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UNIVERSITÄTSKLINIKUM HAMBURG-EPPENDORF
Diagnostikzentrum, Institut für Rechtsmedizin
Direktor: Prof. Dr. med. Klaus Püschel
Das traumatisierte Herz - Befunde der bildgebenden Diagnostik bei
Verstorbenen und Lebenden
Dissertation
zur Erlangung des Grades eines Doktors der Medizin an der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg.
vorgelegt von:
Beatrice Vogel aus Hamburg
Hamburg 2010
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Angenommen von der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg am: 16.12.2010 Veröffentlicht mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg. Prüfungsausschuss, der/die Vorsitzende: Prof. Dr. K. Püschel Prüfungsausschuss, zweite/r Gutachter/in: PD Dr. R. Maas Prüfungsausschuss, dritte/r Gutachter/in: Prof. Dr. C. Habermann
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Inhaltsverzeichnis
1.Fragestellung................................................................................................................................5
2.MethodeundKrankengut ........................................................................................................6
3.Ergebnisse .....................................................................................................................................83.1PerforierendeVerletzungen........................................................................................................133.1.1Myokard,Septum,PerikardundKoronararterien .......................................................................133.1.2BegleitverletzungenbeiHerzperforation ........................................................................................19
3.2StumpfeHerzverletzungen...........................................................................................................203.2.1Myokard,Septum,Perikard,Koronararterien...................................................................213.3BildgebendeDiagnostik ................................................................................................................283.3.1Herzwand,SeptumundKlappen..........................................................................................................283.3.2Perikard(Erguss,Hernierung) .............................................................................................................343.3.3Koronararterien,Gefäße..........................................................................................................................383.3.4Luft/Luftembolie.........................................................................................................................................403.3.5Fremdkörper.................................................................................................................................................423.3.6IndirekteZeichen–Begleitverletzungen .........................................................................................523.3.7DirekteundindirekteZeicheninderBildgebendenDiagnostik............................................553.3.8SturzausgroßerHöhe..............................................................................................................................59
3.4DarstellungdesHerzensmittelsPneumoangiographieundvirtuelleEndoskopiedes
HerzensbeiVerstorbenen...................................................................................................................633.4.1Klappen,Herzhöhlen,Septum,Perikard...........................................................................................643.4.2Gefäße,Koronargefäße.............................................................................................................................723.4.4Fremdkörper.................................................................................................................................................73
3.5DarstellungvonKoronargefäßenbeiVerstorbenen...........................................................753.5.1DarstellungvonKoronargefäßenbeiVerstorbenen:Luftfüllung..........................................753.5.2DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:Kontrastmittel ..................................783.5.3DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:Kalk .......................................................793.5.5DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:3D‐Ausgussbild ................................81
4.Diskussion.................................................................................................................................. 82
4.1VerstorbeneundLebende ............................................................................................................824.2Sektionsprotokolle..........................................................................................................................874.3BildgebendeVerfahren..................................................................................................................894.4AutopsiebefundeundbildgebendeDiagnostik .....................................................................924.5Schlussfolgerungen.........................................................................................................................93
5.Zusammenfassung................................................................................................................... 95
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6.Abkürzungsverzeichnis ......................................................................................................... 96
7.Literaturverzeichnis ............................................................................................................... 97Abbildungsverzeichnis ...................................................................................................................... 116
8.Danksagung .............................................................................................................................119
9.Lebenslauf ................................................................................................................................120
10.EidesstattlicheVersicherung ..........................................................................................121
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1.Fragestellung
DerNachweisvonTraumatadesHerzensistfürdiebildgebendeDiagnostikeine
Herausforderung,diesgiltfürLebendeundVerstorbene.BeimVerstorbenenkann
gezieltnacheinerHerzverletzunggesuchtwerden,BelastungendurchUmlagerung,
WiederholungundStrahlenbelastungspielenkeineRolle,derBefundlässtsichdurch
eineAutopsiebestätigen.BeimLebendenistderEinsatzvonbildgebendenVerfahrenzu
rechtfertigen:DerNachweiseinesTraumabieteteinenVorteil/Beitragfürdie
Behandlungsplanung,PrognoseabschätzungundKlärungeinesTat‐/Unfallhergangs.
DiesemstehenderNachteileinerBelastungdesPatientenmitmöglicherGefährdung
gegenüber,insbesonderebeifehlendenKonsequenzenfüreineTherapie.
BeiVerstorbenenwerdendieMöglichkeitenvonSchnittbildverfahrenmitAngiographie
undEndoskopiezumNachweisvonHerztraumatainderRechtsmedizinzurZeit
erarbeitet1,2,59,114.BeiLebendensindSchnittbildverfahrenundAngiographie
BestandteilderDiagnostik.SiefindensichinVeröffentlichungzuHerztraumata,meistin
Fallbeschreibungen,dabeistehensieallenfallsausnahmsweiseimZentrumder
Ausführungen3‐6,8,9,14‐17,21,22,24,27‐33,36,39,43,46,49,50,53,55‐57,61,62,64,66,68,79,80,90‐93,96,97,100,
104,109,111,112,114,116‐119,125‐129,131,132.Bilder,diedenBefundzeigenundGrundlageder
Diagnostik,derTherapieundPrognoseabschätzungwaren,werdenseltenveröffentlicht.
ÜbersichtsarbeitenüberHerzverletzungengibtesinderTraumatologie,Herzchirurgie
undvereinzeltinderRechtsmedizin4244,48,70,85,88,120.
AusdemDargestelltenergibtsich,dassbeiLebendenandersalsbeiVerstorbenennicht
immeralleHerzverletzungenerfasstwerdenkönnen.DarausfolgtderAnsatzder
eigenenUntersuchungen:DieanLebendenmitderbildgebendenDiagnostik
nachgewiesenenVerletzungensollenzusammengestellt,sowiemitderbildgebenden
Diagnostikund/odermitderAutopsieVerstorbenerverglichenwerden.Beantwortet
werdensollendieFragen:
WelcheBefundederbildgebendenDiagnostikwerdenfürdieHerzverletzungenbeim
LebendenundbeimVerstorbenenbeschrieben?
LassensichbeiVerstorbenenBefundeerheben,diebeiLebendennichterfasstwürden?
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2.MethodeundKrankengut
AngabenzurHäufigkeitverschiedenerHerzverletzungenbeiVerstorbenenergabensich
ausdenUnterlagendesInstitutsfürRechtsmedizin,UniversitätsklinikumHamburg‐
Eppendorf.BeiLebendenwurdeversuchteineHäufigkeitmitdenUnterlagender
AsklepiosklinikHamburg‐St.Georgzubestimmen;esfandensichfürdenZeitraumvon
1990–2007dreiBeobachtungen,wasmitdemSchriftumübereinstimmt,indem
vorwiegendüberEinzelbeobachtungenundüberkleinereSerienberichtetwurde4‐6,8,9,
15‐18,22,23,25,28‐34,37,40,44,47,50,51,54,56,57,59,62,63,65,67,69,80,81,91‐94,96,97,100,104,105,109,111,112,
114,116‐119,125‐129,131,132.InderAbsichtmöglichstunterschiedlicheTraumatabei
LebendenundVerstorbenenzuerfassen,wurdenSammlungendurchgesehenund
InstituteundPersonenumErgänzendesgebeten.
VonVerstorbenenwurden139Sektionsprotokollenmittraumatischen
HerzverletzungendesKrankengutesdesInstitutsfürRechtsmedizin,
UniversitätsklinikumHamburg‐Eppendorf,ausdenJahren2000‐2005ausgewertet.
ErfasstwurdenUrsache,ArtundLokalisationstumpferundperforierender
HerzverletzungenundBegleitverletzungenumliegenderWeichteilstrukturenunddes
knöchernenThoraxsowieihreHäufigkeitenundAnteilandertatsächlichen
Todesursache.HierzuwurdeSPSSStatistics17.0fürMacgenutzt.Zur
SignifikanzbestimmungwurdederChi2‐TestundderexakteTestnachFischerverwandt.
Computertomogrammevon16Verstorbenen,dieinderRechtsmedizinuntersucht
wurden,wurdenausgewertetundmitdenAutopsienverglichen.Bei10Verstorbenen
wurdenachGabevonLuftinHerzundinsGefäßsystemundbei2Verstorbenenohne
zusätzlicheLuftfüllungeinevirtuelleEndoskopiedurchgeführt.MitdenzurVerfügung
gestelltenBefundenergabensichinsgesamt21BefundevonVerstorbenen(Tabelle2.1).
EinzelfällevonVerstorbenenstammenausdenRechtsmedizinischenInstitutender
UniversitätHamburg(Direktor:Prof.Püschel),derUniversitätKielundLübeck
(Direktor:Prof.Kaatsch)undderUniversitätBern(ArbeitsgruppeVirtuelleAutopsie;
Direktor:Prof.Thali).
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BeiLebendenstammendieerfassten22BefundevonHerzverletzungenausder
AsklepiosklinikHamburg‐St.Georg,einerSchwerpunktklinikfürPolytraumatamit
herzchirurgischerAbteilungundausdenSammlungenvonProf.Vogel,vormals
AsklepiosklinikHamburg‐St.Georg,jetztInstitutfürRechtsmedizin,
UniversitätsklinikumHamburg‐Eppendorf,Prof.Brogdon,UniversityofSouthAlabama,
Prof.Basif,UniversityHospitalJerusalemundProf.Kamenica,Belgrad
Militärkrankenhaus.SiewarenmitbildgebenderDiagnostikdokumentiert.Ergänzt
wurdensiemit73imSchriftumgefundenenFallbeschreibungen.
UnterschiedenwurdenstumpfeundperforierendeVerletzungenbeiOpfernvon
Verkehrsunfällen(AutounfallundAnfahrverletzungen),Autoaggression,zumTeilauch
ausderPsychiatrie,SturzausgroßerHöhe,Schuss,Stich,Druckwellenund
Manipulationsverletzungen(Tabelle2.1):
Tab.2.1:UrsachendererfasstenHerzverletzungen Lebende Verstorbene Beispiel Sammlung* Schriftum** Sammlung* Sektionen Abb.Verkehrsunfall 4 29 9 31 3.3.1.1a‐d
3.3.3.2a‐cAutoaggression 4 1 0 0 3.3.5.4
3.3.5.6a/bSturzausgroßerHöhe
0 13 4 38 3.3.8.13.3.8.2a/b
Schuss 5 8 2 18 3.3.5.10a‐d3.3.5.13a/b
Stich 4 17 2 31 3.3.1.3a/b3.3.5.7a‐c
Druckwellen 1 0 0 0 3.3.6.2aManipulation 3 1 0 1 3.3.1.4
3.3.3.3a/bandere 1 4 4 20 3.3.2.1a/b
3.3.5.16a‐dgesamt 22 73 21 139 *gesammelteBeobachtungenundeigeneUntersuchungsserien**ausSchriftumzusammengestellt
BeiLebendenundVerstorbenenwurdenBefundederkonventioneller
Röntgendiagnostik,ComputertomographieundKernspintomographieerfasstund
Abbildungenerstellt.BeiLebendenwurdeaußerdemBefundeundAbbildungenmit
SonographieundKoronarangiographieeinbezogen.BeiVerstorbenenwurdenzusätzlich
BefundeundAbbildungenmittelsvirtuelleEndoskopieundPneumoangiographiedes
Herzens(Tabelle2.2)erstellt.BefundeundAbbildungenderbildgebendenDiagnostik
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verbundenmitdeneneinerAutopsiestammenausdemInstitutfürRechtsmedizin,
UniverstitätsklinikumHamburg‐Eppendorf,derArbeitsgruppevonProf.Thali,
InselspitalBernundvonProf.Barsif,Jerusalem.DieBefundederAutopsiewarendurch
Fotosdokumentiert.
Tab.2.2:BildgebendeDiagnostikUntersuchungsmethode Lebende Verstorbene Sammlung* Schriftum** Sammlung* Schriftum**NativesRöntgen 16 29 2 0CT 3 12 19*** 0MRT 0 0 2**** 6TTE,TEE 0 55 0 0Angiographie 3 14 0 0Pneumoangiographie 0 0 10 0VirtuelleEndoskopie 0 0 12 0*gesammelteBeobachtungen,mehrals100%,bildgebendeVerfahrenmehrfachgezählt**ausSchriftumzusammengestellt,mehrals100%,bildgebendeVerfahrenmehrfachgezählt***EigeneUntersuchungsserien,2vonBrogdonund1vonVogel****Thali
3.Ergebnisse
DieHerzverletzungenindenuntersuchtenSektionsprotokolle,dereigenen
UntersuchungenunddergesammeltenBefundeließensichnachzweiHauptgruppen
unterteilen:perforierendeundstumpfeHerzverletzungen.Zudemkonnten
BegleitverletzungenderbeidenGruppenerfasstwerden.
DiehäufigstenerfassteVerletzungsursachenbeiVerstorbenenwarenbeiden
perforierendenHerztraumataSchuss‐undStich,beidenstumpfenTraumataSturzaus
großerHöhe,VerkehrsunfällealsKFZ‐InsasseundalsFußgänger,sowie
Kompressionstraumata,ZugüberrollungundFlugzeugabsturz(Tabelle3.1und3.2).Von
denVerletzungenwaren43%(60/139)durcheinenUnfall,26%(37/139)insuizidaler
Absichtund30%(42/139)durchfremdeHandverursacht.VondenVerletzungen
wurden28%(39/139)inalkoholisiertemZustanderlitten.Vondenbeschriebenen
Herzverletzungenwurden62%(87/139)alsTodesursacheangegeben.121Verletzte
verstarbenvorOrt,27wurdenvorOrtreanimiert.Insgesamtwaren38der
Verstorbenenvergeblichreanimiertworden.AchtverstarbenaufdemWegins
Krankenhaus.ZehnwurdenoperiertundstarbenbeiodernachderOperation.
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Tab.3.1:PerforierendeVerletzungenbeiVerstorbenen(Sektion;n=50)Ursache Stich 31Schuss 18Manipulation* 1*Sternumpunktion
Tab.3.2:StumpfeTraumatabeiVerstorbenen(Sektion;n=89)Ursache AnzahlSturzausgroßerHöhe 38VerkehrsunfallalsKFZ‐Insasse 20VerkehrsunfallalsFußgänger 11Kompression/Zerquetschung 6Zugüberrollung 3Flugzeugabsturz 3Sonstige/unbekannt 8
ZunächstwurdendieindenSektionsprotokollenbeschriebenenHerz‐und
BegleitverletzungengesammeltundVerletzungstypenbeschrieben.DasErgebnisdiente
alsGrundlagezurAnalyseundPrüfungaufbestimmteVerletzungenindenBefunden
dereigenenSammlung.DortkonntendirekteundindirekteZeicheninderbildgebenden
Diagnostikherausgearbeitetwerden:EindirektesZeichenbeweistdieHerzverletzung,
einindirektesZeichenmachtsiewahrscheinlich(Tabelle3.3‐3.5).Zudendirekten
ZeichengehöreneinKontrastmittelaustritt,einFremdkörperimMyokardundinder
HerzhöhleundeinesichtbareRuptur/KontinuitätsunterbrechungderHerzwand.Zuden
indirektenZeichengehörenLuftinnerhalbdesHerzensunddesPerikards,eine
VerletzungderNachbarschaftsorganeundinderNachbarschaftdesHerzens(u.a.
FrakturenundVerlagerungenvonSternum,RippenundWirbeln,Kontusionender
Lungen,Einblutungen,DeformierungenderThoraxwand,Flüssigkeitsansammlungenim
PerikardundPleuraundVerletzungenderbenachbartenGefäße,insbesondereder
AortaundderVenacavainferior).
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Tab.3.3:PerforierendesHerztrauma.DirekteZeicheninderbildgebendenDiagnostik Verletzung Befund BildgebungHerzwand Transmurale
Perforation/StichkanalKontrastmittelaustritt Angiographie/
Ventrikulographie,CT Inkompletter
MyokarddefektSpurdesStichs,desGeschosses
MRT,CT,VirtuelleEndoskopie
Endokardriss Kontinuitäts‐unterbrechung
VirtuelleEndoskopie
IntramuralesHämatom Kontrastmittel‐anreicherung,
Koronarangiographie,MRT
Pseudoaneurysma AusweitungderHerzwand
Ventrikulographie,MRT,Echokardiographie
Perikard Perikardruptur Kontinuitäts‐unterbrechung
VirtuelleEndoskopie
Hämoperikard/Herzbeuteltamponade
Perikarderguss,eingeschränkteBeweglichkeitdesHerzens/Kompression
Echokardiographie(TTE),CT,(MRT)
Hernierung VerlagerungdesHerzens Nativ,(CT),(MRT) Pneumoperikard LuftimPerikard Nativ,CT,(TTE)
EchokardiographieKoronar‐arterie
RCAPerforation/Umblutung
Kontrastmittelaustritt Koronarangiographie
LAD(Verletzung) Kontrastmittelaustritt KoronarangiographieSeptum Einriss Kontinuitäts‐
unterbrechungVirtuelleEndoskopie
Ventrikelseptumsdefekt Kontrastmittelübertritt/Shunt
Echokardiographie(TTE,TEE)
Klappen Aortenklappenabriss,‐anriss
Klappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie(TEE)
Trikuspidalklappen‐/ Klappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie Mitralklappenabriss,
‐anrissKlappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie
Papillar‐muskel
(Mitralklappe)Abriss Klappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie
Sonstiges: Luft Luftembolie LuftinHerzhöhlen,
WeichteilenNativ,CT,MRT
Fremd‐körper
Direkt(imSeptum)* Geschoss,Bolzen,Messer,Nadel,Bleistift
Nativ,CT,MRT,Echokardiographie,SonographieVirtuelleEndoskopie
Embolie Geschoss,Nadel Nativ,CT,MRT,Echokardiographie
TTE:TransthorakaleEchokardiographie;TEE:TransösophagealeEchokardiographie;RCA:RechteKoronararterie;LAD:AnteriorerAstderlinkenKoronararterie*auchindenHerzhöhlen
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Tab.3.4:StumpfesHerztrauma.DirekteZeicheninderbildgebendenDiagnostik Verletzung Befund BildgebungHerzwand TransmuraleRuptur Kontrastmittelaustritt
Kontinuitäts‐unterbrechung
Angiographie/VentrikulographieVirtuelleEndoskopie
Einblutung(alledreiSchichten)
(Enhancement),Kontrastmittel‐anreicherung
MRT,ggf.CT
Perikard Perikardruptur/‐riss Kontinuitäts‐unterbrechung
VirtuelleEndoskopie
Hernierung Herzverlagerung Nativ,(CT),(MRT)VirtuelleEndoskopie
Hämoperikard,HBT Perikarderguss,eingeschränkteBeweglichkeitdesHerzens/Kompression
Echokardiographie(TTE),CT,(MRT)
Pneumoperikard LuftimPerikard Nativ,CT,Echokardiographie
Koronar‐ RCAAbriss(sub‐/total) Kontrastmittelaustritt Koronarangiographiearterien ACSS(Ruptur,Abriss,
Umblutung)Kontrastmittelaustritt Koronarangiographie
LAD(Verletzung/Verschluss)
Kontrastmittelaustritt Koronarangiographie
CRX(Verletzung) Kontrastmittelaustritt KoronarangiographieSeptum Ruptur Ventrikelseptumsdefekt Kontrastmittelübertritt
ShuntEchokardiographie(TTE,TEE)
Atriumseptumdefekt KontrastmittelübertrittShunt
Echokardiographie
Einblutung (Enhancement),KM MRTKlappen Pulmonalklappenanriss,
‐abrissKlappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie
(TEE) Aortenklappenanriss,
‐abrissKlappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie
(TEE) Trikuspidalklappen‐
anriss,‐abrissKlappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie
Mitralklappenanriss Klappeninsuffizienz/Jet EchokardiographiePapillar‐muskel
Abriss Klappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie
(Mitralklappe)Choradatendinea‐Abriss
Klappeninsuffizienz/Jet Echokardiographie
Sonstiges Luft Luftembolie LuftinHerzhöhlen,
WeichteilenNativ,CT,MRT
Fremd‐körper
z.B.Schaltknauf FremdkörperimHerzen
Nativ,CT,MRT,ggf.Sonographie
TTE:TransthorakaleEchokardiographie;TEE:TransösophagealeEchokardiographieRCA:RechteKoronararterie;ACSS:StammderlinkenKoronararterie;LAD:AnteriorerAstderlinkenKoronararterie;CRX:R.circumflexusderlinkenKoronararterie
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Tab.3.5:StumpfesundperforierendesTrauma.IndirekteZeicheninderbildgebendenDiagnostikLokalisation Verletzung Befund BildgebungKnöchernerThorax Rippenserienfraktur Kontinuitäts‐
unterbrechungNativ,CT
Sternumverletzung Kontinuitäts‐unterbrechung
Nativ,CT
Pleura Hämatothorax BlutimPleuraspalt Nativ,CT Pneumothorax LuftimPleuraspalt Nativ,CT,Virtuelle
EndoskopieTrachea/Lunge Trachealeinriss Perforierender
Lungendefekt
Lungenanspießungen RippenfraktraturmitFragment
Nativ,CT,MRT,VirtuelleEndoskopie
Lungenkontusionen Verdichtungen,Prellmarken
Nativ,CT,MRT
Lungenparenchymruptur CT Hauptbronchusabriss,‐
einriss CT
Zwerchfell Zwerchfellruptur/‐hernie Abdominalorganeintrathorakal
CT,VirtuelleEndoskopie
HerznaheGefäße Aortaascendens‐Verletzung FlüssigkeitimPerikard
Echokardiographie(TTE),CT,MRT
Tr.pulmonalis‐Verletzung FlüssigkeitimPerikard
Echokardiographie(TTE),CT,MRT
V.cavainferior‐Verletzung FlüssigkeitimPerikard
Echokardiographie(TTE),CT,MRT
V.cavasuperior‐Verletzung FlüssigkeitimPerikard
Echokardiographie(TTE),CT,MRT
Ösophagus Ösophagusruptur Fistelung CT,MRTTTE:TransthorakaleEchokardiographie;TEE:TransösophagealeEchokardiographie
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3.1PerforierendeVerletzungen
BeiperforierendenVerletzungenbeiLebendenundVerstorbenenfandensichzwei
Ursachen:Schuss‐undStichverletzungen.SonderfällewarenHerzverletzungennach
Sternumpunktion,nachFallaufBleistift33,Schraubenzieherstich54,119,,Nageleiner
Nagelpistole22,Eispickelstich59undautoagressiveHandlungenmitNadel‐und
DrahteinführungausderPsychiatrie55,sowieArmbrustbolzenschuss‐96undButscher’
gun‐Verletzung118.IndenRecherchenzeigtesich,dassesjenachkulturellem
HintergrundunterschiedlicheHäufungenderbeidenHauptverletzungsursacheninden
einzelnenLändernundGebietengibt11,21,43,55.
BeiderAuswertungderSektionsprotokollewarenStichverletzungenmit21%(31/139)
diezweithäufigsteUrsachederHerzverletzungeninHamburg,unddiehäufigste
perforierendeHerzverletzunginHamburginsgesamt.VondenStichverletzungen
führten87%(27/31)auchschließlichzumTode.PerforierendeHerztraumata
insgesamtwarenbei84%(42/50)derVerstorbenentodesursächlich.
3.1.1Myokard,Septum,PerikardundKoronararterien
BeiVerstorbenenzeigtensichperforierendeVerletzungenindenSektionsprotokollen
amhäufigstenmittransmuralenPerforationenundgelegentlichininkompletten
Herzwandverletzungen.DiesebetrafenvorallemdieWandderVentrikel.DieWandder
Vorhöfewarnurseltenbetroffen.StichverletzungendesrechtenundlinkenVentrikels
warenfastausschließlichspitzennahundbetrafensowohlVorder‐,Seiten‐alsauch
Unterwand.StichverletzungenderVorhöfewareninsgesamtselten,derrechteVorhof
warbei7Verstorbenen(14%;7/50)unddamithäufigerbetroffen,alsderlinkeVorhof
(2%;1/50),wodieVerletzungbasisnahlokalisiertwar.DieVerletzungendesrechten
VorhofswarenimHerzohr,inderVorderflächeklappennahundeinmalalsDurchstich
sowohlinderVorder‐alsauchHinterwandlokalisiert.SchussverletzungenderVentrikel
undVorhöfezeigteneinähnlichesBild.DerlinkeVentrikelwareinzelnamhäufigsten
beiStichverletzungenbetroffen,währendSchussverletzungenfastimmer‐mit
AusnahmederEinzelverletzungdeslinkenVentrikels‐denrechtenVentrikel,als
EinzelverletzungoderimRahmeneinerMehrfachverletzungmitmaximaleineranderen
Herzhöhle,betrafen(Tabelle3.1.1).
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14
Tab.3.1.1:PerforierendeVerletzungenamHerzenLokalisation Lebende(n=29)
(ausderLiteratur)Verstorbene(n=50)****
AnmerkungimSchriftum
RechterVorhof 3%(n=1) 8%(n=4) 14‐24%LinkerVorhof 0% 2%(n=1) 3‐5%RechterVentrikel 50%(n=15)** 26%(n=13) 40‐43%LinkerVentrikel 40%(n=12)*** 28%(n=14) 33‐40%Mehrfachverletzung 0%* 34%(n=17) 0%*Perikard 66%(n=20) 98%(n=49) ‐100%Hämoperikard/HBT 61%(n=18) 72%(n=36) ‐100%Ventrikelseptum 32%(n=9) 36%(n=18) 5%Koronararterien 12%(n=4) 6%(n=3) 4‐5%‐RechteKoronararterie(RCA)
6%(n=2) 6%(n=3) 0,6%(13%der4‐5%)
‐R.interventricularisanterior(LAD)
6%(n=2) 0% 4%(87%der4–5%)
*Wirdi.d.Rnichtüberlebt**Einerverstarb***Zweiverstarben****mehrals100%;Perikard,Ventrikelseptum,Koronararteriengetrenntgezählt
VondenEinzelverletzungendesrechtenVentrikelswaren94%(18/19)
todesursächlich,68%(13/19)warendurchperforierendeVerletzungenverursachtund
47%(9/19)miteinerHerzbeuteltamponadeverbunden.
BeidenVerstorbenenwaren36%(18/50)derSeptumverletzungendurch
perforierendeVerletzungenverursacht,dabeistelltesichkeinsignifikanterUnterschied
zwischenSchuss‐oderStichverletzungalsUrsacheheraus.DieseVerletzungenzeigten
sichnuralsVentrikelseptumdefekt.
IndenSektionsprotokollengingen98%(49/50)derperforierendenHerzverletzungen
miteinerPerikardbeteiligungeinher.DabeiwarderperforierendeDefektdiehäufigste
Perikardverletzunginsgesamt.Bei36(72%;36/50)derVerstorbenenwarder
perforierendeDefektmiteinerBlutansammlungimPerikardbegleitet,21mal
(42%;21/50)inFormeinerHerzbeuteltamponade.Beiinsgesamt97%(41/42)der
todesursächlichenHerzverletzungenwardasPerikardmitbetroffen.
BeiLebendenfandensichindenBeobachtungenausderLiteraturintramurale
Hämatome,subtotaleundtransmuralePerforationendesMyokards,diemeistisoliert
denrechten(mitAngabenzwischen40‐43%)oderlinkenVentrikel(33‐40%)sowie
denrechtenVorhof(14‐24%)oderlinkenVorhof(3‐5%)betrafen1,5,6,16,21,22,33,39,54,56,
57,59,60,63,76,80,81,87,88,91,93,94,96,104,111,118,119,126,(Tab.3.1.1.).Mehrfachverletzungen
führtennochvorOrtzumTode11,21.EineHäufungperforierenderHerzverletzungen
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15
fandsichindenbeidenVentrikeln11,99.InmehrerenStudienzeigtesich,dass,wieoben
genannt,nurVerletzungeneinesVentrikelsodereinerHerzhöhlegünstigfürsÜberleben
zuwertensind11,21,60,121.
VerletzungenmitVentrikelseptumbeteiligung(5%)56,59,87,88,91,119wurdenbeieiner
Inzidenzvon4,5%beipenetrierendenVerletzungen56undmitBeteiligungderKlappen
undderPapillarmuskeln(5%)beschrieben5,11,39,88,119.Vereinzeltwurdeauchüber
iatrogenverursachtePerforationenbeiz.B.PunktionundHerzkatheteruntersuchung
mitFührungsdrahtberichtet111,.
EinebessereÜberlebensrateund‐chancebeiHerzverletzungendurchStichwunden
(Mortalität5‐20%)imVergleichzuSchussverletzungen(Mortalität15‐35%)wurde
beschrieben11,21,39,60,68,74,76,121,122.
BeidenLebendenwurdendieperforierendePerikardverletzungunddasHämoperikard
mitbiszu100%beschrieben5,6,11,16,17,21,22,33,39,54,56,57,59,60,63,74,76,80,88,91,96,98,104,119,
122,126,voralleminFormeinerHerzbeuteltamponade59,91,93.Esgabdivergierende
Aussagendarüber,obeineHerzbeuteltamponadesichgünstigaufdieÜberlebensrate
auswirkt11,21,68,79.Koronararterienverletzung(4%‐5%derperforierenden
Verletzungen)wurdenmiteinerHäufungamRamusinterventricularisanterior
(LAD/RIVA)derlinkenKoronararterie(87%)beschrieben6,11,39,56,60,63,88,113.
3.1.1.1Stichverletzungen
BeiderAuswertungderSektionsprotokollegabes31Verstorbenemit
Stichverletzungen,vondenen3insuizidalerAbsichtselbstzugefügtwordensind.Von
denStichverletzungentraten80%(25/31)imRahmenvonMehrfachstichverletzungen
auf.Bei87%(27/31)derVerstorbenenwardieHerzverletzungdieHaupttodesursache.
AmhäufigstenwarderlinkeVentrikelsowohlinsgesamt,alsaucheinzelnbetroffen.Am
zweithäufigstenwarderrechteVentrikeleinzelnundbeiMehrfachverletzungmitdem
linkenVentrikelverletzt(Abb.3.1.1.1).DerrechteVentrikelwaranderVorderfläche
verletzt,esgabeinenDurchstich.DerlinkeVentrikelwarvorallemanderspitzennahen
SeitenwandundUnterflächeverletzt,hiergabes4Durchstiche.Bei32%(10/31)der
VerstorbenenwardasSeptumverletzt,darunter6Ventrikelseptumdefekte(19%;6/31).
EinmalwurdeeinMitralklappenabrissbeschriebenundzweimalein
Mitralklappenpapillarmuskelabriss.Eskamen30Perikardverletzungen(96%;30/31)
vor.Bei23VerstorbenenwurdeeinHämoperikard(74%;23/31)beschrieben.
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16
InsgesamtwurdendieHerzverletzungenbeiStichverletzungenlängerüberlebtund
schnellerversorgt,warenabertrotzdemmeisttodesursächlich.
Abb.3.1.1.1:LokalisationvonStichverletzungendesHerzensbeiVerstorbenen.
ModifiziertnachPrometheus107.
BeidenLebendenindenausderLiteraturzusammengestelltenBeobachtungen
wurdenbeschrieben(wieimeigenemKrankengut),dass6‐40%derOpfermit
StichverletzungendasKrankenhauslebenderreichten21,83.Beidiesenfandensich
HerzverletzungenmittransmuralerPerforationimlinkenVentrikel5,11,16.56,63,74,76und
rechtenVentrikel6,11,16,56,57,76,80,88,91,94,desVentrikelseptums56,88,91,sowie
VerletzungenderAortenklappen6unddesTrikuspidalklappenpapillarmuskels91.
PerikradverletzungenundHämoperikard11,76,88warenhäufig.BeidenKoronararterien
wurdenvorallemVerletzungendesRamusinterventricularisanterior(LAD/RIVA)der
linkenKoronararterie7,11,56,63beschrieben.
TrotzdemkonntebeimLebendenweitwenigerVerletzungennachgewiesenwerdenals
beimVerstorbenen.EsgabBefunde,diesichinderFormbeimVerstorbenenseltenoder
garnichtfanden.EinBeispielistderFremdkörperimHerzen.DieVerletzungenwurden
seltenbeiVerstorbenenbeschrieben,dasieentwederschonentferntwordenwaren
oderdieseVerletzungenbesserbehandeltwerdenkonntenunddahereherüberlebt
wurden33,57,59,96,104(siehe3.3.2).EinFallistdieauchuntenaufgeführteVerletzungdes
rechtenVorhofsbeieinemFallaufeinenBleistift33(Abb.3.3.5.2aundb).
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17
3.1.1.2Schussverletzungen
IndenSektionsprotokollenfandensich18Verstorbene(12%;18/139)mit
HerztraumatabeiSchussverletzungen.Vier(22%;4/18)wareninsuizidalerAbsicht
ausgeführt.Bei7(38%;7/18)VerstorbenenwurdedieVerletzungimalkoholisierten
Zustanderlitten.BeidenSchussverletzungenwarendieVorhöfeseltenbetroffen(zwei
transmuralePerforationendesrechtenVorhofs,einePerforationdeslinkenVorhofs).
DieVentrikelwarensignifikanthäufigerbetroffen.DerrechteVentrikelwarbei
insgesamt72%(13/18)derVerstorbeneninFormeinertransmuralenPerforationund
einemEndokardrissmitMyokardrissbetroffen,33%(6/18)davonwaren
Einzelverletzungenund27%(5/18)mitdemlinkenVentrikelzusammenverletzt(Abb.
3.1.1.2).LokalisiertwarendieSchussverletzungenvoralleminderVorder‐und
Seitenwand.Bei55%(10/18)derVerstorbenwarderlinkeVentrikeltransmuralzu
gleichenTeilenanderVorder‐,SeitenwandundUnterflächeperforiert,4waren
Einzelverletzungen.Septumverletzungenwurdenbei44%(8/18)derVerstorbenen
beschrieben(5Ventrikelseptumdefekte,3Risse).Zudemwurden2
MitralklappenabrisseundeinTrikupidalklappenabrissbeschrieben.
BeiderAuswertungzeigtesicheinZusammenhangzwischenderbetroffenen
Herzhöhlenund,obderSchussinsuizidalerAbsichtodervonfremderHandausgeführt
wurde.BeisuizidalenSchussverletzungenwarimmerderrechteVentrikelalleineoder
inKombinationmitdemlinkenVentrikelverletzt.BeiSchussverletzungendurcheinen
ZweitengabesauchEinzelverletzungendeslinkenVentrikelsunddesrechtenVorhofs
sowieunterschiedlicheMehrfachverletzungen.
BeieinemFallwurdeimRahmeneinesSteckschusseseinFremdkörperimHerzen
beschrieben.
Vonden18SchussverletzungendesHerzenswaren14todesursächlich(77%;14/18).
AlleSchussverletzungenbetrafenauchdasPerikard.Bei55%(10/18)derVerstorbenen
wurdeeinHämoperikardfestgestellt,vondiesenlagen38%(7/18)als
Herzbeuteltamponadevor.EinmalwurdedierechteKoronararterieverletzt.
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18
Abb.3.1.1.2:LokalisationvonSchussverletzungendesHerzensbeiVerstorbenen.
ModifiziertnachPrometheus107.
InderLiteraturundeigenemKrankengutwurdenbeiLebendenHerzverletzungenim
RahmeneinerSchussverletzungvorallemmittransmuralerPerforation(rechter
Ventrikel)undFremdkörperimHerzen/Septum22,52,96,104,119aufgeführt,seltendes
linkenVentrikels126.IndenUSAwerden10%(von30000)deranSchussverletzungen
GestorbenenaufeineHerzverletzungzurückgeführt,11%derSchussverletzungen
allgemeinerreichenlebenddasKrankenhaus,vondiesenhaben4%eineHerzverletzung82.BeidenFremdkörpernwurdenHerzsteckschüsseundGranatsplitterbeschrieben,die
zumTeil,kurzfristigaberauchJahrebisJahrzehntez.B.nacheinemKriegimKörper
verbliebenwarenundüberlebtwurden52,104.NachdemerstenWeltkriegwurde
beschrieben,dassdieSoldatenmitHerzsteckschüssen,eineÜberlebenschancevon10%
hatten.Insgesamtlebten450SoldatennachdemKriegmitHerzsteckschüssenohne
Entfernung52.EsfandensichauchmehrereBerichteüberVerletzungenimRahmen
einesSuizidversuchsz.B.miteinerButcher’sgun,diekurzfristigoderlängerüberlebt
wurdenundsichimlinkenVentrikelbefanden119(Abb.3.3.5.15aundb).Eszeigtesich
eineAbhängigkeitderÜberlebensratevonderGrößerdesKalibers.Sobestehteine
höhereÜberlebenschancebeikleinerenKaliberndurchdiegeringereGewebsverletzung
(eigenesKrankengut).
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19
3.1.2BegleitverletzungenbeiHerzperforation
Tab.3.1.2:PerforierendesTrauma.HäufigeBegleitverletzungbeiVerstorbenen(Sektion;n=49*)Lokalisation Schussn=18 Stichn=31Pleura Hämatothorax 16(88%) 27(87%) Pneumothorax 13(72%) 21(67%)Lunge PerforierenderLungendefekt 15(83%) 22(71%)Zwerchfell Zwerchfellverletzung 5(27%) 9(29%)KnöchernerThorax paravertebralesRippenfraktur 2(11%) 1(3%)HerznaheGefäße Tr.Pulmonalisverletzung 0(0%) 4(12%) AortaascendensVerletzung 1(5%) 2(6%)*ohneSternumpunktion**mehrals100%;Mehrfachverletzungengetrenntgezählt
BeidenLebendenwurdederHämatothorax,derPneumothorax,auch
Spannungspneumothorax,Hämatopneumothorax,StichverletzungenderLunge,sowie
Zwerchfellverletzungenbeschrieben616,39,56,63,76,99,118,119,122,126.Verletzungender
großenHerzgefäßewareninsgesamtseltenundwurdenmit5%angegeben,unter
diesenwarenVenacavasuperior‐Verletzungen,Trauncuspulmonalis‐(amhäufigsten)
undAortenverletzungen1,17,33,76,94,,dasieschnellzumTodeführen43,52.
3.1.2.1BegleitverletzungenbeiStichverletzungen
BeiVerstorbenenzeigtendieherznahenGefäßenPerforationendesTruncus
pulmonalis(12%;4/31),derAortaascendens(6%;2/31),Venacavasuperior
(6%;2/31),derA.pulmonalisdexter(3%;1/31)undVv.pulmonalissinister(3%;1/31).
EinegeringeHäufungfandsichbeifremdverursachtenlinksseitigenparasternalen
Rippendurchstichsverletzungen(12%;4/31),diefastausschließlichmiteiner
VerletzungdesrechtenVentrikels,sowiemiteinerVerletzungder
Lungenarterien/Truncuspulmonalisundeinemausgeprägtenrechtsseitigen
Hämatothoraxeinhergingen.
RippendurchstichverletzungeninmittlerenClavicularlinie(MCL)links(6%;2/31)
warenausschließlichfremdverursachtundbetrafenausschließlichdenlinkenVentrikel
ohneHämatothorax.RippenverletzungenkamenauchinderScapularlinie(SAL)
(6%;2/31)undparavertebral(3%;1/31)vor.BeidenStichverletzungengabes3
(9%;3/31)VerstorbenemitSternumverletzung.
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20
BeidenBegleitverletzungengabesbei71%(22/31)derVerstorbeneneine
StichverletzungdesLungenparenchymsvorallemaufderlinkenSeite,sowieeinen
Hämatothorax(87%;27/31)undeinemPneumothorax(61%;21/31),meistbeidseits
oderlinks.DasZwerchfellwarbei9(64%;9/31)Verstorbenenmitbetroffen(Tabelle
3.1.2).
StichverletzungenwarendieVerletzungen,beidenenamhäufigsten
Ösophagusverletzungen(6%;2/31)beschriebenwurden.
ZweimalwurdeeineLuftembolie(6%;2/31)beschrieben(alseinzige
Verletzungsursache).DiedazugehörigenHerzverletzungenbetrafenzumeinenisoliert
dieVorderflächedesrechtenVorhofsundisoliertalsDurchstichdenrechtenVentrikel.
EswurdenkeinezusätzlichenBegleitverletzungenbeschrieben.
BeiLebendenwurdenvorallemLungenparenchymverletzungen63,76,Pneumothorax11,
76,88,Hämatothorax11,56,76undÖsophagusverletzungen11,60alsbedeutendbeschrieben.
GroßeHerzgefäßewarenseltenbetroffen11,17,76,94.
3.1.2.2BegleitverletzungenbeiSchussverletzungen
BeidenVerstorbenenwarendieherznahenGefäßeseltenmitverletzt.Eszeigtensich
eineAortaascendens‐Perforation(5%;1/18),eineVv.pulmonalisdexter‐Perforation
(5%;1/18).AmknöchernenThoraxzeigtensichbei5(27%;5/18)Verstorbenen
SchussverletzungenderRippen(vordereAxillarlinie(5%;1/18),paravertebral
(11%;2/18),parasternal(5%;1/18),hintereScapularlinie(11%;2/18)),ein
SternumdurchschussaufHöheder3./4.Rippe(5%;1/18).
Bei15(83%;15/18)VerstorbenenzeigtesicheinperforierenderLungendefekt.Bei16
(88%;16/18)wurdeeinHämatothorax,bei13(72%;13/18)einPneumothoraxundbei
zweiParenchymeinblutungen(11%;2/18)beschrieben.DasZwerchfellwarbei5
(27%;5/18)Verstorbenenmitverletzt(Tabelle3.1.2).
AmMediastinumwurdenzweimalEinblutungen(11%;2/18)undeinmaleinDefekt
(5%;1/18)beschrieben.Vonden18Herzstichverletzungenzeigtesichbei10eine
abdominelleBeteiligung(55%;10/18).
3.2StumpfeHerzverletzungen
VondenindenSektionsprotokollenerfasstenVerstorbenenwaren63%(88/139)der
HerzverletzungenstumpfeVerletzungen.ZudenVerletzungsursachengehörtenSturz
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ausgroßerHöhe,VerkehrsunfallalsKFZ‐InsasseundalsFußgänger,Kompression,
ZugüberrollungundFlugzeugabsturz(Tabelle3.1).VondenstumpfenHerztraumata
waren51%(45/88)todesursächlich.DiehäufigsteUrsache,diezueinerHerzverletzung
führte,warmit27%(38/139)derSturzausgroßerHöhe,52%(20/38)dieser
Verletzungenwarenauchtodesursächlich.BeimstumpfenThoraxtraumagehen15%
miteinerHerzverletzungeinher,50%dieserTraumatasindtödlich.Der
VerletzungsmechanismuswurdeaufdirektenDruckaufdenThorax(amhäufigsten),
starkeDezeleration,plötzlicheKompressiondesAbdomens(wiez.B.beieinem
Pferdetritt40)undsekundärdurchSternum‐oderRippenverletzungen106
zurückgeführt.
3.2.1Myokard,Septum,Perikard,Koronararterien
BeidenVerstorbenenzeigtensichstumpfeVerletzungeninkomplettenWandrupturen,
alsinkompletteEndokard‐undEpikardrisseund‐blutungen(keine
Verblutungsblutungen),sowieininkomplettenRissenundalskompletter
Abriss/DurchrissdesHerzens.HäufigkameszurVerletzunganderMündungsstelleder
VenacavainferiorindenrechtenVorhof(11%;10/88;28%(4/14)allerstumpfen
EinzelverletzungendesrechtenVorhofs)unddesrechtenHerzohrs(4%;4/88).Vonden
Septumverletzungenwaren7(18%;7/88)FolgeeinesSturzesausgroßerHöhe(Abb.
3.2.1).SiezeigtensichalsunspezifischeRupturen,alsVorhofseptumdefektundmit
Einblutungen(Tabelle3.2.1).
BeidenVerstorbenengingen49(55%;49/88)derstumpfenHerztraumenmiteiner
Perikardverletzungeinher.DiesezeigtesichvoralleminFormeinerRuptur
(47%;42/88),aberauchinDehnungsrissen(4%;4/88),Unterblutungen(3%;3/88)und
Einblutungen(2%;2/88).Bei36(40%;36/88)UnfallopfernwarBlutimPerikard,5
(5%;5/88)davonwarenalsHerzbeuteltamponade(HBT)hämodynamischrelevant.
DerHauptstammderrechtenKoronararteriewarbei9%(14/88)verletzt,7%(7/88)
davonwarendurcheinstumpfesTraumabeiVerkehrsunfällenundSturzausgroßer
Höhebedingt.Die3(3%;3/88)VerletzungendeslinkenKoronararterienstammeswaren
alledurchstumpfeTraumata,beiVerkehrsunfallundSturzausgroßerHöhebedingt.
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22
Abb.3.2.1:LokalisationvonstumpfenTraumatadesHerzensbeiVerstorbenen.
ModifiziertnachPrometheus107.
BeiLebendenfandensichbeietwa3‐15%derThoraxtraumataHerzverletzungenund
bei60%derschwerPolytraumatisierten98,vondenen50%imVerlaufzumTode
führen,beiHerzluxation30%‐60%4,45,100.ÜberdieHälftewarenaufVerkehrsunfälle
zurückzuführen31,45,97,106.DiehäufigsteHerzverletzungbeimLebendenistdie
Herzkontusion.Diesewirdklinischundnichtbilddiagnostischnachgewiesen.Eine
AusnahmestelltedietransösophagealeEchokardiographiedar,beiderdieMöglichkeit
bestandz.B.möglichebegleitendeHypokinesienoderRissedesMyokardsdarzustellen
(44%)86,106.
BeiLebendenwurdenPerikardrisse(beiwenigerals0,3%derstumpfen
Thoraxtraumen)undkompletteWandrupturendereinzelnenHerzhöhlen(15%
erreichenlebenddasTraumazentrum),desSeptumsinFormeinesVorhof‐und
Ventrikelseptumdefektes(beiwenigerals1%derstumpfenThoraxtraumen),alsdirekte
FolgeoderSpätkomplikationbeitraumatischbedingtemMyokardinfarkt10,25,47,106,116
beschrieben.AuchKlappenverletzungen,dievorallemmitAortenklappen‐,
Mitralklappen‐undTrikuspidalklappeninsuffizienzenvertretenwarenundoftnur
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23
durcheinHerzgeräuschbemerkbarwaren,sowiePapillarmuskelabrisse10,31,47,97,116,123,
Aortenverletzungen,Koronarverletzungen10,24,106undHerzluxationen4,25,31,34,62,97,91,
100,123,127,128,132wurdenbeschrieben.ÄhnlichwiebeidenVerstorbenenzeigtesichauch
hiereineHäufungimBereichdesrechtenHerzens45,75.Beschriebenwurden
Perikardrupturen(60%)4,31,32,34,62,92,97,100,128,132,Hämoperikard28,29,50,67,105,112,114
undHerzbeuteltamponade31,37,40.
Tab.3.2.1:StumpfeVerletzungenamHerzenLokalisation Lebende(n=43)
(Literatur)Verstorbene(n=88)****
RechterVorhof 11%(n=5)** 15%(n=14)LinkerVorhof 0% 4%(n=4)RechterVentrikel 14%(n=6)*** 6%(n=6)LinkerVentrikel 9%(n=4)** 8%(n=8)Mehrfachverletzung 0%* 57%(n=51)Perikard 34%(n=15) 55%(n=49)Hämoperikard/HBT 23%(n=10) 20%(n=19)Hernierung 30%(n=13) 4%(n=4)Septum(VS,AS,Ruptur) 16%(n=7) 11%(n=10)Septum(Einblutung) 0% 4%(n=4)Koronararterien 12%(n=4) 14%(n=13)‐RechteKoronararterie(RCA) 4%(n=2) 11%(n=10)‐HauptstammderlinkenKoronararterie 2%(n=1 3%(n=3)‐R.interventricularisanterior(LAD) 27%(n=12) 0%‐R.circumflexus(CRX) 4%(n=2) 0%VS=Ventrikelseptum;AS=Atriumseptum;*Wirdi.d.Rnichtüberlebt**Einerverstarb***Dreiverstarben****mehrals100%;Perikard,Herzseptum,Koronararteriengetrenntgezählt
3.2.1.1SturzausgroßerHöhe
Beiden38VerstorbenennachSturzausgroßerHöhekamesbei27zumSturzin
suizidalerAbsicht.AmhäufigstenwardieMehrfachverletzungderVentrikel
(18%;7/38),gefolgtvondenEinzelverletzungendesrechtenVorhofs(15%;6/38)und
deslinkenVorhofs(10%;4/38),sowiederMehrfachverletzungderbeidenVorhöfe
(10%;4/38)undderMehrfachverletzungallerHerzhöhlen(10%;4/38).Bei7
(18%;7/38)VerstorbenenwardasSeptummiteinemVorhofseptumdefekt(5%;2/38),
einerRuptur(7%;3/38)oderEinblutung(5%;2/38)mitbetroffen.Bei4(10%;4/38)
VerstorbenenwurdeneineVerletzungderTrikuspidalklappebeschrieben,zwei
(5%;2/38)davonzusammenmiteinerMitralklappenbeteiligung.Einmal(2%;1/38)
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24
wurdeeineAortenklappenverletzungbeschrieben.DieHerzverletzungenbeinhalteten
Rupturen,beimrechtenVorhofvorallemimBereichderMündungststellederVenacava
inferiorunddesHerzohressowieintramuraleDehnungsrisseundEinblutungenander
Vorder‐undHinterflächesowohlinderAußen‐alsauchInnenhaut.ImlinkenVorhof
warendieVerletzungenvorallemimBereichderLungenvenenzubeobachten.Beiden
VentrikelngabesvorallemRupturenundEinblutungenimPerikardderVorder‐und
UnterflächedesHerzens.
EszeigtensichaberauchPerikardverletzungen(47%;18/88)mitRupturenund
Dehnungsrisse.FlüssigkeitimPerikardwurdemitHämoperikard(52%;20/88)
Herzbeuteltamponade(5%;2/88)beschrieben.
BeiÜberlebendennachSturzausgroßerHöhewurdenVerletzungendesrechten
Vorhofs114,desrechtenVentrikels30unddeslinkenVentrikels37beschrieben.Es
wurdenSeptumverletzungenmitVorhofseptumdefekt25undVentrikelseptumdefekt8,30
beschrieben,sowieAortenklappenabriss28,Trikuspidalklappenabriss25,
Mitralklappenpapillarmuskelabriss131undHernierungdesHerzens4,34,100.
3.2.1.2VerkehrsunfällenalsKFZInsasse
Bei20VerstorbenenmitHerzverletzungenimRahmenvonVerkehrunfällenalsKFZ‐
Insassewurden95%(19/20)imRahmeneinesPolytraumasbeschrieben,60%(12/20)
wurdenalsHaupttodesursacheangegeben.AmhäufigstenwardasrechteHerz
betroffen.DieEinzel‐(25%;5/20)undMehrfachverletzung(25%;5/20)desrechten
Vorhofswarführend,imBereichderVorder‐undHinterflächesowieder
MündungsstellederVenacavainferior,gefolgtvonderEinzel‐(15%;3/20)undder
Mehrfachverletzung(30%;6/20)desrechtenVentrikels,dievorallemimBereichder
Vorder‐undUnterflächelag.MeistkameszueinerRupturundeinerintramuralen
EinblutungdesPerikards.EineSeptumbeteiligungwurdebei2(10%;2/20)
VerstorbenenmiteinerRupturundeinerEinblutungbeschrieben.InjeweilseinemFall
warensowohlbeideSegelklappenalsauchbeideTaschenklappenangerissen.
BeiLebendenwarderVerkehrsunfalldiehäufigsteUrsachefüreinestumpfe
Herzverletzunginsgesamt.Sofandensichbei20%derVerkehrsunfallopfereineRuptur
desHerzensunddesPerikardsmiteinerHäufungvonRechtsherzverletzungen4,29,32,47,
67,81,92,97,109,114,116sowiedadurchbedingteLuxationendesHerzens.4,31,47,67,92,129.Bei
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25
denSeptumverletzungenfandensichVorhofeseptumdefekte10,116,123und
Ventrikelseptumdefekte47,123,beidenKlappenverletzungenTrikupidalklappen‐und‐
papillarmuskelabriss31,97,123,Trikuspidal‐Chorda‐Tendinea‐Riss123,Mitralklappen‐
Chorda‐Tendinea‐Ruptur51undAortenklappenuptur10,123.
3.2.1.3VerkehrsunfällenbeiFußgängern
Esfandensich11VerstorbenemitHerzverletzungenindenSektionsprotokollenauf
GrundvonVerkehrunfällenalsFußgänger.EinerdavonalsSuizid.BeiüberderHälfte
warendieOpferalkoholisiert.AlletratenimRahmeneinesPolytraumasauf.Am
häufigstenistderrechteVorhof(63%;7/11)verletzt,sowohlalsEinzelverletzung
(18%;2/11)alsbeiMehrfachverletzungen(45%;5/11),vorallemimBereichder
MündungsstellenderVenacavainferiorundanderVorderfläche.DiebeidenVentrikel
warenamzweithäufigstenmitbetroffen,derrechteVentrikel(54%;6/11)voralleman
derVorderflächeundderlinkeVentrikel(45%;5/11)anVorder‐undUnterfläche.Bei
einemVerstorbenenmiteinerRupturdesrechtenundlinkenVentrikelswurdeein
Ventrikelseptumdefekt(9%;1/11)beschrieben.ZudemwurdejeweilseineVerletzung
derMitralklappe(9%;1/11),desMitralklappenpapillarmuskels(9%;1/11)undder
Aortenklappe(9%;1/11)beschrieben.VonHerzverletzungengingen54%(6/11)mit
einerPerikardverletzungeinher(RupturundUmblutung).Bei3Verstorbenen
(27%;3/11)wurdeeinHämoperikardbeschrieben,wobeinureinesinFormeiner
Herzbeuteltamponade(9%;1/11)hämodynamischrelevantwar.
VondenHerzverletzungenwar45%(5/11)todesursächlich.
BeiLebendenfandensichinderLiteraturbeiAnfahr‐/Überrollverletzungenkaum
RupturenderHerzhöhlen,dienichtgleichtödlichendeten.Die
Trikuspidalklappenruptur97wurdenachAnfahrverletzungbeschrieben.Zweimalwurde
eineHernierungdesHerzensnachAnfahrverletzungbeschrieben62,97.
3.2.2BegleitverletzungenstumpferTraumata
Auffallendwar,dassKoronargefäßverletzungengehäuftmitbestimmten
Sternumfrakturlokalisationenauftraten:Vonden6gemeinsamenSternumfrakturenund
VerletzungenderrechtenKoronararterielagenalleeinzelnenundmehrfachen
QuerbrücheimBereichder2./.3.und3./4.Rippe.BeidenbeidenVerstorbenen,bei
denensowohlSternumalsauchStammderlinkenKoronararterieverletztwaren,lagdie
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26
SternumverletzungbeideMaleumdenBereichder2./.3.Rippe.Dasentspricht50%der
StammverletzungenderlinkenKoronararterie.DieErklärungistinderNäheder
Strukturenzuvermutenbzw.vonderAusbreitungsrichtungderVerletzung.Die
KoronargefäßverletzungengingenimmermiteinemHämoperikard/
Herzbeuteltamponadebzw.beirupturiertemPerikardmiteinemHämatothoraxeinher.
DiehäufigstenBegleitverletzungensindinderTabelle3.2.2zusammengefasst.
Tab.3.2.2:StumpfesTrauma.HäufigeBegleitverletzungenbeiVerstorbenen(Sektion;n=89)Lokalisation Anzahl*KnöchernerThorax Rippenserienfraktur 75(85%) Sternumverletzung 29(33%)Pleura Hämatothorax 71(80%) Pneumothorax 56(63%)Lunge Lungenanspießungen 53(60%) Lungenkontusionen 50(56%) Lungenparenchymruptur 30(34%) Hauptbronchusabriss 9(11%) Zwerchfellruptur 15(17%)HerznaheGefäße Aortaascendens‐Verletzung 26(29%) Tr.pulmonalis‐Verletzung 13(14%) V.cavainferior‐Verletzung 13(14%) V.cavasuperior‐Verletzung 8(9%)*mehrals100%;Mehrfachverletzungenmehrfachgezählt
HäufigeBegleitverletzungenbeilebendenPatientensindHämatothorax39,
Pneumothorax,Hämatopneumothorax,Lungenkontusion4,8,10,25,28,31,32,45,62,92,97‐100,116,
129,132,Rippenfrakturen10undSternumfraktur(32%)36.DerSpannungspneumothorax
wurdezwarseltenaberauchbeschrieben99.Pneumo‐undHämomediastinumgingen
mitHerzverletzungeneinher62,92,100,109,132sowieVenacavainferior‐Risse116und
Aortarisse106,109.BeidenGefäßverletzungwurdenmeistRissebeschriebenundkeine
Abrisse.Koronararterienverletzungensindseltenundfindensichmeistinder
VerletzungdesRamusinterventricularisanterior(LAD/RIVA)derlinkenKoronararterie9,11,15,18,23,37,44,47,69,105,125.BeimknöchernenThoraxwurdenvorallemRippen‐und
Rippenserienfrakturen4,10,23,28,47,62,69,97,114,128,Sternumfrakturen31,92,97,114und
Wirbelsäulenfrakturen15,28,100beschrieben.
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27
3.2.2.1BegleitverletzungbeiSturzausgroßerHöhe
GefäßverletzungenwarenimVergleichzudenanderenVerletzungsursachenhäufig.
AmhäufigstenwarderTr.pulmonalis/Lungenarterienbetroffen(38%;15(7/4/4)/38),
gefolgtvonderAortaascendens(21%;8/38),Aortenbogen(10%;4/38)undderV.cava
inferior(13%;5/38).AortenverletzungentratenmitVerletzungendesrechtenVorhofs
(5%;2/38),mitMehrfachverletzungenbeiderVorhöfe(7%;3/88),beiderVentrikel
(2%;1/38)undallerVentrikel(2%;1/88)auf.AnsonstentratenGefäßverletzungennicht
signifikantabhängigzubestimmtenHerzhöhlenverletzungenauf.
HerzverletzungenbeiSturzausgroßerHöhegingenoftmitmultiplenFrakturendes
Knochenapparates(Brustwirbelsäule,Rippen,Beckenetc.)einher.97%(37/38)gingen
mitRippenfrakturen,86%(33/38)mitmehrfachenRippenserienfraktureneinher.Diese
warenmeistparavertebral,indervorderenAxillarlinie(VAL)undmittleren
Clavicularlinie(MCL)lokalisiert.DasSternumwarbei8(21%;8/38)Verstorbenen
frakturiert.Sieben(18;7/38)derSternumverletzungenwarenQuerbrüchen,davon6
(15%;6/38)imBereich3./4.Rippe.
Esfielauf,dassesUnterschiedebeisuizidbedingtenVerletzungenundUnfällengab.So
kameszuHerzverletzungenmitWirbelsäulenverletzungenvorallemimRahmendes
Suizids.Brustwirbelsäulenverletzungen(35%;6/17)sogarausschließlichbeiSturzaus
großerHöheimRahmeneinesSuizids.ÄhnlichesgaltauchfürClavicula‐und
Scapulaverletzungen.BeidenBrustwirbelsäulenverletzungenkamesvorallemzur
MehrfachverletzungbeiderVentrikel,sowieallerHerzhöhlenundderbeidenVorhöfe.
HerzverletzungenbeiSturzausgroßerHöhezeigtensichzusammenmitHämatothorax
(84%;32/38),Pneumothorax(60%;23/38),Lungenkontusionen(55%;21/38),
Lungenanspießungen(57%),Parenchymrupturen(36%;14/38),Hauptbronchusabriss
(13%;5/38)undMediastinaleinblutung(18%;7/38).
InsgesamtwarendieÜberlebenszeitenlängerundVersorgunghäufiger.
BeiÜberlebendenwurdeanBegleitverletzungenPerikardruptur,Pneumoperikard,
Pneumomediastinum,Lungenkontusion,Pneumothorax,Hämatothorax,
Hämatopneumothorax,Rippenfrakturen,Wirbelsäulenfrakturenbeschrieben4,8,25,28,34,
100,114.HernierungdesHerzensfandensichalsBefundbeiLebenden4,34,100.Beiden
großenGefäßenzeigtensichbeiLebendenVenacavainferiorVerletzungenundkaum
Aortenverletzungen.HiergabesderVerletzungendesRamusinterventricularisanterior
(LAD/RIVA)derlinkenKoronararterie37,44.
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28
3.3BildgebendeDiagnostik
BeiderbildgebendenDiagnostikVerstorbenerundÜberlebenderfandensichZeichen
fürHerzverletzungen.DirekteZeichenbeweisendieHerzverletzung,indirekteZeichen
machensiewahrscheinlich.StrukturundUnfallursachebestimmenVerletzungund
Verletzungsmuster.
DenindenSektionengefundenenVerletzungenließensichBefundezuordnen.
GeprüftwurdenVerletzungenderHerzwand,derherznahenGefäßeundder
Nachbarschaftsstrukturen.BefundevonVerletzungen,dieeineHerzverletzung
begünstigen,wiez.B.InstabilitätdesknöchernenThorax,undBefunde,dieaufGrund
einerHerzverletzungzuerhebenwaren,wiez.B.einHämatothorax,wurdenerfasst.
ImFolgendenwerdendieBeobachtungenbehandelt.
3.3.1Herzwand,SeptumundKlappen
EineVerletzungderHerzwandergabinderbildgebendenDiagnostikunterschiedliche
Befunde.ErfasstwurdederdirekterNachweiseinerRuptur(Abb.3.3.1.1a‐d)oder
PerforationdesMyokards(Abb.3.3.1.2aundb,Abb.3.3.1.3aundb).DieEinblutungbeim
StichkanalzeigtesichimMRTimMyokardalssignalintensiveZone.BeiderAutopsie
waresmitdieserzusätzlichenInformationmöglichdenStichkanalgezieltdarzustellen
(Abb.3.3.1.2b).
RissedesEndo‐oderEpikardswarenmitbildgebenderDiagnostiknichtnachzuweisen.
DiesgelingtimRahmendervirtuellenEndoskopiebeiVerstorbenen.InkompletteRisse
desMyokardswareninEinzelfällensichtbar.
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29
Abb.3.3.1.1ad:RupturdesMyokardsdesrechtenVentrikels;Hämatopneumothorax
beidseits,Lungenparenchymruptur;kollabiertesHerz;LuftindenHerzhöhlen;
VerkehrsunfallmitRippenserienfraktur.PostmortemCT.
Abb.3.3.1.2aundb:StichkanalimMyokardalsstrichförmigeSignalalteration(Pfeil).
PostmortemMRT(a);klaffenderDefekt(Kreis)beiderAutopsie(b)102.RSNA2003(5)
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30
Abb.3.3.1.3aundb:StichkanaldesMyokardsimBereichdesrechtenVentrikels
(Pfeil);Hämoperikard,z.T.thrombosiert(a)undHämtopneumothorax(b).
PostmortemCT.
BeiKontrastmitteluntersuchungwarderKontrastmittelaustrittausdemHerzenoder
Koronararterienbeweisend.(Abb.3.3.1.4).
Abb.3.3.1.4:Myokardperforation;KontrastmittelaustrittausdemVentrikelins
Perikard;KontrastmittelinjektionindenVentrikel.Angiokardiographie.
VenenkatheterkönnendasMyokardimÜbergangsbereichzwischenrechtemVorhof
undrechtemVentrikelperforieren.DiesesisteinerderGründefürdie
RöntgenkontrollaufnahmenachPlatzierungvonVena‐cava‐KatheternundvonPorts.
EineKatheterlagemitEndeinderVenacavasuperiorwirdangestrebtwegender
PerforationsgefahrimÜbergangsbereichderVenacavainferiorundrechtemVorhof.
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31
BekanntwarenPerforationenimrechtenVorhofundimrechtenVentrikelnach
KontrastmittelinjektiondurchdenJetdesKontrastmittelsbeimAustrittausdem
Katheter.
Abb.3.3.1.5aundb:StichverletzungdurchdasVentrikelseptums.Postoperativ
durchgeführteAngiokardiographie(a).BeiInjektionvonKontrastmittelindenlinken
VentrikelkommteszumÜbertrittvonKontrastmittelindenrechtenVentrikeldurch
denDefektimmuskulärenVentrikelsepum.
BeiderErstoperationwarnurderstichbedingteDefektimMyokardverschlossen
worden.DerDefektwurdemiteinemAmplatz‐Okklusionskatheter(b,Positionierung
imDefekt)verschlossen91.Persenti‐Rossietal.2003(8).
DietransthorakaleundtransösophagealeEchokardiographieerlaubtedenNachweisvon
DefekteninSepten,MyokardundKlappen(Abb.3.3.1.5aundb,Abb.3.3.1.6a‐c,Abb.
3.3.1.4,Abb.3.3.1.7a‐c,Abb3.3.1.8).
DieverändertenFlussverhältnisseließensichimDopplersonogrammnachweisen.Die
FlussphänomenewiesenaufdieVerletzungenhin,einegezielteSucheermöglichteden
NachweisdesKlappeneinrissesunddesSeptumdefekts.Diemitdertransösophagealen
EchokardiographieerfasstenBilderbetrafendieTrikuspidal‐unddieAortenklappeund
dasAtriumseptum(Abb.3.3.1.6a‐c,Abb.3.3.1.7aundb,Abb.3.3.1.8a‐c,Abb.3.3.1.9).
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32
Abb.3.3.1.6ac:DefektdesmuskulärenVentrikelseptums(Ausdehnung:6,8mm;
Druckgradienten:70,8mmHg).TransthorakaleEchokardiographie(a).Schemades
VorgehenbeimVerschluss(„septaloperationtechnique“)(b).Kontrollenach
erfolgreichemVerschluss(c).SturzausgroßerHöhe.RA:rechtesAtrium,LA:linkes
Atrium,RV:rechterVentrikel,LV:linkerVentrikel,VSD:Ventrikelseptumdefekt30.
Dayiogluetal.2004(9).
Abb3.3.1.7aundb:ErschwerterRückflussüberTrikuspidalklappe(a)alsFolgeder
RuptureinesSegels.DerRückflussjetistexzentrischundgerichtetaufdendurchdas
TraumaverursachtenAtriumseptumdefekt.TransösophagealerFarbdoppler.ASD:
Atriumseptumdefekt;RA:RechtesAtrium;RV:RechterVentrikel;TR:Trikuspidale
Regurgitation.GroßerDefektdesAtriumseptum(b)imBereichdesSeptumprimum.
ASD:Atriumseptumdefekt;LA:LinkesAtrium;RA:RechtesAtrium;RV:Rechter
Ventrikel25.Chirilloetal.1998(10).
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33
Abb.3.3.1.8a–c:TraumamitverschiedenenRupturen;RupturdesAtriumseptum(a).
RupturdesvorderenSegelsderAortenklappemitAorteninsuffizienz(b).
TransösophagealeEchokardiographie,intraoperativerSitus(c)10.
ArrudaFilhoetal.2004(11).
Abb.3.3.1.9:AbgerissenesSegelderAortenklappe(Pfeil).Transösophageale
Echokardiographie28.Cooperetal.2000(12).
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34
OftfandsicheinbegleitendesHämoperikard(Abb.3.3.1.10aundb),oderein
begleitenderHämatothorax(Abb.3.3.1.3aundb),derbeifehlenderVerletzungeines
herznahenGefäßes,aneineRupturdenkenlassenmuss.
Abb.3.3.1.10aundb:RupturdesrechtenVentrikels(postmortemgefunden),
HämoperikardundHerzbeuteltamponade.VerbreitertesMediastinummitunscharfer
Herzbegrenzung.ThoraxaufnahmebeiAufnahme(a);Herzbeuteltamponade(Pfeile)(b).
CT.DieUrsache,derEinrissdesrechtenVentrikels,istnichtzuerkennen.
Verkehrsunfall67.Krejcietal2000(13).
3.3.2Perikard(Erguss,Hernierung)
DietraumatischbedingteEinblutungindasPerikardwarimCT,MRToderdurchdie
transthorakaleEchokardiographieerfassbar(Abb.3.3.1.10aundb,Abb.3.3.2.1aundb
und3.3.2.2aundb).
Abb.3.3.2.1aundb:Perikardtamponade,Hämatothorax(Pfeile).Nach
Flugzeugabsturz.PostmortemCT.
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35
Abb.3.3.2.2aundb:PerikardeinblutungnachThoraxwandtrauma.Transthorakale
Echokardiographie.Längs‐undQuerschnitt.Verkehrsunfall40.Dunsireetal.2001(15).
DieVerlagerungdesHerzenskonnteeinHinweisaufeineHernierungdesHerzensdurch
einenPerikardrisssein(Abb.3.3.2.3a–d,Abb.3.3.2.4).
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36
Abb.3.3.2.3a–d:BeiderAufnahme(a)leichteVerlagerungdesHerzensnachrechts,
dieimVerlauf(b)zunimmt.AndereUrsachenderVerlagerungwieeinPneumothorax,
Erguss,ZwerchfellpareseundAtelektaseließensichausschließen.Die
Computertomographie(cundd)zeigteinenPleuraergussderrechtenSeiteunddie
VerlagerungdesHerzensdurchdenEinrissimPerikard31.DeAmicisetal.2003(16).
EineHernierungnachrechtsfielnativdiagnostischauf(Abb.3.3.2.4,Abb.3.3.2.5).
Abb.3.3.2.4:VerlagerungdesHerzensnachrechts.LuftimPerikard(großePfeile),
Pneumothoraxbeidseits(kleinePfeile)undVerlagerungdesMediastinumsnachrechts132.WooPongSing2003(17).
EineHernierungmitDurchtrittdurchdenEinrissistwenigerleichtzuvermuten.In
EinzelfällenkonntedurcheineintrapleuralgelegteDrainage,überdiesichdasPerikard
mitLuftfüllte,derDefektimPerikardnachgewiesenwerden.BeimVerstorbenenzeigte
sichdieHernierungimpostmortemCT(Abb.3.3.2.6).
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37
Abb.3.3.2.5aundb:Hernierungnachlinks,Pleuraergusslinks(a).DiezurEntlastung
desPleuraergusseseingelegteDrainageführtzueinemPneumoperikard(b),wasdie
Verletzungnachweist.DieDurchtrittsstelleistdurchNachzeichnungderHerzkonturen
nachLuftfüllungzulokalisieren.Thoraxwandtrauma100.Rippeyetal.2004(18).
Abb.3.3.2.6:PerikardrupturmitLuxationdesHerzensindielinkeThoraxhälfte,
kollabiertesHerz,LuftindenWeichteilen,multipleRippenfrakturen.Motorradunfall.
PostmortemCT.
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38
3.3.3Koronararterien,Gefäße
MitderKoronarangiographiewarenVerletzungenvonKoronararteriendarstellbar.In
EinzelfällenkannesdurchdieVerletzungzueinerVerlegungderKoronararterien
kommen(Abb.3.3.3.1aundb).
Abb.3.3.3.1aundb:VerdichtungenderrechtenLungeparakaridaldurchKontusion
derLungemitmultiplenEinblutungenaufderrechtenSeite(a)mitVerschlussder
Arteriacoronariasinistra(b).Koronarangiogramm.SymptomeundLaborbefunde
wiesenaufeinenInfarktbeidemvorhergesundenundvölligunauffälligenPatienten
hin.StumpfesThoraxtrauma105.Sinahetal.2003(20).
DerAbrissdergroßenGefäßeoderihrEinrissführtezueinerEinblutungins
MediastinumunddamitzueinermassivenMediastinalverbreiterung,oftmitEinblutung
indiePleura(Abb.3.3.3.2a–c).
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39
Abb.3.3.3.2a–c:BreitesMediastinum(a).AbrissderAorta(bundc).CT.Stumpfes
ThoraxtraumabeiVerkehrsunfall.DurchdiespätereAutopsiebestätigt.
BeimVersuchderRekanalisierungvonVerschlüssenderKoronararterienkonnteeszu
Perforationenkommen(Abb.3.3.3.3aundb),dieimEinzelfallmitdertransthorakalen
Echokardiographienachgewiesenwurden.DasHämatomkannsogroßsein,dassesden
rechtenVentrikelkomprimiertundoperativentlastetwerdenmuss.
Abb.3.3.3.3aundb:Kontrastmitteldepot(a)inderUmgebungderVerlegungsstelle
derrechtenKoronararterie(RCA)nachEntfernungdesFührdrahtes.Intramurales
Hämatom(b).TransthorakaleEchokardiographie.
BeiderOperationfandsicheinintramuralesHämatomdesrechtenVentrikelwand,das
denrechtenVentrikelkomprimierte.Eswurdeentlastet.DerPatientverstarb111.
Steinwenderetal.2004(22).
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40
3.3.4Luft/Luftembolie
LuftinnerhalbdesHerzenskonnteFolgeeinerdirektenHerzverletzungz.B.beiStich
oderSchussseinodersiewarFolgeeinerLuftembolie.InAusnahmefällenwarsie
nativdiagnostischnachzuweisen(Abb.3.3.4.1aundb).
Abb.3.3.4.1aundb:LuftemboliemitLuftimrechtenVorhof,rechtenVentrikelundin
derpulmonalenAusflussbahn(Pfeile)(a).UrsprungsortsindImpressionsfrakturender
Kalotte(x,e)mitÜbertrittvonLuftindieSinusvenosi(dunklePfeile).Luftinden
Weichteilen(hellePfeile)(b).SchweremTraumabeiVerkehrsunfall.
PostmortemließsichdieLuftgutimMRTundimCTnachweisen(Abb.3.3.4.2a–e,Abb.
3.3.4.4aundb).
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41
Abb.3.3.4.2ae:Schädelbasisfraktur(a).PostmortemMRT.Luftübertrittindie
LiquorräumemitVerlagerungdesGehirns(b,c).ImThoraxistdieLuftimrechten
HerzenundinderpulmonalenAusflussbahnnachweisbar(d,e).Stumpfes
Schädeltrauma2.Aghayevetal.2003(24).
BeiderAutopsiemussgezieltnachderLuftgesuchtwerden,andernfallskannsievor
demNachweisbeimEinschnittentweichen(Abb.3.3.4.3aundb).
Abb.3.3.4.3aundb:SchweresThoraxtraumamitLungen‐undHerzkontusion.
LuftnachweisimrechtenHerzen.PostmortemMRT.DieEröffnungdesHerzenswürde
zumEntweichenderLuftführen.WennbeiderAutopsienichtgezieltnachLuftgesucht
werdenwürde,würdesiedemNachweisentgehen.TödlicherAutounfall,dieLeiche(b)
isthochgradigverbrannt102.RSNA2003(25).
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42
Abb.3.3.4.4aundb:Luftembolie.LuftindenHerzhöhlen(Pfeil).PostmortemMRT(a).
BeimEinstichindasHerzentweichenkleineBlasen(b).TodbeiAutounfall102.
RSNA2003(26).
3.3.5Fremdkörper
EinFremdkörper,z.B.einMesser(Abb.3.3.5.1)odereinBleistift(Abb.3.3.5.2aundb)im
HerzenkaminEinzelfällenamLebendenbeiRöntgenaufnahmenzurDarstellung.Die
EntfernungöffnetedenStichkanalundkonnteunmittelbarzumTodedesPatienten
führen.EinVerlauf,derausdemAttentataufdieKaiserenElisabethinGenfbekanntist.
DieKaiserinwurdeinsKrankenhauseingeliefertmitdemMesserimHerzen.Die
EntfernungführtedannzurEinblutunginsPerikardundzumTod.
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43
Abb.3.3.5.1:MesserklingeimHerzen.DerPatientlebtebeiKrankenhausaufnahme.
Abb.3.3.5.2aundb:BleistiftvonrechtsparasternalinsHerz.ZustandnachSturz.Das
2jährigeKindüberlebte33.DeRaetetal.2005(28).
NativdiagnostikwareinThoraxin2Ebenenausreichend,umdasMesserimHerzenzu
lokalisieren(Abb.3.3.5.3aundb).EineOperationoder,imFalledesVersterbensdes
Patienten,eineAutopsiekonntedasAusmaßdesBefundesbestätigen.
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44
Abb.3.3.5.3aundb:DurchbohrungdesHerzens.ImsagittalenStrahlengangistdas
Messerpraktischnichtzusehen;diessprichtfürKontaktmitdemHerzen.Imfrontalen
Strahlengang(Seitenbild)istzuerkennen,dassdasMesserdengesamtenThorax
durchdrungenhat.DerStichwurdenichtüberlebt.DieRöntgenbilderwaren
BeweismittelinderAnklagemitdemVorwurfdesTotschlages.
NadelnundDrähtekönnenmitAbsichtindasGefäßsystem,meistindieVenen,
eingeführtseinundnachPlatzierungindenWeichteileninVenengeraten.Siekönnen
dannentwederüberdasHerzindieLungegelangen(Abb.3.3.5.4)oderimHerzenzu
liegenkommen(Abb.3.3.5.5a‐c,Abb.3.3.5.6aundb).
Abb.3.3.5.4:KupferdrähteinderLunge.DieKrankenschwesterhatinsuizidaler
AbsichtdieKupferdrähteindieArmveneeingeführt.DerartigpositionierteDrähteaus
einermagnetisierbarenSubstanz(Nickel,EisenoderKupfer)wäreeine
KontraindikationgegenKernspintomographie.
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45
DiesichereUnterscheidung,obessichdannumeineLageimrechtenVorhofoder
rechtenVentrikelhandelte,warunterDurchleuchtungnichtimmerzuverlässigmöglich.
Abb.3.3.5.5a–c:NadelnimrechtenHerzen(Pfeile)(a).DerPatientausderPsychiatrie
littuntereinemZwangzurSelbstverstümmelung,erführtesichNadelnindie
BrustwandundindieAchselhöhleein(Pfeile)(b).EinederNadelngerietinsvenöse
System,wurdetransportiertundkamimHerzenzuliegen(weißerPfeil)(c).Unter
DurchleuchtungwurdesieinsrechteHerzlokalisiert.
Abb.3.3.5.6aundb:NadelimrechtenHerzen.DerPatientderPsychiatrieführte
NadelnindieThoraxwandein.EinederNadelnwurdeinsHerzverschlepptundwar
dortfixiert.
UmeinenStichkanalnachzuweisen,wardieComputertomographiewenigergutgeeignet
alsdieKernspintomographie.InEinzelfällenreichtdieQualitätderDarstellungaus,um
imGerichtsverfahrenzurKlärungdesHergangesherangezogenzuwerden(Abb.
3.3.5.7a‐c).
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46
Abb.3.3.5.7a–c:Stichvonrechtsobennachlinksunten(Pfeile).DieLuftimPerikard
zeigtdieVerbindungzuluftgefülltenRäumen.CT.DerStichkanalistwenigerdeutlich
alsinderKernspintomographiezuerkennen,abernochnachzuweisen.
Möglichwar,dasseineNadelineineLungenveneeindrang,daslinkeHerzpassierteund
inGefäßendesGroßenKreislaufszuliegenkam(Abb.3.3.5.8aundb).
Abb.3.3.5.8aundb:NadelinderAortafixiert.DerPatienthattesiesichindie
Thoraxwandgedrückt.LokalisationmitKontrastmittelgabe.DarstellungderAorta.
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47
GeschosseließensichamVerstorbenendurchLokalisationvonMetallimHerzenunter
BerücksichtigungdesSchusskanalszweifelsfreinachweisen.EinfacheRöntgenaufnahme
genügten,umSchrotkugelninsHerz(Suizid)zulokalisieren.DerSchusswaraufgesetzt.
DieWundeunddasRöntgenbildzeigenSchrot,derdasHerzerreichtbzw.
durchschlagenhat.DieVerteilungderSchrotkugelnließerkennen,dassnoch
HerzaktionennachdemEinschussstattgefundenhatten.CTundEchokardiographie
lokalisiertendieSchrotkugeln(Abb.3.3.5.9aundb).
Abb.3.3.5.9aundb:IntrakardialesProjektilimHerzen.ZusätzlicherkleinerSplitter
unterhalbdesProjektilsmitstörendenArtefakten(a).Projektil(Pfeil)imSeptum,mit
durchdasProjektilbedingtenArtefakten.TransösophagealeEchokardiographie
(Vierkammerblick).EntlassungmitdemProjektilnachmehrerenTagenÜberwachung73.
MahenthiranundWeerackody1999(35).
EinkleineresProjektilwieeineeinzelneSchrotkugelhattedieThoraxwand
durchschlagenundwarindasHerzgeraten(Abb.3.3.5.10aundb).InAusnahmefällen
lässtsichimVerlaufdieVerlagerungeinerindasHerzgeratenenSchrotkugel
nachweisen,wiebeiAbb.3.3.5.10aundb,beiderdieThoraxaufnahmeeineReihevon
ProjektileninunveränderterPositionzeigteunterVerschwindenvoneinemProjektil.
DerPatienthattezwischendenbeidenRöntgenaufnahmeneineHalbseitenlähmung
entwickelt;einecerebraleAngiographiewurdedurchgeführt,beiderdieSchrotkugelin
derArteriacerebrimedianachgewiesenwurde(Abb.3.3.5.10cundd).
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48
Abb.3.3.5.10a–d:SchrotkugelimHerzen(a).EinederKugelnistaufder
Kontrollaufnahme(b)nichtmehrnachweisbarbeizwischenzeitlichaufgetretener
Halbseitenlähmung.SchrotkugelinderArteriacerebrimediaderrechtenSeite(cund
d).ZerebraleAngiographie.
AnderhochgradigverwestenLeichekonntedieeinfacheRöntgenaufnahmeeingesetzt
werden,umZusatzinformationenzubekommen.DabeiwurdeeinProjektilsichtbar.
WenndiesesinHerzpositionliegt,istesmöglich,einenSchussinsHerzals
Todesursachezuerwägen(Abb.3.3.5.11aundb).
Abb.3.3.5.11aundb:ProjektilinHerzposition(a).Übersichtsaufnahme.DasHerzist
selbstnichtmehrerkennbar.VerwesteLeiche(b).Autopsiebild.
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49
BeiVerstorbenenmiteinerEinschusswundeanderThoraxwandundmöglichem
ErreichendesHerzensdurchdasProjektilkonntedasFehleneinerProjektilsimHerzen
unddasFehleneinerAusschussesbeiderAutopsieAnlassfüreineweitereSuchenach
demProjektilsein.DieNativdiagnostikerlaubtedieProjektillokalisation.AlsUrsachefür
dieVerlagerungkameineProjektilembolieundeinVerschleppendesGeschossesdurch
dieHerzeigenbewegungvordemTodeinBetracht(Abb.3.3.3.4aundb).
Abb.3.3.5.12aundb:Einschuss(Pfeil)indasHerz(a),Autopsiebild.Geschossembolie
(Pfeil)indielinkenLeiste(b),Übersichtsbild.EinAusschussausdemHerzenlässtsich
beiderAutopsienichtnachweisen.
DassdasDurchschlageneinerGefäßstrukturbeientsprechenderElastizitätmitdem
Lebenvereinbarseinkann(Abb.3.3.5.14a–c),zeigteeineBeobachtungausdem
früherenJugoslawien(Abb.3.3.5.13aundb).DiejungeFrauwaraufderStraße
kollabiertundwurdeinsKrankenhausgebracht.DabeifandsicheinePulslosigkeitauf
derrechtenSeite,weshalbeineAngiographiedurchgeführtwurde.Siezeigteein
ProjektilinderArteriailiacacommunisderrechtenSeite.Nachträglichwurdedie
EinschussstellegesuchtundimThoraxgefunden.DasStahlmantelgeschosswar
verlangsamtdurchdieThoraxwandeingedrungenundhatteeineBlutung
hervorgerufen,diemitdemLebenvereinbarwar;eswardurchdieGefäßwandindas
LumenderAortagelangt.WegenderElastizitätderAortenwandbliebdieVerletzung
mitdemLebenvereinbar.DieFrauüberlebte(Abb.3.3.5.13aundb).
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50
Abb.3.3.5.13aundb:Ergusslinks,dieAortenwand(Einschuss)weist
Unregelmäßigkeitenauf(a).DasProjektilstecktrechtsinderBeckenarterie(b).
InEinzelfällenkannaucheinProjektilvonandererStelleindasHerztransportiert
werdenunddortliegenbleiben(Abb.3.3.6a–c).
Abb.3.3.5.14a–c:Schrotkugel(Pfeil)imrechtenHerznachTransportausderlinken
Beckenregion(a).DieDurchleuchtungzeigtBewegungenderSchrotkugel(Pfeile),
charakteristischfüreineLokalisationimHerzen(b).SchrotschussindieBeckenregion
links(c).
EinanderesBeispielwardieButches’sgunBolzenverletzung,dietrotzVerletzungdes
linkenVentrikelsüberlebtwurde(3.3.5.15aundb).
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Abb.3.3.5.15aundb:Bolzenverletzung(„butchersgun“)desHerzens.Durchtrittdurch
dieThoraxwand/Rippe(a),CT.MyokardverletzungdeslinkenVentrikels(Ausdehnung4
cm);Hämoperikard(300ml)(b),Operationsbild.SiewirddurcheineNahtverstärktund
durchTeflonpledgetsverschlossen118.Tomasellietal.2003(41).
AlsSonderfallzeigtesicheinnacheinemAutounfallverbliebenerintrathorakaler
Schaltknauf.DerPatienterlitteinenschwerenAutounfallmitTotalschadenseines
Wagens.ErhattemehrereLäsionen,dieabheilten.BeieinerspäterenUntersuchungzum
AbschlusseinerLebensversicherungfieleineVerdichtungimThoraxauf.Die
VersicherungverlangteeineweitereAufklärung.DieSchichtuntersuchungzeigteeinen
Fremdkörper,derauchdieVorderwandderHerzensbzw.diegroßenGefäßeerreichte.
BeiderThorakotomiefandsichderKnaufeinesSchalthebels.DieanderenVerletzungen
hattenzumÜbersehendieserVerletzunggeführt,bedrohlicheSituationendesHerzens
warennichtbeobachtetworden(Abb.3.3.5.16a–d).
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52
Abb.3.3.5.16a–d:VerdichtungamlinkenHilus(a),imSeitenbildisteinerundeStruktur
retrosternalzusehen(b).DieSchichtungsuntersuchungzeigteinerundeVerschattung
thoraxwandnahvorn(d).EinKontaktzurA.pulmonalisbzw.zumHerzenistmöglichbis
wahrscheinlich.DieOperationzeigtdenKnaufeinesSchalthebelsumhülltvoneiner
Bindegewebskapsel(c).UnbemerktgebliebenbeiZustandnachAutounfall.
3.3.6IndirekteZeichen–Begleitverletzungen
SchwereVerletzungenderThoraxwandwiebeiAufpralltraumata,z.B.imRahmenvon
VerkehrsunfällenmitmultiplenFrakturen,wareneinHinweisaufdieMöglichkeiteines
Herztraumas.Begleiterscheinungen,wiebeidseitigenErgüsse,multipleRippenfrakturen
mitSternumfrakturundPneumothoraxzeigendieGewalteinwirkungundgabenAnlass,
einHerztraumazuvermuten(Abb.3.3.6.1a‐c)
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53
Abb.3.3.6.1ac:SchweresstumpfesThoraxtrauma.Hämatopneumothoraxbeidseits,
EinblutunginsPerikardundHämatomemitFrakturenimBereichderThoraxwand.CT.
Verkehrsunfall.
DieVerletzungdurchMinenexplosionwareineSonderformderThoraxverletzung,diedie
FrageeinesHerztraumasaufwirft.InBetrachtkommtu.a.dieDetonationeiner
Sprungmine.SiewurdedurcheineFeder(ausgelöstdurcheineErschütterung)auf1,0‐
1,50mhochgeworfenundexplodiertinderLuftvorderPerson.DerBrustkorbwurd
eingedrücktmitSternumundThoraxwandfrakturen,dieNachbarschaftmitdemHerzen
sprachfüreinHerztrauma(Abb.3.3.6.2a‐c).
Abb.3.3.6.2ac:Sternumfraktur(Pfeil)mitEindrückendeskranialenTeils(a)durch
dieMinenverletzung.InBetrachtkommteineSprungmine(b).Siewirddurcheine
Federaufauf1mbis1,50mindieLuftgeworfenbeiErschütterunginihrer
Nachbarschaftundexplodiert.DabeidrücktsiedieThoraxwandein.Einanderer
MechanismusmitähnlichenAuswirkungenkannbeiMinensuchenstattfinden,wenn
aufeineAntipersonenmine(c)gekrochenwirdundsieunterdemBrustkorbdetoniert.
EineLungenkontusionalsFolgeeinerstumpfenumschriebenenThoraxverletzungkann
HinweisaufeineHerzbeteiligungsein,wenndieLokalisationderPrellmarkeundder
VorgangderPrellungdiesnahelegt(Abb.3.3.6.3a–d).BeispielewarenVerletzungen
desThoraxdurchGummiundPlastikgeschosse.DieGummigeschossekönnendie
ThoraxwanddurchschlagenunddasHerzund/oderdieLungetraumatisieren(Abb.
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54
3.3.6.4a‐c).DieVersorgungssituationbeiMinenverletzungenundVerletzungendurch
Gummi‐undPlastikgeschossebeschränktdieDiagnostik,dieallenfallsausnahmsweise
Herzverletzungenerfasst.
Abb.3.3.6.3a–d:LungenkontusionnachAuftreffenvonPlastikgeschossenaufdie
Thoraxwand(a).GezeigtwirdeinAuftreffendesPlastikgeschosses(esbestehtausHolz
oderPlastikundistbiszu15cmlang)aufdieThoraxwand(b)undeinorthograder
Treffer;letztererhinterlässteinBildähnlichdemeinerSchießscheibe(c).
Abb.3.3.6.4a–c:EindringeneinesGummi(mantel)geschossesindenThorax(aundb).
Gummimantelgeschosse(c).
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3.3.7DirekteundindirekteZeicheninderbildgebendenDiagnostik
AusdenSektionsprotokollenunddenBefundenderbildgebendenDiagnostikließsich
ableiten,woVerletzungenvorkommenundaufwelcheVerletzunggeprüftwerdensollte.
FürdieperforierendenHerzverletzungenisteineÜbersichtinAbb.3.3.7.1dargestellt.
Abb.3.3.7.1:ÜbersichtzuVerletzungenbeiperforierendenHerztraumata.Modifiziert
nachPrometheus107.
BeidenstumpfenHerztraumataisteineÜbersichtfürdieVerletzungsursachen
VerkehrsunfallinAbb.3.3.7.2aundb,fürSturzausgroßerHöheinAbb.3.3.7.3aundb
undfürKompressioninAbb.3.3.7.4aundbdargestellt.
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56
Abb.3.3.7.2aundb:ÜbersichtzustumpfenHerztraumatabeiVerkehrsunfall.
ModifiziertnachPrometheus107.
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57
Abb.3.3.7.3aundb:ÜbersichtzustumpfenHerzverletzungenbeiSturzaufgroßer
Höhe.ModifiziertnachPrometheus107.
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58
Abb.3.3.7.4aundb:ÜbersichtzuHerztraumatabeiKompression.Modifiziertnach
Prometheus107.
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59
3.3.8SturzausgroßerHöhe
(sieheauchAbb.3.3.7.3aundb)
IndenSektionsprotokollendesInstitutsfürRechtsmedizinHamburgwarderSturzaus
großerHöhediehäufigsteVerletzungsursache,dieeinHerztraumanachsichzog.
BestimmteVerletzungenergabendabeieinVerletzungsmuster.InderBildgebungdes
postmortemCTunddervirtuellemEndoskopiezeigtensichdabeifolgendeBefunde:
DieRupturdesrechtenVorhofsließsichdarstellen(Abb.3.3.8.1).SieistAusdruckfür
eineenormestumpfeGewalteinwirkungaufdenThorax.
Abb.3.3.8.1:RupturdesrechtenVorhofs(Pfeil).Pneumothoraxbeidseits.
DiedasstumpfeHerztraumabegleitendeRupturdesPerikardsließsichwiedergeben
(Abb.3.3.8.2aundb).DiesesführtabhängigvomAusmaßderGewalteinwirkungund
AusmaßderPerikardrupturzueinerLuxationdesHerzensausdemPerikardinden
Thorax.
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60
Abb.3.3.8.2aundb:DefektimPerikard.Blickvonintrathorakal.CT(a)undVirtuelle
Endoskopie(b).
AlsBegleitverletzungenfandensichFrakturendesknöchernenThorax,diezueiner
InstabilitätdesThoraxführten.BeimSturzausgroßerHöhefandensichmehrfache
Rippenserienfrakturen,diezuAnspießungsverletzungenderLungenführtenundeinen
Hämto‐,Pneumo‐oderHämatopneumothorax(Abb.3.3.8.3a‐c)nachsichzogen.Eskam
zusätzlichzuFrakturenderBrustwirbelsäule(Abb.3.3.8.4aundb).
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61
Abb.3.3.8.3ac:MehrfacheRippenserienfraktur(Pfeile).CT(a)und3D‐
RekonstruktionmitAnsichtvonventral(b)unddorsal(c).
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62
Abb.3.3.8.4aundb:VerletzungderBrustwirbelsäule.CT(a)und3D‐Rekonstruktion
(b).
InderÜbersichtsinddieRupturdesrechtenVorhofsunddieBegleitverletzungen
dargestellt(Abb.3.3.8.5).
Abb.3.3.8.5:HerztraumamitBegleitverletzungenbeiSturzausgroßerHöhe.CT.
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63
3.4DarstellungdesHerzensmittelsPneumoangiographieundvirtuelle
EndoskopiedesHerzensbeiVerstorbenen
UmeinevirtuelleEndoskopiedesHerzensdurchzuführenwurdederRumpfdes
VerstorbenenmiteinemMultisliceCTderFirmaPhilips(4ZeilerMX8000;Cardiomode:
Herz1,3mm/0,6mm/Cardiac/HX;Voxelgrößebetrug08x08mm).
ErfasstundausgewertetwurdenBefundeerhobenan12Verstorbenen.Beiihnenwaren
HerzundgroßeGefäßeentwederalsFolgedestödlichenTraumasmitLuftgefüllt(n=2)
oderHerzundgroßeGefäßewurdenmiteinerPunktionoderübereinenKathetermit
Luftgefüllt(n=10).
ZweiVerstorbenehattenFrakturendesGesichtschädelsunddesThoraxmitEröffnung
derVenenundArterienderSchädelbasisundÜbertrittvonLuftindiegroßenKopf‐und
HalsarterienundFüllungvonHerzkammernmitLuft.BeisechsVerstorbenenwardie
LuftübereineinderAortaascendens,demlinkenVentrikel,bzw.derA.pulmonalis
platzierteNadeloderGefäßkathetergegebenworden.BeizweiVerstorbenenwurdedie
LuftübereinenperipherenVenenzugangappliziert(Tabelle3.4).
Tab.3.4:Pneumoangiographiezugänge
ArtderLuftgabe Anzahl(n=10)
ÜbertrittvonLuftauseröffnetenGefäßen 2
NadelinAortaascendens/A.pulmonalis/linkerVentrikel
2
GefäßkatheterAortaascendes 4
PeriphererVenenzugang 2
1,5‐2lLuftreichtenausumKammerndesHerzensundgroßeGefäßesozufüllen,dass
auchtiefer(beiRückenlagedorsal)liegendeAbschnittedervirtuellenEndoskopie
zugänglichwurden.KriteriumfüreineausreichendeFüllungwardieLuftfüllungder
Lumbalgefäße.EinmalwurdeimPunktionsbereichbzw.anderEinführungsstelledes
KathetersLuftindenWeichteilengesehen.FernderEröffnungsstelledesGefäßeswurde
einLuftaustrittausdenGefäßeninsGewebenichtbeobachtet.
DieGabevonLuftübereinenZuganginperiphereVenenführtejedemFallzurFüllung
dergroßenVenenunddesrechtenHerzensunddarüberhinauszurFüllungder
Arterien.DieGabevonLuftmitPunktionderAorta,deslinkenHerzensoderübereinen
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64
KatheterindieAortaascendensführtezusätzlichzurFüllungderVenen.DieLuft
erreichtedasVenensystemoderumgekehrtdasArteriensystemwahrscheinlichüber
dasleereKapillarsystem(undnichtübera‐vShunts).
DasArterien‐undVenensystemswarbeidenerfasstenUntersuchungendicht,d.h.außer
anderPunktionsstellebzw.demEinführungsortdesKatheterswurdeeinLuftaustritt
nichtbeobachtet.DerTodderuntersuchtenVerstorbenenlagwenigerals5Tagezurück.
DievirtuelleEndoskopiewurdemitdemopensourceProgrammOsirixunddem
ProgrammderPhilips‐work‐stationdurchgeführt.WichtigwardieOrientierung,sie
wurdemitdermultiplanarenWiedergabeerreicht.GesuchtwurdenachKlappen,
Gefäßabgängen,denPapillarmuskeln,denSehnenfädenundWandveränderungen.
DarstellbarwarenmitdervirtuellerKardio‐EndoskopiefolgendeStrukturen:
• Gefäßabgänge
• Herzklappen
• PapillarmuskelnundSehnenfäden
• Herzbinnenstrukturen
• Gefäßinnenwand
• Thromben
• Katheter
• Punktionsnadel
• Myokardruptur
3.4.1Klappen,Herzhöhlen,Septum,Perikard
AnderAortenklappeließensichdiedreiSegelguterkennen(Abb.3.4.1.1),wennsie
geschlossenwarundbeideri.a.InjektionderLuftgeschlossenblieb,wasbeieinem
VerstorbenenderFallwar.Warsieoffen,ließensichdieSegelalszartedreieckige
StrukturanderWanderkennen,derenRichtungindenAortenbogenwies.
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65
Abb.3.4.1.1:Aortenklappe,geschlossen.DiedreiSegelsindvoneinanderabtrennbar.
VollständigerSchluss.
BeieinemVerstorbenenkamenVegetationenaufderAortenklappezurDarstellung
(Abb.3.4.1.2aundb),einmalwurdeeineLäsionderAortenklappenachtransvaskulärer
SprengungmiteinemKatheterbeobachtet(Abb.3.4.1.3).
Abb.3.4.1.2aundb:VegetationenaufderAortenklappe;VirtuellesEndoskopie‐Bild
(a)undCT(b).
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66
Abb.3.4.1.3:LäsiondesSegelsnachtransarteriellerSprengungAortenklappemit
einemKatheter.
ImlinkenVentrikelwarendiePapillarmuskeln(Abb.3.4.1.4)anderVentrikelspitzezu
erkennen.DasLumendeslinkenVentrikelsistdeutlichkleinerbeimVerstorbenenals
dieanderenHerzhöhlen,wasbeidervirtuellenEndoskopiedasVorgehenbeeinflusst,er
istwenigerleichtzuinspizierenalsdieKammerndesrechtenHerzens.Ursächlichist,
dassderVerstorbeneüblicherweiseaufdemRückenliegt;damitliegtderlinkeVentrikel
tieferalsderrechteVentrikel;erfülltsichdeshalberstmitLuft,wennderAortenbogen
gefülltist;beiPatientenmitarteriellerLuftemboliemussernichtmitLuftgefülltsein,da
dieLuftvonunten(dorsal)nachoben(ventral)wandert.Erentfaltetsichnichtin
gleicherweisenachdemTode.BeidervirtuellenEndoskopiegelangesnichtimmerihn
zuentfalten,in8der10UntersuchtenwartrotzUmlagerungFlüssigkeitimVentrikel
störend.
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67
Abb.3.4.1.4:Papillarmuskeln/SehnenfädenimlinkenVentrikel,Blickaus
Ausflusstrakt.
DieMitralklappeundderlinkeVorhofsindmeistteilweisevonLuftumgebenbzw.gefüllt
unddamitdervirtuellenEndoskopiezugänglich.Siewarenmitder3DAbbildungin
VerbindungmitdermultiplanarenOrientierungzufinden.IhreBetrachtunggelangoft
erstnachUmlagerungdesVerstorbenenindierechteSeitenlageunddanachindie
Bauchlage.
DerrechteVorhofundderrechteVentrikelsindbeimVerstorbenengrößeralsdie
KammerndeslinkenHerzens,siesinddeshalbauchleichterbeidervirtuellen
Endoskopiezubetrachten.ImrechtenVorhofließensichdasrechteHerzohr,die
EinmündungderV.cavasuperior(Abb.3.4.1.5),derV.hepaticaundderV.cavainferior
erkennen,wennsienichtmitFlüssigkeitbedecktwaren.DiePulmonalklappeließsich
gutidentifizieren(Abb.3.4.1.6).DieSegelzeigendiedreieckigeForm.DieValvula
tricuspidaliswarimmeroffenundlagderWandan;dorthobsiesichab(Abb.3.4.1.7).
ImrechtenVentrikelwarenSehnenfädenundPapillarmuskelnzuerkennen(Abb.
3.4.1.8).FlüssigkeitstörtenurseltenundVerdecktesließsichleichteralsimlinken
Herzenvonüberlagernder(verdeckender)Flüssigkeitbefreien.
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68
Abb.3.4.1.5:RechtesHerzohrmitBlickaufdieMündungsstellederV.cavasuperior.
Abb.3.4.1.6:PulmonalklappemitDefekt.
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69
Abb.3.4.1.7:Trikuspidalklappe.BlickausrechtemVorhof.
Abb.3.4.1.8:RechterVentrikelBinnenwand,PapilarmuskelnundSehnenfäden,Blick
ausderAusstrombahnindenVentrikel.
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70
BeieinemVerstorbenenließsicheineRupturdesrechtenVorhofsdarstellen(Abb.
3.4.1.9und3.4.1.10a‐d).
Abb.3.4.1.9:RupturdesrechtenVorhofs.BlickausrechtemVorhof.
Abb.3.4.1.10ad:RupturdesrechtenVorhofs.Blickintraperikardialaufrechten
Vorhof.VirtuelleEndoskopie(a),CT(b‐d).
EskonnteeinPerikarddefektundeinPerikarddefektmitHerzluxationdargestellt
werden(Abb.3.4.1.11a‐d,Abb.3.4.1.12,Abb.3.6.).
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71
Abb.3.4.1.11ad:Perikardruptur.BlickintrathorakalaufRupturbeiPneumothorax.).
CT(a‐c)undVirtuelleEndoskopie(d).
Abb.3.4.1.12:Perikardruptur.BlickintrathorakalaufdenPerikardrupturbei
Pneumothorax.
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72
3.4.2Gefäße,Koronargefäße
ImAortenbogenwarendieAbgängedesTruncusbrachiocephalicus,derA.Carotis
sinistraundderA.subclaviasinistrasichtbar,siewarenleichterkennbar(Abb.3.4.2.1).
DerVersuchsiezuendoskopierenfandeineGrenzeindemSoftwarepaket–nach
AuskunftderFirmaPhilipswareinevirtuelleEndoskopiegeeignetStrukturenmiteinem
Binnendurchmesservonmehrals1‐2cmzuanalysieren;dieswurdedurchdieeigenen
Ergebnissebestätigt.ZuverlässigfindenließsichderAbgangderA.coronariadextra,sie
warbeiLuftfüllungderAortaascendensinjedemFallmitLuftgefülltundließsichan
typischerStellefinden(Abb.3.4.2.2).DasAuffindendesAbgangsderA.coronaria
sinistramachteMühe.Esgelangnicht,wennBlutihnverdeckte,indiesemFallmusste
derVerstorbeneaufdierechteSeitegelagertwerden.DieA.coronariasinistrafülltsich
spontannichtimmermitLuft;wennsienichtmitspontanodernachLagerungdes
VerstorbenenaufdierechteSeitemitLuftgefülltist,bedarfesdergenauenInspektion,
umihrenAbgangzufinden.DieAufteilungderA.coronariasinistraindenRamus
interventricularisanterior(LAD/RIVA)unddenRamuscircumflexus(CRX)ließsichbei
dervirtuellenEndoskopienichteinsehen.
Abb.3.4.2.1:Aortenbogen(mitliegendemKatheter)mitAbgangdesTruncus
brachiocephalicus,derA.carotissinistraundderA.subclaviasinistra.
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73
Abb.3.4.2.2:AortaascendensmitAbgangderA.coronariadextra.DasLumenist
deutlichkleineralsdasdergroßenGefäßedesAortenbogens.
DiePulmonalvenenwarendreimalbisindieSegmentvenendervirtuellenEndoskopie
zugänglich.ErschwerendundbegrenzendwarihredorsalePosition;auchbei
Umlagerunggelangesnichtimmer,sieausreichendLuftzufüllen.
DieV.cavasuperiorwardarzustellen;dieVereinigungsstellederV.brachiocephalica
dextraundsinistraisteinmöglicherAusgangspunkt;beideVenenwarendervirtuellen
EndoskopiezugänglichzumindestbiszurVereinigungderV.subclaviamitderV.
jugularisinterna.InderV.cavasuperiorwarherzwärtsnachderEinmündungderV.
azygoszusuchen,sieließsich7malfinden.
3.4.4Fremdkörper
DieVirtuelleEndoskopieeignetsichdazuFremdkörperdarzustellen.Beidereigenen
UntersuchungsreihewarendiefürdiebeiderPneumoangiographienotwendigen
LuftfüllungeingeführtenKatheter(Abb.3.4.1.1,Abb.3.4.2.1,Abb.3.4.4.1)und
Punktionsnadeln(Abb.3.4.4.2)unddarstellbar.
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74
Abb.3.4.4.1:KatheterimAortenbogen.
Abb.3.4.4.2:PunktionsnadelimTruncuspulmonalis.
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75
3.5DarstellungvonKoronargefäßenbeiVerstorbenen
BeimLebendenkannmaneineHerzkatheteruntersuchungbeiVerachtauf
KoronararterienverletzungimRahmentraumatischenThorax‐/Herzverletzungen
vornehmen.BeiderbildgebendenDiagnostikdesVerstorbenenistdiesessonichtohne
weiteresaufGrundderfehlendenHerzaktionundBlutzirkulationdurchzuführen.Es
wurdenachMöglichkeitengesuchtdieKoronararterienvonVerstorbenendarzustellen,
umVerletzungenvonKoronararterienzuerfassen.
Hierzuwurden16Untersuchungendurchgeführtundbearbeitet.Davonwurden8
zusätzlichmitLuftfüllungunddreimitKontrastmitteluntersucht.Dabeiergabensich
folgendeErgebnisse:
KoronargefäßesindbeimVerstorbenendarstellbar.DieDarstellungistmittelsLuft‐und
KontrastmittelfüllungundderVerkalkungmöglich(Abb.3.5.1.1,Abb.3.5.1.2,Abb.
3.5.1.3,Abb.3.5.1.4,Abb.3.5.1.5,Abb.3.5.2,Abb.3.5.3.1,Abb.3.5.3.2).Eszeigtsich,dass
dieUntersuchungbeiVerstorbenenVorteilefürdieDarstellunghat,dazumeinendie
durchdieHerzphasenverursachtenArtefaktefehlenundeszumanderenkein
BeschränkungenaufGrundderStrahlenexpositiongibt.Esistmöglich,denThoraxbzw.
dasHerzkontinuierlichmitdemKardiomodezuuntersuchen,wodurcheinebessere
Auflösungerreichtwird.ZudemhatdiebildgebendeDiagnostikdenVorteil,dassim
GegensatzzumLebenden,derDurchmesserdesKoronargefäßesgleichbleibendistund
sichnichtaufGrundderHerzphasenändert.
3.5.1DarstellungvonKoronargefäßenbeiVerstorbenen:Luftfüllung
VondenCT‐Untersuchungenwurden8zusätzlichmitLuftuntersucht.Beider
DarstellungderKoronargefäßeimRahmenderPneumoangiographiewurdeim
GegensatzzurNachbearbeitungbeilebendenPatientennichtmitMIP(Maximum
Intensitätsprojektion)gearbeitet,sondernmitMinIP(MinimumIntensitätsprojektion).
ZunächstwurdedasKoronargefäßindenaxialenSchichtenundanschließendinMPR
(geradeMultiplanareReformation)inLängs‐undQuerrichtungzumKoronarverlaufund
cMPR(gekrümmteMPR)dargestelltundanalysiert(Abb.3.5.1.1,Abb.3.5.1.2,Abb.
3.5.1.3,Abb.3.5.1.4,Abb.3.5.1.5)
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76
Abb.3.5.1.1:AbgangundVerlaufderKoronararterien,
Nebenbefund:Z.n.Mammaplastik.
Abb.3.5.1.2:AbgangundVerlaufderrechtenKoronararterie(RCA),
Nebenbefund:Z.n.Mammaplastik.
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77
Abb.3.5.1.3:RechtenKoronararterie(RCA)indenverschiedenenSchnittebenen,
Markierungenimcurvedmode.
Abb.3.5.1.4:Ramusinterventricularisanterior(LAD/RIVA)derlinkenKoronararterie
indenverschiedenenSchnittebenen.Markierungenimcurvedmode.
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78
Abb.3.5.1.5:RamuscircumflexusderlinkenKoronararterie(CRX)indreiEbenen.
3.5.2DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:Kontrastmittel
BeidenCT‐UntersuchungenwurdedreimalmitKontrastmitteluntersucht.Eszeigte
sich,dassdieFüllungderKoronararterienmitKontrastmittelbeieinemHerzenohne
Herzaktionschwierigist.AusdiesemGrundwurdedieAortazunächstmitLuftund
anschließendmitKontrastmittelgefüllt.TrotzdemwardieDarstellungder
KoronararterienmittelsKontrastmittelmöglich,istderDarstellungmitLuftaberbeim
Verstorbenenunterlegen.
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79
Abb.3.5.2:RechteKoronararterie(mitLuft)undlinkenKoronararteriemitRamus
interventricularisanterior(LAD/RIVA)undRamuscircumflexus(CRX)(mit
Kontrastmittel).
3.5.3DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:Kalk
KoronararterienwarendurchexternzugeführteKontrastverstärkerwieLuftoder
Kontrastmitteldarstellbar.AuchKalkerleichtertedieDarstellungderKoronararterien.
Bei3VerstorbenenzeigtesicheinesostarkeVerkalkungderKoronararterien,dasseine
KoronararterieübereinelängereStreckedurchdiesedargestelltwerdenkonnte.
BeieinemVerstorbenenwurdezusätzlicheineThromboseimRamusinterventricularis
anterior(LAD/RIVA)nachgewiesen(Abb.3.5.3.1,Abb.3.5.3.2).Hierzeigtesichwiebeim
LebendeneineVerkalkungshäufigkeitsverteilungaufdieeinzelnenKoronararterien/‐
äste.
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80
Abb.3.5.3.1:LinkeKoronararteriemitThromboseimRamusinterventricularis
anterior(LAD/RIVA).
Abb.3.5.3.2:Ramusinterventrcularisanterior(LAD/RIVA)mitVerkalkungen.
Punktionsnadel.
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81
3.5.5DarstellungvonKoronararterienbeiVerstorbenen:3DAusgussbild
VorraussetzungfürdieDarstellungvonKoronararterienmitdem3D‐Ausgussbildistdie
LuftfüllungderKoronararterien.TechnischeVorraussetzungistdasobenbeschriebene
CT(MX8000Quad,120kV;Kardiomode:Herz1,3mm/Pitch0,6mm),durchgeführtund
bearbeitet)unddasOpensourceProgrammOsirix.DieBeartbeitungerfolgtmit3D
Surfacerendering.
Abb.3.5.5.aundb:AortaascendensmitabgehenderrechterKoronararterie(a),linkem
KoronararterienstammmitRamusinterventricularisanterior(LAD/RIVA)und
interventricularis(CRX)(b).3D‐Ausgussbild.
DieDarstellungallerKoronargefäßebeiVerstorbenenistmöglich.Esgibtverschiedene
Darstellungsmöglichkeiten.DieDarstellungdesRamuscircumflexus(CRX)warim
RahmenderPneumoangiographieundKontrastmitteluntersuchungamschwierigsten,
wasmitdererschwertenFüllungdiesesGefäßeszusammenhängtundauchnichtohne
weiteresdurchLagerungsmanöverzuerreichenwar.
DieverschiedenenUntersuchungstechnikenhabenunterschiedlicheStärken.Dieses
kannsowohlbeiderunspezifischenDiagnostikalsauchimSpeziellenbeiThorax‐/
HerztraumatavonBedeutungsein,wiez.B.beitraumatischer
Koronararteriendissektion,LuftembolieoderKoronararterienthrombose.
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82
4.Diskussion
DerPatientmitHerztraumabrauchteinezielgerichteteDiagnostik,einerasche
NotfallversorgungundeinerascheTherapie8,11,21,51,76,119,130.Mitdenbildgebenden
VerfahrenwirddasTraumanachgewiesen,siesindGrundlagefürdieTherapieplanung
undPrognoseabschätzung.DasVorgehenhängtvondervermutetenHerzverletzung,
denzurVerfügungstehendenMöglichkeitenunddenErfahrungenderversorgenden
unduntersuchendenÄrzteab;berichtetwirdimSchrifttumvorwiegendüberEinzelfälle4‐6,8,9,11,15‐18,22,23,25,28‐34,37,40,44,47,50,51,54,56,57,59,62,63,65,67,69,80,81,88,91‐94,96,97,100,104,105,
109,111,112,114,116,117‐119,125,126,128,131,132.DieAnalysevonHerzverletzungenbei
VerstorbenenundbeiLebendenistderAnsatzdereigenenUntersuchung.
4.1VerstorbeneundLebende
DieBefundeanLebendenstelleneineSelektiondarwieauchdieBefundean
Verstorbenen.DieersterensindmitdemLebenvereinbar,dieletzterensindmeist
UrsachedesTodes‐wiesichimeigenenKrankengutzeigte:
PenetrierendenVerletzungendesHerzenshabeneinehoheMortalität(20‐25%)76;dies
entsprichtdeneigenenBeobachtungen.VerletzungenmitgeringemDurchmesser
könneneherüberlebtwerden,BeispielesinddieVerletzungenmiteinerSchrotkugel
oderLuftgewehrkugel80.DasÜberlebenbegünstigteinehoheElastizitätdesverletzten
Gewebes,eineeigeneBeobachtung(SchussverletzungderAortabeieinerjungenFrau
Abb.3.3.5.13aundb)bestätigtendies.
VerletzungenmitgroßerAusdehnungbedeutenerheblichenBlutverlustinkürzester
Zeit,sieführenzumTod;ZeitfüreineInterventionbleibtmeistnicht.Beispielesind
SchussverletzungendesHerzensmitgrößeremKaliber(Abb.3.3.5.11aundb,
Abb.3.3.5.12aundb)undbeimehrfachenEinstichverletzungen.
Faktoren,dieeinÜberlebenbeipenetrierendenVerletzungenbegünstigten,sindnach
eigenerBeobachtunginÜbereinstimmungmitdemSchrifttum11,20,39,60,68,74,76,121:
• EineEinzelverletzung–dasFehlenvonweiterenVerletzungen
• eineEinzelverletzungdesVentrikels,
• VerletzungendesrechtenVentrikels
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83
• Stichverletzung11,21,60,122.
DieBedeutungeinerHerzbeuteltamponadewurdeimSchrifttumuneinheitlichgesehen
(zurAuseinandersetzungsieheAsensioetal.200311,Campelletal.199721,Meyeretal.
1994und199578,79undLeBlangundDolich200068).Beideneinenwurdedas
VorhandenseineinerHerzbeuteltamponadealsgünstigfürdasÜberlebeneines
Stichverletzengewertet21,anderesahendiesnurbeiHerzbeuteltamponadendurch
Stichverletzungen121odersahendieHerzbeuteltamponadenichtalsPrognose
verbesserndenFaktor11.DieswarauchimeigenenKrankenguterkennbar.Beiden
eigenenBeobachtungenzeigtensichbeifastallenVerstorbenenmitpenetrierenden
HerzverletzungenHerbeuteltamponaden,beidenLebendennurvereinzelt.
PerforierendenHerzverletzungenwerdeneherüberlebt,wennderperforierende
Fremdkörper(dasMesseroderdieSchrotkugel)dieWundeverschließt,undZeitbleibt
biszueinergeplantenEntfernung,beiderderBlutaustrittbeherrschbarist:
Preissetal.2003berichtetenüberdieHerzverletzungdeslinkenVentrikelsdurcheinen
Armbrustbolzen,derbeiderKrankenhauseinlieferungnochsteckte,einegrößereBlutungen
verhinderteundsodasÜberlebenbiszuradäquatenärztlichenVersorgungsicherte96.Auchbei
DeReatetal.2004wurdebeschrieben,dasseinbeieinemSturzinsHerzgerammterBleistift
einetödlicheBlutungverhinderte33.InderGeschichtefindetsichhierdasBeispielderKaiserin
ElisabethvonÖsterreichdieaufGrundeinerHerzbeuteltamponadenachentferntemMesserim
RahmeneinesAttentatsstarb.AberauchdieüberlebtenSchussverletzungendesHerzensaus
demerstenundzweitenWeltkrieg,wiesiebeiHahn52beschriebenwurdenoderimRahmenvon
Auseinandersetzungenheutzutage104,sindeinBeispielfürdiebeimLebendenbeschriebenen
Verletzungen(Abb.4.1aundb).
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84
Abb.4.1aundb:ProjektilimPerikardundMyokard.Z.n.SteckschusswährenddesKriegesvor
40Jahre.BegleitendePerikarditisconstrikiva.NativröntgendespathologischenPräparatesim
frontalen(a)undkraniokaudalenStrahlengang(b).
ImeigenenKrankengutwurdendieseBeobachtungenbestätigt;erkennbarwar,dass
nichtimmerdiezumTodeführendeHerzverletzungdenTodgleichherbeiführte.Dies
ließsichausdemTransportdesindasHerzeingedrungenenProjektilsdurchdasBlutin
diePeripherieablesen(Abb.3.3.5.12aundb,Abb.3.3.5.13aundb)oderauchbeidem
TransportvonSchrotkugelnimKörper,diedasHerzgetroffenhatten(Abb.3.3.5.14a‐c).
PerforierendenHerzverletzungenzeigensichunmittelbarodermitzeitlichemAbstand
zumTrauma‐WochenbisJahresindbeschrieben‐,HinweisekönnenPleuraergüsse
(auchentzündliche)undnachJahrenauftretendePseudoaneurysmen74sein.Häufiger
sindposttraumatischenVSDs59,91,88,117,119undKlappeninsuffizienzenwiez.B.
Mitralklappeninsuffizienzen51,119,129,131,Aortenklappeninsuffizienzen5,28,51,129oder
Trikuspidalklappeninsuffizienzen25,31,91,97,129,dieposttraumatischinfolgeeines
myokardialenInfarktesbeiKoronararterienverletzungenmitmöglicherThrombose,
Embolie,SpasmusoderRuptur15,18,23,44,65,69,91,125auftretenkönnen.DieMöglichkeit
einerperforierendenHerzverletzungenbestehtnichtnurimakutenNotfall,sondern
auchnachJahren;diesistderVersorgungundbeiderUntersuchungmitbildgebender
Diagnostikzuberücksichtigen.
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85
AbernichtnurpenetrierendeVerletzungendesHerzenskönnenzumTodeder
Verletztenführen.DiehäufigstenVerletzungsursachenfürHerzverletzungenbei
LebendenundVerstorbenenwarenindeneigenenUntersuchungenundimSchriftum43,
45,89,127dieHerzverletzungen,diebei15%derstumpfenThoraxtraumenvorkommen,in
50%derFällezumTodeführenundin63%derFälledurchVerkehrsunfälleverursacht
sind106.DahermüssenstumpfeVerletzungendesThoraxaneinmöglichesHerztrauma
denkenlassen.SiekönnenakutauftretenalsQuetschungen,RupturendesMyokards
undPerikards4,8,10,25,29,30,31,32,34,44,62,67,92,97,100,109,114,116,117,127,129,132(Abb.3.3.1.1a‐d,
Abb.3.3.1.4,Abb.3.3.1.5aundb,Abb.3.3.7.2aundb,Abb.3.3.7.3aundb,Abb.3.3.7.4a
undb,Abb.3.3.8.2,Abb.3.4.1.9,Abb.3.4.1.10a‐d,Abb.3.4.1.11a‐d,Abb.3.4.1.12),sowie
darausresultierendenHerzbeuteltamponaden(Abb.3.3.2.1aundb,Abb.3.3.2.2aundb)
oderKoronararterienverletzungen.BeidenKoronararterienverletzungensprechendie
eigenenUntersuchungenfüreinenUnterschiedbeiLebendenundVerstorbenen;bei
ÜberlebendenfandensichhäufigerVerletzungendesRamusinterventricularisanterior
(LAD/RIVA)derlinkenKoronararterie11,15,18,23,37,44,47,65,68,89,105,125,währendbei
VerstorbenenindeneigenenUntersuchungenmeistVerletzungenderrechten
Koronararterie(Tab.3.1.1,Tab.3.2.1)gefundenwurdenbzw.dieseVerletzungeninder
Literaturmeistensfatalendeten111,112.DieseTraumatakönnenaucherstTagebist
Wochen,manchmalsogarerstJahrenachdemeigentlichenTraumaAuswirkungen
zeigenwiez.B.inFormeinesHämoperikards40,einesposttraumatischen
Septumdefektes10,25,30,47,106,116undeinerHernierung4,26,31,62,97,100,132.Auch
VerletzungenderHerzklappenwerdenbeschrieben.Siesindmanchmaldaserste
und/odereinzigeZeicheninderbildgebendenDiagnostikfüreinestumpfe
Herzverletzung.BerichtetwurdeüberAortenklappenverletzungen10,28,
Trikuspidalklappenverletzungen25,31,97undMitralklappenverletzungen.Diese
VerletzungenfandensichdanntypischerweisebeiLebenden.Diebildgebenden
DiagnostikkonntebeimLebendenHinweisehierfürliefern.Indeneigenen
UntersuchungenfandensichvorallemakutdurchdasTraumaverursachte
Septumdefekte(VSD,ASD),diemeistnichtlangüberlebtwurden.Auchdie
KlappenverletzungenwieMitral‐undTrikuspidalklappenan‐,‐ab‐und
PapillarmuskelabrissesowiePulmonal‐undAortenklappenabrissetratenakutauf.Im
GegensatzzumLebendenfandensichdieVerletzungenbeimVerstorbenenauchin
Kombination.
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86
TodesursächlicheHerzverletzungenwarenimeigenenKrankengutoft
Mehrfachverletzungen;siewarenausgedehnter,oftwarmehralseineHerzhöhle
betroffen.GefäßverletzungenzeigtensichmittotalenRupturen.Auch
Schussverletzungenwurdenseltenüberlebt.InderStudievonCampelletal199721,bei
dernurbei4von494SchussverletzungenbiszurVersorgungkam,istähnliches
beschrieben.
AusgeprägteBegleitverletzungenwarenoftbeitodesursächlichenHerzverletzungenzu
finden(siehe3.1.2‐3.1.2.2,3.2.2.‐3.2.2.1),dazugehörteneinfacheroderkombinierter
Hämato‐oder/undPneumothorax,Lungenvenenverletzungen,Gefäßverletzungen,wie
VerletzungenderAortaascendens,desTruncuspulmonalis76,89undder
Koronararterien,wasdemSchriftumentsprach.Besonderswar,dassindeneigenen
UntersuchungendieVerletzungderrechtenKoronararterie(RCA)beiVerstorbenen
überwogundinderLiteraturmeistdieVerletzungdesRamusinterventrcularisder
linkenKoronararterie(LAD/RIVA)zufindenwar63.AnLebendenwarendie
VerletzungenderNachbarschaftsorganeoftderHinweisaufmöglicheVerletzungendes
Herzens,insbesonderedann,wenndieLokalisationdafürsprach,dassdasHerzdurch
dieeinwirkendenKräftedirekterreichtwordenwar.DasstumpfeThoraxtraumabei
Verkehrsunfällen(Abb.3.3.6.1a‐c),aberauchSonderfällewieExplosionen,diedie
Thoraxwandzerstören,sowieTreffervonPlastik‐undGummigeschosseaufdie
ThoraxwandvordemHerzen(Abb.3.3.6.2a‐c,Abb.3.3.6.3a‐d)stelltenHinweisedar.
DieVeränderungenanderHaut,anderLungeundamthorakalenSkelett,aberauchan
derTracheaundderVerdachtderVerletzungdergroßenGefäßemüssenAnlasssein,
auchanVerletzungendesHerzenszudenken.GezielteUntersuchungenggf.mit
KoronararteriendarstellungkönnentraumatischbedingteVerlegungenderArterien
nachweisen105,106,112.
DieHernierungdesHerzensistbeiLebendenseltenbeobachtet,istwenigbekanntund
wirddaherleichtübersehen(Abb.3.3.2.3a‐d,3.3.2.4,3.3.2.5aundb).DieMortalität
wurdemitumdie67%angegeben,beifehlenderDiagnosestellung26,45,100.Vermuten
lässtsiesichbeieinerVerlagerungohneErklärungindierechteoderlinke
Thoraxhälfte,beiVerbreiterungdesMediastinums,bei
Pneumomediastinum/PneumoperikardiumundbeiabnormalerHerzsillhouetteim
Röntgenbild128.AusgeschlossenwerdenmussindiesemZusammenhangalsmögliche
UrsacheeinPneumothoraxderGegenseite,eineVerlegungdesBronchialsystemsmit
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87
AtelektaseundeinZwerchfellhochstand4,99.Istdiesesausgeschlossen,undnimmtdie
Verlagerungmöglicherweisezu,istaufGrunddesNativröntgenbildeseineVerletzung
desPerikardsmiteinerVerlagerungdesHerzensdurchdieimPerikardentstandene
LückeinErwägungzuziehen.BeiDeRooijetal.1993wurdesogareinetraumatische
DiaphragmarupturmitVerlagerungvonDarmgekröseindenPerikardsackmiteiner
zusätzlichenHerzluxationdurcheinenpleuroperikardialenRissbeschrieben34.Inder
LiteraturfandensichHinweisedafür,dassdieAnlageeinerDrainagezur
PneumothoraxbehandlungeineHernierungbeschleunigenkann;sowarinmehreren
FällendasersteNativröngtenbilddesThoraxunauffälligunderstnachAnlageeiner
einseitigenBülaudrainagezeigtedasRöntgenbildeineLuxationdesHerzens31,62,132.
Darauslässtsichableiten,dassandietraumatischeHerzverletzungauchTagespäter
gedachtwerdensollteundeinebildgebendeDiagnostikhierfürsinnvollist.Inder
Literaturzeigtesich,dassdiebildgebendeDiagnostikdenHinweisliefernkonnte4,31.97,
100,128,132.ImZusammenhangmiteinerHernierungdesHerzenswurdeindreiFällen
dieKombinationmiteinerTrikuspidalklappenverletzungbeschrieben97.
4.2Sektionsprotokolle
BeiderAutopsiebefundauswertungzeigtesich,dassVerletzungendesHerzensMuster
erkennenlassen:beistumpfenHerztraumataistderÜbergangdergroßenKörpervenen
indenrechtenVorhofoderderÜbergangderLungenvenenindenlinkenVorhof
betroffen.DiesesdecktesichmitdenErgebnissenandererStudien43,45,57,97,120.Es
wurdenvergleichbareBegleitverletzungenbeschrieben.
InStudienwurdeeinZusammenhangvonnichtisoliertenSternumfrakturenund
Herzverletzungenbeschrieben13,95.BeideneigenenUntersuchungenfandensichbei29
der83stumpfenHerzverletzungenauchSternumfrakturen.IndemZusammenhang
wurdeeineHäufungvonKoronararterienverletzungenmitbestimmtenLokalisationen
vonSternumverletzungengefunden(siehe3.2.2.):Vonden6kombinierten
SternumfrakturenundVerletzungenderrechtenKoronararterielagenalleeinzelnen
undmehrfachenQuerbrücheaufHöheder2./.3.und3./4.Rippe.BeidenbeidenFällen,
wosowohlSternumalsauchStammderlinkenKoronararterieverletztwaren,lagdie
FrakturbeideMaleumdenBereichder2./.3.Rippe.DieNähederverletztenStrukturen
zueinanderunddieAusbreitungsrichtungderVerletzungerklärtdies.DieMöglichkeit
desHerzinfarktesnachSternumfrakturbeistumpfenVerletzungenistbekanntund
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untersucht.EinZusammenhangmitHerzkontusionen,nichtabermiteiner
Koronararterienverletzungwurdebeschrieben13,95,108.Ausdieseninden
SektionsprotokollenbeschriebenenVerletzungenlässtsichableiten,dasssichHinweise
fürdieweiterführendebildgebendeDiagnostikbeimLebendenergeben.Sosolltebeider
VerletzungdesSternumsinVerbindungmiteinemHämoperikardoderHämatothorax
auchimmeraneineVerletzungderKoronargefäßegedachtwerden,wasunter
Umständenlebensrettendseinkönnte.
IndeneigenenErgebnissenfandsichdeckendmitWalletal.2005,dass
BegleitverletzungenmitinstabilemThoraxmitRippen‐und/oderSternumverletzung
und/oderBrustwirbelsäulenverletzungeineHerzverletzungwahrscheinlichmachen129
(siehe3.2.2,3.2.3und3.3.8).BeiKindernergebensichbeistumpfenTraumata
zusätzlichdieMöglichkeiteneinerHerzverletzungunabhängigvonausgedehnten
Thoraxverletzungen,oftsogarganzohneweitereVerletzungen,wieinmehreren
Fallschilderungenbeschriebenwurde42,81,93,108.
RegionaleUnterschiedefandensichbeiHerzverletzungen.Soüberwogenindereigenen
StudieinHamburgundähnlichenStudienderStichalsUrsachebeidenperforierenden
Verletzungen.InderTürkeiüberwogendagegenSchussverletzungen87.Verkehrunfälle
sindindeneuropäischenLändernunddenUSAdiehäufigstenUrsachenfür
Herzverletzungen.InHamburgdagegenwarderSturzausgroßerHöhediehäufigste
UrsachefürHerzverletzungen120(Tab.2.1).Diesentsprichtdeneigenen
Beobachtungen.SowurdendieHerzverletzungenbeiperforierendenVerletzungenin
denAutopsiebefundenhäufigeralsHaupttodesursacheangegebenalsbeistumpfen
Verletzungen.SchussverletzungendesHerzensgingenehertödlichausals
Stichverletzungen.BeistumpfenVerletzungentratendieHerzverletzungenmeistim
RahmeneinesPolytraumasaufundoftsindandereVerletzungenHaupttodesursache.
BeimehrerenFallschilderungeninderLiteraturwerdenauchHerzverletzungennach
leichtenstumpfenTraumataohnePolytraumaundweiterenäußerenVerletzungen
beschrieben58,81,93.DabeikameszuHerzverletzungen,diedirektzumTodegeführt
haben,wieeinebeiIhamaetal.2006beschriebeneRupturdesrechtenVentrikelsund
rechtenVorhofsnacheinemVerkehrsunfallmiteinemRoller,woeszurEinklemmung
desFahrerszwischenLenkradundzweihinterihmsitzendenMitfahrernkam58.Auch
beiPollakundStellwag‐Carion1991undMurilloetal.2002wurdenHerzverletzungen
beiKindernnachSturzausbiszu3mHöheundAnfahrverletzungohneweitereäußere
Verletzungenbeschrieben,diesicherstverspätet(nachTagen)alsRupturdeslinken
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VentrikelszeigtenundsozumTodeführten81,93.BeimeigenenKrankengutgabeseinen
entsprechendenFall,beidemeindreijährigesMädchennacheinemTreppensturzan
einerHerzverletzungstarb.Hierzeigtsich,dassdiesesauchinderbildgebenden
DiagnostiksowohlbeiVerstorbenenalsauchbeimLebendeneineRollespielenkann,da
auchbeiäußerlichleichtenVerletzungenanVerletzungendesHerzensgedachtwerden
muss.BeiLebendendeshalb,dadieseVerletzungenauchlängerüberlebtwerden.
4.3BildgebendeVerfahren
DieNativdiagnostikzeigtFremdkörper(z.B.Kugeln,Messer,Nadeln)22,55,80(Abb.3.3.5.1,
Abb.3.3.5.2au.b,Abb.3.3.5.3au.b,Abb.3.3.5.4,Abb.3.3.5.5a‐c.,Abb.3.3.5.6aundb,
Abb.3.3.5.8,Abb.3.3.5.9aundb,Abb.3.3.5.10aundb,Abb.3.3.5.11aundb,Abb.
3.3.5.12aundb,Abb.3.3.5.13aundb,Abb.3.3.5.14a‐c).
SiezeigtLuftinFormeinesPneumoperikardsbzwPneumomediastinumsoderdirektin
denHerzhöhlenundeineVerlagerungdesHerzens4,27,31,72,85,97,100,106,128,129,132(Abb.
3.3.2.3a‐d,Abb.3.3.2.4,3.3.2.5aundb).DieNativdiagnostikzeigteinverbreitertes
Mediastinum,eineabnormaleHerzsillhouetteodereinendeutlichverlagerten
Herzschatten4,26,62,72,97,100,128,132(Tab.3.3.8).NichtimmerführtedasNativröntgenbild
zueinemVerdachtaufeineVerletzungdesHerzens4,45,72,97,127,129;Frakturender
Thoraxwand,manchmalauchdesSternumssinderkennbar(Abb.3.3.6.2a).Zeichendes
instabilenThoraxdurchRippenserienfrakturenund/oderSternumfrakturwiesenauf
dieMöglichkeiteinerHerzverletzunghin.ÄhnlichesgaltfürdieBegleitverletzungenwie
z.B.dasVorhandenseineinesHämatothorax,derhäufigmitVerletzungendesHerzens
odergroßerherznaherGefäßeeinhergeht106.Gelegentlichwarenunspezifische
Pleuraergüssezuerkennen,dieinfolgetraumatischeroderposttraumatischen
Mitralklappenverletzungenauftraten,abertrotzdemalsunspezifischzubewerten
waren131.DieVeränderungen,diefassbarwaren,wiesennurausnahmsweisedas
Herztraumadirektnach.SeinAusmaßistinderNativdiagnostikkaumzubeurteilen.
DieComputertomographieistinderLage,dasEindringenvonLuftindasHerz
nachzuweisen(Abb.3.3.4.3a).AuchdieDarstellungdesSchusskanalsunddie
LokalisationdesFremdkörpersimHerzenwardadurchbessermöglichals
nativdiagnostisch22,72,96,118(Abb.3.3.5.7a‐c,3.3.5.9a).DurchdieComputertomographie
bestanddieMöglichkeitKoronararterienundggftraumatischbedingteVerletzungender
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90
Koronararteriendarzustellenbzw.danachzusuchen48,114.Dieseshatauchfürdie
DiagnostikamVerstorbenenBedeutung(siehe3.4).
EineinschränkenderFaktorfürdenEinsatzderComputertomographiezurDarstellung
vonHerzverletzungenbeimLebendenwarzumeinen,dassdiePatienten
hämodynamischstabilseinmüssen46,124,wasbeiPolytraumatisiertenundbei
verzögerterVersorgunginHinblickaufdieInterventionszeitendenEinsatzeinerCT‐
Untersuchungvonvornhereinbeschränkt.ZumanderenwurdedieStrahlenexposition
beimLebendenalszubeachtengenannt;sieistbeiHerzuntersuchungenhöher,alsbei
normalenCT‐Thoraxuntersuchungen7.Diesergibtsichausderbenötigenhohen
zeitlichenAuflösungzurVermeidungvonBewegungsartefakten,derEKG‐
SynchronisationderDatenaquisitionundeinerhohenOrtsauflösung7.
DieComputertomographieamLebendenwargeeignetzurLokalisationvon
VerletzungenundderzuvorgenanntenFremdkörper22,96,104,118,dochwarensinnvolle
DarstellungvonfeinerenStrukturenwiederKlappenodervonkleinerenMyokardrisse
beiLebendennichtindergleichenFormmöglichwiebeimVerstorbenenundsoistbei
LebendendieEchokardiographiezubevorzugenbzw.sinnvoller124.AuchaufGrundder
oftunterschiedlichenAusdehnungderMyokardrupturenwardieDarstellungbeim
Verstorbenen,wodieRupturenmeistausgeprägterwaren,keineEKG‐Synchronisation
notwenigist,keineAtmungsartefaktevorhandensindunddieStrahlenexpositionhoch
seinkann,zugänglicher(Abb.3.3.1.1a‐d,Abb.3.3.1.3aundb).Ähnlichesgiltauchfürdie
Klappen.DieComputertomographiekonnteauchHernierungendesHerzensin
VerbindungmiteinemPneumoperikard(Abb.3.3.2.3cundd,Abb.3.3.2.6)darstellenund
damitindirektzurDiagnoseeinerPerikardruptursowohlbeiLebendenalsauchbei
Verstorbenenführen3,72,92.ZumanderenliefertsiedurchdieDarstellungvon
BegleitverletzungenHinweiseaufeinemöglicheHerz‐oderPerikardverletzung124(Abb.
3.3.2.1aundb,Abb.3.3.1.10b,Abb.3.3.3.2bundc).
SichmitdeneigenenErgebnissendeckendistbeiLeibeckeetal.2008beschrieben,dass
dieCT‐UntersuchungmittelsLungenfenstermitderDarstellungeinesPneumoperikards,
assoziiertemHämatothoraxoderPneumothoraxdieseHinweiseaufeineLuxationdes
Herzensliefernkann72(Abb.3.3.2.3a‐d).
AngiokardiographieerlaubtedenNachweisvonKontinuitätsunterbrechungeninden
Herzwänden.DieseskonnteeineVerbindungzumPerikard(Abb.3.3.1.4)seinoderauch
traumatischentstandeneVerbindungenzwischendenHerzhöhleninFormvonASD
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91
oderVSD10,88,91,119(Abb.3.3.1.5aundb).BeiderDiagnostikvontraumatischen
Spätfolgenisthieranzudenken,derNachweisistweiterhinschwierigunddie
Ausnahme.MitderAngiokardiographiewarvorallem(zumindestbeimLebenden)die
DarstellungeinertraumatischbedingteVerletzungbzw.Thrombose/Embolieder
Koronargefäßemöglich15,18,44,65,69,112,105,125(Abb.3.3.3.1b,3.3.3.3a).
DieMRTUntersuchunghatteihreStärkenbeiderDarstellungderHerzhöhlen,dem
NachweisvonLuftundlokalenBlutungen(Abb.3.3.4.2dunde,3.3.4.4a),dieauchim
Myokardliegenkönnen,wiezB.einintramuralesHämatomnachAngiokardiographie.
AuchdieDarstellungeinerVSD117undeinerposttraumatischenPseudoaneurysmas74
mittelsMRTwurdebeschrieben.BeiVerstorbenenwurdenUntersuchungdesHerzens
undDarstellungvonMyokardrupturenundLuxationdesHerzensmitderMRT
beschrieben2,3.EinVorteilderKernspintomographieistdieDarstellungvon
StichkanälenundRupturenamMyokard.DurchdiestrichförmigeSignalalterationhebt
siesichderDefektdeutlichvomunversehenenMyokardab(Abb.3.3.1.2a).DerNachteil
derMRT‐UntersuchungbestehtinderZeit,diefüreineUntersuchungnotwendigist.Bei
LebendenstehtdieseinderNotfallsituationnichtzurVerfügung.BeiVerstorbenen
konntesiewichtigHinweiseliefern100(Abb.3.3.1.2a).
DieEchokardiographie(Sensitivität56%‐100%,Spezifität93%‐97%33,78,79,101)isteine
bildgebendeDiagnostikamLebenden.DieEchokardiographiewurdinFormvon
transthorakalerEchokardiographie(TTE)undtransösophagealeEchokardiographie
(TEE)eingesetzt.SiekonntendirekteinTraumawiez.B.eineMyokardperforation,
MyokardrupturodermitderDoppleruntersuchungeineGefäßruptur,speziellmitder
TEE,vorallemderAorta,zeigen101,114,124.Siewarenabervorallemauchzur
DarstellungvonPerikardergüssen,Herzbeuteltamponaden,Hypokinesien,
KlappeninsuffizienzenundKlappen‐bzw.Papillarmuskelupturen10,16,25,28,29,33,37,40,44,
54,67,88,94,97,106,119,129,130(Abb.3.3.7.1a,undb,Abb.3.3.8.2aundb,Abb.3.3.1.9,Abb.
3.3.1.10b)alsindirektenHinweisfüreineMyokardrupturoder
Koronararterienverletzunggeeignet28,29,40,105.BeiMahenthiranundWeerackody1999
wurdebeschrieben,dassmittelsEchokardiographieaucheineKugelimSeptum
lokalisiertwerdenkonnte73(Abb.3.3.5.9b).AuchbeianderenwurdedieLokalisation
einesFremdkörpersmittelsEchokardiographiebeschrieben96,104.Entstandene
ShuntverbindungenwieakuteoderposttraumatischeASDsoderVSDs10,16,30,47,56,88,91,
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92
117,119(Abb.3.3.1.6aundc,Abb.3.3.1.8a)oderauchintrakardialeLäsionenwieeine
ShuntverbindungzwischenAortaundrechtemVentrikel94,109,AortaunfTruncus
pulmonalis17konntendargestelltwerden.SiewarenauchinderLageein
HämatomediastinumoderPleuroperikarddarzustellen79.BeiCherngetal.1995wurde
sogardieDarstellungeinesIntimafetzensdesRamusinterventricularisanteriormittels
transösophagealerEchokardiographiebeschrieben,derzurVerdachtsdiagnoseeiner
DissektiondesRamusinterventricularisanterior(LAD/RIVA)geführthatte23.Häufiger
wurdedieDarstellungeinerHypokinesiebeschrieben,diezurVerdachtsdiagnoseeiner
traumatischbedingtenKoronararteriendissektiongeführthatte40,50,65,69,100.
EinschränkungenfandensichhiervorallemdurchdieErfahrenheitdesUntersuchers101
undbeiTTE‐UntersuchungendurchzusätzlicheVerletzungenwieHämatothoraxbei
penetrierendenVerletzungenundbeistumpfenThoraxverletzungen114.
InsgesamtsprechendieeigenenUntersuchungendafür,dassHerzverletzungenhäufiger
sind,alssienachgewiesenwerden.DerGrunddafürkönntesein,dasswenigansie
gedachtwirdundsiewenigbekanntsind.
4.4AutopsiebefundeundbildgebendeDiagnostik
InderRechtsmedizinbestehtgegenwärtigeingroßesInteresseandenbildgebenden
Verfahren.EinspezielleFormistdievirtuelleAutopsie,diefürsichinAnspruchnimmt,
dieAussagenderAutopsieohneAutopsiezuerlauben2,3,61,115.
DiebildgebendeDiagnostikvonHerzverletzungenbeimLebendenundVerstorbenenist
eineHerausforderung.IndenSektionsprotokollenkonntenunterschiedliche
VerletzungendesHerzensherausgearbeitetwerden.Herzverletzungendes
VerstorbenenwareninderbildgebendenDiagnostikdarstellbar.Dieeignen
Untersuchungenzeigten,dassdirekteundindirekteZeichenderHerzverletzungbei
Verstorbenendarzustellensind.DieSektionzeigtauchVerletzungen,diebeimLebenden
nichterfasstwerden.
DiebildgebendeDiagnostikdesHerzenshattederAutopsiegegenüberdenVorteil,dass
dieDarstellungvonLuftembolienleichtermöglichwar.DervorangehendenCT‐
UntersuchungengabeneinenEindruckvomAusmaßderVerletzungen.Bei
perforierendenVerletzungenbestanddieMöglichkeiteinenHinweisaufdenStich‐oder
SchusskanalunddenVerbleibdesProjektilszugeben.SpeziellfürsHerzisthierauchdie
VerschleppungderindasHerzeneingedrungenenKugelzunennen.
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93
VieleBefundevonHerzverletzungenwarenmitbildgebebendenVerfahrendarzustellen.
BeiAghayevetal.2008wurdebeschrieben,dassdieÜbereinstimmungderThorax‐MRT
und‐CTBefundebeistumpfenThoraxtraumenmitdenAutopsiebefundenzwischen
75%und100%lagen.DochwurdehiereineEinschränkungbeiHerzverletzungen
gemacht,dieeineÜbereinstimmungvon38%hatten2.Dieseszeigtzumeinen,dass
HerzverletzungenseltensindundeseinemöglicheUnsicherheitaufSeitendes
Befundendengibtundzumanderendassessinnvollist,mitHilfederAutopsiebefunde
HerzverletzungenzubeschreibenundaufdieMöglichkeitihresVorliegensbeiLebenden
hinzuweisen..
DiebildgebendeUntersuchungdesVerstorbenenergänztedieAutopsie,siewiesLuft
nachundgabHinweiseaufdenOrtvonVerletzungenundderenAusmaß.
4.5SchlussfolgerungenDieeigeneArbeitergab,dassbeimLebendennichtalleVerletzungenerfasstwerden.
Diesesbegründetesichzumeinendarauf,dassdieVerletzungenamHerzennichtso
ausgedehntsindwiebeimVerstorbenundzumanderenaufdieBegrenzungder
UntersuchungszeitdurchBelastungendurchUmlagerung,Wiederholungund
Strahlenbelastung.DerBefundließsichnichtwiebeimVerstorbenendurchdieAutopsie
bestätigen.ImVergleichderBefundederSektionsprotokolleundderderbildgebenden
DiagnostikwarennichtalleVerletzungengleichgutdarzustellen.
InderbildgebendenDiagnostikließensichdirekteundindirekteZeicheneines
Herztraumasbenennen.DirekteZeichenbeweisendasTrauma,indirekteweisendarauf
hin.FehltdasdirekteZeichen,machtdasindirektenZeicheneineVerletzung
wahrscheinlich.
BeiLebendenweißteineNativröntgendiagnostikHerzvergrößerungen(u.a.durch
Perikarderguss),ZeichenderHerzinsuffizienz(ZeichendesallgemeinenHerzschadens),
VerletzungenderNachbarschaftsorganealsHinweisaufHerzverletzungenundeine
HerzverlagerungalsHinweisaufHernierungnach.LuftinnerhalbdesHerzensistbei
LebendendieAusnahmeundeherbeiVerstorbenenzusehen.Fremdkörperlassensich
indasHerzlokalisieren.DieVeränderungihrerLageweistaufeineWanderungim
Herzen,ihrVerschwindenimÜbersichtsbildaufEmboliebzw.Verschleppunghin.Die
genauereZuordnungzubestimmtenHerzhöhlengelingtnativdiagnostischnichtimmer.
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94
DieComputertomographiekanninEinzelfällenStichenachweisen.Mitihrlassensich
FremdkörperindenHerzkammernlokalisieren.LuftundPerikardergüsselassensich
guterfassen.DieComputertomographiegibtdarüberhinauswesentlicheInformationen
überdiebenachbartenStrukturenundgibtHinweiseaufeinemöglicheHerzverletzung
durchbestimmteBegleitverletzungen.BeiVerstorbenenlassensichKoronararterien
darstellen.EsergibtsichauchderSonderaspektzusätzlicherUntersuchungstechniken
mittelsPneumoangiographieundvirtuellerHerzendoskopie.Sieergänzendaspost
mortemCTdurchdieMöglichkeitderDarstellunginternerHerzstrukturen,wieKlappen,
Papillarmuskeln,Septum,KoronargefäßeundherznahenGefäßen.
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95
5.ZusammenfassungAusgangspunktdereigenenUntersuchungenwardieFrage,obsichHerzverletzungen
inderbildgebendenDiagnostikdarstellenlassen,welcheBefundeesbeiLebendenund
VerstorbenengibtundwelcheHerzverletzungenbishernichtdargestelltwurden.Dazu
wurdenBefundederbildgebendenDiagnostikvonHerzverletzungenund
Begleitverletzungenvon22Lebenden,21Verstorbenenund73Fallbeschreibungen,
sowieHerzverletzungenaus139Sektionsprotokollengesammeltundausgewertet.
Bei16VerstorbenenwurdenneuebildgebendeVerfahrenzurDarstellungdesHerzens
beiVerstorbenenwiepostmortemCT,diePneumoangiographie,dievirtuelle
KardioendoskopieunddieDarstellungderKoronargefäßeangewandt.
EsgabunterschiedlicheVerletzungenbeiLebendenundVerstorbenen.DieVerletzungen
desVerstorbenenwareninderRegelausgedehnteralsdiedesLebenden.Esstelltesich
einVollbilddar,dassbeimLebendenzunächstnichterreichtwird,wiez.B.ausgedehnte
HerzbeuteltamponadeundHämatothoraxoderderkompletteAbrisseinerHerzhöhle
oderherznaherGefäße.BeimLebendenfandensichz.B.geringerePerikardergüsse,
AnrisseherznaherGefäßeundHerzhöhlen,Pseudoaneurysmenoderintramurale
Hämatome,diezunächstdasÜberlebenermöglichen.
BeimLebendenwarennichtalleVerletzungendarzustellen.DieVerletzungenwaren
geringer,wiez.B.Myokardrupturen.BeiVerstorbenenwardieDarstellungeinfacher,da
Strahlenbelastung,VermeidungunnötigerBelastungdurchUmlagerungund
WiederholungundüberlagerndeArtefaktewieAtmungundHerzschlagentfallen.Zudem
bestehtdieMöglichkeitderVerifizierungdurchdieAutopsie.
NichtallebildgebendeVerfahrenwarengleichgeeignetalleVerletzungendarzustellen.
Währendz.B.dieNativröntgenuntersuchunggutzurDarstellungvonFremdkörpern
war,wardieComputertomographieoderEchokardiographiebesserzurLokalisationin
eineeinzelneHerzhöhle.AufderanderenSeiteließsichdieNativröntgenuntersuchung
fürdenerstenHinweisaufeineHernierungdesHerzenseinsetzen.Diebildgebende
DiagnostikeignetesichHerztraumatadarzustellen.Esließensichdirekteundindirekte
ZeicheneinerHerzverletzunginderbildgebendeDiagnostikbenennen.Esgab
unterschiedlicheBefundebeiLebendenundVerstorbenenundGrenzender
bildgebendenDiagnostik.EinfehlenderbildgebenderNachweisschlosseineVerletzung
nichtaus.
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96
6.Abkürzungsverzeichnis
A.:Arteria
Abb.:Abbildung
ACSS:AteriacoronariasinistraStamm
ASD:Vorhof(Atrium)septumdefekt
bzw.:beziehungsweise
cMPR:gerademultiplanareReformation
CRX:RamuscircumflexusderArteriacoronariasinistra
CT:Computertomogramm,Computertomographie
LAD/RIVA:RamusintervenricularisanteriorderArteriacoronariasinistra
MinIP:MinimumIntensitätsprojektion
MRT:Magnetresonanztomographie
RCA:RechteKoronararterie
Tab.:Tabelle
TTE:TransthorakaleEchokardiographie
TEE:TransösophagealeEchokardiographie
Tr.:Truncus
u.a.:unteranderem
V.:Vena
v.a.:vorallem
VE:VirtuelleEndoskopie
VSD:Ventrikelseptumdefekt
z.B.:zumBeispiel
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116
Abbildungsverzeichnis
1) Abb.3.1.1.1:BVogelmodifiziertnachPrometheus(107)
2) Abb.3.1.1.2:BVogelmodifiziertnachPrometheus(107)
3) Abb.3.2.1:BVogelmodifiziertnachPrometheus(107)
4) Abb.3.3.1.1a‐d:Prof.HVogel,AsklepiosklinkSt.Georg
5) Abb.3.3.1.2aundb:RSNA2003(102)Internet11.06.2005
6) Abb.3.3.1.3aundb:BVogel
7) Abb.3.3.1.4:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
8) Abb.3.3.1.5aundb:Pesenti‐Rossietal.2003(91)
9) Abb.3.3.1.6a‐c:Dayiogluetal.2004(30)
10) Abb.3.3.1.7aundb:Chirilloetal.1998Internet05.06.05(25)
11) Abb.3.3.1.8a‐c:ArrudaFilhoetal.2004Internet05.06.2005(10)
12) Abb.3.3.1.9:Cooperetal.2000Internet05.06.2005(28)
13) Abb.3.3.1.10aundb:Krejcietal.2000(67)
14) Abb.3.3.2.1aundb:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
15) Abb.3.3.2.2aundb:Dunsireetal.2001Internet05.06.2005(40)
16) Abb.3.3.2.3a‐d:deAmicisetal.2003Internet05.06.2005(31)
17) Abb.3.3.2.4:WooPongSing2003(132)
18) Abb.3.3.2.5aundb:Rippeyetal.2004Internet11.06.05(100)
19) Abb.3.3.2.6:BVogel
20) Abb.3.3.3.1aundb:Sinahetal.2003Internet11.06.05(105)
21) Abb.3.3.3.2a‐c:Prof.BGBrogdon,UniversityofSouthAlabama
22) Abb.3.3.3.3aundb:Steinwenderetal.2004Internet14.06.05(111)
23) Abb.3.3.4.1aundb:Prof.BGBrogdon,UniversityofSouthAlabama
24) Abb.3.3.4.2a‐e:Aghayevetal.2003(2)
25) Abb.3.3.4.3aundb:RSNA2003Internet11.06.05(102)
26) Abb.3.3.4.4aundb:RSNA2003Internet11.06.05(102)
27) Abb.3.3.5.1:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
28) Abb.3.3.5.2aundb:DeRaetetal.2005Internet06.06.05(33)
29) Abb.3.3.5.3aundb:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
30) Abb.3.3.5.4:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
31) Abb.3.3.5.5a‐c:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
32) Abb.3.3.5.6aundb:Prof.HVogel,AsklepiosklinkSt.Georg
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117
33) Abb.3.3.5.7a‐c:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
34) Abb.3.3.5.8aundb:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
35) Abb.3.3.5.9aundb:MahenthiranundWeerackody1999Internet:06.06.05(73)
36) Abb.3.3.5.10a‐d:Prof.BGBrogdon,UniversityofSouthAlabama
37) Abb.3.3.5.11aundb:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
38) Abb.3.3.5.12aundb:Prof.BGBrogdon,UniversityofSouthAlabama
39) Abb.3.3.5.13aundb:Prof.Kamenica,MilitärkrankenhausBelgrad
40) Abb.3.3.5.14a‐c:Prof.BGBrogdon,UniversityofSouthAlabama
41) Abb.3.3.5.15aundb:Tomasellietal.2003Internet11.06.05(118)
42) Abb.3.3.5.16a‐d:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
43) Abb.3.3.6.1a‐c:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
44) Abb.3.3.6.2a‐c:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
45) Abb.3.3.6.3a‐d:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
46) Abb.3.3.6.4a‐c:Prof.HVogel,AsklepiosklinikSt.Georg
47) Abb.3.3.7.1:BVogelmodifiziertnachPrometheus(107)
48) Abb.3.3.7.2aundb:BVogelmodifiziertnachPrometheus(107)
49) Abb.3.3.7.3aundb:BVogelmodifiziertnachPrometheus(107)
50) Abb.3.3.7.4aundb:BVogelmodifiziertnachPrometheus(107)
51) Abb.3.3.8.1:BVogel
52) Abb.3.3.8.2aundb:BVogel,CTundVirtuelleEndoskopie,Osirix
53) Abb.3.3.8.3a‐c:BVogel,3D‐Rekonstrukion,Osirix
54) Abb.3.3.8.4aundb:BVogel,3D‐Rekonstruktion,Osirix
55) Abb.3.3.8.5:BVogel
56) Abb.3.4.1.1:Vogel,VirtuelleEndoskpoie,Osirix
57) Abb.3.4.1.2aundb:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix
58) Abb.3.4.1.3:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Philips
59) Abb.3.4.1.4:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix,
60) Abb.3.4.1.5:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix
61) Abb.3.4.1.6:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix
62) Abb.3.4.1.7:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Philips
63) Abb.3.4.1.8:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Philips
64) Abb.3.4.1.9:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix
65) Abb.3.4.1.10a‐d:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix
66) Abb.3.4.1.11a‐d:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix
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118
67) Abb.3.4.1.12:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Philips
68) Abb.3.4.2.1:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix
69) Abb.3.4.2.2:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Philips
70) Abb.3.4.3.1:BVogel,VirutelleEndoskopie,Osirix
71) Abb.3.4.3.2:BVogel,VirtuelleEndoskopie,Osirix
72) Abb.3.5.1.1:BVogel
73) Abb.3.5.1.2:BVogel
74) Abb.3.5.1.3:BVogel
75) Abb.3.5.1.4:BVogel
76) Abb.3.5.1.5:BVogel
77) Abb.3.5.2:BVogel
78) Abb.3.5.3.1:BVogel
79) Abb.3.5.3.2:BVogel
80) Abb.3.5.5aundb:BVogel,3D‐Ausgussbild,Osirix
81) Abb.4.1aundb:Dr.VHazebroucq,CentreHospitalierUniversitaireCochin,Paris
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119
8.Danksagung
HerrnProf.Dr.med.KlausPüschel,DirektordesInstitutsfürRechtsmedizindes
UniversitätsklinikumsHamburg‐Eppendorf,dankeichfürdieErmöglichungderArbeit,
dieGeduld,dieAufnahmeamInstitutundUnterstützung.
HerrnDr.med.AxelHeinemann,LeitenderOberarztamInstitutfürRechtsmedizindes
UniversitätsklinikumsHamburg‐Eppendorf,HerrnDr.med.AxelGehlundHerrnDr.
med.MichaelKammal,ForensischeRadiologieamInstitutfürRechtsmedizindes
UniversitätsklinikumsHamburg‐Eppendorf,dankeichfürdieguteZusammenarbeit,die
UnterstützungunddieweiterführendenEinfälle.
Herrn.Prof.Dr.med.MichaelThali,DirektordesInstitutsfürRechtsmedizin,Inselspital
Bern,undHerrnDr.medChristianJackowski,ArbeitsgruppeVirtopsy,Institutfür
Rechtsmedizin,InselspitalBern,dankefürdieBetreuungbeimeinemBesuchinBern,
denAustausch,dieAnregungunddiezurVerfügunggestelltenBefunde.
HerrnProf.Dr.med.GillBrogdon,UniversityofSouthAlabama,dankeichfürdie
Freundlichkeit,dasEngagementundVergrößerungmeinerSammmlung.
HerrnProf.Dr.med.Dr.jur.Hans‐JürgenKaatsch,DirektordesInstitutsfür
RechtsmedizindesUniversitätsklinikumsSchleswig‐Holsteins,undHerrnUrs
Wiesbrock,InstitutfürRechtsmedizindesUniversitätsklinikumsSchleswig‐Holsteins,
dankeichfürdienetteAufnahmebeimeinemBesuchunddiezurVerfügunggestellten
AutopsiebefundeundBilder.
HerrnProf.Dr.med.MartinHeller,ChefarztderKlinikfürdiagnostischeRadiologiedes
UniversitätsklinikumsSchleswig‐Holstein,dankeichfürBereitstellungvonBefunden.
HerrnPDDr.med.Friedrich‐ChristianRießundFrauSchlizio,Herzchirurgische
AbteilungdesAlbertinen‐KrankenhausesHamburg,dankeichfürGespräch,Befunde
undfreundlicheAufnahme.
HerrnProf.Dr.med.HermannVogel,ForensischeRadiologieamInstitutfür
RechtsmedizindesUniversitätsklinikumsHamburg‐Eppendorf,ehemalsChefarztam
Albers‐Schönberg‐InstitutfürRöntgendiagnostikanderAsklepiosklinikSt.Georg,danke
ichfürBefunde,seineBegeisterung,Motivation,Hilfestellung,denunerschrockenen
GlaubenunddenunermüdlichenWissensaustausch.
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120
9.Lebenslauf
PersönlicheDaten *14.09.1983
Geburtsort:Hamburg
Staatsangehörigkeit:deutsch
Familienstand:ledig
Ausbildung: 10/03–06/10 StudiumderHumanmedizinanderUniversitätHamburg
08/94–07/03 GelehrtenschuledesJohanneum–Hamburg
‐AltsprachigesGymnasium
07/90–07/94 GrundschuleStrenge‐Hamburg
PraktischesJahr: 02–06/09 Chirurgie
UniversitätsklinikumHamburg‐Eppendorf
Allgemeinchirurgie:Prof.Dr.med.J.Izbicki
Unfallchirurgie:Prof.Dr.med.J.Rueger
Herzchirurgie:Prof.Dr.med.H.Reichenspurner
06–09/09 InnereMedizin
UniversitätsklinikumHamburg‐Eppendorf
I.Med.Klinik:Prof.Dr.med.A.LohseKardiologie:Prof.Dr.med.T.Meinertz
09/09–01/10
Wahltertial:DiagnostischeundinterventionelleRadiologie
UniversitätsklinikumHamburg‐Eppendorf
Prof.Dr.med.G.Adam
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121
10. Eidesstattliche Versicherung Ich versichere ausdrücklich, dass ich die Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst, andere als die von mir angegebenen Quellen und Hilfsmittel nicht benutzt und die aus den benutzten Werken wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen einzeln nach Ausgabe (Auflage und Jahr des Erscheinens), Band und Seite des benutzten Werkes kenntlich gemacht habe. Ferner versichere ich, dass ich die Dissertation bisher nicht einem Fachvertreter an einer anderen Hochschule zur Überprüfung vorgelegt oder mich anderweitig um Zulassung zur Promotion beworben habe.
Unterschrift: ......................................................................