TUGASDEMAM BERDARAH DENGUEDiagnosis dan Klasifikasi Demam Berdarah DengueWHO 2011WHO 2012

Demam DengueFebris akut dengan 2 atau lebih gejala di bawah ini: Nyeri kepala Nyeri retroorbita Arthralgia Ruam Manifestasi perdarahan Leukopeni Serologi mendukungDikonfirmasi dengan kriteria laboratorisDengue tanpa tanda bahayaTinggal atau bepergian ke daerah endemis Dengue, demam, dengan minimal 2 gejala ini: Nyeri kepala Malaise Mialgia Arthralgia Nyeri retroorbita Anoreksia Mual Muntah Diare Kulit kemerahan Ruam (ptekie, Hermanns sign) Pemeriksaan laboratorium darah (leukopeni dengan/tanpa trombositopeni) dan/atau Dengue NS1 antigen atau Dengue IgM antibodiDikonfirmasi dengan kultur virus atau PCR

DBD (derajat I dan II)Gejala klinis yang harus ada yaitu :1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari2. Terdapat manifestasi perdarahan yang meliputi :a. Uji bendung positifb. Petekie, ekimosis, dan purpurac. Perdarahan mukosa, epistaksis, dan perdarahan gusid. Hematemesis dan/atau melena3. Pembesaran hati4. SyokPemeriksaan laboratorium didapatkan:1. Trombositopenia (100.000 l atau kurang)2. Adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler, dengan manifestasi berikut:a. Peningkatan hematoktit 20% dari nilai standarb. Penurunan hematoktit 20% setelah mendapat terapi cairanc. Efusi pleura atau perikardial, asites, maupun hipoproteinemiaDua kriteria klinis pertama ditambah satu dari kriteria laboratorium (atau hanya peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis DBD.

DBD derajat I: demam, tanda nonspesifik, manifestasi perdarahan hanya dengan uji bendung (+)DBD derajat II: gejala DBD derajat I + perdarahan spontanDengue dengan tanda bahayaTinggal atau bepergian ke daerah endemis Dengue, demam 2-7 hari, dengan salah satu gejala berikut: Nyeri perut Muntah persisten Akumulasi cairan secara klinis Perdarahan mukosa Letargi Hepatomegali Peningkatan hematokrit dan/atau penurunan trombositDikonfirmasi dengan kultur virus atau PCR

Sindrom Syok Dengue (DBD derajat III dan IV)Memenuhi semua kriteria DBD + kegagalan sirkulasi seperti: Nadi cepat dan lemah Interval sistol-diastol rendah Hipotensi Akral dinginDBD derajat III: kegagalan sirkulasi ditandai dengan nadi cepat, lemah, interval sitol-diastol rendah atau hipotensi, akral dinginDBD derajat IV: Syok berat dengan tekanan darah dan nadi yang tak teraba Dengue beratTinggal atau bepergian ke daerah endemis Dengue, demam 2-7 hari, salah satu manifestasi Dengue dengan/tanpa tanda bahaya, ditambah salah satu gejala berikut Kebocoran plasma berat (syok, akumulasi cairan, distress respirasi) Perdarahan berat Kegagalan fungsi organ beratHepar (AST/ALT 1000)SSP (kejang, penurunan kesadaran)Jantung (miokarditis)Gunjal (gagal ginjal)

Expanded Dengue syndrome

Penatalaksanan Demam Berdarah DenguePrinsip penanganan pasien infeksi virus Dengue dibagi menjadi tiga grup yang tergantung dari manifestasi klinis dan kondisi lain pasien seperti yang tercantum pada gambar 1. Pasien yang dirawat di rumah sakit tanpa adanya kegawatan dilakukan manajemen grup B sebagai berikut.

Cairan awal RL/NaCl 0,9%/RA 5-7 cc / kg / jam (1 2jam) 3-5 cc / kg / jam (2 4jam) 2-3 cc / kg / jam atau kurang (evaluasi baik, ganti cairan rumatan)

Gambar 1. Bagan penatalaksanaan penyakit infeksi virus Dengue di rumah sakitPasien mungkin perlu dirawat di pusat perawatan kesehatan untuk mengobservasi lebih dekat terutama saat mereka mendekati fase kritis. Hal ini termasuk pasien dengan tanda peringatan, mereka yang dengan kondisi yang memperburuk yang dapat membuat Dengue atau penanganan lebih komplek (misalnya ibu hamil, bayi, lansia, obesitas, diabetes miletus, gagal ginjal, dan penyakit hemolitik kronis), dan keadaan sosial tertentu (misalnya : hidup sendiri, atau hidup jauh dari pelayanan kesehatan tanpa ada transpotrasi yang diandalkan).Jika pasien Dengue dengan tanda bahaya, rencana tindakan yang harus dilakukan adalah :a. Cek hematokrit sebelum dilakukan terapi cairan. Beri isotonik misalnya NaCl 0,9% saline, RL, atau HartmanS. Mulai dengan 5-7 cc/kg/jam selama 1-2 jam, kemudian kurangi hingga 2-3 mL/ kgBB/jam atau kurang sesuai dengan respon klinis pasien.b. Nilai kembali status klinis pasien dan cek ulang hematokrit. Jika hematokrit tetap sama atau hanya mengalami sedikit kenaikan lanjutkan dengan terapi yang sama (2-3ml/kg/jam) sampai 2-4 jam. Jika tanda-tanda vital memburuk dan hematokrit meningkat dengan cepat naikkan cairan kira-kira 5-10 ml/kg/jam selama 1-2 jam. Nilai ulang status klinis pasien. Cek ulang hematokrit dan nilai ulang ketepatan tetesan infus.c. Beri volume cairan intravena untuk mempertahankan perfusi dan keluaran urine sekitar 0.5 ml/kg/jam. Cairan intravena bisanya dibutuhkan hanya 24-48 jam. Kurangi cairan intravena secara bertahap jika perdarahan plasma menurun menjelang akhir fase kritis.d. Pasien dengan tanda bahaya harus diobservasi oleh penyedia layanan kesehatan sampai periode beresiko berakhir. Keseimbangan cairan harus dijaga. Parameter yang harus dimonitor meliputi tanda-tanda vital dan perfusi jaringan (1-4 jam sampai pasien keluar dari fase kritis), keluaran urine (4-6 jam), hematokrit (sebelum dan sesudah penggantian cairan sekitar 6-12 jam), glukosa darah, dan fungsi organ lain (misalnya: kondisi ginjal, hati, koagulasi darah)Jika pasien Dengue tanpa tanda bahaya, rencana tindakan yang harus dilakukan sebagai berikut :a. Dorong masukan oral. Jika pasien tidak mampu, awali dengan terapi cairan intravena dengan NaCl 0,9 Saline atau RL dengan atau tidak dengan dextrose di tingkatmaintenance.Untuk pasien obesitas dan kelebihan berat badan gunakan berat badan ideal untuk mengatur cairan infus.b. Pasien harus dimonitor oleh penyedia pelayanan kesehatan untuk mengobservasi suhu, volumeintakedanoutputcairan, keluaran urine (volume dan frekuensi), tanda peringatan, trombosit, sel darah putih dan hematokrit, dan tes laboratorium lain (misalnya: tes fungsi hati dan ginjal) dapat dilakukan tergantung klinis pasien.

Indikasi Rawat dan Indikasi PulangPasien dengan tersangka infeksi virus Dengue tidak semuanya harus dirawat di pusat pelayanan kesehatan. Hanya pasien dengan kriteria di bawah ini yang menurut WHO (2012) perlu rawat inapTanda bahaya (warning signs)Nyeri perut, muntah persisten, letargi, perdarahan mukosa, hepatomegali > 2cm, akumulasi cairan secara klinisPeningkatan hematokrit bersamaan dengan penurunan trombosit

Gejala dan tanda hipotensi (kemungkinan kebocoran plasma)Dehidrasi, tidak dapat minumPusing atau hipotensi posturalKeringat berlebih, pingsan, kondisi lemah saat suhu tubuh turunHipotensi atau akral dinginKesulitan bernafas atau sesak nafas

PerdarahanPerdarahan spontan, tidak bergantung dari jumlah trombosit

Kegagalan fungsi organRenal, hepar, neurologikal, kardiak Hepatomegali, walaupun tanpa syok Nyeri dada atau distress respirasi, sianosis

Pemeriksaan penunjangHematokrit meningkatEfusi pleura, asites, penebalan kantong empedu asimtomatis

Kondisi tertentuKehamilanKomorbid (diabetes mellitus, hipotensi, ulkus peptikum, anemia hemolitik, dll)Overweight atau obese (kesulitan mencari akses vena di IGD)Bayi atau lansia

Kondisi SosialTinggal sendiri, tinggal jauh dari fasilitas kesehatan

Kriteria dalam memulangkan pasien adalah sebagai berikut:1. Tidak demam paling sedikit 24 jam tanpa antipiretik.2. Nafsu makan baik.3. Kondisi umum baik4. Diuresis baik5. Tidak ada hemokonsentrasi6. Paling sedikit 2 hari setelah syok7. Tidak ada sesak nafas, efusi pleura maupun ascites8. Trombosit> 50.000 atau cenderung meningkat9. Tidak ada komplikasi.

EdukasiEdukasi yang dapat diberikan kepada pasien dan keluarga antara lain :1. Menjelaskan kepada orang tua mengenai penyakit yang diderita anak dan fase perjalanan penyakitnya.2. Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak perlu untuk pemeriksaan darah serial untuk pemantauan anak. 3. Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak perlu untuk pemeriksaan lanjutan yaitu Dengue Blot untuk menunjang diagnosis penyakit anak. 4. Menjelaskan kepada orang tua, jika anak tambah rewel, kaki tangan dingin, pucat, lemas, perdarahan segera melapor ke petugas kesehatan5. Mengedukasi orang tua pasien untuk menjaga kebersihan rumah dan lingkungan dengan menguras bak mandi secara teratur, mengubur barang bekas dan menutup tempat penampungan air untuk mencegah adanya jentik-jentik nyamuk4M plus6. Menjelaskan kepada orang tua tentang status gizi anak. 7. Menjelaskan kepada orang tua untuk memberikan makanan yang bergizi, kaya kalori (nasi), protein (daging, tahu, tempe, telur, hati), lemak, vitamin dan mineral (sayur dan buah), serta susu setiap hari.8. Menyarankan kepada ibu untuk meningkatkan kreativitas dalam penyajian makan sehingga anak tidak bosan.9. Memberitahu ibu agar selalu menjaga kebersihan dalam menyajikan makanan untuk mencegah terjadinya infeksi yang dapat mengganggu perbaikan status gizi anak.10. Mengingatkan orang tua agar terus memantau pertumbuhan dan perkembangan anak

DAFTAR PUSTAKA1. WHO. Handbook for Clinical Management of Dengue. Geneva: World Health Organization, 20121. WHO. Comprehensive Guidelines for Prevention and Control of Dengue and Dengue Haemorrhagic fever. New Delhi: World Health Organization, 2011.1. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNDIP, IDAI Cab. Jawa Tengah. Simposium & Workshop Update Demam Berdarah Dengue pada Anak. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2010.

34