Đau bỤng cẤp Ở trẺ em
DESCRIPTION
ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM. Bs Nguyễn Hữu Chí Khoa Siêu âm-BV Nhi Đồng I. TỔNG QUAN. Vấn đề khá thường gặp trong thực hành nhi khoa Nguyên nhân rất nhiều: -Tại ổ bụng: ống TH, niệu dục, gan mật… -Ngoài ổ bụng: viêm phổi, tâm lý.. Đau bụng cơ năng hay thực thể - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/1.jpg)
ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM
Bs Nguyễn Hữu Chí
Khoa Siêu âm-BV Nhi Đồng I
![Page 2: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/2.jpg)
TỔNG QUAN
• Vấn đề khá thường gặp trong thực hành nhi khoa
• Nguyên nhân rất nhiều:
-Tại ổ bụng: ống TH, niệu dục, gan mật…
-Ngoài ổ bụng: viêm phổi, tâm lý..
• Đau bụng cơ năng hay thực thể
*Các đặc điểm sau gợi ý nguyên nhân thực thể:
-Thay đổi hoạt động thường ngày của trẻ
-Đau bụng kéo dài trên 1h
-Vị trí chính xác của điểm đau
-Đau về đêm, làm trẻ thức giấc
![Page 3: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/3.jpg)
• Thăm khám Ls đầy đủ và hệ thống
-Không quên ktra cơ quan sd ngoài và các lổ tự nhiên
-RL đi tiểu
-Phản ứng thành bụng
• Bệnh cảnh toàn thân:
-Sốt, táo bón, tiêu chảy hay tiêu máu,
-Ban xuất huyết dạng thấp….
• Một số XN đơn giản:
-CTM, CRP,VS.
-TPTNT..
![Page 4: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/4.jpg)
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
• ASP
-Hơi tự do
-Vôi hoá trong ổ bụng:
sỏi RT, sỏi đường niệu
sỏi túi mật, khối u vôi hoá..
-Dị vật
-Các quai ruột dãn, mức khí-dịch
-Dãn khung đại tràng..
• Siêu âm
-Khảo sát các tạng, ống tiêu
hoá, khoang FM
-Echo-dopper, đánh giá tưới
máu
![Page 5: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/5.jpg)
ĐAU BỤNG KÈM SỐT
![Page 6: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/6.jpg)
Bệnh cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp:
- Chiếm 25% trẻ nhập viện vì đau bụng
- >40% PT cấp cứu bụng
Chẩn đoán chủ yếu là lâm sàng Tỉ lệ cao chẩn đoán không chắc chắn (30%) LS -> VRT bỏ sót : 28-57% (trẻ <12 tuổi) gần 100% trẻ < 2 tuổi 23-73% RT vỡ: trể, RT vỡ: Abces, VFM, NTH, TR, Vô sinh , Tử vong
1.1.VIÊM RUỘT THỪA
![Page 7: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/7.jpg)
20-30% mổ có RT bình thường
Mổ cắt RT bình thường có b/c sau mổ
4-14,5% (3% TR non không liên quan mức độ viêm RT)
Nhiều bệnh lý tương tự:
.Viêm hạch mạc treo, Bệnh viêm ruột...
.Bệnh lý đường tiết niệu, bệnh lý phụ khoa
Cơ địa đặc biệt: béo phì, bệnh HH, quất khóc…
Xquang, CT, Echo...
VRT
![Page 8: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/8.jpg)
ASP
Bình thường: > 50% (nếu chưa thủng)
Có thể gặp:
.Tắc ruột (43%)
.Hơi tự do (33%)
.Mass HCP (24%)
.Sỏi RT (29%)
VRT
![Page 9: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/9.jpg)
SIÊU ÂM
Puylaert 1986: kỹ thuật siêu âm đè ép Tiêu chuẩn Sens : 84,6-100%, Spe: 97,6%, Acc: 92,4% (Radiology 1992; 185:549-552 )
Hạn chế:
-Phụ thuộc người đọc
-Ruột chướng nhiều hơi
-Béo phì
VRT
![Page 10: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/12.jpg)
VRT có biến chứng
• VFM toàn diện ( LS)
• VFM khu trú hay abces RT
Thường ở HCP, nhưng có thể gặp những tình huống sau:
-Sau manh tràng, dưới gan
(≠blý đường niệu, blý túi mật)
-Vùng chậu (≠blý niệu dục)
**Có hai dạng Ls đặc biệt:
-Trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ <3 tuổi: VFM
-VRT giả u: thường do dùng KS trước
![Page 13: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/13.jpg)
![Page 14: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/16.jpg)
CT
Sen: 90-100%, Spe: 91-99%
Ưu điểm:
-Ít phụ thuộc người đọc
-Thấy rõ tình trạng RT viêm
Nhược điểm:
-Chi phí
-Nhiễm tia, thuốc cản quang
VRT
![Page 17: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/17.jpg)
Soûi nieäu quaûn
XH thaän treân beänh nhaân hemophilia
![Page 18: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/18.jpg)
Xoaén tai voøi P
XH nang hoaøng theå
Teratome BT
![Page 19: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/19.jpg)
Lao phúc mac
Vieâm ñoâng ñaëc thuyø döôùi phoåi phaûi
![Page 20: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/20.jpg)
Pediatric Radiology (2000) 30:94-98
Mổ RT bình thường Mổ RT vỡ
Ngoaïi khoa 13% 29%
NK+Sieâu aâm
8% 23%
![Page 21: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/21.jpg)
1.2.VIEÂM HAÏCH MAÏC TREO
Haïch maïc treo bình thöôøng Thöôøng do sieâu vi Taùc nhaân VT khaùc: Yersinia enterocolitica,
Helicobacter jejuni, Campylobacter jejuni,
Salmonella or Shigella species Thöôøng gaëp ôû TE vaø treû vò thaønh nieân Soát, ñau buïng, buoàn noân, T chaûy Ñau vaø ñeà khaùng HCP
-thay ñoåi theo tö theá bn Taêng BC
![Page 22: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/22.jpg)
Vieâm haïch maïc treo
![Page 23: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/23.jpg)
1.3.Vieâm ñaøi beå thaän caáp
![Page 24: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/24.jpg)
Abces thaän
![Page 25: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/25.jpg)
1.4.Vieâm daï daøy-ruoät
• Thöôøng gaëp ôû TE• Beänh caûnh Ls thöôøng khoâng ñaëc hieäu
(oùi, tieâu chaûy)• ASP: -Ruoät chöôùng hôi -Moät soá möùc khí-dòch• Echo: -Daõn öù dòch trong caùc quai ruoät -Cho pheùp loaïi tröø LRC
![Page 26: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/26.jpg)
ÑAU BUÏNG KHOÂNG SOÁT
![Page 27: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/27.jpg)
2.1.XOAÉN RUOÄT
Beänh lyù caáp cöùu ngoaïi khoa khaånTöû vong 21-38% Nguyeân nhaân -RXBT -Toàn taïi daây chaèng roán maïc treo, …
hoaëc do daây dính sau moå -Toàn taïi oáng roán maïc treo, tuùi thöøa
Meckel. -U nang maïc treo, khuyeát maïc treo -Thoaùt vò noäi, teo ruoät non, taéc ruoät
phaân xu…
![Page 28: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/28.jpg)
RXBT- LAÂM SAØNG
Khoảng 45-80% RXBT coù bc xoaén ruoät
25-40% xaûy ra trong tuaàn ñaàu sau sinh,
50-65% ôû treû döôùi 1 thaùng
75-90% ôû treû döôùi 1 tuoåi
RXBT ôû treû lôùn hay ngöôøi lôùn
![Page 29: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/29.jpg)
BEÄNH CAÛNH LAÂM SAØNG
Caáp -Khôûi phaùt ñoät ngoät vôùi: .Ñau buïng caáp, noân oùi, tieâu maùu (±) .Soác, truïy maïch, thôû nhanh… .Chöôùng buïng, phaûn öùng FM, soát (treå-
coù hoaïi töû
ruoät).Maõn .Ñau buïng côn taùi phaùt, oùi (±) .SDD, HC keùm haáp thu, BL ruoät maát
ñaïm
![Page 30: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/30.jpg)
Ñaûo vò trí maïch maùu maïc treo traøng treân
![Page 31: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/31.jpg)
Sen 86%, Spe 92%,
PV+ 89%
Whirlpool’s sign
![Page 32: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/32.jpg)
TOGD: Vò trí goùc Treitz- Hình
xoaén vaën
CCÑ: khi nghi ngôø xoaén caáp
![Page 33: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/33.jpg)
• Do moät ñoaïn ruoät chui vaøo loøng moät ñoaïn ruoät keá caän ->TR cô hoïc
->Hoaïi töû ruoät bò loàng (2,5% tröôùc 24h
82% sau 72h)• Laø beänh caáp cöùu ngoaïi khoa, • Thöôøng xaûy ra ôû treû nhuõ nhi (80-90% 6 th-
2tuoåi) +voâ caên (vieâm haïch maïc treo, theo muøa)
• Tröôùc 3 thaùng vaø sau 5 tuoåi, ñöôïc xem laø thöù phaùt hay coù nguyeân nhaân thöïc theå
2.2.LOÀNG RUOÄT CAÁP
![Page 34: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/34.jpg)
LAÂM SAØNG
• Tam chöùng kinh ñieån:(<50%)(12% BV)
+ Ñau buïng côn, khoùc theùt töøng côn
+ Noân oùi
+ Tieâu maùu
• Sôø thaáy u loàng:(85%)(40,5% BV)
• Thaêm tröïc traøng: boùng tt roãng, maùu theo gant
• Nhöõng daïng LS laàm laãn: nhieãm ñoäc, tieâu chaûy, taéc ruoät, hoäi chöùng mass ñôn thuaàn
![Page 35: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/35.jpg)
Test Sen (%) Spe (%)
ASP 45 45
Sieâu aâm 98-100 86-100
Lavement 100 100
![Page 36: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/37.jpg)
Moät soá vaán ñeà
* LR taùi phaùt:
-10% neáu thaùo baèng nöôùc hay hôi
-2-3% neáu moå thaùo loàng baèng
tay
-0% neáu moå caét u loàng
* Beänh caûnh laâm saøng khoâng ñieån
hình
* Loàng ruoät hoài hoài traøng thoaùng
qua
![Page 38: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/39.jpg)
2.3.VIEÂM TỤY CAÁP
• Nguyeân nhaân:
-Chaán thöông
-Nhieãm truøng: quai bò,
-Thuoác
-Baát thöôøng tuïy, maät
-Soûi, giun chui ñöôøng maät
• Laâm saøng:
-Ñau, ñeà khaùng vöøa->nhieàu
-Chöôùng buïng
-Khoâng vaøng da
-Toån thöông tuïy: khu truù-lan toaû
![Page 40: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/41.jpg)
VTC-SCANNER
Tieân löôïng vaø höôùng daãn can thieäp ñieàu trò
![Page 42: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/42.jpg)
2.4.BIEÅU HIEÄN TIEÂU HOAÙ CUÛASCHONLEIN-HENOCH
• Xaûy ra ôû treû 4-8 tuoåi• Laâm saøng: .Ban xuaát huyeát daïng thaáp (100%) .Ñau khôùp (80%) .Trch tieâu hoaù (67%) .Tieåu maùu • Echo: .Phaùt hieän vaø theo doõi nhöõng daïng
loàng ruoät
![Page 43: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/44.jpg)
2.5.XOAÉN LAÙCH LAÏC CHOÅ
• Thöôøng gaëp ôû NL, 1/3 cas ôû TE 30% döôùi 10 tuoåi
• Laùch laïc choå, di ñoäng: -Maéc phaûi hay baåm sinh• Gaây xoaén caáp hay maïn ->Beänh caûnh laâm saøng xoaén laùch coù theå caáp
tính hay maõn tính *Xoaén möùc ñoä vöøa, gaây ñau buïng töøng côn döõ
doäi, coù lieân quan ñeán xoay vaø töï thaùo xoaén *Xoaén möùc ñoä naëng, gaây ñau buïng caáp, oùi vaø
soát, do nhoài maùu laùch• Sôø thaáy mass vuøng chaäu ñau hoaëc khoâng ñau
![Page 45: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/45.jpg)
Vai troø sieâu aâm
• Xaùc ñònh chaån ñoaùn:
-Khoâng coù laùch vò trí bình thöôøng
-Caáu truùc echo khoâng ñoàng daïng
-Khoâng coù phoå maïch maùu
->Chæ ñònh can thieäp (splenectomy).
• Xaùc ñònh laùch laïc choå, di ñoäng, coøn
töôùi maùu
-> Can thieäp döï phoøng (splenopexy)
![Page 46: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/46.jpg)
![Page 47: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/47.jpg)
2.6.VIEÂM ÑAÏI TRÖÏC TRAØNG
-Vieâm ñaïi tröïc traøng xuaát huyeát:
.Xaûy ra sau 10 tuoåi
.Toån thöông tröïc traøng hay ñaïi tröïc traøng
.EG vaø taêng tröôûng:
-Echo:
-> Daøy thaønh ruoät ñaïi traøng
-> Bieán chöùng
![Page 48: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/49.jpg)
2.7.BEÄNH LYÙ PHUÏ KHOA
• Beù gaùi ->Löu yù vaán ñeà kinh
nguyeät
-XH nang hoaøng theå
-Xoaén buoàng tröùng
-U nang buoàng tröùng
-GEU..
Laâm saøng: ->VRT, abces RT, vieâm TT Meckel…
![Page 50: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/50.jpg)
*U nang buoàng tröùng:• Thöôøng gaëp ôû beù gaùi vaø treû vò
thaønh nieân• Khoâng trieäu chöùng LS Khi nang to ->mass ->gaây XH, xoaén ->ñau buïng caáp
U nang BT xuaát huyeát
![Page 51: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/51.jpg)
XH nang hoaøng theå
![Page 52: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/52.jpg)
![Page 53: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/53.jpg)
*Xoaén buoàng tröùng
• Caáp cöùu ngoaïi khoa
• Taàøn suaát 1/1800, taêng leân trong thai kyø (25%)
Xoaén phaàn phuï thöôøng xaûy ra vaøo tuaàn 6-14
thai kyø
• Xoaén buoàng tröùng hay xoaén tai voøi:
-Coù nang hoaëc u
• Phaàn phuï bình thöôøng vaãn coù theå bò xoaén
->tính di ñoäng ôû TE
• Xoaén hoaøn toaøn hay khoâng hoaøn toaøn
![Page 54: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/54.jpg)
Xoaén buoàng tröùng
Teratome buoàng tröùng
Lymphome buoàng tröùng
![Page 55: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/55.jpg)
**Echo-Ls: Thay ñoåi chaån ñoaùn ban ñaàu
-Siegel et coll. JAMA 1991;266:1987-9 34/58 59%
- Sivit et coll. Radiology 1992;185:549-52 31/128 25%
- Carrico et coll. AJR 1999;172:513-16 49/94 52%
![Page 56: ĐAU BỤNG CẤP Ở TRẺ EM](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814903550346895db637db/html5/thumbnails/56.jpg)
Xin chaân thaønh caùm ôn