémodynamique

4. Acide tranéxamique

5. Exsufflation des pneumothorax

6. Transfert hospitalier rapide

Arrêt des saignements

• Recherche des saignements

• Arrêts des hémorragies des membres

• Garrot “simple” => Garrot tactique

• Une main au dessus du saignement ou à la

racine du membre

• Peu de complications si appliqués par des

professionels

• Pas d’amputation

• Réévaluation médicale systématique

• Saignements non accessibles aux garrots• Complément garrot• Utilisation simple• Compression pendant 5 minutes • Présentations variables• Peu de preuves scientifiques

Arrêt des saignements

Pansements hémostatiques

N°

age

sex

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Futu

re

1 26 Msuicide

attemptrazor upper limb no no arterial bandage

avoid tourniquet or pressure point

complete stop no < 500 No ICU no yes 1 return at home

2 30 Msuicide

attemptsubway lower limb no no venous none

avoid tourniquet or pressure point

complete stop no 700 No ICU no yes 78 return at home

3 49 Fsuicide

attemptfall head no yes arterial bandage spare time (scalp) complete stop yes 1500 Yes ICU yes yes 7 dead

4 74 M accident car neck no no arterial bandage other actions ineffectives complete stop no 1900 Yes ICU yes yes 1 dead5 22 M aggression knife upper limb no yes arterial pressure point other actions ineffectives incomplete stop no 2500 Yes ICU yes yes 7 return at home6 36 M aggression glass neck no yes arterial bandage other actions ineffectives complete stop no 1500 No ICU no yes 3 return at home7 21 M aggression knife neck no no venous bandage other actions ineffectives complete stop no 0 No surgery no yes 4 return at home8 45 M aggression knife head no no NE bandage other actions ineffectives incomplete stop no <500 No ED no yes 2 return at home9 35 M accident knife perineum no no NE bandage other actions ineffectives incomplete stop yes < 500 No ED no yes 2 return at home10 27 M aggression fire arm lower limb no no arterial pressure point avoid tourniquet complete stop no <500 No ICU no yes 12 return at home11 34 M aggression knife neck no no arterial bandage other actions ineffectives complete stop no 650 No surgery no yes 1 return at home12 50 M accident car perineum no yes arterial bandage other actions ineffectives incomplete stop no 2000 Yes ICU yes yes 14 dead

13 72 M accident saw lower limb VKA no venous bandageavoid tourniquet or pressure point

complete stop no < 500 No ICU no yes 2 return at home

14 34 M aggression knife lower limb no no arterial tourniquet tourniquet removed after

QGcomplete stop no 1000 No ICU no yes 3 return at home

15 46 M accident car head no no arterial none spare time (scalp) complete stop no < 500 No ICU no yes 1 return at home16 76 F accident fall head ASA no arterial bandage spare time (scalp) complete stop no < 500 No ED no yes 12 return at home17 24 M aggression knife upper limb no no arterial bandage other actions ineffectives complete stop no < 500 No ICU no yes 2 return at home18 36 M aggression knife neck no no arterial bandage other actions ineffectives incomplete stop no 750 No ICU no yes 3 return at home

19 32 F accident glass upper limb no no arterial bandageavoid tourniquet or pressure point

complete stop no < 500 No ICU no yes 2 return at home

20 75 F accident knife neck no yes venous none other actions ineffectives complete stop no 1000 Yes ICU no no 1 dead21 27 M aggression knife head no yes arterial bandage spare time (scalp) complete stop yes 1000 No ICU no yes 3 return at home22 41 M accident fall head no no arterial bandage spare time (scalp) complete stop no <500 No ED no yes 2 return at home

23 50 M accident saw upper limb no no venous tourniquet tourniquet removed after

QGcomplete stop no < 500 No surgery no yes 3 return at home

24 25 M accident knife upper limb no yes venous tourniquettourniquet removed

after QGcomplete stop no 500 No ED no yes 3 return at home

25 37 M accident glass head no no arterial bandage spare time (scalp) complete stop no < 500 No ED no yes 1 return at home

26 49 Msuicide attempt

knife abdomen no yes NE none other actions ineffectives no stop no 4000 Yes dead no no 0 dead

27 92 M accident knife head no yes arterial bandage other actions ineffectives complete stop no 1500 Yes ICU yes yes 4 return at home28 82 M accident fall head VKA no arterial bandage spare time (scalp) incomplete stop no 0 No ED no yes 8 return at home29 78 M aggression knife neck no yes NE bandage other actions ineffectives no stop yes > 2500 Yes ICU yes yes 2 dead

30 39 M accident glass lower limb no no NE bandageavoid tourniquet or pressure point

complete stop no 500 No surgery no yes 2 return at home

- Arme blanche 15/30- Saignement artériel 19/30

- Utilisations après échec autres techniques (26/30) et/ou sur zone inaccessible au garrot (14/30)

Arrêt complet du saignement : 22/30 Diminution du saignement : 6/30 Echec : 2/30

- 3 retraits garrots possibles après pose du pansement Quicklot gauze

- 7 utilisations sur plaies du cuir chevelu9

BSPP : 30 utilisations 2011-2014 :

Hypothermie

• Composante de la triade

létale

• Lutte de tous les instants

• Réchauffement passif

• Chauffage PMA,

ambulance…

• Isolation du sol

Mortalité (%)

(Jurkovich et al., J Trauma 1987 ; 27 : 1019-1024)

Temp. (°C)

SAMU de PARIS

Improved Outcome with Hypotensive Resuscitation of

Uncontrolled Hemorrhagic shock in a Swine Model Kowalenko T , et Al J. Trauma , 33 , 349 , 1992

24 immature swines - Aortotomy - Saline Infusion

%Survival

Time ( min )

•• ••• •• •• • • •

••MAP = 40 mmHg

MAP = 80 mmHg

NO RESUSCITATION

100

Uncontrolled hemorrhage :Uncontrolled volume

loading ?Roberts et Al Lancet 2001

Obviously uncontrolled volume loading is armful !

Bleeding or Re-bleeding

Hemodilution

Coagulation disorders

Agressive Volume Loading

AnemiaHypothermia Hypoxemia

SAPIncrease Mechanic effect

on vascular clot

Vasoconstricteur

Secteur Artériel

Augmentation retour veineuxavec remplissage moindre

Augmentation précharge

Augmentationpression artérielle

Œdème ?

Secteur Veineux

Action des vasoconstricteurs dans le choc hémorragique

D’après De La Coussaye

Les objectifs

Ø Polytraumatisé avec trauma crânien :

PAS > 100-120 mmHg (PAM > 90 mmHg) Hématocrite 30%

Ø Mono traumatisé avec lésion vasculaire prédominante

PAS = 80-90 mmHg Hématocrite 20-30 % si le transport est court

Hypotension permissivepour les hémorragies non

contrôlées• Des arguments expérimentaux très positifs

• Des études cliniques insuffisantes mais des arguments

cliniques indirects

– Intérêt du remplissage

– Sur sa limitation et sa titration Saignement non contrôlé : un objectif de PAS = 80 mmHg paraît raisonnable en attendant la chirurgie d’hémostase d’urgence

Acide tranéxamique

• Inhibiteur du plasminogène

• Chocs hémorragiques

• Réduction de la mortalilté

• Le plus précocément

possible

• 1g sur 10 min

• Puis 1g sur 8 Heures Lancet 2010; 376: 23–32:685

Pneumothorax=

urgence facile à traiter

EXSUFLATION PNEUMOTHORAX

Inefficace dans 50% des cas (n=110)

Prehospital Emergency Care 2009, Vol. 13, No. 1, Pages 14-17

Deakin et col J Trauma , 1995, 39, 373

Thoracostomie sans drain ?

• Permet de maintenir l’équilibre pression

pleurale, pression atmosphérique

• Valve posée sur incision thoracique

ou sur plaie soufflante

• Rapidité de réalisation

• Efficacité clinique

• Pas de complication

• Technique de chirurgie de guerre

• Application SMUR possible

Traitement hospitalier Initial

• Transfusion

– Ratio 1 CG / 1 PFC

– Plaquette à la 2ème série => 50 000 en-dehors de TC

– Fibrinogène > 1,5g

• Intérêt des Plasmas déshydratés => A évaluer

• Calcium => Hypocalcémie par surcharge en citrate, remplissage

massif

• Pas d’indication au rFVIIa (Novoseven) en 1ère ligne

• Traitement chirurgical => Ne pas le retarder

Traitement hospitalier post-opératoire

• Réanimation agressive

• Pas de spécificité

• Syndrome d’hypertension abdominale => Monitorage

• Anticipation de la chirurgie définitive

Conclusion

• Concept évolutif dans le temps

• Pas d’improvisation

• Course contre la montre

• Des thérapeutiques simples pré-hospitaliéres et

hospitalières peuvent influencer directement la survie

• Travail d’équipe médico-chirurgical

• NE PAS RETARDER LA CHIRURGIE D’HEMOSTASE