Huisartsensymposium – 28 februari 2015

De endovasculaire behandeling van het AAA : 20 jaar evolutie

Dr K Van der Stock

Dienst Thorax-en Vaatheelkunde Dr K Van der Stock

Dr B Van Roy

Huisartsensym

posium 2015

Technologische vooruitgang

Huisartsensym

posium 2015

De endovasculairebehandeling van het AAA

• I ) INLEIDING• II ) EVAR• III ) Snorkels- Chimney• IV ) F-EVAR• V ) Branched –EVAR• VI ) BESLUIT

Huisartsensym

posium 2015

I ) INLEIDING: anatomie

• Anatomie Aorta Abdominalis

Huisartsensym

posium 2015

I ) INLEIDING: behandeling AAA

• DOEL: vermijden van complicaties, vnlfatale ruptuur ( mortaliteit > 75 %)

• Conservatief/ Invasief : afwegen risico op ruptuur tov risico van ingreep

• ! = dus aard van de ingreep: open of endovasculair (en hun onmiddelijke en laattijdige complicaties, resultaten, …)

• “Standaard”-indicatie voor R/: Aorta : man > 5,5 cm, vrouw >5 cm ( individueel te bekijken ) (iliaca> 3 cm)

Huisartsensym

posium 2015

I ) INLEIDING : behandeling AAA

• < 1990 : al jarenlang open R/• En toen kwam ..

En toen kwam de …

Huisartsensym

posium 2015

II )EVAR: EndoVascularAneurysmRepair

Huisartsensym

posium 2015

II) EVAR : EndoVascularAneurysmRepair

• “KLASSIEKE “ EVAR– Hoe: combinatie stent-vaatprothese– Doel: endovasculaire “re-Lining” van de Aorta –

exclusie van het AAA

– Voordeel: minimaal invasief, minder hemodynamische stress ( aortaklem), ev.locale/locoregionale anesthesie,via lies/brachiaal

– Overall mortaliteit : 1 à 2 %

– Aanvankelijk veel problemen,echter dan enorme evolutie in materialen , concepten,type endoprothesen

Huisartsensym

posium 2015

II) EVAR• “KLASSIEKE “ EVAR

– Voorwaarde: goede “sealing” van stenttegen de wand van het niet aneurysmatische deel van de aorta en vdaailiacae

– Nadeel: anatomie van AAA is heel belangrijk, niet alle AAA kunnen met klassieke endoprothesen R/ worden( ongeveer 60 %)

– Laattijdige problemen doen zich voor, langdurige FU is noodzakelijk !

Huisartsensym

posium 2015

II ) EVAR :Pioniers

Huisartsensym

posium 2015

II ) EVAR :Types Endoprothesen

Huisartsensym

posium 2015

II ) EVAR : Types Endoprothesen

Huisartsensym

posium 2015

II ) EVAR : toename van procedures

Huisartsensym

posium 2015

“klassieke” endoprothesen

Huisartsensym

posium 2015

II) EVAR : techniek

Huisartsensym

posium 2015

EVAR : techniek

Huisartsensym

posium 2015

II) EVAR

• “KLASSIEKE “ EVAR– Beperkingen: door mogelijke

“sealingzone” ( en evaccess )• Aneurysmale “neck” • Anatomie tov viscerale arteries• Aa iliacae ( art iliacainterna)• Kritische art mesentericainferior• Niet altijd “statische toestand”Dit weerspiegelt zich dan ook in

terugbetalingsmodaliteiten voor EVAR

Huisartsensym

posium 2015

Morfologie van de “nek” van het AAA

Huisartsensym

posium 2015

II) EVAR• “KLASSIEKE “ EVAR

– Complicaties: procedure-related• Algemeen: cardiorespir.,DVT-LE,renaal• Dissectie, perforatie,thrombo-

embolie,access-related problemen,…• Ischemischecolitis ( art mes.inf- art

iliacainterna )• “deployment”failure, accidentele

“malpositioning”• Glutealeclaudicatio ( iliacainterna )

liesproblemen, art brachialisproblemen• ENDOLEAK type II

Huisartsensym

posium 2015

II) EVAR• “KLASSIEKE “ EVAR

“device”-related complicaties• ENDOLEAK type I,III,IV,( V)• Migratie van endograft• Kinking/thrombose• Infectie• Secundaire ruptuur AAA

ZELDZAMER door betere materialen, technieken, lager profiel deliverydevice, …

Laattijdig: indien toch toename van diameter AAA-zak, ev. proximale sealing weg, en endoleak type 1.

Huisartsensym

posium 2015

II ) EVAR : ENDOLEAK

Huisartsensym

posium 2015

II ) EVAR : Endoleaks

• “KLASSIEKE” EVAR– ENDOLEAK

• Type I : thv “attachment”-site , prox-dist,blijvende pressurisatieaneur.zak, evverdere groei AAA, en secund.ruptuur

• Type II :lekkage op zijtak, tot 25 %, FU ! simpel/complex,dikwijls conservatief R/

• Type III :”graft defect”: thv junctie (modulaire systemen), midgraft ( fabricprobleem

• Type IV :”graftwallporosity” < 30 dagen

Huisartsensym

posium 2015

II ) EVAR : Endoleaks• “KLASSIEKE “EVAR

– ENDOLEAK• Type V : “ENDOTENSION”, groei van

aneurysmale zak, geen lekkage

BESLUIT: er blijven bij de klassieke endoprothesen, problemen met de aneurysmaleneck, viscerale arteries zodat ongeveer 60 % van de infrarenale AAA met klassieke endoprothesen kunnen R/ worden

Huisartsensym

posium 2015

ENDOLEAK : R/

Huisartsensym

posium 2015

II) EVAR : “oplossingen “• OPLOSSINGEN voor de complexere

gevallen,met “klassieke” endoprothesen– Probleem van proximale fixatie: “endo-

anchoring” -device , en “snorkel”- en “chimney”-technieken ( niet eerste keus, evwel bail-out bij accidentele covering, enz . )

– Access problemen, viscerale takken,..: HYBRIDE procedures met “ de-branching”

– Ev. toch CONVERSIE –laparotomie ( zwaardere ingreep, toch hogere CMM dan electief ?)

Huisartsensym

posium 2015

AAA : Hybride technieken

Huisartsensym

posium 2015

EVAR : problemen met proximale sealing

Huisartsensym

posium 2015

Snorkels en Chimney’s: uitbreiden indicaties , “ondanks” klassieke

endoprothesen“bail-out”stenting

Huisartsensym

posium 2015

III ) Snorkels en Chimney’s : problemen met proximale sealing/of bail-outstenting

Huisartsensym

posium 2015

EVAR : problemen met proximale sealing : “snorkel”-

en “chimney”-techniques

Huisartsensym

posium 2015

EVAR : snorkel-chimney

Huisartsensym

posium 2015

F-EVAR / branched-EVAR

Huisartsensym

posium 2015

IV ) F-EVAR : Branched-EVAR-open

Huisartsensym

posium 2015

IV) F-EVAR: Fenestrated (en branched)

EndoVascularAneurysmRepair-Wat ? Fenestrated: combinatie van

endoprothese met openingen (voor ostiavan de viscerale arteries) , en stents ( al of niet covered)

Branched : endoprothese met vooraf al gemonteerde “zijtakken”

-Waneer ? : AAA met “hostileneck” , pararenale AAA, suprarenale AAA, thoraco-abdominale AAA

Huisartsensym

posium 2015

IV) F-EVAR-Problemen: zeer complexe

procedures, ook ev complicaties, materialen “op maat “gemaakt , duurt verschillende weken, kostprijs, terugbetalingscriteria

-Voordeel: toch minder zwaar dan open alternatieven, wel meer re-interventies achteraf nodig ( weliswaar dikwijls ook endovasculair)

-? Laattijdige resultaten ??

Huisartsensym

posium 2015

IV ) F-EVAR

Huisartsensym

posium 2015

IV ) F-EVAR

Huisartsensym

posium 2015

V ) Branched-EVAR

Huisartsensym

posium 2015

V ) Branched-EVAR

Huisartsensym

posium 2015

V ) Branched-EVAR

Huisartsensym

posium 2015

VI) BESLUIT• Op 20 jaar tijd , heel veel veranderd , technieken,

materialen, mogelijkheden

• Minder invasief, lagere CMM

• Meer controles, longterm FU is !

• Nieuwe toepassingen lijken veelbelovend , echter laattijdige resultaten niet gekend, RCT ndz

• F-EVAR , branched-EVAR zijn zeker nog niet “routine” , niet “gouden standaard “ op dit moment

• Klassieke open ingreep, nog steeds eerste keus in een aantal indicaties

Huisartsensym

posium 2015

Toekomst

Huisartsensym

posium 2015

Dank U voor Uw aandacht