Die epidemiologische Minimalbedingung –Klima, Anophelesmücke, menschliche Plas-modienträger – ist über weite Teile der Welt ge-geben, sodass man besser jene Zonen nennt,die derzeit frei von Malaria-Übertragung sind:

Europa, Nordamerika, Neuseeland, Australien und Japan. Be-denkt man die vielen zusätzlichen Faktoren, wie z. B. dieMückendichte, die Sauggewohnheit und die medizinischeVersorgung, wird die stark wechselnde Prävalenz in selbst en-demischen Gebieten verständlich.

Spezifische Unterschiede in der Verbreitung: Plasmo-dium falciparum (Malaria tropica) beherrscht das Malaria-geschehen nördlich und südlich des Äquators bis zur Gren-ze der 21° C-Sommerisothermen und wird in den so ge-nannten gemäßigten Zonen vom Plasmodium vivax (Mala-ria tertiana) abgelöst. Plasmodium ovale (Malaria tertiana)und Plasmodium malariae (Malaria quartana) finden sichvorwiegend in umschriebenen Regionen Afrikas.

Vier humanpathogene Plasmodienspezies, drei klinische Krankheiten

Das Reservoir der Malariaerreger ist der Mensch, indem die ungeschlechtliche Vermehrung (Schizogonie) statt-findet. Überträger der Plasmodien sind die weiblichenMücken der Gattung Anopheles, die den biologischen Lo-

kus der geschlechtlichen Vermehrung(Sporogonie) bilden. Über die Blut-mahlzeit der Mücke sind die beidenunabhängigen Zyklen miteinanderverbunden.

Die Anopheles punktiert beim Ste-chen gezielt Blutgefäße der Haut undinjiziert beim Saugakt eine unter-schiedlich große Anzahl von Sporo-zoiten, die in Leberparenchymzelleneindringen und dort zu exoerythro-zytären Schizonten (Leberschizonten)heranwachsen, sich zu Merozoitenteilen und dadurch die befallenen He-patozyten zum Platzen bringen.

Bei Plasmodium vivax und Plasmodium ovale werdendurch einen zusätzlichen Vorgang die Rezidive der Tertianaverursacht. Ein Teil der Sporozoiten formt sich zu einkernigintrazellulären Einschlüssen, den Hypnozoiten, die bis zu 5Jahre post infectionem still in der Leberzelle verweilen kön-nen, bevor es zum neuerlichen Ausbruch der Krankheit kom-men kann.

Erreichen und penetrieren die Merozoiten das „Erfolgs-organ“ Erythrozyt, wird der klinische Beginn der Erkran-kung ausgelöst. Die durch das Zerstören der Erythrozytenausgelöste Anämie verläuft bei Infektionen mit Plasmodiumfalciparum am schwersten, da diese Erreger alle Erythro-zytenstadien befallen und sich somit rasch vermehren. (Be-fallsrate der Erythrozyten in schweren Fällen 20–30%). DieParasiten der Tertiana dringen hingegen nur in Reticulozyten

Die Mundwerkzeuge verlängern sich beim Saugakt um bis zu 1 mm.

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Malaria – das „Chamäleon“ der Tropenmedizin

„Die Reise gleicht einem Spiel;es ist immer ein Gewinn undVerlust dabei und meist vonder unerwarteten Seite …“

wissenschaft& praxis

Merozoit im Stadium der Erythrozyteninvasion.

Vessel feeder

ein, wodurch die Infektionsrate der Erythrozyten lediglich 2%erreicht. Die Parasiten der Quartana befallen vorwiegend„alte Erys“, wodurch hier mit einer Rate von 1% der Ver-mehrung Grenzen gesetzt sind.

Über das Stadium des Trophozoiten wächst nach derKernteilung der Blutschizont heran, das eigentliche Agensfür die Schädigung der roten Blutkörperchen. Diese gehennach Ausreifen der Schizonten zugrunde, die frei werdendenTeilungsprodukte – die so genannten Merozoiten – befallennun neuerlich Erythrozyten. Über die Immunabwehr desMenschen wird eine Synchronisation der Schizogonie be-wirkt, die Ursache für das charakteristische intermittierendeFieber.

Klinischer Verlauf: Nach einer Inkubationszeit von etwa1–2 Wochen kommt es vor dem ersten, noch uncharakteris-tischen Fieber zu Prodromalerscheinungen wie Kopf- und

Gliederschmerzen, Übelkeit und Durchfällen. Frühestens ei-ne Woche nach der tatsächlichen Erkrankung stellt sich derfür die jeweilige Plasmodienspezies typische Fieberrhythmus

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Männlicher Gametocyt im Stadium der Exflagellation.

Abgeschlossene erythrozytäre Schizogonie: der erwachsene Schi-zont kurz vor der Zerstörung seiner Wirtszelle. Die dadurch freiwerdenden Merozoiten werden wieder in Erythrozyten invaginie-ren und sich dort über verschiedene Zwischenformen (Ringformund Trophozoit) erneut vermehren.

Erwachsener Mosquito (Anopheles stephensi): Malaria-Vektor.

Darstellungsbeispiel: Brasilianischer Barock, Salvador, Bahia.

ein: d. h. bei Malaria tertiana alle 48 Stunden, bei Malariaquartana alle 72 Stunden – entsprechend den Generations-zeiten. Bei beliebigen Fieberverläufen besteht der Verdacht ei-ner Malaria tropica.

Unter Schüttelfrost und schwerem Krankheitsgefühlkommt es zu einem steilen Fieberanstieg bis auf 41°C, dasnach einigen Stunden plötzlich wieder bis auf Normalwertezurückfällt. Übelkeit, Kopfschmerzen, Hitzegefühl und Tachy-kardie begleiten das Anfallgeschehen. Nach einem Schweiß-ausbruch schläft der ermattete Patient ein, um mit subjekti-vem Wohlbefinden zu erwachen.

Aufgrund des Auftretens Merozoiten blockierender An-tikörper erlischt bei Malaria tertiana und quartana nach10–20 Fieberanfällen die Blutinfektion. Hingegen darf manbeim nicht semi-immunen Individuum (z. B. Tourist) nie-mals das Sistieren der Blutschizogonie nach Infektion mitPlasmodium falciparum erwarten, demzufolge die Malariatropica ohne rechtzeitige medikamentöse Therapie oftmalsein Todesurteil darstellt. Pathogenetischer Hauptfaktor ist dieGewebshypoxie, verursacht durch das gleichzeitige Auftre-ten von Anämie, einer parasiteninduzierten Reifungshem-mung von Erythrozyten im Knochenmark, der Veränderungrheologischer Gegebenheiten bei Auftreten von Mikro-thromben und einer Ischämie durch das gefäßwirksame Ma-lariatoxin. Die Folge ist eine Ödembildung in prinzipiell al-len Organen, nach erfolgter Exsudation und lokaler Hä-mokonzentration. Je nach praevalenter Organmanifestationunterscheidet man verschiedene Sonderformen des klini-schen Verlaufs einer Malaria tropica: zerebrale, gastroin-testinale, kardiale, hyperpyretische (bis 42°C Fieber) undalgide (kühle, blasse, zyanotische Haut) Form.

Infektionszyklus: 1–2 Wochen nach der Blutinfektionentwickeln sich intraerythrozytär Merozoiten zu Makro-und Mikrogameten, die das arterhaltende Produkt der Blut-schizogonie, die Gametozyten, darstellen. Sie werden beimSaugakt einer anderen Anopheles aufgenommen und sinddas Substrat für die beginnende Sporogonie in der Mücke,welche bei 27 °C Außentemperatur 10 Tage dauert.

Die Vereinigung der Gameten im Mückenmagen ist ein ge-schlechtlicher Befruchtungsvorgang, an den sich die Ent-wicklung der Sichelkeime anschließt. Aus den in den Epithel-zellen des Mückenmagens gereiften Oocysten wandern dieSporozoiten in die Speicheldrüsen, um von hier aus mit dernächsten Blutmahlzeit auf den Menschen übertragen zu wer-den. Damit ist die epidemiologische „Trias“ erfüllt und derZyklus geschlossen.

35 von 400 bekannten Anophelesarten gelten als Über-träger der Malaria, und nur Außentemperaturen von unter18°C wirken limitierend.

Diagnostik: Es wäre ein grober Kunstfehler, bei einereventuell stattgefundenen Infektion mit Plasmodien auf einenspezifischen Fiebertyp zu warten. Bei allen Reisenden ausMalariaendemiegebieten besteht bis zu 8 Wochen nach derRückkehr die Möglichkeit der Entwicklung einer Malariatropica. Die Möglichkeit einer Infektion mit Malaria tertia-na und quartana muss noch viel länger in Betracht gezogenwerden. Nachdem Laborwerte im Falle einer Infektion nurunspezifisch verändert sind, ist die zuverlässigste Methode derParasitennachweis im Ausstrichpräparat.

Plasmodien sind antigenaktive Parasiten, die das Im-munsystem zur Bildung beträchtlicher Antikörpermengenveranlassen, aber erst nach etwa 10 Tagen und erfolgtenerythrozytären Stadien – daher kommt einem Serumnach-weis nur epidemiologische Bedeutung zu. Die Antikörpersind jedoch realer Schutzfaktor in holoendemischen Gebieten:Durch häufig abortive und auch manifeste Erkrankungenbereits im Kindesalter kommt es zu einer gewissen Immu-nität, da Merozoiten blockierende Antikörper der IgG-Klas-

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Ausstrichpräparat: Giemsa-Färbung.

Plasmodium-falciparum-Infektion: Freisetzung von bis zu 1000wurmähnlichen Sporozoiten aus einer rupturierenden Oocyste.

se diaplazentar an das Ungeborene weitergegeben werden.Nach dem ersten Lebensjahr hat sich bei Überleben der Zu-stand eines labilen Gleichgewichtes zwischen Wirt und Parasiteingestellt und die so genannte Semiimmunität wurde er-worben. Viele der Kinder leiden an einer geringgradigen Pa-rasitämie, einer vergrößerten Milz, sowie einer unterschied-lich starken Anämie.

Relativ neu ist der direkte Nachweis eines Proteins vonPlasmodium falciparum mittels eines monoclonalen Anti-körpers, welcher sich für die Bed-side-Diagnostik ebenso eig-net wie für die Selbsttestung unter Expeditionsbedingungen(Malaquick-Test). Diese Tests zeichnen sich durch hohe Sen-sitivität und Spezifität aus. Weiter entwickelte Tests weisengleichzeitig eine eventuelle Infektion mit Plasmodium vivaxnach. Folglich ist es nunmehr möglich, eine Stand-by-Medi-kation (i. e. Emergency Self Treatment) gezielt einzusetzen.

Resistenzsituation: Die Resistenzentwicklung der Ma-lariaerreger und besonders die von Plasmodium falciparumgegen alle bis dato verfügbaren Medikamente ist ein be-drohliches Gesundheitsproblem. Die seit 1960 zunehmen-de Resistenz auf 4-Amino-Chinoline ging ursprünglich vonbestimmten Regionen rund um Thailand aus, betrifft aberheute auch weite Gebiete Südamerikas und Afrikas. Mit Hil-fe regelmäßiger mikroskopischer Untersuchungen kann derVerlauf einer Infektion nach Anbehandlung in vivo verfolgtwerden, um neben den In-vitro-Methoden die Empfindlich-keit von Plasmodium falciparum gegen Chloroquin zu be-urteilen. Daraus lässt sich ein Schema des Resistenzgrades fest-legen.

Auch wenn wir an einer höchst entwickelten Stufe derpharmakologischen Errungenschaften in Sachen Malaria-prophylaxe stehen, möchte ich die Wichtigkeit der vernünf-tigen Kleidung, der Repellentien und des Moskitonetzes be-sonders betonen. Durch gewissenhaften Einsatz dieser Maß-nahmen kann die Anzahl der erlittenen Stiche um bis zu 90%verringert werden. Durch denselben Vektor Stechmücke kön-nen auch Filarien und verschiedene Viren (z. B. die Erregervon Gelbfieber und Denguefieber) übertragen werden. Dieentsprechenden Vorsichtsmaßnahmen schützen darüber hin-aus auch vor anderen Überträgern von Tropenkrankheiten

wie z. B. Raubwanzen (Morbus Chagas) oder Phlebotomen(Leishmaniasen).

Chemoprophylaxe und Therapie: Aufgrund der sich stän-dig verändernden Resistenzsituation sind Prophylaxe- undTherapieempfehlungen immer auf dem neuesten Stand zuhalten. Übersichtliche Empfehlungsschemata werden vonder Ärztekammer und der Apothekerkammer periodisch her-ausgegeben.

Im Herbst 2002 wurde das gesamte Genom von Plasmo-dium falciparum publiziert. Dies erlaubt Einblicke in denMetabolismus und die Mechanismen der Resistenz und er-möglicht die Entwicklung neuer Medikamente sowie dieeventuelle Entwicklung von Impfstoffen.

Hätte Goethe bereits über diese Informationen verfügt,wären seine eingangs zitierten Zeilen wahrscheinlich zuver-sichtlicher ausgefallen. In diesem Sinne: eine schöne Reise!

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Dr. Peter TraxlerArzt für Allgemeinmedizin undGanzheitsmedizinÄrztlicher Leiter des Betriebsärztlichen Dienstes im Hanusch-KH, 1140 Wienwww.tropenmedizin.at

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Fortbildung

Immer wieder erreichen uns Anfragen über Fortbildungsmög-lichkeiten für MTA im Bereich Tropenmedizin. Unter folgenderInternetadresse finden Sie die Kursangebote der führendenTropeninstitute Europas (Antwerpen, Berlin, Basel, Hamburg,Heidelberg, Jena, Leipzig, Liverpool, London, Tübingen, Würz-burg) mit der genauen Angabe, wann Fortbildungskurse ange-boten werden, wann sie stattfinden, in welcher Sprache sie ab-gehalten werden und was sie kosten: www.aerzte-ohne-grenzen.de/_media/1169__msf

Animierter Malariazyklus

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Diagnosekits zur Selbstanwendung

1. Nachweis von HRP-II-AntigenAuf einem Teststreifen befinden sich immobilisierte Antikörper gegen das HRP-II-Antigen (= histidinreiches Protein) von

Plasmodium falciparum. Sind in einer Blutprobe HRP-II-Antigene vorhanden, binden sich diese spezifisch an die Antikör-per; dieser Immunkomplex wird mit Hilfe eines farbstoffmarkierten weiteren Antikörpers sichtbar gemacht.2. Nachweis von parasitenspezifischer Laktatdehydrogenase (pLDH)

Der Test beruht auf dem Nachweis des Enzyms pLDH, das nur bei Vorhandensein von lebenden Parasiten detektiert wer-den kann. Auf einem Teststreifen befinden sich Antikörper gegen LDH-Isoformen der Plasmodien falciparum und vivax.Ist in einer Blutprobe parasitenspezifisches LDH vorhanden, bindet sich dieses an die Antikörper und der entstandene Im-munkomplex wird mittels einer Farbreaktion sichtbar gemacht.

bei einem niedergelassenen Mediziner mit Zusatzausbildung

Tropenmedizin

und in Tropeninstituten.

In Österreich:

Hygieneinstitut der Universität GrazUniversitätsplatz 4 8010 Graz Telefon: 0316-380-43 60

Institut für Sonnen- und Tropenmedizin Lenaugasse 19 1080 Wien Telefon: 01-40 26 861

Institut für spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin Kinderspitalgasse 15 1095 Wien Telefon: 01-42 77- 64 801