datos significativos mecheeeee 2

5/8/2018 DATOS SIGNIFICATIVOS mecheeeee 2 - slidepdf.com

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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDROFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERMERÍALIC. MERCEDES PALACIOS

DATOS SIGNIFICATIVOS PATRÓNALTERADO CONFRONTACION CON LALITERATURA DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍA

74 años

Hemiparesiaizquierda

Fuerza musculardisminuida

Depende de ayudapara la movilización

Dx Medico:*EVC Isquémico*Neumonía Bacteriana

Movimiento

El sistema nervioso se separa en dosdivisiones: el sistema nervioso central(SNC), que incluye el encéfalo y lamedula espinal, y el sistema nerviosoperiférico, integrado por los nervioscraneales y espinales. Los nervios espinales, se encargan de enviarinformación sensorial (tacto, dolor ytemperatura) del tronco y las

extremidades y de la posición y elestado de la musculatura y lasarticulaciones del tronco y lasextremidades hacia el sistema nerviosocentral y, desde el mismo, recibenórdenes motoras para el control de lamusculatura esquelética que seconducen por la médula espinal.Entonces si hay una enfermedad de lasneuronas motoras superiores ocasionanpérdida del control voluntario sobre losmovimientos motores. Las neuronas

motoras superiores se entrecruzan, porlo que la perturbación del controlvoluntario de los movimientos en un ladodel cuerpo refleja lesión de las neuronasmotoras en el hemisferio contralateral.La disfunción motora más frecuente esla hemiparesia por lesión del hemisferiocerebral contralateral.

Limitación de la movilidad

física relacionado condisminución de la fuerza ytono muscular evidenciadopor hemiparesia izquierda

MAYRA LOLI CERNA

http://es.wikipedia.org/wiki/Nervio_espinal


http://es.wikipedia.org/wiki/Dolor

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_esquel%C3%A9tico



http://es.wikipedia.org/wiki/Dolor

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_esquel%C3%A9tico





El envejecer es un proceso dinámico,gradual, natural, e inevitable, proceso enel que se dan cambios a nivel biológico,corporal, psicológico y social. Transcurreen el tiempo y está delimitado por éste.La actividad física se reduce con la edady constituye un indicador de salud. Lareducción del repertorio motor, junto a lalentitud de los reflejos y descenso deltono muscular en reposo, entre otrosfactores, provocan descoordinación ytorpeza motriz. La inmovilidad e

inactividad es el mejor agravante delenvejecimiento y la incapacidad de talforma que, lo que deja de realizarse,fruto del envejecimiento pronto seráimposible realizar.

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DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA

OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIC0

Limitación de la movilidadfísica relacionado con

disminución de la fuerza ytono muscular evidenciadopor hemiparesia izquierda

El usuario lograraaumentar su grado

de movilidad física.

Asistirlo aldesplazarse,incluyendo lamovilidad encama

1. Valorar el grado demovimiento del paciente.

2. Enseñar al paciente a realizarejercicios activos de amplitud demovimiento (AM) con los miembrosafectados.

3. Proporcionar una progresiva

movilización :a. Ayudar al paciente a pasarlentamente de la posición tumbado asentado.b. Dejar que el paciente balancee lospies en uno de los lados de la camadurante algunos minutos antes deponerse de pie.c. Avanzar hacia la deambulacion cono sin dispositivos asistenciales.

4. Ayudar gradualmente al

paciente a pasar de ejerciciosactivos de AM a actividadesfuncionales, si está indicado.

5. Enseñar las técnicas derelajación

1. Nos permite saber latolerancia de actividad delpaciente.

2. Los ejercicios AM activosaumentan la masa, tono yla fuerza muscular, ymejoran la función cardiacay respiratoria.

3. La inmovilidad prolongaday el deterioro de la funciónneurosensorial puedenproducir contracturaspermanentes.

El reposo en camaprolongado o la disminucióndel volumen sanguíneopuede producir descenso dela TA (hipotensión

ortostática) a medida que lasangre regresa a lacirculación periférica.Aumentar gradualmente laactividad reduce la fatiga yaumenta la resistencia.

4. El ejercicio aumenta laindependencia. La

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* Bostezar

*Respiración profunda* Abrir y cerrar los puños.*Cerrar los ojos e imaginar escenaagradable.

6. Aplicar masajes en la espaldapara aumentar la comodidad.

7. Colocar al paciente, tanto enla cama como fuera de ella, de talforma que el lado no afectado estedirigido hacia la circulación de la

habitación. Evitar en todomomento cambios bruscos deposición.

8. Coordinar con los familiares aque contribuya a la rutina deejercicio con el paciente.

incorporación de ejercicios

de AM a las rutinas diariasdel paciente fomenta unaregularidad en suejecución.

5. La progresiva relajacióndesde la punta de los piesa la cabeza libera latensión muscular, quepuede estar relacionadacon el estrés derivado de laamenaza o del cambio del

estado de salud o con laevolución de laenfermedad.Los ejercicios derespiración profundaproporcionan patrones derespiración controladalentos y rítmicos que lorelajan y distraen de losefectos de su enfermedado del hospital.Centrarse en un objeto o

persona ayuda a descartarmultitud de estímulosdesorientados en campovisual perceptivo.

6. Los masajes a nivel de la

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espalda proporcionan

relajación e incitan alsueño tranquilo.

7. Los hemipléjicos derechosa menudo tienen supresióndel campo visual derecho,lo que significa que tienendificultad para mirar losobjetos que están a laderecha del centro delcampo visual. En loshemipléjicos izquierdos

suele ocurrir lo contrario.

8. Son un ente de apoyo, conla cual en conjunto sepuede lograr objetivosplanteados.

DATOS SIGNIFICATIVOS PATRÓN ALTERADO CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍA

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74 años

F.R: 24x”

Presencia de tosblanquecina

Dx Medico:Neumonía bacteriana

Movimiento

El sistema respiratorio está compuesto por las

vías respiratorias superiores e inferiores. Lasdos se combinan para encargarse de laventilación (movimiento de aire hacia el interiory exterior de las vías respiratorias). Las víassuperiores entibian y filtran el aire inspirado demodo que las inferiores (los pulmones) puedanencargarse del intercambio gaseoso. Dichointercambio consiste en suministrar oxigeno alos tejidos a través del flujo sanguíneo y enexpeler los gases de desecho, como el dióxidode carbono, durante la espiración.Las características de las vías respiratorias

superiores normalmente evitan que laspartículas con potencial infeccioso lleguen a lasvías inferiores, que suelen ser estériles. Laneumonía a menudo afecta tanto la ventilacióncomo la difusión, por una reacción inflamatoriaen los alvéolos, la cual produce un exudado queinterfiere con la difusión de oxigeno y dióxidode carbono. Los leucocitos, sobre todo losneutrófilos, también migran a los alvéolos yllenan los espacios que suelen tener aire. Lasáreas de los pulmones no estánadecuadamente ventiladas debido a las

secreciones y el edema de la mucosa que causala oclusión parcial de los bronquios o alvéolos,lo que resulta en una disminución en la tensióndel oxigeno alveolar.

Alteración delintercambio gaseosorelacionado adesequilibrio entre elsuministro ydemanda de oxígenom/p disnea y F.R:

24x’

DIAGNOSTICO DEENFERMERIA


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Alteración delintercambiogaseosorelacionado adesequilibrio

entre elsuministro ydemanda deoxígeno m/pdisnea y F.R:24x’

Pacienteterminando lavisita domiciliaria

disminuirá F.R.mediante lasacciones deenfermería.

1. Valorar el estado respiratorio y

las constantes vitales (respiración).

2. Colocar al paciente en posiciónadecuada- semifowler o fowler.

3. Vigilar el patrón respiratorio(observando F.R., duración yprofundidad si se usan músculosaccesorios de la respiración).

4. Animar a consumir líquidos tibiosen forma considerable ( 2 a 3 L aldía)

5. Explorar los sonidos respiratoriosal auscultar (crepitantes, sibilanciasu otros).

6. Realizar maniobras de expansión

torácica, como respiración profundacon espirómetro incentivo, puedeinducir a la tos.

7. Observar la coloración de la piel yllenado capilar para determinar lasuficiencia circulatoria.

1. Las constantes vitales y el estado

respiratorio indicaran si la ventilación esadecuada.

2. Ayuda Mejora el retorno venoso y parauna mayor expansión pulmonar.

3. Los ejercicios y el movimiento favorecela expansión pulmonar y la movilización de lassecreciones.

4. La hidratación adecuada fluidifica lassecreciones pulmonares. El aire se humedecepara fluidificar las secreciones y mejorar laventilación,

5. El estridor puede ser síntoma de unaemergencia y siempre debe serinmediatamente evaluado por el médico.

6. La tos dirigida puede ser necesariapara mejorar la permeabilidad de las víasaéreas.

7. Para poder ver si presenta algún tipode ansiedad, y en caso que la presente,hemos de intentar reconocer las causas que laprovocar.

8. Las personas suelen sentir menospreocupación cuando sabe que es lo que les

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8. En todo momento explicar a los

familiares y paciente losprocedimientos a los que se someta.

sucederá. Además debemos incluir mucho la

educación en los pacientes para que sesientan seguro y confiados en sí mismo.

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DATOS SIGNIFICATIVOS PATRÓN ALTERADO CONFRONTACION CON LA LITERATU DIAGNÓSTICODE ENFERMERÍA

Edad: 74 años

Hemiparesia

izquierda Presencia deequimosis en elmiembro superiorderecho

Presencia deulcera en región sacra

Piel algo seca

Elasticidaddisminuida

Movimiento

La piel es el más grande sistema orgánico del cuerpoindispensable para la vida humana mantenerlaintegrada sin lesiones. La piel del adulto sufremuchos cambios fisiológicos relacionado con elproceso normal de envejecimiento y aun mas siexiste una inadecuada alimentación por problemaspatológicos, con presencia de prolongación en cama,por lo que contribuye a una amplia variedad detrastorno de la piel ya la rapidez son que estosaparecen, por lo tanto todos los sistemas del cuerpo

funcionan con mayor eficiencia cuando están activose hidratados y por resultado si se inmovilizan, losmúsculos mas el poco consumo de agua el procesode generativos se inicia inmediatamente,disminuyendo la fuerza y el tono muscular (laelasticidad) ya que no se da ninguna contraccióndando lugar a la vulnerabilidad de contraer escaras oúlceras por decúbito

La equimosis proviene de un derrame sanguíneosubcutáneo donde se han roto capilares y vasossanguíneos. La sangre derramada se infiltra ydifunde por el tejido celular subcutáneo, dando a lapiel un color que cambia conforme pasa el tiempodebido a la degradación de la hemoglobina (de rojose convierte a amarillo, pasando por el azul y elverde).

Deterioro de laintegridadcutánearelacionado apostración en

camaevidenciado enlesión enextremidadsuperiorderecha yúlceras porpresión enregión sacra





DIAGNOSTICO DEENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIC0

Deterioro de la

integridad cutánearelacionado apostración en camaevidenciado en lesiónen extremidadsuperior derecha yúlceras por presiónen región sacra

Paciente logrará

disminuirlesiones.

1. Valorar el movimiento delpaciente.

2. Evaluar el estado de la piel

3. Movilizar a la paciente cada 2horas y colocarle en posicióndecúbito lateral

4. Valorar diariamente lospuntos de presión y observarsu recuperación en las zonasya lesionadas: brazo derechoy región sacra.

5. Prestar atención cuidadosa y

cuidados a la piel.

6. Realizar baño de esponja

1. Esto permitirá que se tengauna noción de cuanto el paciente puedetolerar el movimiento

2. El uso de la técnica deinspección permite verificar la presenciade ulceras, equimosis, abrasión y eritemapara su respectivo control.

3. Para evitar que incremente lasúlceras por decúbito por falta deirrigación sanguínea y halla unadisminución en el peso del sacros.

4. Las prominencias óseas estáncubiertas con muy poca piel y tejidoadiposo subcutáneo por lo que son máspropensas a desarrollar ulceras porpresión

5. La piel y tejido edematososreciben menos aporte de nutrientes y sonmuy vulnerables a la presión.

6. La buena higiene personal es importantepara la salud general del individuo la pieles la primera línea de defensa delcuerpo, además con el baño con esponja

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7. Realizar masajes

8. Realizar curación de ulceras.

9. Colocar al paciente de

acuerdo a la posición quetolere que la másconveniente es decúbitolateral.

10. Mantener la cama tan lisacomo sea posible.

11. Colocar los guantes con

agua tibia en los talones.

los masajes que se dan ayudan a que

circule mejor la sangre y permitemantener la piel limpia y libre degérmenes.

7. Los masajes realizadosayudaran a estimular la circulación.

8. Para favorecer el proceso decicatrización y disminuir las infecciones.

9. Esta posición también le va abrindar relajación y confort, trayendocomo beneficioso la disminución del pesodel sacro y la conciliación del sueño.

10. Un buen tendido de cama va aprevenir que alguna parte del cuerpo sepresione y se lacere.

11. Se hace esto para que alcontacto con una superficie dura (cama)no se formen escaras en talones y noroce con la piel.

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DATOSSIGNIFICATIVOS

PATRÓNALTERADO

CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICODE

ENFERMERÍA

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Edad: 74 años.

Fuerza y tonomusculardisminuida

Cabello opaco

No deambula.

Uñas sucias yalargadas

Hemiparesiaizquierda.

Movimiento

Los cambios relacionados con la edad no producen por simismos un deterioro del cuidado personal. Los ancianos, sinembargo, tienen una mayor incidencia de enfermedadescrónicas que pueden comprometer la capacidad funcional.

Cuando una persona está enferma, tiene incapacidad paramantener una adecuada o buena higiene personal suelenecesitar ayuda de otras personas para realizar las laboresde higiene que ya no puede llevar a cabo por si sola. Esposible que dependan por completo de otras personas parabañarse, lavarse los dientes, peinarse y cortarse las uñas, oquizás solo necesiten ayuda en algunos de estos aspectos o

en todos ellos.

La uniformidad, exactitud y fuerza que caracterizan a losmovimientos musculares de una persona normal seatribuyen a la influenza del cerebelo y ganglios basales.El cerebelo interviene en la coordinación, equilibrio ysincronización de los movimientos musculares que seoriginan en los centros motores superiores de la cortezacerebral.

Los ganglios basales desempeñan una importante función enla planeación y coordinación de los movimientos motores y

la postura.

La perdida de la función cerebral como resultado de lesionesintracraneales o algún tipo de masa que se expande (comohemorragias, abscesos) ocasiona perdida del tono muscular,debilidad y fatiga muscular.

Déficit en loscuidadospersonalesrelacionado alimitación paramovilizarse.

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El concepto de autocuidado hace hincapié en el derecho de

cada persona a mantener un control individual sobre supropia vida (esto se aplica tanto a las personas sanas comoa las enfermas).

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Déficit en los cuidadospersonales relacionado alimitación paramovilizarse.

Paciente demostraráun adecuado estadode higiene posteriora los cuidados deenfermería

1. Valorar el estado de higienea través de la observación yexamen físico.

2. Valorar el grado deconocimiento de la persona o

familiares sobre la importanciade la conservación de la higienepersonal a través de laentrevista

3. Educar a la persona sobre laimportancia del mantenimientode la higiene personal y lafrecuencia con la cual se deberealizar.

4. Ayudar a realizar su higienebucal

1. La valoración del estado dehigiene corporal ayudará a obtenerdatos básicos que permiten priorizaracciones de enfermería; como suimagen corporal bienestar y seguridad

2. Permite identificar datosrelevantes que ayuden a orientar

mejor nuestra intervenciónmodificando hábitos que dificultenmantener un óptimo estado dehigiene.

3. Favorecerá a modificaractitudes ya que el cuidado de lahigiene corporal es importante porquepermite mantener una integridad de lapiel libre de microorganismos que seencuentran adheridos en la dermis

como consecuencia de las actividadesdiarias, del mismo modo el baño diarioo interdiario disminuye el riesgo acontraer enfermedades dérmicas.

4. La limpieza bucal eliminaresiduos alimenticios que son unmedio para la proliferación demicroorganismos.

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5. Realizar lavado de cabello

6. Realizar el lavado de manosutilizando agua templada y jabón, como también el recortea las uñas.

7. Ayudar a vestirse

8. Ayudar a consumiralimentos.

9. Coordinar con los familiares

para que ayuden al paciente ensu autocuidado.

5. El lavado de cabello evita lapresencia de microorganismos,seborrea que produce la caída delcabello.

6. El agua templada ayuda areblandecer las uñas, y permite ladisminución de los microorganismospor mecanismo de arrastre; el jabón esun aséptico que limpia emulsionandola grasa y el aceite disminuyendo la

tensión superficial. El recorte de uñasfavorece la estética de la persona enla proyección de su imagen corporal,así como también la reducción de laposibilidad de contraer enfermedadesgastrointestinales y lesiones dérmicas.

7. Facilitara su comodidad.

8. Para poder satisfacer lanecesidad de nutrición.

9. Los familiares son el apoyoprimordial que ayudan a larecuperación del paciente.

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Edad: 74 años.

Refiere no dormircómodamente por estadoactual de salud.

OjerosaMovimiento

• El sueño es una actividad cíclica queexperimentan todos los seres humanos. Aveces esta actividad es una experienciasatisfactoria de la que nos reímos ydisfrutamos. En otras ocasiones producetensión y frustración que generasentimientos de de enfrentamiento con elmundo.

•

Un descanso y un sueño apropiado son tanimportantes para la salud como una buenanutrición o un ejercicio adecuado. Losindividuos necesitan diferentes cantidadesde sueño y descanso. La salud física yemocional depende de la capacidad parasatisfacer estas necesidades humanasbásicas. Sin las cantidades apropiadas desueño y descanso, la capacidad paraconcentrase, emitir juicios y participar en lasactividades diarias disminuye y lairritabilidad aumenta.

• La privación del sueño provoca alteracionesde la función cognitiva (memoria,concentración, juicio) y de la percepción,menor control emocional y aumento de lasuspicacia, la irritabilidad y ladesorientación. También desciende elumbral del dolor y disminuye la producciónde corticoesteroides y hormonas

Alteración del patrónsueñor/c a preocupación y

estado actual de salud

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• La percepción de la calidad del sueñodepende del tiempo que se ha dormido porla noche o eficiencia del sueño. Dichaeficiencia disminuye con la edad de modoque se necesita más tiempo para conseguirun sueño reparador. Las alteraciones delpatrón de sueño son las quejas máshabituales de los adultos mayores, debido aque tienen más dificultad para dormirse y sedespiertan con mayor facilidad a estímulos oruidos y pasan más tiempo en un estado de

somnolencia presentando un aspectomarchito, pálido y ojeroso.

• El ruido y otras molestias pueden despertar alas personas y alterar su patrón cíclico desueño si se le despierta repentinamente delsueño profundo es probable que esteconfundida o desorientada lo que se llama“borrachera de sueño”.

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIC0

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ENFERMERIA

Alteración del patrónsueñor/c a preocupación yestado actual de salud

El pacienteadquirirá unamejora de susensación del

sueño.

1. Explicar a sus familiares lascausas de las alteraciones delsueño y reposo y las posiblesmaneras de evitar o minimizardichas causas.

2. Evaluar o puntuar el sueño enuna escala del 1 – 10.

3. Limitar las siestas diurnas

4. Brindar seguridad y atenciónal paciente

5. Procurar un ambientetranquilo, proporcionando unacama limpia confortable y firme

6. Controlar el entorno, el ruido,la temperatura y la luz de lahabitación.

7. Utilizar ayudas para dormir: Ejercicios de relajación o de

1. Permite orientar a la familia sobrelas medidas a tomar para lograr lareducción de las alteraciones.

2. Para determinar si la persona sesiente descansada o tiene quecompletar todo un ciclo de sueño(8horas) cuatro o cinco veces pornoche. Permite valorar el porcentaje

de eficacia del sueño.3. Las siestas durante el día puedenreducirle tiempo de sueño nocturno

4. Nos ayudara a garantizar latranquilidad del paciente y así descansar mejor.

5. Lograr un ambiente que estimule elsueño, facilita la relajación físicamental.

6. Esto desarrolla un entorno propiciode sueño

7. Los masajes y la respiraciónprofunda realizados ayudan a larelajación integra de la persona.

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respiración.

Masajes en la espalda.8. coordinar con la familia paraque exista una mejorcomunicación y cuidado hacia elpaciente

8. ayudará a prevenir o impedir aque el paciente se desvele.

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DATOS SIGNIFICATIVOS PATRÓN ALTERADO CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICO DE

ENFERMERÍA

Edad: 74 años.

Falta de dentición

Apariencia nauseosa

Debilidad muscular

DX: EVC Isquémico

Movimiento

Hay muchos cambios fisiológicos delenvejecimiento que afecta al aparato digestivo,aunque frecuentemente es difícil separarlos delos estados patológicos o las enfermedades.A medida que se envejece, se produce una atrofia

de la mucosa oral y del tejido conectivosubyacente, reduciéndose la capacidad de lamasticación. En algunos individuos, los dientes sehacen más frágiles y existe una reabsorción óseaen la mandíbula, lo que hace que se aflojen losdientes y encías y se pierdan finalmente las piezas

dentarias.En la deglución participan los pares craneales V,VII, IX, X y XI. El trastorno de uno de estos parescraneales puede causar los siguientes problemasen la deglución: Trigémino(V): hipoestasia y dificultad para moverla mandíbulaFacial: (VII) hipersalivación, incapacidad parafruncir los labios, retención de comidaGlosofaringeo: (IX) disminución de la sensibilidadgustativa, de la salivación y del reflejo nauseosoVago (X): disminución de la peristalsis y del reflujo

nauseosoHipogloso(XI): escaso control de la lengua,dificultad para impulsar la comida hacia lagarganta

Deterioro de ladegluciónrelacionado a lapérdida de la funciónmuscular secundario

a proceso patológico.

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Deterioro de ladegluciónrelacionado a la

pérdida de lafunción muscularsecundario aproceso patológico.

El usuario logrará

aumentar

gradualmente laeficacia de su función

motora durante el

proceso de la

deglución.

1. Adoptar medidas que fomenten elapetito

Averiguar los alimentos preferidosdel cliente y disponer que le seanservidos , si es conveniente

Eliminar cualquier olor o visiónmolestos del lugar donde se come.

2. Ofrecer comidas más frecuentes yabundantes, es más fácil tragaralimentos blandos que líquidos .Laleche y los productos lácteos espesanla saliva y las secreciones mucosas,por lo que son más difíciles de tragar.

3. Controlar el estado de hidratación ,evaluando lo siguiente :

a. Ingesta oralb. Frecuencia y esfuerzo respiratorio.

4. Proporcionar un ambiente agradable ala hora de las comidas.

1. La planificación de una dietahace hincapié en evitar losexcesos. Disminuyendo lasgrasas, la sal y el azúcar, sepuede reducir el riesgo decardiopatía, diabetes, etc.

2. Disminuye la sensación deplenitud.

3. Debe mantenerse un equilibriopara garantizar una hidrataciónsuficiente. La valoración

proporciona datos de base y unpunto de constante de referenciapara vigilar los cambios y valorarlas intervenciones.

4. Eliminan los factoresdesagradables que contribuyen a

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5. Colocar la cabecera de lacama en posición semi Fowler oFowler alto, con el cuello ligeramenteflexionado hacia delante.

6. Planificar las comidas para cuando elpaciente este bien descansado

7. Reducir o eliminar los factorescausales o relacionados con suenfermedad(EVC):

Informar a sus familiares que elpaciente presenta disfagia y explicarleel significado y que es resultado de suenfermedad.

Ofrecer primero los alimentos muyviscosos

Ofrecer líquidos densos Establecer un objetivo para el

consumo de líquidos

8. Ayudar al paciente a afrontar lasincomodidades derivadas de las

restricciones en las comidas.

9. Proporcionar o fomentar unaadecuada higiene oral del usuario

la anorexia del usuario.

5. Con esta posición se utiliza lafuerza de la gravedad parafacilitar el paso hacia debajo delos alimentos.

6. La fatiga puede aumentar elriesgo de aspiración.

7. Las intervenciones varían en

función de los factores causales ocontribuyentes. Los líquidosligeros tienen un tránsito máslento y dan más tiempo para quese desencadene el reflejo de ladeglución

8. Si el paciente está cómodo sefacilita el cumplimiento con ladieta al mismo tiempo que secomprueba después de cadacomida si han quedado restos dealimentos en la boca.9. La higiene bucal minimiza lasequedad de más mucosas de laboca.

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Postrado en cama.

No deambula.

Higiene regular.

Presencia de Sonda Foley

Presenta pañal

74 años

Intercambio

Las barreras mecánicas de la piel y de lasmucosas son las primeras líneas de defensahumana contra los agentes nocivos. Una vezque estas barreras se rompen y se traspasan,el organismo humano pueden activar otrosdos mecanismos intrínsicos de protección: elproceso inflamatorio y la respuesta inmune.Éstas son parte de la reacción del organismosiempre que se lesiones células o tejidos o quese introduzca un cuerpo extraño en un tejidocorporal

La ruptura de las barreras naturales es una delas causas que facilitan su implantación por eluso de técnicas invasivas.

La resistencia a la infección depende de larespuesta inmunitaria del huésped(sensibilidad), de la dosis del microorganismo yde su virulencia.Los factores que influyen en la respuestainmunitaria del huésped son: Barreras anatómicas, tratamientos, factoresde desarrollo y hereditarios, factores

hormonales, edad, nutrición, fiebre einterferencia.

Existen dos parámetros que puedan ayudarnosa identificar a las personas con riesgo deinfección: factores predisponentes y factores deconfusión.

El riesgo de adquirir una infección grave

Riesgo deinfecciónrelacionado amétodosinvasivos(sonda Foley)

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aumenta con la edad. EN los adultos mayoresse consiguen unos resultados peores en eltratamiento de éstas, y en consecuencia tienenmayores tasas de morbilidad y mortalidad.

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DIAGNOSTICO DEENFERMERIA


Riesgo de infección

relacionado métodosinvasivos (sonda Foley) Evitar que se logreuna infección.

1. Controlar lasfunciones vitalesconstantemente, latemperatura en especial.

2. Utilizar medidas debioseguridad:

Lavado de manos

Calzado de guantes Desecho del material enuna caja que cumplan con lasmedidas de bioseguridad.

SONDA FOLEY

1. Realizar la higieneperineal.

2. Observar lascaracterísticas de la orina:color, olor, cantidad.

3. Medir la orina

1. Los cambios sutiles en lasconstantes vitales, en especial la fiebre,es un indicador fisiológico de salud oenfermedad.

2. Las medidas de bioseguridadpermitirán la prevención de infecciones locual es una de las funciones que

desempeña la enfermera. Ella comprendeel proceso infeccioso y aplica estosprincipios encaminados a controlarlo.

1. Para evitar la multiplicación de gérmenespor ser zona susceptible a infecciones ypor que puede haber un rebosamientode orina o sangre.

2. Es necesario dicha valoración paraobservar si existe alguna alteración, ypor lo tanto tomar las medidasnecesarias inmediatas.

3. Para saber si el paciente está eliminadola cantidad correcta. (40 - 50cc x hora) y

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4. Fijar la sonda a la partesuperior del muslo delpaciente.

5. Mantener la bolsa dediuresis por debajo delnivel de la vejiga

6. Observar que la sondaFoley este permeable.

7. Cambiar la sonda Foleycada 7 días.

8. Control o eliminación deagentes

9. Administrar los antibióticospre escritos dentro de los 15minutos de la hora

para poder realizar un balance hídricoexacto.

4. La fijación de la sonda al muslo evita lalesión y el traumatismo en la uretra.

5. Un flujo descendente continuo evita elreflujo de la orina y la diseminaciónretrograda de burbujas de aire quetransportan bacterias

6. Para que exista una buena eliminaciónurinaria ,y no provocarle dolor alpaciente por retención urinaria(cuando lavejiga este llena)

7. Para evitar una infección en el paciente.

8. La adecuada limpieza, desinfección yesterilización de los objetos contaminadosreduce significativamente y, a menudoelimina los microorganismos.

9. Los antibióticos administrados con elintervalo adecuado aseguran elmantenimiento de los valores terapéuticos.

10. La educación al familiar permitirá que

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programada.

10. Educación al familiar sobrelos cuidados que se debentener en casa.

adquiera conocimientos sobre la importanciade los cuidados. Al aplicar los dichosconocimientos ayuda a no trasmitirmicroorganismos.

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DATOS SIGNIFICATIVOS PATRÓNALTERADO CONFRONTACION CON LA LITERATURA DIAGNÓSTICO DEENFERMERÍA

• Paciente refiere: “Para que vivir, señorrecógeme” “donde está el pastor,porque no viene”

• Tiene aumento del interésen su espiritualidad

• Inasistencia a su templohace más de un año.

Valorar

El paciente sufre a causa del dolor o del deteriorode función o de sensibilidad, pero ademásexperimenta la rebeldía ante su situación depersona enferma, el miedo a la soledad y lamuerte, los sentimientos de culpabilidad porpensar que no ha alcanzado cuanto se esperaba deuna vida que ahora decae irremisiblemente.Los pacientes tienen una vida espiritual y que

valoran a la par con su salud física y su saludespiritual. Es más, durante la enfermedad se da unaumento de las necesidades espirituales por lo quese sugería la importancia de descubrir esasnecesidades y darles el debido tratamiento. Lareligión y la vida espiritual parecen estrechamenteasociadas con la salud, especialmente -pero nosolo- en lo referente a la serena aceptación de laenfermedad, a la calidad de vida en fasesterminales, así como el acortamiento de losperíodos de convalecencia

• Todas las personas tienen una dimensiónespiritual, independientemente de queparticipen o no en prácticas religiosas formales.Un individuo es un ser espiritual aunque estedesorientado, confuso o emocionalmenteenfermo, sea irracional o presente un deteriorocognitivo.

• Para enfrentarse eficazmente a las necesidades

Sufrimientoespiritualrelacionado aimposibilidad de

acudir a serviciosreligiosos

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espirituales de una persona, la enfermera debereconocer sus propias creencias y valores,admitir que estos valores pueden no seraplicables a otras personas y respetar lascreencias del cliente cuando se le ayuda asatisfacer sus necesidades espirituales

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Sufrimiento espiritual

relacionado aimposibilidad de acudira servicios religiosos

Paciente

comprenderáalejamiento de susservicios religiosos.

1. Comunicar con seriedad elinterés, mostrándosedispuesto a escuchar lossentimientos, dudas, etc.,del cliente. Si fueranecesario dar permisopara comentar los temasespirituales, hablando del

bienestar espiritual.

2. proporcionar un periodode tranquilidad sininterrupciones para rezar,leer o meditar sobreasuntos espirituales.

3. Formular preguntas

acerca de las creencias ylas experienciasespirituales del pasado,para ayudar a la personaampliar la perspectiva desu vida.

1. Para promover una espiritualidad positiva enlas personas y las familias, la enfermera dedisfrutar de una espiritualidad positiva. Parala enfermera, la autoevaluación debepreceder a la valoración de laspreocupaciones espirituales y la valoración dela salud espiritual, proporcionando recursospara la ayuda espiritual, escuchando sin

juzgar y dando oportunidad para satisfacer lasnecesidades espirituales.

2. El ambiente físico a menudo influye sobre laespiritualidad, de modo que las enfermerasdeben proporcionar las instalacionesadecuada cuando sea posible, considerandoaspectos tales cuales como la tranquilidad, lanaturaleza, la música, el arte, etc.

3. Para enfrentarse eficazmente a lasnecesidades espirituales de una persona, laenfermera debe reconocer sus propiascreencias y valores, admitir que estos valorespueden no ser aplicables, a otras personas yrespetar las creencias del cliente cuando se leayuda a satisfacer sus necesidadesespirituales.

MAYRA LOLI CERNA





MAYRA LOLI CERNA

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