das sentinel -lymph -node konzept · – a node on a direct pathway from the tumor – node closest...

DasDasSentinelSentinel --LymphLymph --NodeNode

KonzeptKonzept

N. CzechN. CzechZentrum fZentrum f üür Nuklearmedizin und PET/CTr Nuklearmedizin und PET/CT

am St. Josepham St. Joseph --Stift und Stift und --HospitalHospitalBremen, BremerhavenBremen, Bremerhaven

Norddeutsche Gesellschaft fNorddeutsche Gesellschaft f üür Nuklearmedizinr Nuklearmedizin

Zentrum fZentrum f üür Nuklearmedizinr Nuklearmedizinund PET/CT amund PET/CT am

GliederungGliederung

�� EinleitungEinleitung

�� StrahlenschutzStrahlenschutz

�� UntersuchungsartenUntersuchungsarten

�� AusblickAusblick

�� StudienergebnisseStudienergebnisse

�� SchluSchlu ßßfolgerungenfolgerungen


EinleitungEinleitung

Lymphszintigraphie:Lymphszintigraphie:

�� InIn--vivovivo --DiagnostikDiagnostik

�� BewBew äährte und hrte und validiertevalidierteszintigraphischeszintigraphische Untersuchungstechnik Untersuchungstechnik ((MunzMunz et al. 1982, et al. 1982, SchichaSchicha et al. 1984)et al. 1984)


IndikationenIndikationen

�� Darstellung Darstellung peritumoralerperitumoraler Lymphwege Lymphwege �� Nachweis u. a. primNachweis u. a. prim äär drainierender r drainierender

Lymphknoten (SLN)Lymphknoten (SLN)z.B. z.B. MammaMamma --CaCa, malignem Melanom, , malignem Melanom,

malignen Prozessen im kleinen Beckenmalignen Prozessen im kleinen Becken

�� Differenzierung des primDifferenzierung des prim äären/sekundren/sekund äären ren LymphLymph öödems dems

�� Nachweis von Lymphfisteln und Nachweis von Lymphfisteln und --zystenzysten


SLN SLN -- DefinitionDefinition�� Sentinel Sentinel LymphLymph NodeNode (SLN)(SLN)

�� „„ WWäächterlymphknotenchterlymphknoten ““��der erste einen Tumor drainierende LKder erste einen Tumor drainierende LK

�� HypotheseHypothese��gestreute Tumorzellen zuerst im SLNgestreute Tumorzellen zuerst im SLN

�� SLNSLN--DiagnostikDiagnostik��StagingStaging und Therapieplanungund Therapieplanung��ersetzt ggf. konventionelle, ausgedehnte ersetzt ggf. konventionelle, ausgedehnte

LymphknotendissektionLymphknotendissektion


TheThe impactimpact of of prophylacticprophylactic axillaryaxillary nodenode dissectiondissectionon on breastbreast cancercancer survivalsurvival -- a a BayesianBayesian metameta --

analysisanalysis

5.4%5.4%

OrrOrr RK Ann RK Ann SurgSurg OncolOncol 19991999

AxilladissectionAxilladissection


� “sentinel node“:the first draining lymph node Cabanas

RM, Cancer 39:456-466, 1977

– a node on a direct pathway from thetumor

– node closest to the primary lesion– node with the highest count rate– first node depicted on scintigrams– radioactive node– blue node Nieweg OE et al., Ann Surg Oncol 11:169S-173S,

2004

HintergrundHintergrund


SLN SLN -- DefinitionDefinition

Morton et al.: Morton et al.: TheThe sentinelsentinel lymphlymph nodenode isis thethe lymphlymph nodenode thatthatreceivesreceives directdirect drainagedrainage fromfrom thethe primaryprimary lesionlesion ..


SLN SLN -- DefinitionDefinition



RM, Cancer 39:456-466, 1977

� “selective lymph node evaluation“: sentinel lymph node biopsy Morton DL et al., Arch Surg 127:392-399, 1992



SLN SLN -- BiopsieBiopsie

Operateur

Nuklearmediziner

Pathologe



RM, Cancer 39:456-466, 1977

� “selective lymph node evaluation“: sentinel lymph node biopsy Morton DL et al., Arch Surg 127:392-399, 1992

� extensive experience in breastcancer Veronesi U et al., J Natl Cancer Inst 91:368-373, 1999



PrinzipPrinzip

SternumSternum

TcTc--99m99m--KolloidKolloid

TumorTumor

SondeSonde


PrinzipPrinzip


LymphknotentopographieLymphknotentopographie


ApplikationsartenApplikationsarten

* Bei ausschlie* Bei ausschlie ßßlich lich subdermalersubdermaler oder oder subareolsubareol äärerrer Injektion ist dieInjektion ist dieDarstellung Darstellung parasternalerparasternaler Lymphknoten nicht gewLymphknoten nicht gew äährleistethrleistet


Applikationsarten: MMApplikationsarten: MM

intrakutan


bei Z.n.bei Z.n.TumorektomieTumorektomie



UntersuchungsartenUntersuchungsarten

�� planareplanare SzintigraphieSzintigraphie(Teil(Teil -- und / oder Ganzkund / oder Ganzk öörper)rper)

�� SondenmessungSondenmessung

�� SPECT/CTSPECT/CT


UntersuchungsprotokolleUntersuchungsprotokolle

LymphangioszintigraphieLymphangioszintigraphie ::

�� Sequenzszintigraphie bis 1 h p. i. Sequenzszintigraphie bis 1 h p. i. (z. B. 1 min / (z. B. 1 min / frameframe ))

LymphadenoszintigraphieLymphadenoszintigraphie ::

�� ab 1 h p. i. bis ca. 24 h p. i.ab 1 h p. i. bis ca. 24 h p. i.

�� statische Szintigramme statische Szintigramme anterioranterior und lateralund lateral(z. B. 15 min / (z. B. 15 min / frameframe ))

�� indirektes indirektes BodycontouringBodycontouring (Fl(Fläächenquelle)chenquelle)

�� ggf. Abschirmen der Tumorregionggf. Abschirmen der Tumorregion


Szintigraphie Szintigraphie -- AussageAussage

LymphangioLymphangio -- und und adenoszintigraphieadenoszintigraphie ::�� Optimal: Nachweis Optimal: Nachweis LymphabfluLymphabflu ßßbahnbahn

und radioaktiver Lymphknotenund radioaktiver Lymphknoten��Nachweis des SLNNachweis des SLN

Wichtig: Wichtig: �� Wie viele hot Wie viele hot spotsspots ??�� Atypischer Abfluss (z. B. Atypischer Abfluss (z. B. parasternalparasternal ) ?) ?�� Dokumentation des Dokumentation des TracerdepotTracerdepot


Befund: MMBefund: MM

Injektion

Lokalisation: Lokalisation: rechte Flankerechte FlankeLymphabfluss: Lymphabfluss: 2 Bahnen nach 2 Bahnen nach axillaxill äärr und und nuchalnuchal //thorakalthorakal rechtsrechts

SpSpäätaufnahme mittels SPECT/CT:taufnahme mittels SPECT/CT:SLNsSLNs rechts rechts axillaxill äärr und und nuchalnuchal //thorakalthorakal rechtsrechts


Befund: Befund: MammaMamma --CACA


22ndnd

22ndnd

Interpretation: Interpretation: MammaMamma --CaCa


Interpretation: PCAInterpretation: PCA


SondenmessungSondenmessung

�� ab 1 h p. i. sinnvollab 1 h p. i. sinnvoll

�� kollimiertekollimierte GammasondeGammasonde

�� prpr ääoperativoperativ ::Lokalisation von aktiven LK / Lokalisation von aktiven LK /

HautschnittHautschnitt

�� intraoperativintraoperativ ::Lokalisation aller aktiven LK = SLNLokalisation aller aktiven LK = SLN

�� abschlieabschlie ßßendes endes MappingMapping zur Kontrollezur Kontrolle


�� SLN = fokale SLN = fokale AktivitAktivit äätsanreicherungtsanreicherung

�� Signal: akustisch/optischSignal: akustisch/optisch

�� Sondenkopf steril verpacktSondenkopf steril verpackt

�� verschieden geformte verschieden geformte SondenkSondenk ööpfepfe

LymphmappingLymphmapping II


Vor OP: Vor OP: KutaneKutane Markierung Markierung


�� SLN = fokale SLN = fokale AktivitAktivit äätsanreicherungtsanreicherung

�� Signal: akustisch/optischSignal: akustisch/optisch

�� Sondenkopf steril verpacktSondenkopf steril verpackt

�� verschieden geformte verschieden geformte SondenkSondenk ööpfepfe

LymphmappingLymphmapping IIII


MindestanforderungenMindestanforderungen�� SensitivitSensitivit äät, Auflt, Aufl öösung: FWHM sung: FWHM ≤≤ 40 mm40 mm

KopfKopf --/ Hals/ Hals --/ / SupraclavikularregionSupraclavikularregion : : ≤≤ 15 15 mm Extremitmm Extremit ääten, ten, AxillaAxilla : : ≤≤ 25 mm25 mm

�� SensitivitSensitivit äät:t: ≥≥ 5000 5000 cpscps / MBq/ MBq�� Abschirmung: Abschirmung: ≤≤ 0,1% Systemsensitivit0,1% Systemsensitivit äätt�� Energieauswahl:Energieauswahl: ComptonCompton / Photoeffekt/ Photoeffekt�� Anzeige: gute Korrelation Signal zu TonAnzeige: gute Korrelation Signal zu Ton

analog / digitalanalog / digitalkontinuierliche Anzeige,kontinuierliche Anzeige,regulierbare Zeitintervalleregulierbare Zeitintervalle


Operation: Operation: MammaMamma --CaCa


IntraoperativIntraoperativ : MM: MM


IntraoperativIntraoperativ : PCA: PCA


AusblickAusblick

HandsondeHandsonde γγγγγγγγ -- KameraKamera


SPECT/CT: SPECT/CT: SLNSLN--DetektionDetektion

J. Nucl. Med.2007Van der Ploeg et al.

J. Nucl. Med.2007Lermann H et al.

ErhErh ööhung der hung der DetektionsrateDetektionsrateAdipAdip ööse Patientense Patienten

Genaue anatomische LokalisationGenaue anatomische Lokalisation


SPECT/CT: SPECT/CT: SLNSLN--DetektionDetektion


�� TcTc--99m99m--Nanokolloid (Nanokolloid ( NanocollNanocoll ®®) als einzige ) als einzige zugelassene Substanz in Deutschland fzugelassene Substanz in Deutschland f üür r Lymphszintigraphie + SondenmessungLymphszintigraphie + Sondenmessung

�� Vorteile gegenVorteile gegen üüber Farbstoffmethode:ber Farbstoffmethode:�� langes Untersuchungsfenster langes Untersuchungsfenster üüber 24 hber 24 h��SLN nichtSLN nicht --invasiv darstellbarinvasiv darstellbar

�� Nachteile:Nachteile:��Strahlenexposition von Patient und PersonalStrahlenexposition von Patient und Personal��gesetzlich geregelte Umgangsbedingungengesetzlich geregelte Umgangsbedingungen

BewertungBewertung


StrahlenschutzStrahlenschutz

Strahlenschutzverordnung 2001 (SSV)Strahlenschutzverordnung 2001 (SSV)

�� genehmigungsfreier, anzeigebedgenehmigungsfreier, anzeigebed üürftiger rftiger Umgang bis 10 MBq TcUmgang bis 10 MBq Tc --99m (99m (§§ 7) 7)

�� Abfallentsorgung: < 100 Bq/g fAbfallentsorgung: < 100 Bq/g f üür Tcr Tc --99m99m

Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin 1993Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin 1993

�� Anwendung offener radioaktiver Stoffe an Anwendung offener radioaktiver Stoffe an Patienten nur durch Arzt mit Fachkunde Patienten nur durch Arzt mit Fachkunde (3.1.2.1)(3.1.2.1)


GrenzwerteGrenzwerte

Nicht beruflich strahlenexponiert (Nicht beruflich strahlenexponiert ( §§ 51 SSV):51 SSV):�� 1 mSv / a Ganzk1 mSv / a Ganzk öörper (H < 0,5 rper (H < 0,5 µµSv/h in 1 m)Sv/h in 1 m)�� 50 mSv / a Teilk50 mSv / a Teilk öörper (Hrper (H äände)nde)��keinerlei keinerlei ÜÜberwachung erforderlichberwachung erforderlich

Vergleich: Vergleich: �� strahlenexponiert (A): 20 / 500 mSvstrahlenexponiert (A): 20 / 500 mSv�� natnat üürliche Strahlenbelastung: 2,5 mSv / arliche Strahlenbelastung: 2,5 mSv / a


Patient IPatient I

Strahlenexposition: Strahlenexposition:

�� 0,14 mSv pro 10 MBq Tc0,14 mSv pro 10 MBq Tc --99m99m--Kolloid i.v. Kolloid i.v. (ICRP 53)(ICRP 53)

�� lokale Herddosis bis 120 mSv pro 10 lokale Herddosis bis 120 mSv pro 10 MBq TcMBq Tc --99m99m--Nanokolloid (Hersteller)Nanokolloid (Hersteller)

30 MBq Tc30 MBq Tc --99m99m--Nanokolloid:Nanokolloid:

��effektive effektive ÄÄquivalentdosis: < 0,4 mSvquivalentdosis: < 0,4 mSv

��maximale Herddosis: 360 mSvmaximale Herddosis: 360 mSv


Patient IPatient I

�� peritumoraleperitumorale Injektion: Injektion: LymphabstromLymphabstrom < 5%< 5%

�� Operation: Entfernung 95% der AktivitOperation: Entfernung 95% der Aktivit äätt

��geringe Strahlenbelastung < 0,4 mSv, geringe Strahlenbelastung < 0,4 mSv, keine spezifische NW des keine spezifische NW des TracersTracers

Vergleich:Vergleich:

�� Skelettszintigraphie: 2Skelettszintigraphie: 2 --3 mSv; Thorax3 mSv; Thorax --CT: 5 CT: 5 --15 mSv15 mSv


OP OP -- Personal IPersonal I

�� Operation 3 h p.i. => RestaktivitOperation 3 h p.i. => Restaktivit äät 21 MBq Tct 21 MBq Tc --99m99m

�� Ortdosisleistungen: berechnet gemes senOrtdosisleistungen: berechnet gemes senHHäände; 2,5 cm: nde; 2,5 cm: 520 520 µµSv/hSv/h 65 65 µµSv/hSv/hOperateur; 30 cm: Operateur; 30 cm: 3,6 3,6 µµSv/hSv/h 2,5 2,5 µµSv/hSv/hOpOp--Schwester; 1 m:Schwester; 1 m: 0,3 0,3 µµSv/hSv/h 1,0 1,0 µµSv/hSv/hAnaesthesieAnaesthesie ; 1,5 m:; 1,5 m: 0,15 0,15 µµSv/hSv/h 0,5 0,5 µµSv/hSv/h


OP OP -- Personal IIPersonal II

Maximale jMaximale j äährliche Strahlenbelastung:hrliche Strahlenbelastung:�� 250 Operationen, OP250 Operationen, OP --Dauer 1 Stunde, Dauer 1 Stunde,

Abstand 1 m, Handabstand 2,5 cm, Abstand 1 m, Handabstand 2,5 cm, Dauer 10 minDauer 10 min

Operateur:Operateur: 0,9 mSv0,9 mSv HHäände: 21 mSvnde: 21 mSvOPOP--Schwester:Schwester: 0,25 mSv0,25 mSv HHäände: 2 mSvnde: 2 mSvAnaesthesistAnaesthesist :: 0,13 mSv0,13 mSv


PersonalPersonal

�� keine Strahlenschutzkeine Strahlenschutz üüberwachung berwachung erforderlicherforderlich

�� OP/Pathologie ist jedoch anzeigepflichtigOP/Pathologie ist jedoch anzeigepflichtig�� gesonderte Mgesonderte M üüllll --//ExcisatentsorgungExcisatentsorgung mit mit

Lagerung Lagerung üüber 10 HWZ (60 Stunden)ber 10 HWZ (60 Stunden)�� freiwillige freiwillige PersonendosimetriePersonendosimetrie

(Filmplakette, Fingerringdosimeter)(Filmplakette, Fingerringdosimeter)


DurchfDurchf üührunghrung

SternumSternum

TcTc--99m99m--KolloidKolloid

TumorTumor

SondeSonde


auaußßenen inneninnen

auaußßen gesamten gesamt

84,0 %84,0 %

innen gesamtinnen gesamt

85,6 %85,6 %

86,286,2

92,692,6

84,084,0

80,480,4

86,086,0

82,682,6

91,791,7

93,693,6

DetektionsrateDetektionsrate : : MammaMamma


DetektionsrateDetektionsrate : PCA: PCA

32%

29%

26%

1,2%

4%

7%

0,2%


�� Gesamtkollektiv:Gesamtkollektiv: n= 1124n= 1124�� Anzahl N+ :Anzahl N+ : n= 414n= 414�� Anzahl detektiertAnzahl detektiert

und N+ und N+ n= 353n= 353�� Anzahl FNAnzahl FN n= 29n= 29�� Anzahl RPAnzahl RP n= 324 n= 324

�� FNFN--Rate: (29 x 100) : 35 3 = 8,2%Rate: (29 x 100) : 35 3 = 8,2%�� SensitivitSensitivit äät: 100 t: 100 -- FNFN--Rate = 91,8%Rate = 91,8%

�� Versagerrate (gesamt): (29 x 100) : 1124= Versagerrate (gesamt): (29 x 100) : 1124= 2,6%2,6%

FN FN -- und Versagerrateund Versagerrate

Multicenterstudie UFK UlmMulticenterstudie UFK Ulm


SLN: Malignes MelanomSLN: Malignes Melanom

�� 80 % wurde komplette 80 % wurde komplette LKLK --DissektionDissektion erspart erspart (Risiko (Risiko LymphoedemLymphoedem : CLND: 45 % SLNE: 3 %): CLND: 45 % SLNE: 3 %)

�� Sensitivere Sensitivere histopathologischehistopathologische BegutachtungBegutachtung

�� Psychologisches Psychologisches BenefitBenefit bei negativem SLNbei negativem SLN

�� SLNSLN--StatusStatus prognostischer Parameter (DFS, OS)prognostischer Parameter (DFS, OS)


SLN: Malignes MelanomSLN: Malignes Melanom

�� SzintigraphischeSzintigraphische Erfolgsrate: 97Erfolgsrate: 97 --100 % 100 % 1,2,3,41,2,3,4

�� Multipler Lymphabfluss: 8 Multipler Lymphabfluss: 8 -- 28 % 28 % 1,2,3,41,2,3,4

v.av.a. Melanome des K. Melanome des K öörperstammes (rperstammes ( ♂♂>>♀♀) und der Kopf) und der Kopf --HalsHals --RegionRegion

�� Unerwartete / nicht nUnerwartete / nicht n äächste chste LKLK --RegionRegion : 22 % : 22 % Melanome am KMelanome am K öörperstamm: 36 %rperstamm: 36 %

1 1 VuylstekeVuylsteke , R.J.C.L.M., , R.J.C.L.M., LeeuwenLeeuwen van, P.A.M., van, P.A.M., StatiusStatius Muller, M.G., Muller, M.G., GietemaGietema , H.A., , H.A., KragtKragt , D.R. und , D.R. und MeijerMeijer , S. (2003): , S. (2003): ClinicalClinical OutcomeOutcome of of StageStage I / II I / II MelanomaMelanoma PatiPati --entsentsAfter After SelectiveSelective SentineSentine LymphLymph NodeNode DissectionDissection : Long: Long --Term Term FollowFollow --UpUp ReRe--sultssults . J . J ClinClin OncolOncol . 21, 1057. 21, 1057--1065. 1065.

²² CaracòCaracò , C., , C., CelentanoCelentano , E., , E., SastoriaSastoria , S., , S., BottiBotti , G., , G., AsciertoAscierto , P.A. und , P.A. und MozzilloMozzillo , N. (2004): , N. (2004): SentinelSentinel LymphLymph NodeNode BiopsyBiopsy DoesDoes notnot Change Change MelanomaMelanoma --SpecificSpecific SurvivalSurvivalAmongAmong PatientsPatients withwith BreslowBreslow ThicknessThickness GreaterGreater thanthan FourFour Millimeters. Ann Millimeters. Ann SurgSurg OncolOncol . 11, 198. 11, 198--202. 202.

³³ EstourgieEstourgie , S.H., , S.H., NiewegNieweg , O.E., , O.E., ValdVald èèss Olmos, R.A., Olmos, R.A., HoefnagelHoefnagel , C.A. und , C.A. und KroonKroon , B.B.R. (2003): , B.B.R. (2003): ReviewReview and Evaluation of and Evaluation of SentinelSentinel NodeNode ProceduresProcedures in 250 in 250 MelanoMelano --mamaPatientsPatients WithWith a Median a Median FollowFollow --UpUp of 6 of 6 YearsYears . Ann . Ann SurgSurg OncolOncol . 10, 681. 10, 681--688. 688.

44Nowecki, Z.I., Nowecki, Z.I., RutkowskiRutkowski , P., , P., NasierowskaNasierowska --GuttmejerGuttmejer , A. und , A. und RukaRuka , W. (2003): , W. (2003): SenSen--tineltinel lymphlymph nodenode biopsybiopsy in in melanomamelanoma patientspatients withwith clinicallyclinically negative regional negative regional lymphlymph nodesnodes -- oneone institutioninstitution ´́ss experienceexperience . . MelanomaMelanoma Research. 13, 35Research. 13, 35 --43. 43.


SLN: PCASLN: PCA

�� 92,6 % mindestens einen SLN im Szintigramm92,6 % mindestens einen SLN im Szintigramm

�� bei 95,7% gelang bei 95,7% gelang intraoperativerintraoperativer SLNSLN--NachweisNachweis

�� Lymphbahnen nur in 11,1 % der FLymphbahnen nur in 11,1 % der F äällelle

�� In 78, 6 % der FIn 78, 6 % der F äälle wurden lle wurden intraoperativintraoperativ mehr mehr SLN identifiziert als SLN identifiziert als prpr ääoperativoperativ angenommenangenommen

�� durchschnittlich 5,6 SLN je Patientdurchschnittlich 5,6 SLN je Patient

WawroschekWawroschek et al., et al., UrolUrol . Int. 2003. Int. 2003


SLN: PCASLN: PCA

�� SLN SLN -- Technik funktioniert: SensitivitTechnik funktioniert: Sensitivit äät > 95%t > 95%

�� Alleinige Technik beim Alleinige Technik beim lowlow und und intermediateintermediate riskrisk , , wertvolle Ergwertvolle Erg äänzung beim high nzung beim high riskrisk PCPC

�� Kostenersparnis: Vergleich zur Kostenersparnis: Vergleich zur extendiertenextendierten LALA


ZusammenfassungZusammenfassung

�� Einfache, jederzeit verfEinfache, jederzeit verf üügbare, reproduzierbare gbare, reproduzierbare nuklearmedizinische Untersuchungstechniknuklearmedizinische Untersuchungstechnik

�� Kosteneffektiv (u. a. geringere MorbiditKosteneffektiv (u. a. geringere Morbidit äät)t)

�� Strahlenbelastung geringStrahlenbelastung gering

�� GroGro ßßer diagnostischer und therapeutischer er diagnostischer und therapeutischer ZugewinnZugewinn


ResumeeResumee

YesYes, , wewe cancan !YesYes, , wewe scanscan !

das sentinel -lymph -node konzept · – a node on a direct pathway from the tumor – node closest...

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