Dasar-dasar Penggunaan Ventilasi Mekanik

Oleh :Dede WB Malik, Skep, Ns

Review Fisiologi Respirasi

Pulmonary and Systemic Circulation Partial pressure

External and InternalRespiration

ExternalRespiration

InternalRespiration

Respiration

External respiration And

Internal Respiration

DO2 = CO x Hb x SaO2 +dissolved O2

INSPIRASIINSPIRASI

KONTRAKSI OTOT INTERKOSTALIS KONTRAKSI OTOT INTERKOSTALIS EKSTERNA EKSTERNA IGA TERANGKAT IGA TERANGKAT

KONTRAKSI DIAFRAGMA KONTRAKSI DIAFRAGMA DIAFRAGMA DIAFRAGMA BERGERAK INFERIOR BERGERAK INFERIOR

EKSPIRASIEKSPIRASI

RELAKSASI OTOT INTERKOSTALIS RELAKSASI OTOT INTERKOSTALIS EKSTERNA EKSTERNA IGA KE POSISI SEMULA IGA KE POSISI SEMULA

RELAKSASI DIAFRAGMA RELAKSASI DIAFRAGMA DIAFRAGMA DIAFRAGMA BERGERAK KE POSISI SEMULABERGERAK KE POSISI SEMULA

INTRATORAKINTRATORAKVOLUMEVOLUME

PRESSUREPRESSURE

VOLUMEVOLUME

PRESSUREPRESSURE

INSERT

Mekanik pernafasan spontan

Perubahan tekanan Perubahan tekanan intrapulmoner danintrapulmoner dan intrapleural intrapleural Inspirasi Nafas Spontan

InspirasiVentilasi Mekanik

• Adalah jumlah udara yang masuk kedalam paru-paru pada saat satu kali pernafasan biasa dalam satu menit

• Satu menit = 60 detik

• Normal TV 8 – 12 cc/kgBB (median 10)

• Cth : BB = 50 kg, TV 500 cc

Tidal volumeVal volumeVolume Tidal

Ventilasi mekanik

Cara bantuan pernafasanMenggunakan alat mekanik memperbesar / mencukupi kebutuhan aliran udara masuk dan keluar paru

Ventilasi : proses pergerakan gas masuk dan keluar paru

dengan tekanan negatif atau positif

Sejarah VM

Guedel & Treweek 1934 “assisted respiration” anestesia ether, tekanan positif, hiperventilasi untuk pembedahan

Waters 1936, pertama “controlled respiration” pembedahan. Sekarang dengan pelumpuh otot atau narkotik analgetik.

1951, vent artifisial untuk pengobatan emfisema1952, ICU pada epidemi poliomielitis di

Kopenhagen

VM tekanan negatif (“IRON LUNG” / Tank ventilator, pra 1950)Tank vent masih sampai sekarang pediatrik & kdg dewasa gagal nafas peny neuro-muskuler dan PPOKIron lung, menutupi seluruh tubuh kecuali kepala.Ada yang dgn tekanan eksterna negatif pada rongga iga - menginduksi aliran inspirasiTidak perlu intubasi endotrakea, tapi sulit logistik & perawatan. berkembang VM tekanan positif untuk kasus-kasus akut.Gas “didorong” melewati jalan nafas masuk ke paru

1864

1905

• Digunakan untuk menatalaksana hipoksemia dan hipoksia jaringan

• Untuk mempertahankan tekanan positif pada jalan nafas melalui siklus pernafasan

• Meningkatkan oksigenasi dan ventilasi• Menurunkan usaha bernafas• Mengistirahatkan pasien dari usaha

bernafas dan memulihkan otot-otot pernafasan

( Roberts, 1996)

Ventilasi Mekanik

Pada pasien yang mengalami hipoksemia, hipoksia jaringan, gagal nafas akut, COPD, ARDS, hipoventilasi akibat abnormalitas dinding dada atau neuromuskular, atau pasien yang tidak dapat bernafas efektif scr mandiri.

Indikasi VM :

• Alasan dasar penggunaan VM adalah untuk membantu pengeluaran CO2 dan inspirasi oksigen yang adekuat dimana kondisi pasien tidak mampu dan dianjurkan untuk tidak melakukannya.

• Pasien dengan indikasi penggunaan VM dibagi dlm dua kategori yaitu yang sedang istirahat penuh dari penggunaan otot-otot respirasi ( spt kondisi syok,ggn paru akut berat, dlm pengaruh sedasi atau anestesi ) dan pasien yang ditingkatkan kemampuan koordinasi otot-otot pernafasannya untuk melakukan usaha bernafas atau untuk memulai pernafasan spontan.

( Hall, et. Al, 1998 ) :

• Assist control ( A/C )• SIMV• Pressure-Control Ventilation (PCV)• Pressure-Support Ventilation (PSV)• SIMV-PSV• CPAP

Model Ventilasi Konvensional

Jenis/modus ventilasi mekanik

• VCV : volume control ventilation• VAV : volume assist ventilation• VACV: volume assist-controlled

ventilation• IMV: intermittent mandatory ventilation• SIMV: synchronized IMV• PSV: pressure support ventilation• PCV: pressure controlled ventilation

VCV: Volume Controlled Ventilation

Ventilator memberikan nafas sesuai preset rate

dan preset volume tidal Tidak boleh ada nafas spontan

Hanya pada pasien tanpa usaha nafas Keuntungan:

Otot pernafasan istirahat Kerugian:

Tdk ada interaksi ventilator -- pasien Perlu sedasi dan/atau pelemas otot

Potensial mengganggu hemodinamik

VAV: Volume Assisted Ventilation

Volume cycled (preset vol tidal) RR diberikan sesuai preset rate

Ventilator dapat meningkatkan nafas bila usaha nafas pasien meningkat

Keuntungan: Pasien “menentukan “ bantuan

ventilasi. Kerja nafas menurun.

Kerugian: Gangguan hemodinamik, Hiperventilasi.

SIMV: Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

Mode untuk proses weaning Mulai dengan 10x, diturunkan bertahap

Volume cycled (preset Vt) dan preset rate Nafas spontan boleh

Ventilator memberi nafas sinkron dengan awal

inspirasi Bisa digabung dengan pressure support

Keuntungan: interaksi vent--pasien > Efek pada hemodinamik < Kerugian: Kerja nafas dapat meningkat

PSV: Pressure Support Ventilation

Mode untuk proses weaning(FRC rendah, nafas cepat/dangkal,kelelahan otot)

Mulai dg 20cm H2O,diturunkan bertahap Memberikan bantuan inspirasi spontan

Meningkatkan usaha nafas pasien Pasien mengendalikan: rate, insp.time,

aliran gas dan Vt. Dapat digunakan bersama SIMV

Keuntungan: Pasien>nyaman, interaksi pasien -

vent >baik, kerja nafas menurun.Kerugian: back

up hanya alarm apnea, toleransi psn bervariasi.

PCV:Pressure Controlled Ventilation

• Machine-triggered, preset pressure, time cycled.

• Controlled atau Assisted bergantung effort• PIP (peak inspiratory pressure) “dibatasi”• Setting tepat flow rate, Ti dan mean-Paw

IVR (1:1 atau 2:1) untuk inflasi alveolar, rekruitment dan oksigenasi

• Perlu sedasi atau pelemas otot• Hati2 auto-PEEP • Open Lung Concept pada ARDS.

PEEP (Positive End Expiration Pressure)

• Dapat dipasang pada semua mode of ventilation• FRC meningkat• Mencegah kolaps alveoli yang patent

(<10cmH2O)• Mengembangkan alveoli yang kolaps

(>10cmH2O)• Pada edema paru–Meredistribusi extravascular lung water–Memperbaiki FRC– Lung compliance, difusi oksigen

Aplikasi PEEP

• Mulai 5cmH2O ditingkatkan 2-3cmH2O

• Pantau tanda vital, PaO2

• Efek samping– Barotrauma– Hipotensi– Penurunan curah jantung– Peningkatan dead space alveolar– Perburukan oksigenasi

CPAP: Continuous Positive Airway Pressure

Mode untuk proses weaning( sebelum T-piece).

Bukan mode “asli” Nafas spontan

Tekanan base line tinggi Rate dan Vt bergantung pada usaha

nafas pasien.

Pedoman memulai ventilasi mekanik

• Pilih mode paling familiar• FiO2 mulai 100% turun bertahap, SpO2

> 92%• Vt awal 8-10cc / kgBB • RR dan MV sesuai kebutuhan klinik I/E 1:2• PEEP (mengurangi FiO2, membantu

oksigenasi mis: pada edema paru diffus)• Hindari tek inspirasi terlalu tinggi (kurangi

flow rate atau volume tidal)• Hb, curah jantung, sat. oksigen darah arteri• Sedasi, analgesi, perubahan posisi • Bila hipotensi, ingat tension pneumotorak

Weaning dari VM

1. FiO2 diturunkan 35-40%2. Controlled ( + PEEP) 3. AC assist control ( +PEEP) 4. SIMV(SIMV+PS) 5. PSV SBT ( CPAP ↔ T-PIECE) 6. SPONTAN 7. EKSTUBASI

Peningkatan PAP: ETT obstruksi, kink, malposisi Obstruksi jln nfs, penurunan komplians

paru, batuk, fighting, agitasiPenurunan saturasi O2 : Malfungsi vent , ETT malposisi atau bocor,

atelektasis, edema paru, aspirasi, ggn kardvask,peningkatan konsumsi oksigen, shunting

Ventilator Crises

Peningkatan PCO2 : Malfungsi Vent, ETT bocor, spasme

bronkus, edema paru, peningkatan dead space,peningkatan produksi PCO2

Pasien distres :nyeri, tdk nyaman, inadekuat sedasi, withdrawal,peningkatan work of breathing,syok

Ventilator Crises

• VM membantu untuk meminimalkan usaha bernafas dan meningkatkan keefektifan pertukaran gas (Oksigenasi dan ventilasi). Untuk itu dibutuhkan kemantapan jalan nafas artificial ( Intubasi ETT) dan penggunaan Ventilator tekanan positif.

Intubasi

• Manajemen pada pasien dgn VM adalah tg jwb perawat. Perawat berkoordinasi dgn tim kes lain untuk mensupport pasien dan klg yang menggunakan VM, memonitor dan memfasilitasi shg tujuan penggunaan VM dpt tercapai dgn baik hingga pasien lepas dari VM.

Nursing Manajemen

• Cek Kepatenan Tube Segera setelah intubasi, cek

kepatenan ETT dengan auskultasi dan X-ray.Catat panjang ETT pada ukuran di bibir di chart keperawatan.

• Gunakan plester yang baik untuk menempelkan tube agar letaknya aman.Cegah iritasi pada wajah tempat menempelnya tube.

Nursing Manajemen

• Perawatan Cuff tube Cuff tube memfasilitasi tek positif

ventilasi dan mencegah aspirasi.Jumlah udara yang dibutuhkan terefleksi dgn tekanan cuff yaitu biasanya 20 mmHg. Disain ETT umumnya menggunakan cuff dgn plastik lembut shg volume udara tinggi tekanan rendah.

Tekanan rendah pd cuff penting utk mencegah kerusakan mukosa trakea.

• Tekanan arterial pd dinding trakea kira-kira 20-25 mmHg sdgkan tek vena 18-20 mmHg.Jika tek cuff > 18-20 mmHg maka akan mengganggu sirkulasi mukosa trakea dan terjd nekrosis. Tek cuff dikaji setiap 8 jam.

Jika cuff harus dikempiskan, perhatikan hal-hal berikut ini :

1. Suction trakea 2. Bersihkan sekret pd daerah atas cuff

dengan suction scr lembut kedlm orofaring 3. Kempiskan cuff sewaktu suction shg

sekret dapat diangkat semua 4. Ulangi suction faringeal

• Cegah kebocoran Cuff Ketika kebocoran cuff terjadi dpt diketahui

dari balon cuff tdk terisi waktu udara dimasukkan kedlm cuff, pasien dpt berbicara ketika cuff diisi dan terdengar udara bocor selama bernafas dgn tek positif.

Ganti ETT jika cuff bocor.• Lakukan suction dengan tehnik yang benar.• Komunikasi yang terapeutik• Oral hygiene

Terima kasih