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De la dysphonie transitoire à la paralysie récurrentielle définitive
Dr Elizabeth Fresnel
Phoniatre
www.laboratoiredelavoix.com
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La Chirurgie de la thyroïde et des parathyroïdes
• Est une chirurgie à risque pour les fonctions laryngées : la déglutition, la respiration et la phonation.
• Les troubles de la voix peuvent être en relation avec le traumatisme de l’intubation, l’atteinte des nerfs laryngés supérieur et inférieur…
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Beaucoup et pas assez d’études
• Répertorient les troubles vocaux , essentiellement des paralysies récurrentielles
• SFORL ( 2002 ) Les PR de l’ adulte / Recommandations Pratique Clinique traumatisme du nerf récurrent pendant la chirurgie de la thyroïde : 0.3 à 13 % des cas
• Selon les patients, en général le chirurgien apprécie le risque à 2%
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European Review of ENT / Avril 2011
• Analyse des séries publiées ces 10 dernières années sur plusieurs centaines de patients
• PR unilatérale temporaire après loboisthmectomie : de 0.5 % à 3.2 %
• PR définitive : de 0 à 1.2 %
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Etude en cours au CHU de Grenoble
• Présentée à la S.F de Phoniatrie 2012
• Evaluation de la morbidité vocale après chirurgie endocrinienne cervicale
• Associant clinique de chirurgie thoracique et endocrinienne , département parole et cognition GIPSA , ORL-Phoniatre
• Avec des mesures acoustiques et aérodynamiques.
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Cette étude a présenté les résultats de 74 patients
• Avec des bilans PRE et POST opératoires
• En post opératoire ,
- un peu plus de 50% des patients n’ont pas d’anomalie lors de l’ endoscopie laryngée
- Il y a 4.5 % de PR
- 13 % de patients ont une pathologie bénigne des CV ( pré existante )
- 17 % ont un trouble de la mobilité des CV
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POUR COMPRENDRE la DYSPHONIE
• Ou atteinte de la voix parlée
• La dysodie, ou atteinte de la voix chantée
• La voix est caractérisée par 3 paramètres acoustiques que l’ on peut mesurer ( fréquence fondamentale, intensité et timbre ) , produite par la vibration des CV selon 2 grands mécanismes vibratoires M1 et M2.
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M1 à M2
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Après la thyroidectomie
• La dysphonie sans troubles de la mobilité : avec une voix toujours plus grave,
• L’impossibilité de faire des aigus : NLS ? ( professionnels de la voix )
• La paralysie unilatérale
• La paralysie bilatérale
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La dysphonie après thyroïdectomie
• En l’ absence de paralysie , le plus souvent
• La voix est plus grave
• Atténuation des variations prosodiques
• Augmentation de l’ instabilité vocale
• Moins grandes variations de fréquence ( intonation ) et de l’ intensité ( + faible)
• TMP + court, P. sous glottique + grande
• La capacité vocale parlée récupère en 3 mois
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LA PARALYSIE RECURENTIELLEUNILATERALE
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Dans tous les cas : le Bilan Phoniatrique
• Bilan fonctionnel, VHI , mesures acoustiques, endoscopie avec stroboscopie
• Dyspnée
• Fausses routes
• Phonation
• PR unilatérale , position de la CV
• PR bilatérale
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Les autres examens
Le scanner du larynx
En cas de doute sur la mobilité de l’articulation crico aryténoïdienne
L’ EMG laryngée
Intérêt si elle est précoce , avant 6 semaines
Diagnostic différentiel / ankylose ACA
Eventuellement pronostic
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Les pièges
• En cas de paralysie bilatérale ou de paralysie d’un côté et de parésie de l’autre :
• L’atteinte de l’ articulation crico-aryténoidienne ( luxation, ankylose )
• Le scanner du larynx avec étude des articulations
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LES PRISES EN CHARGE
• Dans tous les cas ou presque, REEDUCATION ORTHOPHONIQUE
• De la voix, de la déglutition, de la respiration
• Doit être précoce
• But : compensation pour améliorer
l’ adduction des CV
• Durée de 3 à 6 mois.
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En l’ absence d’amélioration
• Et en ayant attendu en général 6 mois
• Sauf en cas de fausses routes majeures
• Selon le degré de fuite, le but est de rapprocher passivement le bord libre de la CV paralysée de la ligne médiane
• Injection de graisse autologue
• Implant de Montgomery
• Ré innervation.
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L’injection de graisse autologue
• Sous anesthésie générale , en ambulatoire
• Prélèvement de graisse péri ombilicale
• Surcorrection car résorption de graisse dans les 15 premiers jours
• Pas de repos vocal
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Paralysie récurrentielle gauche
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L’ Implant de Montgomery pour thyroplastie
• Médialisation : rapprocher passivement le bord libre de la CV paralysée de la ligne médiane
• Implant inerte en silicone , préformé
• Sous anesthésie locale
• Fenêtre dans l’ aile cartilagineuse thyroïdienne ipsilatérale ( cervicotomie)
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Jeux d’Implants en silicone pour Thyroplastie
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Mise en Place d’un Implant de Montgomery
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LA RE INNERVATION
• Pratiquée par le Pr Jean Paul MARIE à Rouen
• D’abord pour les PR bilatérales
• Puis les PR unilatérales
• Ré innervation non sélective par anastomose de la branche descendante du nerf hypoglosse au tronc du récurrent ( plus éventuellement injection de graisse) ou anastomose vagovagale
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Ré innervation
• Repousse axonale en 4 à 6 mois
• Restitution d’une trophicité cordale ( empêche l’atrophie )
• Très bonne récupération de la qualité de la voix.
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La PARALYSIE BILATERALE en fermeture
• Peut nécessiter une trachéotomie en urgence
• Cordotomie postérieure ou aryténoidectomie
• Au laser
• Ré innervation
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Parésie bilatérale avec bride postérieure en ouverture
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Quelques semaines plus tard
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Quelques semaines + tard
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Cordotomie postérieure bilatérale
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A propos d’un cas clinique
• Monsieur H.D, 27 ans, porteur d’un nodule du lobe gauche de la thyroïde( 3 cm) connu depuis octobre 2009
• Réveil brutal au milieu de la nuit par une douleur pharyngée en Septembre 2010.
• Aphonie complète dans l’ après midi
• Traitements par corticothérapie, puis AB
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Examen 0RL au bout de 48 heures
• Paralysie de la CV gauche
• Bilan complet ( scanner cervico thoracique )
• Echographie de la thyroïde: nodule gauche inchangé dans sa taille et son aspect.
• Adressé à un chirurgien : chirurgie en urgence pour suspicion de cancer
• Commence une rééducation orthophonique
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Prend un 2ème avis (Dr Monpeyssen)
• Nouvelle Echographie
• Cytoponction
• Mise en doute de la compression du nerf récurrent par le nodule
• Bilan phoniatrique en octobre 2010
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Bilan Phoniatrique Oct 2010
• Le patient commence à récupérer sa voix
• La respiration est en place
• La voix est soufflée, bitonale, irrégulière , mais le patient est audible et intelligible
• L’intensité vocale est diminuée
• L’analyse acoustique montre un défaut de fermeture, une Fo décalée dans l’ aigu, et 83% d’irrégularités
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Analyse Acoustique HD Oct.2010
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L’endoscopie avec stroboscopie
• Paralysie de la CV gauche en position intermédiaire
• Fuite d ‘air sur toute la longueur des CV avec petite utilisation des BV à la phonation et bascule en avant du cartilage aryténoïde G
• Gros signes indirects de reflux GO
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DISCUSSION
• La cause la plus probable , compte tenu de la brutalité de l’installation de l’ aphonie et de la PR gauche, est « idiopathique » , virale , sans relation avec le nodule du lobe G de la thyroïde
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Le devenir du patient
• Les résultats de la cytoponction sont rassurant
• Le patient retrouve une voix normale le 22 Octobre ( soit 5 semaines après le début de ses troubles )
• Un nouveau bilan phoniatrique fait en Nov. objective une voix normale, une analyse acoustique avec de bons accolements, une Fo toujours décalée dans l’ aigu, et 5.7% d’irrégularités
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Analyse Acoustique HD Nov.2010
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En endoscopie
• La mobilité de la CV gauche est récupérée et l’accolement en phonation est de bonne qualité .
• Le patient sera opéré en Janvier 2011 de son nodule vésiculaire bénin
• Les suites opératoires seront simples sans aucun trouble vocal.
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En Conclusion
• Perdre sa voix , c’est perdre son identité , la capacité d’exprimer ses sentiments, ses émotions, et pour certains , leur outil de travail.
• Il ne faut pas attendre pour prendre en charge les patients
• Importance du tandem chirurgien / Phoniatre