Sandrine  Ostermann  J-­‐Ph.  Corsat,  V.Duthon,  E.  Gerstel,  J.  Menetrey,  M.  Saudan,  S.  Saudan,    

Symposium  Le  GENOU  DANS  TOUS  CES  ETATS  29.11.2017  

Résultats  à  2  ans  

L’EXPERTISE EN TOUTE CONFIANCE.

HIRSLANDENA MEDICLINIC INTERNATIONAL COMPANY

HIRSLANDEN PROFESSIONAL

SYMPOSIUMLE GENOU DANS TOUS SES ÉTATS

DATE Mercredi 29 novembre 2017HORAIRE 17h30 à 20h00

Le symposium sera suivi d’un cocktailLIEU Auditoire HES, Avenue de la Roseraie 76A, 1205 Genève

INSCRIPTION GRATUITE EN LIGNE: https://hirslanden.artegis.com/event/symposiumgenou2017

ATTENTION NOMBRE DE PLACES LIMITÉ

Plan de l’exposé

 Concept  Mise en œuvre & Fonctionnement  Résultats à 2 ans

CHIRURGIE »FAST-TRACK » ou

Réhabilitation Améliorée après Chirurgie (RAC)Ou

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®)

Approche multimodale & multidisciplinaire, destinée à réduire le stress périopératoire

Initialement développée par le Pr H. Kehlet après chirurgie colorectale

Le.groupe.GRACE.!  Ini$é&par&H..Kehlet.au&Danermark&(années.90).

.....«.FastQtrack.surgery.».!  Société&interna$onale&ERAS.(Enhanced)recovery)a.er)surgery))!  GRACE..

(Groupe.francophone.de.Réhabilita,on.Améliorée.après.ChirurgiE)..Implémenta,on.Le.groupe.GRACE.!  Ini$é&par&H..Kehlet.au&Danermark&(années.90).

.....«.FastQtrack.surgery.».

!  Société&interna$onale&ERAS.(Enhanced)recovery)a.er)surgery))

!  GRACE..(Groupe.francophone.de.Réhabilita,on.Améliorée.après.ChirurgiE).

.

Implémenta,on.

RéducLon  du    stress  chirurgical  

Préven'on  nausées  &  vomissements  

SoluLons  sucrées  orales  préopératoires  

3.  MobilisaLon    rapide  &  ac've  

4.  Analgésie  mulLmodale  

1.  ConsultaLon  préopératoire      I'néraire  clinique  détaillé  

 Critères  de  sor'e  Chirurgie  

minimalement  invasive  

2.  NutriLon  périopératoire  RéalimentaLon  précoce  

Absence  de  sonde,  drains,    cathéters  

Ges'on  individualisée  des  fluides  i.v.  intraopératoire  (US-­‐Doppler  transoeso,  LIDCO  ΔPP,  …)  

Kehlet: Br J Anesth 1997; Lancet 2003; Ann Surg 2008, Lancet 2008, Arch Surg 2011 Bardram Lancet 1995; Basse Ann Surg 2000; Fearon Clin Nutrition 2005; White Anesth Analg 2007

  Bénéfices d'une prise en charge fast-track après chirurgie colorectale par rapport à une prise en charge standard:

1. ⇓ Morbidité: 50% (28.5% versus 56.8% RR 0.5; CI 95%: 0.35-0.72)

2. ⇓ Durée de séjour: – 3 j (CI 95%: -3.69 à -2.19) 3. Taux de Réadmission similaire: < 10% 4. ⇑ Satisfaction des patients

2011

Spécialités   OPERATIONS   Hospitalisation (jours)  

Chirurgie abdominale majeure  

Chirurgie pancréatique   5-11  

Chirurgie hépatique   4-7  

Gastrectomie   4  

Chirurgie urologique  

Prostatectomie   0-1  

Cystectomie   5  

Néphrectomie   1-4  

Gynécologie & Sénologie  Hystérectomie   1-4  

Ovariectomie   5  Mastectomie   0-1  

Chirurgie Vasculaire   Cure d’anévrysme de l’aorte abdominale   3  

Chirurgie Orthopédique   Arthroplasties hanche, genou, épaule   1-4  

Kehlet Arch Surg 2011

26 Acta Orthopaedica 2014; 85 (1): 26–31

Reduced short-term complications and mortality follow-ing Enhanced Recovery primary hip and knee arthroplasty: results from 6,000 consecutive procedures

Sameer K Khan, Ajay Malviya, Scott D Muller, Ian Carluke, Paul F Partington, Kevin P Emmerson, and Mike R Reed

Department of Trauma and Orthopaedics, Northumbria Healthcare NHS Foundation Trust, Ashington, Northumberland, UK.Correspondence: Sameer.khan@doctors.net.uk Submitted 12-12-28. Accepted 13-10-17

Open Access–This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the source is credited.DOI 10.3109/17453674.2013.874925

Background and purpose — Enhanced Recovery (ER) is a well-established multidisciplinary strategy in lower limb arthroplasty and was introduced in our department in May 2008. This ret-rospective study reviews short-term outcomes in a consecutive unselected series of 3,000 procedures (the “ER” group), and com-pares them to a numerically comparable cohort that had been operated on previously using a traditional protocol (the “Trad” group).

Methods — Prospectively collected data on surgical endpoints (length of stay (LOS), return to theater (RTT), re-admission, and 30- and 90-day mortality) and medical complications (stroke, gastrointestinal bleeding, myocardial infarction, and pneumonia within 30 days; deep vein thrombosis and pulmonary embolism within 60 days) were compared.

Results — ER included 1,256 THR patients and 1,744 TKR patients (1,369 THRs and 1,631 TKRs in Trad). The median LOS in the ER group was reduced (3 days vs. 6 days; p = 0.01). Blood transfusion rate was also reduced (7.6% vs. 23%; p < 0.001), as was RTT rate (p = 0.05). The 30-day incidence of myocardial infarction declined (0.4% vs. 0.9%; p = 0.03) while that of stroke, gastrointestinal bleeding, pneumonia, deep vein thrombosis, and pulmonary embolism was not statistically significantly different. Mortality at 30 days and at 90 days was 0.1% and 0.5%, respec-tively, as compared to 0.5% and 0.8% using the traditional proto-col (p = 0.03 and p = 0.1, respectively).

Interpretation — This is the largest study of ER arthroplasty, and provides safety data on a consecutive unselected series. The program has achieved a statistically significant reduction in LOS and in cardiac ischemic events for our patients, with a near-signif-icant decrease in return to theater and in mortality rates.

■

Enhanced Recovery (ER) or fast-track total hip (THA) and total knee arthroplasty (TKA) has become well established (Malviya et al. 2011). This is a multidisciplinary strategy involving patient education, multimodal analgesia, standard-ized perioperative anesthesia and local anesthetic infiltration, judicious fluid administration, and early mobilization. It has been shown to reduce length of stay (LOS) without increas-ing re-admission rates (Husted et al. 2008, 2010b, Malviya et al. 2011). Other endpoints reportedly expedited or improved with fast-track programs include functional rehabilitation and patient outcome (Holm et al. 2010, Larsen et al. 2010). Medi-cal complications including thromboembolism are not more frequent using ER techniques (Husted et al. 2010a).

An earlier study showed reduced early mortality in the first 1,500 procedures at our unit under a locally adapted ER programme (Malviya et al. 2011). We wanted to determine whether the beneficial effects of ER arthroplasty would per-sist in a larger group of patients. We now present the short-term (90-day) outcomes and safety data for the first 3,000 unselected consecutive primary hip and knee arthroplasties performed using this ER program, which we have compared to those from an unselected consecutive series of 3,000 proce-dures using the traditional (Trad) protocol immediately before the introduction of the ER program. Both protocols are sum-marized in Table 1.

MethodsThe ER program was started in May 2008 and all patients were operated on by 9 consultant surgeons at 2 sites within the same Trust. Only ASA grade-1 and -2 patients were oper-ated on at site 1. Site 2 has a high-dependency facility, and

Acta Orthopaedica 2014; 85 (1): 26–31 29

achievement of discharge criteria did not result in a higher re-admission rate. Requirement for blood transfusion was less in the ER group (p < 0.001), as was the RTT rate (p = 0.05). In the ER group there were statistically significant reductions for 30-day incidence of MI and death. There were 5 deaths within the first 30 days in the ER group, all being in hospital. The causes were perioperative cardiac arrest (day 0), myocardial infarction (day 2), multiple organ failure secondary to pneu-monia (day 3), pancreatitis (day 6), and pulmonary embolism (day 8).

DiscussionThe results of this study show that adopting an ER program helped achieve substantial reduction in 4 important outcomes. Firstly, the LOS almost halved without an increase in the rates

of re-admission or RTT. Secondly, postoperative blood trans-fusion requirements were dramatically reduced. Thirdly, the protocol resulted in a fall in recorded 30-day cardiac ischemic events. Finally, and most importantly, both 30- and 90-day mortality declined.

LOS after ER arthroplasty remains a multifactorial issue (Husted et al. 2010a). In our experience, the coupling of pro-cedural innovation and patient education has resulted in a con-sistent decline in LOS. This has been maintained well beyond the introduction period associated with high staff enthusiasm. The reduced transfusion rate most likely results from the use of Tranexamic acid, confirming its efficacy in reducing peri-operative blood loss and allogenic blood transfusion in hip and knee arthroplasty (Alshryda et al. 2011, Sukeik et al. 2011). This was not accompanied by any increase in embolic com-plications; in fact, the incidence of stroke, DVT, and PE was recorded less often in ER. Despite the higher prevalence of

Table 2. A comparison of demographics and comorbidities between the two cohorts

Trad % (CI) ER % (CI) p-value

Demographics Mean age (SD) 69 (10) 68 (10) 0.05 Male gender 1,482 49.4 (46.9–51.9) 1,390 46.3 (43.8–48.9) 0.02 No. of TKAs 1,631 54.4 (51.8–56.9) 1,744 58.1 (55.6–60.6) 0.003Comorbidities Hypertension 936 31.2 (28.9–33.6) 1,409 46.9 (44.5–49.5) < 0.001 Atrial fibrillation 143 4.8 (3.8–6.0) 162 5.4 (4.4–6.7) 0.3 Ischemic heart disease 213 7.1 (5.9–8.5) 249 8.3 (7.0–9.8) 0.09 Diabetes mellitus insulin-dependent 21 0.7 (0.4–1.3) 33 1.1 (0.7–1.8) 0.1 non-insulin-dependent 212 7.1 (5.8–8.5) 293 9.7 (8.4–11.4) < 0.001 Chronic obstructive pulmonary disease 87 2.9 (2.2–3.9) 133 4.4 (3.5–5.6) 0.002 Alzheimer 7 0.2 (0.1–0.7) 9 0.3 (0.1–0.8) 0.8

Table 3. A comparison of surgical endpoints and medical complications in the 2 cohorts

Trad % (CI) ER % (CI) p-value

LOS in days, median (range) 6 (1–125) 3 (0–82) 0.01Blood transfusion a 230/1,000 23 (20.5–25.7) 228/3,000 7.6 (6.4–9.1) < 0.001Re-admission 141 4.7 (3.8–5.9) 139 4.6 (3.7–5.8) 1.0RTT (30-day) 60 2.0 (1.4–2.8) 40 1.3 (0.8–2.1) 0.05Stroke (30-day) 14 0.5 (0.2–0.9) 7 0.2 (0.1–0.7) 0.2GI bleed (30-day) 18 0.6 (0.3–1.2) 11 0.4 (0.2–0.9) 0.3MI (30-day) 26 0.9 (0.5–1.5) 12 0.4 (0.2–0.9) 0.03DVT (60-day) 23 0.8 (0.4–1.4) 14 0.5 (0.2–0.9) 0.2PE (60-day) 36 1.2 (0.7–1.9) 32 1.1 (0.6–1.7) 0.7Pneumonia (30-day) 29 0.9 (1.4–2.8) 36 1.2 (0.7–1.9) 0.5Death (30-day) 16 0.5 (0.2–1.1) 5 0.2 (0.04–0.6) 0.03Death (90-day) 25 0.8 (0.5–1.5) 14 0.5 (0.2–0.9) 0.1

LOS: length of stay; RTT: return to theater; GI: gastrointestinal; MI: myocardial infarction; DVT: deep vein thrombosis; PE: pulmonary embolism.a The transfusion policy changed in June 2007; thus, transfusion data are presented only for the last 1,000 traditional (Trad) arthroplasties, as compared to those for 3,000 ER procedures.

  Morbidité: 17.5% Ø  8 % de transfusions Ø  1.3% réopérations Ø  1% de pneumonie Ø  15% TVP / EP (à 60j)

  Mortalité: 0.2%   LOS: 3 jours   Réadmission: 5%

2014

  Durée moyenne de séjour en Europe: 5 jours (6-11 jours)

Comment

1600 www.thelancet.com Vol 381 May 11, 2013

Fast-track surgery or enhanced postoperative recovery programmes have evolved during the past 15 years and have proven eff ective across a range of procedures in terms of reductions in length of hospital stay, morbidity, and convalescence, without an increase in readmission rates or safety issues.1,2 Most data have come from colorectal procedures, including physiological data for preservation of muscle mass and function and cardiopulmonary response to exercise.1,2

Total hip and knee arthroplasties are common major procedures that are often done in older patients with complex comorbidities. Although reductions in length of hospital stay from 4–10 days to about 2–4 days with discharge to home have been reported,3–7 including from unselected cohort studies,3,4,7 large-scale regional and national data from European countries have often shown a length of stay between 6 and 11 days, which has implications for health-care costs. Recent eff orts to

Fast-track hip and knee arthroplasty

type I at the other. Mixed states can occur at any point along this scale and hence what they signify remains unclear. Clinically, the admixture of symptoms seen in mixed states has been conceptualised variously as the transition from one pole of bipolarity to the other, rapid cycling in extremis, or the result of treatment with antidepressants. In reality, discrete but overlapping disease entities can exist along a scale: hence both possibilities (categorical and dimensional) are poten-tially useful, and the occurrence of mixed states indicates, at the very least, that our existing models of mood disorders, and in particular bipolarity, are incomplete6 and perhaps inaccurate.

Despite the prevalence of mixed states (roughly 20%), research into the effi cacy of treatments for robustly diagnosed mixed states is remarkably scarce.7 The consequence is that assignment of an MxFS to a diagnosis of depression or mania or hypomania might not meaningfully change the treatment of the primary episode. Indeed, most existing treatment guidelines do not make any specifi c recommendations for treatment of mixed states, even though empirically the idea that mixed presentation increases the likelihood of a poorer treatment outcome is widely accepted.8 A further consideration in the treatment of mixed states is the risk that a switch in mood state might be triggered, or that mixed state symptoms could be exacerbated. Such concerns are indicative of our inadequate knowledge of bipolar pathophysiology and the mechanisms by which drugs used to treat the illness achieve their eff ects.9

Gaps in our understanding should surely prompt further research for external validators of poorly defi ned diagnostic entities, such as mixed states, rather than further arbitrary loosening of the phenomenology of

bipolar disorder. The present mix of features in bipolar disorder that will be specifi ed by the new classifi cation system will produce a myriad of manifestations and further complicate an already confusing diagnostic landscape (fi gure).10 The imprecise DSM-5 MxFS will probably increase the occurrence of mixed states and further obscure the boundary between major depression and bipolar disorder. Clinically, this outcome will create additional diagnostic uncertainty in the minds of clinicians managing patients with bipolarity, prompting the question: who is in a mixed state?

Gin S MalhiDiscipline of Psychiatry, Sydney Medical School, University of Sydney and CADE Clinic, Royal North Shore Hospital, Sydney, Australiagin.malhi@sydney.edu.auI declare that I have no confl icts of interest.

1 Kraepelin E. Psychiatrie. Ein lehrbuch fur studierende und aerzte. 7. Aufl age. Leipzig: Verlag von Johann Ambrosius Barth, 1899 [in German].

2 Wegandt W. Über die Mischzustände des manischdepressiven Irreseins. Munich: JF Lehmann, 1899 [in German].

3 Zimmerman M. Broadening the concept of bipolar disorder: what should be done in the face of uncertainty? World Psychiatry 2011; 10: 188–89.

4 Judd LL, Schettler PJ, Akiskal H, et al. Prevalence and clinical signifi cance of subsyndromal manic symptoms, including irritability and psychomotor agitation, during bipolar major depressive episodes. J Aff ect Disord 2012; 138: 440–48.

5 Swann AC, Lafer B, Perugi G, et al. Bipolar mixed states: an international society for bipolar disorders task force report of symptom structure, course of illness and diagnosis. Am J Psychiatry 2013; 170: 31–42.

6 Malhi GS, Bargh DM, Cashman E, Frye MA, Gitlin M. The clinical management of bipolar complexity using a stratifi ed model. Bipolar Disord 2012; 14 (suppl 2): 66–89.

7 Cassidy F, Yatham LN, Berk M, Grof P. Pure and mixed manic subtypes: a review of diagnostic classifi cation and validation. Bipolar Disord 2008; 10: 131–43.

8 McIntyre RS, Yoon J. Effi cacy of antimanic treatments in mixed states. Bipolar Disord 2012; 14: 22–36.

9 Malhi GS, Tanious M, Das P, Berk M. The science and practice of lithium therapy. Aus N Z J Psychiatry 2012; 46: 192–211.

10 Naylor AT. Art from adversity. A life with bipolar. Queensland: Glass House Books, 2013.

Comment

1602 www.thelancet.com Vol 381 May 11, 2013

all data for these sequelae come from surgery with long postoperative hospital stays. These problems might be caused by pain, opioid use, sleep disturbances, and the infl ammatory surgical stress response—all of which are to some extent interrelated.17 Data from 220 fast-track total hip and knee arthroplasties with opioid-sparing multimodal analgesia and a mean length of stay of 2·7 days showed no occurrences (95% CI 0·0–1·6%) of delirium in the 2 weeks after surgery,14 which could potentially have major implications for patient care and the costs of these procedures.

Total hip and knee arthroplasties with conventional care are followed by a risk of morbidity and mortality, especially in preoperative high-risk patients.18 Since all previously established risk indices have been assessed with traditional care principles, including long lengths of stay,18 large-scale outcome studies in high-risk patients (defi ned by tobacco and alcohol use, diabetes, cardiopulmonary and cerebral comorbidity, psychosocial risk factors, etc) who undergo fast-track procedures are needed.4,7

Although many data have been available for fast-track surgery since its development in the early 1990s, im plementation of these fi ndings into clinical prac-tice has generally been slow.1,2,8,18 Diffi culties for wide-spread implementation include the diversity of hos pital settings, inadequate staffi ng of wards, use of opioid-based analgesia regimens, insuffi cient post-operative mobilisation of patients, absence of well defi ned discharge criteria, and suboptimum pre opera-tive patient information. Consequently, fast-track pro-grammes include a multi disciplinary collab or ation (anaes thesiologists, surgeons, nurses, and physio-thera pists), who come to a general agreement on defi ned evidence-based perioperative care principles, monitoring of data, and adjustment of the programme on the basis of scientifi c evidence.3–5,7

Despite issues with implementation, the future for patients who undergo total hip and knee arthroplasties could be bright—even for older, high-risk patients. Improved non-opioid analgesic techniques, together with an improved understanding of early loss of muscle function, orthostatic intolerance, perioperative blood management, mechanisms of postoperative delirium and cognitive dysfunction, and the need for thromboembolic prophylaxis could result in reduction of postoperative hospital stay to 1–2 days with

discharge to home. Such data from fast-track total hip and knee arthroplasties might also be transferable to other major surgical procedures with the same outcome issues.

Henrik KehletSection for Surgical Pathophysiology and the Lundbeck Foundation Centre for Fast-track Hip and Knee Replacement, Rigshospitalet Copenhagen University, 2100 Copenhagen, Denmarkhenrik.kehlet@rh.regionh.dkI have received honoraria from several universities (Norwegian University of Science and Technology, McGill University, University of Turin, University of California Los Angeles, Harvard University, Shanghai University, and Nanjing University) and from BIOMET Europe and Capio (France) for speaking at symposia about fast-track surgery and have received a research grant from the Lundbeck Foundation to study fast-track hip and knee arthroplasty, but have no confl icts of interest related to any specifi c drugs or medical devices.

1 Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003; 362: 1921–28.

2 Kehlet H. Fast-track colorectal surgery. Lancet 2008; 371: 791–93.3 Husted H, Lunn TH, Troelsen A, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Kehlet H.

Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop 2011; 82: 679–84.

4 Malviya A, Martin K, Harper I, et al. Enhanced recovery program for hip and knee replacement reduces death rate. Acta Orthop 2011; 82: 577–81.

5 Raphael M, Jaeger M, van Vlymen J. Easily adoptable total joint arthroplasty program allows discharge home in two days. Can J Anaesth 2011; 58: 902–10.

6 Antrobus JD, Bryson GL. Enhanced recovery for arthroplasty: good for the patient or good for the hospital? Can J Anaesth 2011; 58: 891–96.

7 McDonald DA, Siegmeth R, Deakin AH, Kinninmonth AW, Scott NB. An enhanced recovery programme for primary total knee arthroplasty in the United Kingdom—follow up at one year. Knee 2012; 19: 525–29.

8 NHS Enhanced Recovery Partnership Programme. Delivering enhanced recovery—helping patients to get better sooner after surgery. London: Department of Health, 2010. www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/documents/digitalasset/dh_119382.pdf (accessed May 7, 2012).

9 Kirksey M, Lin CY, Ma Y, et al. Trends in in-hospital major morbidity and mortality after total joint arthroplasty: United States 1998–2008. Anesth Analg 2012; 115: 321–27.

10 Wu CL, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet 2011; 377: 2215–25.

11 Kehlet H, Andersen LØ. Local infi ltration analgesia in joint replacement: the evidence and recommendations for clinical practice. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 778–84.

12 Lunn TH, Kristensen BB, Andersen LØ, et al. Eff ect of high-dose preoperative methylprednisolone on pain and recovery after total knee arthroplasty: a randomized, placebo-controlled trial. Br J Anaesth 2011; 106: 230–38.

13 Bandholm T, Kehlet H. Physiotherapy exercise after fast-track total hip and knee arthroplasty: time for reconsideration? Arch Phys Med Rehabil 2012; 93: 1292–94.

14 Jans Ø, Bundgaard-Nielsen M, Solgaard S, Johansson P, Kehlet H. Orthostatic intolerance during early mobilization after fasttrack hip arthroplasty. Br J Anaesth 2012; 108: 436–43.

15 Shander A, Van Aken H, Colomina MJ, et al. Patient blood management in Europe. Br J Anaesth 2012; 109: 55–68.

16 Kjaersgaard-Andersen P, Kehlet H. Should deep venous thrombosis prophylaxis be used in fast-track hip and knee replacement? Acta Orthop 2012; 83: 105–06.

17 Krenk L, Rasmussen LS, Hansen TB, Kehlet H. Delirium after fast-track hip and knee arthroplasty. Br J Anaesth 2012; 108: 607–11.

18 Kehlet H, Mythen M. Why is the surgical high-risk patient still at risk? Br J Anaesth 2011; 106: 289–91.

2013

1. CONVAINCRE   Leaders médicaux, soignants, administratif

2. MOBILISER   Création d’une équipe multidisciplinaire chirurgiens, anesthésistes, coordinateur fast-track, infirmières, diététicienne, nutritionniste, physiothérapeutes, responsable qualité, cadre direction…

3. COMMUNIQUER   Langage commun   Programme: Protocoles validés & itinéraires cliniques   Formation continue   Information au médecin traitant   Restitution des résultats aux soignants

4. MAINTENIR   Implémentation progressive   Evaluation - AUDIT

Management du changement

1ère étape: BILAN

PREOPERATOIRE

Dr Annette Bettoni Spécialiste FMH en Anesthésiologie

Dr Jérôme Goncerut Spécialiste FMH en Anesthésiologie

Dr Anne-Christine Hoffmann Spécialiste FMH en Anesthésiologie

Dr Jean Houriet Spécialiste FMH en Anesthésiologie

Dr Bernard Jenelten Spécialiste FMH en Anesthésiologie

Dr Nicoline Kooger Infante Spécialiste FMH en Anesthésiologie AFC en hypnose clinique

Dr Raphaële Neuhaus Spécialiste FMH en Anesthésiologie

Dr Sonja Saudan Spécialiste FMH en Anesthésiologie et Médecine intensive

Dr Alexandra Seite Spécialiste FMH en Anesthésiologie

Dr Maroun Zaarour Spécialiste FMH en Anesthésiologie et Antalgie interventionnelle (SSIPM) Dr Sandrine Ostermann Spécialiste FMH en chirurgie et Responsable chirurgie fast-track

Chère confrère, Cher confrère

Genève, 11 décembre 2015 Votre patient va prochainement être opéré à la Clinique la Colline. Afin de préparer cette intervention, en accord avec le médecin opérateur ainsi que dans le cadre des programmes de récupération améliorée après chirurgie (prise en charge fast-track) instaurés à la Clinique la Colline, vous trouverez ci-dessous les éléments nécessaires à une prise en charge en toute sécurité, que nous vous remercions d’adresser au secrétariat du Centre d’Anesthésie (Avenue de Beau-Séjour 6, 1206 Genève, T 022-702.26.20, F 022-702.26.33, reserva-tion@lacolline.ch):

x Questionnaire d’anesthésie complété. x Diagnostics actifs et antécédents médicaux chirurgicaux. x Traitements actuels. Eventuels relais organisé ou prévus

d’anticoagulants et antiplaquettaires (voir verso). x Habitudes et allergies. x Poids, taille, pouls, tension et examen clinique actuel. x ECG récent (< 6 mois) pour les patients âgés de plus de 60 ans ou en

présence d’antécédents cardio-vasculaires. x Radiographie du thorax (voir au verso). x Bilan sanguin récent (<3 mois) qui comprend au moins: FSC (hémo-

gramme), plaquettes, TP, PTT, glucose (à jeun), protéines totales /albumine, Na, K, créatinine, bilan martial (R soluble de la transferrine, ferritine) vit B12, folates, Ca et 25-OH vitD (pour les patients orthopé-diques) datant de moins de 3 mois. x Si bilan effectué chez Unilabs : première détermination du groupe

sanguin. x Examens complémentaires selon les pathologies (bilan cardiologique,

radiographie pulmonaire selon recommandation au verso, fonctions pulmonaires, tests hépatiques etc.)

L’équipe du Centre d’Anesthésie vous remercie pour votre précieuse collabora-tion et est à votre disposition pour toutes les précisions que vous souhaiteriez obtenir (anesthesistes@lacolline.ch).

CENTRE D’ANESTHESIE Avenue de Beau-Séjour 6 Ch-1206 Genève

T +41 22 702 26 20 F +41 22 702 20 33

anesthesistes@lacolline.ch www.hirslanden.ch/lacolline

1. Consultation préop: information (itinéraire clinique, critères et lieu de sortie), optimisation (bilan nutritionnel, recherche de dysfonction d’organes, adaptation anticoagulation, screening MRSA, physio…)

2. Jeun préop: 6H pour les solides, 2H pour les liquides clairs

3. Solutions sucrées orales préop: 2 solutions sucrées orales la veille au soir, 1x 2H avant op

4. Nutrition préop: 2x/j pdt 7j, si dénutrition (score NRS ≥ 3)

5. Antibioprophylaxie et douche préopératoire

6. Thromboprophylaxie 6H postop, contention membre sain jusqu’à RAD

7. Anesthésiques généraux de courte durée d’action

8. Analgésie multimodale: AG / rachi / péri; bloc crural / adducteurs / infiltration locale

9. Normothermie (T° corporelle en sortie de salle: > 36.5°C)

10. Prévention des nausées & vomissements si score d’Apfel >2 dexamethasone 4 mg

11. Epargne sanguine: Ac. tranexamique (10-15 mg/kg + 10 mg/kg à 3H postop)

12. Gestion individualisées des fluides i.v.

13. Absence de drainage systématique (si drain: retrait à 24H)

14. Pansement étanche; 15. Glace sur le site opératoire

16. Antalgie postop balancée, avec épargne opioïde, relai p.o dès J1

17. Réalimentation précoce dès réveil; suivi nutritionnel (si apport nutritionnel <60%, ad SNO 2x/j + avis diet)

18. Absence de sondage urinaire (si SU: ablation à J1)

19. Retrait des perfusions précoce dès réalimentation tolérée (J1)

20. Mobilisation précoce et active: 1er lever < 24h puis selon protocole de physio PTG

Applications des recommandations

•       Taux  moyen  d’implémentaLon:  71.3%  

OPTIMISATION PERIOPERATOIRE 76% des pts

Carence vitamine D 63%

Dénutrition: substitution nutritionnelle orale (SNO preop) 31%

Anémie (carence martiale, vit B12 / folates) 30 %

Physiothérapie préop (resp / mob) 8 %

Traitement des infections urinaires/pulm/ORL 5 %

Adaptation de l’anticoagulation/antiagrégation 5%

Organisationnelle (convalescence / soins à domicile) 4 %

Solutions sucrées preop 93 %

Screening MRSA 94%

Consultation préopératoire conjointe (chirurgien / anesthésiste) lors de ½ journée préopératoire :

information, éducation, optimisation du patient

V. Amstutz J. Cornuz M.-A. Krieg B. Favrat

INTRODUCTION

Le but de cet article est de proposer une synthèse des con-naissances actuelles sur la vitamine D, en particulier au sujet du dépistage du traitement et des conséquences d’un déficit en 25-OH vitamine D (25(OH)D). Nous ne reviendrons pas sur la physiologie de la vitamine D qui est décrite dans de nom-breux ouvrages.1,2 Ces dernières années, le thème de la vita-mine D a nourri de très nombreuses publications couvrant des domaines très variés. Dans la pathologie osseuse, un consen-sus basé sur un bon niveau de preuve semble se dessiner. Par contre, pour d’autres pathologies, les données sont moins so-lides, en particulier au sujet de l’association entre un déficit en vitamine D et certains cancers.

La vitamine D est-elle réellement une vitamine ? Classiquement, les vitamines sont définies comme des substances nécessaires à la vie qui ne sont pas produites de façon endogène. De par son métabolisme, la vitamine D ressemble en fait plus à une hormone stéroïde se liant à des récepteurs spécifiques dans l’ensemble du corps. Mais si l’évolution de la société continue d’aller vers une urbanisation et une diminution du temps passé en plein air, la synthèse endogène pourrait être négligeable et il est possible que la vitamine D réponde donc à la définition pré-cise d’une vitamine.3 Des données épidémiologiques aux Etats-Unis semblent aller dans le sens de cette évolution. En effet, il a été observé que le pourcen-tage de personnes avec un taux sanguin de 25(OH)D dans la norme a diminué de 45 à 23%4 entre 1988 et 2004.

L’intérêt pour la vitamine D a augmenté ces dernières années. De 1990 à no-vembre 2008, le nombre total d’études a plus que doublé, les études en lien avec les cancers ont triplé et l’augmentation est même de six fois pour les études en lien avec le cancer du sein ! A nos yeux, ce ne sont pas des intérêts industriels et financiers qui motivent cette nouvelle approche, mais bien des données scientifi-ques. A notre connaissance, il y a très peu d’intérêts économiques à favoriser l’iden-tification de nouveaux patients. Il est intéressant de noter que les données épi-démiologiques sont appuyées par des données biologiques. En effet, la production d’hormones parathyroïdiennes (PTH) est stimulée à partir de 30 ng/l (75 nmol/l).

Vitamin D : update and recommendationsThe number of studies related to vitamin D has increased exponentially in recent years and it becomes difficult to integrate these data into daily practice. This article focuses on the practice by offering an overview on screening, needs, treatment and consequences of defi-ciency. While in some areas, a consensus seems to emerge, other issues still require a lot of research in order to have an impact on practice. Independently of the threshold va-lues we use, there is an increased prevalence, which makes vitamin D deficiency the most common and also the most underdiagnosed deficiency. Vitamin D is like a marker of good health and a marker of the evolution of our society. How can be used this marker by the practitioner ?

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 0-0

Le nombre d’études en lien avec la vitamine D a augmenté de façon exponentielle ces dernières années et il devient difficile d’intégrer ces données dans la pratique quotidienne. Cet article se focalise sur la pratique en offrant une synthèse sur le dépista-ge, les besoins, le traitement et les conséquences d’un déficit. Alors que dans certains domaines, un consensus semble se des-siner, d’autres sujets nécessitent encore passablement de recher-ches pour que notre pratique soit changée. Indépendamment des valeurs seuil utilisées, on note une augmentation de la pré-valence, ce qui fait du déficit en vitamine D un déficit fréquent et sous-diagnostiqué. La vitamine D est en quelque sorte un mar-queur de bonne santé et un marqueur de l’évolution de notre société. Comment le praticien peut-il utiliser ce «marqueur» ?

Vitamine D : actualitéet recommandations

synthèse

0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011

Drs Vincent Amstutz et Bernard Favrat Pr Jacques Cornuz PMU, 1011 Lausanne Vincent.Amstutz@hospvd.ch Bernard.Favrat@chuv.ch Jacques.Cornuz@hospvd.ch

Dr Marc-Antoine Krieg Consultation des maladies osseuses Département de l’appareil locomoteur CHUV, 1011 Lausanne Marc-Antoine.Krieg@chuv.ch

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 0

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Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011 00 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 30 novembre 2011

Tableau 10. Effets de la vitamine D par pathologie : résumé des connaissancesERC : essai clinique randomisé ; SEP : sclérose en plaques ; PR : polyarthrite rhumatoïde ; LED : lupus érythémateux disséminé.

Quelques données Niveau de preuve

Musculo-squelettique

Fracture 400-800 UI/j ; indépendamment du calcium, le risque relatif est de 0,86 pour Méta-analyse de 20 ERC 22

les fractures non vertébrales et 0,91 pour les fractures de hanche

Chute Réduction de 19% des chutes si 700-1000 UI/j, pas de réduction des chutes Méta-analyse de 8 études 23

en dessous de 700 UI/j ; population d’aînés

Force musculaire 150 000 UI une fois par mois durant les deux premiers mois, suivi de 90 000 UI ERC 24

une fois par mois durant les quatre mois suivants ; population d’aînés, amélioration significative de la force

Cancer

Côlon Association entre déficit en vitamine D et cancer du côlon est admise, Revue systématique et méta-analyses 2

mais manque de données pour établir des recommandations des valeurs cibles. Certains recommandent 1000 UI par jour

Prostate Il n’est pas démontré que la 25(OH)D sérique soit associée à l’incidence Méta-analyse d’études longitudinales 25

du cancer de la prostate

Sein Données biologiques suggèrent un rôle, résultats inconstants concernant Méta-analyse et ERC 2

l’association, peu de données ERC

Pancréas Risque augmenté de cancer du pancréas si taux sanguin de vitamine D Etude prospective 26

! 40 ng/ml

Immunité/infectiologie

SEP, PR, arthrose, LED, Association ou données in vitro mais manque de données par rapport à une Méta-analyse et ERC 2

asthme, diabète type I, relation de cause à effet ou ERC trop petits

Grippe Sous 1200 UI/j de décembre à mars, diminution des cas de grippe ERC (RR entre 0,58 et 0,36)27

Tuberculose L’augmentation de la vitamine D à ! 30 ng/ml chez des patients tuberculeux ERC 28

accélère la négativation des expectorations à la culture uniquement chez les personnes porteuses d’un génotype particulier

Cardiovasculaire

Hypertension artérielle 11 études ; données faibles pour étayer une réduction de la TA Méta-analyse 29

Association confirmée mais réduction non significative lors de la substitution Synthèse critique

Risque cardiovasculaire Le déficit en vitamine D est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant Cross sectionnal analysis 30

52 études ; pas de réduction de la mortalité cardiovasculaire ; Méta-analyse 31

qualité des données mauvaise à moyenne

Diabète type II Il n’y a pas de données suffisantes pour associer les niveaux de 25(OH)D Synthèse critique 21

avec l’incidence de diabète ; il n’y a pas de données convaincantes dans les études sur le dosage concernant les bienfaits pour le contrôle de la glycémie

Neuro-psychiatrie

Dépression, fonctions Plusieurs études observationnelles ont montré une association, mais résultatscognitives inconstants et la plupart sont des études transversales incluant de possibles biais de sélection. Peu de données ERC de qualité suffisante pour établir des recommandations 2

Dentaire

Périodontie Réduction du nombre de dents perdues de 60% (IC 95% : 0,2-0,9) ERC 32

si vitamine D 700 UI + Ca++ 500 mg/j durant trois ans

Une carence en vitamine D pourrait être associée à la maladie périodontique Etude transversale 33

indépendamment de la densité minérale osseuse

Dermatologie

Psoriasis Calcipotriol topique équivalent aux stéroïdes topiques ; 80 patients pendant ERC 34

quatre semaines

Mortalité

Mortalité toutes causes Substitution entre 300-833 UI/j risque relatif 0,93 Méta-analyse de 18 études ; 2007 35

confondues

Mortalité due au cancer 1100 UI/j ; 1179 femmes en postménopause à une latitude de 41,4°, ERC 36

supplément de calcium inclus ; réduction de ! de 60% du risque de cancer

36065_vita_WEB.indd 5 24.11.11 11:15

V. Amstu

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1988 et 2004.

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Vitamin D

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2011

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36065_vita_WEB.indd 1

24.11.11 11:15

Effets de la vitamine D: •  Réduction du risque cardio vasculaire •  Réduction de la TA •  Réduction du risque de fractures •  Réduction du risque de chutes •  Amélioration de la force musculaire

Evaluations en cours: •  Réduction du cancer (sein, colon, pancréas) •  Dépression •  Dysfonction cognitives, diabète type II, …

uiluErsrÉDE GEI{ÈVÊ

DéDartrmant dr6 Spédalitésde,,1&êdncService des Maladles Oss€0s€s

È Scrge FêrrâriMédecindref d€ seMceSec.étariat : 022 37 29 960Direct : 022 37 29 952Seroe Ferrdri@unit€,dlSerge Fenari(lhcug€.ch

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HôottauxUnlversltalresGenève

A l'attentiondes médecins répondents des EMSdes médecins gériatres de Genève

Genève le 22 décembre 2016

Madame, Monsieur, Chers Collègues,

L'insuffisance en vitamine D est fréquente et souvent méconnue. Elle est associée à un risqueaugmenté de chûtes el de fraclures que la prise de suppléments permet de réduire.

Les patients qui vont le plus bénéfcier d'un supplément de vitaminê D (avec ou sans dosagepréalable) sont ceux ayant présenté une fracture sur lraumatisme mineur, les chuteurs, ceuxayant des difficultés à se lever d'un siège, les plus âgés et les plus fragiles.

Si un dosâge de la valeur de stock de vitamine D (25-OH-vitamine D) est effectué,l'interprétation du résultat est la suivante :

-Valeul3 cibles: ( adéquates , >50 nmoL4 (20 ng/ml) (population générale)( optimales ) >75 nmol/l (30 ng/ml) (prévention des chutes et fraclures)

-lnsuffisanco: 2$50 nmoUl (10-20 ng/ml)

-Callnce: <25 nmoul ( 10 ng/ml)

Les doses conseillées de suppléments de vitamine D (cholécalciférol) chez les patients de plusde 65 ans, sont de 800 à 1000 Unités par jour (ou 5600 à 7000 Unités par semaine) soit enmonothérapie soit couplées au calcium. ll n'est pas recommandé de donner des doses plusélevées à l'exception des situations de carence (voire ci-dessous) ou I'adminÉtretion d'unedose unique de charge de 300.000 Unités (per os ou lM) sera suivie de la dose habituelle de800 à 1000 Unités quotidiennes

Les formulations disponibles sont les suivantes :

Par voie orale

vi-Dé3@ (wild, alcool) l goutte= l0o u

Vitamine D3e Wild, huile) 1 goutte=sOOU

Vitamine D3 Streuli@ (Prophylax, huile) 0.1m1=400U

Mtamine 03 Streuli@ (Thérapie, huile) 0.2m1=800U

Par voiê oralo avâc calcium (dos6)

4OOU: Calcimagon D3@(soomg), Calperos 03@ (5oomg)

SOOU: Calcimagon D3@ (5OOmg), Calcimagon D3 Forte@(1OOOm9), Kalcipos D3@ (5OOm9)

1000U : Calcium D3 Sandoz (500m9)

Vois o?ale ou I

Vitamine D3 (Streuli, huile) 1 ampoule=300.000 U

S€.vice d€6 lits :Hôpital de Gériatie - 3, ch. du Pont-Bochet - 1226 Thônex - Té1. 022 305 6'1 11 - Fat 022 305 61 15

Consull,atjons ho6titalières et ambulatores :Site ClusêRosêraie - Rue Gabriele-Penet€entil4 - 1211 GEnève 14 - -té1. + 1122372æ 50- Fa,+11223729575 (73'l

Substitution vit D selon les recommandations du Service des des Maladies osseuses

La CHIRURGIE ê  50% SENSIBILITE INSULINE é de 5-6x la MORBIDITE ê de la résistance à l’insuline par: •  Carbohydrates oraux préop •  Chirurgie minimalement invasive •  Analgésie péridurale

265 pts Age médian, (intervalle) 75 (54-100) ans

Genre (femme) % 65%

BMI (kg/m2) médian, (intervalle) 27 (18 – 45)

ASA score, médian (intervalle) 2 (1-3)

Mortalité 0 %

Morbidité à 30 jours (%) 15 %

Complications sévères % 1.3%

Durée de séjour théorique (intervalle ) J 5 (2-11)

Durée de séjour réelle (intervalle) J 7 (3-17)

Réadmission à 30 jours 1%

Complications

Période 1 (11.2015 - 10.2016) n=131

§  Hématome: 11% §  Dysfonction cognitive: 3% §  Troubles du rythme: 2 % §  Insuffisance cardiaque: 2% §  Atélectasie: 2% §  IRA: 2% §  Autres: RUA, NV..: 13%

AUDIT GRACE

Période 2 (11.2016 - 11.2017) n=134

Complications

50%    AUDIT GRACE

REDUCTION DE 50% des complications en 2 ans

•  Période 1: Consult préop FT: 47% •  Période 2: Consult préop FT: 88% ñ du % de patients informés, préparés et

optimisés avant l’opération

Auteurs   Année   Pays   Spécialité  /  organe  

EffecLf  (n)  

Résultat  économique  de  la  RAC  par  paLent/procédure  en  €  

Commentaires  

Larsen  K  et  al.     2009   Danemark     Genou     31   -­‐3662   Analyse  coût/efficacité  

Kauppila  AM  et  al.     2011   Finlande   Genou     86   -­‐1830   Essai  randomisé    Analyse  coût/efficacité  

Wilches  C  et  al.     2017   Espagne   Genou   100   -­‐1266   Etude  rétrospec've  avant/après  

Andreasen  SE  et  al.     2017   Danemark   Genou   196   -­‐2167   Coûts  directs  et  indirects  

Evaluation médico-économique

De - 3662.- à -1840.- € par patient

Slim K. Masterclass de l’Académie de chirurgie, 2017

  Fast-Track & Chirurgie Colorectale   Optimisation: 58%   Mortalité: 0%   Complications postopératoires: 16% (vs 25-35%)   Durée de séjour médiane: 4 jours (vs 5-6j)   ! Pas de réadmission

  Fast-Track & Chirurgie Pancréatique:   Optimisation: 90%   Mortalité: 0%,   Morbidité: 50% (vs 65% dans la littérature)   Durée de séjour médiane: 11 jours (vs 6-11j)   Réadmission 7%

  Fast-Track & Chirurgie Gynécologique (endométriose profonde)   Optimisation: 47%   Mortalité: 0%   Morbidité: 23% (vs 30-35% dans la littérature)   Durée de séjour médiane: 4 jours (vs 5-7 j)   Réadmission 2%

  GRACE c’est:   1120 membres   180 hôpitaux, cliniques, instituts, policliniques   102 CENTRES DE REFERENCE   Protocoles validés & logiciel d’AUDIT pour la chirurgie colorectale, gastrique,

bariatrique, hépatique, pancréatique, cardiovasculaire, thoracique, orthopédique, urologique, gynécologique

  Veille scientifique, critiques d’articles   Présentations orales des symposiums GRACE,   Evaluation des appli santé,   Actualités, revues de presse, évènements à venir etc…

POUR EN SAVOIR PLUS:

www.grace-asso.fr

Sandrine Ostermann MD, PhDChirurgienne Spécialiste FMHChirurgie Générale & DigestiveResponsable Programmes de Chirurgie fast-track (Réhabilitation Améliorée après Chirurgie)Hirslanden Clinique La CollinePharmacienne, Dr ès SciencesPrésidente de la Commission Scientifique de GRACEMédecin Associé de l’Académie Française de Chirurgie

Avenue de la Roseraie, 76A1205 Genève - SuisseTel: +41 (0)22 346 32 08Fax: +41 (0)22 321 26 70sandrine.ostermann@lacolline.chhttp://www.chirurgie-fast-track.ch http://www.grace-asso.fr