Municipolidod Provinciol de Leoncio ProdoAlomedo Peni Nc 525, Teláono:562058 - Tele{oc 562}51

u ¡ {r.munit¡ngomor¡o.gob.peTlngo Moío - Perú

DATOS PERSONALES

A. LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS (IegibIe)

'l. Cargo al que postula:

Cargo

\\l

1. Datos Personales:

APELLIDOS Y NOMBRES

DNI

fECHA DE NACIMIENTO (díalmes/año)

NRO. RUC ACTIVO

ESTADO CIVIL

DIRECCION ACTUAL

LUGAR DE NACIMIENfO

fEIEFONO CETULAR

TELEFONO FUO

CORREO ELECTRONICO

Coleg¡ado (sólo s¡ el puesto lo requiere eiñd¡car Nro. de folio)

NO

Hab¡l¡tado (Sólo s¡ el puesto lo requ¡erela habilidad e iñdicar Nro. de folio)

sl NO

IMPORTANTE:

Considerac¡ones para otorgar bon¡f¡cac¡ones:

A. Licenc¡ado de las Fuerzas Armadas: Sí ( ) No (

Acrod¡ta con: (Fol¡o......)

B. Oiscapac¡dad: Sí ( ) No ( )

Acredita con: (Fo|io.......................................)

' Toda ta ¡nloma.ión üesetuoda tiene carácrer de decla¡acíón ju¡ada. El p*no* se¡á r"sponsable de ta wmcitud de to¡nÍonnación y la autent¡cidad de los dÉüñen os Nesentados-

09

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st :

Municipolidod Provinciol de Leoncio ProdoAlomedq Perú Ne 525, Teláono 562058 - Teleloc 562§l

q^¡ rJ.munitlngo.noriq.gob.peT¡ñgo Morío - Perú

l. EstudiosRealizados.

ll. Cursos o Estudios de Capacitación yro Especial¡zación en general

10

Profesión oEspecialidad

GradoAcadémico

Fechadeltítulo(d/m/a)

lnstitución CiudadPaís

N'deFolio

Diplomado

FormaciónUniversitaria

FormaciónTécn¡ca

Secundaria

Primaria

N" Nombre del curso o estud¡osde especialización

Durac¡ón

En horas

lnstitución Ciudad/País

FolioN'

1

tÚ Tda lo ¡nÍomación üese ada nene comc¡er de declaroción ju¡ds. Et postutaúe será res,f,r¡sabte de td vrac¡dd de ta¡nro¡mación y la tuknnc¡dad de ¡os documen os presentados.

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I Maestría

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Fecha deinicio ytermino

Municipolidod Provinciol de Leoncio ProdoAlomedq Penl N9 52§, Teláono: 562058 - felefcD( 5ó2351

tár\¡r.ñunit¡ngomoriclgohpeT¡nso Moríq - Perú

2

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4

5

6

7

lll. Exper¡enc¡a LaboralExper¡enc¡a General

Experiencia laboral en la adm¡nistración públicaN Ent¡dad Cargo

DesempeñadoFecha deinicio

(m/a)

Fecha3ulminación

(m/a)

Fol¡o

¡t Toda ta inlorñación Pre§entada ¡ieñe carácter de declarución juruda. El postutaLte será rejJpnsabte de ta yeracidad de tainfomación y la aú¡en¡icidad de tos docnñen¡os preseñtdos.

11

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Tiempo enel cargo

Municipolidod Provinciol de Leoncio PrqdoAloñedo Perú Ne 525, feléfono: 562054 - Teleloc 562351

w\¡ ¡J.mun¡t¡ngorñor¡ogob.peTiñgo Morío - Perú

La experienc¡a laboral se cuenta, para el caso de cargos profesionales, a partir de la obtencióndel grado de Bachiller

Experiencia laboral en la administración privada.

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3

4

5

6

N Empresa CargoDesempeñado

Fecha de¡n¡cio

(m/a)

FechaCulminación

(m/a)

Fol¡o

2

D Toda la infornación prerentada tiene corác¡er de declaraciin juroda. El posn loite será ¡espo$obte de lo eemcífud de la¡nÍornac¡ón y la au,eñticidad de los d.rume os prcsentadat.

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N,l

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Tiempo enel cargo

Municipolidod Provinciol de Leoncio ProdoAlomedo Perú Ns 525, Teléfooor 562058 - felefo( 56235t

r¡ ¡,,r.munitingomoriogohpeTingo Mor'lq - Perú

4

EXPERIENCIA ESPECfFICA SEGÚN LA PLAZA QUE POSTULA

Experiencia mínima de : ,.....

llar Ios trabajos que calif¡can como experiencia requer¡da (duración mayor a un mes)

¡t Toda ta info nación preserrlada tiene caúcter de dectoración Jurada. Et postulante seni reqnLtabte de ta lerucidad de toinÍormac¡ón y la outent¡cidad de los docurnentos presenrados.

N' Empresa FechaCulminación

(m/a)

Tiempo enel cargo

Fecha deinic¡o

(m/a)

1

2

3

4

5

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13

3

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Municipolidod Provinciol de Leoncio ProdoAlomedo Pe¡ú Nq 525. feléfonc 562058 - Telefoc 562351

ua ¡r.munit¡ngomq¡o.gohpeT¡ngo Morío - Peni

a. Declaraciones juradas.

b. Copia simple del Documento Nacional de ldenüdad (legible).

c. Constanc¡a de RUC donde se acredite la condición de contribuyente "habido"(descargada del Portal de la SUNAT).

La información consignada en la hoja de vida tiene carácter de declaración jurada, por loque el postulante es responsable de la información consignada y se somete al proceso def¡scalizac¡ón posterior, autor¡zando su descalificac¡ón en caso de falsedad.

Tingo María, de del 2019

t! foda la nforñación yesentada lene carác¡er de dectaftrción jurada- Et postulante se¡á responsobte de la |eruc¡dad de tainfornmción j lo outen¡icidad de los doanentos presen do¡.

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N-W

Municipolidod Provinciol de Leoncio ProdoAloñedo perú Ne 525, Teláo¡or fi2o58 - TelefcD( 56215t

r¡rr¡^¡r.rñuritingonrqr¡o.gob.peTingo Morío - Perii

ANEXO NO OI

DECLARACION JURADA DEL POSTULANTE

Provincia de.............. Departamento de......................................, con relación a la Convocatoria para la

Contratación Admin¡strativa de Serv¡c¡os .,....,.,.,.,.....,.....,........., declaro bajo juramento lo siguiente:

1. que cumplo íntegramente con los requis¡tos básicos y perfiles establecidos en la publ¡cación correspondiente al

servic¡o convocado.

2. Declaro que, a la fecha, no me encuentro inscrito en el "Registro de Deudores Al¡mentar¡os Morosos" a que hace

referencia la Ley Ne 28970, Ley que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, y su Reglamento, aprobadopor Decreto Supremo Ne 002-2007JUs, el cual se encuentra a cargo y bajo la responsabilidad del Consejo Ejecutivodel Pode..Judicial.

3, Declaro no perc¡bir ingresos por parte del estado; ni tener antecedentes penales ni policiales, tener sentenciascondenatorias o haber s¡do somet¡do a procesos d¡scipl¡nar¡os o sanc¡ones adm¡nistrativas que me impidan laborar enel Estado. Esta declaración se formula en aplicación del pr¡ncip¡o de veracidad establec¡do en el ArtÍculo 42e de la Ley

Ne 27444. Ley del Proced¡miento Administrativo General.

4. Ser c¡udadano peruano, en ejercicio de sus derechos civiles, sin imped¡mento alguno para contratar con el Estado

5, Declaro que tengo conocim¡ento de la siguiente normatividad; Ley N" 28496, "Ley que modifica el numeral 4,1 delartículo 4'y el artículo 11" de la Ley N'27815, Ley del Cód¡go de Ética de la Función Públ¡ca y el Decreto Supremo N'033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de Ia Ley del Cód¡go de Ética de Ia Func¡ón Pública.

6, Declaro que, a la fecha, no me encuentro ¡nmerso en procesos de invest¡gación en vía administrat¡va o a cargo delMin¡sterio Público.Caso contrario, declaro lo s¡guiente:.,..,.....,...,....

7. Declaro que, a la fecha, no soy parte en procesos jud¡ciales en mater¡a penal.Casocontrario,declarolo siguiente:..,..,.,..,.

Por lo expuesto, a5umo la responsab¡l¡dad por la veracidad de la información ante5 mencionada

Atentamente,

Firma

DNI.:

a.

¡t Tofu la inÍon rac¡,óñ presentada t¡ene carácte. de decla¡ación Jurada. El pstutaúe seú ¡esporttsble de to veracidd de lainÍon tac¡ón j la aureñdcidod de los docunefios $esenlados.

15

W

Nombre:

ñDI \.

-

ANEXO NO 02

DECLARACIÓN JURADA

(D.S. N" 034-2005-PCi' - NEPOTTSiIO)

Conste por el presente que el (la) seño(ra)O.N.l. N' ............. .............con domicilio en

DEcLARo BAJO JURAMENTo, QUE (!¿ABCÁE-CAN.!Nj§EA--L-, según corresponda):

laboran en esta Mun¡cipal¡dad, con el (los) cargo (s) y en la Dependencia (s):

identificado (a) con. en el Distrito de

Cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguin¡dad, segundo_ de af¡n¡dad y/o cónyuge:(PADRE, HERMANO, HIJO, TlO, SOBRINO, PRIMO, NIETO, SUEGRO, CUNADO; DE NOMBRE(S)

Qu¡en (es)

No cuento con par¡ente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de af¡n¡dad y/o cónyuge:(PADRE, HERMANO, H|JO, TfO, SOBR|ÑO, pRrMO, N¡ETO, SUEGRO, CUÑADO: que rabores ;nesta Municipal¡dad

l Lugar y fecha, .

Firma

Huella D¡g¡tal

16 Toda ta inhrmac¡ón Prusentada ¡iene carácrer de declarución jumdo. Et posnttatue seú rcsponsable de la leraci¿tod de ta infonwción y taa en¡icidad de los dodlneuos presentdos.

16

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