de la desnutrición a la obesidad · programas salud-nutrición (junji/integra/junaeb) 4. vacunas,...
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Ricardo Uauy MD, Ph.D.
De La Desnutrición a la OBESIDAD: el caso chileno
Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos INTA Universidad de Chile
0
50
100
150
200
250
300
InfantilNeonatal
Mortalidad Infantil y Neonatal (x 1000 nac) Chile 1915-2005
0
5
10
15
20
25
30
35
1980 2010 1915 1935 1955 1975 2000
33%
5% 27%
5% 30%
Perinatales Genéticas Respiratorias Accidentes Diarrea
32%
30%
10% 25%
3%
Chile 1970
(20.628) Chile ~2010
(1.796)
Causas de Muertes Infancia
Effect of Infant Malnutrition on Cellular Brain Growth: DNA increase before and after birth
Prenatal wks
Postnatal months
lUGR + PEM PEM
12 4 8 40 16
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIÓN
DESNUTRICIÓN
Productividad
Problemas de inclusión social
Deserción laboral
Mortalidad Resultados académicos
Morbilidad: aguda y crónica
Desarrollo neurológico
Costos incrementados
(privados – públicos)
La desnutrición no es sólo un problema de las personas afectadas No sólo afecta a los desnutridos sino al conjunto de la sociedad
Fuente: Martínez R y Fernández A. Modelo de análisis del impacto social y económico de la desnutrición infantil en A.L.
La desnutrición es un problema ético, social y
económico
Prospectiva Incidental
retrospectiva
Año en que se miden los efectos
Edad
en
que
se p
rodu
cen
los
efec
tos
0 - 4
6 - 18
15 - 64
X
Salud
Educación
Productividad
Prospectiva
18 2 64 11 4
Incidental retrospectiva
DOS ALTERNATIVAS PARA EL ANÁLISIS
Distribución de los costos de la desnutrición global en los países (2004-2005)
Fuente: CEPAL
La mayor mortalidad y la menor escolaridad hacen que en productividad se concentre el 93% del costo
Salud representa solo el 6.5% y Educación menos del 1%.
Salud (Morbilidad)
7% Educación
(Repitencia), 1%
Productividad (Escolaridad),
41%
Productividad (Mortalidad),
52%
PREVALENCIA BAJO PESO-EDAD EN NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS, 1996-2006
(28 PAÍSES)
4,0 millones 8,7 millones
PREVALENCIA BAJA TALLA-EDAD EN NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE CINCO AÑOS, 1996-2005
(25 PAÍSES)
7,0
0,1
0,7
1,6
3,6
3,8
4,1
4,2
4,6
5,0
5,1
5,3
5,7
5,9
5,9
6,0
6,2
6,8
7,0
7,5
7,6
8,6
9,6
10,3
11,4
13,3
13,6
19,5
22,2
22,7
0 5 10 15 20 25 ALC
Grenada (2002) Chile (2004)
Antigua and Barbuda (1998) Jamaica (2002)
Argentina (2005) Cuba (2000)
Paraguay (2005) Venezuela (Bolivarian Rep. of) (2005)
Mexico (2006) Costa Rica (1996)
Dominican Republic (2002) Brazil (1996)
Dominica (1996) Trinidad and Tobago (2000)
Uruguay (2004) Belice (1992)
Panama (2003) Colombia (2005)
Bolivia (2003) Peru (2005)
Ecuador (2006) Nicaragua (2001)
El Salvador (2003) Honduras (2006) Suriname (2000)
Guyana (2000) St. Vincent & Grenadines (1996)
Haiti (2006) Guatemala (2002)
15.4
1.5
3.4
3.6
4.6
6.1
7.9
8.9
9.8
10.5
10.8
10.9
12.4
12.8
13.5
14.4
17.7
18.9
20.2
21.9
23.5
25.4
26.8
27.1
29.2
46.4
0 10 20 30 40 50 ALC
Chile (2003) Jamaica (1999)
Trinidad and Tobago (2000) Cuba (2000)
Costa Rica (1996) Uruguay (1995)
Dominican Republic (2002) Suriname (2000)
Brazil (1996) Guyana (2000)
Paraguay (2001) Argentina (2005)
Venezuela (Bolivarian Rep. of) (2000) Colombia (2000)
Panama (2003) Mexico (1999)
El Salvador (2003) Nicaragua (2001)
Haiti (2000) St. Vincent & Grenadines (1996)
Peru (2000) Bolivia (2003)
Ecuador (1999) Honduras (2001)
Guatemala (2002)
4,0 millones 8,7 millones
Overweight in children <5yr and obesity in adults >15yr in selected LAC countries
selected countries IDB 2015
Prevalence (%) overweight and obesity in adolescents
selected countries IDB 2015
Adulto
Low physical activity/sedentary behaviour
Poor breastfeeding & complementary feeding practices
Poor care practices
Unhealthy diet
Poor work capacity
Poor cognitive & psychomotor development
Baby low birth
weight
Undernourished child (Underweight/Stunted)
(0-5 y)
Malnourished women
Malnourished Adult
Malnourished adolescent
Malnourished elderly
Unhealthy diets
Low physical activity/sedentary behaviour
↑ risk of NRCD
↑ risk of NRCD
Unhealthy diet
Low physical activity/sedentary behavior
Inadequate dietary intake
POVERTY/SOCIOCULTURAL AND ENVIRONMENTAL
Maternal low gestational weight gain
Recurrent infections
IDB 2015
Intrauterine growth restriction (LBW) Stunting in children under 5 years Overweight and obesity (excess BMI in children and adults) across life stages Micronutrient deficiencies (zinc, vitamin A and iron deficiency) impact childhood and adolescence Lack of exclusive breastfeeding (BF) in children < 6 months impact infants and young children
Dimensions of malnutrition considered are:
selected countries IDB 2015
• Solucionar los problemas pendientes: mejorar la equidad y calidad de vida de los mas pobres: baja talla, déficit de micronutrientes (Fe, Zn, AGEs). • Prevención temprana enfermedades crónicas relacionadas con la dieta: Obesidad, Cardiovasculares, Diabetes, Cáncer, Alergia e Inflamación. • Promover salud física y mental a través del ciclo vital. Nutrición óptima para evitar muertes y discapacidad temprana. Añadir productividad , calidad , y felicidad a los años vividos.
Retos para los politicos y tecnicos en AL
Más allá del imperativo moral y ético, la erradicación del flagelo del hambre y la desnutrición genera importantes beneficios sociales y promueve el crecimiento económico. La erradicación de la desnutrición conlleva beneficios para toda la sociedad en su conjunto no solamente para los receptores directos de los programas de nutrición. El mayor costo del hambre y la desnutrición es la baja productividad de los adultos. Luchar contra el hambre y la desnutrición es “un buen negocio”, que genera beneficios para toda la sociedad. Los beneficios estimados son conservadores respecto a los efectos y costos que están asumiendo los países. De hecho el impacto económico de una menor conflictividad social y política no ha sido considerado.
CONCLUSIONES
1. Programas integrados Salud, Vacunas, Alimentación y Nutrición de madres y niños con cobertura nacional. 2. Programas especiales para niños en riesgo bio-medico y social (Prematuros, Enf Metabólicas, CONIN y otros) 3. Programas Salud-Nutrición (JUNJI/INTEGRA/JUNAEB) 4. Vacunas, Agua Limpia y Saneamiento Ambiental 5. Programas de Salud Reproductiva y Fertilidad 6. Fortificación de alimentos (Fe, Zn, B12 y fólico)
Intervenciones de Salud en Chile
0
25
50
75
100
20 40 60 80 100 120 AÑOS DE VIDA
1930
1960 2000
NUTRICION A TRAVES DEL CICLO VITAL
Muertes Infantiles: Prematuros y BP al nacer DCP y retraso talla. Infección/diarreas/IRAs Déficit de micronutrientes
Prevención de la Discapacidad Física y Mental
Muertes Prematuras: Cardiovasculares Cáncer Obesidad, Diabetes Osteoporosis Perdida Cognitiva y Demencia
% S
obre
vida
0
25
50
75
100
20 40 60 80 100 120 AÑOS DE VIDA
1930 1960
2000
PREVENIR MUERTE Y DISCAPACIDAD
1990
Discapacidad
Discapacidad prematura: Infarto Miocardio Accidente vascular Demencia senil Diabetes Osteoporosis Pérdidas funcionales
2010
% S
obre
vida
1960 1970 1980 1990 2000
CAMBIOS EN LA EXPECTATIVA DE VIDA AL NACER 1960-2000
McMichael THE LANCET Vol 363 2004
HEIGHT FOR AGE IN 6 YEAR OLD CHILDREN
-0.6
-0.5
-0.4
-0.3
-0.2
-0.1
0
0.1
z Sc
ore
1987 1990 1993 1996 2004
Girls
Boys
Uauy & Kain Public Health Nutrition
CHANGES in MEDIAN BODY MASS INDEX in 6 year old children CHILE
15.6
15.8
16
16.2
16.4
16.6
16.8
1987 1990 1993 1996 2004
Girls
Boys
Normal Median for Age
Uauy & Kain Public Health Nutrition
Trends in Height and BMI Chile (1987- 2004)
Height Z score -2 -4 2 4 0
.1
0
.2
.4
.3
-2 -4 2 4 0
.1 0
.2
.4
.3
Density
BMI Z score
87 04 87 04
Kain et al Rev Med 05
OBESITY IN 6YR OLDs 1987-2006 (BMI >2 SD WHO)
0
5
10
15
20
25
%
1987 1996 2006 2009
Girls
Boys
source: www.JUNAEB.cl
0
5
10
15
20
25
boys 4.8 6.5 8.9 11.4 13.4 17 18.9girls 5.1 7.8 10.1 12.7 15 18.6 20.9
1980 1987 1990 1993 1996 2000 2006
% o
beso
s Prevalencia de OBESIDAD al ingreso al sistema
escolar JUNAEB. Chile 1987-2006
* Weight/height >2 DS. Source: Ministry of Education 1980-2010 www.JUNAEB.cl
2001
2008
2009
Prevalencia entre 0.01 y 12.5 %
12.5 y 18.2 %
18.2 y 25.0 %
25.0 y 37.5 %
37.5 y 100%
Prevalencia entre 0.01 y 11.1 %
11.1 y 16.7 %
16.8 y 23.4 %
23.4 y 33.3 %
33.3 y 100%
www.junaeb.cl
Prevalencia entre 0.01 y 11.1 %
11.2 y 16.7 %
16.8 y 23.7 %
23.7 y 33.3 %
33.3 y 100%
21.5 %
Meta 2010 12.0 %
20.8 %
17.0 %
Obesidad en niños 6 años
En Chile
Body size in the French population ------ 1705 -1975
(Fogel 1997 ),
Surface plots correlating stature, weight, BMI and mortality
Secular trends in developing countries
1970-2010
Stat
ure
m BMI
Ideal trends
Prevencion y Control
de la Epidemia de OBESIDAD
WHO/IOTF 1998 IOTF 2004 WHO 2008 Participación de los
Pediatras hasta el momento ha sido limitada........
T Lobstein, L Baur y R Uauy Informe a la Organización Mundial de la Salud. Obesity Res 2004
From Traditional to Modern Meals
From Traditional to Modern Snacking
From Traditional to Modern..... Marketing of Food
6212 niños y adolescentes de 4-19 años muestra representativa de USA (1994-96/1998) se evaluaron las asociaciones entre consumo de comida rápida y la calidad de dieta consumida. Un tercio de los niños consumían comida rápida en un día cualquiera En un sub grupo de 2080 se comparo en los mismos sujetos el día que consumieron comida rápida vs el día que no consumieron. El consumo de comida rapida se asocio con la edad, el sexo masculino, mayor ingreso, raza negra y residencia en el sur de USA.
Bowman et al Pediatrics 2004;113:112–118
Comida Rápida y Calidad de Dieta en niños 4-19 años
Diferencia media ajustada [I.C. 95 %] -100 -50 +150 0 +50 +100
Nutrientes/ Alimentos
#Densidad E (kcal/10g)
Bebidas azucaradas
Frutas y verduras g Leche Liquida ml Fibra g
Azucar añadida g CHO Total g
Saturada g Grasa Total g
Energía Kcal
# excluye bebidas
21 to 24
Bowman et al Pediatrics 2004;113:112–118
* *
* * *
* *
* *
*p < 0.0001
Comparación intra sujeto días con vs sin comida rápida
(n=2080)
Diabetes Care Volume 33, Number 11, Pages 2477–2483, “Sugar-Sweetened Beverages and Risk of Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes: A meta-analysis” V. Malik, B. Popkin, G. Bray, J. Després, W. Willet & F.B. Hu
!!!Eureka ! He descubierto el gen que nos lleva a pensar que todo esta causado por los genes.
Genetics and obesity 20,540 hits 8,769 in 2006
Genetics and thinness 226 hits 44 in 2006
Engordamos por que los genes nos fuerzan
La Dieta de la madre In Utero Afecta la Expresión Génica (Epigenética)
Pseudo agouti Heavily
Mottled Mottled Slightly Mottled Yellow
Gen agouti Metilado
(no se expresa)
Gen agouti No-metilado (se expresa)
(Waterland & Jirtle. Nutrition, 2004)
• La suplementacion con Vit B12, ac folico, betaine y choline durante el embarazo modifica el color de la piel de los ratones. • El gen Agouti mutado puede ser silenciado por la mayor metilacion de DNA e histonas • Los ratones con la mutacion Agouti tienen obesidad y diabetes tipo 2 (receptor MC4-R) • Los ratones mas oscuros tienen menos obesidad, diabetes, y cancer
Individuos Genéticamente idénticos pueden Adquirir fenotipos radicalmente diferentes por
efecto de la dieta y otros factores del ambiente
(Lillycrop et al. Pediatr Res, 2005)
SUSCEPTIBLE
PROTEGIDO
S-P
MODELO EPIGENETICO %
AFE
CTA
DO
GENOTIPO
FENOTIPO
DIETA & ACTIVIDAD FISICA
Mecanismos Epigenéticos
• Un mismo set de genes, puede dar origen a diversos fenotipos (características físicas o de comportamiento)
• La metilación del DNA – es capaz de silenciar genes metilando la citosina de la CpG
• RNAi – interfiere con la transcripción o con la regulación post-transcripcional de la expresión
• La modificación de las histonas – metilación, acetilación, ubiquitinación, o fosforilación de las histonas modulan la transcripción génica
Feinberg. Nature Reviews Cancer, 2004.
Ingesta de Energía
Gasto Energético
Energía dietaria limitada
Ingesta iguala gasto
Ingesta<Gasto
Reservas de Energía
Vida Primitiva
Aumentar Gasto
Reducir Ingesta
Reservas de Energía se elevan, peso es alto y poco saludable
Ingesta de Energía
Gasto Energético
Energía dietaria ilimitada
Ingesta>Gasto
El gasto es menor que la ingesta
Vida Moderna Comemos: para mantener el balance de Energia
Consecuencias de la Obesidad del Niño
• Desarrollo precoz • Psicosociales • Hiperlipidemia • Steatosis
Hepática • Intolerancia a la
glucosa • Persistencia en la
edad adultez
Comunes Poco Frecuentes
• Hipertensión • Apnea del sueño • Seudotumor cerebral • Obstruccion ventilatoria • Colelitiasis • Alteraciones Ortopedicas
Global epidemic of obesity
300 m BMI>30 1.1 bn BMI>25 1.7 bn BMI>23 155 m school-age children overweight 22 m under 5yrs overweight
“The epidemic of obesity, with its attendant comorbidities --- heart disease, hypertension, stroke, and diabetes --- is not a problem limited to industrialized countries” – WHO TRS 916
% of total DALYs lost
OBESITY
Under nutrition
* Affected by High BMI
Health consequences death + disability
Risk by BMI value is context specific
Cancer **
Stroke ** Diabetes
****
Psychosocial ** Poor selfsteem Depression Eating Disorders Social Well being Pulmonary *** Sleep Apnoea Asthma Exercise Intolerance Gastrointestinal *** Gallstones G-E reflux Steatohepatitis Musculoskeletal *** Fractures Flat feet /Joint Disease Endocrine *** Diabetes type 2 Early puberty Polycystic ovary (females)
Myocardial Infarction
*** NASH
**
Chronic inflammation
**
Early Growth of Children & Height as Adults
Lancet Malnutrition Series 2008
males females
Maternal & child undernutrition
Disease Inadequate dietary intake
Unhealthy household environment & lack of health
services
Inadequate care
Household food insecurity
Lack of capital: financial, human, physical, social and natural
Social, economic and political context
Immediate causes
Underlying causes
Basic causes
Income poverty: employment, self-employment, dwelling, assets, remittances, pensions,
transfers, etc.
Long-term consequences: Adult size, intellectual ability, economic productivity,
reproductive performance, Diabetes & CVDs
Short-term consequences: Morbidity, Disability, Death
Lancet Malnutrition Series 2008
www.who.int/hpr/nutrition/ExpertConsultationGE.htm
Prevención y Control de la Obesidad
OMS 2003 TRS-916
Ayudar al individuo
Cambiar el ambiente
Puska 2001
•Urbanización progresiva, limitaciones en espacios pública para la una vida activa.
•Uso de máquinas que ahorran trabajo, menos gasto de energía por menor actividad. •Aumento en tiempo frente a la pantalla, TV, computador y recreaciones sedentarias.
•Aumento en el consumo de alimentos densos en energía(grasas dulces y saladas)procesados. Tamaño de porciones sube precio baja.
Cambios en Dieta y Estilo de Vida
,
Globalización de Patrón de Consumo Poco Saludable
Las marcas conocidas son señal de éxito
El atractivo económico de la inversión
extranjera facilita la penetración.
Prevención de Riesgo a través del curso de la vida
Edad
Vida Fetal
Vida Adulta Adolescentes Lactantes y
Niños
NSE Infecciones DPE Micronutrientes Crecimiento Actividad Fisica Televisión Alimentación
Obesidad Sendentarismo Inactividad Tabaco
Conductas de riesgo en adultos Dieta/Actividad Física, Tabaco, Alcohol Riesgos Biológicos Nivel Socio-económico Condiciones ambientales.
NSE Nutrición Materna Crecimiento Peso al Nacer
Riesgo Acumulado
Susceptibilidad Genética a Obesidad
WHO
Alianza Global Internacional de Federaciones Médicas Interactuando con la OMS y los MINSAL/AMS Mayo 06
International Diabetes
Federation
International Paediatric
Association
IOTF
Establecer un Código Internacional de Comercialización de Alimentos y Bebidas para los niños.
Definir estándares que deben regular las actividades de promoción comercial a nivel nacional e internacional que afectan a los niños incluyendo las nuevas tecnicas de mercadeo formato www advergames/juegos-propaganda
1. PROTEJAN a los niños de las prácticas de promoción comercial y otras acciones que promuevan alimentos y dietas poco saludables y monitoricen el progreso en alcanzar dicho objetivo.
2. ADOPTEN las medidas necesarias para proteger a los niños de la promoción de prácticas contrarias a la salud como parte de los esfuerzos para contener la epidemia de obesidad y mejorar su salud.
3. APOYEN el establecimiento de un Código de Mercadeo de Alimentos y Bebidas por parte de la OMS y otros esfuerzos por proteger a los niños
4. DEMANDEN que la industria de alimentos y bebidas, las agencias de publicidad y los medios de comunicación masiva reorienten sus estrategias comerciales, políticas de precios, mercadeo y promoción.
5. ASEGUREN que las escuelas y otros lugares que atienden niños estén libres de influencias comerciales y que apoyen en forma activa los estándares nutricionales que conducen a una mejor salud y nutrición, reduciendo consumo de alimentos ricos en grasas, azúcar y sal
Llamamos a los Gobiernos y Sociedad Civil :
LEY DE REGULACION DE LA COMERCIALIZACION DE LOS ALIMENTOS PARA UNA SELECCIÓN INFORMADA QUE FACILITE UN CONSUMO CONDUCENTE
A UNA MEJOR NUTRICION Y SALUD
Hipocrates Siglo 5o antes de Cristo. “Repletarce en extremo, es peligroso” “ Los gordos que desean reducir de peso debe ejercitar en un estomago vacio” “ Los mas flacos tiene mas probabilidad de ser longevos que sus vecinos gordos” “La constitucion y los hábitos de la gente dependen de la naturaleza de la tierra en que viven.” Katz A.M., Katz P.B.; Diseases of the heart in the works of
Hippocrates, Br Heart J 24 1962 257-264
WHO
Alianza Global Internacional de Federaciones Médicas Interactuando con la OMS y los MINSAL/AMS Mayo
2010
International Diabetes
Federation
International Paediatric
Association
IOTF
Establecer un Código Internacional de Comercialización de Alimentos y Bebidas para los niños.
Definir estándares que deben regular las actividades de promoción comercial a nivel nacional e internacional que afectan a los niños incluyendo las nuevas tecnicas de mercadeo formato www advergames/juegos-propaganda
Nutrición y Desarrollo Infantil en México, del Tiempo Preindustrial a Economías Emergentes
Joaquin Cravioto (1922–1998)
1966
2012
Desafíos de la Nutrición en el siglo XX
G. Mistral premio nobel
“Muchas cosas que necesitamos pueden esperar, los niños no deben esperar ”
“Hoy es el momento, en que se modelan sus huesos, en que su
sangre se forma, en que sus cerebros y mentes se
desarrollan. A el/ella no le podemos decir mañana, su
nombre es ahora”
“Agradezco lo que recibí de mis maestros” Pediatria: Hospital San Juan de Dios, Santiago Chile
Dr. Adalberto Steeger Augusto Schuster Cortes Arturo Gallo Bianchi Children’s Hospital Boston MA USA Prof. Charles Janeway
Neonatologia: Yale New Haven Hospital CT, USA Prof. Joseph B. Warshaw Nutricion : Massachusetts Institute of Technology Prof. Nevin S. Scrimshaw
LA and DHA content of human milk samples from 28 countries predicted average scores in mathematics, reading, and science of 2009 and 2012 PISA test High levels of dietary linoleic may impair cognition by decreasing both docosahexaenoic and arachidonic ac in the brain. Statistical effects were similar for both sexes. US sample, dietary LA was negatively related to the levels of all LC n-3 and n-6 PUFAs
PISA Program for International Student Assessment.
LA and DHA content of human milk samples from 28 countries predicted average 3 test scores
DHA/LA in maternal milk by quartile and average PISA test score for 2009 & 2012 (ANOVA F 6.70, n=28, p< 0.002)
Human Milk Linoleic and docosahexaenoic ac have opposite relationships with cognitive test score in sample of 28 countries
Findings suggest that to maximize cognitive function in children it may be desirable not only to increase dietary omega-3 FA, but to also decrease the amount of LA in the diet