De la Resistecia a la Insulina a la DiabetesCURSO DIABETES TENS Y PODÓLOGOS 2019D R A . A L E J A N D R A TO R O L U C E R O

M É D I C O U N I V E R S I D A D D E C H I L E

B I Ó LO G A E N B I O P R O C E S O S U N I V E R S I D A D C ATÓ L I C A D E C H I L E

RIPreDM

DM

Itinerario de Viaje…

Resistencia a la Insulina

¿Qué es?: CONDICIÓN

❑ ↓ Acción insulina a nivel celular. ► Alteraciones metabolismo glucídico, lipídico y proteico.

“HIPERINSULINISMO” COMPENSATORIO

REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

¿Qué no es?: Sd. Metabólico

❑ Anormalidades metabólicas: > riesgo ECV y DM.

❑ Mecanismo fisiopatológico principal: RI

❑ Confluencia FRCV asociados fisiopatológicamente a RI, frecuencia > al azar.

└ Alta correlación con RI, su ausencia no excluye diagnóstico RI.

SINDROME METABÓLICO

3 o más de los siguientes criterios:

a. Obesidad abdominal: CC ≥90 cm ♂ y ≥80cm ♀.

b. PA ≥130/85mmHg o en tratamiento con antiHTA.

c. TGC ≥150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes.

d. HDL<40mg/dL ♂ o < 50mg/dL ♀ .

e. Glicemia de ayuna ≥100mg/dL o en tratamiento.

¿Qué no es RI?: ENFERMEDAD.

• Embarazo

• Pubertad

• Adulto mayorFisiológica

• Genéticas

• Ambientales

• 2darias: fármacos, o algunas patologías.

Patológica

REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

¿Con qué se relaciona?

https://www.aace.com/files/position-statements/aceirspositionstatement.pdf

Diagnóstico RIManifestaciones:

1. Obesidad abdominal (≥90 cm ♂ y ≥80 cm ♀).

2. Hiperglicemia (GAA, IGO, DM 2, DMG previa).

3. Acantosis nigricans.

4. Hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl).

5. Colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres).

6. EHGNA (esteatosis simple, esteatohepatitis y fibrosis).

7. SOP.

8. HTA esencial.

Acantosis nigricans

Pero… ¿y el Laboratorio?

❑ INVESTIGACIÓN.

❑ Más utilizados: insulinemia post carga (NO) y HOMA-IR.

REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

Pero… ¿y el Laboratorio?

❑ SI VA A REALIZAR EXAMEN: insulinemia basal o HOMA-IR.

└ Examen alterado:

1. Insulinemia basal ≥15 µUI/ml

2. HOMA-IR > 2,6.

Diagnóstico RI

❖ Clamp euglicémicohiperinsulinémico: Gold Standard

└ Obesidad abdominal + 1. manifestación clínica/bioquímica.

└ Hiperglicemia + HiperTGC.

❖ Examen en rango de RI (insulinemiabasal, HOMA) + ≥ 1 manifestación clínica/bioquímica.

REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

¿Consecuencias RI?

DM2DLP

aterogénicaHTA

SOP EHGNA

REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

Tratamiento

REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 171-178

Prediabetes

GAA

GA: 100-125 mg/dl

Riesgo DM anual: 1-5%

RI hepática

Compromiso fase aguda secreción

insulina

IGO

Post Carga: 140-199 mg/dl

Riesgo DM Anual: 3-11%

RI muscular

Compromiso fase tardía secreción

insulina

Manual de Diabetes Mellitus: Diagnóstico y tratamiento. Maiz et al.

Pred

iab

etes

Prueba de Tolencia a la Glucosa (PTGO)

Condiciones para realizar PTGO (OMS)

1.75 g de glucosa (niños 1,75 g/kg) en 375 ml de agua, ingerida en 5-10 minutos.

2.Extracción de sangre: 0 y 120 min (opcionalmente 60 y 90 min).

3.Ayuno: desde 12 h antes.

4.Reposo y no fumar.

5.Dieta libre los 3 días previos, no limitar los glúcidos a < 200 g/día.

6.Sin enfermedad intercurrente, estar convaleciente o recibir medicación que pueda alterar la tolerancia hidrocarbonada.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Diabetes Mellitus

¿Qué es DM?

“Grupo enfermedades metabólicas ≠ etiología caracterizan por hiperglicemia por defectos en la

secreción y/o acción de la insulina”

¿Qué es DM2?❑ HIPERGLICEMIA. → Defecto secreción insulina, acompañado de resistencia a ella.

❑ Hiperglicemia crónica. ↔ A largo plazo… daño, disfunción y falla de diversos órganos.

❑ Por lo general: EDAD ADULTA. ► ↑ Niños/Adolescentes en // con ↑Obesidad.

Guía Clínica 2010 Diabetes Mellitus tipo 2

Diagnóstico: Vamos paso a paso…

Pesquisa: ¿Cómo? ¿Con qué periodicidad?

Guía Clínica 2010 Diabetes Mellitus tipo 2

Dia

gnós

tico

… ¿

Cóm

o se

rea

liza?

Gu

ía C

línic

a 2

01

0 D

iab

etes

Mel

litu

s ti

po

21

2 3

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1c)

La HbA1c en el diagnóstico y en el manejo de la diabetes

Medicina & Laboratorio, Volumen 16, Números 5-6, 2010216Medicina & Laboratorio: Programa de Educación Médica Contínua Certific

a

da

Universidad de Antioquia, Edimeco

¿Qué es la HbA1c?

La hemoglobina glicada o glicohemoglobina, más conocida con la sigla HbA1c, hemoglo-

bina A1C o simplemente A1C, tradicionalmente mal denominada hemoglobina glicosilada o

glucosilada, de acuerdo con la defini ci ón de la International Federation of Clinical Chemistry

(IFCC) es un término genérico que se refier e a un grupo de sustancias que se forman a partir

de reacciones bioquímicas entre la hemoglobina A (HbA) y algunos azúcares presentes en la

circulación sanguínea [74]. Para una mejor compresión del proceso de glicación es impor-

tante aclarar algunos aspectos fundamentales del eritrocito y de la hemoglobina, su mayor

componente, y la relación de éstos con los azúcares presentes en la sangre y contacto con el

eritrocito y la hemoglobina.

En condiciones normales el eritrocito vive en la circulación un promedio de 120 días y

en el caso de la hemoglobina humana, el mayor componente del eritrocito, está formada por

dos dímeros de globina que en el adulto corresponden a la HbA (αααα), que representa más

del 97% de la hemoglobina total, a la HbA2 (αααα), que comprende menos del 2,5%, y a la

hemoglobina fetal (HbF) (ααgg), que representa menos del 1% de la cantidad de hemoglobina

del adulto [75]. El contacto permanente del eritrocito con otras sustancias, en particular con

azúcares como la glucosa, hace que ésta las incorpore a su estructura molecular proporcio-

nalmente con la concentración de estas sustancias en el torrente sanguíneo y durante el lapso

de vida de la célula.

En el caso concreto de la HbA1c, como se ha expresado, la HbA constituye el 97% de la

hemoglobina del adulto (estado que se alcanza a partir del primer año de vida), a través de

los mecanismos de glicación parte de la HbA se convierte en HbA1 y dependiendo del azúcar

que incorpore en sus diferentes formas, conocidas con hemoglobinas rápidas, por ser las que

primero eluden en los procesos de cromatografía usados para identifica r las, HbA1a, HbA1b y

Hba1c, siendo esta última el principal componente (aproximadamente el 80 % de la HbA1).

Como resultado de las diferentes reacciones de glicación, la HbA, fina l me nt e se subdivide en

dos grandes grupos: la HbA1 que corresponde a la hemoglobina que ha sido fruto de la gli-

cación no-enzimática y la Hb0 (hemoglobina “cero”) que corresponde la fracción no glicada.

En la tabla 1 se relacionan algunas de estas reacciones y sus respectivos productos fina l es, y

en la figu r a 4 se esquematizan estos conceptos. En la figu r a 5 se describen los pasos en la

glicación de la hemoglobina.

Vale la pena recordar que la molécula de hemoglobina también puede ser modifica da por

otras sustancias y dentro de estas en el entorno del análisis de la hemoglobina glicada, se debe

hacer referencia a las conocidas como hemoglobinas químicamente modifica das (también

conocidas como derivados de hemoglobina y las que aparecen con mayor frecuencia son la

Hb-carbamilada y la Hb-acetilada, que serán analizadas en detalle bajo el subtítulo aumento

espurio de la HbA1c, en los preanalíticos de la prueba.

Glicación de otras

proteínas

La glicación no es una reac-

ción exclusiva de la hemoglobi-

na. La glicación se presenta con la

mayoría de las proteínas del orga-

nismo y en la clínica, algunas de

las complicaciones de la diabetes

están íntimamente relaciona-

Tabla 1. Tipos de hemoglobinas glicadas

Producto fin

a

l Reacción

HbA1a1 Glicación con fructuosa 1, bifosfato

HbA1a2 Glicación con glucosa 6 fosfato

HbA1b Glicación con ácido pirúvico

HbA1c Glicación con glucosa

L HbA1c Denota la fracción lábil de la HbA1c, o la fracción

aldimina

S HbA1c Denota la fracción estable de la HbA1c, o la fracción

cetoamina

http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2010/myl105-6b.pdf

¿Para qué sirve?

http://www.medigraphic.com/pdfs/evidencia/eo-2010/eo101f.pdf

Met

as T

erap

éuti

cas

Enfoque de Riesgo para la Prevención de Enfermedades Cardiovasculares. Consenso 2014. MINSAL.

Conclusiones

RI/SM: ¿Cuál es la diferencia?

RESISTENCIA A LA INSULINA

▪Condición: < actividad insulina a nivel celular.

▪ NO ES UNA ENFERMEDAD: no tiene síntomas específicos.

▪ Diagnóstico: manifestaciones(clínicas y/o bioquímicas).

└ Laboratorio: investigación.

SD. METABÓLICO

❑ Anormalidades metabólicas que determinan > riesgo de ECV y DM.

❑ Confluencia FRCV asociados a RI, en frecuencia > al azar.

└ Alta correlación con RI, pero su ausencia no excluye diagnóstico RI.

EN RESUMEN…

American Diabetes Association. Diabetes Care 2011; 34;(Suppl.1):S11-61.

¿Preguntas?

Muchas gracias